第一篇：個人申請設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明單

個人申請設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明單

：

現(xiàn)有 同志，身份證：，申請設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)。根據(jù)《江蘇省實施〈醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例〉辦法》第十三條之規(guī)定，請證明該同志有無下列情況：

1．正在服刑或者不具有完全民事行為能力；

2．醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職、因病退職或者停薪留職；

3．發(fā)生二級以上醫(yī)療事故未滿5年；

4．被吊銷執(zhí)業(yè)證書；

5．被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人；

6．因甲、乙類傳染病未愈或其他健康原因不宜行醫(yī)； 7．因道德敗壞、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)惡劣受記過以上行政處罰未滿5年； 8．被開除工職或擅自離職。

無 錫 市 衛(wèi) 生 局

年 月 日

證 明

現(xiàn)有 同志，身份證：，經(jīng)查，此人（有，無）如下情形：

正在服刑或者不具有完全民事行為能力：

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職、因病退職或者停薪留職：

發(fā)生二級以上醫(yī)療事故未滿五年：

被吊銷執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務(wù)人員：

被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的機(jī)構(gòu)法定代表人或負(fù)責(zé)人：

因甲、乙類傳染病未愈或其他健康原因不宜行醫(yī)： 因道德敗壞、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)惡劣受記過以上行政處罰未滿5年： 被開除工職或擅自離職： 有無其它需要說明的情況：特此證明。

原人事關(guān)系所在單位（章）

年 月 日

第二篇：申請設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)

申請設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)提交下列文件：

一、設(shè)置申請書（需要中心衛(wèi)生院蓋章）

二、設(shè)置可行性研究報告；

1、申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號碼；

2、所在地區(qū)的人口、經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展等概況；

3、所在地區(qū)人群健康狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率；

4、所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析；

5、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑；

6、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式、時間、診療科目和床位編制；

7、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、人員配備；

8、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器、設(shè)備配備；

9、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響；

10、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案；

11、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況；

12、資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金（資本）；

13、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資預(yù)算；

14、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)五年內(nèi)的成本效益預(yù)測分析。

并附申請設(shè)置單位或者設(shè)置人的資信證明。

申請設(shè)置門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所、衛(wèi)生站、村衛(wèi)生室（所）、護(hù)理站等醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，可以根據(jù)情況適當(dāng)簡化設(shè)置可行性研究報告內(nèi)容。

三、選址報告和建筑設(shè)計平面圖。

1、選址的依據(jù)；

2、選址所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況；

3、選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系；

4、占地和建筑面積。

四、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書（見附件）

五、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核意見表（見附件）

備注：地方各級人民政府設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由政府指定或者任命的擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建負(fù)責(zé)人申請；法人或者其他組織設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由其代表人申請；個人設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由設(shè)置人申請；兩人以上合伙設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由合伙人共同申請。

申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記，應(yīng)當(dāng)提交下列文件：

一、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書》（中心衛(wèi)生院蓋章）

二、《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書》或者《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)》；

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或者使用證明；

四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計平面圖；

五、驗資證明、資產(chǎn)評估報告；

六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度；

七、醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員花名冊，法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人以及各科室負(fù)責(zé)人名錄和有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書原件和復(fù)印件；

八、申請驗收報告；

八、省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。

申請門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所和衛(wèi)生站登記的，還應(yīng)當(dāng)提交附設(shè)藥房（柜）的藥品種類清單、衛(wèi)生技術(shù)人員名錄及其有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件以及省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。

第三篇：申請設(shè)置社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)

行政許可告知事項

（申請設(shè)置社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

一、為降低申請人申請設(shè)置社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險，減少申請人不必要的損失，社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的行政許可事項實行告知承諾制。

二、申請人申請設(shè)置社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須符合行政許可條件。申請人應(yīng)保證所提交的文件、證件等材料的真實性、有效性和合法性。如經(jīng)查實，申請人提供虛假材料或者隱瞞有關(guān)情況的，行政許可實施機(jī)關(guān)有權(quán)不予受理或不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。

三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)選址必須符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》，其場所必須為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地，并應(yīng)提供相關(guān)的合法證明。

四、申請人必須與行政許可實施機(jī)關(guān)簽訂申請設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知承諾書，并履行承諾書中確定的義務(wù)。申請人如不兌現(xiàn)承諾，行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)依法不予行政許可或撤銷已作出的行政許可決定。

五、申請人在兌現(xiàn)承諾并取得行政許可決定機(jī)關(guān)核發(fā)的《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》后，方可開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建。未取得《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》，不得從事醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建活動（包括醫(yī)療用房的裝修、醫(yī)療設(shè)備的購買、醫(yī)務(wù)人員的聘用及非法開展醫(yī)療活動等）。

六、如要變更《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》中核準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主要負(fù)責(zé)人、類別、規(guī)模、選址和診療科目等，必須重新申請設(shè)置社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

七、對未取得《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》擅自開展籌建活動的申請人，行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)及申請人的承諾對申請人予以查處。

深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會

申請人承諾書

（申請設(shè)置社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)）

深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會：

鑒于本申請人(承諾人,以下簡稱申請人)在申請設(shè)置社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政許可時，尚不完全具備取得該項行政許可的條件，謹(jǐn)在此作出以下承諾：

一、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選址

本申請人承諾嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的要求進(jìn)行選址，其場所為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地，并能提供場所使用權(quán)的證明文件（具體承諾附頁填寫）。

二、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室設(shè)置、人員聘用、醫(yī)療設(shè)備配備

本申請人承諾嚴(yán)格按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》和《深圳市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)范》的要求進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建（具體承諾附頁填寫）。

三、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建經(jīng)費

本申請人承諾經(jīng)費到位，投資額能滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建的需要（具體承諾附頁填寫）。

四、關(guān)于醫(yī)療廢物和污水的處理

本申請人承諾醫(yī)療廢物和污水處理符合《醫(yī)療廢物管理條例》和環(huán)保部門的要求。

五、關(guān)于醫(yī)療用房的消防

本申請人承諾醫(yī)療用房的消防設(shè)施符合消防部門的要求。

六、申報材料

本申請人承諾所提供的材料準(zhǔn)確、真實、合法、有效。

七、法律責(zé)任

申請人如不履行承諾或者履行承諾的行為不符合《深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會行政許可實施辦法》的規(guī)定，行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)不予行政許可或撤銷已核發(fā)的《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》。如本申請人在未獲得《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》的情況下已開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建及醫(yī)療活動，行政許可決定機(jī)關(guān)可按無證經(jīng)營予以處罰。

謹(jǐn)此承諾。

本承諾書一式３份，行政許可受理機(jī)關(guān)、行政許可決定機(jī)關(guān)和申請人各一份。

申請人（承諾人）：XXX

XXXX年XX月 XX 日

第四篇：申請設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)須知

申請設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)須知

申請設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)當(dāng)提交下列資料:

1、設(shè)置申請書；

2、設(shè)置可行性研究報告；

3、選址報告和建設(shè)設(shè)計平面圖。

選址報告包括以下內(nèi)容：

（一）選址的依據(jù)；

（二）選址所在地區(qū)的環(huán)境和公用設(shè)施情況；

（三）選址與周圍托幼機(jī)構(gòu)、中小學(xué)校、食品生產(chǎn)經(jīng)營單位布局的關(guān)系；

（四）占地和建筑面積。

設(shè)置可行性研究報告包括以下內(nèi)容：

（一）申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業(yè)履歷、身份證號碼；

（二）所在地區(qū)的人口、經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展等概況；

（三）所在地區(qū)人群狀況和疾病流行以及有關(guān)疾病患病率；

（四）所在地區(qū)醫(yī)療資源分布情況以及醫(yī)療服務(wù)需求分析；

（五）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、選址、功能、任務(wù)、服務(wù)半徑；

（六）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式、時間、診療科目和床位編制；

（七）擬設(shè)原料機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)、人員配備；

（八）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器、設(shè)備配備；

（九）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與服務(wù)半徑區(qū)域內(nèi)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系和影響；

（十）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的污水、污物、糞便處理方案；

（十一）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊、供電、上下水道、消防設(shè)施情況；

（十二）資金來源、投資方式、注冊資金（資本）；

（十三）擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資預(yù)算； 擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)五年內(nèi)的成本效益預(yù)測分析。

申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記必須填寫<醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請執(zhí)業(yè)登記注冊書>,并向登記機(jī)關(guān)提交下列材料:(一)<設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書>或者<設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案回執(zhí)>;(二)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房產(chǎn)證明或者使用證明;(三)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑設(shè)計平面圖;(四)驗資證明、資產(chǎn)評估報告；

（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度；

（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表或者主要負(fù)責(zé)人以及各科室負(fù)責(zé)人名錄和有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件，、身份證復(fù)印件；

（七）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定提供的其他材料。

申請門診部、診所、衛(wèi)生所、衛(wèi)生室、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所和衛(wèi)生站登記的，還應(yīng)當(dāng)提交附設(shè)藥房（柜）的藥品種類清單、衛(wèi)生技術(shù)人員名錄及其有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件以及省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。

申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)登記有下列情形之一的,不予登記:(一)不符合<設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)書>核準(zhǔn)的事項;(二)不符合<醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)>;(三)投資不到位;(四)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用房不能滿足診療服務(wù)功能;(五)通訊、供電、上下水道等公共設(shè)施不能滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運轉(zhuǎn)；

（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)章制度不符合要求；

（七）消毒、隔離和無菌操作等基本知識和技能的現(xiàn)場抽查考核不合格；

（八）省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形

第五篇：申請設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾書

申請設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾書

深圳市南山區(qū)衛(wèi)生和計劃生育局：

鑒于本申請人(承諾人,以下簡稱申請人)在申請設(shè)置社會醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政許可時，尚不完全具備取得該項行政許可的條件，謹(jǐn)在此作出以下承諾：

一、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選址

本申請人承諾嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的要求進(jìn)行選址，其場所為合法建筑或規(guī)劃醫(yī)療用地，并能提供場所使用權(quán)的證明文件（具體承諾附頁填寫）。

二、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室設(shè)置、人員聘用、醫(yī)療設(shè)備配備 本申請人承諾嚴(yán)格按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》和《深圳市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)范》的要求進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建（具體承諾附頁填寫）。

三、關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的籌建經(jīng)費

本申請人承諾經(jīng)費到位，投資額能滿足醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建的需要（具體承諾附頁填寫）。

四、關(guān)于醫(yī)療廢物和污水的處理

本申請人承諾醫(yī)療廢物和污水處理符合《醫(yī)療廢物管理條例》和環(huán)保部門的要求。

五、關(guān)于醫(yī)療用房的消防

本申請人承諾醫(yī)療用房的消防設(shè)施符合消防部門的要求。

六、申報材料

本申請人承諾所提供的材料準(zhǔn)確、真實、合法、有效。

七、法律責(zé)任

申請人如不履行承諾或者履行承諾的行為不符合《深圳市衛(wèi)生和人口計劃生育委員會行政許可實施辦法》的規(guī)定，行政許可決定機(jī)關(guān)有權(quán)不予行政許可或撤銷已核發(fā)的《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》。如本申請人在未獲得《設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建批準(zhǔn)書》的情況下已開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)籌建及醫(yī)療活動，行政許可決定機(jī)關(guān)可按無證經(jīng)營予以處罰。

八、根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第十二條的規(guī)定，有下列情形之一的，不得申請設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

（一）不能獨立承擔(dān)民事責(zé)任的單位；

（二）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個人；

（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職、因病退職或者停薪留職的醫(yī)務(wù)人員；

（四）發(fā)生二級以上醫(yī)療事故未滿五年的醫(yī)務(wù)人員；

（五）因違反有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章，已被吊銷執(zhí)業(yè)證書的醫(yī)務(wù)人員；

（六）被吊銷《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定的代表人或者主要負(fù)責(zé)人；

（七）無刑事犯罪記錄；

（八）省、自治區(qū)、直轄市政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。有前款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（七）項所列情形之一者，不得充任醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人。

本人擬申請擔(dān)任（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）的法定代表人/主要負(fù)責(zé)人，現(xiàn)在此承諾無上述條款第（二）、（三）、（四）、（五）、（六）、（七）項所列情形。

謹(jǐn)此承諾。

本承諾書一式３份，行政許可受理機(jī)關(guān)、行政許可決定機(jī)關(guān)和申請人各一份。

申請人（承諾人）：

身份證號碼：

年 月 日