第一篇：2013醫療機構傳染病監督檢查表

醫療機構傳染病監督檢查表

單位名稱： 負責人/法人

地址： 聯系電話：

一、傳染病防治

1、是否建立并執行疫情報告管理制度（），人員培訓制度（）消毒隔離制度（），傳染病預檢分診管理制度（），醫療廢物處理管理制度（），院內感染管理制度（）預防性生物制品管理制度（），血液安全管理制度（）。

2、人員培訓：工作人員接受傳染病防治知識和技能（），醫院感染控制知識（），醫療廢物處置相關知識（），消毒隔離相關知識培訓（）。

3、是否有專門部門或者人員承擔傳染病疫情報告是（）否（），記錄是否規范、完整是（）否（）。門診日志：有（）無（）。傳染病登記本：有（）無（）。使用國家統一的傳染病疫情報告卡：是（）否（）保存。是否實行網絡直報，是（）否（）

4、是否執行傳染病預檢、分診制度：是（）否（）。

5、是否設立感染性疾病科：是（）否（）； 發熱門診管理情況： 有傳染病病例處置工作制度、對不具備收治能力的患者及時轉診是（）否（）。

6、是否對醫務人員開展手足口病、流感等傳染病診斷、報告、治療及防控知識的培訓：是（）否（）

二、醫院感染管理

1、是否設立獨立的感染管理部門是（）否（）專職人員 人。

2、是否開展醫院感染及相關危險因素監測、感染事件調查是（）否（）。

3、是否開展醫療器械、用品消毒與滅菌效果監測、醫務人員洗手衛生監測是（）否（）。

4、使用的消毒產品、一次性醫療器械進行索證、驗收、登記 有（）無（）。

5、口腔科、血液透析室、消毒供應室等高危科室消毒措施執行情況差（）、一般（）、良好（）。

三、醫療廢物(廢水)管理

1、是否設置負責醫療廢物管理的監控部門或者專（兼）職人員是（）否（）。

2、是否按規定分類收集醫療廢物是（）否（）。是否按規定包裝醫療廢物是（）否（）。是否按要求對醫療廢物進行登記、運輸是（）否（）。

3、有無非貯存地點傾倒、堆放醫療廢物有（）否（）。

4、有無污水處理設施(或站)：有（）無（）；有無、污水處理設施是否運轉正是（）否（）。

被檢查人簽字： 檢查人簽字：

第二篇：醫療機構日常衛生監督檢查表

醫療機構日常衛生監督檢查表

單位名稱： 法人代表：

單位地址： 主要負責人： 聯系人：

《醫療機構執業許可證》

1.1 《醫療機構執業許可證》（正副本）

有()無()1.2 有效期：自 年 月 日至 年 月 日；登記號 ： ；

1.3 核準診療科目： ； 1.4 已開展診療科目： ； 1.5 是否按期校驗

1.6 變更執業地點、主要負責人、名稱未做變更登記 1.7 《執業許可證》買賣、轉讓、租借 1.8 《執業許可證》過期、失效 1.9 《執業許可證》偽造、涂改

診療科目開展情況

2.1 按照《執業許可證》核準登記的診療科目開展診療活動

醫護人員執業情況

3.1 抽查執業醫師 人，可出示《醫師執業證書》 人、未能出示 人，3.2 可出示的《醫師執業證》中與執業地點一致 人、不一致 人 3.3 抽查執業護士 人，可出示《護士執業證書》 人、未能出示 人，3.4 可出示《護士執業證書》的按期注冊登記 人、未按期注冊登記 人 3.5 有無未取得《醫師資格證》、《鄉村醫生證》單獨從事診療活動

日常開展診療活動情況

4.1 非營利性醫療機構“出租科室”、“外包科室” 4.3 有無違法開展性病診療活動 4.4 有無違法發布醫療廣告 4.5 是否按規范要求使用血液（★）4.6 是否按規范要求開展疫苗注射（★）

職業放射衛生開展情況

是()否()有()無()有()無()有()無()有()無()有()無()是()否()是()否()4.2 “出租、外包科室”名稱為：，承包方： ；

有()無()有()無()2.2 診療活動超出登記范圍的科室 ： ；

是()否()有()無()有()無()有()無()有()無()

聯系電話：

4.7 有無違反《計劃生育條例》開展人流、B超性別診斷等診療活動 有()無()5.1 診療場所是否持有《放射診療許可證》開展放射診療工作★）5.2 放射診療人員有無持有《放射工作人員證》及定期培訓和體檢（★）5.3 有無制定發現職業病病人或疑似職業病病人時上報制度（★）

傳染病疫情報告

6.1 有無專人 統一向 上報傳染病疫情 6.2 有無傳染病相關知識培訓計劃、記錄及內容 6.3 有無傳染病診斷、報告、登記、核對制度 6.4 有無傳染病疫情報告日常檢查機制（★）6.5近六個月有無傳染病疫情個案

6.6 個案有無正確、及時填寫傳染病疫情報告卡并上報 6.7 有無傳染病疫情報告專用登記本

6.8 門診日志有無如實對個案填寫傳染病診療情況（★）

傳染病預防控制措施

7.1 機構內所用非一次性醫療器械是否在本單位進行滅菌消毒

7.2 非自行滅菌消毒，該類器械由 統一消毒后供應（★）7.3 有無使用失去滅菌效果或過期醫療器械情況

7.4 有無對消毒產品、醫療器械（含一次性）進行索證、驗收、登記 7.5 消毒產品、醫療器械分別由 和 供應 7.6 醫務人員有無傳染病應急防護設施（口罩防護服等）

7.7 醫務人員手部消毒使用：①洗手液②消毒劑

；

醫療廢物處理

8.1 有無專人或科室 統一處理醫療廢物 8.2 有無對醫療廢物處理人員加強業務培訓

8.3 有無醫療廢物處理流程及報告、登記、核對、應急事故處理制度 8.4 有無分類存放醫療廢物（損傷性、感染性）8.5 存放容器是否合理、顯眼并能正常使用

8.6 暫時存放醫療廢物位置是否合理，有相關防護設施 8.7 是否對外送處理醫療廢物數量進行登記并核實去向

8.8 醫療廢物外送至 集中處理，天/次 食品安全開展情況

9.1 單位內附設集體食堂有無辦理《衛生許可證》（★）9.2 有無制定疑似食物中毒等事件上報制度

衛生監督員簽名：

備注：

2、劃橫線須根據實際情況填寫

有()無()有()無()有()無()有()無()有()無()有()無()有()無()有()無()

是()否()有()無()有()無()有()無()

有()無()有()無()有()無()有()無()是()否()是()否()是()否()

有()無()有()無()

1、★部份如果該單位未開展按行為可以為缺項不填寫

被檢查人簽名：

檢 查 日 期： 年 月 日

第三篇：醫療機構依法執業監督檢查表

醫療機構依法執業監督檢查表

一、基本情況

機構名稱： ；法定代表人： ； 單位地址： ； 負 責 人： ；聯系電話： ；郵政編碼： ； 執業醫師： 人；執業助理醫師： 人；持《護士執業證書》： 人； 藥劑人員： 人；醫技檢驗人員： 人； 核準床位數： ；實際開設床位數： ；

二、檢查內容

（一）許可情況

1.《醫療機構執業許可證》是否在有效期內 是（）否（）2.《醫療機構執業許可證》是否按規定校驗 是（）否（）3.《醫療機構執業許可證》是否懸掛于明顯處所 是（）否（）4.從事放射診療活動是否取得《放射診療許可證》

是（）否（）無（）

5．單位執業地點發生變更，是否按規定辦理變更登記手續

是（）否（）

6.單位名稱、主要負責人發生變更，是否按規定辦理變更登記手續

是（）否（）

7.是否經過批準開展醫療美容服務 是（）否（）無（）8.是否經過批準開展性病診療活動 是（）否（）無（）9.是否經過批準開展母嬰保健技術服務 是（）否（）無（）10.是否經過批準開展結扎、終止妊娠手術（人流、藥流、引產）

是（）否（）無（）

11．是否按照規定配置、使用大型醫用設備的

是（）否（）無（）

12.是否經批準擅自開展第二類、第三類醫療技術項目的

是（）否（）無（）

（二）人員情況

13．是否存在使用衛生技術人員從事本專業（執業范圍）以外的診療活動的

是（）否（）14．是否存在使用取得相應資格但未注冊在本醫療機構的醫師、護士從事診療活動的 是（）否（）15．是否存在使用未經注冊的外籍醫師從事診療活動的

是（）否（）無（）

16．是否存在使用醫學生或者尚未取得相應資格的人員獨立從事診療活動（即非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作）的 是（）否（）無（）17．是否存在從事放射工作的人員無《放射工作人員證》的

是（）否（）無（）18．開展醫療美容服務的主診醫師是否符合要求

是（）否（）無（）

19.醫師外出會診是否均符合管理規定 是（）否（）無（）20.開具精神、麻醉藥品處方的醫生是否取得相應資格

是（）否（）無（）

（三）執業情況

21.是否存在超范圍從事診療活動的 是（）否（）22.出具診斷性報告的醫技人員是否均具有相應的資質

是（）否（）無（）

23.是否存在轉讓、出借《醫療機構執業許可證》 是（）否（）24．非營利性醫療機構是否存在與境內外社會組織或個人合資合作設置非獨立法人營利性“科室”、“病區”和“項目”的 是（）否（）無（）25．是否存在將科室或者房屋承包、出租給醫療機構內的有關人員或者其他人員、機構，承包人、承租人以該醫療機構名義開展診療活動的

是（）否（）無（）

26．是否存在采用技術手段對胎兒進行性別鑒定的（醫學上確有需要的除外）

是（）否（）無（）

27．是否存在放射工作人員未按規定進行職業健康檢查的

是（）否（）無（）

28．是否存在放射工作人員未按規定進行個人劑量監測的

是（）否（）無（）

29.是否存在雇傭“醫托”等不正當方法招徠病人的

是（）否（）無（）

30.是否存在醫師超出處方權限開具處方 是（）否（）31.是否存在非法采供血，或將不符合國家規定標準的血液用于患者的

是（）否（）無（）32.是否存在未取得《醫療機構制劑許可證》，擅自配制和使用醫療治療用制劑的

是（）否（）無（）33.是否存在未經批準擅自發布醫療廣告 是（）否（）無（）34.是否存在出具虛假證明文件的 是（）否（）無（）35．不設床位的醫療機構在暫緩校驗期內是否仍繼續執業的

是（）否（）無（）

36.醫療機構是否對醫務人員進行法律法規培訓 是（）否（）

（四）傳染病管理

37．是否存在未按規定執行消毒、隔離制度，或者對醫療廢物、污水處置和管理不符合要求的 是（）否（）38.是否存在不按規定履行傳染病報告義務的 是（）否（）39.是否存在使用未經國家有關部門批準的藥品、醫療器械、消毒劑等

是（）否（）

40.是否存在未按規定報告醫院感染暴發事件的 是（）否（）

（五）其他

41.醫療機構的印章、銀行帳戶、牌匾以及使用的第一名稱與核準登記的醫療機構名稱不一致的 是（）否（）42.是否存在未按規定建立新成員上崗前教育制度，或未按規定建立健全醫德考核與評價制度的 是（）否（）43.是否存在未按規定組織實施醫師定期考核，或未建立醫師定期考核檔案的

是（）否（）

44.是否存在未按規定將醫療機構的資質信息、醫療服務價格、收費情況等對外公開的 是（）否（）45.是否發生負次要責任醫療事故 是（）否（）46.是否發生負主要責任醫療事故 是（）否（）47.是否發生負全責責任醫療事故 是（）否（）48.是否存在為未在本醫療機構內聘用的實習人員出具試用期滿一年及考核合格證明的 是（）否（）49.是否存在未按規定報告藥品不良反應的 是（）否（）50.是否存在未按規定進行轉診的 是（）否（）51．對傳染病、精神病、職業病等患者的特殊診治和處理，是否存在未按照國家有關法律、法規規定辦理的 是（）否（）52.是否存在涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料、處方或者其它醫療文書的

是（）否（）53.是否存在未按規定保存病歷資料的 是（）否（）54.是否存在未按規定進行藥品采購或者不按規定購買、保管、使用、銷毀麻醉藥品、醫療用毒性藥品、精神藥品、放射藥品的 是（）否（）55.是否存在違反臨床用血有關規定的 是（）否（）56.是否存在未建立醫療質量管理定期檢查和考核制度的 是（）否（）57.是否存在被物價管理部門認定屬于擅自提高收費價格、分解收費、重復收費等行的 是（）否（）58.是否存在冒用、買賣、出借或者轉讓標有醫療機構標識的票據、病歷、處方箋、各種檢查的申請單、報告單、證明文書單、藥品分裝袋、制劑標簽等

是（）否（）

59.是否存在未經備案，擅自組織義診（含大型會診、普查）活動的

是（）否（）

60.是否存在未按規定向衛生行政部門報告重大醫療過失和醫療事故的

是（）否（）

61.是否存在未按規定向衛生行政部門報告產婦、嬰兒死亡及新生兒出生缺陷情況的 是（）否（）62.是否存在未經許可和變更登記，對內服務的醫療機構擅自向社會開放的

是（）否（）無（）

63.是否存在發生重大災害、事故、疾病流行或者其他公共衛生事件時，不服從衛生行政部門調遣的 是（）否（）64.是否存在抗拒衛生行政部門監督執法或者拒不改正違法違規行為的

是（）否（）

注：1．在上述檢查中，需要資料核實的，隨機抽查10份資料，有1份不符合的即判定為不合格。2．沒有該項目的，填“無”。

第四篇：醫療機構傳染病防治監督檢查表

：

醫療機構傳染病防治執法檢查表

機構名稱

法人 地址 電話 額定床位數 開放床位數

員工人員總數 執業醫師 執業護士 醫療機構級別 三級□ 等 二級□ 等 一級□ 其它□

一、傳染病防治管理機構、人員

1、預防保健機構（科、組）有□ 無□

2、專人負責傳染病預防、控制、醫院感染控制工作 有□ 無□ 專職（兼職）人員： 院長□ 科主任□ 干事□ 醫師□ 護士□

二、疫情報告制度（下列制度可以合并）

1、每年工作計劃和工作總結(查2014年)有□ 無□

2、是否建立有如下各項制度：（1）傳染病報告制度 ；（2）報告登記制度；（3）疫情報告培訓記錄；（4）傳染病報告登記自查制度；（5）自查工作記錄 ；（6）門診日志使用管理制度；（7）門診日志使用管理檢查記錄 ；（8）違反規定的處理制度；（9）人員處理的記錄

三、報告傳染病疫情情況

1、是否與當地疾病預防控制機構實現了網絡直報 是□ 否□

傳染病疫情報告的方式為： 網絡直報系統是否暢通（開機檢查）是□ 否□

2、傳染病報告登記本 有□ 無□（查門診日志登記，查10例法定傳染病病例與報告登記記錄核對）其中傳染病報告抽查情況 符合 例 缺 例 傳染病報告符合時限要求 符合 例 缺 例

3、傳染病報告登記項目完整情況（查登記記錄）完整□ 缺 例 缺項為： 姓名 性別 年齡 發病時間 初診時間 地址 確診時間 報告時間 報告人

4、實行傳染病病例首診負責 是□ 否□

5、傳染病病例轉診記錄（查門診日志登記或病歷、處方等原始記錄）

有□ 無□

四、傳染病病原體污染場所、物品的消毒處置情況 1.門診、急診場所、物品的消毒處置情況

（1）日常清潔、消毒制度 有□ 無□ 日常消毒記錄(每日1次～2次, 查1月記錄)有□ 無□

使用的消毒藥劑為： 消毒液現場檢測結果： 合格□ 不合格□ 原因（2）各診斷室流動水洗手設備或手消毒設施 有□ 無□

設備、設施完好情況(現場檢查)完好□ 不全□（3）急診搶救室及平車、輪椅、觀察床等應每日2次定時消毒(查1月記錄)有□ 無□

使用的消毒藥劑為： 消毒液現場檢測結果： 合格□ 不合格□ 原因

（4）一次性使用無菌醫療用品使用后消毒、毀型記錄 有□ 無□

2、傳染病病房場所、物品的消毒處置情況（有則查）

（1）日常清潔、分區消毒制度(污染區、半污染區、相對清潔區)

有□ 無□

（2）空氣消毒的記錄（2次/日,查當年開診的記錄）有□ 無□

使用的消毒藥劑為：

消毒液現場檢測結果 合格□ 不合格□ 原因（3）地面消毒的記錄（2次/日,查當年開診的記錄）有□ 無□

使用的消毒藥劑為：

消毒液現場檢測結果 合格□ 不合格□ 原因（4）彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等一般常規使用的診療用品用后立即消毒處理 是□ 否□

使用的消毒藥劑為：

消毒液現場檢測結果 合格□ 不合格□ 原因（5）病人的排泄物、分泌物及病房污水必須經消毒處理后排放

是□ 否□

（6）固體醫療廢物應進行分類收集、無害化處理或焚燒 是□ 否□

使用的消毒藥劑為：

消毒液現場檢測結果 合格□ 不合格□ 原因（7）一次性使用無菌醫療用品使用后消毒、毀型記錄 有□ 無□ 五、二級以上綜合醫院感染性疾病科建設情況

1、二級以上綜合醫院感染性疾病科門診：

是否設置獨立的掛號收費室 是□ 否□ 是否設置呼吸道（發熱）和腸道疾病患者的獨立診區

有□ 無□ 缺

2、三級綜合醫院感染性疾病科門診：

是否設置處置室和搶救室 是□ 否□

3、二級以上綜合醫院：

是否制定感染性疾病科各級醫師、護士等工作人員的崗位職責

是□ 否□

是否制定完善感染性疾病科的各項規章制度和工作流程

是□ 否□

六、傳染病預檢、分診情況

1、是否建立有傳染病預檢、分診制度 是□ 否□

2、是否設立傳染病分預檢、分診點 是□ 否□

七、重點傳染病防治工作情況

1、腸道門診情況

（1）腸道門診設置是否符合要求

是□

否□

缺少: 診查室 留驗室 專用廁所 防蠅設備 藥柜 專用通道 專（兼）職醫、護、檢驗人員 專用醫療設備 搶救藥品 消毒藥械 工作人員防護用品 工作規則與隔離消毒制度

（2）腸道門診日志是否登記完整 是□ 否□

缺少: 姓名 性別 年齡 工作單位 職業 詳細地址 就診日期 發病日期 主要癥狀 體征 初診印象 檢驗結果

治療方法 兒童應有家長姓名

（3）腸道門診日常消毒的記錄（2次/日）有□ 無□

使用的消毒藥劑為：

消毒液現場檢測結果 合格□ 不合格□ 原因

2、發熱門診

（1）發熱門診設置方面符合要求 是□ 否□

缺少: 獨立區域 引導標識 明顯標識 通風不良 備用診室 專人發口罩 就診須知

（2）發熱門診日志登記完整 是□ 否□

缺少: 姓名 性別 年齡 工作單位 職業 詳細地址 聯系方式 發病時間 就診日期 流行病史 主要癥狀 檢驗檢查結果 初步診斷 治療方案（3）發熱門診日常消毒

A 空氣消毒的記錄（2次/日,查當年開診的記錄）有□ 無□

使用的消毒藥劑為：

消毒液現場檢測結果 合格□ 不合格□ 原因 B 地面消毒的記錄（2次/日,查當年開診的記錄）有□ 無□

使用的消毒藥劑為：

消毒液現場檢測結果 合格□ 不合格□ 原因

3、人感染高致病性禽流感

（1）是否開展人感染高致病性禽流感知識培訓 有□ 無□（2）是否建立有應急預案 有□ 無□

（3）是否進行了應急演練 有□ 無□

八、院內感染管理

1.是否建立獨立的感染管理部門 有□ 無□ 2.是否開展醫院感染及相關危險因素監測，感染事件調查有□無□ 3.是否開展醫療器械、用品消毒與滅菌效果監測、醫務人員手衛生監測。（主要檢查供應室）有□ 無□ 4.使用的消毒產品、一次性醫療器械、外來器械進行索證、驗收、登記。有□ 無□ 5.使用的消毒劑、消毒器械有無衛生許可批件。有□ 無□ 6.使用的75％酒精消毒液是否取得消毒產品生產企業衛生許可證

有□ 無□ 7.血液透析室、供應室等高危科室消毒措施執行情況 有□ 無□

九、人員培訓情況

1、對全體醫務人員進行傳染病防治知識培訓（查2014年）共 次

2、參加突發公共衛生事件應急演練（查2014年）共 次

陪檢人員： 監督人員： 年 月 日 年 月 日

第五篇：醫療機構依法執業監督檢查表

醫療機構依法執業監督檢查表

一、醫療機構基本信息

名稱 經濟類型 類別 地址

郵政編碼

注冊地址 郵政編碼 組織機構代碼 聯系電話 傳真 法定代表人（負責人）身份證號碼 服務對象 開業時間 機構級別 機構等級

批準文號 床位數 牙椅數 醫療機構執業許可證號 有效期起止時間 批準時間 登記診療科目 母嬰保健技術服務執業許可證號 經營狀態

二、在崗人員基本信息

職工總數 其中： 醫生崗位（執業醫師 執業助理醫師 鄉村醫生 無資質 已注冊）；護士崗位（持護士執業證書 已注冊）；醫技崗位（B超 心電圖 放射

檢驗 藥劑）。（個人信息見附表）

三、檢查內容

1、《醫療機構執業許可證》是否有效并按規定校驗（是 否﹚；

2、醫療機構名稱、招牌是否符合要求 ﹙是 否﹚；

3、《醫療機構執業許可證》是否懸掛明顯處 ﹙是 否﹚；

4、是否按照《醫療機構執業許可證》核準登記的診療科目開展診療活動 ﹙是 否）審核批準的科目是否都開設（是 否）超范圍科目 ；

5、是否存在出租、外包科室或房屋

（是否）；

6、是否未經批準擅自開展性病診療活動

﹙是 否﹚；

7、是否未經批準擅自開展醫療美容工作

﹙是

否 ﹚；

8、是否存在非法鑒定胎兒性別和選擇性別引產的行為

﹙是

否 ﹚；

9、是否存在變更執業地點、主要負責人、名稱未做變更登記（是 否）；

10、是否存在外地醫務人員來本醫療機構內從事醫療活動，未對其執業證書變更登記（有無使用醫師執業地點與注冊地點不一致的人員從事診療活動的行為）

是 否）；

11、是否存在使用非衛生技術人員從事診療活動（是 否）；

使用雖取得醫師資格但未經執業注冊的人員從事診療活動（是 否）； 使用醫師從事本專業以外的診療活動（是 否）； 使用未取得護士資格人員從事臨床護理工作（是 否）； 出具診斷性報告的醫技人員不具有相應的資質

﹙是

否）；

12、是否存在打著醫學科研、軍隊、武警的幌子誘導和欺騙患者（是 否）；

13、是否存在未經批準或備案擅自開展“義診”。﹙是 否﹚；

14、是否存在“坐堂行醫” ﹙是 否﹚；

15、是否存在出具虛假醫學證明文件 ﹙是 否﹚；

16、是否未經批準擅自發布醫療廣告

﹙是 否﹚；

17、廣告內容有無虛假，有無禁止使用的內容

﹙是 否﹚；

18、醫療相關制度、診療規范建立，看病登記，用藥處方，收費發票，轉診記錄情況。

19、本是否有臨床用血 是()來源途徑否()20、醫療器械是否索證、驗收、登記 是()否()

21、本是否發生醫療事故 是()否()

被檢查單位陪同人簽名： 檢查人簽名

檢查時間：