第一篇：醫療機構校驗申請書_blank

醫 療 機 構 校 驗 申 請 書 申請醫療機構名稱（章）法 定 代 表 人（章）（主要負責人）

□□□□□□□□-□□□□□□□□□□□□□□ 登 記 號(醫療機構代碼)

申請日期

年 月 日 中華人民共和國國家填 表 說 明表1 衛生和計劃生育委員會制

1、此表為醫療機構向登記機關申請《醫療機構執業許可證》校驗時專用。

2、醫療機構代碼按照衛統發（1991）第6號文件《衛生單位名稱代碼及數據庫管理辦法（暫行）和補充規定的有關規定填寫》。

3、附表2 隸屬關系；在后面的括號填寫應選項目的號碼，只能填一個。

4、附表2 所有制形式；在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能一個。

5、附表2 服務對象；填寫要求同4。

6、附表2 法定代表人；醫療機構擁有法人地位者，只填寫其法定代表人的姓名；醫療機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本醫療機構主要負責人情況。

7、附表3 在診療科目代碼前的□內用“√”方式填報。

8、附表3 醫療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報所列二級科目；未劃分二級學科（專業組）的只填報到一級診療科目。在某科目下開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。

9、附表3 只開展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病專科診療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專科”。

10、附表4 在每項空格中填寫相應項目的人數。

11、附表4-1 職工總數；按支付工資的職工（固定工、合同工）統計。包括醫院等衛生機構中的幼兒圓、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。“職工總數”應為“衛生技術人員數”、“其他技術人員數”和“行政后勤人員數”之和。

12、附表4-1人員分類；醫療機構的人員按現任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業劃分。醫療機構的負責人和主要從事管理工作的衛生技術人員計入“行政后勤人員”。

13、附表4-1第一行衛生技術人員數應為“中醫醫生、西醫醫生、中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術人員”及“其他衛生技術人員”之和。5-4-1第一行

“其他技術人員”與“行政后勤人員”之和應大于等與附表5-4-2“管理人員”、“工程技術人員”、“財會人員”及“其他人員”之和。

14、附表4-1具有醫療、教學或科研多職稱的衛生技術人員還應填寫“研究人員”、“教學人員”中相應項目。“其他中醫”指尚未評定技術職稱的中醫。“其他初級衛生技術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術員、理療、放射線技術員、營養員、婦幼保健員、接生員等初級衛生技術人員和中醫學徒。

15、附表4-2管理人員、醫療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中、財會人員除外。

16、附表4其他人員；指原在大專院校，中專學過數學、物理、化學等非衛生專業、現從事科研、教學、醫療器機修配、衛生宣傳等技術工作的人員，不包括原學這些專業，現從事管理工作的人員。

17、附表4康復治療人員；指從事運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員。

18、附表5-2普通設備按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫。

19、附表6出院人數；指所有住院后出院的人數。包括正常分娩及未產出院的產婦、住院經檢查無病出院、未治出院及健康進行人工流產或絕育手術后正常出院等非病人數。20、附表6平均開放病床數，以及實際開放總床日數“被本年日歷數（365天或366天）除所得的商數。”

21、附表6實際占用的總床日數；指各院各科每日每夜12點鐘實際占用病床數（即每日每夜晚12點鐘的住院人數）的總和。包括實際占用的臨時床在內。病人入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際占用總床日數”一天進行統計，同時亦應統計出元者占用總床日數一天，入院及出院人數各一人。

22、附表6實際開放總床日數；指本年度內各科每日夜晚12點鐘開放病床數總和，不論該床是否被病人占用，都應計算在內。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包

括因醫院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設的病床。

23、附表6出院者占用總床日數；指出院者（包括正常分娩、未產出院、住院檢查無病出院、未治療出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院者）住院日數的總和。

24、附表6出院者平均住院日

計

算

公

式

：

出院者占用總床日數 出院人數

25、附表6床位周轉次數計算公式： 出院人數 平均開 放總床日數

26、附表6床位使用率計算公式： 實際占用總床日數

實

際開放總床日數

27、附表6平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫療費用總數 上一年全年門診診療人次總

數 門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等費用。

28、附表6平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）上一年全年出院總人數 住

院醫療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查費等費用。

29、附表6出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫療費（元）住院者平均住院日

醫 療 機 構 簡 況 表2

醫療機構名稱 開業日期 年 月 登記號(醫療機構代碼)所有制形式 ⑴全民 ⑵集體 ⑶私人 ⑷中外合資 ⑸其它

（）分類性質(1)非營利性

(2)營利性()⑴中央屬 ⑵省、自治區、直轄市屬 ⑶直轄市區、省轄市、地區(盟)隸屬 屬 ⑷省轄市區、地轄市屬 ⑸縣(旗)屬 ⑹街道辦事處屬 ⑺鄉(鎮)屬 關系 ⑻村屬 ⑼其它（）主管單位名稱 服務對象 ⑴社會⑵內部⑶境外人員⑷社會 + 境外人員（）醫療機構地址 電話 傳真 郵政編碼□□□□□□ 法主姓名 性別□男□女 姓名 性別□男□女 定要出生年月 專業 出生年月 專業 代負職務 職稱 職務 職稱 表責最高學歷 最高學歷 人 人 占地 建筑 綠化率 建筑面積中 面積 面積（%）業務用房面積 固定資金 萬元 流動資金 萬元 資金總計 萬元 服務方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □出診 □其他 核定床位數 觀察床位數 牙科診椅數 備注 醫療機構診療科目申報表表3-1請在□中劃“√”

代碼 診療科目 床位數 代碼 診療科目 床位數

代碼 診療科目 床位數 代碼 診療科目 床位數

□01.預防保健科 □08.小兒外科 □02.全科醫療科 □08.01 小兒普通外科專業 □08.02 小兒骨科專業 □03.內科 □08.03 小兒泌尿外科專業 □03.01

呼吸內科專業 □08.04 小兒胸心外科專業 □03.02

消化內科專業 □08.05 小兒神經外科專業 □03.03

神經內科專業

□03.04 心血管內科專業 □08.06 其他 □03.05 血液內科專業 □03.06 腎病學專業 □09.兒童保健科 □03.07 內分泌專業 □03.08 免疫學專業 □09.01 兒童生長發育專業 □03.09 變態反應專業 □09.02 兒童營養專業 □03.10 老年病專業 □09.03 兒童心理衛生專業 □03.11 其他 □09.04 兒童五官保健專業 □04.外科 □09.05 兒童康復專業 □04.01 普通外科專業 □09.06 其他 □04.01.01 肝臟移植項目 □04.01.02 胰腺移植項目 □04.01.03 小腸移植項目 □10.眼科 □04.02 神經外科專業 □04.03 骨科專業 □11.耳鼻咽喉科 □04.04 泌尿外科專業 □04.04.01 腎臟移植項目 □11.01 耳科專業 □04.05 胸外科專業 □11.02 鼻科專業 □04.05.01 肺臟移植項目 □11.03 咽喉科專業 □04.06 心臟大血管外科專業 □04.06.01 心臟移植項目 □11.04 其他 □04.07 燒傷科專業 □04.08 整形外科專業 □12.口腔科 □04.09 其他 □12.01 牙體牙髓病專業 □05.婦產科 □12.02 牙周病專業 □05.01 婦科專業 □12.03 口腔粘膜病專業 □05.02

產科專業 □12.04

兒童口腔專業 □05.03 計劃生育專業 □05.04 優生學專業 □12.05 口腔頜面外科專業 □05.05 生殖健康與不孕癥專業 □12.06 口腔修復專業 □05.06 其他 □12.07 口腔正畸專業 □06.婦女保健科 □12.08 口腔種植專業 □06.01 青春期保健專業 □12.09 口腔麻醉專業 □06.02 圍產期保健專業科 □12.10 口腔頜面醫學影像專業 □06.03 更年期保健專業 □12.11 口腔病理專業 □06.04 婦女心理衛生專業 □06.05 婦女營養專業 □12.12 預防口腔專業 □06.06 其他 □12.13 其他 □07.兒科 □07.01 新生兒專業 □13.皮膚科 □07.0

2小兒傳染病專業 □13.01 皮膚病專業 □07.03 小兒消化專業 □13.02 性傳播疾病專業 □07.04 小兒呼吸專業 □07.05 小兒心臟病專業 □13.03

其他 □07.06

小兒腎病專業 □07.07 小兒血液病專業 □14.醫療美容科 □07.08 小兒神經病學專業 □14.01 美容外科 □07.09 小兒內分泌專業 □07.10 小兒遺傳病專業 □14.02 美容牙科 □07.11 小兒免疫專業 □14.03 美容皮膚科 □07.12 其他 □14.04 美容中醫科

醫療機構診療科目申報表表3-2請在□中劃“√”

□15.精神科 □32.醫學影像科 □15.01 精神病專業 □32.01 X線診斷專業 □15.02 精神衛生專業 □32.02 CT診斷專業 □15.03 藥物依賴專業 □32.03 磁共振成像診斷專業 □15.04 精神康復專業 □32.04 核醫學專業 □15.05 社區防治專業 □32.05 超聲診斷專業 □15.06 臨床心理專業 □32.06 心電診斷專業 □15.07 司法精神專業 □32.07 腦電及腦血流圖診斷專業 □15.08

其他 □32.08

神經肌肉電圖專業 □32.09 介入放射學專業 □16.傳染科 □32.10 放射治療專業 □16.01 腸道傳染病專業

□32.11

其他 □16.02

呼吸道傳染病專業

□16.03 肝炎專業 □50.中醫科 □16.04 蟲媒傳染病專業 □50.01 內科專業 □16.05 動物源性傳染病專業 □50.02 外科專業 □16.06 蠕蟲病專業 □50.03 婦產科專業 □16.07 其他 □50.04 兒科專業 □50.05 皮膚科專業 □17.結核病科 □50.06 眼科專業 □18.地方病科 □50.07 耳鼻咽喉科專業 □19.腫瘤科 □50.08 口腔科專業 □20.急診醫學科 □50.09 腫瘤科專業 □50.10 骨傷科專業 □21.康復醫學科 □50.11 肛腸科專業 □22.運動醫學科 □50.12 老年病科專業 □50.13 針灸科專業 □23.職業病科 □50.14 推拿科專業 □23.01 職業中毒專業 □50.15 康復醫學專業 □23.02 塵肺專業 □50.16 急診科專業 □23.03 放射病專業 □50.17

預防保健科專業 □23.04

物理因素損傷專業 □50.18 其他 □23.05 職業健康監護專業 □23.06 其他 □51.民族醫學科 □51.01 維吾爾醫學 □24.臨終關懷科 □51.02 藏醫學 □25.特種醫學與軍事醫學科 □51.03 蒙醫學 □26.麻醉科 □51.04 彝醫學 □27.疼痛科 □51.05 傣醫學 □28 重癥醫學科 □51.06 其他 □30.醫學檢驗科 □52.中西醫結合科 □30.01 臨床體液，血液專業 □30.02

臨床微生物學專業 新增診療科目（無編碼已核定）： □30.03 臨床化學檢驗專業 □30.04 臨床免疫、血清學專業 □30.05 臨床細胞分子遺傳學專業 □30.06 其他 □31.病理科 人 員 情

況

（一）表4-1 其中衛生 其他技術 行政后勤 職工總數： 技術人員數： 人員數： 人員數： 中醫

主任中醫師 副主任中醫師 主治中醫師 住院中醫師 助理醫師

醫生 主任西醫師 副主任西醫師 主治西醫師 住院西醫師 助理醫師 西醫 醫生 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 中藥 人員 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 西藥 人員 檢驗師 檢驗士 主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師 檢驗

人員 護理員 護師 護士 主任護師 副主任護師 主管護師 護理 人員 放射 技師 技士 主任技師 副主任技師 主管技師 技術 人員 口腔 技師 技士 主任技師 副主任技師 主管技師 技術 人員 其他技師 其中：營養師 助產士 其他技士 其中：營養士 中西醫結合醫師 其他 衛技 其他初級 其中： 一技之長 其他中醫 人員 衛技人員 中醫學徒 研究員 副研究員 助理研究員 實習研究員 研究 人員 教學 教授 副教授 講師 助教 人員 人 員 情 況

（二）表4-2 主任

中醫師 副主任中醫師 主治中醫師 主任西醫師 副主任西醫師 主治西醫師 西醫師 助理醫師

中醫師 助理醫師

管

理 中藥師 中藥士 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 人 西藥師 西藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 員 護師 護士 主任護師 副主任護師 主管護師 技師 技士 主任技師 副主任技師 主管技師 中級 初級 其中：高級 其他技術人員 無職稱人員 工程 高級工程師 工程師 助理工程師 技術員 技術 人員 高級會計師 會計師 助理會計師 會計員 財會 人員 高級職稱： 中級職稱： 其他 康復治療 人員 工人： 人

員： 鄉村醫生 村衛生員： 設備情況 表5-

1品 名 數量 品 名 數量 ⑴伽瑪刀 ⑾體外循環機 大 型 ⑵核磁共振成像儀（MRI）⑿腹腔鏡（手術用）醫 療 ⑶全身CT ⒀碎石機

設 ⑷超高速CT ⒁彩色多普勒成像儀 備 ⑸鈷—60治療機 ⒂自動生化分析儀（10萬元以上

⑹醫用直線加速器

⒃血液透析機 ⑺500mAX光機

⒄環氧乙烷消毒設備

⑻800mAX光機

⒅愛克司刀（X—刀）

⑼1000mAX光機

⒆正電子發色斷層掃描裝置（PET）⑽γ—照相機

⒇眼科準分子激光治療 普 注：普通設備欄如不夠，可自行另附頁 上一年度業務工作概況 表6實際占實際開門診治療 急 通 儀 器 情 況 診診療入 院 出 院平均開放用總床放總床人 次 人 次 人 數 床位數 人次 服 日數 日數 務 量 出診人出院者占用床位周轉出院者平床位使用家庭病床

次 總床日數 次數 均住院日 率（%）（張）

國家撥款 業務業務專項 收入 集資 捐款 貸款 其它 收入 補助 補助 經常性撥款 專款 來源（萬元）其中 門診 藥品費 檢查費 手術費 掛號費 診療費 其他 收入分類西藥費 中成藥費 中草藥費（萬元）住院 藥品費 其中 檢查費 手術費 床位費 診療費 其他 收入分類 西藥費 中成藥費 中草藥費

（萬元）人員開支 大型藥品設備消耗品維其儀器支出 購置 購置 購置 修 他 離退休人員 折舊 基本工資 資金補貼 經費（萬元）平均每一門診診療人次醫療費（元）平均每一出院者住院醫療費（元）

出院者平均每天住院醫療費（元）□門診管理 □住院病人管理 □病案首頁管理 □醫療統計 計算機 □病房醫囑管理

□藥品管理 □營養膳食管理 □科研項目管理 應用 □后勤管理

□財務管理 □人事管理 □其他 提交文件、證件及上級主管部門意見、檢驗人員意見 表7

申請校驗登記提交文件、證件

醫療機構 申請校驗（公章）意見 年 月 日 上級主管 部門簽署年 月 日 所在地的 縣（市、區）衛生局（公章）意見 負責人簽字： 年 月 日 校驗結論登記事項 表8 法定代表人（主要負責人）簽字：

（公章）意見 負責人簽字：---年度校驗 校驗日期： 年

月

日 校驗結果（劃√）：

合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因：

1、不符合《醫療機構基本標準》、限期改正期間、受衛生行政部門處罰的

2、評審不合格或未參加評審

3、為內部職工服務的醫療機構未經批準擅自對社會開放

4、發布非法醫療廣告

5、使用未經核準的名稱、超范圍執業的、科室名稱不符合規定的；

6、診療科目及執業人員不符或執業人員未在該科目注冊的；

7、經核實有承包租賃科室或非營利性醫療機構設置營利性科室的；

8、消防、污水處理不合格的，存在重大事故隱患的；

9、違反《條例》、《細則》和《衛生部實施〈醫療機構管理條例〉辦法》 其他條款： 校驗科年 月 日 主管領導 意 見 簽字： 年 月 日 局長核批 簽字： 年 月 日 備注 核準校驗事項 表9 室

意

見 簽字：

執業許可證登記號（醫療機構代碼）： 醫療機構類別： 名稱： 地址： 郵編： 法定代理人（主要負責人）： 所有制形式： 注冊資金（資本）： 職工人數： 服務對象： 服務方式： 占地面積：平方米 建床位數：

牙椅數： 其它項目： 核準藥品種類： 醫療機構校驗歸檔、公告情況 表10校驗文

筑面積：平方米 診療科目：

號 校驗日期

辦理人簽字： 日期： 受理人簽字 ：

日期： 登記文件 證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 醫療機構 校驗公告 刊登情況 記 錄 記錄人簽字： 年 月 日 備 注

第二篇：醫療機構校驗申請書

附表14

批準文號：

字（）第 號 醫療機構校驗申請書 申請單位（章）法定代表人（章）（主要負責人）登 記 號（醫療機構代碼）申請日期 年 月 日 中華人民共和國衛生部制

附表14—1—1 填 表 說 明

1、此表為醫療機構向校驗機關申請《醫療機構校驗》時專用。

2、醫療機構代碼按照衛統發（1991）第6號文件《衛生單位名稱代碼及數據庫管理辦法（暫行）》和補充規定的有關規定填寫。

3、附表14-2隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。

4、附表14-2所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。

5、附表14-2服務對象：填寫要求同4。

6、附表14-2法定代表人：醫療機構為法人單位的；填寫其法定代表人的姓名；醫療機構不屬于法人單位的，填寫主要負責人情況，只能填一個。

7、附表14-3在診療科目代碼前的口內用劃“∨”方式填報。

8、附表14-3醫療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。

9、附表14-3只展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病專科診療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專科”。

10、附表14-4在每項空格中填寫相應項目的人數。

11、附表14-4-1職工總數：按支付工資的職工（固定工、合同工）統計。包括醫院等衛生機構中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時工，計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司的職工。“職工總數”應為“衛生技術人員數”，“其他技術人員數”和“行政后勤人員數”之和。

12、附表14-4-1人員分類：醫療機構的人員按現任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業劃分。醫療機構的負責人和主要從事管理工作的衛生技術人員計入“行政后勤人員”中。

13、附表14-4-1第一行衛生技術人員數應為“中醫醫生”，“西醫醫生”，“中藥人員”，“西藥人員”，“檢驗人員”，“護理人員”，“放射技術人員”，“口腔技術人員”及“其他衛技人員”之和。附表14-4-1第一行“其他技術人員”與“行政后勤人員”之和應大于等于附表14-4-2“管理人員”、“工程技術人員”、“財會人員”及“其他人員”之和。14.附表14-4-1 具有醫療、教學或科研多職稱的衛生技術人員還應填寫“研究人員”、“教學人員”中相應項目。“其他中醫”指尚未評定技術職稱的中醫。“其他初級衛生技術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術員、理療、放射線技術員、營養員、婦幼保健員、接生員等初級衛生技術人員和中醫學徒。15.附表14-4-2 管理人員；醫療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。16.附表14-4 其他人員；指原在大專院校，中專學過數學、物理、化學等非衛生專業、現從事科研、教學、醫療器械修配、衛生宣傳等技術工作人員，不包括原學這些專業，現從事管理工作的人員。

附表14—1—2 17.附表14-4 康復治療人員指從事運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員。18.附表14-5 普通設備按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫。19.附表14-6 出院人數；指所有住院后出院的人數。包括正常分娩及未產出院的產婦、住院經檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院等非病人數。20.附表14-6平均開放病床數，以及實際開放總床日數“被本年日歷日數（365天或366天）除所得的商數。21.附表14-6 實際占用的總床日數；指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數（即每日夜晚12點鐘的住院人數）的總和。包括實際占用的臨時床在內。病人入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際占用總床日數”一天進行統計，同時亦應統計”出院者占用總床日數“一天，入院及出院人數各一人。22.附表14-6 實際開放總床日數；指本年內各科每日夜晚12點鐘開放病床數總和，不論該床是否被病人占用，都應計算在內。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病房，不包括因醫院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設的病床。23.附表14-6 出院者占用總床日數；指出院者（包括正常分娩、未產出院，住院檢查無病出院、未治療出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院者）住院日數的總和。24.附表14-6 出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數

出院人數 25.附表14-6 床位周轉次數計算公式： 出院人數 平均開放病床數 26.附表14-6 床位使用率計算公式： 實際占用總床日數 實際開放總床日數 27.附表14-6平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫療費用總數（元）

上一年全年門診診療人次總數 門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。28.附表14-6平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）/ 上一年全年出院總人數 住院醫療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查費等費用。29.附表5-6 出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫療費（元）/ 住院者平均住院日

醫 療 機 構 簡 況 附表14-2 醫療機構名稱 開業日期 年

月 □□□□□□□□□□□□□□□□□□登記號（醫療機構代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他

（）隸屬關系

（1）中央屬（2）省、自治區、直轄市屬

（3）直轄市區、省轄市、地區（盟）屬（4）省轄市區、地轄市區、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉鎮屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱 服務對象（1）社會（2）內部（3）境外人員（4）社會+境外人員（）醫療機構地址 □□□□□□電話 傳真 郵政編碼 姓名 性別□男□女 姓名 性別□男□女 主法出生年月 專業 出生年月 專業 要定負代表責職務 職稱 職務 職稱 人 人 最高學歷 最高學歷 占地 建筑 建筑面積中 面積平方米 業務用房面積平方米 面積平方米 資金總計 萬元 流動資金 萬元 固定資金 萬元 服務方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他 床位數 牙科診椅數 備注

診療機構診療科目申報表 附表14-3-1 請在□前劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 01 預防保健科

06

婦女保健科 06.01 青春期保健專業 02 全科醫療科 06.02 圍產期保健專業 06.03 更年期保健專業 03 內科 06.04 婦女心理衛生專業 03.01 呼吸內科專業 06.05 婦女營養專業 03.02 消化內科專業 03.03 神經內科專業 03.04 心血管內科專業 07 兒科 03.05 血液內科專業 07.01 新生兒專業 03.06 腎病學專業 07.02 小兒傳染病專業 03.07 內分泌專業 07.03 小兒消化專業 03.08 免疫學專業 07.04 小兒呼吸專業 03.09 變態反應專業 07.05 小兒心臟病專業 03.10 老年病專業 07.06 小兒腎病專業 03.12 重癥監護(內科)07.07 小兒血液病專業 07.08 小兒神經病專業 04 外科 07.09 小兒內分泌專業 04.01 普通外科專業 07.10 小兒遺傳病專業 04.02 神經外科專業 07.11 小兒免疫專業 04.03 骨科專業 04.04 泌尿外科專業 04.05 胸外科專業 08 小兒外科 04.06 心臟大血管外科專業 08.01 小兒普通外科專業 04.07 燒傷科專業 08.02 小兒骨科專業 04.08 整形外科專業 08.03 小兒泌尿外科專業

04.10 重癥監護(外科)08.04 小兒胸外科專業 08.05 小兒神經外科專業 05 婦科 05.01 婦科專業 05.02 產科專業 09 兒童保健科 05.03 計劃生育專業

09.01

兒童生長發育專業

05.04

優生學專業 09.02

兒童營養專業

05.05

生殖健康與不孕癥專業 09.03 兒童心理衛生專業 09.04 兒童五官保健專業

醫療機構醫療科目申報表 附表14-3-2 請在□前劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 09.05 兒童康復專業

傳染病科 16.01 腸道傳染病專業 16.02 呼吸道傳染病專業 10 眼科 16.03 肝炎專業 16.04 蟲媒傳染病專業 11 耳鼻喉科 16.05 動物源性傳染病專業 11.01 耳科專業 16.06 蠕蟲病專業

11.02

鼻科專業

11.03

咽喉科專業 17 結核病科 12 口腔科 18 地方病科 12.01 口腔內科專業 12.02 口腔額面外科專業 19 腫瘤科 12.03 正畸專業 12.04 口腔修復專業 20 急診醫學科

12.05

口腔預防保健專業

康復醫學科

皮膚科

13.01

皮膚病專業

運動醫學科

13.02

性傳播疾病專業 23 職業病科 14 醫療美容科 23.01 職業中毒專業 14.01 美容外科 23.02 塵肺專業 14.02 美容牙科 23.03 放射病專業 14.03 美容皮膚科 23.04 物理因素損傷專業 14.04 美容中醫科 23.05 職業健康監護專業 15 精神科 15.01 精神病專業 15.02 精神衛生專業 24 臨終關懷科 15.03 藥物依賴專業 15.04 精神康復專業 25 特種醫學與軍事醫學科 15.05 社區防治專業 15.06 臨床心理專業 26 麻醉科 15.07 司法精神專業

醫療機構醫療科目申報表 附表14-3-3 請在□前劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 30 醫學檢驗科 50.04 兒科專業 30.01 臨床體液、血液專業 50.05 皮膚科專業 30.02 臨床微生物學專業 50.06 眼科專業 30.03 臨床生化檢驗專業 50.07 耳鼻喉科專業 30.04 臨床免疫、血清學專業 50.08 口腔科專業 50.09 腫瘤科專業 50.10 骨傷科專業 31 病理科 50.11 肛腸科專業 50.12 老年病科專業 32 醫學影像科 50.13 針炙科專業 32.01 X 線診斷專業 50.14 推拿科專業 32.02 C T 診斷專業 50.15

康復醫學專業

32.03

磁共振成像診斷專業 50.16 急診科專業 32.04 核醫學專業 50.17 預防保健科專業 32.05 超聲診斷專業 32.06 心電診斷專業 32.07 腦電及腦血流圖診斷專業 51 民族醫學科 32.08 神經肌肉電圖專業 51.01 維吾爾醫學 32.09 介入放射學專業 51.02 藏醫學 32.10 放射治療專業

51.03

蒙醫學 51.04 彝醫學 51.05 傣醫學 50 中醫科 52 中西醫結合科 50.01 內科專業 50.02 外科專業 61 重癥監護室(綜合)50.03 婦產科專業 99 管理科室 99.01 感染(管理)科

人 員 情 況

（一）附表14-4-1 職工 其 中 衛 生 其

他技術 行政后勤 ： ： ： ： 總數 技術人員數 人 員 數 人 員 數 中醫 主任中醫師 副主任中醫師 主治中醫師 住院中醫師 中醫士 醫生 西醫 主任西醫師 副主任西醫師 主治西醫師 住院西醫師 西醫士 醫生 中藥 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 人員 西藥 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 人員 檢驗 主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師 檢 驗 師 檢驗士 人員 護理 主任護師 副主任護師 主管護師 護 師 護 士 護理員 人員 放射 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術 人員 口腔 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術 人員 中西醫結合醫師 其他技師 其中：營養師 助產士 其他技士 其中： 其他 營養士 衛技 人員 其他中醫 其他初級衛技人員 其中： 一技之長 中醫學徒 研究 研 究 員 副研究員 助理研究員 實習研究員 人員 教學 教 授 副 教 授 講 師 助 教 人員

人 員 情 況

（二）附表14-4-2 主任中醫師 副主任中

醫師 主治中醫師 中醫師 中醫士 主任西醫師 副主任西醫師 主治西醫師 西醫師 西醫士 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥師 中藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥師 西藥士 管 理 主任護師 副主任護師 主管護師 護 師 護 士 人 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 員 其他技術人員 其中：高級 中級 初級 無職稱人員 工程高級工程師 工 程 師 助理工程師 技術員 技術人員 高級會計師 會 計 師 助理會計師 會計員 財會 人員 高級職稱： 中 級 職 稱： 其他人員 工 人： 康復治療人員： 鄉村醫生： 村衛生員：

儀 器 設 備 情 況附表14-5 數量 名 稱 名 稱 數量

（1）伽瑪刀（12）腹腔鏡（手術用）（13）碎石機（2）核磁共振成像儀（MRI）

（14）彩色多普勒成像儀（3）全身CT 大（4）頭部CT（15）自動生化分析儀（10萬元以上）型（5）鈷-60治療機（16）血液透析機 儀（6）加速器（17）環氧乙烷消毒設備

器（7）500mA X光機（18）PET 設（8）800mA X光機（19）X到 備

（20）超高速CT（UFCT）（9）1000mA 以上X光機

（10）r 照相機

（21）眼科準分子激光治療儀

（11）體外循環機

普 通 設 備 注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。

普通設備附頁

普通設備名稱 數量 普通設備名稱 數量

上一業務工作概況 附表14—6

門診治療 入 院 出 院平均開放 實際占用總床急診診療 實際開放總床日數

人 次 人 次 人 數 床位數 日數 人 次 服 務 出院者占用床位周轉 出院者平家庭病床 床位使 出診人次 用率（%）總床日數 次 數 均住院日（張）量 國家撥款 業務 業務 專項 集 捐 貸 款 其它 收入 經常性撥款 專款 收入 補助 補助資款 來源（萬元）藥品費 檢查費 手術費 掛號費 診療費 其 他 門診 收入分類（萬元）藥品費 檢查費 手術費 床位費 診療費 其 他 住院 收入分類（萬元）人 員 開 支 消耗 大型 藥品 設備 維支 出 品 儀器 其他 離退休人購置 購置 修 基本工資 資金補貼 購置 折舊 員經費（萬元）平均每一門診診療人次醫療費（元）平均每一出院者住院醫療費（元）出院者平均每天住院醫療費（元）□ 門診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁管理 □ 醫療統計 計算機 □ 病房醫囑管理 □ 藥品管理 □ 營養膳食管理 □ 科研項目管理 應 用 □ 后勤管理 □ 財務管理 □ 人事管理 □ 其他

提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見附表14—7 1．《醫療機構校驗申請書》（）2．《醫療機構執業許可證》副本（）申請校驗登記

提交的文件、證 件 3．醫療機構評審合格證明（）4．財務審計報告（驗資證明）

（）

醫療機構申

請校驗意見

法定代表人

****年**月**日

上級主管部

門簽署意見

年 月 日 審查（調查核 實）人員意見

簽字 年 月 日 校驗結論登記事項 附表14—8

校驗 校驗日期： 年 月 日 校驗結果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因： 1． 不符合《醫療機構基本標準》 2． 評審不合格 3． 未參加評審 4． 為內部職工服務的醫療機構未經批準擅自對社會開放 5． 發布非法醫療廣告 6． 使用未經核準的名稱 7． 限期改正期間 8． 違反《條例》、《細則》 校驗機關

（章）經辦人

（簽名）

主管領導意見 簽字： 年 月 日 局長核批 簽字： 年 月 日備注：

醫療機構校驗歸檔、公告情況

日期： 受理人簽字： 日期： 登記文件、證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字 年 月 日 醫療機構 校驗公告 刊登情況 記 錄 記錄人簽字 年 月 日 備 注 附表14—9 校驗文號 校驗日期 辦理人簽字：

第三篇：醫療機構校驗申請書

` 醫 療 機 構 校 驗 申 請 書 申請單位

（章）法定代表人（章）主要負責人

（章）登記號（醫療機構代碼）申 請 日 期 年 月 日 1

附表1醫療機構簡況

醫療機構名稱 登記號（醫療機構代碼）所有制形式（）（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）股份合作制（6）聯營（7）有限責任公司（8）股份有限公司（9）其他內資 隸屬關系（）（1）中央屬（2）省、自治區、直轄市屬（3）直轄市區、省轄市、地區（盟）屬（4）省轄市區、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉（鎮）屬（8）村屬（9）其他 主管單位名稱 服務對象（1）社會（2）內部（3）境外人員（4）社會+境外人員 醫療機構地址 郵政編碼 電話 傳真 法主姓名 姓名 定要職務 職務 代負表責身份證號 身份證號 人 人 2業務用房面積 m 是否開展靜脈用藥業務 □是 □否 注冊資金 萬元 固定資金 萬元 流動資金 萬元 服務方式 門診□ 急診□ 住院□ 家庭病床□ 巡診□ 其他□ 床位數 牙椅數 醫療機構類別（）（1）綜合醫院（2）中醫（綜合）醫院（3）中醫專科醫院（4）中西醫結合醫院（5）民族醫院（6）口腔醫院（7）眼科醫院（8）耳鼻喉科醫院（9）腫瘤醫院（10）心血管醫院（11）胸科醫院（12）血液病醫院（13）婦產（科）醫院（14）兒童醫院（15）精神病醫院（16）傳染病醫院（17）皮膚病醫院（18）結核病醫院（19）麻風病醫院（20）職業病醫院（21）骨科醫院（22）康復醫院（23）整形外科醫院（24）美容醫院（25）其他專科醫院（26）療養院（27）護理院（28）護理站（29）社區衛生服務中心（30）社區衛生服務站（31）街道衛生院（32）鄉鎮衛生院(33)綜合門診部（34）中醫門診（35）中西醫門診（36）民族門診部（37）普通專科門診部（38）口腔門診部（39）眼科門診部（40）醫療美容門診部（41）精神衛生診部（42）其他專科門診部（43）普通診所（44）中醫診所

（45）中西醫結合診所（46）民族醫診所（47）口腔診所（48）醫療美容診所（49）精神衛生診所（50）其他診所（51）衛生所（室）（52）醫務室（53）中小學衛生保健所（54）村衛生室（55）衛生站（56）急救中心（57）急救站（58）婦幼保健院（59）婦幼保健所（60）婦幼保健站（61）職業病防治所(62)臨床檢驗中心（63）臨床檢驗所

醫療機構經營性質（）（1）政府辦非營利性（2）非政府辦非營利性（3）營利性 附表2醫療機構診療科目申報表請在□內劃“√” 代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 01． 預防保健科 □ 07． 兒科 □ 02． 全科醫學科 □ 07.01 新生兒專業 □ 03． 內科 □ 07.02 小兒傳染病專業 □ 03.01 呼吸內科專業 □ 07.03 小兒消化專業 □ 03.02 消化內科專業 □ 07.04 小兒呼吸專業

□ 03.03 神經內科專業

□ 07.05 小兒心臟病專業

□ 03.04 心血管內科專業

□ 07.06 小兒腎病專業

□ 03.05 血液內科專業

□ 07.07 小兒血液病專業 □ 03.06 腎病學專業 □ 07.08 小兒神經病學專業 □ 03.07 內分泌專業 □ 07.09 小兒內分泌專業 □ 03.08 免疫學專業 □ 07.10 小兒遺傳病專業 □ 03.09 變態反應專業 □ 07.11 小兒免疫專業 □ 03.10 老年病專業 □ 07.12 其他 □ 03.11 其他 □ 08.小兒外科 □ 04． 外科 □ 08.01 小兒普通外科專業

□ 04.01 普通外科專業

□ 08.02 小兒骨科專業

□ 04.01.01 肝臟移植項目 □ 08.03 小兒泌尿外科專業 □ 04.01.02 胰腺移植項目 □ 08.04 小兒胸心外科專業 □ 04.01.03 小腸移植項目 □ 08.05 小兒神經外科專業 □ 04.02 神經外科專業 □ 08.06 其他 □ 04.03 骨科專業 □ 09.兒童保健科 □ 04.04 泌尿外科專業 □ 09.01 兒童生長發育專業 □ 04.04.01 腎臟移植項目 □ 09.02 兒童營養專業 □ 04.05 胸外科專業 □ 09.03 兒童心理衛生專業 □ 04.05.01 肺臟移植項目 □ 09.04 兒童五官保健專業 □ 04.06 心臟大血管外科專業

□ 09.05 兒童康復專業

□ 04.06.01 心臟移植項目

□ 09.06 其他 □ 04.07 燒傷科專業 □ 10.眼科 □ 04.08 整形外科專業 □ 11.耳鼻咽喉科 □ 04.09 其他 □ 11.01 耳科專業 □ 05． 婦產科 □ 11.02 鼻科專業 □ 05.01 婦科專業 □ 11.03 咽喉科專業 □ 05.02 產科專業 □ 11.04 其他 □ 05.03 計劃生育專業 □ 12.口腔科 □ 05.04 優生學專業 □ 12.01 牙體牙髓病專業

□ 05.05 生殖健康與不孕癥專業

□ 12.02

牙周病專業

□ 05.06 其他 □ 12.03 口腔粘膜病專業 □ 06． 婦女保健科 □ 12.04 兒童口腔專業 □ 06.01 青春期保健專業 □ 12.05 口腔頜面外科專業 □ 06.02 圍產期保健專業 □ 12.06 口腔修復專業 □ 06.03 更年期保健專業 □ 12.07 口腔正畸專業 □ 06.04 婦女心理衛生專業 □ 12.08 口腔種植專業 □ 06.05 婦女營養專業 □ 12.09 口腔麻醉專業 □ 06.06 其他 □ 12.10 口腔頜面醫學影像學專業 3

代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 12.11 口腔病理專業 □ 30． 醫學檢驗科

□ 12.12 預防口腔專業 □ 30.01 臨床體液、血液專業 □ 12.13 其他 □ 30.02 臨床微生物學專業 □ 13.皮膚科

□ 30.03 臨床化學檢驗專業 □ 13.01 皮膚病專業 □ 30.04 臨床免疫、血清學專業 □ 13.02 性傳播疾病專業 □ 30.05 臨床細胞分子遺傳學專業 □ 13.03 其他 □ 30.06 其他 □ 14.醫療美容科

□ 31． 病理科

□ 14.01 美容外科專業 □ 32． 醫學影像科

□ 14.02 美容牙科專業 □ 32.01 X線診斷專業 □ 14.03 美容皮膚科專業 □ 32.02 CT診斷專業 □ 14.04 美容中醫科專業 □ 32.03 磁共振成像診斷專業 □ 15.精神科

□ 32.04 核醫學專業 □ 15.01 精神病專業 □ 32.05 超聲診斷專業 □ 15.02 精神衛生專業 □ 32.06 心電診斷專業 □ 15.03 藥物依賴專業 □ 32.07 腦電及腦血流圖診斷專業 □ 15.04 精神康復專業 □ 32.08 神經肌肉電圖專業 □ 15.05 社區防治專業 □ 32.09 介入放射學專業 □ 15.06 臨床心理專業 □ 32.10 放射治療專業 □ 15.07 司法精神專業 □ 32.11 其他 □ 15.08 其他 □ 50． 中醫科

□ 16． 傳染科

□ 50.01 內科專業 □ 16.01 腸道傳染病專業 □ 50.02 外科專業 □ 16.02 呼吸道傳染病專業 □ 50.03 婦產科專業 □ 16.03 肝炎專業 □ 50.04 兒科專業 □ 16.04 蟲媒傳染病專業 □ 50.05 皮膚科專業 □ 16.05 動物源性傳染病專業 □ 50.06 眼科專業 □ 16.06 蠕蟲病專業 □ 50.07 耳鼻咽喉科專業 □ 16.07 其他

□ 50.08

口腔科專業

□ 17． 結核病科

□ 50.09

腫瘤科專業

□ 18． 地方病科

□ 50.10 骨傷科專業 □ 19． 腫瘤科

□ 50.11 肛腸科專業 □ 20． 急診醫學科

□ 50.12 老年病科專業 □ 21． 康復醫學科

□ 50.13 針灸科專業 □ 22． 運動醫學科

□ 50.14 推拿科專業 □ 23． 職業病科

□ 50.15

康復醫學專業

□ 23.01

職業中毒專業

□ 50.16

急診科專業

□ 23.02 塵肺專業 □ 50.17 預防保健科專業 □ 23.03 放射病專業 □ 50.18 其他 □ 23.04 物理因素損傷專業 □ 51． 民族醫學科

□ 23.05 職業健康監護專業 □ 51.01 維吾爾醫學 □ 23.06 其他 □ 51.02 藏醫學 □ 24． 臨終關懷科

□ 51.03 蒙醫學 □ 25． 特種醫學與軍事醫學科

□ 51.04 彝醫學

□ 26． 麻醉科

□ 51.05

傣醫學

□ 27． 疼痛科

□ 51.06

其他

□ 28． 重癥醫學科

□ 52． 中西醫結合科 4

附表3衛生技術人員名錄 姓名 職稱 執業證書編號 執業地點 執

業

范

圍

注：

1、請填寫所有在崗衛技人員信息，此頁不夠可復印。

2、檢驗、藥、技人員不用填注冊情況。5

附表4儀器設備情況表 名稱 數量 名稱 數量（1）伽瑪刀（10）У—照相機（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環機（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術用）（4）頭部CT（13）碎石機 大（5）鈷—60治療機（14）彩色多普勒成像儀 型（15）自動生化分析儀（10萬儀

（6）加速器 元以上）器 設（7）500mA X光機（16）血液透析機 備（8）800mA X光機（17）環氧乙烷消毒設備（9）1000mA 以上X光機 普 通 設 備 注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁 6

附表5 醫療機構申請 校驗意見 簽字： 年 月 日 本單位（本人）承諾對所提交資料的真實性負責。醫療機構申請 校驗承諾書 承諾人： 年 月 日 上級主管部門 意見 評審日期： 年 月 日 評審結論： 合格（）不合格（）審查人員 意見 7

2011校驗結果（劃√）合格（）不合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因：

1、不符合《醫療機構基本標準》

2、評審不合格

3、未參加評審

4、為內部職工服務的醫療機構未經批準擅自對社會開放

5、發布非法醫療廣告

6、使用未經核準的名稱

7、限期改正期間違反《條例》、《細則》和《衛生部實施〈醫療機構管理條例〉辦法》其他條款 再次校驗日期 年 月 日 再次校驗結論 合格（）不合格（）校驗機關（章）經辦人（簽名）處室意見 簽字 年

月

日

主管領導

意見 簽字 年

月

日

局長核批 簽字 年 月 日 8 附表6校驗 核準登記事項

執業許可證登記號 醫療機構類別 所有制形式 名稱 地址 法定代表人 主要負責人 注冊資金 郵政編碼 服務對象 經營性質分類 診療科目 床位數 牙椅數 有效期 靜脈用藥登記 同意□ 不同意□ 9

附表6醫療機構診療科目核定表 代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 01． 預防保健科 □ 07． 兒科 □ 02． 全科醫學科 □ 07.01 新生兒專業 □ 03． 內科 □ 07.02 小兒傳染病專業 □ 03.01 呼吸內科專業 □ 07.03 小兒消化專業 □ 03.02 消化內科專業 □ 07.04 小兒呼吸專業 □ 03.03 神經內科專業 □ 07.05 小兒心臟病專業 □ 03.04 心血管內科專業 □ 07.06 小兒腎病專業 □ 03.05 血液內科專業 □ 07.07 小兒血液病專業 □ 03.06 腎病學專業 □ 07.08 小兒神經病學專業 □ 03.07 內分泌專業 □ 07.09 小兒內分泌專業 □ 03.08 免疫學專業 □ 07.10 小兒遺傳病專業 □ 03.09 變態反應專業 □ 07.11 小兒免疫專業 □ 03.10 老年病專業 □ 07.12 其他 □ 03.11 其他 □ 08.小兒外科 □ 04． 外科 □ 08.01 小兒普通外科專業 □ 04.01 普通外科專業 □ 08.02 小兒骨科專業 □ 04.01.01 肝臟移植項目 □ 08.03 小兒泌尿外科專業 □ 04.01.02 胰腺移植項目 □ 08.04 小兒胸心外科專業 □ 04.01.03 小腸移植項目 □ 08.05 小兒神經外科專業 □ 04.02 神經外科專業 □ 08.06 其他 □ 04.03 骨科專業 □ 09.兒童保健科 □ 04.04 泌尿外科專業 □ 09.01 兒童生長發育專業 □ 04.04.01 腎臟移植項目 □ 09.02 兒童營養專業 □ 04.05 胸外科專業 □ 09.03 兒童心理衛生專業 □ 04.05.01 肺臟移植項目 □ 09.04 兒童五官保健專業 □ 04.06 心臟大血管外科專業 □ 09.05 兒童康復專業 □ 04.06.01 心臟移植項目 □ 09.06 其他 □ 04.07 燒傷科專業 □ 10.眼科 □ 04.08 整形外科專業 □ 11.耳鼻咽喉科 □ 04.09 其他 □ 11.01 耳科專業 □ 05． 婦產科 □ 11.02 鼻科專業 □ 05.01 婦科專業 □ 11.03 咽喉科專業 □ 05.02 產科專業 □ 11.04 其他 □ 05.03 計劃生育專業 □ 12.口腔科 □ 05.04 優生學專業 □ 12.01 牙體牙髓病專業 □ 05.05 生殖健康與不孕癥專業 □ 12.02 牙周病專業 □ 05.06 其他 □ 12.03 口腔粘膜病專業 □ 06． 婦女保健科 □ 12.04 兒童口腔專業 □ 06.01 青春期保健專業 □ 12.05 口腔頜面外科專業 □ 06.02 圍產期保健專業 □ 12.06 口腔修復專業 □ 06.03 更年期保健專業 □ 12.07 口腔正畸專業 □ 06.04 婦女心理衛生專業 □ 12.08 口腔種植專業 □ 06.05 婦女營養專業 □ 12.09 口腔麻醉專業 □ 06.06 其他 □ 12.10 口腔頜面醫學影像學專業 10

代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 12.11 口腔病理專業 30． 醫學檢驗科

□ □ 12.12 預防口腔專業 30.01 臨床體液、血液專業 □ □ 12.13 其他 30.02 臨床微生物學專業 □ □ 13.皮膚科

□ 30.03 臨床化學檢驗專業 □ 13.01 皮膚病專業 □ 30.04 臨床免疫、血清學專業 □ 13.02 性傳播疾病專業 □ 30.05 臨床細胞分子遺傳學專業 □ 13.03 其他 □ 30.06 其他 □ 14.醫療美容科

□ 31． 病理科

□ 14.01 美容外科專業 □ 32． 醫學影像科

□ 14.02 美容牙科專業 □ 32.01 X線診斷專業 □ 14.03 美容皮膚科專業 □ 32.02 CT診斷專業 □ 14.04 美容中醫科專業 □ 32.03 磁共振成像診斷專業 □ 15.精神科

□ 32.04 核醫學專業 □ 15.01 精神病專業 □ 32.05 超聲診斷專業 □ 15.02 精神衛生專業 □ 32.06 心電診斷專業 □ 15.03 藥物依賴專業 □ 32.07 腦電及腦血流圖診斷專業 □ 15.04 精神康復專業 □ 32.08 神經肌肉電圖專業 □ 15.05 社區防治專業 □ 32.09 介入放射學專業 □ 15.06 臨床心理專業 □ 32.10 放射治療專業 □ 15.07 司法精神專業 □ 32.11 其他 □ 15.08 其他 50． 中醫科

□ □ 16． 傳染科 50.01 內科專業 □ □ 16.01 腸道傳染病專業 50.02 外科專業 □ □ 16.02 呼吸道傳染病專業 □ 50.03 婦產科專業 □ 16.03 肝炎專業 □ 50.04 兒科專業 □ 16.04 蟲媒傳染病專業 □ 50.05 皮膚科專業 □ 16.05 動物源性傳染病專業 □ 50.06 眼科專業 □ 16.06 蠕蟲病專業 □ 50.07 耳鼻咽喉科專業 □ 16.07 其他

□ 50.08

口腔科專業

□ 17． 結核病科

□ 50.09

腫瘤科專業

□ 18． 地方病科

□ 50.10 骨傷科專業 □ 19． 腫瘤科

□ 50.11 肛腸科專業 20． 急診醫學科

□ 50.12 老年病科專業 □ 21． 康復醫學科

□ 50.13 針灸科專業 □ 22． 運動醫學科

□ 50.14 推拿科專業 □ □ 23． 職業病科

□ 50.15

康復醫學專業

□ 23.01

職業中毒專業

□ 50.16

急診科專業

□ 23.02 塵肺專業 □ 50.17 預防保健科專業 □ 23.03 放射病專業 □ 50.18 其他 □ 23.04 物理因素損傷專業 □ 51． 民族醫學科

□ 23.05 職業健康監護專業 □ 51.01 維吾爾醫學 □ 23.06 其他 □ 51.02 藏醫學 □ 24． 臨終關懷科

□ 51.03 蒙醫學 □ 25． 特種醫學與軍事醫學科

□ 51.04 彝醫學

□ 26． 麻醉科

□ 51.05

傣醫學

□ 27． 疼痛科

□ 51.06

其他

□ 28． 重癥醫學科

□ 52． 中西醫結合科 11

醫療機構校驗歸檔、公告情況

校驗文號 辦理人簽字 日 期 受理人簽字 日 期 領證人簽字 日 期 歸 檔 情 況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 校驗公告

刊登情況

記

錄 記錄人簽字： 年 月 日 備 注 12

第四篇：醫療機構校驗申請書(2016)

醫 療 機

構 校 驗 申 請 書

申請單位（章）

法定代表人（章）

（主要負責人）

登記號

（醫療機構代碼）

申請日期 年 月 日 國家衛生和計劃生

育委員會制

填 表 說 明

1、此表為醫療機構向登記機關申請《醫療機構校驗》專用。

2、醫療機構代碼按照衛統發（1991）第6號文件《衛生單位名稱代碼及數據庫管理辦法（暫行）》和補充規定的有關規定填寫。

3、附表14-2隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。

4、附表14-2所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。

5、附表14-2服務對象：填寫要求同4。

6、附表14-2法定代表人：醫療機構擁有法人地位者：只填寫其法定代表人姓名；醫療機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代表人姓名及本機構主要負責人情況。

7、附表14-3在診療科目代碼前的口內用劃“√”方式填報。

8、附表14-3醫療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目：為劃分二級學科的（專業組），指天報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣

9、附表14-3只開展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病專科診療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專科”。

10、附表14-4在每項空格中填寫相應項目的人數。

11、附表14-4-1 職工總數：按支付工資的職工（固定工、合同工）統計。包括醫院等衛生機構中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時工、計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司的職工。“職工總數”應為“衛生技術人員數”，“其他技術人員數”和“行政后勤人員數”之和。

12、附表14-4-1人員分類：醫療機構的人員按現任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業劃分。醫療機構的負責人和主要從事管理工作的衛生技術人員計入“行政后勤人員”中。

13、附表14-4-1第一行衛生技術人員數應為“中醫醫生”、“中藥人員”、“西藥人員”、“檢驗人員”、“護理人員”、“放射技術人員”、“口腔技術人員”、及“其他衛技人員”之和。附表14-4-1第一行“其他技術人員”與“行政后勤人員”之和應大于等于附表14-4-2“管理人員”、“工程技術人員”、“財務人員”、及“其他人員”之和。

14、附表 14-4-1具有醫療、教學或科研多職稱的衛生技術人員還應填寫 “ 研究人員”、“ 教 學人員”中相應項目。“其他中醫 ” 指尚未評定技術職稱的中醫。“其他初級衛生技術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術員、理療、放射線技術員、營養員、婦幼保健員、接生員等初級衛生技術人員和中醫學徒。15.附表 14-4-2管理人員；醫療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。16.附表14-4其他人員；指原在大專院校，中專學過數學、物理、化學等非衛生專業、現從事科研、教學、醫療器械修配、衛生宣傳等技術工作人員、不包括原學這些專業，現從事管理工作的人員。17.附表 14-4 康復治療人員指從事運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員。18.附表 14-5 普通設備按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫。19.附表 14-6 凡是在1994年9月1日以前開業的醫療機構要填寫此項 , 在1994年9 月1日以后申請新開業的醫療機構可不填寫。

附表14-1-2 20.附表14-6出院人數；指所有住院后出院的人數。包括正常分娩及未產出院的產婦、住院經檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院等非病人數。

21.附表14-6平均開放病床數，以及實際開放總床日數“被本年日歷日數”(365天或366天)除所得的商數。22.附表14-6 實際占用的總床日數；指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數(即每日夜晚12點鐘的住院人數)的總和。包括實際占用的臨時床在內。病人入院后于當晚l2點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際占用總床日數”一天進行統計，同時亦應統計“出元者占用總床日數”一天，入院及出院人數各一人。

23.附表14-6實際開放總床日數；指本年內各科每日夜晚12點鐘開放病床數總和，不論 該床是否被病人占用，都應計算在內。包括因故(如消毒、小修理等)暫時停用的病床，不包括因醫院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設的病床。24.附表l4-6出院者占用總床日數；指出院者(包括正常分娩、未產出院，住院檢查無病出院、未治療出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院者)住院日數的總和。

25、附表14-6出院者平均住院日計算公式： 出院者

占

用

總

床

日

數

出 院 人 數 出

26、附表14-6床位周轉次數計算公式：

院人數

27、附表14-6

占

用

總

床

日平均開放病床數 實際

床位使用率計算公式：

數

實際開放總床日數

28、附表14-6平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫療

費

用

總

數

（元）

上一年全年門診診療人次總數 門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。

29、附表14-6平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）上一年全年出院總人數 住院醫療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查費等費用。30、附表14-6出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫療費（元）住院者平均住院日

醫 療 機 構 簡 況 醫療機構名稱 開業日期 年

月 登記號（醫療機構代碼）所有制形式（1）國營（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制 隸屬關系

（1）中央屬（2）省、自治區、直轄市屬

（3）直轄市區、省轄區、地區（盟）屬（4）省轄市區、地轄市區、地轄市屬（5）縣（旗）屬

（6）街道辦事處屬（7）鄉（鎮）屬（8）村屬（9）其他（）

主管單位名稱

服務對象（1）社會（2）內部（3）境外人員（4）社會＋境外人員（）

醫療機構地址

電 話 傳 真 郵政編碼 姓名 性別□男□女 姓名 性別□男□女 法 主 定 要 出生年月 專業 出生年月 專業 代 負 表 責 職務 職稱 職務 職稱 人 人 最高學歷 最高學歷 占地 建筑 建筑面積中 平方米平方米平方米面積 面積 業務用房面積 資金總計 萬元 固定資金 萬元 流動資金 萬元 服務方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他

床位數 牙科診椅數 備注

診療機構診療科目申報表 請在口中劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 口01． 預防保健科 口06．婦女保健科 口06．01青春期保健專業 口02． 全科醫療科 口06．02圍產期保健專業 口06．03更年期保健專業

口03．內科 口06．04婦女心理衛生專業 口03．01呼吸內科專業 口06．05婦女營養專業 口03．02消化內科專業

口03．03神經內科專業 口03．04心血管內科專業 口07．兒科 口03．05血液內科專業 口07．01新生兒專業 口03．06腎病學專業 口07．02小兒傳染病專業 口03．07內分泌專業 口07．03小兒消化專業 口03．08免疫學專業

口07．04小兒呼吸專業 口03．09變態反應專業 口07．05小兒心臟病專業 口03．10老年病專業 口 07．06小兒腎病專業 口03．11 重癥監護（內科）口07．07小兒血液病專業 口03．12其他 口07．08小兒神經病學專業 口04．外科 口07．09小兒內分泌專業 口04．01普通外科專業 口07．10小兒遺傳病專業口 口04．02神經外科專業 口07．11 小兒免疫專業口 口04．03骨科專業

口07．12 其他 口04．04泌尿外科專業

口04．05胸外科專業 口08．小兒外科 口04．06心臟大血管外科專業

口08．01小兒普通外科專業 口04．07燒傷科專業 口08．02小兒骨科專業 口04．08整形外科專業

口08．03小兒泌尿外科專業 口04．09重癥監護（外科）口08．04小兒胸外科專業 口08．05小兒神經外科專業 口08．06其他 口05．婦產科 口05．01婦科專業 口05．02產科專業 口09．兒童保健科 口05．03計劃生育專業 口09．01兒童生長發育專業 口05．04優生學專業 口09．02兒童營養專業 口05．05生殖健康與不孕癥專業 口09．03兒童心理衛生專業 口05．06其他 口09．04兒童五官保健專業

診療機構診療科目申報表 附表5-3-2 請在口中劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 口09．05兒童康復專業

口16．傳染科 口09．06其他 口16．01腸道傳染病專業 口16．02呼吸道傳染病專業 口10．眼科 口16．03肝炎專業 口16．04蟲媒傳染病專業 口11．耳鼻咽喉科 口16．05動物源性傳染病專業 口16．06蠕蟲病專業 口11．01耳科專業 口16．07其他 口11．02鼻科專業 口11．03咽喉科專業 口11．04 其他 口17．結核病科

口12．口腔科 18．地方病科 口口12．01口腔內科專業 口12．02口腔頜面外科專業

口19．腫瘤科 口12．03正畸專業 口12．04口腔修復專業 口20．急診醫學科 口12．05口腔預防保健專業 口12．06其他 口21．康復醫學科 口13．皮膚科 口13．01 皮膚病專業 22．運動醫學科 口口13．02性傳播疾病專業 口13．03其他 口23．職業病科 口23．01職業中毒專業 口14． 醫療美容科 23．02塵肺專業

口口14．01美容外科 口23．03放射病專業 口14．02美容牙科 口23．04物理因素損傷專業 口14．03美容皮膚科 口23．05職業健康監護專業 口14．04美容中醫科 口23．06其他 口15． 精神科 口15．01精神病專業 口15．02精神衛生專業 口24．臨終關懷科 口15．03藥物依賴專業 口15．04精神康復專業 口25．特種醫學與軍事醫學科 口15．05社區防治專業

口15．06臨床心理專業 口26．麻醉科 口15．07司法精神專業 口27．疼痛科 口15．08其他 口28．重癥醫學科

診療機構診療科目申報表 請在口中劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 口30．醫學檢驗科 口50．04兒科專業 口30．01臨床體液、血液專業 口50．05皮膚科專業 口30．02臨床微生物學專業

口50．06眼科專業 口30．03臨床生化檢驗專業

口50．07耳鼻咽喉科專業 口30．04臨床免疫、血清學專業

口50．08口腔科專業 口50．09 腫瘤科專業 口50．10骨傷科專業 口31．病理科 口50．11肛腸科專業 口50．12老年病科專業 口32．醫學影像科 口50．13針炙科專業 口32．01 X線診斷專業 口50．14推拿科專業 口32．02 CT診斷專業 口50．15康復醫學專業 口32．03磁共振成像診斷專業 口50．16急診科專業 口32．04核醫學專業 口50．17預防保健科專業

口32．05超聲診斷專業 口32．06 心電診斷專業 口32．07腦電及腦血流圖診斷專業 口51．民族醫學科 口32．08神經肌肉電圖專業 口51．01維吾爾醫學 口32．09 介入放射學專業 口51．02藏醫學 口32．10 放射治療專業

口51．03蒙醫學 口32．11其他 口51．04彝醫學 口51．05傣醫學 口51．06其他 口50．中醫科 口50．01 內科專業 口52． 中西醫結合科 口50．02外科專業 口61． 重癥監護室 口50．03 婦產科專業 口99． 管理科室 口99．01 感染（管理）科 無編碼已核定，以及特殊醫療技術項目：

人 員 情 況

（一）其中衛生 其他技術 行政后勤 職工總數： 技術人員數： 人員數： 人員數： 主任中醫師 副主任中醫師 主治中醫師 住院中醫師 助理醫師 中醫 醫生 主任西醫師 副主任西醫師 主治西醫師 住院西醫師 助理醫師 西醫 醫生 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 中藥 人員 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 西藥 人員 主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師 檢驗師 檢驗士 檢驗 人員 護理 主任護師 護士 護理員 副主任護師 主管護師 護師 人員 技士 副主任技師 主管技師 技師 放射技 主任技師 術人員 技士 副主任技師 主管技師 技師 口腔技 主任技師 術人員 其中： 其中：營養其他技師 助產士 其他技士 中西醫結合醫師 營養士 師 其他衛技人員 其他初級 其中： 一技之長 其他中醫 衛技人員 中醫學徒 實習研究員 副研究員 研究 研究員 助理研究員 人員 副教授 講師 助教 教學 教授 人員

人 員 情 況

（二）主任中醫師 副主任中醫師 主治中醫師 中醫師 助理醫師 主任西醫師 副主任西醫師 主治西醫師 西醫師 助理醫師 中藥士 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥師 管 西藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥師 理 護士 主任護師 副主任護師 主管護師 護師 人 技士 副主任技師 主管技師 技師 主任技師 員 初級 其中：高級 中級 其他技術人員 無職稱人員 工程 工程師 技術員 高級工程師 助理工程師 技術 人員 會計師 助理會計師 會計員 財會 高級會計師 人員 中級職稱： 其他 高級職稱： 康復治療 人員 工人： 人 員： 村衛生員： 鄉村醫生

儀 器 設 備 情 況 名 稱 數量 名 稱 數量(1)伽瑪刀(12)腹腔鏡(手術用)(2)核磁共振成像儀(MRI)(13)碎石機 大(14)彩色多普勒成像儀(3)全身CT 型(15)自動生化分析儀(10萬(4)頭部CT 元以上)儀(5)鈷一60治療機(16)血液透析機 器(6)加速器(17)環氧乙烷消毒設備 設（18）PET(7)500mA X光機 備（19）X刀(8)800mA X光機(9)100mA以上X光機（20）超高速CT(UFCT)(10)r一照相機

（21）眼科準分子激光治療儀(11)體外循環機 普 通 設 備 注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。

普通設備名稱 數量 普通設備名稱 數量

上一業務工作概況 門診診療 急診診療平均開放 實際占用 實際開放 入院人次 出院人數 人次 人次 床位數 總床日數 總床日數 服 務 出院者占用床位周轉 出院者平均床位使用率家庭病床出診人次

量 總床日數 次數 住院日（％）（張）國家撥款 業務 業務 專項 集資 捐款 貸款 其它 收入 補助 補助 收入 經常性撥款 專款 來源(萬元)門診收 藥品費 檢查費 手術費 掛號費 診療費 其 他 入分類(萬元)床位費 診療費 其 他 藥品費 檢查費 手術費 住院收 入分類（萬元）人員開支 藥 品 設 備 消耗品大型儀維修 其他 支出 獎金 離退休人購 置 購 置 購置 器折舊 基本工資 補貼 員經費(萬元)平均每一門診診療人次醫療費(元)平均每一出院者住院醫療費(元)出院者平均每天住院醫療費(元)計算機 口門診病人管理 口住院病人管理 口病案首頁管理 口醫療統計 口病房醫囑管理 口藥品管理 口營養膳食管理 口科研項目管理 應用 口后勤管理 口財務管理 口人事管理 口其他

提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見 申請校驗登記 提交

文件、證件 醫療機構申 請校驗意見 法定代理人 蓋章 年 月 日 上級主管 部門意見 蓋章 年

月

日 受理通知編號：

受理人員意見 簽字： 年 月 日

年 月 日 審查（調查核實）人員意見 簽字： 校 驗 結 論 登 記 事 項

— 校驗 校驗日期： 年 月 日 校驗結果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因：

1、不符合《醫療機構基本標準》

2、評審不合格

3、使用未經核準的名稱

4、超范圍執業

5、聘用非衛生技術人員

6、限期改正期間

7、停業整頓期間

8、發布虛假違法醫療廣告

9、出租、承包科室

10、醫療機構在依法執業、規范管理、醫德醫風、醫療質量和醫療安全等方面存在重大缺陷

11、校驗審查所涉及的有關文件、病案和材料存在弄虛作假情況

12、其他 簽字 年

月 日 科室負責人 意 見 簽字：

年 月 日 主管領導 年

月

日

主任核批 年 月 日 備注：

意 見 簽字：

簽字：

第五篇：醫療機構校驗申請書(新)

校 驗 申 請 我叫 現年 歲，現住禹州市花石鎮 村

組，現已行醫 年，我的資格證號是：。

我的執業許可證號是：。一年一度的年審 開始了，我懇請上級領導給予審批。申請人： 年 月 日

違法違規執業受衛生行政部門處理情況登記表 做出處罰機關

事由 案發時間 處罰時間 行政處罰決定意見 是否執行 備注

醫療機構人員名錄

專業技術護士執業科別 姓名 性別 出生年月 行政職務 醫師資格證書編號 備注 任職資格 證書編號

醫療機構診療科目、醫師、護士及相應設備對應關系表診

療科目名稱 醫師人數 護士人數 必備醫療設備 備注 附表14

醫療機構校驗申請書 申請單位 ：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□登 記 號

（醫療機構代碼）

申請日期

年 月 日 國家衛生和計劃生育委員會監制 附表14—1—1 填 表 說 明

1、此表為醫療機構向校驗機關申請《醫療機構校驗》時專用。

2、附表14-2醫療機構代碼按照衛統發（1991）第6號文件《衛生單位名稱代碼及數據庫管理辦法（暫行）》和補充規定的有關規定填寫。

3、附表14-2隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。

4、附表14-2所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。

5、附表14-2服務對象：填寫要求同4。

6、附表14-2法定代表人：醫療機構為法人單位的；填寫其法定代表人的姓名；醫療機構不屬于法人單位的，填寫主要負責人情況。

7、附表14-4在每項空格中填寫相應項目的人數。8.附表14-4 管理人員 指醫療機構的負責人和職能科室的各（章）法定代表人（章）（主要負責人）級管理人員，財會人員除外。9.附表14-4 康復治療人員指從事運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員。10.附表14-5 普通設備按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫。11.附表14-6 出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數 出院人數 12.附表14-6平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫療費用總數（元）上一年全年門診診療人次總數 門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。13.附表14-6平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫療費用總數（元）上一年全年門診診療人次總數 住院醫療費用包括：住院費、藥費、手術費、檢查費等住院收入。

14、附表14－6出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫療費（元）

出院者平均住院日

醫 療 機 構 簡 況 附表14—2 開業日期 年 月 醫療機構名稱 登記號（醫療機構代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式(1)全民(2)集體(3)私人(4)中外合資合作(5)其它（）(1)中央屬(2)省、自治區、直轄市屬(3)直轄市區、省轄市、地區(盟)屬 隸 屬(4)省轄市區、地轄市屬(5)縣(旗)屬(6)街道辦事處屬(7)鄉(鎮)屬 關 系(8)村屬(9)其他（）主管單位名稱 服務對象(1)社會(2)內部(3)境外人員(4)社會+境外人員（）醫療機構地址 電話 傳真 郵政編碼□□□□□□ 姓名 性別□男□女 姓名 性別□男□女 法主出生年月 專業 出生年月 專業 定要代負表責職務 職稱 職務 職稱 人 人 最高學歷 最高學歷 占地 建筑 建筑面積中 222面積 m 面積 m 業務用房方面 m 流動資金 萬元 資金總計 萬元 固定資金 萬元 服務方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病房 □巡診 □其他 床位數 牙科診椅數 備注

醫療機構醫療科目申請表 附表14—2—1請在□中劃“√”

備注 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 □05.06 其他 □01.預防保健科 □07.兒科 □07.01 新生兒專業 □02.全科醫療科 □07.02 小兒傳染病專業 □07.03 小兒消化專業 □03 內科 □07.04 小兒呼吸專業 □03.01 呼吸內科專業 □07.05 小兒心臟病專業 □03.02 消化內科專業 □07.06 小兒腎病專業 □03.03 神經內科專業 □07.07 小兒血液病專業 □03.04 心血管內科專業 □07.08 小兒神經病學專業 □03.05 血液內科專業

□07.09 小兒內分泌專業 □03.06 腎病學專業 □07.10 小兒遺傳病專業 □03.07 內分泌專業 □07.11 小兒免疫專業 □03.08 免疫學專業 □07.12 其他 □03.09 變態反應專業 □ □03.10 老年病專業 □08.小兒外科 □03.11 其他 □08.01 小而普通外科專業 □08.02 小兒骨科專業 □04.外科 □08.03 小兒泌尿外科專業 □04.01 普通外科專業 □08.04 小兒胸心外科專業 □04.02 神經外科專業

□08.05 小兒神經外科專業 □04.03 骨科專業 □08.06 其他 □04.04 泌尿外科專業 □11.耳鼻咽喉科 □04.05 胸外科專業 □11.01 耳科專業 □04.06 心臟大血管外科專業

□11.02 鼻科專業 □04.07 燒傷科專業 □11.03 咽喉科專業 □04.08 整形外科專業 □11.04 其他 □04.09 其他

□12.口腔科 □05.婦產科

□12.01 口腔內科專業 □05.01 婦科專業 □12.02 口腔額面外科專業 □05.02 產科專業 □12.03 正畸專業 □05.03 計劃生育專業 □12.04 口腔修復專業 □05.04 優生學專業 □12.05 口腔預防保健專業 □05.05 生育健康與不育癥專業

醫療機構醫療科目申請表 附表14—2—1請在□中劃“√”

備注 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 □31.病理科 □15.精神科 □15.01 精神病專業 □32.醫學影像科 □15.02 精神衛生專業 □32.01 X線診斷專業 □15.03 藥物依賴專業

□32.02 CT診斷專業 □15.04 精神康復專業 □32.03 磁共振成像診斷專業 □15.05 社區防治專業 □32.04 核醫學專業 □15.06 臨床心理專業 □32.05 超生診斷專業 □15.07 司法精神專業 □32.06 心電診斷專業 □15.08 其他 腦電及腦血流圖診斷專 □32.07 □16.傳染科 業 □32.08 神經肌肉電圖專業 □16.01 腸道傳染病專業 □32.09 介入放射學專業 □16.02 呼吸到傳染病專業

□32.10 放射治療專業 □16.03 肝炎專業 □32.11 其他 □16.04 蟲媒傳染病專業 □16.05 動物源性傳染病專業 □16.06 蠕蟲病專業 □16.07 其他 □24.臨終關懷科 □25.特種醫學與軍事科學科 □26.麻醉科 疼痛科 □28.重癥醫學 □27.科 □30.醫學檢驗科 □30.01 臨床體液、血液專業

□30.02 臨床微生物學專業 □30.03 臨床化學檢驗專業

□30.04 臨床免疫、血清學專業 □30.05 其他

人 員 情 況

附表14-4-1

職工 其 中 衛 生 行政后勤 ： ： ：25 總數 技術人員數 人 員 數 中醫 主任中醫師 副主任中醫師 主治中醫師 住院中醫師 中醫士 醫生 西醫 主任西醫師 副主任西醫師 主治西醫師 住院西醫師 西醫士 醫生 中藥 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 人員 西藥 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 人員 檢驗 主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師 檢 驗 師 檢驗士 人員 護理 主任護師 副主任護師 主管護師 護 師 護 士 護理員 人員 放射 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術 人員 口腔 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術 人員 中西醫結合醫師 其他技師 其中：營養師 助產士 其他技士 其中： 其他 營養士 衛技 人員 其他中醫 其他初級衛技人員 其中： 中醫學徒 研究 研 究 員 副研究員 助理研究員 實習研究員 人員 教學 教 授 副 教 授 講 師 助 教 人員

人 員 情 況 附表14-4-2 主任中醫師 副主任中醫師 主治中醫

師 中醫師 中醫士 主任西醫師 副主任西醫師 主治西醫師 西醫師 西醫士1

主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥師 中藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥師 西藥士 管 理 主任護師 副主任護師 主管護師 護 師 護 士 1 人 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 員 其他技術人員 其中：高級 中級 初級 無職稱人員 工程高級工程師 工 程 師 助理工程師 技術員 技術人員 高級會計師 會 計 師 助理會計師 會計員 財會 3 人員 高級職稱： 中 級 職 稱： 其他人員 工 人：25 康復治療人員： 鄉村醫生： 村衛生員：

儀 器 設 備 情 況附表14-5 數量 名 稱 名 稱 數量（1）伽瑪刀（12）腹腔鏡（手術用）（13）碎石機（2）核磁共振成像儀（MRI）（14）彩色多普勒成像儀（3）全身CT 大

（15）自動生化分析儀（10萬元以上）（4）頭部CT 型

（16）血液透析機（5）鈷-60治療機 儀（17）環氧乙烷消毒設備（6）加速器 器（18）PET（7）500mA X光機 設（19）X到（8）800mA X光機 備（20）超高速CT（UFCT）（9）1000mA 以上X光機

（21）眼科準分子激光治療儀（10）照相機

（11）體外循環機

1、普 通 設 備 注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。

上一業務工作概況 附表14—6

門診治療 入 院 出 院平均開放 實際占用總床急診診療 實際開放總床日數 人 次 人 次 人 數 床位數 日數 人 次 服 11459 37 247 232 83 27

249 務 出院者占用床位周轉 出院者平家庭病床 床位使 出診人次 用率（%）總床日數 次 數 均住院日（張）量 12.55 4.3 21 47% 27 國家撥款 業務 業務 專項 集 捐 貸 款 其它 收入 收入 補助 補助資款

經常性撥款 專款 來源 300 12（萬元）藥品費 檢查費 手術費 掛號費 診療費 其 他 門診 收入分類 210 12 2（萬元）藥品費 檢查費 手術費 床位費 診療費 其 他 住院 收入分類 12 0.5 0.7 1.1（萬元）人 員 開 支 消耗 大型 藥品 設備 維品 儀器 其他 支 出 離退休人購置 購置 修 基本工資 資金補貼 購置 折舊 員經費 320 30 300 12 18 0.5 0.12（萬元）89平均每一門診診療人次醫療費（元）2740平均每一出院者住院醫療費（元）249 出院者平均每天住院醫療費（元）□ 門診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁管理 □ 醫療統計 計算機 □ 病房醫囑管理 □ 藥品管理 □ 營養膳食管理 □ 科研項目管理 應 用 □ 后勤管理 □ 財務管理 □ 人事管理 □ 其他

提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見附表14—7 1申請校驗登記 提交的文件、證 件 醫年 月 日

上級主管部

療機構申

請校驗意見

法定代表人

門簽署意見

****年**月**日

審查（調查核

簽字

實）人員意見

年 月 日 校驗

結論登記事項 附表14—8

校驗 校驗日期： 年 月 日 校驗結果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因： 1． 不符合《醫療機構基本標準》 2． 評審不合格 3． 未參加評審 4． 為內部職工服務的醫療機構未經批準擅自對社會開放 5． 發布非法醫療廣告 6． 使用未經核準的名稱 7． 限期改正期間 8． 違反《條例》、《細則》和《河南省醫療機構管理辦法》

校驗機關（章）經辦人

（簽名）

主管領導意見

簽字： 年 月 日

局長核批 簽字： 年 月 日 備注：

醫療機構校驗歸檔、公告情況 附表14—9

校驗文號

校驗日期

辦理人簽字：

日期： 受理人簽字： 日期： 登記文件、證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字 年 月 日 醫療機構 校驗公告 刊登情況 記 錄 記錄人簽字 年 月 日 備 注