第一篇：醫療機構執業申請書

醫療機構執業申請書

>醫療機構執業>申請書一：醫療機構執業>申請書>>（123字）

縣衛生局領導:

我是百姓中西醫診所的法定代表人，此為申請醫療機構執業。本人將診所的《醫療機構執業許可證》、《醫師執業證》、《醫師資格證》、《護士執業證》、《護士資格證》上交貴局予以檢驗審核。特此申請，謝謝指導!

申請人:

成立時間：20XX年5月13日

>醫療機構執業申請書二：辦理醫療機構執業許可證到期換證申請書>>（97字）

柳林縣衛生局：

本單位的醫療機構執業許可證即將到期，現申請辦理換證，請予核準批復，給予更換。同時承諾：所提交的文件、證件和有關附件真實、合法有效，復印文件與原件一致。

柳林縣成家莊鎮中心衛生院 年 月 日

>醫療機構執業申請書三：醫療機構執業申請書>>（70字）

衛生（廳）局：

你（廳）局于XXXX年XX月XX日發給的《醫療機構執業許可證》有效期至XXXX年XX月XX日，現申請有效期延續。

申請人：

年月日

第二篇：醫療機構執業登記驗收申請書

醫療機構執業登記注冊驗收申請

東莞市衛生局：

我單位（本人）申請的 業經貴局同意設置，目前已籌建完畢，擬申請執業登記注冊，請派員驗收。

聯系人及電話：。

申請人（單位）：

年 月 日

第三篇：醫療機構執業登記申請書研究

醫療機構申請執業登記注冊書 設置單位（人）明朝敬（章）組建負責人 王潮勛（章）登 記 號(醫療機構代碼)申請日期 2013 年 10月15 日 批準文號 字（）第 號 中華人民共和國衛生部制

填

表

說

明

1、此表為醫療機構向登記機關申請《醫療機構執業許可證》時專用。

2、醫療機構代碼 按照衛辦發[2002]117號文件《衛生機構（組織）代碼分類代碼證》的通知的有關規定填寫.3、表1 隸屬關系 在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。

4、表1 所有制形式

在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。

5、表1服務對象 填寫要求同4。

6、表1法定代表人

醫療機構擁有法人地位者，填寫其法定代表人姓名；醫療機構若無法定代表人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人的姓名。

7、表2在診療科目代碼前的□內用劃“√”方式填報。

8、表2醫療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目，未劃分二級學科（專業組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。

9、表2只開展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病專科診療機構填報“骨科”，并于備注欄注明“頸椎病專科”。

10、表3在每項空格中填寫相應項目的人數。

11、表3管理人員

指醫療機構的領導人和職能科室的各級管理人員，財會人員除外。

12、表3康復治療人員 指從事運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員。

13、表4普通設備 按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫。

14、表5凡是在94年9月1日以前開業的醫療機構要填寫此項，在94年9月1日以后申請新開業的醫療機構可不填寫。

15、表5出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數

出 院 人 數

16、表5平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫療費用總數（元）上一年全年門診診療人次總數 門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。

17、表5平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）

上一年全年出院總人數 住院醫療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查治療費等住院收入。

18、表5出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫療費（元）

出院者平均住院日

表1 醫療機構簡況 醫療機構名稱 開業日期 年 月 登 記 號（醫療機構代碼）

所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（3）

隸屬關系（1）中央屬(2)省、自治區、直轄市屬（3）直轄市區、省轄區、地區(盟)屬（4）省轄市區、地轄市屬

（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉（鎮）屬（8）村屬（9）其他（4）主管單位名稱 安陽市衛生局 服務對象（1）社會（2）內部（3）境外人員（4）社會＋境外人員（1）醫療機構地址 安陽市洹濱北路東段11號 郵政編碼 電 話 0372-3159120 傳 真 0372-3667120 4 5 5 0 0 0 姓名 明朝敬 性別□男□女 姓名 王潮勛 性別□男□女 法 主 定 要 出生年月1978.06 專業 出生年月1957.02 專業 中醫 代 負 表 責 職務 職稱 職務 職稱 主治醫師 人 人 最高學歷 本科 最高學歷 中專 占地 建筑 建筑面積中 222 900 m 1500m 1200m面積 面積 業務用房面積 資金總計 100 萬元 固定資金 50 萬元 流動資金 50 萬元 服務方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他

床位數 20張 牙科診椅數 備注

表2-1醫療機構診療科目申報表

請在口中劃“√”

代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 口01． 預防保健科 口07．05 小兒心臟病專業 口02． 全科醫療科 口07．06 小兒腎病專業 口03.內科 口07．07 小兒血液病專業 口03．01 呼吸內科專業 口07．08 小兒神經病學專業 口03．02 消化內科專業 口07．09 小兒內分泌專業 口03．03 神經內科專業 口07．10 小兒遺傳病專業 口03．04 心血管內科專業 口07．11 小兒免疫專業 口03．05 血液內科專業 口07．12 其他 口03．06 腎病學專業 口08．小兒外科 口03．07 內分泌專業 口08．01小兒普通外科專業 口03．08 免疫學專業 口08．02小兒骨科專業 口03．09 變態反應專業 口08．03小兒泌尿外科專業 口03．10 老年病專業 口08．04小兒胸心外科專業 口03．11 其他 口08．06其他 口04．01 普通外科專業 口09．兒童保健科 口04．02 神經外科專業 口09．01兒童生長發育專業 口04．03 骨科專業 口09．02兒童營養專業 口04．04 泌尿外科專業 口09．03兒童心理衛生專業 口04．05 胸外科專業 口09．04兒童五官保健專業 口04．06 心臟大血管外科專業 口09．05兒童康復專業 口04．07 燒傷科專業 口09．06其他 口04．08 整形外科專業

口10．眼科 口04．09 其他 口11．耳鼻咽喉科 口05． 婦產科 口11．01耳科專業 口05．01 婦科專業 口11．02鼻科專業 口05．02 產科專業 口11．03咽喉科專業 口05．03 計劃生育專業 口11．04 其他 口05．04 優生學專業 口05．05 生殖健康與不孕癥專業 口12．口腔科 口05．06 其他 口12．01口腔內科專業 口06．婦女保健科 口12．02口腔頜面外科專業 口06．01 青春期保健專業 口12．03正畸專業 口06．02 圍產期保健專業 口12．04口腔修復專業 口06．03 更年期口08．05小兒神經外科專業 口04.外科 保健專業

口12．05口腔預防保健專業 口06．04 婦女心理衛生專業

口12．06其他 口06．05 婦女營養專業

口12．皮膚科 口06．06 其他 口13.01皮膚病專業 口07．兒科 口13．02性傳播疾病專業 口07．01 新生兒專業 口13．03其他 口07．02 小兒傳染病專業 口14．醫療美容科 口07．03 小兒消化專業

口14．01 美容外科專業 口口14．03 美容皮膚科專業 口14．04 美容中醫科專業

表07．04 小兒呼吸專業 口14．02 美容牙科專業

2-2 醫療機構診療科目申報表

請在口中劃“√”

代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 口15．精神科 口31.病理科 口15.01 精神病專業 口32.醫學影像科 口15．02 精神衛生專業 口32．01 X線診斷專業 口15．03 藥物依賴專業 口32．02 CT診斷專業 口15．04 精神康復專業 口32．03 磁共振成像診斷專業 口15．05 社區防治專業 口32．04 核醫學專業 口15．06 臨床心理專業 口32．05 超聲診斷專業 口15．07 司法精神專業

口32．06 心電診斷專業 口15.08 其他 32．07 腦電及腦血流圖診斷專業 口口16.傳染科 口32．08 神經肌肉電圖專業 口16．01 腸道傳染病專業 口32．09 介入放射學專業 口16．02 呼吸道傳染病專業 口32．10 放射治療專業 口16．03 肝炎專業 口32．11 其他 口16．04 蟲媒傳染病專業 口50．中醫科 口16．05 動物源性傳染病專業 口50．01 內科專業 口16．06 蠕蟲病專業 口50．02 外科專業 口16．07 其他 口50．03 婦產科專業 口17．結核病科 口50．04 兒科專業 口18．地方病科 口50．05 皮膚科專業 口19．腫瘤科 口50．06 眼科專業 口20.急診醫學科 口50．07 耳鼻咽喉科專業 口50．08 口腔科專業 50．09 腫瘤科專業 口口21．康復醫學科 口50.10 骨傷科專業 口22．運動醫學科 口50．11 肛腸科專業 口23．職業病科 口50．12 老年病科專業 口23．01 職業中毒專業 口50．13 針炙科專業 口23．02 塵肺專業 口50．14 推拿科專業 口23．03 放射病專業

口50．15 康復醫學專業 口23．04 物理因素損傷專業 口50．16 急診科專業 口23．05 職業健康監護專業 口50．17 預防保健科專業 口23．06 其他 口50．18 其他 口24．臨終關懷科

口51．民族醫學科 51．01 維吾爾醫學 口口25．特種醫學與軍事醫學科 口51．02 藏醫學 口26．麻醉科 口51．03 蒙醫學 口30．醫學檢驗科 口51．04 彝醫學 口30．01 臨床體液、血液專業 口51．05 傣醫學 口30．02 臨床微生物學專業 口51．06 其他 口30．03 臨床生化檢驗專業 口52．中西醫結合科 口30．04臨床免疫、血清學專業 口30．05其他

表 3 人員情況 職工總數 其中衛生技術人員數 行政后勤人員數 主任醫師 醫士

副主任醫師 主治醫師 住院醫師 醫 4 2 生 藥劑士 主任藥劑師 副主任藥劑師 主管藥劑師 藥劑師 藥劑 1 人員 檢驗士 主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師 檢驗師 檢驗 人員 護士 護理員 護理 主任護師 護師 副主任護師 主管護師 6 人員 技士 技師 副主任技師 主管技師 放射技 主任技師 術人員 工程師 助理工程師 技術員 工程技 高級工程師 術人員 副研究員 助理研究員 實習研究員 研究 研究員

人員 副教授 講師 助教 教學 教授 人員 高級會 會計師 助理會計師 會計員 財會 計師 人員 管理人員 工 人 營養師 營養士 康復治療人員 助產士 鄉村醫生 村衛生員 其他人員

表4 儀器設備情況 名 稱 數量 名 稱

數量(1)伽瑪刀(10)r一照相機(11)體外循環機(2)核磁共振成像儀(MRI)大(12)腹腔鏡(手術用)(3)全身CT 型(13)碎石機(4)頭部CT 儀(14)彩色多普勒成像儀(5)鈷一60治療機 器(15)自動生化分析儀(10萬

(6)加速器 元以上)

設(7)500mA X光機(16)血液透析機 備(8)800mA X光機(17)環氧乙烷消毒設備(9)1000mA以上X光機 普 通 設 備 注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。

表5 上一年業務工作概況 門診診 急診診 入院病 床位周 出院者平床位使用 家庭病床 出診人次 服 療人次 療人次 人人次 轉次數 均住院日 率(％)(張)務 量 國家撥款 業務 集 捐 貸 其 收入 資 款 款 他 收入 經常性撥款 專款

來源(萬元)診查費 其他 業務收 藥品費 檢查費 手術費 住院床位費 掛號費 入分類(萬元)人員開支 藥品購置 設備購置 消耗品購置 維修 其他 支出 基本工資 獎金補貼(萬元)平均每一門診診療人次醫療費(元)

平均每一出院者住院醫療費(元)出院者平均每天住院醫療費(元)口門診病人管理 口住院病人管理 口病案首頁管理 口醫療統計 口病房醫囑管理 口藥品管理 口營養膳食管理 口科研項目管理 計算機 口后勤管理 口財務管理 口人事管理 口其他 應用

表6 提交文件、證件和上級主管部門意見

申請執業

登記提交

的文件、證

件 年 月 日(章)

表7 審查、主管領導意見、局長核批

審查 人員 意見 簽字： 年 月 日 主管領導 意 見 簽字： 年 月 日 局長 核批 簽字： 年 月 日

表8 核準登記事項 ： 執業許可證登記號(醫療機構代碼)醫療機構類別： 名稱：

地址： 郵編： 法定代表人(主要負責人)： 所有制形式： 注冊資金(資金)職工人數 服務對象： 服務方式： 22占地面積： m 建筑面積： m 診療科目： 床位數： 牙椅數： 其他項目：

核準藥品種類：

上級主管

部門簽署

意

見

表9 核發《醫療機構執業許可證》及歸檔、公告情況

批準文號 核準日期 領證人簽字： 領證日期：

發證人簽字： 發證日期： 登記文件、證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 醫療機構 登記公告 刊登情況 記 錄 記錄簽字： 年 月 日 備 注

第四篇：醫療機構執業許可證校驗申請書

上海市醫療機構執業許可證校驗申請書

1.醫療機構名稱（章）：

第二冠名：______________________________

其它冠名：______________________________

2.執業地址：

3.郵政編碼：

4.所有制形式：

5.醫療機構類別：

6.經營性質：

7.服務對象：

8.核定床位數：張，實際開放床位數：張

9.牙椅數：張

10.注冊資金：萬元

11.法定代表人：，主要負責人：__________

12.登記號：

13.電話：；傳真：

14.主管單位：

15.占地面積：______m2，建筑面積： m2，業務用房面積：_____ m2

16.資金總計：_______萬元，固定資金：______萬元，流動資金：_______萬元

17.服務方式：□ 門診服務□ 急診服務□ 住院服務

□ 家庭病床□ 巡診服務

18.診療科目及人員分布情況（請填附表1、3）

19.儀器設備情況（請填附表2）

20.上一工作概況（請填附表4）

21.受委托辦理本次校驗手續人員（即送取材料人）簽名留樣：

法定代表人（簽名或蓋章）：________________

年月日上級主管單位意見：

（章）

年月日

第五篇：醫療機構執業許可證有效期延續申請書

醫療機構執業許可證有效期延續申請書 北京市朝陽區衛生局：

本人（單位）所取得的《醫療機構執業許可證》有效期至2010年 12月 31 日，依據《中華人民共和國行政許可法》的規定，現申請有效期延續，換領《醫療機構執業許可證》正、副本。

醫療機構名稱（加蓋公章）：xxx醫院 法定代表人（負責人）簽字：張xx

x年x 月 x日

注：依據《中華人民共和國行政許可法》第五十條規定“被許可人需要延續依法取得的行政許可的有效期的，應當在該行政許可有效期屆滿三十日前向作出行政許可決定的行政機關提出申請”。

醫療機構有法定代表人的由法定代表人簽字，沒有法定代表人的由主要負責人簽字