第一篇：損傷病人的護理試題（寫寫幫整理）

第九章

損傷病人的護理

1、下列哪一種是閉合性損傷

A、擦傷

B、刺傷

C、挫傷

D、切割傷

E、裂傷

2、車禍現場有下列傷員，應先搶救的是

A、腦挫傷

B、張力性氣胸

C、小腿挫裂傷

D、腸穿孔

E、上肢開放性骨折（3～4題共用備選答案）

A、挫傷

B、扭傷

C、擠壓傷

D、裂傷

E、刺傷、3、容易引起急性腎衰竭的損傷是

4、傷口污染和周圍組織損傷均較重，易發生壞死和感染的損傷是（5～8題共用題干）患兒，6歲，體重20kg，在家玩耍時不慎打翻開水瓶，雙下肢被開水燙傷后皮膚出現大水皰，皮薄，疼痛明顯，水皰破裂后創面為紅色。

5、該患兒的燒傷面積為

A、20%

B、40%

C、46%

D、50%

E、70%

6、此患兒的燒傷深度為

A、Ⅰ°

B、淺Ⅱ°

C、深Ⅱ°

D、Ⅲ°

E、Ⅳ°

7、該患兒燒傷后第一個24h應補的晶體和膠體液量為

A、1040ml B、1140ml

C、1240ml

D、1340ml

E、1440ml

8、對于該患兒的現場處理不正確的是

A、迅速脫離熱源

B、創面涂抹龍膽紫

C、用自來水大量沖洗雙下肢

D、大量補液 E、迅速送往醫院

9、男，20歲，頭面頸及胸腹部燒傷。其燒傷面積是 A、18%

B、22%

C、25%

D、30%

E、35% 10、8歲男孩，開水燙傷。雙下肢有水皰，劇痛，胸腹部為紅斑。估計該患兒Ⅱ度燒傷面積是

A、20%

B、41% C、42%

D、46%

E、59%

11、大面積燒傷病人在24h內主要的護理措施是

A、鎮靜止痛

B、心理護理

C、預防感染

D、保持呼吸道通暢

E、保證液體輸入

12、輸液護理中判斷血容量已補足的簡便、可靠依據是

A、脈搏在120次/min以下

B、收縮壓在12kPa以上

C、中心靜脈壓在6cmH2O以上

D、安靜、肢端溫暖

E、尿量30ml/h以上

13、男，28歲。被沸水燙傷，右手掌焦痂呈皮革樣，不痛，面部紅斑，表面干燥，左上肢、頸部、胸腹部、雙足和雙小腿均為水皰，有劇痛。并發生低血容量性休克。估計該病人Ⅱ度燒傷面積為

A、54%

B、49%

C、58%

D、45%

E、39%

14、男性，46歲。體重60kg，Ⅱ度燒傷面積50%，醫囑大量補液，第一天補液總量應為 A、4500ml

B、5400ml

C、6000ml

D、6500ml

E、8000ml

15、大面積燒傷病人抗休克治療常用電解質溶液為

A、平衡鹽溶液

B、碳酸氫鈉等滲鹽水

C、中分子右旋糖酐

D、低分子右旋糖酐 E、血漿

16、下列哪項不是開放性損傷

A、擦傷

B、挫傷

C、刺傷

D、割傷

E、火器傷

17、復合性創傷病人出現下列情況時，應首先緊急處理的是 A、疼痛

B、窒息

C、傷口流血

D、骨折

E、休克（18～19共用備選答案）

A、0.02%呋喃西林溶液

B、2%苯氧乙酸溶液

C、優瑣爾

D、3%氯化鈉溶液 E、凡士林紗布

18、肉芽組織水腫創面用

19、膿液壞死組織多的創面用（20～21共用備選答案）

A、燒傷面積為3% B、燒傷面積為5%

C、燒傷面積為6%

D、燒傷面積為7% E、燒傷面積為13% 20、雙小腿燒傷

21、雙前臂燒傷

22、燒傷病人的室內溫度是

A、26～28℃

B、28～32℃

C、32～34℃

D、24～26℃

E、22～24℃

23、燒傷病人的護理診斷“體液不足”，其最主要的相關因素是

A、發熱

B、創面滲出

C、疼痛

D、飲水不足

E、創面感染

24、淺Ⅱ度燒傷的特點，不包括

A、深達真皮表層

B、劇痛

C、愈合后遺留瘢痕

D、薄壁大水皰

E、基底潮濕，均勻發紅

25、按急救順序對機械性損傷病人最先采取的措施是

A、重點檢查

B、搶救生命

C、包扎傷口

D、輸血、止血

E、固定和搬運

26、男性，20歲。左足被開水燙傷，疼痛劇烈，局部有水皰，其燒傷面積及深庶

A、3.5%，Ⅰ度

B、3.5%，淺Ⅱ度 C、4%，深Ⅱ度

D、7%，淺Ⅱ度

E、3%，Ⅰ度（27～29題共用備選答案）

A、清創及一期縫合 B、清創及延期縫合C、清創后不予縫合 D、清創及植皮 E、按感染傷口處理

27、大面積皮膚剝脫傷需

28、受傷6～8小時的戰地傷口應

29、污染嚴重的面頸部傷口需

30、防治燒傷休克的重點是

A、鎮靜止痛

B、快速補液

C、保護創面

D、保持呼吸道通暢

E、注意保暖

31、燒傷患者補液時，膠體液應首選

A、全血

B、右旋糖酐

C、血漿

D、706代血漿

E、白蛋白 32、9歲小孩雙上肢燒傷，其燒傷面積為

A、15% B、18%

C、12%

D、10%

E、20%

33、女，30歲。不慎被開水燙傷左上肢，患者訴傷口疼痛，燒傷部位水泡破裂后，基底潮濕，均勻發紅，其燒傷深度是

A、Ⅰ度

B、淺Ⅱ度

C、深Ⅱ度

D、Ⅲ度

E、混合淺Ⅱ度和Ⅲ度

34、頭面部燒傷，應特別警惕是否伴有

A、眼部燒傷

B、耳部燒傷

C、消化道燒傷

D、呼吸道燒傷

E、以上都不是

35、淺Ⅱ度燒傷水泡表皮脫落，基底顏色是

A、基底潮濕，均勻發紅

B、基底濕潤蒼白

C、基底暗紅

D、基底黑色

E、以上都不是

36、下列哪種肉芽創面需用手術剪將其剪平，以利創緣新生上皮生長

A、健康肉芽組織

B、肉芽生長過度

C、肉芽水腫

D、慢性潰瘍面肉芽 E、膿腔傷口肉芽

37、大面積燒傷病人Ⅲ度創面，切痂后以小豬皮移植是屬于

A、自體移植

B、同種移植

C、同種異體移植

D、異種異體移植

E、異種移植

38、肉芽組織水腫的處理應選用

A、蒸餾水濕敷

B、5%～10%鹽水濕敷

C、凡士林紗布敷蓋

D、等滲鹽水濕敷 E、酒精紗布敷蓋

39、淺Ⅱ度燒傷的深度是

A、深至皮膚角質層

B、達真皮深層

C、深至皮膚生發層

D、達真皮淺層，部分生發層健在 E、深至皮膚全層 40、換藥操作下列哪項是錯誤的

A、用手揭去外層敷料和內層敷料

B、用酒精棉球消毒傷口周圍皮膚兩次

C、用鹽水棉球輕輕拭去傷口內膿液或分泌物

D、敷貼藥物紗布

E、蓋上滅菌干紗布，固定

41、應先換藥的傷口是

A、破傷風傷口

B、膿腫切開引流的傷口

C、乳腺手術切口拆線

D、壓瘡創面 E、腎盂切開取石術后拔除引流物

42、下列哪種情況下輸液時須將內生水計算在補液總量中

A、水電解質平衡紊亂

B、急性腎功能衰竭

C、大面積燒傷

D、急性腸梗阻 E、胃腸外營養

43、傷口用藥哪項是錯誤的

A、0.02%～0.05%呋喃西林溶液

B、0.1%雷夫奴爾溶液

C、1：5000高錳酸鉀溶液 D、生理鹽水或高滲鹽水

E、70%酒精

44、大面積燒傷48小時內主要威脅患者生命的病理變化是

A、疼痛

B、膿毒癥

C、應激性潰瘍

D、急性體液滲出

E、急性肺水腫

45、患者男，36歲。大面積燒傷后8小時，已靜脈補液3000ml，判斷其血容量是否不足的簡便、可靠的指標是

A、脈搏

B、血壓

C、呼吸

D、尿量

E、中心靜脈壓

46、患兒，5歲。雙上肢燒傷，其燒傷面積為

A、6%^

B、12%

C、18%

D、24%

E、30%

47、患者女，32.歲。因車禍撞傷左上腹，出現腹痛、面色蒼白、出冷汗、脈細速、血壓下降，首先考慮損傷的臟器是

A、胃

B、脾

C、肝

D、大腸

E、小腸

48、關于清創術，以下哪項是正確的

A、污染傷口是指傷口內有致病菌存在，但尚未發生感染的傷口

B、所有開放性傷口都必須在6～8小時以內清創縫合 C、頭面部或大血管、神經已暴露的傷口，即使已超過24小時，仍可考慮清創后不予縫合 D、清創后必須放置引流物，以免發生感染 E、感染傷口的處理是清創后縫合

49、控制燒傷感染的關鍵措施是

A、及時、足量使用有效抗生素

B、正確處理創面

C、及時補充有效循環血量 D、密切觀察病情變化

E、維持室內適當的溫度和濕度

50、男性，25歲，雙上肢燙傷，急診入院，創面的處理原則是

A、暴露療法

B、包扎療法

C、創面切除

D、刃厚植皮

E、以上都是

9、張先生，21歲，左小腿被鈍性暴力打擊，形成閉合性傷，其局部處理下列哪項錯誤的是 A、局部制動

B、抬高患肢

C、血腫加壓包扎

D、早期局部熱敷

E、血腫若進行性增大，需切開止血

第二篇：第八章 損傷病人的護理

第八章

損傷病人的護理 病因分類 1.機械性損傷：又稱創傷，為損傷最常見的原因。2.物理性損傷 3.化學性損傷 4.生物性損傷：除可引起局部機械性損傷外，還可經傷口帶入毒素和致病微生物。傷口修復過程 ①炎癥反應 約3～5日 ②組織增生和肉芽形成 1～2周 ③組織塑形

約需1年 影響傷口愈合的因素 ①年齡②營養狀況③慢性疾病④藥物⑤傷口因素 傷口愈合的類型 ①一期愈合 ②二期愈合

治療和護理創傷，應采取恰當措施，創造條件，爭取達到一期愈合。第一節

創傷病人的護理 分類 1．閉合性創傷：損傷處皮膚或黏膜完整性保持良好，無開放性傷口。常伴有深部器官損傷。（1）挫傷（2）扭傷（3）擠壓傷：擠壓綜合征（4）爆震傷(沖擊傷)2.開放性創傷：受傷部位皮膚或黏膜完整性遭到破壞，深部組織經傷口與外界相通。（1）擦傷（2）刺傷（3）切割傷（4）裂傷（5）撕脫傷（6）火器傷 護理評估：健康史 片、鈍性暴力及高氣浪等暴力作用于身體

應詢問有無銳器、彈了解受傷的時間、部位、所處姿勢以及傷后處理經過 身體狀況 1．局部表現 一般均有疼痛、腫脹、瘀斑和功能障礙 嚴重創傷并發休克時病人常不訴疼痛；內臟損傷所致的疼痛常定位不確切。為避免漏診或誤診，創傷引發的體腔內疼痛，在確診前慎用麻醉止痛劑。嚴重腫脹可致局部組織或遠端肢體血供障礙，出現遠端肢體蒼白、皮溫降低。此時必須及時切開減壓。神經或運動系統創傷所致的功能障礙，對診斷有定位價值。

開放性創傷者還可見到傷口和出血 身反應

合并重要的神經、血管及內臟損傷表現 2．全

重者可有發熱、脈快、血壓輕者無明顯全身表現

升高、呼吸加快、乏力、食欲不振等全身炎癥反應綜合征的表現

全身炎癥反應綜合征

必須具有以下兩項或兩項以上的體征：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜32mmHg；④白細胞數＞12.0×109／L或＜4.0×109/L或幼稚細胞＞10%。嚴重創傷等非感染因素也可誘發。

不一定由致病菌引起，嚴重者可致多器官功

血常規能障礙綜合征（MODS）。輔助檢查 1．實驗室檢查 和血細胞比容檢查可了解失血情況及感染情況 泌尿系統有無損傷

尿常規可提示

血液電解質化驗和血氣分析可了解體液平

胸腹腔穿刺檢查可用以判衡失調狀況 2．穿刺及導尿檢查 斷內臟受損破裂情況 3．影像學檢查

導尿檢查可幫助診斷尿道、膀胱損傷 線檢查可證實骨折、氣胸、氣腹等

超聲檢查可診斷胸、腹腔內的積血及肝脾包膜內破裂狀況 檢查可輔助診斷顱腦損傷和某些腹部實質性器官、腹膜后損傷

有助于診斷顱腦、脊柱、脊髓等損傷 護理措施：

（一）急救護理 原則：保存生命第一，恢復功能第二，顧全解剖完整性第三。1．迅速搶救生命 2．維持呼吸道通暢 3．包扎傷口及止血 4．妥善固定骨折

5．穩妥轉運病人

（二）軟組織閉合性損傷的護理 1．一般護理

抬高患肢15°～30°、包扎固定、局部制動 高熱量、高蛋白、高維生素、易消化飲食 必要時遵醫囑靜脈營養及補液 2．病情觀察

征的演變 密切觀察生命體征的變化

注意局部癥狀、體了解深部組織器官損傷情況 3．治療配合①小范圍軟組織創傷24小時內給予局部冷敷、24小時后熱敷和理療 ②對血腫較大者，應在無菌操作下穿刺抽吸，并加壓包扎 ③必要時可遵醫囑外敷中西藥物，以消腫止痛

④病情穩定后，可指導病人配合理療、按摩和功能鍛煉，促進功能恢復

（三）軟組織開放性損傷的護理 1．術前準備 按手術要求做好必要的術前準備工作 2．術后病情觀察 注意觀察生命體征的變化，警惕活動性出血等情況的發生；觀察傷口情況；注意傷肢末梢循環情況。3．治療配合 ①防治感染：注射破傷風抗毒血清 ②防治休克：按醫囑給予輸液、輸血 ③傷口護理：保持敷料干燥，及時換藥、抬高患肢、適當制動 ④功能鍛煉：促進功能恢復和預防并發癥 第二節 燒傷病人的護理

燒傷的主要致死原因有窒息、燒傷后全身感染和多系統器官功能衰竭。本節主要討論熱力燒傷。

熱力燒傷的病理變化，取決于溫度和作用時間，同時燒傷的發生、發展與個體條件有關。護理評估：

（一）健康史

受傷史：區分是何種原因導致燒傷。了解熱原種類、溫度、受熱時間；了解是否合并骨折、軟組織損傷、器官損傷；了解燒傷現場情況和傷后急救措施；了解既往病史和近期健康狀況。

影響傷情的因素：小兒、老年人、孕婦及活動不方便者是發生燒傷的高危人群；某些消防設施和意識薄弱的地方，也是引起燒傷的常見社會因素。

（二）身體狀況 通過對燒傷程度、燒傷病程的估計，全面了解病人的身體狀況、并發癥發生的可能性和危險性、病情的嚴重性和預后。新九分法適用于較大面積燒傷的評估；手掌法適用于

Ⅲ度燒傷因皮膚較小面積燒傷的估測或作為九分法的補充。

及其附件已全部燒毀，無上皮再生來源，必須靠植皮而愈合。小兒燒傷程度判斷

小兒由于生理上的特點，休克、全身性感

輕度燒傷：總燒傷面染的發生率和病死率均明顯高于成人： 積＜10％，無Ⅲ度燒傷； 29％，Ⅲ度燒傷＜5％； Ⅲ度燒傷5％～14％；

中度燒傷：總燒傷面積10％～重度燒傷：總燒傷面積30％～49％，特重燒傷：總燒傷面積＞50％，Ⅲ度

現場救護原則在于使病人盡快

對于輕癥進行燒傷＞15％。現場急救護理

消除致傷原因，脫離現場和進行必要的急救。

妥善的創面處理，對于重癥做好轉運前的準備并及時轉運。抬病人上下樓時，頭朝下方；用汽車轉運時，病人應橫臥或取頭在后、足在前的臥位，以防腦缺血。迅速消除致傷因素

火焰燒傷：盡快滅火，脫去燃燒衣物、就地翻滾或跳入水池，熄滅火焰，以阻止高溫繼續向深部組織滲透，并減輕創面疼痛；互救者可就近用棉被或毛毯覆蓋，隔絕滅火；切忌用手撲打火焰、奔跑呼叫，以免增加損傷機會。

熱液燙傷：熱液浸漬的衣褲，可冷水沖淋后剪開取下，以免強力剝脫而撕脫水皰皮。小面積燒傷：立即用清水連續沖洗或浸泡，既可減輕疼痛，又可帶走余熱，防止繼續損害。

酸堿燒傷：即刻脫去或剪開沾有酸堿的衣服，以大量清水沖洗為首選，且沖洗時間宜適當延長。生石灰燒傷：先去除石灰粉粒，再用清水長時間沖洗，電擊傷：迅速使病人脫離電以免生石灰遇水產熱加重損傷。

源；呼吸心跳停止者，立即行口對口人工呼吸和胸外心臟按壓等復蘇措施。

磷燒傷：立即將燒傷部位浸入水中或用大量清水沖洗，同時在水中拭去磷顆粒；不可將創面暴露在空氣中，以免剩余磷繼續燃燒；創面注意忌用油質敷料，以免磷在油中溶解而被吸收中毒。創面的早期護理

病人休克基本控制后，清創順序淺Ⅱ度創在良好的麻醉和無菌條件下應盡早進行簡單清創。一般自頭部、四肢、胸腹部、背部、會陰部進行。

面的完整水皰予以保留，已破損、撕脫及深度創面上的水皰予以去除。包扎療法

適用于四肢Ⅰ度、Ⅱ度燒傷。

目的：減輕創面疼痛，防止創面加深，預防創面感染，同時一定的壓力可部分減少創面的滲出、減輕創面水腫。

方法：采用敷料對燒傷創面包扎封閉固定的方法；每日檢查有無松脫、臭味或疼痛；注意肢端末梢循環情況；敷料浸濕后及時更換；注意抬高患肢，保持關節各部位尤其手部的功能位和髖關節外展位。暴露療法 適用于Ⅲ度燒傷、特殊部位（頭面部、頸部、會陰部）及特殊感染（綠膿桿菌、真菌）的創面、大面積創面。病房應具備以下條件：室內清潔，有必要的消毒和隔離條件；室溫28～32℃，濕度60～70％；便于搶救治療。燒傷體位的護理 糾正不良的舒適體位（如握拳位），維持并固定肢體于功能位。如頸部燒傷應取后伸位，四肢燒傷取伸直位，手部固定在半握拳的姿勢且指間墊油紗以防粘連。特殊部位燒傷的護理 呼吸道燒傷：

頭面頸部燒傷：

會陰部燒傷：保持局部干燥，將大腿外展，使創面暴露；避免大小便污染，便后使用生理鹽水清洗肛門、會陰部；注意保持創面周圍的清潔。實踐：燒傷病例分析

（一）計燒傷面積為

某成人頭面部及右上肢燒傷，估

某病人被開水燙傷手背部，局部大水皰，泡

病人體重60kg，燒傷面積50%，壁薄，劇痛，燒傷深度為

其第一個24小時補液總量為 第二個24小時補液總量為 歲男孩，頭面頸部燒傷，估計燒傷面積為

歲小兒雙下肢（包括臀部）和左上肢被燒傷，燒傷面積是 實踐：燒傷病例分析

（二）男性，28歲，體重60kg，火焰燒傷3h急診入院，體檢：脈搏90次／分，血壓12／8KPa，神清煩躁，表情痛苦，面部、雙臂、雙大腿燒傷，腹部有大概三個手掌面積的創面，燒傷創面痛覺遲鈍，有散在水泡，水泡破損處基底蒼白潮濕，有散在小出血點，水腫明顯，問： ①燒傷總面積是多少？屬于幾度燒傷？ 面部 ＋雙臂 ＋雙大腿 ＋腹部散在

燒傷程度如何？ ②傷后第一個24小時補液總量為多少？ 40×60×1.5＋2000＝5600（ml）含鈉晶體液和膠體液各占多少？ 重度燒傷，晶：膠＝2：1 即晶體液2400ml，膠體液1200ml 水分占多少？ 5％GS 2000ml 作業：燒傷病例分析 某成年男性，體重60kg，當日上午8時不慎被沸水燙傷，一小時后被送往醫院。檢查見：神清，脈搏96次/分，血壓13.3/9.3kPa。顏面、胸、腹部、兩前臂、雙手、兩小腿、雙足部，背部有散在約三個手掌面積Ⅱ度、Ⅲ度燒傷。10時開始靜脈輸液，11時入手術室清創，13時返回病房。問：（1）燒傷總面積多少？其主要護理診斷是什么？（2）傷后第一個24小時補液總量是多少？液體應如何分配？（3）輸液計劃起算時間應如何掌握？應怎樣補液？ 第三節 傷口護理

傷口護理的主要內容是清創和換藥。

清創換藥是是處理開放性損傷最重要、最基本、最有效的手段。

外科的一項基本技術操作，是提高外科治療效果的關鍵措施之一。合理的換藥方法、傷口的用藥、引流物的放置、科學的敷料更換間隔時間，是保證傷口愈合的重要條件。清創術 清創時機的選擇：時間并非絕對指標，還需考慮其它影響感染形成的因素。若傷口污染極其嚴重，4～6小時即可轉化為感染傷口，清創有可能促進炎癥擴散。清創步驟（補充）：

清創后的傷口內還應酌情放置各種引流物，以促使分泌物排出、減少毒素吸收、控制感染、促進肉芽生長。

包扎：保護傷口、減少污染、固定敷料、有助止血。包扎后酌情使用外固定。換藥術 一般下列情況不安排換藥：①晨間護理時②病人進餐時③病人睡眠時④家屬探視時⑤手術人員上手術臺前。

棉球有75％乙醇棉球（消毒）和生理鹽水棉球（清洗），應分置于換藥碗兩側，勿混在一起。無菌鑷2把，1把用于傳

換藥碗2個，其中遞無菌物品，1把用于操作、接觸傷口。

1個用于放置無菌物品，1個覆蓋在盛有無菌物品的治療碗上。【補充】咬傷病人的護理

引起咬傷的因素很多，最常見的是

有傷口或傷痕，貓狗咬傷、毒蛇咬傷和毒蟲螫傷。貓狗咬傷

并帶有致病微生物（細菌和病毒）的沾染，可能繼發感染。咬傷后立即處理傷口。用雙氧水和無菌生理鹽水反復沖洗傷口，必要時擴大傷口，不予縫合，以利引流。

必須密切觀察傷人的貓狗，應及時隔離（暫不處死），判別是否患有狂犬病。若動物存活2周以上，可排除狂犬病。毒蛇咬傷

在傷處可留一對較深的齒痕，蛇毒進入組織后再進入淋巴和血流，可引起嚴重的中毒，必須急救治療。神經毒：先使傷口發麻，并向近心側蔓延，最后導致呼吸麻痹和肌癱瘓，如金環蛇和銀環蛇； 血循毒：可使傷處腫痛，并向近心側蔓延，最后導致機體廣泛出血和溶血，如竹葉青和五步蛇； 混合毒：兼有神經毒和血循毒的作用，如眼鏡蛇和蝮蛇。毒蛇咬傷的現場急救 走路或跑步，以免加速毒液擴散，誘發全身中毒。

嚴禁快步現場立即用條帶綁緊咬傷處近側肢體，松緊以阻止靜脈血和淋巴回流為度。將傷處浸入涼水中，逆行推擠使部分毒液排出；也可吸吮傷口（完整的口腔粘膜不會吸收毒素，稍有咽下也會被消化液破壞），隨吸隨漱口。

在運送途中，仍用清水濕敷傷口，綁扎應每20分鐘松開2～3分鐘，以免肢端瘀血時間過長。毒蟲蜇傷－蜜蜂和黃蜂 少數蜜蜂蜇人后僅引起傷處的紅腫疼痛，全身反應輕微；用弱堿液洗敷局部以中和酸性毒素，并用尖鑷子取出可見的尾刺，可以較快治愈；如果被蜜蜂群蜇傷，則會引起嚴重的中毒癥狀；對蜂毒過敏者，即使單一蜂螫也可引起嚴重的過敏反應。

如同蜜蜂群蜇傷后，傷處一般不留下尾刺；用弱酸液洗敷局部以中和堿性毒素。

黃蜂蜇傷處紅腫疼痛較重，常有全身反應

第三篇：損傷病人的護理練習題 （推薦）

損傷病人的護理練習題

一、選擇題

1.關節受外力作用，發生異常扭轉所致的損傷為：

A.挫傷

B.擠壓傷

C.扭傷

D.裂傷

E.擦傷

2.擦傷的特點是：

A.出血多，污染嚴重

B.皮下血腫

C.皮膚廣泛破損出血 D.表皮破損，點狀出血及滲出

E.皮膚青紫、瘀斑

3.應該首先急救的損傷是：

A.包膜下脾破裂

B.骨折

C.窒息

D.休克

E.嚴重挫裂傷

4.七歲小兒雙下肢（包括臀部）燒傷，其燒傷面積是：

A.41％

B.39％

C.51％

D.46％

E.48％

5.燒傷休克期造成體克的主要原因是：

A.大量紅細胞喪失

B.大量水分蒸發

C.大量液體滲出

D.細菌感染中毒

E.強烈疼痛刺激

6.燒傷急救時，需立即行氣管切開的是：

A.燒傷伴有昏迷

B.頭面部燒傷

C.大面積燒傷有呼吸困難

D.嚴重休克

E.心搏驟停

7、關于切傷，下列哪項是錯誤的：

A、傷口緣整齊

B、出血較多

C、周圍組織損傷較輕 D、損傷深時可切斷大血管、肌腱等

E、傷口內常留有異物

8、關于擠壓傷，哪項是錯誤的：

A重物擠壓人體肌肉豐富部位所致

B、傷處有較廣泛的組織破壞 C常有局部明顯腫脹，甚至靜脈回流受阻

D、有大量紅細胞和肌細胞破壞E可并發休克和急性腎功能衰竭

9、下列哪個部位嚴重損傷，易發生擠壓綜合征：

A、胸部

B、手和前臂

C、腎區

D、脊柱

E、臀部和大腿

10、有關挫傷，下列哪項是錯誤的：

A、鈍物打擊所致的一種損傷

B、傷部腫脹、壓痛

C、傷處皮膚青紫

D、嚴重者有肌纖維斷裂或血腫 E、嚴重者可伴有傷部皮膚破損

11、有關損傷的診治，下列哪些是錯誤的：

A、扭傷是外力作用于四肢關節引起的

B、嚴重擠壓傷和剝脫傷可引起休克和急性腎功能衰竭 C、胸腹部嚴重挫傷，要注意內部器官的損傷

D、刺傷是一類較易感染的損傷 E、裂傷可行簡單的縫合術

12、兒童面部玻璃劃傷，出血多，用手帕壓住止血，24小時后門診。檢查面部有3cm長傷口，邊緣整齊，有血痂，應處理：

A、沖洗消毒后縫合B、清創后一期縫合C、清創后延期縫合 D、清創后不予縫合 E、按感染傷口處理

13、某工地塌方，對重傷病員的處理首先是：

A、抗休克

B、骨折固定

C、治療窒息

D、鎮靜止痛

E、止血

14、擠壓綜合征主要是指傷后出現：

A、呼吸困難

B、休克

C、昏迷

D、腎功能衰竭

E、心力衰竭

15、污染傷口是指：

A、損傷后時間較長，傷口已化膿

B、傷口為刀等銳器割傷 C、傷口有致病菌存在，但尚未發生感染

D、傷口有致病菌存在，已發生感染

E、傷口分泌物較多，而炎癥不明顯

16、清創的原則中，下列哪項是錯誤的：

A、清除傷口內異物

B、切除失去活力的組織

C、徹底止血 D、根據情況縫合傷口

E、必須放置引流

17、患者的左足被鐵錘砸傷，腫脹青紫，壓痛明顯，X線檢查見骨折，診斷為：

A、裂傷

B、擦傷

C、擠壓傷

D、扭傷

E、挫傷

18、下列情況，首先應搶救：

A、休克

B、昏迷

C、脾破裂

D、開放性氣胸

E、開放性骨折

19、最常見的創傷并發癥是：

A、休克

B、MODS

C、感染

D、水電解質紊亂

E、均不是

20、下列哪項不是優先搶救的急癥：

A、休克

B、腹部內臟脫出

C、開放性氣胸

D、窒息

E、開放性骨折

21、止血帶法連續阻斷血流時間一般不超過：

A、2小時

B、1/2小時

C、1小時

D、1~2小時

E、不一定

22、某農民在田間被竹刺刺傷足底4小時，傷口深3cm，出血已停止，創緣稍腫脹，污染明顯，來院就診，下列處理哪項是錯誤的：

A、清創后不予縫合B、清創后一期縫合C、注射破傷風抗毒素 D、給予抗菌藥物

E、限制活動，抬高患肢

23、創傷早期發生休克，多由于：

A、失血

B、神經刺激

C、脊髓損傷

D、嚴重感染

E、以上均不是

24、受傷12小時的嚴重污染傷口

A、清創

B、縫合 C、兩者均可

D、兩者均不可

25、沖擊傷

A、體表無損傷而耳鼓膜和肺破裂

B、有上半身皮下淤血 C、兩者均有

D、兩者均無

二、填空題

1、損傷的病因有機械性損傷、____________、____________ 和 ____________。

2、燒傷的主要并發癥有 ____________、____________、____________。

3、燒傷病程可分期為____________、____________、____________。

4、特殊部位燒傷是指 ____________、____________。

5、止血帶阻斷血流應每隔_________放松____________。

6、必須優先搶救的急癥有：_______________、______________、____________、________________、___________________。

7、傷口愈合類型包括：_______________、__________________。

8、影響傷口修復的因素是：_________、_________、__________、__________、_________、。

9、創傷急救處理原則_______________、_______________、_______________、_______________。

10、創傷急救護理原則____________________________、_____________________________、_____________________________。

三、簡答題

1.簡述損傷的病因分類以及創傷的現場急救原則是什么？

2.比較包扎療法和暴露療法的優缺點？

3.燒傷的創面如何處理？

4、繃帶包扎有哪些方法？各適用于那些情況？

第四篇：外科腹部損傷病人的護理

腹部損傷病人的護理

臨床案例

男性，48歲，餐后1小時，被馬踢傷中上腹后，突感上腹部劇烈疼痛呈持續性刀割樣，短時間內腹痛逐漸擴至全腹，左上腹明顯壓痛、反跳痛、肌緊張，X線檢查顯示膈下有游離氣體。

1、初步的診斷是？

2、主要的護理診斷是？護理措施是？ 概述

腹部損傷是指各種原因所致的腹壁和（或）腹腔內器官損傷。腹部損傷可分開放性和閉和性兩大類。分開放性損傷腹璧有傷口，多拌有內臟損傷，閉合性損傷體表無傷口很難判斷是否伴有內臟損傷。病因

開放性損傷多由刀刺、槍彈等引起，閉合性損傷常為高處墜落、擠壓、車禍、拳打足踢等鈍性暴力所致。臨床表現

肝、脾、胰、腎等實質性臟器或大血管損傷時，主要臨床表現是腹腔內出血，包括病人面色蒼白，脈搏加快，嚴重時脈搏細弱，血壓不穩定，尿量改變，甚至休克；腹痛多呈持續性，不很劇烈；腹膜刺激征不嚴重。但伴有膽汁或胰液等滲入腹腔是出現明顯的腹膜刺激征，腎臟損傷時出現血尿。

胃腸道、膽、道膀胱等空腔臟器破裂時，主要臨床表現是彌漫性腹膜炎。除消化道癥狀（惡心、嘔吐、嘔血或便血等）及之后出現的全身性感染癥狀外，腹膜刺激征最為突出。上消化道破裂時，因胃液、膽汁或胰液的強烈化學刺激，立即引起劇烈腹痛、腹肌緊張、壓痛、反跳痛等典型的腹膜炎體征。下消化道破裂時，腹膜炎體征出現得比較晚，程度較輕，但造成的細菌污染嚴重，有時可有氣腹征，隨后出現腸麻痹、腹脹或感染性休克。處理原則及護理措施 術前觀察及護理

（1）迅速安置好患者，不隨便搬動，以免加重傷情，每30～60min測BP、P、R各1次，并記錄。嚴密觀察患者神志，注意有無口渴、表情淡漠或煩躁、面色蒼白，呼吸、脈搏加快等失血性休克現象。（2）建立靜脈通道，補充血容量，預防休克，給予廣譜抗生素以預防或治療可能存在的腹內感染。

（3）嚴密觀察腹部體征，注意有無壓痛、反跳痛等腹膜刺激征，肝濁音界有無縮小或消失，有無移動性濁音等。協助醫生及時進行必要的輔助檢查，如腹腔穿刺、B超檢查及血常規檢查和腹部X線檢查。（4）加強與患者的溝通，關心安慰患者，做好心理護理，消除其緊張、焦慮心理，使患者積極配合治療。（5）體位：半臥位可以促使腹內滲出液積聚于盆腔，減少吸收、減輕中毒癥狀并利于引流，同時使隔肌下移，腹肌松弛，減輕腹脹對呼吸和循環的影響，休克病人取休克臥位。（6）禁食、胃腸道穿孔的病人必須胃腸減壓

（7）術前準備：做好術前藥物過敏試驗及配血準備，手術區域備皮。根據病情需要放置胃管及尿管。

術后護理

3.1 生命體征觀察 術后24h內密切觀察患者生命體征、意識、面色、尿量的變化，嚴密觀察有無腹腔內出血。如有意外，及時通知醫生，及時處理。

3.2 做好引流管的護理 妥善固定腹腔內引流管，保持引流通暢，經常擠捏引流管以防血塊堵塞，并隨時注意觀察引流量、性狀，準確記錄24h引流量。

3.3 加強基礎護理 指導患者取半臥位，進行正確的咳嗽，避免切口的疼痛與裂開。協助危重患者翻身以預防褥瘡的發生。對留置尿管者，要加強尿道護理，防止逆行感染。

3.4 對癥護理 對胃腸道、膽道手術來說，術后需禁食，留置胃管行胃腸減壓可以通過抽吸胃液，了解胃液的性質和量，觀察病人有無消化道合并癥；有效的胃腸減壓可降低胃腸壓力，減輕腹脹，促進切口愈合，改善胃腸壁血液循環，促進消化功能恢復。

3.5患者消耗顯著，因此，要加強靜脈內營養支持治療。消化道經受創傷、手術、禁食三重打擊，常伴有應激性潰瘍，出現嘔吐咖啡色胃液或排柏油樣便。嚴格記錄嘔吐液和大便量，以便估計出血量，并遵醫囑進行相關止血、輸血處理。此外，當患者恢復肛門排氣后，即可進食，從流質飲食、半流食到普通飲食逐步增加，指導患者進易消化、高熱量、高蛋白、富含纖維素飲食。

3.6 加強心理護理 對于腹部閉合傷患者的護理除了要求護理人員必須具備熟練的操作技能以外，還要針對患者的心理特點，對他們加強心理護理。因腹部閉合傷使患者產生極度的痛苦與焦慮、恐懼，再加上某些插入性操作如置胃管、尿管等，致使患者即刻出現惡心、嘔吐、頻頻尿意等不適，這無疑是雪上加霜。因此，應向患者做耐心細致的思想工作。這就要求護理人員必須具備高度的責任感和同情心，以友善的態度、嫻熟的操作技術取得患者對護理人員的信賴和依靠。使患者能獲得安全感，積極配合治療，爭取搶救時機。

3.7 解釋術后早期活動的重要性，鼓勵病人臥床期間進行床上活動，體力恢復后盡早下床走動，促進腸功能恢復，防止術后腸粘連。

出院指導

（1）1～3個月內不應參加重體力勞動，進行力所能及的活動。（2）保持大便通暢，避免暴飲暴食。

（3）肝破裂、脾破裂術后出院3～6個月后復查。（4）出院后如有腹脹、腹痛等不適，應及時到醫院就診。精選習題

1.區別空腔臟器破裂與實質臟器破裂的最重要的依據是 A.外傷史 B.腹痛程度C.腹膜刺激征輕重D.有無移動性濁音 E.腹腔穿刺液性狀

2.持續胃腸減壓時間較長時應加強的護理項目有

A.口腔衛生B.預防壓瘡發生C.要服藥時，由管注入D.記錄吸出液的量和質E.及時更換收集瓶

3.對腹部閉合性損傷與內出血合并休克的病人應

A.全力搶救休克B.立即手術C.休克改善后再行手術D.搶救休克同時手術E.手術止血后治療休克

4.有利于腹膜炎滲液至盆腔，減少毒素吸收的措施是 A.禁食、禁飲、輸液B.胃腸減壓C.應用抗生素D.安置半臥位 E.保持腹腔引流通暢

5.腹腔內實質性臟器損傷最可能的依據是

A.腹式呼吸消失B.腹肌緊張C.肝濁音界縮小D.移動性濁音陽性 E.腹腔抽到不凝固血液

6.關于胃腸減壓的目的，錯誤的是

A.改善腸壁的血液循環B.促進胃腸吻合口愈合c.維持正常體液平衡 D.促進胃腸功能恢復 E.減輕胃腸道內壓力

7.腹腔手術后停止胃腸減壓的主要依據是 A.術后2～3天 B.肛門排氣后 C.無胃液抽出 D.無腹脹、嘔吐E.腸鳴音恢復 8.趙女士，急性腹膜炎，確診的可靠體征是

A.腹脹 B.腹膜刺激征C.肝濁音界消失 D.腸嗚音減弱 E.移動性濁音

9.男性，30歲。5天前被汽車撞傷左上腹，當時腹痛伴局部壓痛。今日上廁所時突然昏倒，面色蒼白，脈細速。可能是 A.肝破裂 B.腸穿孔C.膽囊穿孔 D.腎破裂E脾破裂

第五篇：第十章 顱腦損傷病人的護理

第十章

顱腦損傷病人的護理

學習目標

第一節

顱內壓增高病人的護理

第二節

顱腦損傷病人的護理

本章的重點是：

顱內壓增高及顱腦損傷病人的護理評估和護理措施，學習的難點：

在于如何理解顱內高壓和不同腦損傷臨床表現的發生機制，從而開展有效的護理措施。

學習過程中應注意對顱內高壓“三主征” 的掌握，比較和區別不同顱腦損傷身體狀況的共性與特點，發現護理規律，培養自己判斷思維能力，從而完成好護理任務。

顱內壓調節機制

成人顱腔是由顱骨構成的半封閉的體腔，其容積固定不變。顱內壓是指顱內容物對顱腔內壁所產生的側壓力。顱腔內容物包括腦組織、血液和腦脊液，三者的體積與顱腔容積相適應并使顱內保持一定的壓力，通常以人體側臥位腰椎穿刺時測得的腦脊液的壓力來表示。成人正常顱內壓為70??200 mm H2O（0.7??2.0 kPa），兒童正常顱內壓為：50??100 mm H）。2O（0.49??0.98 kPa顱內壓調節機制

顱腔中任何一項內容物體積和量的增加，均會導致另兩項內容物的縮減以維持正常的顱內壓。這種調解作用主要依靠腦脊液的增減來進行，其調解能力為10%左右。當顱內容物增加或顱腔容積縮減超出了代償范圍時，即產生顱內壓上升，當持續超過200mmH2O（1.96 kPa）時，即為顱內壓增高。這是一種威脅生命的狀況，由顱內壓增高導致的腦疝可致病人死亡。

病因與發病機制 病

因

?顱內占位性病變：如顱內腫瘤、血腫、膿腫等。

?腦積水：交通性和非交通性腦積水，造成腦脊液增多。

?腦水腫：腦組織損傷、炎癥、缺血缺氧及中毒引起腦水腫，導致顱內壓持續增高。

?大片的凹陷性骨折，使顱腔變小。

?腦循環血容量異常：在腦血管擴張的情況下，血容量增多使顱內壓升高。?先天性畸形：如狹顱征，使顱腔容積變小。發病機制

顱內壓增高時，腦血流量減少，腦組織處于嚴重缺血缺氧的狀態。嚴重的腦缺氧會造成腦水腫，進一步加重顱內壓增高，形成惡性循環。當顱內壓增高到一定程度時，尤其是占位性病變使顱內各分腔之間壓力不均衡，會使一部分腦組織通過生理性間隙從高壓區向低壓區移位，引起一系列臨床綜合征，甚至形成腦疝。疝出的腦組織壓迫腦內重要結構和生命中樞，常常危及生命。圖10?

1顱內壓增高的病理生理變化 護理評估 健康史

?有無顱腦外傷、顱內感染、腦腫瘤、高血壓、腦動脈硬化、顱腦畸形等病史，初步判斷顱內壓增高的原因。?有無合并其它系統的疾病。

?有無呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癲癇等導致顱內壓增高的誘因。

?詢問癥狀出現的時間和病情進展情況，以及發病以來做過那些檢查和用藥等情況。身體狀況

?顱內壓增高的主要臨床表現

– 頭痛、嘔吐、視神經乳頭水腫，即“ 三主征”。

– 頭痛是最常見的癥狀，以早晨和晚間較重，多位于前額和顳部，程度可隨顱內壓增高而加重，當低頭、彎腰、用力、咳嗽時加重。

– 嘔吐呈噴射狀，可伴有惡心，與進食無關，嘔吐后頭痛可有緩解。

– 視神經乳頭水腫 ：因視神經受壓，眼底靜脈回流受阻所致，是顱內壓增高的重要客觀體征。眼底檢查可見視神經乳頭水腫、充血、模糊不清、中央凹陷消失，視網膜靜脈怒張，嚴重者可見出血。

身體狀況

?進行性意識障礙和生命體征紊亂

– 顱內壓增高的初期可有嗜睡、反應遲鈍等，進而出現昏睡、昏迷。

– 生命體征的變化為：血壓增高，以收縮壓為主，故脈壓差加大；脈搏慢而有力，呼吸深慢（二慢一高），這種典型的生命體征改變稱庫欣（Cushing）反應。

身體狀況

?腦疝的表現 –小腦幕切跡疝

是小腦幕上方的顳葉海馬回、溝回通過小腦幕切跡向幕下移位，常由一側顳葉或大腦外側的占位性病變引起。在顱內高壓的基礎上出現進行性意識障礙、患側瞳孔暫時縮小后逐漸擴大、病變對側肢體癱瘓、生命體征紊亂、最后呼吸心跳停止。

身體狀況

?腦疝的表現 –枕骨大孔疝

是小腦扁桃體經枕骨大孔向椎管的移位。病情變化快、頭痛劇烈、嘔吐頻繁、頸項強直、生命體征改變顯著，而意識障礙和瞳孔改變出現較晚。由于延髓的呼吸中樞受壓，病人可突發呼吸、心跳驟停而死亡。心理-社會狀況

顱內壓增高的病人可因頭痛、嘔吐等引起煩躁不安、焦慮、緊張等心理反應。要了解病人對疾病的認知程度和恢復信心，了解家屬對疾病的認知和心理反應，對病人的關心程度及家庭經濟情況。輔助檢查

?腰椎穿刺

–直接測量顱內壓并取腦脊液檢查，但當顱內壓明顯增高時應禁忌，以避免出現腦疝。

?影像學檢查

–Ｘ片對于診斷顱骨骨折有重要價值；

–頭部CT、MRI、DSA等檢查有助于明確病因和病變部位。

案例啟迪

女性，70歲，因顱內壓增高，頭痛逐漸加重。行腰椎穿刺腦脊液檢查后，突然呼吸停止，雙側瞳孔直徑2mm，以后逐漸散大，血壓下降，判斷該病人可能發生了腦疝，根據身體狀況分析，應為枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管內壓力驟然下降，部分腦組織經高壓區向低壓區移位而發生腦疝。

治療要點及反應

?根本的治療方法是去除顱內壓增高的病因 –手術去除占位性病變

–有腦積水者，行腦脊液分流術 –腦室穿刺外引流術

?對病因不明或暫時不能去除病因者可先采取降低顱內壓的方法以減輕腦水腫，降低顱內壓。

– 限制液體入量

– 應用脫水劑和糖皮質激素

– 冬眠低溫療法 護理診斷及合作性問題

?急性疼痛

與顱內壓增高有關。

?組織灌流量改變

與顱內壓增高，導致腦血流下降有關。?體液不足

與頻繁嘔吐和應用脫水劑有關。?潛在并發癥： 腦疝。護理目標

?病人顱內壓降低 ?腦組織灌流量改善 ?頭痛減輕 護 理 措 施 一般護理 ?體位

–平臥位，床頭抬高15°～ 30°，有利于腦靜脈回流，減輕腦水腫。?吸氧

– 改善腦缺氧，使腦血管收縮，減輕腦水腫。

?控制液體攝入量

– 不能進食者，一般每天輸液不超過2000ml，保持尿量在600ml 以上；控制輸液速度，防止輸液過快而加重腦水腫；注意水、電解質、酸堿、營養平衡，防止紊亂。

一般護理 ?降溫

–對高熱病人，給予有效的降溫措施，必要時采用冬眠降溫療法。?止痛

– 對頭痛病人，適當應用止痛劑，但禁用嗎啡和哌替啶。

?鎮靜

– 病人躁動時，應尋找原因，采用適當鎮靜措施，切忌強制約束。

?保持大小便通暢

– 病人有尿潴留和便秘時，應導尿或協助排便。

病情觀察

?觀察病人意識、生命體征、瞳孔和肢體活動的變化。?意識

意識反應了大腦皮層和腦干的功能狀態；評估意識障礙的程度、持續時間和演變過程，是分析病情變化的重要指標。意識障礙的程度，目前通用的是格拉斯哥昏迷記分法（Glasgow coma scale，GCS）。

評定睜眼、語言及運動反應，以三者積分來表示意識障礙輕重，最高15分，表示意識清醒，8分以下 為昏迷，最低3分。表10-1

格拉斯哥昏迷計分表 病情觀察

?觀察病人意識、生命體征、瞳孔和肢體活動的變化。–瞳孔

對比雙側是否等大、等圓、對光反應。–生命體征

脈搏的頻率、節律及強度；血壓、脈壓差；

呼吸的頻率、幅度和類型等。病情觀察 配合治療

?防止顱內壓驟升的護理

– 病人要保持安靜臥床休息，減少搬動，不要坐起，避免情緒激動；避免劇烈咳嗽和用力排便使胸、腹壓上升導致顱內壓增高。

– 保持呼吸道通暢；及時清除分泌物和嘔吐物；舌根后墜者要托起下頜和放置口咽通氣管；對意識不清或排痰困難者，應配合醫生盡早施行氣管切開術。

– 控制癲癇發作：注意觀察病人有無癥狀出現，遵醫囑及時或定期給予抗癲癇藥物，防止腦缺氧和腦水腫。

案例啟迪

男，45歲，3天前因車禍傷及頭部，頭痛、嘔吐逐漸加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查體發現病人已呈昏迷狀態，左側瞳孔散大，對光反應消失，右側肢體癱瘓，呼吸、血壓不穩。

最后的考慮是：傷后病人已存在顱內壓緩慢增高，由于用力咳嗽，致使顱內壓力驟升，出現瞳孔變化，意識障礙，肢體癱瘓以及生命體征改變，確定是發生了左側小腦幕切跡疝。

配合治療

?降低顱內壓治療的護理

– 應用高滲性和利尿性脫水劑增加水分的排出，減少腦組織中的水分，達到降低顱內壓的目的。

– 常用高滲性脫水劑

例如：20% 甘露醇250ml，于15 ~ 30 分鐘內靜脈滴注，每天2? ~ 3 次；用藥后10 ~ 20 分鐘顱內壓開始下降，維持4 ~ 6 小時；同時使用利尿劑如呋塞米（速尿）20? ~ 40mg，靜脈注射，可重復使用。

– 注意：利尿劑可帶來電解質紊亂；使用脫水劑要防止低顱壓，用藥期間要注意用藥反應和效果，及時記錄。

配合治療

?應用激素治療的護理 –常用地塞米松5 ~ 10mg，每日1?~ 2次，靜脈注射。要注意防止高血糖、應激性潰瘍和感染。

? 腦疝的急救與護理

– 保持呼吸道通暢并吸氧。

– 快速靜脈輸入甘露醇、呋塞米（速尿）等強脫水劑和利尿劑。

– 密切病人觀察呼吸、心跳及瞳孔的變化。

– 緊急做好手術前準備，發生呼吸驟停者立即進行氣管插管及輔助呼吸。

配合治療

?冬眠療法的護理

– 當病人體溫過高，物理降溫無效時，采用此療法。

– 常用藥物為復方氯丙嗪和冬眠合劑一號、二號等，先按醫囑靜脈滴注冬眠藥物，通過滴數來控制冬眠的深度。

– 給予冬眠藥物半小時，機體進入睡眠狀態后，方可進行物理降溫。降溫速度以每小時下降1℃ 為宜，體溫降致肛溫32℃ ~ 34℃ 為理想。

– 密切觀察病人意識、瞳孔、生命體征和神經系統征象，若脈搏超過100 次/ 分，收縮壓低于70mmHg 時，通知醫生停用藥物。冬眠的時間一般為3 ~ 5 天。

– 停止冬眠療法時，應先停止物理降溫，再停止藥物滴入。

配合治療

?腦室引流的護理

– 經顱骨鉆孔或椎孔穿刺側腦室放置引流管將腦脊液引流至體外，是降低顱內壓的重要措施。

– 護理要點一

注意引流管的連接和位置：病人手術返回病房后，應在嚴格無菌操作下連接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管開口要高于側腦室平面10 ~ 15cm，以維持正常的顱內壓。搬動病人時應將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流引起逆行感染。

知識拓展

?顱內壓監測是應用微型壓力傳感器植入顱內直接接觸顱內組織進行動態觀察顱內壓的方法。其優點是克服了傳統腰穿的危險，可長時間持續監測顱內壓的變化。臨床上這種方法主要用于重癥顱腦損傷、顱內腫瘤、顱內出血以及開顱手術后的重癥病人。?護理要點是： –確保呼吸通暢；

–監測病人血壓和顱內壓，確保腦部灌注壓力； –根據顱內壓情況進行有效降壓和穩壓措施； –保持頭部與顱內監測儀位置一致，防止脫落；

–保持頭部穿刺處清潔，防止污染；維持水電平衡，準確記錄出入量。

配合治療

?腦室引流的護理 – 護理要點二

注意引流管的連接和位置：病人手術返回病房后，應在嚴格無菌操作下連接引流瓶(袋)并妥善固定。引流管開口要高于側腦室平面10 ~ 15cm，以維持正常的顱內壓。搬動病人時應將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流引起逆行感染。

– 護理要點三

保持引流通暢：引流管不可受壓、扭曲、成角及折疊；若引流管內不斷有腦脊液流出，管內的液面隨病人的呼吸脈搏上下波動，表明引流管通暢；反之即為阻塞，要查明原因以糾正之。

腦室引流管阻塞的原因

?放入腦室過深過長，在腦室內折疊成角，處理方法是請醫生將引流管向外拔出少許至有腦脊液流出后重新固定。

?管口吸附于腦室壁,處理方法是將引流管輕輕旋轉，使管口離開至腦脊液流出。

?若懷疑引流管被血凝塊或組織阻塞，可在嚴格消毒管口后，用無菌注射器輕輕向外抽吸，但不可向內注入生理鹽水沖洗，以免管內阻塞物被沖至腦室狹窄處引起腦脊液循環受阻，如若無效應更換引流管。?顱內壓低于120??150mmH，引流管內可能無腦脊液流出,證2O(1.18??1.47kPa)實的方法是將引流瓶(袋)降低，再觀察有無液體流出。

配合治療

?腦室引流的護理 – 護理要點四

觀察并記錄腦脊液的顏色、量及形狀：正常腦脊液無色透明, 手術后1~ 2 天可略呈血性，以后變淡并轉為橙黃色。若腦脊液中有較多血液或血色逐漸加深，提示腦室內出血，要告知醫生采取措施處理。引流時間一般不超過5 ~ 7 日，否則有發生顱內感染可能。感染后的腦脊液混濁，可有絮狀物，同時病人有全身感染表現。

– 護理要點五

嚴格遵守無菌操作原則，每日更換引流瓶（袋），應先夾閉引流管以免腦脊液逆流入腦室內。注意保持整個裝置無菌。

配合治療

?腦室引流的護理 – 護理要點六

拔管：開顱手術后腦室引流管一般放置3 ~ 4 天，待腦水腫逐漸消失，顱內壓開始降低時，可考慮拔管。此前應試行抬高或夾閉引流管24 小時，以了解腦脊液循環是否通暢，有否顱內壓再次升高的表現。若病人出現頭痛、嘔吐等癥狀時，要及時通知醫生并降低引流瓶（袋）或開放夾閉的引流管。拔管后若傷口處有腦脊液流出，應告知醫生處理。

心理護理

?及時發現病人的行為和心理異常，幫助其消除焦慮和恐懼，改善其心理狀態。幫助病人和家屬消除因疾病帶來的對生活的疑慮和不安，接受疾病帶來的改變。

健康指導

?介紹疾病有關的知識和治療方法，指導病人學習和掌握康復的知識和技能。?顱內壓增高的病人要防止劇烈咳嗽、便秘、提重物等使顱壓驟然增高的因素，以免發生腦疝。

?顱腦手術后可能遺留神經系統功能的障礙，要幫助制定康復計劃，鼓勵進行多方面的訓練，以最大程度地恢復其生活能力。