第一篇：《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗準備資料

《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》校驗準備資料

一、醫(yī)療機構(gòu)需提供的校驗材料

1、《醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書》；

2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本；

3、醫(yī)療機構(gòu)年度工作報告，包括醫(yī)療安全、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療糾紛（醫(yī)療事故）處理、醫(yī)療廣告發(fā)布、綜合安全管理等；

4、醫(yī)療機構(gòu)房屋產(chǎn)權(quán)證明或者房屋使用證明；

5、資信證明或資產(chǎn)評估報告；

6、科室醫(yī)護人員名單以及有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復印件；

7、特殊醫(yī)療技術(shù)項目審批及工作開展情況；

8、消防部門出具的驗收意見書和環(huán)保部門出具的污水終末質(zhì)量檢測報告；

9、醫(yī)療廢物處理情況。

10、醫(yī)院評審合格文件。

11、衛(wèi)生行政部門規(guī)定需要提交的其他材料。

二、校驗現(xiàn)場審驗主要內(nèi)容

1、按照《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》，全院對醫(yī)療機構(gòu)的床位、工作人員花名冊、醫(yī)療技術(shù)人員注冊手續(xù)、全院聘用人員勞動合同、醫(yī)護人員防護設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、建筑面積、注冊資金、診療科目、醫(yī)院規(guī)章制度、醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)院工作年計劃、醫(yī)院培訓計劃、職工再教育情況、職工培訓證件等；急救急診規(guī)章制度、急救藥品及急救設(shè)備如：氧氣心電圖機、急救流程、急救藥品明細、每周查對記錄;院感院感管理制度及職責、院感委員會的職責、院感質(zhì)控標準及控制情況、活動內(nèi)容、學習內(nèi)容、院感工作年計劃、季度計劃、院感培訓計劃方案及實施記錄、院感學習計劃、院感再教育培訓證明、一次性物品進貨手續(xù)、抗菌藥物管理情況及應(yīng)用情況、物品消毒滅菌、醫(yī)院感染流行和爆發(fā)的機制與措施、控制制度、報告制度、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護、衛(wèi)生防護培訓情況、手衛(wèi)生制度、手衛(wèi)生培訓、手衛(wèi)生執(zhí)行情況、污水設(shè)備、紫外線登記本、手消毒噴劑、消毒片、一次性物品登記本、醫(yī)療廢物登記本等；醫(yī)療先運行及出院病歷、書寫要求、病歷診斷依據(jù)、醫(yī)療年度工作計劃、學習計劃、培訓計劃、核心制度及執(zhí)行情況、業(yè)務(wù)學習本、醫(yī)療質(zhì)控情況、醫(yī)療委員會、差錯事故制度、流程、住院及門診中西藥處方、門診病人登記本、出入院登記本等；護理護理核心制度、年工作計劃、季度工作計劃、學習計劃、培訓計劃、業(yè)務(wù)學習本、護理查房記錄、護理質(zhì)控組職責及質(zhì)控情況、公休座談會、護士學習考試記錄、操作考試記錄、護士資質(zhì)及注冊情況、交班本、前三月護士排班表、聘用護士畢業(yè)證、個人學習記錄本等；藥房藥品進貨手續(xù)及途經(jīng)、進貨登記本、處方點評記錄、藥劑師資質(zhì)及注冊、藥事委員會的職責及活動記錄、藥房盤點表、藥劑科規(guī)章制度、中藥飲片應(yīng)用情況、中藥進貨途徑；放射科各項規(guī)章制度、人員資質(zhì)、個人防護情況及檢測、體檢表、放射科許可證等進行審核。

2、審查醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)資格和執(zhí)業(yè)注冊情況。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》，嚴禁聘用非衛(wèi)技人員開展醫(yī)療活動。

3、審查醫(yī)療廢物處理情況。按照《醫(yī)療廢物管理條例》的有關(guān)規(guī)定，對醫(yī)療機構(gòu)污水處理、醫(yī)療廢物處理等情況及有關(guān)規(guī)章制度落實情況進行檢查。

4、審查醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療安全、藥品安全（特別是毒麻精放藥品）、設(shè)備安全以及綜合安全措施落實情況。

5、審查醫(yī)療機構(gòu)發(fā)布醫(yī)療廣告情況。

三、醫(yī)療機構(gòu)有下列情形之一的，責令其限期改正，并給予一至六個月的暫緩校驗期；暫緩校驗期滿仍不能通過校驗的，注消其《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；不設(shè)床位的醫(yī)療機構(gòu)在暫緩期內(nèi)不得執(zhí)業(yè)。

1、不符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》的；

2、超出登記的診療科目范圍執(zhí)業(yè)的；

3、經(jīng)核實有承包租賃科室或非營利性醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置營利性科室的；

4、消毒供應(yīng)室不合格的；

5、醫(yī)療機構(gòu)名稱不規(guī)范的；

6、消防、污水處理不合格、醫(yī)療廢物未按規(guī)定處理的；

7、存在重大事故隱患的；

8、不按規(guī)定刊播醫(yī)療廣告的；

9、醫(yī)療機構(gòu)存在其他法律、法規(guī)、規(guī)章禁止情形的

第二篇：醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗申請書

上海市醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗申請書

1.醫(yī)療機構(gòu)名稱（章）：

第二冠名：______________________________

其它冠名：______________________________

2.執(zhí)業(yè)地址：

3.郵政編碼：

4.所有制形式：

5.醫(yī)療機構(gòu)類別：

6.經(jīng)營性質(zhì)：

7.服務(wù)對象：

8.核定床位數(shù)：張，實際開放床位數(shù)：張

9.牙椅數(shù)：張

10.注冊資金：萬元

11.法定代表人：，主要負責人：__________

12.登記號：

13.電話：；傳真：

14.主管單位：

15.占地面積：______m2，建筑面積： m2，業(yè)務(wù)用房面積：_____ m2

16.資金總計：_______萬元，固定資金：______萬元，流動資金：_______萬元

17.服務(wù)方式：□ 門診服務(wù)□ 急診服務(wù)□ 住院服務(wù)

□ 家庭病床□ 巡診服務(wù)

18.診療科目及人員分布情況（請?zhí)罡奖?、3）

19.儀器設(shè)備情況（請?zhí)罡奖?）

20.上一工作概況（請?zhí)罡奖?）

21.受委托辦理本次校驗手續(xù)人員（即送取材料人）簽名留樣：

法定代表人（簽名或蓋章）：________________

年月日上級主管單位意見：

（章）

年月日

第三篇：上海市醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗書

上 海 市 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證校驗書

醫(yī)療機構(gòu)名稱 ：

日 上 海 市 衛(wèi) 生 局 制（章）

法 定 代 表 人：（簽名）

（主要負責人）年 月

填 表 說 明 1.本表作為2004醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)校驗基礎(chǔ)資料表，請如實填寫，切勿 缺項；2.如存在表2《部分醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動自查結(jié)果匯總》中羅列的問題，請在表上直接填寫或附有關(guān)資料說明；3.遞交校驗書時請附醫(yī)療機構(gòu)（和分支機構(gòu)）空白病歷、處方、收費票 據(jù)復印件一套。－2－

表1 醫(yī) 療 機 構(gòu) 簡 況

醫(yī)療機構(gòu)名稱 第二名稱

醫(yī)療機構(gòu)代碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 執(zhí)業(yè)許可證有效期 自□□□□年□□月□□日 至 □□□□年□□月□□日 醫(yī)療機構(gòu)地址 行政區(qū)劃 互聯(lián)網(wǎng)址： 電話 □□□□□□□□ 傳真□□□□□□□□ 郵編

□□□□□□

分支機構(gòu)名稱 是否已登記：

有無獨立執(zhí)業(yè)許可證：

（如有，請另行填寫本表）

院外執(zhí)業(yè)點 是否已登記：

有無獨立執(zhí)業(yè)許可證：

（如有，請另行填寫本表）

設(shè)置單位名稱 主管單位名稱 等級 □三級 □二級 □一級 □甲等 □乙等 □丙等 □未評定 所有制形式 □全民 □集體 □私人 □中外合資 □其他 性質(zhì) □非營利性 □營利性 隸屬關(guān)系 □中央屬

□省、自治區(qū)、直轄市屬

□直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬 □省轄市區(qū)、地轄市屬 □縣（旗）屬 □街道辦事處屬 □鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬

□村屬

□其他

服務(wù)對象

□社會

□內(nèi)部 類別 □綜合醫(yī)院 □中醫(yī)醫(yī)院 □中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 □民族醫(yī)醫(yī)院 □專科醫(yī)院 □康復醫(yī)院 □婦幼保健院 □中心衛(wèi)生院 □鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院 □街道衛(wèi)生院 □療養(yǎng)院 □綜合門診部 □專科門診部

□中醫(yī)門診部

□中西醫(yī)結(jié)合門診部 □民族醫(yī)門診部

□診所

□中醫(yī)診所

□民族醫(yī)診所 □衛(wèi)生所 □醫(yī)務(wù)室 □衛(wèi)生保健所 □衛(wèi)生站 □村衛(wèi)生室（所）□急救中心 □急救站 □臨床檢驗中心 □專科疾病防治院 □專科疾病防治所 □專科疾病防治站 □護理院 □護理站

□其他診療機構(gòu)

法定代表人姓名 主要負責人姓名

性別 □男 □女 性別 □男

□女

出生年月

專業(yè) 出生年月 專業(yè) 職務(wù) 職稱 職務(wù)

職稱

最高學歷 最高學歷 占地面積 建筑面積 綠化率（%）

建筑面積中業(yè)務(wù)用房面積

投資總額 萬元 流動資金 萬元 固定資金

萬元

注冊資金

萬元

核定床位數(shù) 實際開放床位數(shù) 觀察床位數(shù) 牙椅數(shù)

服務(wù)方式 □門診 □急診 □住院 □家庭病床 □出診 □其他 特需服務(wù) □特需門診 核定床位內(nèi)特需床位數(shù)□□ 核定床位外特需床位數(shù)□□ 校驗記錄 200□——200□校驗 校驗日期：□□□□年□□月□□日 校驗結(jié)果：□合格 □暫緩 暫緩原因： □不符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》 □評審不合格 □未參加評審 －3－

表2 部分醫(yī)療執(zhí)業(yè)活動自查結(jié)果匯總（～ ）1.聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療活動（□有 □無）2.對照執(zhí)業(yè)許可證超范圍行醫(yī)情況（□有 □無）3.科室承包和與外單位合作成立非獨立法人項目（□有

□無）4.無證裝備大型醫(yī)用設(shè)備（□有 □無）5.違規(guī)刊登醫(yī)療廣告（□有 □無）6.市、區(qū)兩級衛(wèi)生行政部門行政處罰情況（□有

□無）法人代表簽字： 注：如存在以上情況，請具體說明 年 月 日－4－

表3-1 醫(yī) 療 機 構(gòu) 診 療 科 目 對照《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本在□中劃“√”，如存在已開展但未執(zhí)業(yè)登記科目，請在備注欄中注明；已執(zhí)業(yè)但未設(shè)置床位的，僅視作提供門診服務(wù)方式；床位原則上按一級診療科目登記 代碼 診療科目 核定 實際開放 備 代碼 診療科目 核定 實際開放

備 床位數(shù)

床位數(shù)

注 床位數(shù)

床位數(shù)

注

□01.預防保健科 □05.04 優(yōu)生學專業(yè)

□05.05 生殖健康與不孕癥專業(yè) □02.全科醫(yī)療科

□05.99 其他

□03.內(nèi)科 □06.婦女保健 □03.01 呼吸內(nèi)科專業(yè) □06.01 青春期保健專業(yè) □03.02 消化內(nèi)科專業(yè) □06.02 圍產(chǎn)期保健專業(yè) □03.03 神經(jīng)內(nèi)科專業(yè) □06.03 更年期保健專業(yè) □03.04 心血管內(nèi)科專業(yè) □06.04 婦女心理衛(wèi)生專業(yè) □03.05 血液內(nèi)科專業(yè) □06.05 婦女營養(yǎng)專業(yè) □03.06 腎病學專業(yè) □06.99 其他 □03.07 內(nèi)分泌專業(yè) □03.08 免疫學專業(yè) □07.兒科 □03.09 變態(tài)反應(yīng)專業(yè) □07.01 新生兒專業(yè) □03.10 老年病專業(yè) □07.02 小兒傳染病專業(yè) □03.99 其他 □07.03 小兒消化專業(yè) □07.04 小兒呼吸專業(yè) □04.外科 □07.05 小兒心臟病專業(yè) □04.01 普通外科專業(yè) □07.06 小兒腎病專業(yè) □04.02 神經(jīng)外科專業(yè) □07.07 小兒血液病專業(yè) □04.03 骨科專業(yè) □07.08 小兒神經(jīng)病學專業(yè) □04.04 泌尿外科專業(yè) □07.09 小兒內(nèi)分泌專業(yè) □04.05 胸外科專業(yè) □07.10 小兒遺傳病專業(yè) □04.06 心臟大血管外科專業(yè) □07.11 小兒免疫專業(yè) □04.07 燒傷科專業(yè) □07.99 其他 □04.08 整形外科專業(yè) □04.99 其他 □08.小兒外科 □08.01 小兒普通外科專業(yè) □08.02 小兒骨科專業(yè) □05.婦產(chǎn)科 □08.03 小兒泌尿外科專業(yè) □05.01 婦科專業(yè) □08.04 小兒胸心外科專業(yè) □05.02 產(chǎn)科專業(yè) □08.05 小兒神經(jīng)外科專業(yè)

□05.03 計劃生育專業(yè) □08.99 其他

－5－

表3-2 代碼 診療科目 核定 實際開放 備 代碼 診療科目 核定 實際開放 備 床位數(shù) 床位數(shù) 注 床位數(shù) 床位數(shù) 注 □09.兒童保健 □15.01 精神病專業(yè) □09.01 兒童生長發(fā)育專業(yè) □15.02 精神衛(wèi)生專業(yè) □09.02 兒童營養(yǎng)專業(yè) □15.03 藥物依賴專業(yè) □09.03 兒童心理衛(wèi)生專業(yè) □15.04 精神康復專業(yè) □09.04 兒童五官保健專業(yè) □15.05 社區(qū)防治專業(yè) □09.05 兒童康復專業(yè) □15.06 臨床心理專業(yè) □09.99 其他

□15.07 司法精神專業(yè) □15.99

其他

□10.眼

科

□16.傳染科

□11.耳鼻咽喉科 □16.01 腸道傳染病專業(yè) □11.01 耳科專業(yè) □16.02 呼吸道傳染病專業(yè) □11.02 鼻科專業(yè) □16.03 肝炎專業(yè) □11.03 咽喉科專業(yè) □16.04 蟲媒傳染病專業(yè) □11.99 其他 □16.05 動物源性傳染病專業(yè) □16.06 蠕蟲病專業(yè) □12.口腔科 □16.99 其他

□12.01 口腔內(nèi)科專業(yè) □12.02 口腔頜面外科專業(yè) □17.結(jié)核病科 □12.03 正畸專業(yè) □12.04 口腔修復專業(yè) □18.地方病科 □12.05 口腔預防保健專業(yè)

□12.99 其他

□19.腫瘤科

□13.皮膚科

□20.急診醫(yī)學科 □13.01 皮膚病專業(yè) □13.02 性傳播疾病專業(yè) □21.康復醫(yī)學科 □13.99 其他

□22.運動醫(yī)學科

□14.醫(yī)療美容科

□14.01 美容外科

□23.職業(yè)病科 □14.02 美容牙科

□23.01 職業(yè)中毒專業(yè)

□14.03 美容皮膚科

□23.02 塵肺專業(yè) □14.04 美容中醫(yī)科

□23.03 放射病專業(yè)

□14.99 其他

□23.04 物理因素損傷專業(yè) □23.05 職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè) □15.精神科 □23.99 其他 －6－

表3-3 代碼 診療科目 核定 實際開放 備 代碼 診療科目 核定 實際開放 備 床位數(shù) 床位數(shù) 注 床位數(shù) 床位數(shù) 注

□24.臨終關(guān)懷科 □50.05 皮膚科專業(yè)

□50.06 眼科專業(yè) □25.特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科

□50.07 耳鼻咽喉科專業(yè) □50.08 口腔科專業(yè) □26.麻醉科 □50.09 腫瘤科專業(yè) □50.10 骨傷科專業(yè) □30.醫(yī)學檢驗科 □50.11 肛腸科專業(yè) □30.01 臨床體液，血液專業(yè) □50.12 老年病科專業(yè) □30.02 臨床微生物學專業(yè) □50.13 針灸科專業(yè) □30.03 臨床生化檢驗專業(yè) □50.14 推拿科專業(yè) □30.04 臨床免疫、血清學專業(yè) □50.15 康復醫(yī)學專業(yè) □30.99 其他 □50.16 急診科專業(yè) □50.17 預防保健科專業(yè) □31.病理科 □50.99 其他 □32.醫(yī)學影像科 □51.民族醫(yī)學科

□32.01 X線診斷科專業(yè) □51.01 維吾爾醫(yī)學 □32.02 CT診斷專業(yè) □51.02 藏醫(yī)學 □32.03 磁共振成像診斷專業(yè) □51.03 蒙醫(yī)學 □32.04 核醫(yī)學專業(yè) □51.04 彝醫(yī)學 □32.05 超聲診斷專業(yè)

□51.05 傣醫(yī)學 □32.06 心電診斷專業(yè) □51.99 其他 □32.07 腦電及腦血流圖診斷專業(yè) □32.08 神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)

□52.中西醫(yī)結(jié)合科 □32.09 介入放射學專業(yè)

□32.10 放射治療專業(yè)

□感染性疾病科

□32.99 其他 □50.中醫(yī)科 □其他需要說明的問題

□50.01 內(nèi)科專業(yè) □50.02 外科專業(yè) □50.03 婦產(chǎn)科專業(yè) □50.04 兒科專業(yè) 注：附醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證副本復印件（含機構(gòu)名稱、地址、診療科目、變更記錄、備注欄）、核準特需服務(wù)批文復印件 －7－

表4-1 衛(wèi)生技術(shù)及其他人員 其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù) 行政后勤人員數(shù) 職工總數(shù) 副主任醫(yī)師 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師 醫(yī)士 主任醫(yī)師 醫(yī) 生 藥劑師 藥劑士 主任藥劑師 副主任藥劑師 主管藥劑師 藥劑人員 檢驗師 檢驗士

主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師 檢驗人員 護 師 護 士 護理員 主任護師 副主任護師 主管護師 護理人員 放射技 師 技 士 主任技師 副主任技師 主管技師 技術(shù) 人員 工程技術(shù)員 高級工程師 工程師 助理工程師 技術(shù) 人員 研究員 副研究員 助理研究員 實習研究員 研究人員 其他 高 級 副高級 中 級 初 級 技術(shù) 人員 會計師 助理會計師 會計員 高級會計師 財會人員 工人 管理人員 營養(yǎng)士 營養(yǎng)師 助產(chǎn)士 康復治療人員 村衛(wèi)生員 鄉(xiāng)村醫(yī)生 其他人員 －8－

表4-2 技術(shù)學歷結(jié)構(gòu)（人數(shù)）： 技術(shù)學歷 博 士 碩 士 本 科 大 專 中 專 無技術(shù)學歷 醫(yī) 生 護理人員 藥劑人員 檢驗人員 放射技術(shù) 人 員 財會人員 行政管理 人 員 其他人員 年齡結(jié)構(gòu)（人數(shù)）： 年

齡 20歲以下 20-29歲 30-39歲 40-49歲 50-59歲 60歲以上 醫(yī)

生 護理人員 藥劑人員 檢驗人員 放射技術(shù) 人 員 財會人員 行政管理 人 員 其他人員 －9－

表5 醫(yī) 療 技 術(shù) 母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可 《上海市母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證》編號 有效期自□□□□年□□月□□日 至 □□□□年□□月□□日 批準項目 備注：請附《上海市母嬰保健技術(shù)執(zhí)業(yè)許可證》復印件 人類輔助生殖技術(shù) 夫精人工授精□ 批準日期□□□□年□□月□□日

批準文號 供精人工授精□ 批準日期□□□□年□□月□□日 批準文號 體外授精□ 批準日期□□□□年□□月□□日 批準文號 精子庫□ 批準日期□□□□年□□月□□日 批準文號

醫(yī)學新技術(shù) 新技術(shù)名稱 批準文號 批準日期□□□□年□□月□□日

新技術(shù)名稱 批準文號 批準日期□□□□年□□月□□日

新技術(shù)名稱 批準文號 批準日期□□□□年□□月□□日

新技術(shù)名稱 批準文號 批準日期□□□□年□□月□□日 －10－

表6 大 型 醫(yī) 用 設(shè) 備

型號 設(shè)備名稱 數(shù)量 配置日期 許可證編號 1.X線計算機斷層掃描儀（CT）2.磁共振成像儀（MRI）3.直線加速器 4.數(shù)字減影血管造影裝置（DSA）5.數(shù)字減影血管造影裝置（小C臂）6.電子束掃描診斷儀 7.單光子發(fā)射核素計算機斷層掃描儀 8.正電子發(fā)射核素計算機斷層掃描儀（PET）9.彩色多普勒超聲診斷儀

10.100萬元以上的激光治療儀 11.眼科準分子激光治療儀 12.伽瑪?shù)?13.X刀 14.其他設(shè)備（數(shù)量）血液透析機 體外循環(huán)機 鈷-60治療儀 后裝治療儀 腹腔鏡（手術(shù)用）800 mA X光機 深部X光治療機 碎石機 1000 mA 以上X光機 中央監(jiān)護（套數(shù)、床數(shù)）自動生化分析儀（10萬元以上）γ-照相機 注：表格不夠請復印 －11－

表7 業(yè) 務(wù) 工 作 概 況

項 目

門診診療人次 急診診療人次 出院人次 服 手術(shù)人次 務(wù) 量 床位使用率（％）床位周轉(zhuǎn)次數(shù) 出院者平均住院天數(shù) 三級查房率（％）入、出院診斷符合率（％）病人死亡率（％）院內(nèi)感染率（％）醫(yī) 甲級病案率（％）療 臨床診斷與病理診斷符合率質(zhì)（％）量 疑難病例討論率（％）術(shù)前討論率（％）手術(shù)前后的麻醉訪視率（％）無菌手術(shù)切口甲級愈率（％）財政撥款（萬元）業(yè)務(wù)收入（萬元）費 支出（萬元）用 情 門診診療人次均次費用(元)

況

出院者住院均次費用(元)出院者每天住院均次費用(元)－12－

表8 所在區(qū)縣衛(wèi)生局或上級主管部門意見： 年 月 日 以下內(nèi)容由衛(wèi)生行政部門填寫：

審查人員意見： 簽字： 年 月 日 市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所： 簽字： 年 月 日 市衛(wèi)生局處室： 簽字： 年 月 日 局長核批： 簽字： 年 月 日 校驗結(jié)果： 簽字： 年 月 日 －13－

第四篇：醫(yī)療機構(gòu)校驗申請資料

醫(yī)療機構(gòu)校驗申請資料簽收單

（申請單位）：

今收到你單位送來下述醫(yī)療機構(gòu)校驗申請資料：

1、《醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書》一式4份（）

2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本（07年8月起第一次校驗需交正本）（）

3、法人或負責人及衛(wèi)生技術(shù)人員名單及執(zhí)業(yè)、技術(shù)資格證書復印件

（）

4、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療用房產(chǎn)權(quán)證明或使用證明（）

5、具有法定資格的驗資機構(gòu)出具的驗資證明或資產(chǎn)評估報告

（）

6、醫(yī)療機構(gòu)主要儀器設(shè)備名錄（）

7、本校驗期執(zhí)業(yè)總結(jié)（）內(nèi)容包括：①醫(yī)療機構(gòu)業(yè)務(wù)開展情況，包括《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療廣告發(fā)布、經(jīng)營管理等情況；（）

②法人、負責人、執(zhí)業(yè)地點、診療科目、床位、執(zhí)業(yè)人員等執(zhí)業(yè)登記項目及變更情況；（）

③衛(wèi)生行政部門批準的特殊醫(yī)療技術(shù)項目和衛(wèi)生行政部門批準設(shè)置的“中心”工作開展情況；（）

④大型醫(yī)療設(shè)備配置許可情況；（）⑤醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)德醫(yī)風教育和實行院務(wù)公開的情況；（）⑥發(fā)生醫(yī)療事故及重大醫(yī)療安全事件的報告處理情況。（）

簽收人員簽名： 年 月 日

注：本簽收單一式兩份，一份送申請人，一份留登記機關(guān)備案。醫(yī)療機構(gòu)校驗申請資料補正通知書

（行政區(qū)劃簡稱）衛(wèi)醫(yī)校補〔〕 號

（申請單位）：

經(jīng)查，你單位提交的醫(yī)療機構(gòu)校驗申請資料中尚缺少下列資料（內(nèi)容）：

1、《醫(yī)療機構(gòu)校驗申請書》（）

2、《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本（）

3、法人或負責人及衛(wèi)生技術(shù)人員名單及執(zhí)業(yè)、技術(shù)資格證書復印件

（）

4、醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療用房產(chǎn)權(quán)證明或使用證明（）

5、驗資證明或資產(chǎn)評估報告（）

6、醫(yī)療機構(gòu)主要儀器設(shè)備名錄（）

7、本校驗期執(zhí)業(yè)總結(jié)（）請你單位自收到本通知書后30日內(nèi)（年 月 日前）將上述資料（內(nèi)容）送至。

申請單位簽名： 登記機關(guān)蓋章：

年 月 日 年 月 日

注：本通知書一式兩份，一份送申請人，一份留登記機關(guān)備案。醫(yī)療機構(gòu)校驗申請不予受理通知書

（行政區(qū)劃簡稱）衛(wèi)醫(yī)校不受〔〕 號

（申請單位）：

經(jīng)查，你單位提交的醫(yī)療機構(gòu)校驗申請資料不全或者不符合規(guī)定內(nèi)容及形式，我廳（局）于 年 月 日出具了《醫(yī)療機構(gòu)校驗申請資料補正通知書》（編號），請你單位在 年 月 日前補正相關(guān)材料及內(nèi)容，但你單位逾期未補正或者補正資料不完全（不符合規(guī)定內(nèi)容及形式），我廳（局）決定不予受理你單位的校驗申請。

申請單位簽名： 登記機關(guān)蓋章：

年 月 日 年 月 日

注：本通知書一式兩份，一份送申請人，一份留登記機關(guān)備案。醫(yī)療機構(gòu)校驗申請受理通知書

（行政區(qū)劃簡稱）衛(wèi)醫(yī)校受〔〕 號

（申請單位）：

經(jīng)查，你單位提交的醫(yī)療機構(gòu)校驗申請資料齊全，符合相關(guān)規(guī)定，我廳（局）決定自今日起正式受理。

登記機關(guān)蓋章：

年 月 日

注：本通知書一式兩份，一份送申請人，一份留登記機關(guān)備案。

第五篇：醫(yī)療機構(gòu)申請放射診療許可證校驗資料目錄

醫(yī)療機構(gòu)申請放射診療許可證校驗應(yīng)提供資料目錄

□

1、河北省放射診療許可校驗申請表

□

2、《放射診療許可證》正、副本原件 □

3、放射診療人員清單及變動情況

□

4、放射診療專業(yè)技術(shù)人員相關(guān)資質(zhì)證書 □5、2013年1月份以來放射診療工作場所檢測報告、放射診療設(shè)備性能檢測報告復印件

□

6、放射診療人員個人劑量監(jiān)測、職業(yè)健康檢查和教育培訓情況

□

7、放射診療工作和放射防護管理工作開展情況報告 □

8、放射事件發(fā)生與處理情況

注：請在提供資料項目前的“□”內(nèi)劃“√”，按順序排列裝訂成冊。