第一篇：醫療機構執業許可證校驗申請書

上海市醫療機構執業許可證校驗申請書

1.醫療機構名稱（章）：

第二冠名：______________________________

其它冠名：______________________________

2.執業地址：

3.郵政編碼：

4.所有制形式：

5.醫療機構類別：

6.經營性質：

7.服務對象：

8.核定床位數：張，實際開放床位數：張

9.牙椅數：張

10.注冊資金：萬元

11.法定代表人：，主要負責人：__________

12.登記號：

13.電話：；傳真：

14.主管單位：

15.占地面積：______m2，建筑面積： m2，業務用房面積：_____ m2

16.資金總計：_______萬元，固定資金：______萬元，流動資金：_______萬元

17.服務方式：□ 門診服務□ 急診服務□ 住院服務

□ 家庭病床□ 巡診服務

18.診療科目及人員分布情況（請填附表1、3）

19.儀器設備情況（請填附表2）

20.上一年度工作概況（請填附表4）

21.受委托辦理本次校驗手續人員（即送取材料人）簽名留樣：

法定代表人（簽名或蓋章）：________________

年月日上級主管單位意見：

（章）

年月日

第二篇：《醫療機構執業許可證》校驗準備資料

《醫療機構執業許可證》校驗準備資料

一、醫療機構需提供的校驗材料

1、《醫療機構校驗申請書》；

2、《醫療機構執業許可證》副本；

3、醫療機構工作報告，包括醫療安全、醫療服務、醫療糾紛（醫療事故）處理、醫療廣告發布、綜合安全管理等；

4、醫療機構房屋產權證明或者房屋使用證明；

5、資信證明或資產評估報告；

6、科室醫護人員名單以及有關資格證書、執業證書復印件；

7、特殊醫療技術項目審批及工作開展情況；

8、消防部門出具的驗收意見書和環保部門出具的污水終末質量檢測報告；

9、醫療廢物處理情況。

10、醫院評審合格文件。

11、衛生行政部門規定需要提交的其他材料。

二、校驗現場審驗主要內容

1、按照《醫療機構基本標準》，全院對醫療機構的床位、工作人員花名冊、醫療技術人員注冊手續、全院聘用人員勞動合同、醫護人員防護設施、醫療設備、建筑面積、注冊資金、診療科目、醫院規章制度、醫院發展規劃、醫院工作年計劃、醫院培訓計劃、職工再教育情況、職工培訓證件等；急救急診規章制度、急救藥品及急救設備如：氧氣心電圖機、急救流程、急救藥品明細、每周查對記錄;院感院感管理制度及職責、院感委員會的職責、院感質控標準及控制情況、活動內容、學習內容、院感工作年計劃、季度計劃、院感培訓計劃方案及實施記錄、院感學習計劃、院感再教育培訓證明、一次性物品進貨手續、抗菌藥物管理情況及應用情況、物品消毒滅菌、醫院感染流行和爆發的機制與措施、控制制度、報告制度、醫務人員職業防護、衛生防護培訓情況、手衛生制度、手衛生培訓、手衛生執行情況、污水設備、紫外線登記本、手消毒噴劑、消毒片、一次性物品登記本、醫療廢物登記本等；醫療先運行及出院病歷、書寫要求、病歷診斷依據、醫療工作計劃、學習計劃、培訓計劃、核心制度及執行情況、業務學習本、醫療質控情況、醫療委員會、差錯事故制度、流程、住院及門診中西藥處方、門診病人登記本、出入院登記本等；護理護理核心制度、年工作計劃、季度工作計劃、學習計劃、培訓計劃、業務學習本、護理查房記錄、護理質控組職責及質控情況、公休座談會、護士學習考試記錄、操作考試記錄、護士資質及注冊情況、交班本、前三月護士排班表、聘用護士畢業證、個人學習記錄本等；藥房藥品進貨手續及途經、進貨登記本、處方點評記錄、藥劑師資質及注冊、藥事委員會的職責及活動記錄、藥房盤點表、藥劑科規章制度、中藥飲片應用情況、中藥進貨途徑；放射科各項規章制度、人員資質、個人防護情況及檢測、體檢表、放射科許可證等進行審核。

2、審查醫護人員執業資格和執業注冊情況。嚴格執行衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》，嚴禁聘用非衛技人員開展醫療活動。

3、審查醫療廢物處理情況。按照《醫療廢物管理條例》的有關規定，對醫療機構污水處理、醫療廢物處理等情況及有關規章制度落實情況進行檢查。

4、審查醫療機構醫療安全、藥品安全（特別是毒麻精放藥品）、設備安全以及綜合安全措施落實情況。

5、審查醫療機構發布醫療廣告情況。

三、醫療機構有下列情形之一的，責令其限期改正，并給予一至六個月的暫緩校驗期；暫緩校驗期滿仍不能通過校驗的，注消其《醫療機構執業許可證》；不設床位的醫療機構在暫緩期內不得執業。

1、不符合《醫療機構基本標準》的；

2、超出登記的診療科目范圍執業的；

3、經核實有承包租賃科室或非營利性醫療機構設置營利性科室的；

4、消毒供應室不合格的；

5、醫療機構名稱不規范的；

6、消防、污水處理不合格、醫療廢物未按規定處理的；

7、存在重大事故隱患的；

8、不按規定刊播醫療廣告的；

9、醫療機構存在其他法律、法規、規章禁止情形的

第三篇：醫院執業許可證校驗申請書

2013年醫療機構執業許可證校驗與申請

西安市蓮湖區衛生局：

2013校驗工作開始，一年來我院在各有關部門的關心和監督指導下，醫院以學習實踐科學發展觀為契機，認真貫徹落實衛生部門對醫院各項規章制度的要求，認真學習衛生局下發的各類文件，開展以病人為中心，以提高醫療質量、醫療安全為主題，強化內部管理，狠抓醫療質量，確保醫療安全，增加服務意識，全面提升醫院形象。經2012年11月區衛生局組織專家小組對我院校驗綜合檢查，驗收合格。2013年9月6日區衛生局對我院抽查時，對我院存在一系列問題，我院領導高度重視，檢查結束時立即召開會議，成立領導小組針對存在的問題進行認真梳理和分析，逐條提出整改意見，明確責任部門和人員。提出整改計劃、措施及時間并實施，已經整改結束。2013校驗工作開始，今現特向蓮湖區衛生局提出從《醫療機構執業許可證》校驗申請，請對我西安蓮湖肛泰醫院進行校驗，特此申請。

西安蓮湖肛泰醫院2013年10月6日

第四篇：上海市醫療機構執業許可證校驗書

上 海 市 醫療機構執業許可證校驗書

醫療機構名稱 ：

日 上 海 市 衛 生 局 制（章）

法 定 代 表 人：（簽名）

（主要負責人）年 月

填 表 說 明 1.本表作為2004醫療機構執業校驗基礎資料表，請如實填寫，切勿 缺項；2.如存在表2《部分醫療執業活動自查結果匯總》中羅列的問題，請在表上直接填寫或附有關資料說明；3.遞交校驗書時請附醫療機構（和分支機構）空白病歷、處方、收費票 據復印件一套。－2－

表1 醫 療 機 構 簡 況

醫療機構名稱 第二名稱

醫療機構代碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 執業許可證有效期 自□□□□年□□月□□日 至 □□□□年□□月□□日 醫療機構地址 行政區劃 互聯網址： 電話 □□□□□□□□ 傳真□□□□□□□□ 郵編

□□□□□□

分支機構名稱 是否已登記：

有無獨立執業許可證：

（如有，請另行填寫本表）

院外執業點 是否已登記：

有無獨立執業許可證：

（如有，請另行填寫本表）

設置單位名稱 主管單位名稱 等級 □三級 □二級 □一級 □甲等 □乙等 □丙等 □未評定 所有制形式 □全民 □集體 □私人 □中外合資 □其他 性質 □非營利性 □營利性 隸屬關系 □中央屬

□省、自治區、直轄市屬

□直轄市區、省轄市、地區（盟）屬 □省轄市區、地轄市屬 □縣（旗）屬 □街道辦事處屬 □鄉（鎮）屬

□村屬

□其他

服務對象

□社會

□內部 類別 □綜合醫院 □中醫醫院 □中西醫結合醫院 □民族醫醫院 □專科醫院 □康復醫院 □婦幼保健院 □中心衛生院 □鄉（鎮）衛生院 □街道衛生院 □療養院 □綜合門診部 □專科門診部

□中醫門診部

□中西醫結合門診部 □民族醫門診部

□診所

□中醫診所

□民族醫診所 □衛生所 □醫務室 □衛生保健所 □衛生站 □村衛生室（所）□急救中心 □急救站 □臨床檢驗中心 □專科疾病防治院 □專科疾病防治所 □專科疾病防治站 □護理院 □護理站

□其他診療機構

法定代表人姓名 主要負責人姓名

性別 □男 □女 性別 □男

□女

出生年月

專業 出生年月 專業 職務 職稱 職務

職稱

最高學歷 最高學歷 占地面積 建筑面積 綠化率（%）

建筑面積中業務用房面積

投資總額 萬元 流動資金 萬元 固定資金

萬元

注冊資金

萬元

核定床位數 實際開放床位數 觀察床位數 牙椅數

服務方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □出診 □其他 特需服務 □特需門診 核定床位內特需床位數□□ 核定床位外特需床位數□□ 校驗記錄 200□——200□校驗 校驗日期：□□□□年□□月□□日 校驗結果：□合格 □暫緩 暫緩原因： □不符合《醫療機構基本標準》 □評審不合格 □未參加評審 －3－

表2 部分醫療執業活動自查結果匯總（～ ）1.聘用非衛生技術人員從事醫療活動（□有 □無）2.對照執業許可證超范圍行醫情況（□有 □無）3.科室承包和與外單位合作成立非獨立法人項目（□有

□無）4.無證裝備大型醫用設備（□有 □無）5.違規刊登醫療廣告（□有 □無）6.市、區兩級衛生行政部門行政處罰情況（□有

□無）法人代表簽字： 注：如存在以上情況，請具體說明 年 月 日－4－

表3-1 醫 療 機 構 診 療 科 目 對照《醫療機構執業許可證》副本在□中劃“√”，如存在已開展但未執業登記科目，請在備注欄中注明；已執業但未設置床位的，僅視作提供門診服務方式；床位原則上按一級診療科目登記 代碼 診療科目 核定 實際開放 備 代碼 診療科目 核定 實際開放

備 床位數

床位數

注 床位數

床位數

注

□01.預防保健科 □05.04 優生學專業

□05.05 生殖健康與不孕癥專業 □02.全科醫療科

□05.99 其他

□03.內科 □06.婦女保健 □03.01 呼吸內科專業 □06.01 青春期保健專業 □03.02 消化內科專業 □06.02 圍產期保健專業 □03.03 神經內科專業 □06.03 更年期保健專業 □03.04 心血管內科專業 □06.04 婦女心理衛生專業 □03.05 血液內科專業 □06.05 婦女營養專業 □03.06 腎病學專業 □06.99 其他 □03.07 內分泌專業 □03.08 免疫學專業 □07.兒科 □03.09 變態反應專業 □07.01 新生兒專業 □03.10 老年病專業 □07.02 小兒傳染病專業 □03.99 其他 □07.03 小兒消化專業 □07.04 小兒呼吸專業 □04.外科 □07.05 小兒心臟病專業 □04.01 普通外科專業 □07.06 小兒腎病專業 □04.02 神經外科專業 □07.07 小兒血液病專業 □04.03 骨科專業 □07.08 小兒神經病學專業 □04.04 泌尿外科專業 □07.09 小兒內分泌專業 □04.05 胸外科專業 □07.10 小兒遺傳病專業 □04.06 心臟大血管外科專業 □07.11 小兒免疫專業 □04.07 燒傷科專業 □07.99 其他 □04.08 整形外科專業 □04.99 其他 □08.小兒外科 □08.01 小兒普通外科專業 □08.02 小兒骨科專業 □05.婦產科 □08.03 小兒泌尿外科專業 □05.01 婦科專業 □08.04 小兒胸心外科專業 □05.02 產科專業 □08.05 小兒神經外科專業

□05.03 計劃生育專業 □08.99 其他

－5－

表3-2 代碼 診療科目 核定 實際開放 備 代碼 診療科目 核定 實際開放 備 床位數 床位數 注 床位數 床位數 注 □09.兒童保健 □15.01 精神病專業 □09.01 兒童生長發育專業 □15.02 精神衛生專業 □09.02 兒童營養專業 □15.03 藥物依賴專業 □09.03 兒童心理衛生專業 □15.04 精神康復專業 □09.04 兒童五官保健專業 □15.05 社區防治專業 □09.05 兒童康復專業 □15.06 臨床心理專業 □09.99 其他

□15.07 司法精神專業 □15.99

其他

□10.眼

科

□16.傳染科

□11.耳鼻咽喉科 □16.01 腸道傳染病專業 □11.01 耳科專業 □16.02 呼吸道傳染病專業 □11.02 鼻科專業 □16.03 肝炎專業 □11.03 咽喉科專業 □16.04 蟲媒傳染病專業 □11.99 其他 □16.05 動物源性傳染病專業 □16.06 蠕蟲病專業 □12.口腔科 □16.99 其他

□12.01 口腔內科專業 □12.02 口腔頜面外科專業 □17.結核病科 □12.03 正畸專業 □12.04 口腔修復專業 □18.地方病科 □12.05 口腔預防保健專業

□12.99 其他

□19.腫瘤科

□13.皮膚科

□20.急診醫學科 □13.01 皮膚病專業 □13.02 性傳播疾病專業 □21.康復醫學科 □13.99 其他

□22.運動醫學科

□14.醫療美容科

□14.01 美容外科

□23.職業病科 □14.02 美容牙科

□23.01 職業中毒專業

□14.03 美容皮膚科

□23.02 塵肺專業 □14.04 美容中醫科

□23.03 放射病專業

□14.99 其他

□23.04 物理因素損傷專業 □23.05 職業健康監護專業 □15.精神科 □23.99 其他 －6－

表3-3 代碼 診療科目 核定 實際開放 備 代碼 診療科目 核定 實際開放 備 床位數 床位數 注 床位數 床位數 注

□24.臨終關懷科 □50.05 皮膚科專業

□50.06 眼科專業 □25.特種醫學與軍事醫學科

□50.07 耳鼻咽喉科專業 □50.08 口腔科專業 □26.麻醉科 □50.09 腫瘤科專業 □50.10 骨傷科專業 □30.醫學檢驗科 □50.11 肛腸科專業 □30.01 臨床體液，血液專業 □50.12 老年病科專業 □30.02 臨床微生物學專業 □50.13 針灸科專業 □30.03 臨床生化檢驗專業 □50.14 推拿科專業 □30.04 臨床免疫、血清學專業 □50.15 康復醫學專業 □30.99 其他 □50.16 急診科專業 □50.17 預防保健科專業 □31.病理科 □50.99 其他 □32.醫學影像科 □51.民族醫學科

□32.01 X線診斷科專業 □51.01 維吾爾醫學 □32.02 CT診斷專業 □51.02 藏醫學 □32.03 磁共振成像診斷專業 □51.03 蒙醫學 □32.04 核醫學專業 □51.04 彝醫學 □32.05 超聲診斷專業

□51.05 傣醫學 □32.06 心電診斷專業 □51.99 其他 □32.07 腦電及腦血流圖診斷專業 □32.08 神經肌肉電圖專業

□52.中西醫結合科 □32.09 介入放射學專業

□32.10 放射治療專業

□感染性疾病科

□32.99 其他 □50.中醫科 □其他需要說明的問題

□50.01 內科專業 □50.02 外科專業 □50.03 婦產科專業 □50.04 兒科專業 注：附醫療機構執業許可證副本復印件（含機構名稱、地址、診療科目、變更記錄、備注欄）、核準特需服務批文復印件 －7－

表4-1 衛生技術及其他人員 其中衛生技術人員數 行政后勤人員數 職工總數 副主任醫師 主治醫師 住院醫師 醫士 主任醫師 醫 生 藥劑師 藥劑士 主任藥劑師 副主任藥劑師 主管藥劑師 藥劑人員 檢驗師 檢驗士

主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師 檢驗人員 護 師 護 士 護理員 主任護師 副主任護師 主管護師 護理人員 放射技 師 技 士 主任技師 副主任技師 主管技師 技術 人員 工程技術員 高級工程師 工程師 助理工程師 技術 人員 研究員 副研究員 助理研究員 實習研究員 研究人員 其他 高 級 副高級 中 級 初 級 技術 人員 會計師 助理會計師 會計員 高級會計師 財會人員 工人 管理人員 營養士 營養師 助產士 康復治療人員 村衛生員 鄉村醫生 其他人員 －8－

表4-2 技術學歷結構（人數）： 技術學歷 博 士 碩 士 本 科 大 專 中 專 無技術學歷 醫 生 護理人員 藥劑人員 檢驗人員 放射技術 人 員 財會人員 行政管理 人 員 其他人員 年齡結構（人數）： 年

齡 20歲以下 20-29歲 30-39歲 40-49歲 50-59歲 60歲以上 醫

生 護理人員 藥劑人員 檢驗人員 放射技術 人 員 財會人員 行政管理 人 員 其他人員 －9－

表5 醫 療 技 術 母嬰保健技術執業許可 《上海市母嬰保健技術服務執業許可證》編號 有效期自□□□□年□□月□□日 至 □□□□年□□月□□日 批準項目 備注：請附《上海市母嬰保健技術執業許可證》復印件 人類輔助生殖技術 夫精人工授精□ 批準日期□□□□年□□月□□日

批準文號 供精人工授精□ 批準日期□□□□年□□月□□日 批準文號 體外授精□ 批準日期□□□□年□□月□□日 批準文號 精子庫□ 批準日期□□□□年□□月□□日 批準文號

醫學新技術 新技術名稱 批準文號 批準日期□□□□年□□月□□日

新技術名稱 批準文號 批準日期□□□□年□□月□□日

新技術名稱 批準文號 批準日期□□□□年□□月□□日

新技術名稱 批準文號 批準日期□□□□年□□月□□日 －10－

表6 大 型 醫 用 設 備

型號 設備名稱 數量 配置日期 許可證編號 1.X線計算機斷層掃描儀（CT）2.磁共振成像儀（MRI）3.直線加速器 4.數字減影血管造影裝置（DSA）5.數字減影血管造影裝置（小C臂）6.電子束掃描診斷儀 7.單光子發射核素計算機斷層掃描儀 8.正電子發射核素計算機斷層掃描儀（PET）9.彩色多普勒超聲診斷儀

10.100萬元以上的激光治療儀 11.眼科準分子激光治療儀 12.伽瑪刀 13.X刀 14.其他設備（數量）血液透析機 體外循環機 鈷-60治療儀 后裝治療儀 腹腔鏡（手術用）800 mA X光機 深部X光治療機 碎石機 1000 mA 以上X光機 中央監護（套數、床數）自動生化分析儀（10萬元以上）γ-照相機 注：表格不夠請復印 －11－

表7 業 務 工 作 概 況

項 目

門診診療人次 急診診療人次 出院人次 服 手術人次 務 量 床位使用率（％）床位周轉次數 出院者平均住院天數 三級查房率（％）入、出院診斷符合率（％）病人死亡率（％）院內感染率（％）醫 甲級病案率（％）療 臨床診斷與病理診斷符合率質（％）量 疑難病例討論率（％）術前討論率（％）手術前后的麻醉訪視率（％）無菌手術切口甲級愈率（％）財政撥款（萬元）業務收入（萬元）費 支出（萬元）用 情 門診診療人次均次費用(元)

況

出院者住院均次費用(元)出院者每天住院均次費用(元)－12－

表8 所在區縣衛生局或上級主管部門意見： 年 月 日 以下內容由衛生行政部門填寫：

審查人員意見： 簽字： 年 月 日 市衛生局衛生監督所： 簽字： 年 月 日 市衛生局處室： 簽字： 年 月 日 局長核批： 簽字： 年 月 日 校驗結果： 簽字： 年 月 日 －13－

第五篇：醫療機構校驗申請書

` 醫 療 機 構 校 驗 申 請 書 申請單位

（章）法定代表人（章）主要負責人

（章）登記號（醫療機構代碼）申 請 日 期 年 月 日 1

附表1醫療機構簡況

醫療機構名稱 登記號（醫療機構代碼）所有制形式（）（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）股份合作制（6）聯營（7）有限責任公司（8）股份有限公司（9）其他內資 隸屬關系（）（1）中央屬（2）省、自治區、直轄市屬（3）直轄市區、省轄市、地區（盟）屬（4）省轄市區、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉（鎮）屬（8）村屬（9）其他 主管單位名稱 服務對象（1）社會（2）內部（3）境外人員（4）社會+境外人員 醫療機構地址 郵政編碼 電話 傳真 法主姓名 姓名 定要職務 職務 代負表責身份證號 身份證號 人 人 2業務用房面積 m 是否開展靜脈用藥業務 □是 □否 注冊資金 萬元 固定資金 萬元 流動資金 萬元 服務方式 門診□ 急診□ 住院□ 家庭病床□ 巡診□ 其他□ 床位數 牙椅數 醫療機構類別（）（1）綜合醫院（2）中醫（綜合）醫院（3）中醫專科醫院（4）中西醫結合醫院（5）民族醫院（6）口腔醫院（7）眼科醫院（8）耳鼻喉科醫院（9）腫瘤醫院（10）心血管醫院（11）胸科醫院（12）血液病醫院（13）婦產（科）醫院（14）兒童醫院（15）精神病醫院（16）傳染病醫院（17）皮膚病醫院（18）結核病醫院（19）麻風病醫院（20）職業病醫院（21）骨科醫院（22）康復醫院（23）整形外科醫院（24）美容醫院（25）其他專科醫院（26）療養院（27）護理院（28）護理站（29）社區衛生服務中心（30）社區衛生服務站（31）街道衛生院（32）鄉鎮衛生院(33)綜合門診部（34）中醫門診（35）中西醫門診（36）民族門診部（37）普通專科門診部（38）口腔門診部（39）眼科門診部（40）醫療美容門診部（41）精神衛生診部（42）其他專科門診部（43）普通診所（44）中醫診所

（45）中西醫結合診所（46）民族醫診所（47）口腔診所（48）醫療美容診所（49）精神衛生診所（50）其他診所（51）衛生所（室）（52）醫務室（53）中小學衛生保健所（54）村衛生室（55）衛生站（56）急救中心（57）急救站（58）婦幼保健院（59）婦幼保健所（60）婦幼保健站（61）職業病防治所(62)臨床檢驗中心（63）臨床檢驗所

醫療機構經營性質（）（1）政府辦非營利性（2）非政府辦非營利性（3）營利性 附表2醫療機構診療科目申報表請在□內劃“√” 代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 01． 預防保健科 □ 07． 兒科 □ 02． 全科醫學科 □ 07.01 新生兒專業 □ 03． 內科 □ 07.02 小兒傳染病專業 □ 03.01 呼吸內科專業 □ 07.03 小兒消化專業 □ 03.02 消化內科專業 □ 07.04 小兒呼吸專業

□ 03.03 神經內科專業

□ 07.05 小兒心臟病專業

□ 03.04 心血管內科專業

□ 07.06 小兒腎病專業

□ 03.05 血液內科專業

□ 07.07 小兒血液病專業 □ 03.06 腎病學專業 □ 07.08 小兒神經病學專業 □ 03.07 內分泌專業 □ 07.09 小兒內分泌專業 □ 03.08 免疫學專業 □ 07.10 小兒遺傳病專業 □ 03.09 變態反應專業 □ 07.11 小兒免疫專業 □ 03.10 老年病專業 □ 07.12 其他 □ 03.11 其他 □ 08.小兒外科 □ 04． 外科 □ 08.01 小兒普通外科專業

□ 04.01 普通外科專業

□ 08.02 小兒骨科專業

□ 04.01.01 肝臟移植項目 □ 08.03 小兒泌尿外科專業 □ 04.01.02 胰腺移植項目 □ 08.04 小兒胸心外科專業 □ 04.01.03 小腸移植項目 □ 08.05 小兒神經外科專業 □ 04.02 神經外科專業 □ 08.06 其他 □ 04.03 骨科專業 □ 09.兒童保健科 □ 04.04 泌尿外科專業 □ 09.01 兒童生長發育專業 □ 04.04.01 腎臟移植項目 □ 09.02 兒童營養專業 □ 04.05 胸外科專業 □ 09.03 兒童心理衛生專業 □ 04.05.01 肺臟移植項目 □ 09.04 兒童五官保健專業 □ 04.06 心臟大血管外科專業

□ 09.05 兒童康復專業

□ 04.06.01 心臟移植項目

□ 09.06 其他 □ 04.07 燒傷科專業 □ 10.眼科 □ 04.08 整形外科專業 □ 11.耳鼻咽喉科 □ 04.09 其他 □ 11.01 耳科專業 □ 05． 婦產科 □ 11.02 鼻科專業 □ 05.01 婦科專業 □ 11.03 咽喉科專業 □ 05.02 產科專業 □ 11.04 其他 □ 05.03 計劃生育專業 □ 12.口腔科 □ 05.04 優生學專業 □ 12.01 牙體牙髓病專業

□ 05.05 生殖健康與不孕癥專業

□ 12.02

牙周病專業

□ 05.06 其他 □ 12.03 口腔粘膜病專業 □ 06． 婦女保健科 □ 12.04 兒童口腔專業 □ 06.01 青春期保健專業 □ 12.05 口腔頜面外科專業 □ 06.02 圍產期保健專業 □ 12.06 口腔修復專業 □ 06.03 更年期保健專業 □ 12.07 口腔正畸專業 □ 06.04 婦女心理衛生專業 □ 12.08 口腔種植專業 □ 06.05 婦女營養專業 □ 12.09 口腔麻醉專業 □ 06.06 其他 □ 12.10 口腔頜面醫學影像學專業 3

代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 12.11 口腔病理專業 □ 30． 醫學檢驗科

□ 12.12 預防口腔專業 □ 30.01 臨床體液、血液專業 □ 12.13 其他 □ 30.02 臨床微生物學專業 □ 13.皮膚科

□ 30.03 臨床化學檢驗專業 □ 13.01 皮膚病專業 □ 30.04 臨床免疫、血清學專業 □ 13.02 性傳播疾病專業 □ 30.05 臨床細胞分子遺傳學專業 □ 13.03 其他 □ 30.06 其他 □ 14.醫療美容科

□ 31． 病理科

□ 14.01 美容外科專業 □ 32． 醫學影像科

□ 14.02 美容牙科專業 □ 32.01 X線診斷專業 □ 14.03 美容皮膚科專業 □ 32.02 CT診斷專業 □ 14.04 美容中醫科專業 □ 32.03 磁共振成像診斷專業 □ 15.精神科

□ 32.04 核醫學專業 □ 15.01 精神病專業 □ 32.05 超聲診斷專業 □ 15.02 精神衛生專業 □ 32.06 心電診斷專業 □ 15.03 藥物依賴專業 □ 32.07 腦電及腦血流圖診斷專業 □ 15.04 精神康復專業 □ 32.08 神經肌肉電圖專業 □ 15.05 社區防治專業 □ 32.09 介入放射學專業 □ 15.06 臨床心理專業 □ 32.10 放射治療專業 □ 15.07 司法精神專業 □ 32.11 其他 □ 15.08 其他 □ 50． 中醫科

□ 16． 傳染科

□ 50.01 內科專業 □ 16.01 腸道傳染病專業 □ 50.02 外科專業 □ 16.02 呼吸道傳染病專業 □ 50.03 婦產科專業 □ 16.03 肝炎專業 □ 50.04 兒科專業 □ 16.04 蟲媒傳染病專業 □ 50.05 皮膚科專業 □ 16.05 動物源性傳染病專業 □ 50.06 眼科專業 □ 16.06 蠕蟲病專業 □ 50.07 耳鼻咽喉科專業 □ 16.07 其他

□ 50.08

口腔科專業

□ 17． 結核病科

□ 50.09

腫瘤科專業

□ 18． 地方病科

□ 50.10 骨傷科專業 □ 19． 腫瘤科

□ 50.11 肛腸科專業 □ 20． 急診醫學科

□ 50.12 老年病科專業 □ 21． 康復醫學科

□ 50.13 針灸科專業 □ 22． 運動醫學科

□ 50.14 推拿科專業 □ 23． 職業病科

□ 50.15

康復醫學專業

□ 23.01

職業中毒專業

□ 50.16

急診科專業

□ 23.02 塵肺專業 □ 50.17 預防保健科專業 □ 23.03 放射病專業 □ 50.18 其他 □ 23.04 物理因素損傷專業 □ 51． 民族醫學科

□ 23.05 職業健康監護專業 □ 51.01 維吾爾醫學 □ 23.06 其他 □ 51.02 藏醫學 □ 24． 臨終關懷科

□ 51.03 蒙醫學 □ 25． 特種醫學與軍事醫學科

□ 51.04 彝醫學

□ 26． 麻醉科

□ 51.05

傣醫學

□ 27． 疼痛科

□ 51.06

其他

□ 28． 重癥醫學科

□ 52． 中西醫結合科 4

附表3衛生技術人員名錄 姓名 職稱 執業證書編號 執業地點 執

業

范

圍

注：

1、請填寫所有在崗衛技人員信息，此頁不夠可復印。

2、檢驗、藥、技人員不用填注冊情況。5

附表4儀器設備情況表 名稱 數量 名稱 數量（1）伽瑪刀（10）У—照相機（2）核磁共振成像儀（MRI）（11）體外循環機（3）全身CT（12）腹腔鏡（手術用）（4）頭部CT（13）碎石機 大（5）鈷—60治療機（14）彩色多普勒成像儀 型（15）自動生化分析儀（10萬儀

（6）加速器 元以上）器 設（7）500mA X光機（16）血液透析機 備（8）800mA X光機（17）環氧乙烷消毒設備（9）1000mA 以上X光機 普 通 設 備 注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁 6

附表5 醫療機構申請 校驗意見 簽字： 年 月 日 本單位（本人）承諾對所提交資料的真實性負責。醫療機構申請 校驗承諾書 承諾人： 年 月 日 上級主管部門 意見 評審日期： 年 月 日 評審結論： 合格（）不合格（）審查人員 意見 7

2011校驗結果（劃√）合格（）不合格（）暫緩（）暫緩至 年 月 日 暫緩原因：

1、不符合《醫療機構基本標準》

2、評審不合格

3、未參加評審

4、為內部職工服務的醫療機構未經批準擅自對社會開放

5、發布非法醫療廣告

6、使用未經核準的名稱

7、限期改正期間違反《條例》、《細則》和《衛生部實施〈醫療機構管理條例〉辦法》其他條款 再次校驗日期 年 月 日 再次校驗結論 合格（）不合格（）校驗機關（章）經辦人（簽名）處室意見 簽字 年

月

日

主管領導

意見 簽字 年

月

日

局長核批 簽字 年 月 日 8 附表6校驗 核準登記事項

執業許可證登記號 醫療機構類別 所有制形式 名稱 地址 法定代表人 主要負責人 注冊資金 郵政編碼 服務對象 經營性質分類 診療科目 床位數 牙椅數 有效期 靜脈用藥登記 同意□ 不同意□ 9

附表6醫療機構診療科目核定表 代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 01． 預防保健科 □ 07． 兒科 □ 02． 全科醫學科 □ 07.01 新生兒專業 □ 03． 內科 □ 07.02 小兒傳染病專業 □ 03.01 呼吸內科專業 □ 07.03 小兒消化專業 □ 03.02 消化內科專業 □ 07.04 小兒呼吸專業 □ 03.03 神經內科專業 □ 07.05 小兒心臟病專業 □ 03.04 心血管內科專業 □ 07.06 小兒腎病專業 □ 03.05 血液內科專業 □ 07.07 小兒血液病專業 □ 03.06 腎病學專業 □ 07.08 小兒神經病學專業 □ 03.07 內分泌專業 □ 07.09 小兒內分泌專業 □ 03.08 免疫學專業 □ 07.10 小兒遺傳病專業 □ 03.09 變態反應專業 □ 07.11 小兒免疫專業 □ 03.10 老年病專業 □ 07.12 其他 □ 03.11 其他 □ 08.小兒外科 □ 04． 外科 □ 08.01 小兒普通外科專業 □ 04.01 普通外科專業 □ 08.02 小兒骨科專業 □ 04.01.01 肝臟移植項目 □ 08.03 小兒泌尿外科專業 □ 04.01.02 胰腺移植項目 □ 08.04 小兒胸心外科專業 □ 04.01.03 小腸移植項目 □ 08.05 小兒神經外科專業 □ 04.02 神經外科專業 □ 08.06 其他 □ 04.03 骨科專業 □ 09.兒童保健科 □ 04.04 泌尿外科專業 □ 09.01 兒童生長發育專業 □ 04.04.01 腎臟移植項目 □ 09.02 兒童營養專業 □ 04.05 胸外科專業 □ 09.03 兒童心理衛生專業 □ 04.05.01 肺臟移植項目 □ 09.04 兒童五官保健專業 □ 04.06 心臟大血管外科專業 □ 09.05 兒童康復專業 □ 04.06.01 心臟移植項目 □ 09.06 其他 □ 04.07 燒傷科專業 □ 10.眼科 □ 04.08 整形外科專業 □ 11.耳鼻咽喉科 □ 04.09 其他 □ 11.01 耳科專業 □ 05． 婦產科 □ 11.02 鼻科專業 □ 05.01 婦科專業 □ 11.03 咽喉科專業 □ 05.02 產科專業 □ 11.04 其他 □ 05.03 計劃生育專業 □ 12.口腔科 □ 05.04 優生學專業 □ 12.01 牙體牙髓病專業 □ 05.05 生殖健康與不孕癥專業 □ 12.02 牙周病專業 □ 05.06 其他 □ 12.03 口腔粘膜病專業 □ 06． 婦女保健科 □ 12.04 兒童口腔專業 □ 06.01 青春期保健專業 □ 12.05 口腔頜面外科專業 □ 06.02 圍產期保健專業 □ 12.06 口腔修復專業 □ 06.03 更年期保健專業 □ 12.07 口腔正畸專業 □ 06.04 婦女心理衛生專業 □ 12.08 口腔種植專業 □ 06.05 婦女營養專業 □ 12.09 口腔麻醉專業 □ 06.06 其他 □ 12.10 口腔頜面醫學影像學專業 10

代碼 診療科目 代碼 診療科目 □ 12.11 口腔病理專業 30． 醫學檢驗科

□ □ 12.12 預防口腔專業 30.01 臨床體液、血液專業 □ □ 12.13 其他 30.02 臨床微生物學專業 □ □ 13.皮膚科

□ 30.03 臨床化學檢驗專業 □ 13.01 皮膚病專業 □ 30.04 臨床免疫、血清學專業 □ 13.02 性傳播疾病專業 □ 30.05 臨床細胞分子遺傳學專業 □ 13.03 其他 □ 30.06 其他 □ 14.醫療美容科

□ 31． 病理科

□ 14.01 美容外科專業 □ 32． 醫學影像科

□ 14.02 美容牙科專業 □ 32.01 X線診斷專業 □ 14.03 美容皮膚科專業 □ 32.02 CT診斷專業 □ 14.04 美容中醫科專業 □ 32.03 磁共振成像診斷專業 □ 15.精神科

□ 32.04 核醫學專業 □ 15.01 精神病專業 □ 32.05 超聲診斷專業 □ 15.02 精神衛生專業 □ 32.06 心電診斷專業 □ 15.03 藥物依賴專業 □ 32.07 腦電及腦血流圖診斷專業 □ 15.04 精神康復專業 □ 32.08 神經肌肉電圖專業 □ 15.05 社區防治專業 □ 32.09 介入放射學專業 □ 15.06 臨床心理專業 □ 32.10 放射治療專業 □ 15.07 司法精神專業 □ 32.11 其他 □ 15.08 其他 50． 中醫科

□ □ 16． 傳染科 50.01 內科專業 □ □ 16.01 腸道傳染病專業 50.02 外科專業 □ □ 16.02 呼吸道傳染病專業 □ 50.03 婦產科專業 □ 16.03 肝炎專業 □ 50.04 兒科專業 □ 16.04 蟲媒傳染病專業 □ 50.05 皮膚科專業 □ 16.05 動物源性傳染病專業 □ 50.06 眼科專業 □ 16.06 蠕蟲病專業 □ 50.07 耳鼻咽喉科專業 □ 16.07 其他

□ 50.08

口腔科專業

□ 17． 結核病科

□ 50.09

腫瘤科專業

□ 18． 地方病科

□ 50.10 骨傷科專業 □ 19． 腫瘤科

□ 50.11 肛腸科專業 20． 急診醫學科

□ 50.12 老年病科專業 □ 21． 康復醫學科

□ 50.13 針灸科專業 □ 22． 運動醫學科

□ 50.14 推拿科專業 □ □ 23． 職業病科

□ 50.15

康復醫學專業

□ 23.01

職業中毒專業

□ 50.16

急診科專業

□ 23.02 塵肺專業 □ 50.17 預防保健科專業 □ 23.03 放射病專業 □ 50.18 其他 □ 23.04 物理因素損傷專業 □ 51． 民族醫學科

□ 23.05 職業健康監護專業 □ 51.01 維吾爾醫學 □ 23.06 其他 □ 51.02 藏醫學 □ 24． 臨終關懷科

□ 51.03 蒙醫學 □ 25． 特種醫學與軍事醫學科

□ 51.04 彝醫學

□ 26． 麻醉科

□ 51.05

傣醫學

□ 27． 疼痛科

□ 51.06

其他

□ 28． 重癥醫學科

□ 52． 中西醫結合科 11

醫療機構校驗歸檔、公告情況

校驗文號 辦理人簽字 日 期 受理人簽字 日 期 領證人簽字 日 期 歸 檔 情 況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 校驗公告

刊登情況

記

錄 記錄人簽字： 年 月 日 備 注 12