第一篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請(qǐng)材料

1、申請(qǐng)報(bào)告；

2、設(shè)置可行性研究報(bào)告：必須包括以下內(nèi)容

（1）申請(qǐng)單位名稱，基本情況以及申請(qǐng)人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號(hào)碼；（2）所在地區(qū)人口、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展等概況；

（3）所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率；（4）所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析；（5）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑；（6）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式、時(shí)間、診療科目和床位編制；（7）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、人員配備；（8）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器、設(shè)備配備；

（9）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)域其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響；（10）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案；

（11）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況；（12）資金來(lái)源、投資總額、注冊(cè)資金（資本）；（13）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資預(yù)算；

（14）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)五年內(nèi)的成本效益分析。

3、選址報(bào)告：必須包括以下內(nèi)容（1）選址的依據(jù)；

（2）選址所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況；

（3）選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位布局的關(guān)系；（4）占地和建筑面積。

4、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱申請(qǐng)核定表》兩份，營(yíng)利性機(jī)構(gòu)工商部門的名稱核準(zhǔn)預(yù)通知，非政府辦非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)民政部門名稱核準(zhǔn)通知單復(fù)印件；

5、《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書》兩份。

6、其他材料：

（1）設(shè)置單位或個(gè)人情況證明（法人證、法人代表和負(fù)責(zé)人身份證、職稱證（中級(jí)以上）、資格證、執(zhí)業(yè)證復(fù)印件，設(shè)置人、法人、負(fù)責(zé)人的離職證明（退休衛(wèi)技人員提供退休證及原工作單位同意證明，待業(yè)人員提供待業(yè)證明），負(fù)責(zé)人的五年內(nèi)未發(fā)生二級(jí)以上醫(yī)療事故證明，申請(qǐng)私人診所的還應(yīng)提交從事臨床同一專業(yè)工作五年以上的證明）；由兩個(gè)以上法人或者其他組織共同申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及由兩自然人以上合伙申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，須提交由各方共同簽署的協(xié)議書。

（2）房屋產(chǎn)權(quán)證明及租賃協(xié)議復(fù)印件；建筑設(shè)計(jì)平面圖（平面圖上標(biāo)面積、科室布局及比例）；物業(yè)及居民委員會(huì)知情同意書；

（3）設(shè)置單位或設(shè)置人的資信證明復(fù)印件（個(gè)人為銀行存款證明，若涉及國(guó)有資產(chǎn)，需提交當(dāng)?shù)貒?guó)資委出具的證明）；

（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度；

（5）污水處理、醫(yī)療廢棄物處理需提供相關(guān)有資質(zhì)單位出具的處理方案；（6）消防設(shè)計(jì)備案抽查憑證。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置選址報(bào)告

杭州國(guó)太健康管理有限公司門診部：

本人符合申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的條件，根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》衛(wèi)生法律的規(guī)定以及《武威市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置條件》的要求，現(xiàn)已選好執(zhí)業(yè)地址，選址情況報(bào)告如下：

擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

杭州國(guó)太健康管理有限公司門診部

擬設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)地點(diǎn)：杭州市上城區(qū)········

一、機(jī)構(gòu)選址的依據(jù)：

《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》衛(wèi)生法律的規(guī)定以及 《杭州地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置條件》的要求，符合上城區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。

二、選址與所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況：

距離本地址500米內(nèi)無(wú)國(guó)有醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，200米內(nèi)無(wú)衛(wèi)生院，100米內(nèi)無(wú)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。本診所設(shè)置后可以作為民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為周邊居民提供基本的診療服務(wù)。

三、選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位布局的關(guān)系：

相鄰25米內(nèi)無(wú)托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，符合衛(wèi)生要求

四、選址建筑面積和使用面積：

建筑面積

平方米，使用面積

平方米，可滿足開展正常診療工作的需要。

報(bào)告單位（簽章）：

杭州國(guó)太健康管理有限公司門診部

報(bào)告人（簽名）：

報(bào)告日期：

2014年10月23日

第二篇：申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)

申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)提交下列文件：

一、設(shè)置申請(qǐng)書（需要中心衛(wèi)生院蓋章）

二、設(shè)置可行性研究報(bào)告；

1、申請(qǐng)單位名稱、基本情況以及申請(qǐng)人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號(hào)碼；

2、所在地區(qū)的人口、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展等概況；

3、所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率；

4、所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析；

5、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑；

6、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式、時(shí)間、診療科目和床位編制；

7、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、人員配備；

8、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器、設(shè)備配備；

9、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響；

10、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案；

11、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況；

12、資金來(lái)源、投資方式、投資總額、注冊(cè)資金（資本）；

13、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資預(yù)算；

14、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)五年內(nèi)的成本效益預(yù)測(cè)分析。

并附申請(qǐng)?jiān)O(shè)置單位或者設(shè)置人的資信證明。

申請(qǐng)?jiān)O(shè)置門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站、村衛(wèi)生室（所）、護(hù)理站等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可以根據(jù)情況適當(dāng)簡(jiǎn)化設(shè)置可行性研究報(bào)告內(nèi)容。

三、選址報(bào)告和建筑設(shè)計(jì)平面圖。

1、選址的依據(jù)；

2、選址所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況；

3、選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位布局的關(guān)系；

4、占地和建筑面積。

四、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)書（見附件）

五、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核意見表（見附件）

備注：地方各級(jí)人民政府設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由政府指定或者任命的擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建負(fù)責(zé)人申請(qǐng)；法人或者其他組織設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由其代表人申請(qǐng)；個(gè)人設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由設(shè)置人申請(qǐng)；兩人以上合伙設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由合伙人共同申請(qǐng)。

申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記，應(yīng)當(dāng)提交下列文件：

一、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書》（中心衛(wèi)生院蓋章）

二、《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》或者《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)》；

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或者使用證明；

四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計(jì)平面圖；

五、驗(yàn)資證明、資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告；

六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度；

七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員花名冊(cè)，法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人以及各科室負(fù)責(zé)人名錄和有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書原件和復(fù)印件；

八、申請(qǐng)驗(yàn)收?qǐng)?bào)告；

八、省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。

申請(qǐng)門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所和衛(wèi)生站登記的，還應(yīng)當(dāng)提交附設(shè)藥房（柜）的藥品種類清單、衛(wèi)生技術(shù)人員名錄及其有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件以及省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。

第三篇：申請(qǐng)?jiān)O(shè)置社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)

行政許可告知事項(xiàng)

（申請(qǐng)?jiān)O(shè)置社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

一、為降低申請(qǐng)人申請(qǐng)?jiān)O(shè)置社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)，減少申請(qǐng)人不必要的損失，社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的行政許可事項(xiàng)實(shí)行告知承諾制。

二、申請(qǐng)人申請(qǐng)?jiān)O(shè)置社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須符合行政許可條件。申請(qǐng)人應(yīng)保證所提交的文件、證件等材料的真實(shí)性、有效性和合法性。如經(jīng)查實(shí)，申請(qǐng)人提供虛假材料或者隱瞞有關(guān)情況的，行政許可實(shí)施機(jī)關(guān)有權(quán)不予受理或不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址必須符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》，其場(chǎng)所必須為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地，并應(yīng)提供相關(guān)的合法證明。

四、申請(qǐng)人必須與行政許可實(shí)施機(jī)關(guān)簽訂申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知承諾書，并履行承諾書中確定的義務(wù)。申請(qǐng)人如不兌現(xiàn)承諾，行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)依法不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。

五、申請(qǐng)人在兌現(xiàn)承諾并取得行政許可決定機(jī)關(guān)核發(fā)的《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》后，方可開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建。未取得《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》，不得從事醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建活動(dòng)（包括醫(yī)療用房的裝修、醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)買、醫(yī)務(wù)人員的聘用及非法開展醫(yī)療活動(dòng)等）。

六、如要變更《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》中核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人、類別、規(guī)模、選址和診療科目等，必須重新申請(qǐng)?jiān)O(shè)置社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

七、對(duì)未取得《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》擅自開展籌建活動(dòng)的申請(qǐng)人，行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及申請(qǐng)人的承諾對(duì)申請(qǐng)人予以查處。

深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)

申請(qǐng)人承諾書

（申請(qǐng)?jiān)O(shè)置社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)：

鑒于本申請(qǐng)人(承諾人,以下簡(jiǎn)稱申請(qǐng)人)在申請(qǐng)?jiān)O(shè)置社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政許可時(shí)，尚不完全具備取得該項(xiàng)行政許可的條件，謹(jǐn)在此作出以下承諾：

一、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選址

本申請(qǐng)人承諾嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的要求進(jìn)行選址，其場(chǎng)所為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地，并能提供場(chǎng)所使用權(quán)的證明文件（具體承諾附頁(yè)填寫）。

二、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室設(shè)置、人員聘用、醫(yī)療設(shè)備配備

本申請(qǐng)人承諾嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》和《深圳市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)范》的要求進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建（具體承諾附頁(yè)填寫）。

三、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建經(jīng)費(fèi)

本申請(qǐng)人承諾經(jīng)費(fèi)到位，投資額能滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建的需要（具體承諾附頁(yè)填寫）。

四、關(guān)于醫(yī)療廢物和污水的處理

本申請(qǐng)人承諾醫(yī)療廢物和污水處理符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和環(huán)保部門的要求。

五、關(guān)于醫(yī)療用房的消防

本申請(qǐng)人承諾醫(yī)療用房的消防設(shè)施符合消防部門的要求。

六、申報(bào)材料

本申請(qǐng)人承諾所提供的材料準(zhǔn)確、真實(shí)、合法、有效。

七、法律責(zé)任

申請(qǐng)人如不履行承諾或者履行承諾的行為不符合《深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)行政許可實(shí)施辦法》的規(guī)定，行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)不予行政許可或撤銷已核發(fā)的《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》。如本申請(qǐng)人在未獲得《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》的情況下已開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建及醫(yī)療活動(dòng)，行政許可決定機(jī)關(guān)可按無(wú)證經(jīng)營(yíng)予以處罰。

謹(jǐn)此承諾。

本承諾書一式３份，行政許可受理機(jī)關(guān)、行政許可決定機(jī)關(guān)和申請(qǐng)人各一份。

申請(qǐng)人（承諾人）：XXX

XXXX年XX月 XX 日

第四篇：申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)須知

申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)須知

申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)當(dāng)提交下列資料:

1、設(shè)置申請(qǐng)書；

2、設(shè)置可行性研究報(bào)告；

3、選址報(bào)告和建設(shè)設(shè)計(jì)平面圖。

選址報(bào)告包括以下內(nèi)容：

（一）選址的依據(jù)；

（二）選址所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況；

（三）選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位布局的關(guān)系；

（四）占地和建筑面積。

設(shè)置可行性研究報(bào)告包括以下內(nèi)容：

（一）申請(qǐng)單位名稱、基本情況以及申請(qǐng)人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號(hào)碼；

（二）所在地區(qū)的人口、經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展等概況；

（三）所在地區(qū)人群狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率；

（四）所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析；

（五）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑；

（六）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式、時(shí)間、診療科目和床位編制；

（七）擬設(shè)原料機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、人員配備；

（八）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器、設(shè)備配備；

（九）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響；

（十）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案；

（十一）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況；

（十二）資金來(lái)源、投資方式、注冊(cè)資金（資本）；

（十三）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資預(yù)算； 擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)五年內(nèi)的成本效益預(yù)測(cè)分析。

申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記必須填寫<醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)執(zhí)業(yè)登記注冊(cè)書>,并向登記機(jī)關(guān)提交下列材料:(一)<設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書>或者<設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)>;(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)證明或者使用證明;(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計(jì)平面圖;(四)驗(yàn)資證明、資產(chǎn)評(píng)估報(bào)告；

（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度；

（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表或者主要負(fù)責(zé)人以及各科室負(fù)責(zé)人名錄和有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件，、身份證復(fù)印件；

（七）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定提供的其他材料。

申請(qǐng)門診部、診所、衛(wèi)生所、衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所和衛(wèi)生站登記的，還應(yīng)當(dāng)提交附設(shè)藥房（柜）的藥品種類清單、衛(wèi)生技術(shù)人員名錄及其有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件以及省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。

申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記有下列情形之一的,不予登記:(一)不符合<設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書>核準(zhǔn)的事項(xiàng);(二)不符合<醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)>;(三)投資不到位;(四)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房不能滿足診療服務(wù)功能;(五)通訊、供電、上下水道等公共設(shè)施不能滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)轉(zhuǎn)；

（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度不符合要求；

（七）消毒、隔離和無(wú)菌操作等基本知識(shí)和技能的現(xiàn)場(chǎng)抽查考核不合格；

（八）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形

第五篇：申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾書

申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾書

深圳市南山區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育局：

鑒于本申請(qǐng)人(承諾人,以下簡(jiǎn)稱申請(qǐng)人)在申請(qǐng)?jiān)O(shè)置社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政許可時(shí)，尚不完全具備取得該項(xiàng)行政許可的條件，謹(jǐn)在此作出以下承諾：

一、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選址

本申請(qǐng)人承諾嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的要求進(jìn)行選址，其場(chǎng)所為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地，并能提供場(chǎng)所使用權(quán)的證明文件（具體承諾附頁(yè)填寫）。

二、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室設(shè)置、人員聘用、醫(yī)療設(shè)備配備 本申請(qǐng)人承諾嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》和《深圳市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)范》的要求進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建（具體承諾附頁(yè)填寫）。

三、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建經(jīng)費(fèi)

本申請(qǐng)人承諾經(jīng)費(fèi)到位，投資額能滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建的需要（具體承諾附頁(yè)填寫）。

四、關(guān)于醫(yī)療廢物和污水的處理

本申請(qǐng)人承諾醫(yī)療廢物和污水處理符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》和環(huán)保部門的要求。

五、關(guān)于醫(yī)療用房的消防

本申請(qǐng)人承諾醫(yī)療用房的消防設(shè)施符合消防部門的要求。

六、申報(bào)材料

本申請(qǐng)人承諾所提供的材料準(zhǔn)確、真實(shí)、合法、有效。

七、法律責(zé)任

申請(qǐng)人如不履行承諾或者履行承諾的行為不符合《深圳市衛(wèi)生和人口計(jì)劃生育委員會(huì)行政許可實(shí)施辦法》的規(guī)定，行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)不予行政許可或撤銷已核發(fā)的《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》。如本申請(qǐng)人在未獲得《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》的情況下已開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建及醫(yī)療活動(dòng)，行政許可決定機(jī)關(guān)可按無(wú)證經(jīng)營(yíng)予以處罰。

八、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第十二條的規(guī)定，有下列情形之一的，不得申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

（一）不能獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任的單位；

（二）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個(gè)人；

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務(wù)人員；

（四）發(fā)生二級(jí)以上醫(yī)療事故未滿五年的醫(yī)務(wù)人員；

（五）因違反有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，已被吊銷執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務(wù)人員；

（六）被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定的代表人或者主要負(fù)責(zé)人；

（七）無(wú)刑事犯罪記錄；

（八）省、自治區(qū)、直轄市政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（七）項(xiàng)所列情形之一者，不得充任醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人。

本人擬申請(qǐng)擔(dān)任（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的法定代表人/主要負(fù)責(zé)人，現(xiàn)在此承諾無(wú)上述條款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（七）項(xiàng)所列情形。

謹(jǐn)此承諾。

本承諾書一式３份，行政許可受理機(jī)關(guān)、行政許可決定機(jī)關(guān)和申請(qǐng)人各一份。

申請(qǐng)人（承諾人）：

身份證號(hào)碼：

年 月 日