第一篇：個體診所傳染病經常性監督檢查表

個體診所傳染病經常性監督檢查表

單位： 地址：

法人代表/負責人： 聯系電話：

1、房屋及設置：建筑面積不少于40平方米（是、否），至少設有診室、治療室、處置室（是、否），每室獨立且符合衛生學布局及流程。其中治療室、處置室的使用面積均不少于10平方米，（是、否），如設觀察室，其使用面積不少于15平方米。（是、否）。

2、傳染病報告及消毒隔離制度：（有、無、不全），傳染病應急預案：（有、無）

3、門診日志：（有、無），門診日志登記項目完整：（是、否）

4、傳染病登記本及報告卡：（有、無）

5、工作衣帽：（有、無）、（清潔、不清潔）

6、流動水設施：（有、無），紫外線燈：（有、無），使用記錄：（有、無），醫用高壓鍋（主要是口腔門診）：（有、無），開展化學監測（是、否），生物監測（是、否）

7、消毒記錄：（有、無），記錄項目（日期、品種、數量、操作者）齊全（是、否）

8、一次性醫療用品使用后處理：消毒、毀形、直接丟棄、焚燒、其它 記錄：（有、無）

9、注射（輸液）做到一人一針一筒一用一消毒：（是 否）。全部使用一次性注射器具：（是、否）。

10、使用消毒劑：名稱：

，索證是否齊全：(是、否)（生產企業衛生許可證復印件、衛生部衛生許可批件復印件）

11、是否每年監督部門在疾控部門的配合下開展環境及物品的消毒效果監測工作（是、否）。

12、醫療廢物登記本：（有、無），登記項目是否齊全：（是 否）（來源、種類、重量或數量、最終去向、處置方式、經辦人簽字、交接時間等）

13、醫療廢物收集：是否使用專用包裝物（專用包裝袋、利器盒）（是 否），是否分類收集（是、否），是否與生活垃圾混放（是、否）。

14、醫療廢物暫存：設有暫時貯存柜（箱）（是、否），是否與生活垃圾存放地分開（是、否），有防雨淋、防揚散措施（有、無）。醫療廢物暫存時間是否超過48小時（是、否）。

15、醫療廢物處置：醫療廢物交集中處置中心處置（是、否），醫療廢物轉移聯單（有、無）；自行焚燒（是、否），其他處置方式

檢查人員：

陪同檢查人員：

檢查時間： 檢查時間：

第二篇：個體診所監督檢查表(衛生執法文書三)

衛 生 行 政 執 法 文 書

診所衛生監督檢查記錄

被檢查單位名稱： 單位地址：

主要負責人： 聯系電話： 檢查機關： 縣衛生局

檢查時間：2014年 月 日 時 分至2014年 月 日 時 分 檢查地點：

縣衛生局衛生監督員（行政執法證號：）（行政執法證號：）向當事人（職務）出示有效《行政執法證》后，在當事人的陪同下，依法對你單位檢查發現：

一、基本情況:(一)《醫療機構執業許可證》 登記號： 效期至201年 月 日 許可項目：

(二)人員 現有醫務人員 名，其中執業醫師 名(含中醫 名)、執業助理醫師 名(含中醫 名)、無資格人員 名、護士 名（其中取得資格 名）

（三）診療場所 使用面積： ㎡

診斷室、藥房、治療室是否“三室”分設： 中藥柜設置是否規范：

（四）有醫療設備 臺：

上診療情況： 上診療病人 次/人，上業務收入： 元。

（五）目前開展的主要業務：

二、執業情況檢查

（一）是否超出《醫療機構執業許可證》許可科目開展診療活動：

（二）《醫療機構執業許可證》上是否校驗：

（三）在機構名稱、執業地點、主要負責人變更是否進行變更登記：

（四）是否存在未取資格人員獨立執業：

（五）門診日志和處方

1、門診日志是否登記完整 缺少: 姓名 性別 年齡 工作單位 主要癥狀 初診印象 治療方法 兒童應有家長姓名

衛 生 行 政 執 法 文 書

診所衛生監督檢查記錄（續頁）

2、處方是否按照規定標準和格式印制： 是否按規定進行保存：

3、是否存在亂用抗生素： 上月處方共 張，其中 張出現三聯抗生素

4、是否存在門診處方用藥過多： 上月處方共 張，其中 張出現超過7味藥

5、是否存在輸注液體： 上月處方共 張，其中 張出現輸注液體。

6、是否存在存放、使用過期失效藥品：

三、傳染病防控與感染控制

（一）傳染病疫情

1、是否建立傳染病報告制度：

2、是否建立傳染病報告登記本：

3、傳染病報告登記項目是否完整情況 ：

4、傳染病報告方式：

5、有無傳染病病例轉診記錄（查門診日志登記或病歷、處方等原始記錄）：

（二）醫療廢物

1、醫療廢物處置方式：

2、是否有醫療廢物處置登記記錄：

3、是否按規定分類收集、包裝醫療廢物：

4、醫療廢物包裝物、包裝容器是否符合規定：

5、治療室 是否安裝有空固定消毒裝置 裝置名稱：

是否按要求進行定時間消毒： 有無消毒記并記錄完整： 治療室衛生是否整潔：

6、使用的消毒藥劑： 消毒藥劑是否在有效期內：

7、是否存在重復使用一次性醫療用品：

被監督單位當事人簽名： 衛生監督員簽名：

時間：

第三篇：個體診所,衛生傳染防治檢查表

個體診所、衛生室傳染病防治情況檢查表

單位：地址：

法人代表/負責人：聯系電話：

1、房屋及設置：建筑面積不少于40平方米（是、否），至少設有診室、治療室、處置室（是、否），每室獨立且符合衛生學布局及流程。其中治療室、處置室的使用面積均不少于10平方米，（是、否），如設觀察室，其使用面積不少于15平方米。（是、否）。

2、傳染病報告及消毒隔離制度：（有、無、不全），傳染病應急預案：（有、無）

3、門診日志：（有、無），門診日志登記項目完整：（是、否）

4、傳染病登記本及報告卡：（有、無）

5、工作衣帽：（有、無）、（清潔、不清潔）

6、流動水設施：（有、無），紫外線燈：（有、無），使用記錄：（有、無），醫用高壓鍋（主要是口腔門診）：（有、無），開展化學監測（是、否），生物監測（是、否）

7、消毒記錄：（有、無），記錄項目（日期、品種、數量、操作者）齊全（是、否）

8、一次性醫療用品使用后處理：消毒、毀形、直接丟棄、焚燒、其它記錄：（有、無）

9、注射（輸液）做到一人一針一筒一用一消毒：（是否）。全部使用一次性注射器具：（是、否）。

10、使用消毒劑：名稱：，索證是否齊全：(是、否)（生產企業衛生許可證復印件、衛生部衛生許可批件復印件）

11、是否每年監督部門在疾控部門的配合下開展環境及物品的消毒效果監測工作（是、否）。

12、醫療廢物登記本：（有、無），登記項目是否齊全：（是 否）（來源、種

類、重量或數量、最終去向、處置方式、經辦人簽字、交接時間等）

13、醫療廢物收集：是否使用專用包裝物（專用包裝袋、利器盒）（是 否），是否分類收集（是、否），是否與生活垃圾混放（是、否）。

14、醫療廢物暫存：設有暫時貯存柜（箱）（是、否），是否與生活垃圾存放

地分開（是、否），有防雨淋、防揚散措施（有、無）。醫療廢物暫存時間是否超過48小時（是、否）。

15、醫療廢物處置：醫療廢物交集中處置中心處置（是、否），醫療廢物轉

移聯 單（有、無）；自行焚燒（是、否），其他處置方式

檢查人員：陪同檢查人員：檢查時間：

第四篇：學校傳染病監督檢查表

學校（托幼機構）傳染病防控工作專項監督檢查表

學校名稱（蓋章）：

所屬區域: 地址: 在校學生數： 聯系人： 聯系電話：

一、（1）成立傳染病防控工作領導小組（是□ 否□）

（2）配置了專門負責學生保健工作的醫務室和校醫（是□ 否□）

（3）組織校醫或負責衛生工作的人員參加流感防控知識的培訓（是□ 否□）。

（4）制定了流感等重大傳染病應急處理預案（是□ 否□）（5）準備有應對流感等重大傳染病應急處理物質（是□ 否□）

二、（1）實行晨檢制度并有學生晨檢記錄（是□ 否□）

（2）實行學生因病缺勤病因追查與登記制度并有相應記錄（是□ 否□）(3)實行因病缺勤日報告制度,報告因病缺勤學生數和發病情況（是□ 否□）（4）建立學生健康檔案（是□ 否□）

三、（1）建立傳染病疫情報告制度（是□ 否□）

（2）設立專職或兼職傳染病疫情報告人員（是□ 否□）

（3）建立門診日志（是□ 否□），建立傳染病疫情報告登記本（是□ 否□）（4）按規定的種類、內容、時限報病（是□ 否□）

四、（1）建立日常消毒工作制度（是□ 否□）

（2）對教室、宿舍人員密集的地方進行定期消毒并做好記錄（是□ 否□）（3）教學場所、宿舍、圖書館等經常開窗通風，保持空氣流通（是□ 否□）（4）衛生間洗手設施正常使用，并須配備洗手液（是□ 否□）

五、醫護人員個人防護措施到位（是□ 否□）

六、定期開展流感等呼吸道傳染病防治知識宣傳教育（是□ 否□）

七、醫療廢物處理符合規范要求（是□ 否□）

受檢單位簽名： 檢查日期： 年 月 日 檢查人員簽名： 檢查日期： 年 月 日

第五篇：2013醫療機構傳染病監督檢查表

醫療機構傳染病監督檢查表

單位名稱： 負責人/法人

地址： 聯系電話：

一、傳染病防治

1、是否建立并執行疫情報告管理制度（），人員培訓制度（）消毒隔離制度（），傳染病預檢分診管理制度（），醫療廢物處理管理制度（），院內感染管理制度（）預防性生物制品管理制度（），血液安全管理制度（）。

2、人員培訓：工作人員接受傳染病防治知識和技能（），醫院感染控制知識（），醫療廢物處置相關知識（），消毒隔離相關知識培訓（）。

3、是否有專門部門或者人員承擔傳染病疫情報告是（）否（），記錄是否規范、完整是（）否（）。門診日志：有（）無（）。傳染病登記本：有（）無（）。使用國家統一的傳染病疫情報告卡：是（）否（）保存。是否實行網絡直報，是（）否（）

4、是否執行傳染病預檢、分診制度：是（）否（）。

5、是否設立感染性疾病科：是（）否（）； 發熱門診管理情況： 有傳染病病例處置工作制度、對不具備收治能力的患者及時轉診是（）否（）。

6、是否對醫務人員開展手足口病、流感等傳染病診斷、報告、治療及防控知識的培訓：是（）否（）

二、醫院感染管理

1、是否設立獨立的感染管理部門是（）否（）專職人員 人。

2、是否開展醫院感染及相關危險因素監測、感染事件調查是（）否（）。

3、是否開展醫療器械、用品消毒與滅菌效果監測、醫務人員洗手衛生監測是（）否（）。

4、使用的消毒產品、一次性醫療器械進行索證、驗收、登記 有（）無（）。

5、口腔科、血液透析室、消毒供應室等高危科室消毒措施執行情況差（）、一般（）、良好（）。

三、醫療廢物(廢水)管理

1、是否設置負責醫療廢物管理的監控部門或者專（兼）職人員是（）否（）。

2、是否按規定分類收集醫療廢物是（）否（）。是否按規定包裝醫療廢物是（）否（）。是否按要求對醫療廢物進行登記、運輸是（）否（）。

3、有無非貯存地點傾倒、堆放醫療廢物有（）否（）。

4、有無污水處理設施(或站)：有（）無（）；有無、污水處理設施是否運轉正是（）否（）。

被檢查人簽字： 檢查人簽字：