第一篇：醫療機構校驗承諾書

醫療機構校驗承諾書

為全面提高服務質量，規范執業行為，改進行業作風，為群眾提供優質、便捷、高效的醫療衛生服務，爭創群眾滿意醫療衛生單位，自覺接受社會和群眾的民主評議。現鄭重承諾如下：

一、強化服務意識，堅持依法辦事。廣大醫療衛生工作者要牢固樹立“以人為本“、“以病人為中心”、“以服務對象為中心”的服務理念，醫務人員做到衣帽整潔干凈、禮貌文雅、溫馨優質服務。堅持依法辦事，切實履行法律法規賦予的服務職能，認真執行國家的法律政策規定。

二、改進醫療服務，方便群眾就醫。全面推行預約診療服務，為群眾提供優質服務。

三、規范診療行為，保障質量安全。大力推行合理診療、合理用藥、合理檢查，逐步實施臨床路徑門診診療規范和單病種費用管理。

四、規范收費標準，辦事公開透明。嚴格執行國家、省、市制定的收費標準，做到不分解收費，不超標準收費，不自立項目收費。

五、落實惠民措施，擴展服務范圍。積極推進志愿者醫院和社區服務，探索衛生志愿服務的新形式和新內容。

六、落實醫改政策，讓群眾得實惠。全面落實醫改措施，積極推進改革。

七、落實醫德醫風規范，嚴肅查處違規行為。自覺遵守“關愛病人、鉆研醫術、合理診療、精心施治、誠信守法、德技雙馨”的新時期醫德醫風規范，自覺做到拒收紅包、廉潔行醫。

******門診部

2017年05月10日

第二篇：醫療機構校驗工作報告

醫療機構工作報告

一年來，我院在上級主管部門的領導下，認真做到依法執業，為社區居民提供優良的醫療服務，現將我診所醫療工作報告如下：

一、我診所《醫療機構執業許可證》核準的執業科目是中醫科，在開展診療活動中，能夠嚴格按照核準的診療科目執業，沒有超范圍行醫，沒有違法開展超規格用藥行為。

二、我診所現有執業醫師1名和執業護士1名，已經辦理執業注冊手續，取得相應的執業證書。

三、我院各項管理規章制度完善，并按要求上墻公布，制定有醫師和護士崗位職責，制定有診療護理技術規范。

四、在醫療服務方面熱情周到為病人服務，關心病人疾苦，耐心細致詢問病情，認真進行檢查診斷和治療，全年診療患者中沒有發生醫療差錯和醫療事故。

五、能夠按照規定使用醫療文書，配備有門診登記、處方、門診病歷，消毒登記本等，對就診病人進行登記，用藥開具處方。

六、加強自身藥品采購和保管工作，使用的藥品全部從具有藥品經營資質的企業網上購進，購進藥品有票據，不向非法企業和個人購買藥品，不使用假冒偽劣藥品和過期變質藥品，確保臨床醫療用藥安全。

七、我診所同垃圾處理企業協作，定期回收處理醫療廢物垃圾，有醫療廢物處理登記本，對醫療廢物回收情況進行登記。

八、嚴格按照上級要求開展重點傳染病病情防控工作，在診療工作中，沒有發現傳染病病人或者發現傳染病疑似病例，一經發現，一定按照規定向區疾病預防控制中心或指定醫院報告。

九、能夠按照上級要求開展健康知識宣傳教育活動，結合日常診療工作，向患者宣傳衛生防病知識。經常打掃診所內外環境衛生，保持診所環境整潔。

2018年9月17日

第三篇：醫療機構校驗申請

校 驗 申 請

蓮湖區衛生局：

根據醫療機構管理條例，有關醫療機構校驗的規定，我診所在2014醫療機構校驗工作需要申請衛生局專家組進行現場評審。

現提出申請。

致

敬禮

西安蓮湖黎娟診所

2014年11月15日

第四篇：醫療機構校驗申請書

附表14

批準文號：

字（）第 號 醫療機構校驗申請書 申請單位（章）法定代表人（章）（主要負責人）登 記 號（醫療機構代碼）申請日期 年 月 日 中華人民共和國衛生部制

附表14—1—1 填 表 說 明

1、此表為醫療機構向校驗機關申請《醫療機構校驗》時專用。

2、醫療機構代碼按照衛統發（1991）第6號文件《衛生單位名稱代碼及數據庫管理辦法（暫行）》和補充規定的有關規定填寫。

3、附表14-2隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。

4、附表14-2所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。

5、附表14-2服務對象：填寫要求同4。

6、附表14-2法定代表人：醫療機構為法人單位的；填寫其法定代表人的姓名；醫療機構不屬于法人單位的，填寫主要負責人情況，只能填一個。

7、附表14-3在診療科目代碼前的口內用劃“∨”方式填報。

8、附表14-3醫療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。

9、附表14-3只展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎病專科診療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專科”。

10、附表14-4在每項空格中填寫相應項目的人數。

11、附表14-4-1職工總數：按支付工資的職工（固定工、合同工）統計。包括醫院等衛生機構中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時工，計劃外用工，離、退休人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司的職工。“職工總數”應為“衛生技術人員數”，“其他技術人員數”和“行政后勤人員數”之和。

12、附表14-4-1人員分類：醫療機構的人員按現任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業劃分。醫療機構的負責人和主要從事管理工作的衛生技術人員計入“行政后勤人員”中。

13、附表14-4-1第一行衛生技術人員數應為“中醫醫生”，“西醫醫生”，“中藥人員”，“西藥人員”，“檢驗人員”，“護理人員”，“放射技術人員”，“口腔技術人員”及“其他衛技人員”之和。附表14-4-1第一行“其他技術人員”與“行政后勤人員”之和應大于等于附表14-4-2“管理人員”、“工程技術人員”、“財會人員”及“其他人員”之和。14.附表14-4-1 具有醫療、教學或科研多職稱的衛生技術人員還應填寫“研究人員”、“教學人員”中相應項目。“其他中醫”指尚未評定技術職稱的中醫。“其他初級衛生技術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術員、理療、放射線技術員、營養員、婦幼保健員、接生員等初級衛生技術人員和中醫學徒。15.附表14-4-2 管理人員；醫療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。16.附表14-4 其他人員；指原在大專院校，中專學過數學、物理、化學等非衛生專業、現從事科研、教學、醫療器械修配、衛生宣傳等技術工作人員，不包括原學這些專業，現從事管理工作的人員。

附表14—1—2 17.附表14-4 康復治療人員指從事運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員。18.附表14-5 普通設備按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫。19.附表14-6 出院人數；指所有住院后出院的人數。包括正常分娩及未產出院的產婦、住院經檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院等非病人數。20.附表14-6平均開放病床數，以及實際開放總床日數“被本年日歷日數（365天或366天）除所得的商數。21.附表14-6 實際占用的總床日數；指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數（即每日夜晚12點鐘的住院人數）的總和。包括實際占用的臨時床在內。病人入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為“實際占用總床日數”一天進行統計，同時亦應統計”出院者占用總床日數“一天，入院及出院人數各一人。22.附表14-6 實際開放總床日數；指本年內各科每日夜晚12點鐘開放病床數總和，不論該床是否被病人占用，都應計算在內。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病房，不包括因醫院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設的病床。23.附表14-6 出院者占用總床日數；指出院者（包括正常分娩、未產出院，住院檢查無病出院、未治療出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院者）住院日數的總和。24.附表14-6 出院者平均住院日計算公式： 出院者占用總床日數

出院人數 25.附表14-6 床位周轉次數計算公式： 出院人數 平均開放病床數 26.附表14-6 床位使用率計算公式： 實際占用總床日數 實際開放總床日數 27.附表14-6平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫療費用總數（元）

上一年全年門診診療人次總數 門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。28.附表14-6平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）/ 上一年全年出院總人數 住院醫療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查費等費用。29.附表5-6 出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫療費（元）/ 住院者平均住院日

醫 療 機 構 簡 況 附表14-2 醫療機構名稱 開業日期 年

月 □□□□□□□□□□□□□□□□□□登記號（醫療機構代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他

（）隸屬關系

（1）中央屬（2）省、自治區、直轄市屬

（3）直轄市區、省轄市、地區（盟）屬（4）省轄市區、地轄市區、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉鎮屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱 服務對象（1）社會（2）內部（3）境外人員（4）社會+境外人員（）醫療機構地址 □□□□□□電話 傳真 郵政編碼 姓名 性別□男□女 姓名 性別□男□女 主法出生年月 專業 出生年月 專業 要定負代表責職務 職稱 職務 職稱 人 人 最高學歷 最高學歷 占地 建筑 建筑面積中 面積平方米 業務用房面積平方米 面積平方米 資金總計 萬元 流動資金 萬元 固定資金 萬元 服務方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □巡診 □其他 床位數 牙科診椅數 備注

診療機構診療科目申報表 附表14-3-1 請在□前劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 01 預防保健科

06

婦女保健科 06.01 青春期保健專業 02 全科醫療科 06.02 圍產期保健專業 06.03 更年期保健專業 03 內科 06.04 婦女心理衛生專業 03.01 呼吸內科專業 06.05 婦女營養專業 03.02 消化內科專業 03.03 神經內科專業 03.04 心血管內科專業 07 兒科 03.05 血液內科專業 07.01 新生兒專業 03.06 腎病學專業 07.02 小兒傳染病專業 03.07 內分泌專業 07.03 小兒消化專業 03.08 免疫學專業 07.04 小兒呼吸專業 03.09 變態反應專業 07.05 小兒心臟病專業 03.10 老年病專業 07.06 小兒腎病專業 03.12 重癥監護(內科)07.07 小兒血液病專業 07.08 小兒神經病專業 04 外科 07.09 小兒內分泌專業 04.01 普通外科專業 07.10 小兒遺傳病專業 04.02 神經外科專業 07.11 小兒免疫專業 04.03 骨科專業 04.04 泌尿外科專業 04.05 胸外科專業 08 小兒外科 04.06 心臟大血管外科專業 08.01 小兒普通外科專業 04.07 燒傷科專業 08.02 小兒骨科專業 04.08 整形外科專業 08.03 小兒泌尿外科專業

04.10 重癥監護(外科)08.04 小兒胸外科專業 08.05 小兒神經外科專業 05 婦科 05.01 婦科專業 05.02 產科專業 09 兒童保健科 05.03 計劃生育專業

09.01

兒童生長發育專業

05.04

優生學專業 09.02

兒童營養專業

05.05

生殖健康與不孕癥專業 09.03 兒童心理衛生專業 09.04 兒童五官保健專業

醫療機構醫療科目申報表 附表14-3-2 請在□前劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 09.05 兒童康復專業

傳染病科 16.01 腸道傳染病專業 16.02 呼吸道傳染病專業 10 眼科 16.03 肝炎專業 16.04 蟲媒傳染病專業 11 耳鼻喉科 16.05 動物源性傳染病專業 11.01 耳科專業 16.06 蠕蟲病專業

11.02

鼻科專業

11.03

咽喉科專業 17 結核病科 12 口腔科 18 地方病科 12.01 口腔內科專業 12.02 口腔額面外科專業 19 腫瘤科 12.03 正畸專業 12.04 口腔修復專業 20 急診醫學科

12.05

口腔預防保健專業

康復醫學科

皮膚科

13.01

皮膚病專業

運動醫學科

13.02

性傳播疾病專業 23 職業病科 14 醫療美容科 23.01 職業中毒專業 14.01 美容外科 23.02 塵肺專業 14.02 美容牙科 23.03 放射病專業 14.03 美容皮膚科 23.04 物理因素損傷專業 14.04 美容中醫科 23.05 職業健康監護專業 15 精神科 15.01 精神病專業 15.02 精神衛生專業 24 臨終關懷科 15.03 藥物依賴專業 15.04 精神康復專業 25 特種醫學與軍事醫學科 15.05 社區防治專業 15.06 臨床心理專業 26 麻醉科 15.07 司法精神專業

醫療機構醫療科目申報表 附表14-3-3 請在□前劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 30 醫學檢驗科 50.04 兒科專業 30.01 臨床體液、血液專業 50.05 皮膚科專業 30.02 臨床微生物學專業 50.06 眼科專業 30.03 臨床生化檢驗專業 50.07 耳鼻喉科專業 30.04 臨床免疫、血清學專業 50.08 口腔科專業 50.09 腫瘤科專業 50.10 骨傷科專業 31 病理科 50.11 肛腸科專業 50.12 老年病科專業 32 醫學影像科 50.13 針炙科專業 32.01 X 線診斷專業 50.14 推拿科專業 32.02 C T 診斷專業 50.15

康復醫學專業

32.03

磁共振成像診斷專業 50.16 急診科專業 32.04 核醫學專業 50.17 預防保健科專業 32.05 超聲診斷專業 32.06 心電診斷專業 32.07 腦電及腦血流圖診斷專業 51 民族醫學科 32.08 神經肌肉電圖專業 51.01 維吾爾醫學 32.09 介入放射學專業 51.02 藏醫學 32.10 放射治療專業

51.03

蒙醫學 51.04 彝醫學 51.05 傣醫學 50 中醫科 52 中西醫結合科 50.01 內科專業 50.02 外科專業 61 重癥監護室(綜合)50.03 婦產科專業 99 管理科室 99.01 感染(管理)科

人 員 情 況

（一）附表14-4-1 職工 其 中 衛 生 其

他技術 行政后勤 ： ： ： ： 總數 技術人員數 人 員 數 人 員 數 中醫 主任中醫師 副主任中醫師 主治中醫師 住院中醫師 中醫士 醫生 西醫 主任西醫師 副主任西醫師 主治西醫師 住院西醫師 西醫士 醫生 中藥 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 人員 西藥 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 人員 檢驗 主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師 檢 驗 師 檢驗士 人員 護理 主任護師 副主任護師 主管護師 護 師 護 士 護理員 人員 放射 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術 人員 口腔 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術 人員 中西醫結合醫師 其他技師 其中：營養師 助產士 其他技士 其中： 其他 營養士 衛技 人員 其他中醫 其他初級衛技人員 其中： 一技之長 中醫學徒 研究 研 究 員 副研究員 助理研究員 實習研究員 人員 教學 教 授 副 教 授 講 師 助 教 人員

人 員 情 況

（二）附表14-4-2 主任中醫師 副主任中

醫師 主治中醫師 中醫師 中醫士 主任西醫師 副主任西醫師 主治西醫師 西醫師 西醫士 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥師 中藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥師 西藥士 管 理 主任護師 副主任護師 主管護師 護 師 護 士 人 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 員 其他技術人員 其中：高級 中級 初級 無職稱人員 工程高級工程師 工 程 師 助理工程師 技術員 技術人員 高級會計師 會 計 師 助理會計師 會計員 財會 人員 高級職稱： 中 級 職 稱： 其他人員 工 人： 康復治療人員： 鄉村醫生： 村衛生員：

儀 器 設 備 情 況附表14-5 數量 名 稱 名 稱 數量

（1）伽瑪刀（12）腹腔鏡（手術用）（13）碎石機（2）核磁共振成像儀（MRI）

（14）彩色多普勒成像儀（3）全身CT 大（4）頭部CT（15）自動生化分析儀（10萬元以上）型（5）鈷-60治療機（16）血液透析機 儀（6）加速器（17）環氧乙烷消毒設備

器（7）500mA X光機（18）PET 設（8）800mA X光機（19）X到 備

（20）超高速CT（UFCT）（9）1000mA 以上X光機

（10）r 照相機

（21）眼科準分子激光治療儀

（11）體外循環機

普 通 設 備 注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。

普通設備附頁

普通設備名稱 數量 普通設備名稱 數量

上一業務工作概況 附表14—6

門診治療 入 院 出 院平均開放 實際占用總床急診診療 實際開放總床日數

人 次 人 次 人 數 床位數 日數 人 次 服 務 出院者占用床位周轉 出院者平家庭病床 床位使 出診人次 用率（%）總床日數 次 數 均住院日（張）量 國家撥款 業務 業務 專項 集 捐 貸 款 其它 收入 經常性撥款 專款 收入 補助 補助資款 來源（萬元）藥品費 檢查費 手術費 掛號費 診療費 其 他 門診 收入分類（萬元）藥品費 檢查費 手術費 床位費 診療費 其 他 住院 收入分類（萬元）人 員 開 支 消耗 大型 藥品 設備 維支 出 品 儀器 其他 離退休人購置 購置 修 基本工資 資金補貼 購置 折舊 員經費（萬元）平均每一門診診療人次醫療費（元）平均每一出院者住院醫療費（元）出院者平均每天住院醫療費（元）□ 門診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁管理 □ 醫療統計 計算機 □ 病房醫囑管理 □ 藥品管理 □ 營養膳食管理 □ 科研項目管理 應 用 □ 后勤管理 □ 財務管理 □ 人事管理 □ 其他

提交文件、證件及上級主管部門意見、校驗人員意見附表14—7 1．《醫療機構校驗申請書》（）2．《醫療機構執業許可證》副本（）申請校驗登記

提交的文件、證 件 3．醫療機構評審合格證明（）4．財務審計報告（驗資證明）

（）

醫療機構申

請校驗意見

法定代表人

****年**月**日

上級主管部

門簽署意見

年 月 日 審查（調查核 實）人員意見

簽字 年 月 日 校驗結論登記事項 附表14—8

校驗 校驗日期： 年 月 日 校驗結果（劃√）：合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因： 1． 不符合《醫療機構基本標準》 2． 評審不合格 3． 未參加評審 4． 為內部職工服務的醫療機構未經批準擅自對社會開放 5． 發布非法醫療廣告 6． 使用未經核準的名稱 7． 限期改正期間 8． 違反《條例》、《細則》 校驗機關

（章）經辦人

（簽名）

主管領導意見 簽字： 年 月 日 局長核批 簽字： 年 月 日備注：

醫療機構校驗歸檔、公告情況

日期： 受理人簽字： 日期： 登記文件、證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字 年 月 日 醫療機構 校驗公告 刊登情況 記 錄 記錄人簽字 年 月 日 備 注 附表14—9 校驗文號 校驗日期 辦理人簽字：

第五篇：醫療機構校驗匯報

醫療機構校驗匯報材料

我院自2009年通過省中醫管理局校驗取得醫療機構執業許可證以來，在各級衛生局領導的大力幫助指導下，以黨的十七大精神為指導，用科學發展觀統領全局，著力深化醫院改革，以進一步提高員工整體素質，提高技術水平和服務質量，打造服務品牌，增強核心競爭能力和發展能力，強化醫院文化建設，突出特色，提高醫療質量，深化優質服務，確保醫療安全，改變醫院就醫誠信，更新醫療設備，創建和諧醫院為重點，進行了三好一滿意活動，得到了廣大人民群眾的認可，同時也收到了比較滿意的效果。現將我院三年來的執業情況匯報如下。

一、醫院基本建設情況匯報

我院是國家二級甲等綜合醫院，占地面積9880ｍ2，建筑面積5600ｍ2，業務用房4600ｍ2，實際開放床位120張，現有職工164人，其中高級職稱8人，中級職稱25人，初級職稱70人，衛技人員139人，護士50人，每床位配備衛技人員為1：1.16，每床位配備護士數為1：0.41,每床建筑面積46.66m,病房每床凈使用面積9m。日平均每門診人次占門診建筑面積8.588m,資金總計901.48萬元，固定資金693.36萬元，流動資金208.12萬元。業務總收入從2009年的520萬元增長到了2011的1000.3萬元。學科設置、人員配備均達到基本標準，能夠開展門診、急診、住院、222 1

家庭病床、巡診等醫療服務方式。基本設備配備齊全，其中有螺旋CT、C臂X光系統、彩色B超、胃鏡結腸鏡等現代化醫療設備192臺（套），中醫診療設備25種。開展的專科相應設備也達到二級醫院的標準。

根據《醫院工作制度》和《醫院工作人員職責》，我院結合實際建立和健全了醫院工作制度及各類人員的崗位職責，并編印成冊下發到各科室以學習和貫徹。醫院領導及職能部門經常組織人員深入科室了解工作人員對制度職責的知曉情況，通過提問、筆試和在實際工作中的督查，確保各項制度落實到位。

二、依法行醫，規范醫療執業行為

根據國家的法律法規，規范醫療機構執業行為，按規定辦理及定期核查執業許可證、醫務人員執業證等各種執業證書，規范從業人員的準入資格，醫護人員合法執業。對所有的臨床、醫技人員按照有關的規定辦理資格認定、執業注冊工作，對新進的醫生、護士實行規范的輪轉培訓，在考取執業資格并注冊后才準予獨立上崗。不聘用非專業人員從事醫療業務工作，不安排未取得相應執業證書的醫護人員單獨從事診療、護理工作。從事放射、消毒供應、產科等崗位人員有崗位培訓合格證。無對外承包、無證上崗、非法行醫等行為，刊登廣告按規定向上級有關部門報批，沒有發布過虛假醫療廣告。使用的設備、藥品、試劑、醫用衛生材料符合要求，無過期或劣質物品。

我院嚴格執行《傳染病防治法》，做好傳染病監控、疫情報告工作。嚴格按上級衛生行政部門要求完成指令性任務。定期對醫務人員進行醫療管理法律法規、規章和診療護理規范培訓，以及醫療服務職業道德教育。

三、加強醫院管理，提高管理水平

有健全的科學管理體系，院領導職責分工明確，管理到位。并實行目標管理，制定有5-10年的發展規劃，結合本地社會經濟文化發展情況及本院的實際情況制定工作計劃以及醫院工作方案；醫院領導對計劃及工作方案進行分解，布置落實到科室，定期做好執行計劃的協調、檢查、考核與評價工作。

信息科對醫療、病案統計、財務、人事、藥庫和圖書情報等信息實現計算機化管理。病案按中醫疾病編碼及國際疾病分類ICD-10編碼，出院病歷及時歸檔，規范整理及保存，杜絕丟失、損壞等現象。各種統計數據真實、準確，并及時得到分析、反饋與利用。

財務部門認真貫徹執行國家的財經政策，落實各項財經工作制度，建立健全在職人員崗位責任制，各項經濟指標符合綜合目標管理要求，加強財經紀律，無違反財經制度及經濟案件發生。各項收費工作確保規范化，有完善的醫療服務收費價格和藥品、主要一次性醫用耗材的價格以及各種檢查項目、醫療服務收費的公示制度，自覺接受群眾監督。在診療服務中堅持因病施治，合 3

理用藥，合理檢查，合理收費，繼續實行住院費用“一日清單”制度和醫療收費查詢制度，要求醫務人員要耐心解答患者提出的有關收費內容的咨詢，讓病患者明明白白消費。

有健全的醫療設備管理委員會相關制度，工作人員有明確的職責，醫院設備購置嚴格按規定程序由科室申請并作出可研報告，經設備委員會討論通過，院領導會決定才進行購置。大型醫療設備的購置均經論證和集體討論后，報省中管局審批；醫療設備有定期保養維護計劃，專人保管和負責維護，無丟失及人為損壞現象。進一步規范建筑管理，優化就醫環境，對門診部、住院部、醫技科室、手術室、供應室、急診科等門的建筑布局及人物流合理，符合醫院感染控制規范要求。

重視安全管理，安全重點部門工作人員經過專業培訓，持證上崗，貴重材料及醫療器械倉庫防火、防盜設施完善。易發生危險的部門及設備，如高壓力系統、高壓氧艙、氧氣供應室、危險品倉庫、同位素室、配電室、手術室、細菌室等，有相應的特殊管理措施，工作狀態良好。消防安全制度健全，有完善的保障措施，層層落實安全責任制，責任到人。醫院的消防設施齊全，性能完好，確保在緊急狀態下能正常使用；緊急疏散通道通暢，指示標志符合消防安全要求；經常開展消防安全檢查，發現隱患及時整改，并做好消防安全責任考評，考評成績直接與經濟掛鉤。

對毒麻藥品遵照《中華人民共和國藥品管理法》和國務院頒 4

布的《麻醉藥品的管理辦法》進行管理，實行“五專”“三鐵一器”，建立健全監督管理機制及實施辦法，本院無毒麻藥品丟失現象。污水污物排放符合有關規定，制度健全。大型放射設備的X線裝置及放射性物質經省、市質控中心檢測，輻射強度在國家允許的安全范圍內，有關部門工作人員持證上崗，并定期參加安全防護學習班學習和進行健康檢查，污物處理規范，無放射物質泄漏現象。

安全工作做到有章可循、有據可依，形成制度管人、制度約束人的管理體系，并采取多種形式的宣傳教育使員工的安全生產意識進一步提高。全院沒有出現過安全事故。

四、狠抓醫療質量，提高醫療管理水平

建立健全醫療管理組織，制訂周密的工作計劃和醫療業務建設規劃，并修訂了與醫院工作方案相配套的醫療、科研、教學管理實施細則，明確管理目標和保障措施，嚴明各項制度并認真落實。分管領導及相關職能部門充分發揮了檢查、監督、指導及協調職能，保證了醫療工作能按目標計劃進行。嚴格貫徹各項醫療規章制度，認真落實二級醫師查房制、首診負責制、星期一行政業務大查房、疑難及死亡病例討論、術前討論、醫囑制度、知情同意制度和告知義務的履行、診療技術操作規范等醫療工作制度，根據專業發展計劃和業務工作計劃，努力完成各項醫療業務工作指標，積極開展科研和新技術應用，不斷提高診治質量。

加強質控組織建設，加強質控工作，成立了工作質量考核委員會、醫療質量專家組開展質控督查工作。同時各臨床科成立了由主任、護長和醫護人員組成的科室質控小組，形成院科二級質控管理網絡。重視醫療環節質量，定期對住院病歷進行檢查，重點檢查各項醫療工作制度、病歷書寫規范以及臨床合理用藥等制度的執行情況。門急診處方、病歷質量平時每周抽檢一次，重點檢查書寫規范化、處方的合理用藥等，并進行及時反饋。通過督查，總結經驗，找出存在問題，使醫療質量得到持續的改進提高。

開展了臨床單病種監控，制定單病種質量控制方案，完善內部質量管理約束機制。開展臨床路徑試點，目前開展的病種范圍以衛生廳醫療信息公示的8個病種為主，臨床各專科開展前3位單病種質量控制，監控結果及時分析，找出不足之處進行改進，并按要求上報衛生行政部門。

嚴格執行各種醫療操作規程，加強醫療缺陷管理，制定了《醫療差錯、事故防范預案》、《醫療風險管理、事故處理預案》及相關制度。有計劃地組織醫務人員學習《執業醫師法》、《護士管理辦法》、《藥品管理法》、《傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《醫療廢物處理條例》、《侵權責任法》等法律法規。有專人負責醫療糾紛、醫療事故防范和處理，重點抓各項醫療工作制度的落實，從源頭上杜絕醫療事故的發生。

重視臨床用藥的管理工作。為了進一步控制藥品比例的增長 6

和臨床濫用抗菌藥物的現象，我院成立了“藥品使用情況動態監控小組”，制定“臨床合理用藥管理工作方案”，建立“新藥引進評審專家庫”；成立抗菌藥物合理應用指導小組，配合藥事委員會開展合理使用抗生素監控工作，為臨床醫師合理使用抗菌素提供理論依據。并從多個渠道加強臨床用藥的管理。門診處方檢查做到每周進行一次，重點對100元以上和抗菌藥物處方進行監測。藥劑科每月對金額排名前50位的西藥和前10位中成藥以及單品種使用金額波動大于30%的藥品進行動態監控，發現有不正常的用藥情況，立即進行調查處理，有效地控制了藥費比例增長和控制抗生素的濫用現象，促進合理安全用藥。

根據《醫院感染管理規范》要求，我院成立醫療感染管理委員會，與院感科配合工作，醫院感染控制的各項規章制度健全，院感人員均接受過上崗培訓。各臨床科成立有院感監控小組，各級感控組織定期開展工作，加強對手術室、供應室、產房、口腔科、內鏡室、治療室和換藥室等特殊區域的監控管理，確保院內感染從源頭上得到控制。去年，我院感染發病率為0.4%,常規器械消毒滅菌合格率100%。全院無大宗或暴發院感事件發生。

輸血工作嚴格執行衛生部《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》，無自采自供臨床用血現象；各項相關制度完善，血液領取符合有關要求，各項記錄規范完整。嚴格執行用血登記制度和用血報批手續，以及輸血前的檢驗和核對制度，堅持交叉配血及各 7

項安全制度，輸血專職人員積極指導臨床安全用血和提倡成份用血的技術指導。臨床科嚴格執行輸血前后5項檢查、用血審批和知情同意制度。

綜上所述，我院嚴格遵守國家的法律法規，依法行醫，規范執業，執業活動符合執業校驗標準。但是，由于醫院各種種主客觀條件的限制，我們的工作肯定還有這樣那樣的不足，在此我們懇請專家組到我院進行現場檢查指導，讓我們能不斷加以完善，促使我院執業管理水平進一步提高。