第一篇：醫療機構申請書

設置醫療機構申請書

（個體醫模版）

____衛生局

本人姓名____,性別__.現年__歲,身份證號碼___________,__年__月畢業________(學校)____(系專業),____文化程度.于____年__月__日取得______醫師資格.曾在醫療機構從事本專業工作.基本能掌握本專業的臨床診療工作,有一定的診療水平和獨立工作能力.本人擬于____(市縣鎮村)申請設置個體醫療診所,該區域常住人口___人,外來人口__人,常住人口多,人流量大.現存__科診所較少.為進一不滿足設置區域內人民群眾求醫問診需要,申請設置__科個體診所,自籌資金總額__萬元,其中注冊資金__萬元;設置診所執業地址位于_________,占地面積__平方米,建筑面積___平方米,其中業務用房面積___平方,米,并購置了______________________________等診療儀器設備,除本人外現有從業人員__名,具備_____專業技術資格.本醫療機構在申請批準設立后,將自覺遵守法律法規,規章和有關診療技術規范;嚴格依法從事各項診療活動,服從上級衛生行政主管部分的監督管理.樹立以救死扶傷,防病治病,遵守職業道德.履行醫師職責,為患者服務的宗旨．以(門診.巡診)服務方式和每天__小時服務時間,為該區域內人民群眾治療__科疾病.以上申請,請衛生行政主管部門審查批準.申請人(簽章):

申請醫療機構名稱:

年 月 日

第二篇：醫療機構申請書

醫療機構申請書范文

轉自互聯網，真實性自行認定

一、申請單位名稱：牡丹區xx鄉xx衛生室 法人代表： 身份證號碼： 負責人：

身份證號碼：

衛生室現址：牡丹區xx鄉xx行政村

一、申請單位基本情況

Xx衛生室位于xxx鄉鎮xx村，服務范圍包括a、b、c村，服務人口xxxx名，服務半徑xx千米，距離最近的衛生

院（村衛生室）xx千米，主要為周邊群眾提供集醫療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導等功能 于一體的服務。

二、主要醫療設備

衛生室目前擁有的主要醫療設備如下： 聽診器 壓舌板 血壓計 紫外線燈 體溫計

止血帶 吸痰器 診查床 簡易呼吸器 觀察床

身高體重計 無菌柜 清創縫合包 健康檔案柜 便攜式高壓消毒鍋（帶壓力表）中、西藥品柜 出診箱 桌椅 治療盤 健康宣傳版

冷藏包（箱）擔架 至少50支各種規格一次性注射器 處置臺 有蓋污物桶 醫用儲槽 輸液架 有蓋方盤

地站燈 氧氣包或氧氣瓶 手電筒 開口器

應急照明設施 微機及網絡系統 打印機

三、擬設村衛生室名稱、選址、功能、任務、服務半徑 名稱：

選址：

功能：醫療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育http:///11962.html轉載請注明出處，謝謝！

第三篇：醫療機構申請書

醫療機構申請書

醫療機構申請書1

xx衛生局：

本人姓名xx，性別男。現年xx歲，身份證號碼xx，20xx年xx月畢業xx（學校）xx（系專業），xx文化程度。于20xx年xx月xx日取得xx醫師資格。

本人擬于xx（市縣鎮村）申請設置個體醫療診所，為進一不滿足設置區域內人民群眾求醫問診需要，申請設置xx科個體診所，自籌資金總額xx萬元，其中注冊資金xx萬元；設置診所執業地址位于xx，占地面積xx平方米，建筑面積xx平方米，其中業務用房面積xx平方，米，并購置了xx等診療儀器設備，除本人外現有從業人員xx名，具備xx專業技術資格。本醫療機構在申請批準設立后，將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規范；嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政主管部分的監督管理。以上申請，請衛生行政主管部門審查批準。

此致

敬禮！

申請人：

日期：

醫療機構申請書2

xxx衛生局：

本人姓名xxx，性別男。現年xxx歲，身份證號碼xxxxxx，xx年xx月畢業xxxxxx(學校)xxx(系專業)，xxx文化程度。于xxx年xx月xx日取得xxx醫師資格。

本人擬于xxx(市縣鎮村)申請設置個體醫療診所，為進一不滿足設置區域內人民群眾求醫問診需要，申請設置xx科個體診所，自籌資金總額xx萬元，其中注冊資金xx萬元;設置診所執業地址位于xxxxxx，占地面積xx平方米，建筑面積xx平方米，其中業務用房面積xx平方，米，并購置了xxxxxxx等診療儀器設備，除本人外現有從業人員xx名，具備xxx專業技術資格。本醫療機構在申請批準設立后，將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規范;嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政主管部分的監督管理。以上申請，請衛生行政主管部門審查批準。

xxx

20xx年xx月xx日

醫療機構申請書3

尊敬的'澠池縣衛生局領導：

您好！

本人姓名：XX性別：XX現年：XX歲，身份證號：XX

XX年XX月畢業于XX學校，XX系專業，

XX文化程度.，于XX年XX月XX日取得醫師資格。曾在醫療機構從事本專業工作.，基本能掌握本專業的臨床診療工作，有一定的診療水平和獨立工作能力。

本人擬于在xx鄉xx村（xx俱樂部對面）申請設置個體口腔診所。該區域常住人口xx萬人，外來人口x萬人，常住人口多、人流量大、現存口腔科診所較少。為進一步滿足設置區域內人民群眾求醫問診需要，申請設置口腔科個體診所，自籌資金總額XX萬元，其中注冊資金XX萬元。設置診所執業地址位于占地面積XX平方米,建筑面積XX平方米,其中業務用房面積XX平方米。并購置等診療儀器設備。除本人外現有從業人員XX名,具備：口腔醫學執業助理醫師專業技術資格。

醫療機構申請書4

上級領導：

設置單位（人）：________（章）

________年____月____日

填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；

2.設置單位（人）：填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人；

3.地址：填寫設置單位(人)的.法定地址，個人填寫家庭地址；

4.類別：按照《醫療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；

5.名稱：填寫申請的醫療機構名稱；

6.選址：擬設醫療機構所在地的詳細地址；

7.所有制形式：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個）a、全民b、集體c、私人d、中外合資（合作）e、其他；

8.經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；

9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數；

10.服務對象：（只能填報一個）a、社會b、內部；

11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；

12.提交文件目錄：按照省級衛生行政部門規定填寫。

申請：xxx

時間:20xx年xx月xx日

醫療機構申請書5

申 請 單 位： (章)

法 定 代 表 人

(主要負責人) (章)

登 記 號

(醫療機構代碼)

申請日期 年 月 日

受理日期 年 月 日

校驗 XX年

湖南省衛生廳制

醫療機構申請書6

阿克蘇市衛生局：

隨著我國衛生事業的快速發和人群生活質量的不斷提高，衛生事業是西部大開發的一項重要組成部分，而個體診所是醫療衛生不可缺少的`基層衛生組織，要能對廣大市民的疾病進行規范化管理、分類、統計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫療工作地位起到了良好作用。

因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設置一個基本功能（包括人力和設備）較為完善規范化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼！

此致

敬禮！

申請人：

20xx年xx月xx日

醫療機構申請書7

___衛生局：

本人擬于___(市縣鎮村)申請設置個體醫療診所，為進一不滿足設置區域內人民群眾求醫問診需要，申請設置__科個體診所，自籌資金總額__萬元，其中注冊資金__萬元;設置診所執業地址位于______，占地面積__平方米，建筑面積__平方米，其中業務用房面積__平方，米，并購置了__________等診療儀器設備，除本人外現有從業人員__名，具備___專業技術資格、本醫療機構在申請批準設立后，將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規范;嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政主管部分的監督管理、以上申請，請衛生行政主管部門審查批準。

申請人(簽章)：

申請醫療機構名稱：___

醫療機構申請書8

尊敬的縣衛生局領導：

你們好！

我是貴定縣抱管鄉抱管村大坪司衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向縣局提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。現將基本情況報告如下：

一、抱管鄉抱管村大坪司衛生室位于抱管鄉抱管村大坪司，目前使用面積70平方米，室內寬敞，衛生干凈，基本能滿足服務范圍內群眾日常就醫需求。

二、醫生宋成燕，身份證號xx，中專文化程度，19xx年取得鄉村醫生資格證，至今已從醫，行醫經驗較為豐富，患者和廣大農民群眾普遍滿意。

三、在縣、鄉衛生部門引導支持下，我室不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加初保，宣傳預防保健、康復科普知識。

四、我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，努力創建“常泊洛甲級村衛生室”。決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。敬請上級對我室進行校驗審核，提出意見，促進我室工作改進。

此致

敬禮！

申請人：

20xx年xx月xx日

醫療機構申請書9

衛生局：

本人擬于x_(市縣鎮村)申請設置個體醫療診所，為進一不滿足設置區域內人民群眾求醫問診需要，申請設置x科個體診所，自籌資金總額x萬元，其中注冊資金x萬元;設置診所執業地址位于xxx，占地面積x平方米，建筑面積x平方米，其中業務用房面積x平方，米，并購置了xxxxx等診療儀器設備，除本人外現有從業人員x名，具備x_專業技術資格、本醫療機構在申請批準設立后，將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規范;嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政主管部分的監督管理、以上申請，請衛生行政主管部門審查批準。

申請人：xxx

20xxx年xx月xx日

醫療機構申請書10

西河口鄉民政辦：

我叫樹樹，今年66歲，系我鄉河口村盧院組村民，老兩口一起生活，現兩人年老體衰，均有病纏身。

我于20xx年患腰椎第三、四節膨大，行走困難，喪失了基本的'勞動能力和生活自理能力。幾年來一直四處求醫，靠藥物控制病情。曾幾次到六安進行治療，效果都不理想。家里的錢都花光了。實在沒辦法，只好向親戚朋友求助，在大家的幫助下，住進了合肥安醫第二附屬醫院，由于經濟困難，在醫院做手術將開支儉省到最低，也花去醫療費近2萬元。這對一個年老體弱夫妻來說，這無疑是一個巨大的開支。

懇請民政部門領導，給予貧困醫療救助，對所花去的醫療費給予報銷，為盼。

此致

敬禮！

申請人：

20xx年xx月xx日

醫療機構申請書11

xx衛生局：

茲證明同志具備完全民事行為能力，符合《醫療機構管理條例》及《醫療機構管理條例實施細則》規定的條件，經正式任命（選舉、選聘）擬在擔任職務，是該醫療機構的法定代表人，按照規定代表醫療機構行使職權。該同志不屬（屬）黨和國家機關、事業單位、社會團體干部或離退休干部兼職。

兼任其他職務情況：

特此證明

人事主管部門（章）____

上級主管部門（章）____

____年____月____日

醫療機構申請書12

阿克蘇市衛生局：

隨著我國衛生事業的快速發和人群生活質量的不斷提高，衛生事業是西部大開發的一項重要組成部分，而個體診所是醫療衛生不可缺少的基層衛生組織，要能對廣大市民的疾病進行規范化管理、分類、統計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的.身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫療工作地位起到了良好作用。因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設置一個基本功能(包括人力和設備)較為完善規范化的婦科個體診所，為加快我市的衛生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼!

此致

敬禮

申請人：xxx

20xx年xx月xx日

醫療機構申請書13

申請人：________________，______男/女，______族，生于_____________年_____月__________日,住_____________.

被申請人：___________________

法定代表人：______________

委托代理人：_____________________

請求事項：_________________依法認定申請人_________________的受傷為工傷.

事實及理由：______________公司于_______________年__________月__________日聘請申請人陳_____________到該公司從事_________________工作。陳_______________于__________年_____月__________日在________________工作過程中,因_________________導致陳___________________，造成申請人陳__________受傷,經送人民醫院檢查治療診斷為：_____________。

由于申請人在上班時間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷.

此致

________________勞動和社會保障局

申請人：________________

___________年_______月_____日

醫療機構申請書14

申請醫療機構名稱 (章)

法 定 代 表 人 (章)

(主要負責人)

登 記 號

(醫療機構代碼)

申請日期 年 月 日

醫療機構申請書15

尊敬的市合管中心領導：

你們好！

我是武廟鄉xx村衛生室。新型農村合作醫療是一項“政府得民心，農民得實惠，衛生得發展”的利民政策，為了積極配合新農合工作，切實提高我鄉群眾健康指數，我室特向市合管中心提出自愿參加新型農村合作醫療定點醫療機構申請。

我室在市衛生局、鄉衛生院的'正確引導支持下，將不斷完善硬件設施，規范軟件管理，合理處方配方，按規合理收費、熱情周到服務。積極參加公共衛生服務項目的初級保健，宣傳預防保健、康復科普知識及重點人群的隨訪、預防接種等；我室對新農合政策特別支持，努力宣傳，接受管理，不斷完善設施，加強軟件管理，提高業務水平，決心為提高群眾基本醫療保證和健康水平而作出貢獻，為國家、社會、人民分憂。特向市新型農村合作醫療管理中心提出申請。望批準為感！

申請人：xxx

申請單位：簡陽市xx鄉xx村衛生室

二○一六年三月二十五日

第四篇：醫療機構校驗申請書

` 醫 療 機 構 校 驗 申 請 書 申請單位

（章）法定代表人（章）主要負責人

（章）登記號（醫療機構代碼）申 請 日 期 年 月 日 1

附表1醫療機構簡況

醫療機構名稱 登記號（醫療機構代碼）所有制形式（）（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）股份合作制（6）聯營（7）有限責任公司（8）股份有限公司（9）其他內資 隸屬關系（）（1）中央屬（2）省、自治區、直轄市屬（3）直轄市區、省轄市、地區（盟）屬（4）省轄市區、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉（鎮）屬（8）村屬（9）其他 主管單位名稱 服務對象（1）社會（2）內部（3）境外人員（4）社會+境外人員 醫療機構地址 郵政編碼 電話 傳真 法主姓名 姓名 定要職務 職務 代負表責身份證號 身份證號 人 人 2業務用房面積 m 是否開展靜脈用藥業務 □是 □否 注冊資金 萬元 固定資金 萬元 流動資金 萬元 服務方式 門診□ 急診□ 住院□ 家庭病床□ 巡診□ 其他□ 床位數 牙椅數 醫療機構類別（）（1）綜合醫院（2）中醫（綜合）醫院（3）中醫專科醫院（4）中西醫結合醫院（5）民族醫院（6）口腔醫院（7）眼科醫院（8）耳鼻喉科醫院（9）腫瘤醫院（10）心血管醫院（11）胸科醫院（12）血液病醫院（13）婦產（科）醫院（14）兒童醫院（15）精神病醫院（16）傳染病醫院（17）皮膚病醫院（18）結核病醫院（19）麻風病醫院（20）職業病醫院（21）骨科醫院（22）康復醫院（23）整形外科醫院（24）美容醫院（25）其他專科醫院（26）療養院（27）護理院（28）護理站（29）社區衛生服務中心（30）社區衛生服務站（31）街道衛生院（32）鄉鎮衛生院(33)綜合門診部（34）中醫門診（35）中西醫門診（36）民族門診部（37）普通專科門診部（38）口腔門診部（39）眼科門診部（40）醫療美容門診部（41）精神衛生診部（42）其他專科門診部（43）普通診所（44）中醫診所

（45）中西醫結合診所（46）民族醫診所（47）口腔診所（48）醫療美容診所（49）精神衛生診所（50）其他診所（51）衛生所（室）（52）醫務室（53）中小學衛生保健所（54）村衛生室（55）衛生站（56）急救中心（57）急救站（58）婦幼保健院（59）婦幼保健所（60）婦幼保健站（61）職業病防治所(62)臨床檢驗中心（63）臨床檢驗所

醫療機構經營性質（）（1）政府辦非營利性（2）非政府辦非營利性（3）營利性 附表2醫療機構診療科目申報表請在□內劃“√” 代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 01． 預防保健科 □ 07． 兒科 □ 02． 全科醫學科 □ 07.01 新生兒專業 □ 03． 內科 □ 07.02 小兒傳染病專業 □ 03.01 呼吸內科專業 □ 07.03 小兒消化專業 □ 03.02 消化內科專業 □ 07.04 小兒呼吸專業

□ 03.03 神經內科專業

□ 07.05 小兒心臟病專業

□ 03.04 心血管內科專業

□ 07.06 小兒腎病專業

□ 03.05 血液內科專業

□ 07.07 小兒血液病專業 □ 03.06 腎病學專業 □ 07.08 小兒神經病學專業 □ 03.07 內分泌專業 □ 07.09 小兒內分泌專業 □ 03.08 免疫學專業 □ 07.10 小兒遺傳病專業 □ 03.09 變態反應專業 □ 07.11 小兒免疫專業 □ 03.10 老年病專業 □ 07.12 其他 □ 03.11 其他 □ 08.小兒外科 □ 04． 外科 □ 08.01 小兒普通外科專業

□ 04.01 普通外科專業

□ 08.02 小兒骨科專業

□ 04.01.01 肝臟移植項目 □ 08.03 小兒泌尿外科專業 □ 04.01.02 胰腺移植項目 □ 08.04 小兒胸心外科專業 □ 04.01.03 小腸移植項目 □ 08.05 小兒神經外科專業 □ 04.02 神經外科專業 □ 08.06 其他 □ 04.03 骨科專業 □ 09.兒童保健科 □ 04.04 泌尿外科專業 □ 09.01 兒童生長發育專業 □ 04.04.01 腎臟移植項目 □ 09.02 兒童營養專業 □ 04.05 胸外科專業 □ 09.03 兒童心理衛生專業 □ 04.05.01 肺臟移植項目 □ 09.04 兒童五官保健專業 □ 04.06 心臟大血管外科專業

□ 09.05 兒童康復專業

□ 04.06.01 心臟移植項目

□ 09.06 其他 □ 04.07 燒傷科專業 □ 10.眼科 □ 04.08 整形外科專業 □ 11.耳鼻咽喉科 □ 04.09 其他 □ 11.01 耳科專業 □ 05． 婦產科 □ 11.02 鼻科專業 □ 05.01 婦科專業 □ 11.03 咽喉科專業 □ 05.02 產科專業 □ 11.04 其他 □ 05.03 計劃生育專業 □ 12.口腔科 □ 05.04 優生學專業 □ 12.01 牙體牙髓病專業

□ 05.05 生殖健康與不孕癥專業

□ 12.02

牙周病專業

□ 05.06 其他 □ 12.03 口腔粘膜病專業 □ 06． 婦女保健科 □ 12.04 兒童口腔專業 □ 06.01 青春期保健專業 □ 12.05 口腔頜面外科專業 □ 06.02 圍產期保健專業 □ 12.06 口腔修復專業 □ 06.03 更年期保健專業 □ 12.07 口腔正畸專業 □ 06.04 婦女心理衛生專業 □ 12.08 口腔種植專業 □ 06.05 婦女營養專業 □ 12.09 口腔麻醉專業 □ 06.06 其他 □ 12.10 口腔頜面醫學影像學專業 3

代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 12.11 口腔病理專業 □ 30． 醫學檢驗科

□ 12.12 預防口腔專業 □ 30.01 臨床體液、血液專業 □ 12.13 其他 □ 30.02 臨床微生物學專業 □ 13.皮膚科

□ 30.03 臨床化學檢驗專業 □ 13.01 皮膚病專業 □ 30.04 臨床免疫、血清學專業 □ 13.02 性傳播疾病專業 □ 30.05 臨床細胞分子遺傳學專業 □ 13.03 其他 □ 30.06 其他 □ 14.醫療美容科

□ 31． 病理科

□ 14.01 美容外科專業 □ 32． 醫學影像科

□ 14.02 美容牙科專業 □ 32.01 X線診斷專業 □ 14.03 美容皮膚科專業 □ 32.02 CT診斷專業 □ 14.04 美容中醫科專業 □ 32.03 磁共振成像診斷專業 □ 15.精神科

□ 32.04 核醫學專業 □ 15.01 精神病專業 □ 32.05 超聲診斷專業 □ 15.02 精神衛生專業 □ 32.06 心電診斷專業 □ 15.03 藥物依賴專業 □ 32.07 腦電及腦血流圖診斷專業 □ 15.04 精神康復專業 □ 32.08 神經肌肉電圖專業 □ 15.05 社區防治專業 □ 32.09 介入放射學專業 □ 15.06 臨床心理專業 □ 32.10 放射治療專業 □ 15.07 司法精神專業 □ 32.11 其他 □ 15.08 其他 □ 50． 中醫科

□ 16． 傳染科

□ 50.01 內科專業 □ 16.01 腸道傳染病專業 □ 50.02 外科專業 □ 16.02 呼吸道傳染病專業 □ 50.03 婦產科專業 □ 16.03 肝炎專業 □ 50.04 兒科專業 □ 16.04 蟲媒傳染病專業 □ 50.05 皮膚科專業 □ 16.05 動物源性傳染病專業 □ 50.06 眼科專業 □ 16.06 蠕蟲病專業 □ 50.07 耳鼻咽喉科專業 □ 16.07 其他

□ 50.08

口腔科專業

□ 17． 結核病科

□ 50.09

腫瘤科專業

□ 18． 地方病科

□ 50.10 骨傷科專業 □ 19． 腫瘤科

□ 50.11 肛腸科專業 □ 20． 急診醫學科

□ 50.12 老年病科專業 □ 21． 康復醫學科

□ 50.13 針灸科專業 □ 22． 運動醫學科

□ 50.14 推拿科專業 □ 23． 職業病科

□ 50.15

康復醫學專業

□ 23.01

職業中毒專業

□ 50.16

急診科專業

□ 23.02 塵肺專業 □ 50.17 預防保健科專業 □ 23.03 放射病專業 □ 50.18 其他 □ 23.04 物理因素損傷專業 □ 51． 民族醫學科

□ 23.05 職業健康監護專業 □ 51.01 維吾爾醫學 □ 23.06 其他 □ 51.02 藏醫學 □ 24． 臨終關懷科

□ 51.03 蒙醫學 □ 25． 特種醫學與軍事醫學科

□ 51.04 彝醫學

□ 26． 麻醉科

□ 51.05

傣醫學

□ 27． 疼痛科

□ 51.06

其他

□ 28． 重癥醫學科

□ 52． 中西醫結合科 4

附表3衛生技術人員名錄 姓名 職稱 執業證書編號 執業地點 執

業

范

圍

注：

1、請填寫所有在崗衛技人員信息，此頁不夠可復印。

2、檢驗、藥、技人員不用填注冊情況。5

附表4儀器設備情況表 名稱 數量 名稱 數量（1）伽瑪刀（10）У—照相機（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環機（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術用）（4）頭部CT（13）碎石機 大（5）鈷—60治療機（14）彩色多普勒成像儀 型（15）自動生化分析儀（10萬儀

（6）加速器 元以上）器 設（7）500mA X光機（16）血液透析機 備（8）800mA X光機（17）環氧乙烷消毒設備（9）1000mA 以上X光機 普 通 設 備 注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁 6

附表5 醫療機構申請 校驗意見 簽字： 年 月 日 本單位（本人）承諾對所提交資料的真實性負責。醫療機構申請 校驗承諾書 承諾人： 年 月 日 上級主管部門 意見 評審日期： 年 月 日 評審結論： 合格（）不合格（）審查人員 意見 7

2011校驗結果（劃√）合格（）不合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因：

1、不符合《醫療機構基本標準》

2、評審不合格

3、未參加評審

4、為內部職工服務的醫療機構未經批準擅自對社會開放

5、發布非法醫療廣告

6、使用未經核準的名稱

7、限期改正期間違反《條例》、《細則》和《衛生部實施〈醫療機構管理條例〉辦法》其他條款 再次校驗日期 年 月 日 再次校驗結論 合格（）不合格（）校驗機關（章）經辦人（簽名）處室意見 簽字 年

月

日

主管領導

意見 簽字 年

月

日

局長核批 簽字 年 月 日 8 附表6校驗 核準登記事項

執業許可證登記號 醫療機構類別 所有制形式 名稱 地址 法定代表人 主要負責人 注冊資金 郵政編碼 服務對象 經營性質分類 診療科目 床位數 牙椅數 有效期 靜脈用藥登記 同意□ 不同意□ 9

附表6醫療機構診療科目核定表 代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 01． 預防保健科 □ 07． 兒科 □ 02． 全科醫學科 □ 07.01 新生兒專業 □ 03． 內科 □ 07.02 小兒傳染病專業 □ 03.01 呼吸內科專業 □ 07.03 小兒消化專業 □ 03.02 消化內科專業 □ 07.04 小兒呼吸專業 □ 03.03 神經內科專業 □ 07.05 小兒心臟病專業 □ 03.04 心血管內科專業 □ 07.06 小兒腎病專業 □ 03.05 血液內科專業 □ 07.07 小兒血液病專業 □ 03.06 腎病學專業 □ 07.08 小兒神經病學專業 □ 03.07 內分泌專業 □ 07.09 小兒內分泌專業 □ 03.08 免疫學專業 □ 07.10 小兒遺傳病專業 □ 03.09 變態反應專業 □ 07.11 小兒免疫專業 □ 03.10 老年病專業 □ 07.12 其他 □ 03.11 其他 □ 08.小兒外科 □ 04． 外科 □ 08.01 小兒普通外科專業 □ 04.01 普通外科專業 □ 08.02 小兒骨科專業 □ 04.01.01 肝臟移植項目 □ 08.03 小兒泌尿外科專業 □ 04.01.02 胰腺移植項目 □ 08.04 小兒胸心外科專業 □ 04.01.03 小腸移植項目 □ 08.05 小兒神經外科專業 □ 04.02 神經外科專業 □ 08.06 其他 □ 04.03 骨科專業 □ 09.兒童保健科 □ 04.04 泌尿外科專業 □ 09.01 兒童生長發育專業 □ 04.04.01 腎臟移植項目 □ 09.02 兒童營養專業 □ 04.05 胸外科專業 □ 09.03 兒童心理衛生專業 □ 04.05.01 肺臟移植項目 □ 09.04 兒童五官保健專業 □ 04.06 心臟大血管外科專業 □ 09.05 兒童康復專業 □ 04.06.01 心臟移植項目 □ 09.06 其他 □ 04.07 燒傷科專業 □ 10.眼科 □ 04.08 整形外科專業 □ 11.耳鼻咽喉科 □ 04.09 其他 □ 11.01 耳科專業 □ 05． 婦產科 □ 11.02 鼻科專業 □ 05.01 婦科專業 □ 11.03 咽喉科專業 □ 05.02 產科專業 □ 11.04 其他 □ 05.03 計劃生育專業 □ 12.口腔科 □ 05.04 優生學專業 □ 12.01 牙體牙髓病專業 □ 05.05 生殖健康與不孕癥專業 □ 12.02 牙周病專業 □ 05.06 其他 □ 12.03 口腔粘膜病專業 □ 06． 婦女保健科 □ 12.04 兒童口腔專業 □ 06.01 青春期保健專業 □ 12.05 口腔頜面外科專業 □ 06.02 圍產期保健專業 □ 12.06 口腔修復專業 □ 06.03 更年期保健專業 □ 12.07 口腔正畸專業 □ 06.04 婦女心理衛生專業 □ 12.08 口腔種植專業 □ 06.05 婦女營養專業 □ 12.09 口腔麻醉專業 □ 06.06 其他 □ 12.10 口腔頜面醫學影像學專業 10

代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 12.11 口腔病理專業 30． 醫學檢驗科

□ □ 12.12 預防口腔專業 30.01 臨床體液、血液專業 □ □ 12.13 其他 30.02 臨床微生物學專業 □ □ 13.皮膚科

□ 30.03 臨床化學檢驗專業 □ 13.01 皮膚病專業 □ 30.04 臨床免疫、血清學專業 □ 13.02 性傳播疾病專業 □ 30.05 臨床細胞分子遺傳學專業 □ 13.03 其他 □ 30.06 其他 □ 14.醫療美容科

□ 31． 病理科

□ 14.01 美容外科專業 □ 32． 醫學影像科

□ 14.02 美容牙科專業 □ 32.01 X線診斷專業 □ 14.03 美容皮膚科專業 □ 32.02 CT診斷專業 □ 14.04 美容中醫科專業 □ 32.03 磁共振成像診斷專業 □ 15.精神科

□ 32.04 核醫學專業 □ 15.01 精神病專業 □ 32.05 超聲診斷專業 □ 15.02 精神衛生專業 □ 32.06 心電診斷專業 □ 15.03 藥物依賴專業 □ 32.07 腦電及腦血流圖診斷專業 □ 15.04 精神康復專業 □ 32.08 神經肌肉電圖專業 □ 15.05 社區防治專業 □ 32.09 介入放射學專業 □ 15.06 臨床心理專業 □ 32.10 放射治療專業 □ 15.07 司法精神專業 □ 32.11 其他 □ 15.08 其他 50． 中醫科

□ □ 16． 傳染科 50.01 內科專業 □ □ 16.01 腸道傳染病專業 50.02 外科專業 □ □ 16.02 呼吸道傳染病專業 □ 50.03 婦產科專業 □ 16.03 肝炎專業 □ 50.04 兒科專業 □ 16.04 蟲媒傳染病專業 □ 50.05 皮膚科專業 □ 16.05 動物源性傳染病專業 □ 50.06 眼科專業 □ 16.06 蠕蟲病專業 □ 50.07 耳鼻咽喉科專業 □ 16.07 其他

□ 50.08

口腔科專業

□ 17． 結核病科

□ 50.09

腫瘤科專業

□ 18． 地方病科

□ 50.10 骨傷科專業 □ 19． 腫瘤科

□ 50.11 肛腸科專業 20． 急診醫學科

□ 50.12 老年病科專業 □ 21． 康復醫學科

□ 50.13 針灸科專業 □ 22． 運動醫學科

□ 50.14 推拿科專業 □ □ 23． 職業病科

□ 50.15

康復醫學專業

□ 23.01

職業中毒專業

□ 50.16

急診科專業

□ 23.02 塵肺專業 □ 50.17 預防保健科專業 □ 23.03 放射病專業 □ 50.18 其他 □ 23.04 物理因素損傷專業 □ 51． 民族醫學科

□ 23.05 職業健康監護專業 □ 51.01 維吾爾醫學 □ 23.06 其他 □ 51.02 藏醫學 □ 24． 臨終關懷科

□ 51.03 蒙醫學 □ 25． 特種醫學與軍事醫學科

□ 51.04 彝醫學

□ 26． 麻醉科

□ 51.05

傣醫學

□ 27． 疼痛科

□ 51.06

其他

□ 28． 重癥醫學科

□ 52． 中西醫結合科 11

醫療機構校驗歸檔、公告情況

校驗文號 辦理人簽字 日 期 受理人簽字 日 期 領證人簽字 日 期 歸 檔 情 況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 校驗公告

刊登情況

記

錄 記錄人簽字： 年 月 日 備 注 12

第五篇：個體醫療機構申請書

個體醫療機構申請書

>個體醫療機構>申請書一：個體醫療機構>申請書>>（389字）

xxx衛生局：

本人姓名xxx，性別男。現年_xx歲，身份證號碼xxxxxx，xx年xx月畢業xxxxxx(學校)xxx(系專業)，xxx文化程度。于xxx年xx月xx日取得xxx醫師資格。

本人擬于xxx(市縣鎮村)申請設置個體醫療診所，為進一不滿足設置區域內人民群眾求醫問診需要，申請設置xx科個體診所，自籌資金總額xx萬元，其中注冊資金xx萬元；設置診所執業地址位于xxxxxx，占地面積xx平方米，建筑面積xx平方米，其中業務用房面積xx平方，米，并購置了xxxxxxxxxx 等診療儀器設備，除本人外現有從業人員xx名，具備xxx專業技術資格。本醫療機構在申請批準設立后，將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規范；嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政主管部分的監督管理。以上申請，請衛生行政主管部門審查批準。

申請人(簽章)：

申請醫療機構名稱：xxx

xx年 xx月 xx日

>個體醫療機構申請書二：個體醫療機構申請書>>（265字）

阿克蘇市衛生局：

隨著我國衛生事業的快速發和人群生活質量的不斷提高，衛生事業是西部大開發的一項重要組成部分，而個體診所是醫療衛生不可缺少的基層衛生組織，要能對廣大市民的疾病進行規范化管理、分類、統計、并將傳染性疾病上報防疫部門，并對常見病時宜行防治，使人民的身心健康得到有效的保護，對提高我市基層醫療工作地位起到了良好作用。因此，我特申請在阿克蘇市教育路36號，設置一個基本功能（包括人力和設備）較為完善規范化的向王芳蓉婦科個體診所，為加快我市的衛生建設貢獻一份力量，特請貴局予以審核、批準為盼！

此致 敬禮

申請人：

二○一二年四月十六日

>個體醫療機構申請書三：個體醫療機構申請書>>（154字）

**縣物價局：

***診所是經**縣衛生局許可、由***個人承辦的一所個體醫療機構（診所），為。為了診所的合法經營、管理和發展，本診所特向貴局提出辦理個體醫療機構收費許可證申請。同時承諾：本診所一定合法經營，嚴格執行國家物價政策及**縣個體醫療機構收費標準，履行各項責任和義務。

***診所

****年**月**日