第一篇：醫療機構校驗申請

校 驗 申 請

蓮湖區衛生局：

根據醫療機構管理條例，有關醫療機構年度校驗的規定，我診所在2014年度醫療機構校驗工作需要申請衛生局專家組進行現場評審。

現提出申請。

致

敬禮

西安蓮湖黎娟診所

2014年11月15日

第二篇：醫療機構校驗申請資料

醫療機構校驗申請資料簽收單

（申請單位）：

今收到你單位送來下述醫療機構校驗申請資料：

1、《醫療機構校驗申請書》一式4份（）

2、《醫療機構執業許可證》副本（07年8月起第一次校驗需交正本）（）

3、法人或負責人及衛生技術人員名單及執業、技術資格證書復印件

（）

4、醫療機構醫療用房產權證明或使用證明（）

5、具有法定資格的驗資機構出具的驗資證明或資產評估報告

（）

6、醫療機構主要儀器設備名錄（）

7、本校驗期執業總結（）內容包括：①醫療機構業務開展情況，包括《醫療機構基本標準》、醫療質量、醫療安全、醫療廣告發布、經營管理等情況；（）

②法人、負責人、執業地點、診療科目、床位、執業人員等執業登記項目及變更情況；（）

③衛生行政部門批準的特殊醫療技術項目和衛生行政部門批準設置的“中心”工作開展情況；（）

④大型醫療設備配置許可情況；（）⑤醫療機構開展醫德醫風教育和實行院務公開的情況；（）⑥發生醫療事故及重大醫療安全事件的報告處理情況。（）

簽收人員簽名： 年 月 日

注：本簽收單一式兩份，一份送申請人，一份留登記機關備案。醫療機構校驗申請資料補正通知書

（行政區劃簡稱）衛醫校補〔〕 號

（申請單位）：

經查，你單位提交的醫療機構校驗申請資料中尚缺少下列資料（內容）：

1、《醫療機構校驗申請書》（）

2、《醫療機構執業許可證》副本（）

3、法人或負責人及衛生技術人員名單及執業、技術資格證書復印件

（）

4、醫療機構醫療用房產權證明或使用證明（）

5、驗資證明或資產評估報告（）

6、醫療機構主要儀器設備名錄（）

7、本校驗期執業總結（）請你單位自收到本通知書后30日內（年 月 日前）將上述資料（內容）送至。

申請單位簽名： 登記機關蓋章：

年 月 日 年 月 日

注：本通知書一式兩份，一份送申請人，一份留登記機關備案。醫療機構校驗申請不予受理通知書

（行政區劃簡稱）衛醫校不受〔〕 號

（申請單位）：

經查，你單位提交的醫療機構校驗申請資料不全或者不符合規定內容及形式，我廳（局）于 年 月 日出具了《醫療機構校驗申請資料補正通知書》（編號），請你單位在 年 月 日前補正相關材料及內容，但你單位逾期未補正或者補正資料不完全（不符合規定內容及形式），我廳（局）決定不予受理你單位的校驗申請。

申請單位簽名： 登記機關蓋章：

年 月 日 年 月 日

注：本通知書一式兩份，一份送申請人，一份留登記機關備案。醫療機構校驗申請受理通知書

（行政區劃簡稱）衛醫校受〔〕 號

（申請單位）：

經查，你單位提交的醫療機構校驗申請資料齊全，符合相關規定，我廳（局）決定自今日起正式受理。

登記機關蓋章：

年 月 日

注：本通知書一式兩份，一份送申請人，一份留登記機關備案。

第三篇：醫療機構申請校驗告知616

衛生行政許可文書

衛 生 行 政 許 可 告 知 書

衛

字〔 〕第號

＿＿＿＿＿＿＿：

依據《醫療機構管理條例》第十五條、第十六條、第十七條、第二十二條，《醫療機構校驗管理辦法》第七條。你單位申請醫療機構（校驗、延續）應提供以下申報材料：

一、校驗

1、《醫療機構校驗申請書》；

2、《醫療機構執業許可證》副本原件和復印件；

3、醫療技術人員名錄（包括姓名、執業資格、職務、所在科室）和《醫療機構執業人員登記表》（附身份證、資格證、執業證等復印件）；

4、一級醫療機構和門診部提供診療科目、床位、執業人員和必備醫療設備對應關系表；

5、診療科目、床位（牙椅）等執業登記項目以及衛生技術人員、業務科室和大型醫用設備變更情況，特殊醫療技術項目開展情況；

6、申請門診部、診所、衛生所、醫務室、衛生保健室衛生站的，提交附設藥房（柜）的藥品種類清單。

7、工作報告。

二、延續

1、《設置醫療機構申請書》；

2、《醫療機構申請執業登記注冊書》；

3、醫療技術人員名錄（包括姓名、執業資格、職務、所在科室）和《醫療機構執業人員登記表》（附身份證、資格證、執業證等復印件）；

4、一級醫療機構和門診部提供診療科目、床位、執業人員和必備醫療設備對應關系表；

5、診療科目、床位（牙椅）等執業登記項目以及衛生技術人員、業務科室和大型醫用設備變更情況，特殊醫療技術項目開展情況；

6、工作報告；

7、申請門診部、診所、衛生所、醫務室、衛生保健室衛生站的，提交附設藥房（柜）的藥品種類清單；

8、原《醫療機構執業許可證》及其副本。材料應用A4紙打（復）印（圖紙除外），單位證件、文件、證明等逐頁加蓋公章，個人證件需分別提供原件和復印件，原件審核，復印件簽字確認留存，按順序裝訂，申報材料的各項內容真實、完整、清楚，不得涂改。申請人不得隱瞞有關情況或者提供虛假材料。

申請人簽收： 準格爾旗衛生和計劃生育局 年 月 日 年 月 日

第四篇：醫療機構申請校驗提交材料

醫療機構申請校驗提交材料及注意事項

醫院、社區衛生服務中心提交材料：

（一）醫療機構申請校驗登記注冊書；

（二）醫院申請（紅頭文件）；

（三）醫療機構上個校驗周期的自查報告（紅頭文件），包括醫療機構管理、醫療質量、醫療安全、執業人員聘用、業務開展情況及按核定的經營性質執業的運營情況；

（四）法定代表人及主要負責人身份證復印件，所有衛生技術人員名冊及其資格證書、執業證書復印件；

（五）醫療質量相關管理制度；

（六）執業登記項目變更及大型醫療設備配置許可情況；

（七）校驗期內接受衛生行政部門檢查、指導結果及整改情況；

（八）校驗期內發生的醫療民事賠償（補償）情況（包括醫療事故）以及衛生技術人員違法違規執業及其處理情況；

（九）衛生行政部門批準的特殊醫療技術項目開展情況；

（十）污水、污物處置情況說明；

（十一）供應室處置能力的情況說明；

（十二）《醫療機構執業許可證》正、副本原件及復印件；

（十三）《放射診療許可證》、《母嬰保健技術服務機構執業許可證》正、副本復印件；

（十四）申請辦理醫療機構校驗承諾書（承諾提交材料及相關情況真實性）；

（十五）《醫療機構執業許可證》有效期滿者，還應提交醫療機構執業許可證換領新證申請；

（十六）工商營業執照正本、組織機構代碼證正本復印件。

注意事項：各醫療衛生機構要按照醫療機構執業許可證上的發證時間在規定的時間內將所需材料準備齊全，按順序整理裝袋。申請單位按照“一機構一袋”自備牛皮紙檔案袋，檔案袋上用正楷字注明“**單位2016年校驗申請”字樣，并注明聯系人、聯系方式。請嚴格按照要求準備材料，否則區政務中心衛生局窗口將不予受理。醫療機構申請校驗提交材料及注意事項

診所、村站、醫務室、門診部提交材料：

（一）醫療機構申請校驗登記注冊書；

（二）醫療機構上個校驗周期的自查報告（紅頭文件），包括醫療機構管理、醫療質量、醫療安全、執業人員聘用、業務開展情況及按核定的經營性質執業的運營情況；

（三）法定代表人及主要負責人身份證復印件，所有衛生技術人員名冊及其資格證書、執業證書復印件；

（四）校驗期內接受衛生行政部門檢查、指導結果及整改情況；（如果有）

（五）校驗期內發生的醫療民事賠償（補償）情況（包括醫療事故）以及衛生技術人員違法違規執業及其處理情況；（如果有）

（六）衛生行政部門批準的特殊醫療技術項目開展情況；（如果有）

（七）污水、污物處置情況說明；

（八）《醫療機構執業許可證》正、副本原件及復印件；

（九）《放射診療許可證》正、副本復印件；（如）

（十）申請辦理醫療機構校驗承諾書（承諾提交材料及相關情況真實性）；

（十一）《醫療機構執業許可證》有效期滿者，還應提交醫療機構執業許可證換領新證申請；

（十二）工商營業執照正本、組織機構代碼證正本復印件。

注意事項：各醫療衛生機構要按照醫療機構執業許可證上的發證時間在規定的時間內將所需材料準備齊全，按順序整理裝袋。申請單位按照“一機構一袋”自備牛皮紙檔案袋，檔案袋上用正楷字注明“**單位2017年校驗申請”字樣，并注明聯系人、聯系方式。請嚴格按照要求準備材料，否則區政務中心衛生局窗口將不予受理。

第五篇：醫療機構申請校驗須提交材料

醫療機構申請校驗須提交材料

根據滬衛法規[2006]5號關于下發《上海市醫療機構執業許可證校驗管理暫行辦法》的通知，申請校驗須提交下列材料：

一、《上海市醫療機構執業許可證校驗申請書》（含工作總結）；

二、《醫療機構執業許可證》正、副本原件；

三、注冊在本醫療機構醫師的《醫師資格證書》復印件及《醫師執

業證書》復印件；注冊在本醫療機構護士的《護士執業證書》復印件；

注：復印件均須核實并加蓋本醫療機構章

上海市##區衛生局衛生監督所