第一篇：醫療機構執業情況檢查表

醫療機構執業情況檢查表

一、對醫療機構

1、是否使用過期、失效的《醫療機構執業許可證》（是否）

2、是否按照《醫療機構執業許可證》核準登記的診療科目開展診療活動（是否）

如是：超科目為：

3、是否存在變更執業地點、主要負責人、名稱未做變更登記（是否）

4、醫療機構是否存在“出租外包科室或房屋”（是否）

如是，出租科室為；違法收入為

5、是否存在醫務人員未對其執業證書變更登記（是否）

抽查人，未變更登記的有人

6、是否存在使用非技術人員從事衛生技術工作（是否）

抽查人，非衛生技術人員人

7、是否存在登記注冊服務對象為內部職工未經許可和變更登記擅自向社會開放（是否）

8、是否存在未經批準或備案擅自開展“義診”（是否）

9、是否存在非法刊播醫療廣告（是否）

非法醫療廣告的名稱，刊播報紙

10、是否存在未取得《母嬰保健技術服務執業許可證》及考核合格證開展母嬰保健技術服務（是否）

11、是否存在非法接生（是否）

12、是否利用B超鑒定胎兒性別（是否）

二、對醫務人員

1、是否持證上崗（佩帶胸牌、穿戴衣帽）是（）否（）

2、是否取得執業資格證書并注冊是（）否（）

3、是否按注冊類別、地點開展診療活動是（）否（）

4、是否從事輔助科室的，有相應的技術職稱是（）否（）

5、有無人員相應的變更情況有（）無（）

6、是否護理員、護工從事護理活動是（）否（）

被檢查人：檢查人員：檢查日期：

第二篇：醫療機構依法執業監督檢查表

醫療機構依法執業監督檢查表

一、基本情況

機構名稱： ；法定代表人： ； 單位地址： ； 負 責 人： ；聯系電話： ；郵政編碼： ； 執業醫師： 人；執業助理醫師： 人；持《護士執業證書》： 人； 藥劑人員： 人；醫技檢驗人員： 人； 核準床位數： ；實際開設床位數： ；

二、檢查內容

（一）許可情況

1.《醫療機構執業許可證》是否在有效期內 是（）否（）2.《醫療機構執業許可證》是否按規定校驗 是（）否（）3.《醫療機構執業許可證》是否懸掛于明顯處所 是（）否（）4.從事放射診療活動是否取得《放射診療許可證》

是（）否（）無（）

5．單位執業地點發生變更，是否按規定辦理變更登記手續

是（）否（）

6.單位名稱、主要負責人發生變更，是否按規定辦理變更登記手續

是（）否（）

7.是否經過批準開展醫療美容服務 是（）否（）無（）8.是否經過批準開展性病診療活動 是（）否（）無（）9.是否經過批準開展母嬰保健技術服務 是（）否（）無（）10.是否經過批準開展結扎、終止妊娠手術（人流、藥流、引產）

是（）否（）無（）

11．是否按照規定配置、使用大型醫用設備的

是（）否（）無（）

12.是否經批準擅自開展第二類、第三類醫療技術項目的

是（）否（）無（）

（二）人員情況

13．是否存在使用衛生技術人員從事本專業（執業范圍）以外的診療活動的

是（）否（）14．是否存在使用取得相應資格但未注冊在本醫療機構的醫師、護士從事診療活動的 是（）否（）15．是否存在使用未經注冊的外籍醫師從事診療活動的

是（）否（）無（）

16．是否存在使用醫學生或者尚未取得相應資格的人員獨立從事診療活動（即非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作）的 是（）否（）無（）17．是否存在從事放射工作的人員無《放射工作人員證》的

是（）否（）無（）18．開展醫療美容服務的主診醫師是否符合要求

是（）否（）無（）

19.醫師外出會診是否均符合管理規定 是（）否（）無（）20.開具精神、麻醉藥品處方的醫生是否取得相應資格

是（）否（）無（）

（三）執業情況

21.是否存在超范圍從事診療活動的 是（）否（）22.出具診斷性報告的醫技人員是否均具有相應的資質

是（）否（）無（）

23.是否存在轉讓、出借《醫療機構執業許可證》 是（）否（）24．非營利性醫療機構是否存在與境內外社會組織或個人合資合作設置非獨立法人營利性“科室”、“病區”和“項目”的 是（）否（）無（）25．是否存在將科室或者房屋承包、出租給醫療機構內的有關人員或者其他人員、機構，承包人、承租人以該醫療機構名義開展診療活動的

是（）否（）無（）

26．是否存在采用技術手段對胎兒進行性別鑒定的（醫學上確有需要的除外）

是（）否（）無（）

27．是否存在放射工作人員未按規定進行職業健康檢查的

是（）否（）無（）

28．是否存在放射工作人員未按規定進行個人劑量監測的

是（）否（）無（）

29.是否存在雇傭“醫托”等不正當方法招徠病人的

是（）否（）無（）

30.是否存在醫師超出處方權限開具處方 是（）否（）31.是否存在非法采供血，或將不符合國家規定標準的血液用于患者的

是（）否（）無（）32.是否存在未取得《醫療機構制劑許可證》，擅自配制和使用醫療治療用制劑的

是（）否（）無（）33.是否存在未經批準擅自發布醫療廣告 是（）否（）無（）34.是否存在出具虛假證明文件的 是（）否（）無（）35．不設床位的醫療機構在暫緩校驗期內是否仍繼續執業的

是（）否（）無（）

36.醫療機構是否對醫務人員進行法律法規培訓 是（）否（）

（四）傳染病管理

37．是否存在未按規定執行消毒、隔離制度，或者對醫療廢物、污水處置和管理不符合要求的 是（）否（）38.是否存在不按規定履行傳染病報告義務的 是（）否（）39.是否存在使用未經國家有關部門批準的藥品、醫療器械、消毒劑等

是（）否（）

40.是否存在未按規定報告醫院感染暴發事件的 是（）否（）

（五）其他

41.醫療機構的印章、銀行帳戶、牌匾以及使用的第一名稱與核準登記的醫療機構名稱不一致的 是（）否（）42.是否存在未按規定建立新成員上崗前教育制度，或未按規定建立健全醫德考核與評價制度的 是（）否（）43.是否存在未按規定組織實施醫師定期考核，或未建立醫師定期考核檔案的

是（）否（）

44.是否存在未按規定將醫療機構的資質信息、醫療服務價格、收費情況等對外公開的 是（）否（）45.是否發生負次要責任醫療事故 是（）否（）46.是否發生負主要責任醫療事故 是（）否（）47.是否發生負全責責任醫療事故 是（）否（）48.是否存在為未在本醫療機構內聘用的實習人員出具試用期滿一年及考核合格證明的 是（）否（）49.是否存在未按規定報告藥品不良反應的 是（）否（）50.是否存在未按規定進行轉診的 是（）否（）51．對傳染病、精神病、職業病等患者的特殊診治和處理，是否存在未按照國家有關法律、法規規定辦理的 是（）否（）52.是否存在涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料、處方或者其它醫療文書的

是（）否（）53.是否存在未按規定保存病歷資料的 是（）否（）54.是否存在未按規定進行藥品采購或者不按規定購買、保管、使用、銷毀麻醉藥品、醫療用毒性藥品、精神藥品、放射藥品的 是（）否（）55.是否存在違反臨床用血有關規定的 是（）否（）56.是否存在未建立醫療質量管理定期檢查和考核制度的 是（）否（）57.是否存在被物價管理部門認定屬于擅自提高收費價格、分解收費、重復收費等行的 是（）否（）58.是否存在冒用、買賣、出借或者轉讓標有醫療機構標識的票據、病歷、處方箋、各種檢查的申請單、報告單、證明文書單、藥品分裝袋、制劑標簽等

是（）否（）

59.是否存在未經備案，擅自組織義診（含大型會診、普查）活動的

是（）否（）

60.是否存在未按規定向衛生行政部門報告重大醫療過失和醫療事故的

是（）否（）

61.是否存在未按規定向衛生行政部門報告產婦、嬰兒死亡及新生兒出生缺陷情況的 是（）否（）62.是否存在未經許可和變更登記，對內服務的醫療機構擅自向社會開放的

是（）否（）無（）

63.是否存在發生重大災害、事故、疾病流行或者其他公共衛生事件時，不服從衛生行政部門調遣的 是（）否（）64.是否存在抗拒衛生行政部門監督執法或者拒不改正違法違規行為的

是（）否（）

注：1．在上述檢查中，需要資料核實的，隨機抽查10份資料，有1份不符合的即判定為不合格。2．沒有該項目的，填“無”。

第三篇：醫療機構依法執業監督檢查表

醫療機構依法執業監督檢查表

一、醫療機構基本信息

名稱 經濟類型 類別 地址

郵政編碼

注冊地址 郵政編碼 組織機構代碼 聯系電話 傳真 法定代表人（負責人）身份證號碼 服務對象 開業時間 機構級別 機構等級

批準文號 床位數 牙椅數 醫療機構執業許可證號 有效期起止時間 批準時間 登記診療科目 母嬰保健技術服務執業許可證號 經營狀態

二、在崗人員基本信息

職工總數 其中： 醫生崗位（執業醫師 執業助理醫師 鄉村醫生 無資質 已注冊）；護士崗位（持護士執業證書 已注冊）；醫技崗位（B超 心電圖 放射

檢驗 藥劑）。（個人信息見附表）

三、檢查內容

1、《醫療機構執業許可證》是否有效并按規定校驗（是 否﹚；

2、醫療機構名稱、招牌是否符合要求 ﹙是 否﹚；

3、《醫療機構執業許可證》是否懸掛明顯處 ﹙是 否﹚；

4、是否按照《醫療機構執業許可證》核準登記的診療科目開展診療活動 ﹙是 否）審核批準的科目是否都開設（是 否）超范圍科目 ；

5、是否存在出租、外包科室或房屋

（是否）；

6、是否未經批準擅自開展性病診療活動

﹙是 否﹚；

7、是否未經批準擅自開展醫療美容工作

﹙是

否 ﹚；

8、是否存在非法鑒定胎兒性別和選擇性別引產的行為

﹙是

否 ﹚；

9、是否存在變更執業地點、主要負責人、名稱未做變更登記（是 否）；

10、是否存在外地醫務人員來本醫療機構內從事醫療活動，未對其執業證書變更登記（有無使用醫師執業地點與注冊地點不一致的人員從事診療活動的行為）

是 否）；

11、是否存在使用非衛生技術人員從事診療活動（是 否）；

使用雖取得醫師資格但未經執業注冊的人員從事診療活動（是 否）； 使用醫師從事本專業以外的診療活動（是 否）； 使用未取得護士資格人員從事臨床護理工作（是 否）； 出具診斷性報告的醫技人員不具有相應的資質

﹙是

否）；

12、是否存在打著醫學科研、軍隊、武警的幌子誘導和欺騙患者（是 否）；

13、是否存在未經批準或備案擅自開展“義診”。﹙是 否﹚；

14、是否存在“坐堂行醫” ﹙是 否﹚；

15、是否存在出具虛假醫學證明文件 ﹙是 否﹚；

16、是否未經批準擅自發布醫療廣告

﹙是 否﹚；

17、廣告內容有無虛假，有無禁止使用的內容

﹙是 否﹚；

18、醫療相關制度、診療規范建立，看病登記，用藥處方，收費發票，轉診記錄情況。

19、本是否有臨床用血 是()來源途徑否()20、醫療器械是否索證、驗收、登記 是()否()

21、本是否發生醫療事故 是()否()

被檢查單位陪同人簽名： 檢查人簽名

檢查時間：

第四篇：醫療機構依法執業監督檢查表

醫療機構依法執業監督檢查表

一、基本情況

機構名稱： ；法定代表人： ； 單位地址：

；具體負責 人： ；聯系電話： ；手機： ； 執業醫師： 人；執業助理醫師： 人；持《護士執業證書》： 人； 藥劑人員： 人；醫技檢驗人員： 人； 核準床位數： ；實際開設床位數： ；

二、檢查內容

（一）許可情況

1.《醫療機構執業許可證》是否在有效期內 是（）否（）2.《醫療機構執業許可證》是否按規定校驗 是（）否（）3.《醫療機構執業許可證》是否懸掛于明顯處所 是（）否（）4.從事放射診療活動是否取得《放射診療許可證》

是（）否（）無（）

5．單位執業地點發生變更，是否按規定辦理變更登記手續

是（）否（）

6.單位名稱、主要負責人發生變更，是否按規定辦理變更登記手續

是（）否（）

7.是否經過批準開展醫療美容服務 是（）否（）無（）8.是否經過批準開展性病診療活動 是（）否（）無（）9.是否經過批準開展母嬰保健技術服務 是（）否（）無（）10.是否經過批準開展結扎、終止妊娠手術（人流、藥流、引產）

是（）否（）無（）

11．是否按照規定配置、使用大型醫用設備

是（）否（）無（）

12.是否經批準開展第二類、第三類醫療技術項目

是（）否（）無（）

（二）人員情況

13．是否存在使用衛生技術人員從事本專業（執業范圍）以外的診療活動

是（）否（）

14．是否存在使用取得相應資格但未注冊在本醫療機構的醫師、護士從事診療活動 是（）否（）15．是否存在使用未經注冊的外籍醫師從事診療活動

是（）否（）無（）

16．是否存在使用醫學生或者尚未取得相應資格的人員獨立從事診療活動（即非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作）是（）否（）無（）17．是否存在從事放射工作的人員無《放射工作人員證》

是（）否（）無（）

18．開展醫療美容服務的主診醫師是否符合要求

是（）否（）無（）

19.醫師外出會診是否均符合管理規定 是（）否（）無（）20.開具精神、麻醉藥品處方的醫生是否取得相應資格

是（）否（）無（）

（三）執業情況

21.是否存在超范圍從事診療活動 是（）否（）22.出具診斷性報告的醫技人員是否均具有相應的資質

是（）否（）無（）

23.是否存在轉讓、出借《醫療機構執業許可證》 是（）否（）24．非營利性醫療機構是否存在與境內外社會組織或個人合資合作設置非獨立法人營利性“科室”、“病區”和“項目” 是（）否（）無（）25．是否存在將科室或者房屋承包、出租給醫療機構內的有關人員或者其他人員、機構，承包人、承租人以該醫療機構名義開展診療活動

是（）否（）無（）

26．是否存在采用技術手段對胎兒進行性別鑒定（醫學上確有需要的除外）

是（）否（）無（）27．是否存在放射工作人員未按規定進行職業健康檢查

是（）否（）無（）

28．是否存在放射工作人員未按規定進行個人劑量監測

是（）否（）無（）

29.是否存在雇傭“醫托”等不正當方法招徠病人

是（）否（）無（）

30.是否存在醫師超出處方權限開具處方 是（）否（）31.是否存在非法采供血，或將不符合國家規定標準的血液用于患者

是（）否（）無（）32.是否存在未取得《醫療機構制劑許可證》，擅自配制和使用醫療治療用制劑

是（）否（）無（）

33.是否存在未經批準擅自發布醫療廣告 是（）否（）無（）34.是否存在出具虛假證明文件 是（）否（）無（）35．不設床位的醫療機構在暫緩校驗期內是否仍繼續執業

是（）否（）無（）

36.醫療機構是否對醫務人員進行法律法規培訓 是（）否（）

（四）傳染病管理

37．是否存在未按規定執行消毒、隔離制度，或者對醫療廢物、污水處置和管理不符合要求 是（）否（）38.是否存在不按規定履行傳染病報告義務 是（）否（）39.是否存在使用未經國家有關部門批準的藥品、醫療器械、消毒劑

是（）否（）

40.是否存在未按規定報告醫院感染暴發事件 是（）否（）

（五）其它

41.醫療機構的印章、銀行帳戶、牌匾以及使用的第一名稱與核準登記的醫療機構名稱不一致 是（）否（）42.是否存在未按規定建立新成員上崗前教育制度，或未按規定建立健全醫德考核與評價制度 是（）否（）43.是否存在未按規定組織實施醫師定期考核，或未建立醫師定期考核檔案

是（）否（）

44.是否存在未按規定將醫療機構的資質信息、醫療服務價格、收費情況等對外公開 是（）否（）45.是否發生負次要責任醫療事故 是（）否（）46.是否發生負主要責任醫療事故 是（）否（）47.是否發生負全責責任醫療事故 是（）否（）48.是否存在為未在本醫療機構內聘用的實習人員出具試用期滿一年及考核合格證明 是（）否（）49.是否存在未按規定報告藥品不良反應 是（）否（）50.是否存在未按規定進行轉診 是（）否（）51．對傳染病、精神病、職業病等患者的特殊診治和處理，是否存在未按照國家有關法律、法規規定辦理 是（）否（）52.是否存在涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料、處方或者其它醫療文書

是（）否（）53.是否存在未按規定保存病歷資料 是（）否（）54.是否存在未按規定進行藥品采購或者不按規定購買、保管、使用、銷毀麻醉藥品、醫療用毒性藥品、精神藥品、放射藥品 是（）否（）55.是否存在違反臨床用血有關規定 是（）否（）56.是否存在未建立醫療質量管理定期檢查和考核制度 是（）否（）57.是否存在被物價管理部門認定屬于擅自提高收費價格、分解收費、重復收費等行為 是（）否（）58.是否存在冒用、買賣、出借或者轉讓標有醫療機構標識的票據、病歷、處方箋、各種檢查的申請單、報告單、證明文書單、藥品分裝袋、制劑標簽等

是（）否（）

59.是否存在未經備案，擅自組織義診（含大型會診、普查）活動

是（）否（）

60.是否存在未按規定向衛生行政部門報告重大醫療過失和醫療事故

是（）否（）

61.是否存在未按規定向衛生行政部門報告產婦、嬰兒死亡及新生兒出生缺陷情況 是（）否（）62.是否存在未經許可和變更登記，對內服務的醫療機構擅自向社會開放

是（）否（）無（）

63.是否存在發生重大災害、事故、疾病流行或者其他公共衛生事件時，不服從衛生行政部門調遣 是（）否（）64.是否存在抗拒衛生行政部門監督執法或者拒不改正違法違規行為

是（）否（）

注：

1、在上述檢查中，需要資料核實的，隨機抽查10份資料，有1份不符合的即判定為不合格。

2、沒有該項目的，填“無”。

檢查人員： 日期： 年 月 日

第五篇：表1 執業檢查表

表

1、寧波市醫療機構依法執業情況監督檢查表

（依法執業監管）

機構第一名稱：；地址：； 法定代表人：； 《醫療機構執業許可證》號：；醫院類別與等級； 執業醫師：人；執業護士：人；核準床位數：；實際開設床位數：；聯系電話：；

現場監督檢查結果：

檢查人員：醫療機構負責人（簽字）：

單位蓋章：

日期：年月日日期：年月日