第一篇：醫療機構換證申請書

村級醫療機構換證申請書

絳縣衛生局：

根據國務院《醫療機構管理條例》和衛生部《醫療機構管理條例實施細則》之有關規定。我村衛生所（室）《醫療機構許可證》書，已到換證期限。特此申請：

絳縣＿＿＿＿鄉（鎮）＿＿＿＿村衛生所（室）法人＿＿＿＿

****年**月**日

村委會及負責人意見（簽字、蓋章）：

****年**月**日

鄉鎮衛生院及負責人意見（簽字、蓋章）：

****年**月**日

村級醫療機構換證勘驗書

＿＿＿＿鄉鎮＿＿＿＿村衛生所（室）法人＿＿＿＿ 機構代碼＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 現場勘驗情況：

一、基本情況

1、工作人員數及資質（）

姓名＿＿＿資質類別＿＿＿＿證號＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿資質類別＿＿＿＿證號＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 姓名＿＿＿資質類別＿＿＿＿證號＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

2、衛生所（室）業務用房面積＿＿㎡。

二、“四室”分開情況是否合理(是

否)

診斷室、藥房、留觀室、處置室

三、工作情況：

門診登記是否及時（是

否）處方應用是否規范（是

否）

本村三種常見病多發病1＿＿＿＿2＿＿＿＿3＿＿＿＿

四、衛生情況：（好

中

差）勘驗單位及人員意見（簽字、蓋章）：

****年**月**日

第二篇：醫療機構換證申請書

醫療機構換證申請書 申請單位（章）法定代表人（主要負責人）

登 記

號□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫療機構代碼）申 請 日 期 年 月 日 中華人民共和國衛生部制

附表2-2: 醫療機構簡況 醫療機構名稱 開業日期 年 月 登記號（醫療機構代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式⑴國營 ⑵集體經濟經營 ⑶私營 ⑷中外合資合作 ⑸其他（）

隸屬 ⑴中央屬 ⑵省、自治區、直轄市屬 ⑶直轄市區、省轄市、地區（盟）屬

⑷省轄市區、地轄市屬

⑸縣（旗）屬

⑹街道辦事處屬 關系

⑺鄉（鎮）屬

⑻村屬

⑼其他（）

主管單位名稱

服務對象 ⑴社會 ⑵內部 ⑶境外人員 ⑷社會+境外人員（）

醫療機構地址

郵政編碼□□□□□□ 電話 傳真 法 主 姓名 性別□男□女 姓名 性別□男□女 定 要 出生年月 專業 出生年月 專業 代 負 職務 職稱 職務 職稱 表 責 最高學歷 最高學歷 人 人 占地 建筑 建筑面積中 222面積 m 面積 m 業務用房面積 m 資金總計 萬元 固定資金 萬元 流動資金 萬元 服務方式□門診 □急診 □住院 □ 家庭病床 □巡診 □其他

床位數 牙科診椅數 備注

附表2-3: 人 員 情 況 職工總數 其中衛生技術人員數 行政后勤人員數 主任醫師 副主任醫師 主治醫師 住院醫師 醫士 醫 生 主任藥劑師 副主任藥劑師 主管藥劑師 藥劑師 藥劑士 藥劑 人員 主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師 檢驗師 檢驗士 檢驗 人員 主任護師 副主任護師 主管護師 護師 護士 護理 護理 人員 放射 主任技師 副主任技師 主管技師 技師 技工 技術 人員 工程 高級工程師 工程師 助理工程師 技術員 技術 人員 研究員 副研究員 助理研究員 實習研究員 研究 人員 教授 副教授 講師 助教 教學 人員 高級會計師 會計師 助理會計師 會計員 財會 人員 管理人員 營養師 營養士 助產士 康復治療人員 工人 其他人員 鄉村醫生 村衛生員

附表2-4: 儀器設備情況 名稱 數量 名稱 數量 ⑴伽瑪刀（10）r-照相機 ⑵核磁共振成像儀MR(I)（11）體外循環機

大 ⑶全身CT（12）腹腔鏡（手術用）

型 ⑷頭部CT（13）碎石機 儀 ⑸鈷-60治療機（14）彩色多普勒成像儀 器 設 ⑹加速器

（15）自動生化分析儀（10萬元以 備 上）⑺500mAX光機

（16）血液透析機

⑻800mAX光機

（17）環氧乙烷消毒設備 ⑼100mAX以上X光機 普 通 設 備 注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。

附表2-5: 上一業務工作概況 服 門診 急診 入院 床位 出院者床位使家庭病出診 務 診療 診療 病人 周轉平均住用率（%）床（張）(人次)量(人次)(人次)(人次)(次數)院(日)國家拔款 業務 收入 集資 捐款 貸款 其它 收入 經常性撥款 專款 來源（萬元）業務收 藥品費 檢查費 手術費 住院床費 掛號費 診查費 其他 入分類（萬元）人員開支 藥品購支出 設備購置 消耗品購置 維修 其他 置 基本工資 獎金貼（萬元）平均每一門診診療人次醫療費（元）平均每一出院者住院醫療費（元）出院者平均每天住院醫療費（元）計算機 □門診病人管理 □住院病人管理 □病案首頁管理 □醫療統計 應 用 □病房醫囑管理 □藥品管理 □營養膳食管理 □科研項目管理 □后勤管理 □財務管理 □人事管理 □其他

表3 醫療機構診療科目申報核準表 編配備醫師 配備護士 備制代碼 核查情況 診療科目 合正副主醫合主護護注 床計 高 高 治 師 計 管 師 士 位 □01 預防保健科 □02 全科醫療科 □03 內科 □03-01 呼吸內科專業 □03-02 消化內科專業 □03-03 神經內科專業 □03-04 心血管內科專業 □03-05 血液內科專業 □03-06 腎病學專業 □03-07 內分泌專業 □03-08 免疫學專業 □03-09 變態反應專業 □03-10 老年病專業 □03-11 其他 □04 外科 □04-01 普通外科專業 □04-02 神經外科專業 □04-03 骨科專業 □04-04 泌尿外科專業 □04-05 胸外科專業 □04-06 心臟大血管外科專業 □04-07 燒傷科專業 □04-08 整形外科專業 □04-09 其他 □05 婦產科 □05-01 婦科專業 □05-02 產科專業 □05-03 計劃生育專業 □05-04 優生學專業 □05-05 生殖健康與不孕癥專業 □05-06 其他 配備醫師 配備護士 編備制核查情況 代碼 診療科目 合正副主醫合主護護注 床計 高 高 治 師 計 管 師 士 位

□06

婦女保健科

□06-01 青春期保健專業 □06-02 圍產期保健專業

□06-03 更年期保健專業 □06-04 婦女心理衛生專業 □06-05 婦女營養專業 □06-06 其他 □07 兒□07-02 小兒傳染病專業

□07-03 小兒消化科

□07-01 新生兒專業

專業

□07-04 小兒呼吸專業

□07-05 小兒心臟病專業

□07-06 小兒腎病專業

□07-07 小兒血液病專業

□07-08 小兒神經病學專業

□07-09 小兒內分泌專業

□07-10 小兒遺傳病專業

□07-11 小兒免疫專業

□07-12 其他

□08 小兒外科 □08-01 小兒普通外科專業

□08-02 小兒骨科專業 □08-03 小兒泌尿外科專業

□08-04 小兒心胸外科專業

□09 兒童保健科 □09-01 兒童生長發育專□08-05 小兒神經外科專業 □08-06 其他

業

□09-02 兒童營養專業

□09-03 兒童心理衛生專業

□09-04 兒童五官保健專業 □09-05 兒童康復專業 編配備醫師 配備護士 備制代碼 核查情況 診療科目 合正副主醫合主護護注 床計 高 高 治 師 計 管 師 士 位

□09-06 其他

□10 眼科

□11

耳鼻咽喉科 □11-01 耳科專業 □11-02 鼻科專業 □11-03 咽喉科專業 □11-04 其他 □12 口腔科 □12-01 口腔內科專業 □12-□12-04 口腔修復專業

□12-05 口腔預防保02 口腔頜面外科專業 □12-03 正畸專業

健專業

□12-06 其他 □13 皮膚科

□13-01 皮膚病專業

□13-02 性傳播疾病專業 □13-03 其他

□14 醫療美容科

□15 精神科

□15-01 精神病專業

□15-02 精神衛生專業

□15-03 藥物依賴專業

□15-04 精神康復專業

□15-05 社區防治專業

□15-06 臨床心理專業 □15-07 司法精神專業

□15-08 其他 □16 傳染科

□16-01 腸道傳染病專業 □16-02 呼吸道傳染病專業

□16-03 肝炎專業

□16-04 蟲媒傳染病專業 編配備醫師 配備護士 備制代碼 核查情況 診療科目 合正副主醫合主護護注 床計 高 高 治

師 計 管 師 士 位 □16-05 動物原性傳染病專業 □16-06 蠕蟲病專業

□16-07 其他 □17 結核病科 □18 地方病科

□19 腫瘤科 □20 急診醫學科 □21 康復醫學科 □22 運動醫學科 □23 職業病科 □23-01 職業中毒專業 □23-02 塵肺專業 □23-03 放射病專業 □23-04 物理因素損傷專業

□23-05 職業健康監護專業

□23-06 其他 □24 臨終關懷科 □25 特種醫學與軍事醫學科

□26 麻醉科

□30 醫學檢驗科 □30-01 臨床體液、血液專業

□30-02 臨床微生物學專業 □30-03 臨床生化檢驗專業

□30-04 臨床免疫、血清學專業

□30-05 其他

□31 病理科 □32 醫學影像科 □32-01 X線診斷專業

□32-02 CT診斷專業

□32-03 磁共振成像診斷專業 □32-04 核醫學專業

□32-05 超聲診斷專業 □32-06 心電診斷專業 編配備醫師 配備護士 備制代碼 核查情況 診療科目 合正副主醫合主護護注 床計 高 高 治 師 計 管 師 士 位

□32-07 腦電及腦血流圖診斷專業 □32-08 神經肌肉電圖專業 □32-09 介入放射學專業 □32-10

放射治療專業 □32-11 其他 □50 中醫科 □50-01 內科專業

□50-02 外科專業 □50-03 婦產科專業 □50-04 兒科專業 □50-05 皮膚科專業 □50-06 眼科專業 □50-07 耳鼻喉科專業

□50-08

口腔科專業

□50-09 腫瘤科專業 □50-10 骨傷科專業 □50-11 肛腸科專業 □50-12 老年病科專業 □50-13 針灸科專業 □50-14 推拿科專業 □50-15 康復醫學專業 □50-16 急診科專業 □50-17 預防保健科專業

□50-18

其他

□51 民族醫學科 □51-01 維吾爾醫學 □51-02 藏醫學 □51-03 蒙醫學 □51-04 彝醫學 □51-05 傣醫學 □51-06 其他

□52 中西醫結合科 填表說明:

1、一級及其以下醫療機構和未劃分二級診療科目的二級醫院應填報一級診療科目，如“內科”、“外科”等。

2、三級醫院和劃分有二級診療科目的二級醫院須填報二級診療科目如“內科：呼吸內科、消化內科”、“外科：普通外科、神經外科”等。

第三篇：醫療機構換證須知

醫療機構換證須知

一、換證程序

（一）申請換證的醫療機構按照要求，于有效期到期前三個月向區衛生局醫政科提交申請材料。

（二）區衛生局對醫療機構提交的申請材料進行初審，書面審查合格的，會同衛生監督所按照《醫療機構管理條例》及《醫療機構基本標準》的有關要求進行現場審核。

（三）經審核合格的醫療機構，予以換發《醫療機構執業許可證》。審核不合格的，將審核結果和不予批準的理由書面告知申請醫療機構。

二、申請換證的醫療機構有下列情況之一的不予以換證：

1、不符合《醫療機構基本標準》的。

2、校驗不合格的。

3、未經批準擅自變更原《醫療機構執業許可證》核準診療科目的。

4、醫療機構用房不能滿足診療服務功能的。

5、醫療機構規章制度不健全、不落實，直接影響醫療安全的。

6、基本知識和技能現場抽查考核不合格的。

7、未簽訂醫療廢棄物處置協議書的。

第四篇：醫療機構換證(鄉鎮)

（四）醫療機構換證（鄉鎮）

醫療機構換證應同時提交校驗申請許可，除校驗應提供的材料外還需提交：

1、《醫療機構執業許可證》正本；

2、《醫療機構申請執業登記注冊書》；（附件1）A3紙打印

3、醫療機構建筑設計平面圖；

4、醫療機構法人/主要負責人簡明登記表；（附件7）

5、醫療機構用房產證明或者使用證明；

6、醫療機構組織機構及隸屬管理關系示意圖；

7、醫療機構管理制度、規范登記表（附件3）；

8、醫療機構專業技術人員登記表及執業證書復印件（附件5）

第五篇：醫療機構執業許可證換證申請書

醫療機構執業許可證換證申請書

中山市 局：

本單位的醫療機構執業許可證（登記號為：

地址：，法定代表人：

負責人：）有效期至 年 月 日止，現申請換領，請批準。

蓋章

年 月 日