第一篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合監(jiān)督檢查表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合監(jiān)督檢查表

機(jī)構(gòu)名稱： 主要負(fù)責(zé)人： 地 址： 聯(lián) 系 電話：

一、醫(yī)療服務(wù)

1、持有效《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》 是（）否（）

若無效，注明具體情況：。

2、按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動。是（）否（）

超范圍，性傳播疾病 □ 口腔 □ 醫(yī)療美容 □ 其它：

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、主要負(fù)責(zé)人變更未做登記 是（）否（）

具體注明未登記項(xiàng)目：

4、抽查醫(yī)師5名，持《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》或《助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》 名。抽查護(hù)士5名，持《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》 名。

醫(yī)師注冊類別與執(zhí)業(yè)類別不一致 人，注冊范圍與執(zhí)業(yè)范圍不一致 人，注冊地點(diǎn)與執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不一致 人。

護(hù)士注冊執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與實(shí)際執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不一致 人。

5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在出租、承包科室的行為。是（）否（）

若存在，具體出租、承包的科室是：。

6、是否存在非法刊播醫(yī)療廣告 是（）否（）

違法刊播醫(yī)療廣告，具體違法內(nèi)容：（選擇以下內(nèi)空）

未取得《醫(yī)療廣告審查證明》 □ 《醫(yī)療廣告審查證明》超出有效期限 □

發(fā)布的醫(yī)療廣告內(nèi)容與審批的內(nèi)容不符 □ 其它：

7、是否開展母嬰保健技術(shù)服務(wù) 是（）否（）

是否存在未取得《母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》及考核合格證開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)

是（）否（）

8、處方是否按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和格式印制

是（）否（）處方是否由在本機(jī)構(gòu)取得處方權(quán)的醫(yī)師開具

是（）否（）

9、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的印章、牌匾以及醫(yī)療文書中使用的名稱與核準(zhǔn)登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱相同。

是（）否（）

二、疫情報(bào)告情況

10、是否有門診日志 是（）否（）

門診日志登記是否齊全 是（）否（）

11、是否有傳染病報(bào)告登記簿

12、是否使用國家法定傳染病報(bào)告卡 發(fā)現(xiàn)的法定傳染病是否按規(guī)定進(jìn)行了報(bào)告

13、傳染病報(bào)告卡、登記簿填寫是否齊全

三、醫(yī)療廢物處置

14、是否有醫(yī)療廢物登記記錄

15、是否按規(guī)定分類收集、包裝醫(yī)療廢物

16、醫(yī)療廢物包裝物、包裝容器是否符合規(guī)定

17、醫(yī)療廢物處置：交集中處置單位 □

自行處置:焚燒 □

四、預(yù)防控制措施

18、一次性醫(yī)療用品是否做到“一人一用”

19、待用無菌物品和無菌敷料有無注明滅菌日期 20、消毒登記是否齊全

21、使用的消毒劑與消毒器械是否符合衛(wèi)生部要求

五、處理意見

被監(jiān)督單位簽名： 監(jiān)督員簽名： 是（）否（是（）否（是（）否（是（）否（是（）否（是（）否（是（）否（其他： 是（）否（是（）否（是（）否（是（）否（檢查日期：）））））））））））

第二篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常衛(wèi)生監(jiān)督檢查表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常衛(wèi)生監(jiān)督檢查表

單位名稱： 法人代表：

單位地址： 主要負(fù)責(zé)人： 聯(lián)系人：

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》

1.1 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》（正副本）

有()無()1.2 有效期：自 年 月 日至 年 月 日；登記號 ： ；

1.3 核準(zhǔn)診療科目： ； 1.4 已開展診療科目： ； 1.5 是否按期校驗(yàn)

1.6 變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、主要負(fù)責(zé)人、名稱未做變更登記 1.7 《執(zhí)業(yè)許可證》買賣、轉(zhuǎn)讓、租借 1.8 《執(zhí)業(yè)許可證》過期、失效 1.9 《執(zhí)業(yè)許可證》偽造、涂改

診療科目開展情況

2.1 按照《執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動

醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)情況

3.1 抽查執(zhí)業(yè)醫(yī)師 人，可出示《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》 人、未能出示 人，3.2 可出示的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證》中與執(zhí)業(yè)地點(diǎn)一致 人、不一致 人 3.3 抽查執(zhí)業(yè)護(hù)士 人，可出示《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》 人、未能出示 人，3.4 可出示《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》的按期注冊登記 人、未按期注冊登記 人 3.5 有無未取得《醫(yī)師資格證》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生證》單獨(dú)從事診療活動

日常開展診療活動情況

4.1 非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)“出租科室”、“外包科室” 4.3 有無違法開展性病診療活動 4.4 有無違法發(fā)布醫(yī)療廣告 4.5 是否按規(guī)范要求使用血液（★）4.6 是否按規(guī)范要求開展疫苗注射（★）

職業(yè)放射衛(wèi)生開展情況

是()否()有()無()有()無()有()無()有()無()有()無()是()否()是()否()4.2 “出租、外包科室”名稱為：，承包方： ；

有()無()有()無()2.2 診療活動超出登記范圍的科室 ： ；

是()否()有()無()有()無()有()無()有()無()

聯(lián)系電話：

4.7 有無違反《計(jì)劃生育條例》開展人流、B超性別診斷等診療活動 有()無()5.1 診療場所是否持有《放射診療許可證》開展放射診療工作★）5.2 放射診療人員有無持有《放射工作人員證》及定期培訓(xùn)和體檢（★）5.3 有無制定發(fā)現(xiàn)職業(yè)病病人或疑似職業(yè)病病人時(shí)上報(bào)制度（★）

傳染病疫情報(bào)告

6.1 有無專人 統(tǒng)一向 上報(bào)傳染病疫情 6.2 有無傳染病相關(guān)知識培訓(xùn)計(jì)劃、記錄及內(nèi)容 6.3 有無傳染病診斷、報(bào)告、登記、核對制度 6.4 有無傳染病疫情報(bào)告日常檢查機(jī)制（★）6.5近六個月有無傳染病疫情個案

6.6 個案有無正確、及時(shí)填寫傳染病疫情報(bào)告卡并上報(bào) 6.7 有無傳染病疫情報(bào)告專用登記本

6.8 門診日志有無如實(shí)對個案填寫傳染病診療情況（★）

傳染病預(yù)防控制措施

7.1 機(jī)構(gòu)內(nèi)所用非一次性醫(yī)療器械是否在本單位進(jìn)行滅菌消毒

7.2 非自行滅菌消毒，該類器械由 統(tǒng)一消毒后供應(yīng)（★）7.3 有無使用失去滅菌效果或過期醫(yī)療器械情況

7.4 有無對消毒產(chǎn)品、醫(yī)療器械（含一次性）進(jìn)行索證、驗(yàn)收、登記 7.5 消毒產(chǎn)品、醫(yī)療器械分別由 和 供應(yīng) 7.6 醫(yī)務(wù)人員有無傳染病應(yīng)急防護(hù)設(shè)施（口罩防護(hù)服等）

7.7 醫(yī)務(wù)人員手部消毒使用：①洗手液②消毒劑

；

醫(yī)療廢物處理

8.1 有無專人或科室 統(tǒng)一處理醫(yī)療廢物 8.2 有無對醫(yī)療廢物處理人員加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)

8.3 有無醫(yī)療廢物處理流程及報(bào)告、登記、核對、應(yīng)急事故處理制度 8.4 有無分類存放醫(yī)療廢物（損傷性、感染性）8.5 存放容器是否合理、顯眼并能正常使用

8.6 暫時(shí)存放醫(yī)療廢物位置是否合理，有相關(guān)防護(hù)設(shè)施 8.7 是否對外送處理醫(yī)療廢物數(shù)量進(jìn)行登記并核實(shí)去向

8.8 醫(yī)療廢物外送至 集中處理，天/次 食品安全開展情況

9.1 單位內(nèi)附設(shè)集體食堂有無辦理《衛(wèi)生許可證》（★）9.2 有無制定疑似食物中毒等事件上報(bào)制度

衛(wèi)生監(jiān)督員簽名：

備注：

2、劃橫線須根據(jù)實(shí)際情況填寫

有()無()有()無()有()無()有()無()有()無()有()無()有()無()有()無()

是()否()有()無()有()無()有()無()

有()無()有()無()有()無()有()無()是()否()是()否()是()否()

有()無()有()無()

1、★部份如果該單位未開展按行為可以為缺項(xiàng)不填寫

被檢查人簽名：

檢 查 日 期： 年 月 日

第三篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查表

一、基本情況

機(jī)構(gòu)名稱： ；法定代表人： ； 單位地址： ； 負(fù) 責(zé) 人： ；聯(lián)系電話： ；郵政編碼： ； 執(zhí)業(yè)醫(yī)師： 人；執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師： 人；持《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》： 人； 藥劑人員： 人；醫(yī)技檢驗(yàn)人員： 人； 核準(zhǔn)床位數(shù)： ；實(shí)際開設(shè)床位數(shù)： ；

二、檢查內(nèi)容

（一）許可情況

1.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否在有效期內(nèi) 是（）否（）2.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否按規(guī)定校驗(yàn) 是（）否（）3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否懸掛于明顯處所 是（）否（）4.從事放射診療活動是否取得《放射診療許可證》

是（）否（）無（）

5．單位執(zhí)業(yè)地點(diǎn)發(fā)生變更，是否按規(guī)定辦理變更登記手續(xù)

是（）否（）

6.單位名稱、主要負(fù)責(zé)人發(fā)生變更，是否按規(guī)定辦理變更登記手續(xù)

是（）否（）

7.是否經(jīng)過批準(zhǔn)開展醫(yī)療美容服務(wù) 是（）否（）無（）8.是否經(jīng)過批準(zhǔn)開展性病診療活動 是（）否（）無（）9.是否經(jīng)過批準(zhǔn)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù) 是（）否（）無（）10.是否經(jīng)過批準(zhǔn)開展結(jié)扎、終止妊娠手術(shù)（人流、藥流、引產(chǎn)）

是（）否（）無（）

11．是否按照規(guī)定配置、使用大型醫(yī)用設(shè)備的

是（）否（）無（）

12.是否經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展第二類、第三類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目的

是（）否（）無（）

（二）人員情況

13．是否存在使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)（執(zhí)業(yè)范圍）以外的診療活動的

是（）否（）14．是否存在使用取得相應(yīng)資格但未注冊在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師、護(hù)士從事診療活動的 是（）否（）15．是否存在使用未經(jīng)注冊的外籍醫(yī)師從事診療活動的

是（）否（）無（）

16．是否存在使用醫(yī)學(xué)生或者尚未取得相應(yīng)資格的人員獨(dú)立從事診療活動（即非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)工作）的 是（）否（）無（）17．是否存在從事放射工作的人員無《放射工作人員證》的

是（）否（）無（）18．開展醫(yī)療美容服務(wù)的主診醫(yī)師是否符合要求

是（）否（）無（）

19.醫(yī)師外出會診是否均符合管理規(guī)定 是（）否（）無（）20.開具精神、麻醉藥品處方的醫(yī)生是否取得相應(yīng)資格

是（）否（）無（）

（三）執(zhí)業(yè)情況

21.是否存在超范圍從事診療活動的 是（）否（）22.出具診斷性報(bào)告的醫(yī)技人員是否均具有相應(yīng)的資質(zhì)

是（）否（）無（）

23.是否存在轉(zhuǎn)讓、出借《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》 是（）否（）24．非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在與境內(nèi)外社會組織或個人合資合作設(shè)置非獨(dú)立法人營利性“科室”、“病區(qū)”和“項(xiàng)目”的 是（）否（）無（）25．是否存在將科室或者房屋承包、出租給醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的有關(guān)人員或者其他人員、機(jī)構(gòu)，承包人、承租人以該醫(yī)療機(jī)構(gòu)名義開展診療活動的

是（）否（）無（）

26．是否存在采用技術(shù)手段對胎兒進(jìn)行性別鑒定的（醫(yī)學(xué)上確有需要的除外）

是（）否（）無（）

27．是否存在放射工作人員未按規(guī)定進(jìn)行職業(yè)健康檢查的

是（）否（）無（）

28．是否存在放射工作人員未按規(guī)定進(jìn)行個人劑量監(jiān)測的

是（）否（）無（）

29.是否存在雇傭“醫(yī)托”等不正當(dāng)方法招徠病人的

是（）否（）無（）

30.是否存在醫(yī)師超出處方權(quán)限開具處方 是（）否（）31.是否存在非法采供血，或?qū)⒉环蠂乙?guī)定標(biāo)準(zhǔn)的血液用于患者的

是（）否（）無（）32.是否存在未取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑許可證》，擅自配制和使用醫(yī)療治療用制劑的

是（）否（）無（）33.是否存在未經(jīng)批準(zhǔn)擅自發(fā)布醫(yī)療廣告 是（）否（）無（）34.是否存在出具虛假證明文件的 是（）否（）無（）35．不設(shè)床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在暫緩校驗(yàn)期內(nèi)是否仍繼續(xù)執(zhí)業(yè)的

是（）否（）無（）

36.醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行法律法規(guī)培訓(xùn) 是（）否（）

（四）傳染病管理

37．是否存在未按規(guī)定執(zhí)行消毒、隔離制度，或者對醫(yī)療廢物、污水處置和管理不符合要求的 是（）否（）38.是否存在不按規(guī)定履行傳染病報(bào)告義務(wù)的 是（）否（）39.是否存在使用未經(jīng)國家有關(guān)部門批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、消毒劑等

是（）否（）

40.是否存在未按規(guī)定報(bào)告醫(yī)院感染暴發(fā)事件的 是（）否（）

（五）其他

41.醫(yī)療機(jī)構(gòu)的印章、銀行帳戶、牌匾以及使用的第一名稱與核準(zhǔn)登記的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱不一致的 是（）否（）42.是否存在未按規(guī)定建立新成員上崗前教育制度，或未按規(guī)定建立健全醫(yī)德考核與評價(jià)制度的 是（）否（）43.是否存在未按規(guī)定組織實(shí)施醫(yī)師定期考核，或未建立醫(yī)師定期考核檔案的

是（）否（）

44.是否存在未按規(guī)定將醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)信息、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、收費(fèi)情況等對外公開的 是（）否（）45.是否發(fā)生負(fù)次要責(zé)任醫(yī)療事故 是（）否（）46.是否發(fā)生負(fù)主要責(zé)任醫(yī)療事故 是（）否（）47.是否發(fā)生負(fù)全責(zé)責(zé)任醫(yī)療事故 是（）否（）48.是否存在為未在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)聘用的實(shí)習(xí)人員出具試用期滿一年及考核合格證明的 是（）否（）49.是否存在未按規(guī)定報(bào)告藥品不良反應(yīng)的 是（）否（）50.是否存在未按規(guī)定進(jìn)行轉(zhuǎn)診的 是（）否（）51．對傳染病、精神病、職業(yè)病等患者的特殊診治和處理，是否存在未按照國家有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定辦理的 是（）否（）52.是否存在涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料、處方或者其它醫(yī)療文書的

是（）否（）53.是否存在未按規(guī)定保存病歷資料的 是（）否（）54.是否存在未按規(guī)定進(jìn)行藥品采購或者不按規(guī)定購買、保管、使用、銷毀麻醉藥品、醫(yī)療用毒性藥品、精神藥品、放射藥品的 是（）否（）55.是否存在違反臨床用血有關(guān)規(guī)定的 是（）否（）56.是否存在未建立醫(yī)療質(zhì)量管理定期檢查和考核制度的 是（）否（）57.是否存在被物價(jià)管理部門認(rèn)定屬于擅自提高收費(fèi)價(jià)格、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等行的 是（）否（）58.是否存在冒用、買賣、出借或者轉(zhuǎn)讓標(biāo)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識的票據(jù)、病歷、處方箋、各種檢查的申請單、報(bào)告單、證明文書單、藥品分裝袋、制劑標(biāo)簽等

是（）否（）

59.是否存在未經(jīng)備案，擅自組織義診（含大型會診、普查）活動的

是（）否（）

60.是否存在未按規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報(bào)告重大醫(yī)療過失和醫(yī)療事故的

是（）否（）

61.是否存在未按規(guī)定向衛(wèi)生行政部門報(bào)告產(chǎn)婦、嬰兒死亡及新生兒出生缺陷情況的 是（）否（）62.是否存在未經(jīng)許可和變更登記，對內(nèi)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自向社會開放的

是（）否（）無（）

63.是否存在發(fā)生重大災(zāi)害、事故、疾病流行或者其他公共衛(wèi)生事件時(shí)，不服從衛(wèi)生行政部門調(diào)遣的 是（）否（）64.是否存在抗拒衛(wèi)生行政部門監(jiān)督執(zhí)法或者拒不改正違法違規(guī)行為的

是（）否（）

注：1．在上述檢查中，需要資料核實(shí)的，隨機(jī)抽查10份資料，有1份不符合的即判定為不合格。2．沒有該項(xiàng)目的，填“無”。

第四篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病防治監(jiān)督檢查表

：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病防治執(zhí)法檢查表

機(jī)構(gòu)名稱

法人 地址 電話 額定床位數(shù) 開放床位數(shù)

員工人員總數(shù) 執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)護(hù)士 醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別 三級□ 等 二級□ 等 一級□ 其它□

一、傳染病防治管理機(jī)構(gòu)、人員

1、預(yù)防保健機(jī)構(gòu)（科、組）有□ 無□

2、專人負(fù)責(zé)傳染病預(yù)防、控制、醫(yī)院感染控制工作 有□ 無□ 專職（兼職）人員： 院長□ 科主任□ 干事□ 醫(yī)師□ 護(hù)士□

二、疫情報(bào)告制度（下列制度可以合并）

1、每年工作計(jì)劃和工作總結(jié)(查2014年)有□ 無□

2、是否建立有如下各項(xiàng)制度：（1）傳染病報(bào)告制度 ；（2）報(bào)告登記制度；（3）疫情報(bào)告培訓(xùn)記錄；（4）傳染病報(bào)告登記自查制度；（5）自查工作記錄 ；（6）門診日志使用管理制度；（7）門診日志使用管理檢查記錄 ；（8）違反規(guī)定的處理制度；（9）人員處理的記錄

三、報(bào)告?zhèn)魅静∫咔榍闆r

1、是否與當(dāng)?shù)丶膊☆A(yù)防控制機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)直報(bào) 是□ 否□

傳染病疫情報(bào)告的方式為： 網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)是否暢通（開機(jī)檢查）是□ 否□

2、傳染病報(bào)告登記本 有□ 無□（查門診日志登記，查10例法定傳染病病例與報(bào)告登記記錄核對）其中傳染病報(bào)告抽查情況 符合 例 缺 例 傳染病報(bào)告符合時(shí)限要求 符合 例 缺 例

3、傳染病報(bào)告登記項(xiàng)目完整情況（查登記記錄）完整□ 缺 例 缺項(xiàng)為： 姓名 性別 年齡 發(fā)病時(shí)間 初診時(shí)間 地址 確診時(shí)間 報(bào)告時(shí)間 報(bào)告人

4、實(shí)行傳染病病例首診負(fù)責(zé) 是□ 否□

5、傳染病病例轉(zhuǎn)診記錄（查門診日志登記或病歷、處方等原始記錄）

有□ 無□

四、傳染病病原體污染場所、物品的消毒處置情況 1.門診、急診場所、物品的消毒處置情況

（1）日常清潔、消毒制度 有□ 無□ 日常消毒記錄(每日1次～2次, 查1月記錄)有□ 無□

使用的消毒藥劑為： 消毒液現(xiàn)場檢測結(jié)果： 合格□ 不合格□ 原因（2）各診斷室流動水洗手設(shè)備或手消毒設(shè)施 有□ 無□

設(shè)備、設(shè)施完好情況(現(xiàn)場檢查)完好□ 不全□（3）急診搶救室及平車、輪椅、觀察床等應(yīng)每日2次定時(shí)消毒(查1月記錄)有□ 無□

使用的消毒藥劑為： 消毒液現(xiàn)場檢測結(jié)果： 合格□ 不合格□ 原因

（4）一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后消毒、毀型記錄 有□ 無□

2、傳染病病房場所、物品的消毒處置情況（有則查）

（1）日常清潔、分區(qū)消毒制度(污染區(qū)、半污染區(qū)、相對清潔區(qū))

有□ 無□

（2）空氣消毒的記錄（2次/日,查當(dāng)年開診的記錄）有□ 無□

使用的消毒藥劑為：

消毒液現(xiàn)場檢測結(jié)果 合格□ 不合格□ 原因（3）地面消毒的記錄（2次/日,查當(dāng)年開診的記錄）有□ 無□

使用的消毒藥劑為：

消毒液現(xiàn)場檢測結(jié)果 合格□ 不合格□ 原因（4）彎盤、治療碗、藥杯、體溫計(jì)等一般常規(guī)使用的診療用品用后立即消毒處理 是□ 否□

使用的消毒藥劑為：

消毒液現(xiàn)場檢測結(jié)果 合格□ 不合格□ 原因（5）病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經(jīng)消毒處理后排放

是□ 否□

（6）固體醫(yī)療廢物應(yīng)進(jìn)行分類收集、無害化處理或焚燒 是□ 否□

使用的消毒藥劑為：

消毒液現(xiàn)場檢測結(jié)果 合格□ 不合格□ 原因（7）一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后消毒、毀型記錄 有□ 無□ 五、二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科建設(shè)情況

1、二級以上綜合醫(yī)院感染性疾病科門診：

是否設(shè)置獨(dú)立的掛號收費(fèi)室 是□ 否□ 是否設(shè)置呼吸道（發(fā)熱）和腸道疾病患者的獨(dú)立診區(qū)

有□ 無□ 缺

2、三級綜合醫(yī)院感染性疾病科門診：

是否設(shè)置處置室和搶救室 是□ 否□

3、二級以上綜合醫(yī)院：

是否制定感染性疾病科各級醫(yī)師、護(hù)士等工作人員的崗位職責(zé)

是□ 否□

是否制定完善感染性疾病科的各項(xiàng)規(guī)章制度和工作流程

是□ 否□

六、傳染病預(yù)檢、分診情況

1、是否建立有傳染病預(yù)檢、分診制度 是□ 否□

2、是否設(shè)立傳染病分預(yù)檢、分診點(diǎn) 是□ 否□

七、重點(diǎn)傳染病防治工作情況

1、腸道門診情況

（1）腸道門診設(shè)置是否符合要求

是□

否□

缺少: 診查室 留驗(yàn)室 專用廁所 防蠅設(shè)備 藥柜 專用通道 專（兼）職醫(yī)、護(hù)、檢驗(yàn)人員 專用醫(yī)療設(shè)備 搶救藥品 消毒藥械 工作人員防護(hù)用品 工作規(guī)則與隔離消毒制度

（2）腸道門診日志是否登記完整 是□ 否□

缺少: 姓名 性別 年齡 工作單位 職業(yè) 詳細(xì)地址 就診日期 發(fā)病日期 主要癥狀 體征 初診印象 檢驗(yàn)結(jié)果

治療方法 兒童應(yīng)有家長姓名

（3）腸道門診日常消毒的記錄（2次/日）有□ 無□

使用的消毒藥劑為：

消毒液現(xiàn)場檢測結(jié)果 合格□ 不合格□ 原因

2、發(fā)熱門診

（1）發(fā)熱門診設(shè)置方面符合要求 是□ 否□

缺少: 獨(dú)立區(qū)域 引導(dǎo)標(biāo)識 明顯標(biāo)識 通風(fēng)不良 備用診室 專人發(fā)口罩 就診須知

（2）發(fā)熱門診日志登記完整 是□ 否□

缺少: 姓名 性別 年齡 工作單位 職業(yè) 詳細(xì)地址 聯(lián)系方式 發(fā)病時(shí)間 就診日期 流行病史 主要癥狀 檢驗(yàn)檢查結(jié)果 初步診斷 治療方案（3）發(fā)熱門診日常消毒

A 空氣消毒的記錄（2次/日,查當(dāng)年開診的記錄）有□ 無□

使用的消毒藥劑為：

消毒液現(xiàn)場檢測結(jié)果 合格□ 不合格□ 原因 B 地面消毒的記錄（2次/日,查當(dāng)年開診的記錄）有□ 無□

使用的消毒藥劑為：

消毒液現(xiàn)場檢測結(jié)果 合格□ 不合格□ 原因

3、人感染高致病性禽流感

（1）是否開展人感染高致病性禽流感知識培訓(xùn) 有□ 無□（2）是否建立有應(yīng)急預(yù)案 有□ 無□

（3）是否進(jìn)行了應(yīng)急演練 有□ 無□

八、院內(nèi)感染管理

1.是否建立獨(dú)立的感染管理部門 有□ 無□ 2.是否開展醫(yī)院感染及相關(guān)危險(xiǎn)因素監(jiān)測，感染事件調(diào)查有□無□ 3.是否開展醫(yī)療器械、用品消毒與滅菌效果監(jiān)測、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生監(jiān)測。（主要檢查供應(yīng)室）有□ 無□ 4.使用的消毒產(chǎn)品、一次性醫(yī)療器械、外來器械進(jìn)行索證、驗(yàn)收、登記。有□ 無□ 5.使用的消毒劑、消毒器械有無衛(wèi)生許可批件。有□ 無□ 6.使用的75％酒精消毒液是否取得消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證

有□ 無□ 7.血液透析室、供應(yīng)室等高危科室消毒措施執(zhí)行情況 有□ 無□

九、人員培訓(xùn)情況

1、對全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識培訓(xùn)（查2014年）共 次

2、參加突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急演練（查2014年）共 次

陪檢人員： 監(jiān)督人員： 年 月 日 年 月 日

第五篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查表

醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)監(jiān)督檢查表

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本信息

名稱 經(jīng)濟(jì)類型 類別 地址

郵政編碼

注冊地址 郵政編碼 組織機(jī)構(gòu)代碼 聯(lián)系電話 傳真 法定代表人（負(fù)責(zé)人）身份證號碼 服務(wù)對象 開業(yè)時(shí)間 機(jī)構(gòu)級別 機(jī)構(gòu)等級

批準(zhǔn)文號 床位數(shù) 牙椅數(shù) 醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號 有效期起止時(shí)間 批準(zhǔn)時(shí)間 登記診療科目 母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證號 經(jīng)營狀態(tài)

二、在崗人員基本信息

職工總數(shù) 其中： 醫(yī)生崗位（執(zhí)業(yè)醫(yī)師 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 鄉(xiāng)村醫(yī)生 無資質(zhì) 已注冊）；護(hù)士崗位（持護(hù)士執(zhí)業(yè)證書 已注冊）；醫(yī)技崗位（B超 心電圖 放射

檢驗(yàn) 藥劑）。（個人信息見附表）

三、檢查內(nèi)容

1、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否有效并按規(guī)定校驗(yàn)（是 否﹚；

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、招牌是否符合要求 ﹙是 否﹚；

3、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》是否懸掛明顯處 ﹙是 否﹚；

4、是否按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》核準(zhǔn)登記的診療科目開展診療活動 ﹙是 否）審核批準(zhǔn)的科目是否都開設(shè)（是 否）超范圍科目 ；

5、是否存在出租、外包科室或房屋

（是否）；

6、是否未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展性病診療活動

﹙是 否﹚；

7、是否未經(jīng)批準(zhǔn)擅自開展醫(yī)療美容工作

﹙是

否 ﹚；

8、是否存在非法鑒定胎兒性別和選擇性別引產(chǎn)的行為

﹙是

否 ﹚；

9、是否存在變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、主要負(fù)責(zé)人、名稱未做變更登記（是 否）；

10、是否存在外地醫(yī)務(wù)人員來本醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)從事醫(yī)療活動，未對其執(zhí)業(yè)證書變更登記（有無使用醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)與注冊地點(diǎn)不一致的人員從事診療活動的行為）

是 否）；

11、是否存在使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動（是 否）；

使用雖取得醫(yī)師資格但未經(jīng)執(zhí)業(yè)注冊的人員從事診療活動（是 否）； 使用醫(yī)師從事本專業(yè)以外的診療活動（是 否）； 使用未取得護(hù)士資格人員從事臨床護(hù)理工作（是 否）； 出具診斷性報(bào)告的醫(yī)技人員不具有相應(yīng)的資質(zhì)

﹙是

否）；

12、是否存在打著醫(yī)學(xué)科研、軍隊(duì)、武警的幌子誘導(dǎo)和欺騙患者（是 否）；

13、是否存在未經(jīng)批準(zhǔn)或備案擅自開展“義診”。﹙是 否﹚；

14、是否存在“坐堂行醫(yī)” ﹙是 否﹚；

15、是否存在出具虛假醫(yī)學(xué)證明文件 ﹙是 否﹚；

16、是否未經(jīng)批準(zhǔn)擅自發(fā)布醫(yī)療廣告

﹙是 否﹚；

17、廣告內(nèi)容有無虛假，有無禁止使用的內(nèi)容

﹙是 否﹚；

18、醫(yī)療相關(guān)制度、診療規(guī)范建立，看病登記，用藥處方，收費(fèi)發(fā)票，轉(zhuǎn)診記錄情況。

19、本是否有臨床用血 是()來源途徑否()20、醫(yī)療器械是否索證、驗(yàn)收、登記 是()否()

21、本是否發(fā)生醫(yī)療事故 是()否()

被檢查單位陪同人簽名： 檢查人簽名

檢查時(shí)間：