第一篇：醫療機構執業許可證換證申請書

醫療機構執業許可證換證申請書

中山市 局：

本單位的醫療機構執業許可證（登記號為：

地址：，法定代表人：

負責人：）有效期至 年 月 日止，現申請換領，請批準。

蓋章

年 月 日

第二篇：醫療機構執業許可證換證申請書

醫療機構延續注冊登記申請

XXXX衛生局：

我單位的醫療機構執業許可證已到期(即將到期），現申請辦理換證，請予以核準批復，給予更換。同時承諾：所提交的文件、證件和相關證件真實、合法有效，復印文件與原件一致。

XXXXX單位

XX年XX月XX日

第三篇：辦理醫療機構執業許可證到期換證申請書

申請書

柳林縣衛生局：

本單位的醫療機構執業許可證即將到期，現申請辦理換證，請予核準批復，給予更換。同時承諾：所提交的文件、證件和有關附件真實、合法有效，復印文件與原件一致。

柳林縣成家莊鎮中心衛生院

****年**月**日

第四篇：醫療機構執業許可證校驗申請書

上海市醫療機構執業許可證校驗申請書

1.醫療機構名稱（章）：

第二冠名：______________________________

其它冠名：______________________________

2.執業地址：

3.郵政編碼：

4.所有制形式：

5.醫療機構類別：

6.經營性質：

7.服務對象：

8.核定床位數：張，實際開放床位數：張

9.牙椅數：張

10.注冊資金：萬元

11.法定代表人：，主要負責人：__________

12.登記號：

13.電話：；傳真：

14.主管單位：

15.占地面積：______m2，建筑面積： m2，業務用房面積：_____ m2

16.資金總計：_______萬元，固定資金：______萬元，流動資金：_______萬元

17.服務方式：□ 門診服務□ 急診服務□ 住院服務

□ 家庭病床□ 巡診服務

18.診療科目及人員分布情況（請填附表1、3）

19.儀器設備情況（請填附表2）

20.上一工作概況（請填附表4）

21.受委托辦理本次校驗手續人員（即送取材料人）簽名留樣：

法定代表人（簽名或蓋章）：________________

年月日上級主管單位意見：

（章）

年月日

第五篇：診所執業許可證到期換證申請書

申請書

XXX衛生和計劃生育局：

我是XXX，男，于XXXX經營一家80平方米的診所，其診療科目有內科（呼吸、消化、神經、心血管專業）及兒科（小兒消化、小兒呼吸專業），職工2人，皆證件齊全，誠信經營，現本診所的《醫療機構執業許可證》即將到期，申請辦理換證，請予核準批復，給予更換。同時承諾：所提交的文件、證件和有關附件真實、合法有效，復印文件與原件一致。

XX診所

2016 年11月06日