第一篇：醫療機構變更申請書

醫療機構變更申請書

衛生局：

為發展 口腔醫療事業，保證居民口腔疾病得到康 復的連續性，特申請變更口腔科診所繼續開展相關醫療服 務。

申請擬將 口腔診所變更為 口腔科 診所。

服務方式：門診服務。

地址： 本人簡歷：

本診所開設后，可為周圍500米范圍內的居民和流動人

口提供基本口腔科醫療服務，可作為政府辦醫療機構口腔疾病防治工作的必要補充。

申請人： 2014年6月16日

診所選址報告

衛生局：

本診所選址在。地點：。主要功能、任務是向服務半徑3—5百米內的居民提供口腔健康和疾病治療。服務半徑區內沒有口腔診所類服務機構。

據了解，設置點區域內居民口腔疾病較多，多數居民口齒處于亞健康狀況。口腔醫療服務需求群眾仍然處于緊張狀特此報告。

報告人：

2014年6月16日

第二篇：醫療機構變更材料清單

醫療機構變更材料清單

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1、醫療機構法定代表人或者主要負責人簽署的《醫療機構申請變更登記注冊書》（由行政審批部門提供樣本，并經上級主管部門同意蓋章）

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2、承諾書（行政審批部門提供樣本，法定代表人簽字并加蓋公章；個人申請的須本人簽字。）

★

3、申請變更登記的原因和理由(申請人自行書寫)★

4、登記機關規定提交的其他材料。（根據變更內容提交相應的材料）

（1）變更機構類別：還需提交申請設置醫療機構所需相應材料，經完成設置審批后，再申請執業登記。

（2）變更單位名稱：營利性醫療機構先提供工商部門出具的名稱核準證明原件及復印件(非營利性醫療機構提供民政部門出具的名稱核準證明)、有上級主管部門的提供上級主管部門批準文件原件及復印件；

（3）變更法定代表人

①有上級主管部門的應提交上級主管部門的任職證明或文件；醫療機構法定代表人簽署的原主要負責人的免職證明和新主要負責人的任職證明；新法定代表人或負責人的資格證明材料（同醫療機構設置申請材料中法定代表人及主要負責人基本情況和資格證明）； ②無上級主管部門的，原地址醫療機構注銷后重新申請。（4）變更主要負責人：

個體診所變更主要負責人，原地址醫療機構注銷后重新申請。除個體診所外的醫療機構變更主要負責人應提交主要負責人任職證明（由行政審批部門提供樣本）、醫療機構法定代表人簽署的原主要負責人的免職證明和新主要負責人的任命文件；新負責人的資格證明材料（同醫療機構設置申請材料中主要負責人基本情況和資格證明）。（5）變更醫療機構地址：

①在管轄權限范圍內遷址：完成新址的設置審批后進行變更登記（提交材料同醫療機構設置中相關材料。）

?由管轄區域外向內遷移的，應當取得新址醫療機構的《設置批準書》后，經原登記機關的注銷登記后，再申請辦理執業登記。（提交材料同醫療機構設置、執業登記的相關材料。）（6）變更診療科目（診療技術、業務范圍）：

①增設科目（診療技術、業務范圍）應提交可行性研究報告；新增診療科目申報表；平面圖；執業人員花名冊，相關資質證書原件及復印件；相關診療設施、設備的清單材料；相關規章制度、診療規范、操作規程。如產生污水，還應提交污水處理方案；新增放射科或放射診療設備的，還需提供放射科（X光室）的驗收情況（放射診療建設項目竣工驗收合格證明文件原件及復印件；從業人員上崗資質證書原件及復印，納入《大型醫用設備配置與使用管理辦法》管理的，應取得《大型設備購置許可證》及大型醫用設備人員上崗證。凡涉及計生、婦科、產科、性病、透析、介入等科目的，應先取得市衛生局的批件；）②取消科目應提交平面圖

(7)變更床位（牙椅）：提交擬增床位（牙椅）的可行性分析報告或醫療服務需求分析報告；平面圖；新增衛生技術人員花名冊、相關資質證書原件及復印件；

（8）變更所有制形式：企業改制文件原件及復印件；由兩個以上法人或組織共同申請設置的醫療機構，以及由兩個自然人以上合伙申請設置的醫療機構，還須提交由各方共同簽署的協議書原件及復印件；股份制醫院還應提交組織章程和決議。

（9）變更經營性質：營利性醫療機構變更為非營利性醫療機構的，需提供民政部門出具的名稱核準通知書原件及復印件；非營利性醫療機構變更為營利性醫療機構的，需提供工商部門出具的名稱核準通知書。

（10）變更注冊資金：有上級主管部門的，由其財務部門出具資信證明；無上級主管部門的，提供由銀行出具的合法有效的存款證明原件和會計師事務所出具的合法有效的資產評估報告原件及復印件。

第三篇：醫療機構變更法定代表人須知

醫療機構變更法定代表人辦理須知

許可時限：受理至做出行政許可總時限為20個工作日 提交材料：

1、由醫療機構現任法人代表和擬任法人代表共同簽署的《醫療機構申請變更登記注冊書》

2、申請變更登記的原因和理由及相關證明

3、《醫療機構執業許可證》副本及正本的原件及復印件（加蓋紅色公章）

4、擬任法人代表個人材料（法定代表人任命書、身份證及復印件、簡歷、在編證明或非公職人員等相關證明）（驗證后退回原件）

5、擬任法人代表名下的，能滿足該機構設置時投資預算的資信證明。

6、提供的個人資料真實性的保證書；（加蓋單位公章）

7、委托他人辦理的還應提供委托書以及代理人的身份證明。（加蓋單位公章）

操作流程

申請（遞交申請材料）——受理（或補正后受理）——現場審核—審核批準——發證

一、受理

受理標準：申請人應提交全部申請材料，并真實、規范、有效； 崗位職責及權限：按照標準查驗申辦材料

1、對申請材料符合標準的，必須即時受理，填寫審批流程表，給予申請人受理單，并將申請材料轉審核人員。

2、對申請材料不符合標準的，不予受理，但必須即時將需要補齊補正材料的全部內容、要求及申請人的相關權利、投訴渠道等以書面形式一次性告知申請人。同時，向審核人員備案。時限：2個工作日

二、審核 審核標準：

1、《醫療機構管理條例》；

2、《醫療機構管理條例實施細則》；

3、《醫療美容管理辦法》；

4、《醫療機構基本標準》；

5、《福建省醫療機構管理辦法》；

6、其它相關醫療衛生法律法規。

崗位職責及權限：審核人收到規定的全部材料之后即按照《醫療機構管理條例》第十六條和第十九條規定的條件和時限進行審查、實地考察和審實，并對有關執業人員進行消毒、隔離和無菌操作等基本知識和技能的現場抽查考核。對符合標準的，提出同意批準的審核意見，并填寫審批流程表，送復審人審核。時限：8個工作日

三、復核 復核標準：同審核標準 崗位職責及權限：

同意審核人意見的，在審批流程表上填寫復審意見后轉審定人。不同意審核人員意見的，應與審核人員溝通情況、交換意見，提出復審意見及理由，與審核人員的意見一并轉審定人員，并填寫審批流程表。

時限：5個工作日

四、審定 審定標準：同審核標準 崗位職責及權限：同意復審意見的，在審批流程表上簽署審定意見后，退受理人。

不同意復審意見的，應與復審人員溝通情況、交換意見，提出審定意見及理由，簽署在審批流程表上，按原渠道退受理人。時限：5個工作日

五、制證、核發 工作標準：⒈及時、準確告知申辦人辦事結果；⒉歸檔文書完整、正確、有效；⒊留存歸檔的審批文書材料齊全、規范。

崗位職責及權限：(1)審核處室（或單位）在5個工作日內完成許可文書（含：“許可證件”或“不予許可決定書”等許可文書）的制作并送交受理室，辦理簽收手續。相關申請材料及流程表由審核處室或單位負責存檔。

(2)受理室在5個工作日內通知申請人許可結果，向申請人發放許可文書，復印一份許可文書存檔并登記造冊。時限：批準之日起10日內

六、辦理機構 監督機構 公示網站

1、辦理機構及地址、聯系電話 廈門市衛生監督所

許可科地址：廈門市同安路2號天鷺大廈2樓 聯系電話： 醫療科地址：廈門市集美盛光路687號 2667630

2、監督機構及地址、聯系電話 廈門市監察局駐廈門市衛生局監察室 地址：廈門市同安路B棟六樓 聯系電話：2077898 廈門市衛生局衛生法制與監督處 地址：廈門市同安路B棟五樓 監督電話：2057615

3、公示公開的網站、網址 廈門市衛生監督信息網，網址：www.tmdps.cn 廈門市政府網站，網址：www.tmdps.cn 2667610

第四篇：醫療機構負責人變更情況說明

變更情況說明

衛生局：

由于我院人員結構調整，我院原主要負責人汪夢蓮離院，因此，特申請將我院醫療機構執業許可證的主要負責人一欄項目需要變更為丁家坤。

望批準！

東方婦產醫院

2014-12-31

第五篇：醫療機構變更辦理程序

醫療機構變更辦理程序

根據《醫療機構管理條例實施細則》第三十條，醫療機構變更名稱、地址、法定代表人或者主要負責人、所有制形式、服務對象、服務方式、注冊資金(資本)、診療科目、床位(牙椅)的,必須向登記機關申請辦理變更登記。

1、醫療機構變更法人申請

醫療機構申請變更法定代表人須提交下列材料：

1、醫療機構法定代表人簽署的《醫療機構申請變更登記注冊書》；

2、變更法人的原因和理由申請書；

3、《醫療機構許可證》正、副本及科目核定表（復印件）；

4、上級主管部門發出的原法人免職證明、新法人任職證明（復印件）；（無上級主管部門的，須提交新、就法人的變更協議書）；

5、新法定代表人的簡歷、身份證（復印件）；

6、負責人大一寸免冠正面彩色近照相片1張。

2、醫療機構變更負責人申請

醫療機構申請變更負責人須提交下列材料：

1、醫療機構法定代表人簽署的《醫療機構申請變更登記注冊書》；

2、變更負責人的原因和理由申請書；

3、《醫療機構許可證》正、副本及科目核定表（復印件）；

4、上級主管部門發出的原負責人免職證明、新負責人任職證明（復印件）；（無上級主管部門的，須提交新、舊負責人的變更協議書）；

5、新負責人的簡歷、執業醫師資格證、執業醫師注冊證、身份證（復印件）；

6、負責人大一寸免冠正面彩色近照相片1張。

3、醫療機構變更診療科目申請

醫療機構申請變更診療科目須提交下列材料：

1、申請變更診療科目的原因和理由；

2、填寫《醫療機構申請變更登記注冊書》；

3、開展診療科目的可行性、醫療服務需求分析報告；

4、增設診療科目衛生技術人員資格證、執業證、設備和房屋情況（復印件）；

5、《醫療機構許可證》正、副本及科目核定表（復印件）；

6、負責人一寸免冠正面彩色近照相片1張。

4、醫療機構變更執業地址申請

醫療機構申請變更執業地址須提交下列材料：

1、填寫《醫療機構申請變更登記注冊書》；

2、申請變更執業地址的原因和理由；

3、提交選址報告（含選址依據、周圍環境和公用設施情況）；

4、占地面積和布局平面圖；

5、規劃部門的醫療用地證明（復印件）；

6、《醫療機構許可證》正、副本及科目核定表（復印件）。

5、醫療機構變更名稱申請

醫療機構申請變更名稱須提交下列材料：

1、提交醫療機構變更名稱報告。報告包括以下內容：（1）變更醫療機構名稱的原因。（2）擬變更醫療機構的新名稱。

2、提交《醫療機構執業許可證》、《醫療機構診療科目核定表》復印件；

3、提交資料經審查符合后，填寫《醫療機構申請變更登記注冊書》（可下載），按要求填寫后交醫政科，提交法定代表人（負責人）大一寸彩色相片1張。

提供的《申請書》填寫要求準確、完整，不得空項，對同一項目的填寫應當

一致；復印件應當清晰并與原件一致，須注明“與原件相符”并加蓋印章。申請變更法定代表人或主要負責人提交材料時，原法定代表人/主要負責人和擬任新法定代表人/主要負責人需到現場進行面談，并簽字確認變更事項（原法定代表人/主要負責人和擬任新法定代表人/主要負責人需帶身份證原件和復印件）。經審批后領取新的《醫療機構執業許可證》，并將舊證交回醫政科。《醫療機構申請變更登記注冊書》及提交材料一覽表可在番禺衛生信息網站下載或到番禺區審批中心306室領取。申請材料交至番禺區審批中心衛生局服務窗口306室，聯系電話：34583903。

辦理期限：自受理申請之日起30日內。