第一篇：設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書

**市衛(wèi)生局：

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》關(guān)于國家扶持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，鼓勵多種形式興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定，以及**市委、市政府關(guān)于招商引資、加快改革發(fā)展的精神，本公司愿在貴局的管理指導(dǎo)監(jiān)督之下，本著救死扶傷，防病治病，為駐地社會群體健康服務(wù)的理念，發(fā)揮社會力量，引資辦院，為此特向貴局呈報(bào)設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書，暫擬名**醫(yī)院，懇請批準(zhǔn)為盼。

附件：

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃預(yù)案；

二、設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)可行性報(bào)告；

**醫(yī)院投資管理有限公司

二00五年六月二十三日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置預(yù)案

設(shè)置單位：**醫(yī)院投資管理有限公司

地 址：*****

類 別： **專科醫(yī)院

暫擬名稱：****醫(yī)院

選 址：***

所有制形式：營利性醫(yī)院（民辦獨(dú)資）

床 位：20張

服務(wù)對象：堅(jiān)持預(yù)防為主的方針，防治結(jié)合，面向社會，開展醫(yī)療衛(wèi)生、疾病控制服務(wù)。

診療科目：泌尿科、皮膚科、醫(yī)學(xué)美容整形科、男性不育科、中醫(yī)科、精神科、婦科、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像科、中西醫(yī)藥房等醫(yī)技科室。

總投資額： 叁佰萬元整

一期投資總額： 壹佰萬元整

二期投資總額：貳佰萬元整

注冊資金： 貳佰萬元整

人員組成：以本省、市醫(yī)務(wù)人員為主，聘請國內(nèi)一批著名醫(yī)學(xué)專家參與管理與臨床，適當(dāng)吸收培養(yǎng)部分應(yīng)屆醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生。

投資申請開辦*****醫(yī)院可行性報(bào)告

隨著我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)體制改革的不斷深入，為拓寬醫(yī)療市場，引入競爭機(jī)制，滿足人民群眾不同層次的醫(yī)療、保健需求，本公司擬在聊城市區(qū)開辦一所男科醫(yī)院。計(jì)劃擬定如下：

申請單位名稱：**醫(yī)院投資管理有限公司

法人代表：***（身份證號：*********）

一、投資方簡介

**醫(yī)院投資管理有限公司是一家以醫(yī)院投資、管理、經(jīng)營和咨詢?yōu)橹饕獦I(yè)務(wù)的現(xiàn)代化公司。公司總部設(shè)在北京，公司以引進(jìn)國內(nèi)外研發(fā)的高新醫(yī)療設(shè)備、領(lǐng)先的專業(yè)技術(shù)以及資深的醫(yī)院管理專家、市場營銷專家、經(jīng)濟(jì)管理專家、嫻熟醫(yī)院經(jīng)營的職業(yè)經(jīng)紀(jì)人，以投資合作醫(yī)療項(xiàng)目為渠道，經(jīng)過多年的拼搏，已發(fā)展成為目前集科研、開發(fā)、經(jīng)營為一體的綜合性投資管理有限公司。公司目前擁有分布于省會城市的直屬精品醫(yī)院3家，合作經(jīng)營的醫(yī)院25家，擁有各類中高級職稱技術(shù)人員600余名。公司自有資產(chǎn)總額已超過3.6億元。公司結(jié)合當(dāng)前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革與發(fā)展，將進(jìn)一步擴(kuò)大投資力度，以高新醫(yī)療設(shè)備為龍頭，醫(yī)療專家為結(jié)構(gòu)，以及雄厚的資金來源與有識之士共建具有現(xiàn)代化醫(yī)療水平的營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為推動我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)共創(chuàng)美好未來。

二、擬申請醫(yī)院概況

1、醫(yī)院名稱：**醫(yī)院。

2、醫(yī)院性質(zhì)：營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

3、醫(yī)院類別：**專科醫(yī)院。

4、注冊地址：****

5、經(jīng)營宗旨：以“誠信為本”，致力于全方位打造現(xiàn)代男性健康。

6、經(jīng)營范圍：醫(yī)療、預(yù)防保健、康復(fù)等男性醫(yī)療衛(wèi)生項(xiàng)目。開設(shè)泌尿外科、皮膚科、前列腺專科、泌尿系炎癥專科、男性不育專科、性功能障礙專科、男性減肥科、中醫(yī)科、男性精神障礙咨詢專科、醫(yī)學(xué)美容整形科、婦科。

7、服務(wù)方式：專科醫(yī)院立足市區(qū)，輻射全市面向社會開放，為全市男性市民提供高檔次門診、病房醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。建立新型的醫(yī)患關(guān)系，充分體現(xiàn)人性化服務(wù)。醫(yī)院還將根據(jù)不同人群醫(yī)療需求，提供預(yù)約、特許專家治療、定期專科檢查、各種預(yù)防保健計(jì)劃等個(gè)性化服務(wù)。提供門診、住院、心理咨詢、醫(yī)療定位社區(qū)服務(wù)等全方位服務(wù)。

8、公司委托***同志全權(quán)負(fù)責(zé)在**市設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)事宜。在向貴局申請獲準(zhǔn)后即進(jìn)行具體籌備開業(yè)。

三、市場分析

1、政策狀況：

隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展和人民生活水平不斷提高，傳統(tǒng)的醫(yī)療運(yùn)作模式和單一的醫(yī)療結(jié)構(gòu)形式已不能滿足人民群眾的需求。近年來，國家衛(wèi)生部出臺了系列改革措施，鼓勵多渠道募集資金改善醫(yī)療環(huán)境，發(fā)展多樣化、多種形式辦醫(yī)，形成公平有序的競爭。為拓寬醫(yī)療市場提供了保優(yōu)淘劣的良好平臺，使我們清醒的感受到，只有實(shí)現(xiàn)公平、有序、充分的競爭，才能激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和廣大醫(yī)務(wù)人員的活力和創(chuàng)造力，才能不斷加快體制創(chuàng)新和制度創(chuàng)新，推進(jìn)衛(wèi)生改革與發(fā)展。才能把更多的實(shí)惠讓與百姓，讓更多的群眾花更少的錢接受更好的醫(yī)療服務(wù)。為順應(yīng)改革大潮，積極響應(yīng)國家和衛(wèi)生部的改革措施，更好的為廣大群眾提供優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療服務(wù)，有必要抓住機(jī)遇，改變舊有的管理體制，引入資金、先進(jìn)的經(jīng)營理念和管理機(jī)制，共享資源，降低運(yùn)作成本，提高醫(yī)院的競爭力。通過發(fā)展多元化醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而帶動整個(gè)區(qū)域醫(yī)療市場的良性發(fā)展。

2、組建****醫(yī)院的消費(fèi)需求狀況：

聊城市轄區(qū)人口550多萬人，市東昌府區(qū)內(nèi)人口就達(dá)100 萬，是大京九鐵路的的重要樞紐站，是華東重點(diǎn)物流集散地。素有江北水城之稱。擁有日益發(fā)展的旅游資源、商業(yè)購物區(qū)與密度高的居民居住區(qū)，人口流動數(shù)量之多，可以預(yù)測，擬在市區(qū)開設(shè)一所男科醫(yī)院，擁有潛在較高的醫(yī)療保健消費(fèi)醫(yī)療市場。在“責(zé)、權(quán)、利”明確的原則基礎(chǔ)上，走市場經(jīng)濟(jì)的運(yùn)作模式，投入資金、設(shè)備、技術(shù)，以科學(xué)規(guī)范的經(jīng)營機(jī)制、管理模式，全面打造男性健康，創(chuàng)建一種高水準(zhǔn)的“特需”醫(yī)療服務(wù)模式，滿足不同層次男性醫(yī)療健康需求，不斷提高社會效益，不斷提升聊城市醫(yī)療市場的知名度，拓寬聊城市各種人力資源就業(yè)空間。達(dá)到雙贏。將醫(yī)院發(fā)展成在本地區(qū)最具有優(yōu)良的服務(wù)環(huán)境，高水平的診療隊(duì)伍，群眾滿意放心高水準(zhǔn)的醫(yī)療特色醫(yī)院。

四、投資規(guī)模

資金總額：約300萬元；分兩期投入。首期：100萬元人民幣，主要用于醫(yī)療辦公租房、裝修改造、消防、空調(diào)設(shè)施安裝、救護(hù)交通配置、宣傳、招聘專業(yè)人員工資、崗前培訓(xùn)等。二期：200萬元，主要用于購置高科技醫(yī)療設(shè)備設(shè)施及拓寬開發(fā)新項(xiàng)目新科室。

五、擬設(shè)置科室：

1、病床：20張。其中病房設(shè)15張；門診設(shè)置5張觀察床。

2、臨床科室：泌尿外科、皮膚科、前列腺專科、泌尿系炎癥專科、男性不育專科、性功能障礙專科、遺尿科、亞健康診療中心、中醫(yī)科、男性精神障礙咨詢專科、醫(yī)學(xué)美容整形科。

2、醫(yī)技科室：藥械科、放射科、檢驗(yàn)科、理療科、供應(yīng)室、手術(shù)室、特檢科、治療科。

六：醫(yī)療場所規(guī)模：總面積： 1200平方米。

1、病房：400平方米；

2、診室：300平方米，共10個(gè)診室，每診室不低于20平方米；

3、醫(yī)技及其他用房：300平方米（含候診室及觀察室）；

4、行政后勤用房：200平方米。

七、設(shè)備配置

1、基本設(shè)備：

（1）、基本設(shè)備：

①手術(shù)室設(shè)備：萬能手術(shù)床、無影燈、泌尿外科各類手術(shù)器械、醫(yī)學(xué)專用機(jī)、電動吸引器、電凝器、監(jiān)護(hù)儀；

②急救室設(shè)備：急救箱、急救車、搶救床、氧氣瓶、呼吸氣囊、導(dǎo)尿包、氣切包、靜切包、應(yīng)急縫合包、各種穿刺包；

③醫(yī)技設(shè)備：、X光機(jī)、拍片架、自動生化儀、尿液分析儀、血球計(jì)數(shù)器、顯微鏡、分光光度計(jì)、全電腦CO2培養(yǎng)箱、離心機(jī)、干燥箱、B超、心電圖機(jī)、觀片燈。

④其他設(shè)備：體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器、中藥柜、西藥柜、器械柜、高壓滅菌設(shè)備、輸液器椅、無菌柜、舌皮燈、身高體重計(jì)、紫外線燈、電冰箱、空調(diào)、污物桶等；

（2）病床每床單元設(shè)施：

床1張 床墊1、5條 被褥2、5條 床單3條 枕頭2個(gè)

枕套4個(gè) 床頭柜1個(gè) 暖水瓶1個(gè) 面盆2個(gè) 痰盂1個(gè)

痰杯1個(gè) 床頭信號燈1套

病員服：單衣2套 大衣 1件

電視機(jī)0、5臺

（3）專科設(shè)備：男性性功能動態(tài)監(jiān)測儀、男性性功能康復(fù)治療儀、二氧化碳激光治療儀、精子質(zhì)量分析儀、前列腺電解治療儀、射頻治療儀、微波治療儀、波姆光治療儀、紅光治療儀、多功能電離子刀、高頻電刀、霧化治療儀等。

八、人員配置（約60人）

擬向全國范圍招聘中高級醫(yī)技人才（含學(xué)科帶頭人及醫(yī)院管理人員）培訓(xùn)競爭上崗，實(shí)行包干制月薪（含社籌、事業(yè)保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)等各項(xiàng)費(fèi)用）。

1、醫(yī)師15人；其中正副主任醫(yī)師4人；主治醫(yī)師7；醫(yī)師4人

2、護(hù)理人員20人。其中主管以上職稱護(hù)師2人；護(hù)師、護(hù)士：18人。

3、醫(yī)技人員12人。其中高級職稱2人；中級職稱2人；初級職稱8人。

4、行管及其他人員13人。其中業(yè)務(wù)院長1人；行政院長（兼總務(wù)科長）1人；辦公室主任1人；醫(yī)務(wù)科長1人。其它9人（含財(cái)務(wù)、保衛(wèi)、采購、導(dǎo)醫(yī)、清潔員、保管等）。

5、具體醫(yī)技人員配置：

設(shè)置1臺手術(shù)床：相關(guān)衛(wèi)技人員按2人配置。

15張病床：護(hù)士按4人配置。門診5張觀察床護(hù)士按2人配置

門診、病房各設(shè)護(hù)士長1人（為不脫產(chǎn)人員）。

科室主任5人（均為不脫產(chǎn)管理人員：其中門診主任1人、病房主任1人、特檢科主任1人、檢驗(yàn)科主任1人、治療科主任1人）

主診醫(yī)師：10個(gè)科室，設(shè)13人；護(hù)士：設(shè)5人；

門診醫(yī)技人員：設(shè)12人（其中有兼職的醫(yī)師、護(hù)士）。

九、崗前培訓(xùn)計(jì)劃：

專業(yè)技術(shù)人員：能勝任崗位，有相關(guān)經(jīng)歷，崗前培訓(xùn)1個(gè)月。培訓(xùn)內(nèi)容：①國家及地方醫(yī)療方面相關(guān)政策法規(guī)；②醫(yī)德醫(yī)風(fēng)；③營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)作模式技特點(diǎn)；

護(hù)理人員：崗前培訓(xùn)1個(gè)月。

培訓(xùn)內(nèi)容：同上；增加項(xiàng)目：急救、無菌操作、院感管理、設(shè)備設(shè)施操作保養(yǎng)、衛(wèi)生護(hù)理等知識。

十、污水物及糞便處理方案：

各科室將安放污物桶和上下水道的污水排放管道，上接本科洗水盆和儲槽，下水道排放管污水至與衛(wèi)生間互通的集中處理構(gòu)筑池內(nèi)。治療室有污物箱包括一次性醫(yī)療用具浸泡桶，一次性醫(yī)療用品毀形處理后，用消毒液速消凈8-10%浸泡處理后，固體要集中收集，統(tǒng)一處理。浸泡液同樣入污水下水道。醫(yī)用污物和一次性醫(yī)療用品毀形和與污水構(gòu)筑池內(nèi)的污泥同時(shí)處理。與當(dāng)?shù)卣嘘P(guān)公司簽訂合同委托其進(jìn)行處理。集中污水處理池內(nèi)的污水將采用氯化法消毒。

十一、通訊、供電、消防設(shè)備方案

1、醫(yī)院將安裝咨詢熱線電話和投訴電話各一臺，每科室安裝內(nèi)線電話各一臺。各層裝直撥電話一臺，醫(yī)院負(fù)責(zé)人和科主任分別備有手機(jī)，陸續(xù)安裝科室與主任間電腦網(wǎng)絡(luò)辦公系統(tǒng)。

2、供電系統(tǒng)除采用當(dāng)?shù)毓╇娋止╇娡猓瑢⒆詡溆?0千瓦發(fā)電機(jī)一臺，以備急用。消防安全設(shè)備：醫(yī)院大廳、候診室、觀察室、各科室和住院部，安裝消防滅火器，安全設(shè)備定期接受消防監(jiān)督機(jī)關(guān)檢驗(yàn)使始終處于備用狀態(tài)。

十二、操作模式

獨(dú)立核算，自負(fù)盈虧，實(shí)行董事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負(fù)責(zé)制。全面引入現(xiàn)代化市場理念和經(jīng)營機(jī)制。采用全員崗位聘用、全程經(jīng)濟(jì)核算、醫(yī)護(hù)科室目標(biāo)責(zé)任制，醫(yī)護(hù)設(shè)備操作保養(yǎng)規(guī)范化、手術(shù)治療程序化等規(guī)范運(yùn)作、嚴(yán)格管理制度化。建立一所具有特色專科醫(yī)院，體現(xiàn)人性化、高科技、現(xiàn)代化。

十三、開展期限

期限不低于 8年。

十四、業(yè)務(wù)開展思路

1、嚴(yán)格執(zhí)行省、市物價(jià)部門規(guī)定的價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行國家《藥品管理法》的相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真通過正規(guī)渠道進(jìn)購所需所有藥品，保證三證齊全。

3、格按照國家廣告法規(guī)有關(guān)規(guī)定投入宣傳費(fèi)進(jìn)行宣傳。

4、注重醫(yī)療質(zhì)量，把社會效益始終放在第一位，盡心盡責(zé)為患者服務(wù)，讓醫(yī)務(wù)人員圍著患者轉(zhuǎn)，真正做到一切以病人為中心的星級服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

5、建立健全相應(yīng)的各項(xiàng)規(guī)章制度。

6、定期邀請本省市、北京知名專家會診、坐診指導(dǎo)。

7、維護(hù)醫(yī)療衛(wèi)生整體形象，自覺服從各級衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)；

十五、投資效益分析：

1、社會效益：

男科醫(yī)院一旦建成，將造福聊城市及附近區(qū)域廣大患者，將使男性健康水平得到不斷提高，促進(jìn)疾病的預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、，提高治愈率。

2、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益：

前三年為計(jì)劃負(fù)債期，滿第三年以后為盈利期。

1）籌建進(jìn)入階段：（時(shí)間約3個(gè)月）

① 完成醫(yī)院審批相關(guān)手續(xù)；②招聘培訓(xùn)崗位人員、③醫(yī)療場所裝修改造完工；④主要設(shè)備到位安裝完畢。

2）試門診階段（6個(gè)月）

門診部科室開放（含觀察床），持證開業(yè)。

3）完善調(diào)整階段：（時(shí)間約一年）

① 門診科室全部開放；②開放使用床位；③醫(yī)技科室全面啟動，邊運(yùn)轉(zhuǎn)、邊調(diào)試，直到完善醫(yī)院臨床需求全部功能。

4）成本回收階段（約2年）。

① 醫(yī)院進(jìn)入常規(guī)運(yùn)作；②逐步按計(jì)劃進(jìn)度回收投資成本；

5）盈利階段（第4年開始）。

門診量穩(wěn)定，床位使用率高，社會效益顯著，醫(yī)院步入贏利階段。

二0**年六月二十三日

第二篇：設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書

XXXXXX行政審批局：

近年來，天津市城市化建設(shè)日益完善，經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，隨著城區(qū)的不斷發(fā)展擴(kuò)大，人口日漸增多，市區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面的資源短缺現(xiàn)象也逐漸顯現(xiàn)出來，與人們的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求更是不相適應(yīng)。

為進(jìn)一步滿足人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，本人計(jì)劃個(gè)人投資天津市北辰區(qū)開辦一個(gè)診所，以更好地為當(dāng)?shù)鼐用窈屯鈦砣丝诜?wù)。

新建的診所地址擬定在：XXXXXXXXX市場西側(cè)，建筑面積50平方米，該地點(diǎn)地處于城鄉(xiāng)結(jié)合部，交通便捷，周邊趙莊子，本村加外來人口6余萬，周圍有1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。本診所選址于此，服務(wù)半徑3公里左右，一方面方便了周圍群眾就診，另一方面也作為公立醫(yī)院的補(bǔ)充，進(jìn)一步滿足了人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求，達(dá)到互補(bǔ)互利的效果。

本診所擬定開設(shè)：內(nèi)科，主要針對常見病多發(fā)病的診斷和治療。

本診所的服務(wù)人群是本地居民和部分外來務(wù)工人員。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》關(guān)于國家扶持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展，鼓勵多種形式興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)定，以及天津市委、市政府關(guān)于招商引資、加快改革發(fā)展的精神，本公司愿在貴局的管理指導(dǎo)監(jiān)督之下，本著就是救死扶傷，防病治病，為駐地社會群體健康服務(wù)的理念，發(fā)揮社會力量，個(gè)人投資辦院，為此特向貴局呈局設(shè)置機(jī)構(gòu)申請書，暫擬名XXXXXXX，懇請批準(zhǔn)為盼。

申請人：XXXX

XXXX年XX月XX日

第三篇：設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書

尊敬的澠池縣衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)您好：

本人姓名： 性別： 現(xiàn)年： 歲，身份證號：

年 月畢業(yè)于 學(xué)校，系專業(yè)，____文化程度.，于____年__月__日取得 醫(yī)師資格。曾在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事本專業(yè)工作.，基本

能掌握本專業(yè)的臨床診療工作，有一定的診療水平和獨(dú)立工作能力。

本人擬于在xx鄉(xiāng)xx村（xx俱樂部對面）申請?jiān)O(shè)置個(gè)體口腔診所。該區(qū)域常住人口xx萬人，外來人口x萬人，常住人口多、人流量大、現(xiàn)存口腔科診所較少。為進(jìn)一步滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問診需要，申請?jiān)O(shè)置口腔科個(gè)體診所，自籌資金總額 萬元，其中注冊資金 萬元。設(shè)置診所執(zhí)業(yè)地址位于占地面積平方米,建筑面積平方米,其中業(yè)務(wù)用房面積平方米。并購置 等診療儀器設(shè)備。除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員 名,具備：口腔醫(yī)學(xué)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 專業(yè)技術(shù)資格。

本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請批準(zhǔn)設(shè)立后,將自覺遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格依法從事各項(xiàng)診療活動，服從上級衛(wèi)生行政主管部分的監(jiān)督管理，樹立以救死扶傷、防病治病、遵守職業(yè)道德、履行醫(yī)師職責(zé)，為患者服務(wù)的宗旨，以(門診.巡診)服務(wù)方式和每天 小時(shí)服務(wù)時(shí)間，為該區(qū)域內(nèi)人民群眾治療各種口腔科疾病，解除廣大人民群眾的病痛，緩解該區(qū)域內(nèi)人民群眾的就醫(yī)不便問題。

以上申請,請衛(wèi)生行政主管部門審查批準(zhǔn)。

申請人(簽章)：

申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：

年 月 日

第四篇：設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書

設(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請書

防城區(qū)衛(wèi)生局：

本人曾桂輝、女、現(xiàn)年31歲、身份證：***546 2008年6月畢業(yè)于廣西中醫(yī)學(xué)院，口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)，并取得相關(guān)證書，本科文化程度，于2009年12月取得醫(yī)師資格證書，2009年-2014年在南寧市惠佳診所從事本專業(yè)工作，能掌握本專業(yè)的臨床治療工作，有一定的診療水平和獨(dú)立的工作能力。

本人符合申辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置的條件根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理標(biāo)準(zhǔn)》衛(wèi)生法律的規(guī)定，以及《防城港市醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置條件》的要求。擬在防城區(qū)竹園小區(qū)四巷13-15號申請?jiān)O(shè)置個(gè)體口腔醫(yī)療診所。

本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請批準(zhǔn)設(shè)立后將自覺遵守法律法規(guī)，規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格依法從事各項(xiàng)診療工作，服從上級衛(wèi)生行政主管部門的監(jiān)督管理。遵守職業(yè)道德，履行醫(yī)師職責(zé)，全心全意為患者服務(wù)的宗旨，為該區(qū)域內(nèi)人民群眾治療口腔疾病。

以上申請，望衛(wèi)生行政主管部門審查批準(zhǔn)。申請人：

申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：微笑口腔診所年月日

第五篇：醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請書

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置申請書

申請人：李春亭，男，現(xiàn)年49歲，住城關(guān)南街。我于一九九三年在商城縣城關(guān)南街開業(yè)行醫(yī)至今已有近二十年，我于一九九五年經(jīng)過考試獲取西醫(yī)鄉(xiāng)村醫(yī)師職稱，我從九五年至二00五年間均取得了縣衛(wèi)生局審核批準(zhǔn)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，0六年以后實(shí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法，我又于2009年4月經(jīng)河南省衛(wèi)生廳考試，考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已經(jīng)注冊。

我在二十多年的行醫(yī)過程中從未出現(xiàn)任何醫(yī)療責(zé)任技術(shù)事故。全心全意為患者服務(wù)，服從衛(wèi)生主管部門的領(lǐng)導(dǎo)，文明行醫(yī)。

根據(jù)我的實(shí)際情況，特此申請商城縣衛(wèi)行政主管領(lǐng)導(dǎo)給批準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》主盼！

申請人：李春亭

二0一三年十月十六日

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置報(bào)告

1、申請單位名稱：李春亭診所

申請人：李春亭，男，49歲，中專文化，一九八六年在商城縣搬運(yùn)公司醫(yī)療室，并考取商城縣衛(wèi)生局頒發(fā)的《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，九三年開始在南關(guān)開個(gè)體診所，九五年經(jīng)過河南省衛(wèi)生廳對農(nóng)村衛(wèi)生技術(shù)人員考試，考取了《鄉(xiāng)村醫(yī)師證》，二00八年根據(jù)有關(guān)文件精神，經(jīng)申報(bào)考試，我于二00九年考取了《中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證》，并已注冊，身份證號：4***080054。

2、所在的地區(qū)在城關(guān)南街，人口稠密，人民的經(jīng)濟(jì)條件一般，社會發(fā)展前景良好。

3、所在的南居民眾健康狀況較差，老年人患慢性病率較高。

4、所在無合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，人民急需合格的醫(yī)療服務(wù)。

5、擬設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：李春亭診所。

地址：仍然在原址<即城關(guān)南街>

功能：內(nèi)科門診

任務(wù)：（1）預(yù)防疾病；（2）門診治療常見病 服務(wù)半徑：1公里

6、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)方式：社區(qū)醫(yī)療服務(wù) 時(shí)間：早晨7點(diǎn)至晚9點(diǎn)

診療科目：內(nèi)科，以門診為主，無床位

7、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)，人員配備：1人

8、擬設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的儀器：血壓表1具，聽診器、體溫表設(shè)備配備：診斷桌、藥柜等

9、與其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)都在1公里之外

10、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的通訊方便，供電良好，上下水道通暢，無消防急患

11、資金來源：自籌資金，投資金額二萬元

12、用房二間，面積25 m2X3間=75m2

二0一三年十月十六日