第一篇：設置醫療機構申請書

設置醫療機構申請書

XXXXXX行政審批局：

近年來，天津市城市化建設日益完善，經濟發展迅速，隨著城區的不斷發展擴大，人口日漸增多，市區醫療衛生服務方面的資源短缺現象也逐漸顯現出來，與人們的醫療衛生服務需求更是不相適應。

為進一步滿足人們日益增長的醫療衛生服務需求，本人計劃個人投資天津市北辰區開辦一個診所，以更好地為當地居民和外來人口服務。

新建的診所地址擬定在：XXXXXXXXX市場西側，建筑面積50平方米，該地點地處于城鄉結合部，交通便捷，周邊趙莊子，本村加外來人口6余萬，周圍有1家醫療機構。本診所選址于此，服務半徑3公里左右，一方面方便了周圍群眾就診，另一方面也作為公立醫院的補充，進一步滿足了人們對醫療衛生服務的需求，達到互補互利的效果。

本診所擬定開設：內科，主要針對常見病多發病的診斷和治療。

本診所的服務人群是本地居民和部分外來務工人員。根據《醫療機構管理條例》關于國家扶持醫療機構的發展，鼓勵多種形式興辦醫療機構的規定，以及天津市委、市政府關于招商引資、加快改革發展的精神，本公司愿在貴局的管理指導監督之下，本著就是救死扶傷，防病治病，為駐地社會群體健康服務的理念，發揮社會力量，個人投資辦院，為此特向貴局呈局設置機構申請書，暫擬名XXXXXXX，懇請批準為盼。

申請人：XXXX

XXXX年XX月XX日

第二篇：設置醫療機構申請書

設置醫療機構申請書

尊敬的澠池縣衛生局領導您好：

本人姓名： 性別： 現年： 歲，身份證號：

年 月畢業于 學校，系專業，____文化程度.，于____年__月__日取得 醫師資格。曾在醫療機構從事本專業工作.，基本

能掌握本專業的臨床診療工作，有一定的診療水平和獨立工作能力。

本人擬于在xx鄉xx村（xx俱樂部對面）申請設置個體口腔診所。該區域常住人口xx萬人，外來人口x萬人，常住人口多、人流量大、現存口腔科診所較少。為進一步滿足設置區域內人民群眾求醫問診需要，申請設置口腔科個體診所，自籌資金總額 萬元，其中注冊資金 萬元。設置診所執業地址位于占地面積平方米,建筑面積平方米,其中業務用房面積平方米。并購置 等診療儀器設備。除本人外現有從業人員 名,具備：口腔醫學執業助理醫師 專業技術資格。

本醫療機構在申請批準設立后,將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規范，嚴格依法從事各項診療活動，服從上級衛生行政主管部分的監督管理，樹立以救死扶傷、防病治病、遵守職業道德、履行醫師職責，為患者服務的宗旨，以(門診.巡診)服務方式和每天 小時服務時間，為該區域內人民群眾治療各種口腔科疾病，解除廣大人民群眾的病痛，緩解該區域內人民群眾的就醫不便問題。

以上申請,請衛生行政主管部門審查批準。

申請人(簽章)：

申請醫療機構名稱：

年 月 日

第三篇：設置醫療機構申請書

設置醫療機構申請書

防城區衛生局：

本人曾桂輝、女、現年31歲、身份證：***546 2008年6月畢業于廣西中醫學院，口腔醫學專業畢業，并取得相關證書，本科文化程度，于2009年12月取得醫師資格證書，2009年-2014年在南寧市惠佳診所從事本專業工作，能掌握本專業的臨床治療工作，有一定的診療水平和獨立的工作能力。

本人符合申辦醫療機構設置的條件根據《醫療機構管理條例》《醫療機構管理標準》衛生法律的規定，以及《防城港市醫療機構設置條件》的要求。擬在防城區竹園小區四巷13-15號申請設置個體口腔醫療診所。

本醫療機構在申請批準設立后將自覺遵守法律法規，規章和有關診療技術規范，嚴格依法從事各項診療工作，服從上級衛生行政主管部門的監督管理。遵守職業道德，履行醫師職責，全心全意為患者服務的宗旨，為該區域內人民群眾治療口腔疾病。

以上申請，望衛生行政主管部門審查批準。申請人：

申請醫療機構名稱：微笑口腔診所年月日

第四篇：醫療機構設置申請書

醫療機構設置申請書

申請人：李春亭，男，現年49歲，住城關南街。我于一九九三年在商城縣城關南街開業行醫至今已有近二十年，我于一九九五年經過考試獲取西醫鄉村醫師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛生局審核批準的《醫療機構執業許可證》，0六年以后實行執業醫師法，我又于2009年4月經河南省衛生廳考試，考取了《中醫執業醫師證》，并已經注冊。

我在二十多年的行醫過程中從未出現任何醫療責任技術事故。全心全意為患者服務，服從衛生主管部門的領導，文明行醫。

根據我的實際情況，特此申請商城縣衛行政主管領導給批準《醫療機構執業許可證》主盼！

申請人：李春亭

二0一三年十月十六日

醫療機構設置報告

1、申請單位名稱：李春亭診所

申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運公司醫療室，并考取商城縣衛生局頒發的《鄉村醫師證》，九三年開始在南關開個體診所，九五年經過河南省衛生廳對農村衛生技術人員考試，考取了《鄉村醫師證》，二00八年根據有關文件精神，經申報考試，我于二00九年考取了《中醫執業醫師證》，并已注冊，身份證號：4***080054。

2、所在的地區在城關南街，人口稠密，人民的經濟條件一般，社會發展前景良好。

3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。

4、所在無合格的醫療機構，人民急需合格的醫療服務。

5、擬設的醫療機構名稱：李春亭診所。

地址：仍然在原址<即城關南街>

功能：內科門診

任務：（1）預防疾病；（2）門診治療常見病 服務半徑：1公里

6、擬設醫療機構的服務方式：社區醫療服務 時間：早晨7點至晚9點

診療科目：內科，以門診為主，無床位

7、擬設醫療機構的組織結構，人員配備：1人

8、擬設醫療機構的儀器：血壓表1具，聽診器、體溫表設備配備：診斷桌、藥柜等

9、與其它醫療機構都在1公里之外

10、醫療機構的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患

11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元

12、用房二間，面積25 m2X3間=75m2

二0一三年十月十六日

第五篇：設置醫療機構申請書范本

附表

1設置醫療機構申請書

被申請機關:瑞安市衛生局

設置單位（人）：張三（章）

**年**月 **日

填寫說明：1.被申請機關：填寫設置審批機關；2.設置單位（人）：填寫擬設醫療機構的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；4.類別：按照《醫療機構管理條例實施細則》第三條填報相應類別；5.名稱：填寫申請的醫療機構名稱；6.選址：擬設醫療機構所在地的詳細地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應項目填報：（只能填一個）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他；

8.經營性質：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數、牙椅數以及觀察床位數；10.服務對象：（只能填報一個）a、社會 b、內部 ；

11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄：按照省級衛生行政部門規定填寫。