第一篇：組織與管理(質量手冊)

組織和管理 1．總則

檢驗科是能夠承擔法律責任的實體—黃岡市中醫醫院所屬的一個科室。主要實驗場所位于老住院部二樓。承擔本院范圍的全部臨床檢驗工作。2．法律地位

本檢驗科隸屬于饒平縣中醫醫院。檢驗科主任由醫院法人任命和授權，全面負責檢驗科的行政、業務、技術、科研、教學、質量、人事、運營、安全等方面的工作，其他管理層人員及關鍵崗位人員均由檢驗科主任任命和授權,各專業組內檢驗人員和操作儀器設備的人員由各專業組負責人任命和授權。本檢驗科具有明確的法律地位。3．服務范圍

3．1檢驗科提供以下醫學檢驗范圍，檢驗項目詳見《原始樣品采集手冊》之檢驗項目：

（1）臨床血液學、體液學檢驗及臨床輸血檢驗（3）臨床免疫學檢驗（4）臨床生化檢驗（5）臨床微生物學檢驗（6）臨床細胞學檢驗

3.2檢驗科提供適當的解釋和咨詢服務，按時將檢驗結果報告發送給接收人，及時處理緊急/危急情況，咨詢服務要求耐心回答，詳細解釋，主動溝通，滿足患者及臨床醫護人員的需要。

全體員工熟悉按認可準則建立的質量體系文件，實施質量管理體系文

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件規定的內容要求并實現持續改進，承諾醫護人員職業道德和良好的行為規范，確保檢驗科提供的檢驗范圍內工作的質量。4.組織機構

檢驗科的上級主管單位是饒平縣中醫醫院，醫院各職能部門對本檢驗科進行行政歸口管理；檢驗科在質量管理控制方面接受湖北省臨檢中心的指導，在計量、標準化、質量管理方面接受當地技術監督部門的監督。本檢驗科設有樣品處理組、臨床基礎檢驗組、臨床輸血檢驗組、臨床生化檢驗組、臨床細胞檢驗組、臨床微生物檢驗組、臨床免疫檢驗組等7個專業組和一個質量管理組。專業組為實體單位，質量管理組以組員制的形式工作。（見圖1.1饒平縣中醫醫院檢驗科內部組織機構框圖和圖1.4饒平縣中醫醫院檢驗科外部組織機構框圖)。5．檢驗科管理層職責 5.1 行政管理層

科主任和質量主管、技術主管、專業組組長構成行政管理層，負責檢驗科的行政、業務、科研、教學、人事、運營、物資、安全等管理工作。技術管理層和質量管理層在主任的領導下工作。5.2 質量管理層

質量管理層由質量主管和內審員組成，負責檢驗科質量體系的實施運行、內部溝通以及質量體系文件的現行有效性。5.3 技術管理層

本檢驗科的技術管理層由技術主管及各專業組長組成，負責檢驗科的技術運作并提供資源滿足檢驗科程序規定的質量要求。

6．檢驗科各部門職責 6.1樣品處理組

（1）負責接收由各臨床科室護理員及門診采血室送檢的所有原始樣品，在接收過程中及離心后發現不合格標本并及時與臨床溝通反饋處理；（2）對樣品進行離心、分類、并送到各專業組，確保及時檢測；（3）負責本組衛生除微生物組以外檢驗科醫療廢物垃圾的交接并登記；（4）建立本組的質量體系文件和技術文件，負責本組質量管理和質量控制的各項具體工作；

（5）負責本組所使用的儀器設備、試劑、消耗材料的維護、保養、保管；（6）負責保證本組所使用的試驗場地、設施、安全與環境的整潔；（7）負責檢驗科外來人員登記。6.2臨床生化檢驗組

（1）負責開展與生化專業相關的各類醫學檢驗工作；（2）開展與其相關的行政、業務、技術、科研教學工作；（3）編制和出具檢驗報告，確保檢驗結果的準確、及時；

（4）負責本組質量管理和質量控制的各項具體工作，提供滿足質量要求的證據；

（5）負責本組所使用的儀器設備、試劑、消耗材料的維護、保養、保管；（6）建立質量體系文件和技術文件；

（7）負責保證本組所使用的試驗場地、設施、安全與環境的整潔。6.3臨床基礎檢驗組、臨床輸血檢驗組

（1）負責開展與血液、體液及輸血專業相關的各類醫學檢驗工作；

（2）開展與其相關的行政、業務、技術、科研教學工作；（3）編制和出具檢驗報告，確保檢驗結果的準確、及時；

（4）負責本組質量管理和質量控制的各項具體工作，提供滿足質量要求的證據；

（5）負責本組所使用的儀器設備、試劑、消耗材料的維護、保養、保管；（6）建立本組的質量體系文件和技術文件；

（7）負責保證本組所使用的試驗場地、設施、安全與環境的整潔。6.4臨床微生物檢驗組

（1）負責開展與微生物專業相關的各類醫學檢驗工作；（2）開展與其相關的行政、業務、技術、科研教學工作；（3）編制和出具檢驗報告，確保檢驗結果的準確、及時；

（4）負責本組質量管理和質量控制的各項具體工作，提供滿足質量要求的證據；

（5）負責本組所使用的儀器設備、試劑、消耗材料的維護、保養、保管；（6）建立本組的質量體系文件和技術文件；

（7）負責保證本組所使用的試驗場地、設施、安全與環境的整潔。（8）負責本組醫療廢物垃圾的高壓滅菌與垃圾交接并登記。6.5臨床免疫檢驗組

（1）負責開展與免疫專業相關的各類醫學檢驗工作；（2）開展與其相關的行政、業務、技術、科研教學工作；（3）編制和出具檢驗報告，確保檢驗結果的準確、及時；

（4）負責本組質量管理和質量控制的各項具體工作，提供滿足質量要求的

證據；

（5）負責本組所使用的儀器設備、試劑、消耗材料的維護、保養、保管；（6）建立本組的質量體系文件和技術文件；（7）負責保證本組所使用的試驗場地、設施、安全與環境的整潔。6.6技術管理層

（1）對開展的項目配備滿足檢測要求的設備、設施及人員；

（2）負責對申請分包項目的承檢單位相應的檢測設備和資格進行確認，確保其檢測能力符合要求；

（3）負責新開展項目的評審和測量不確定度的評審；（4）負責檢測偏離及標準的控制；

（5）負責檢測方法的確認和設備量值溯源的管理；（6）負責結果質量保證，處理技術方面的重大投訴；（7）負責技術方面的合同評審。7． 質量管理體系各崗位人員主要職責 7.1 檢驗科主任（1）遵守國家和地方法律法規，貫徹執行主管部門行政管理條例、完成上級交辦的各項工作任務；

（2）負責組織和建立本檢驗科質量管理體系，確定和發布質量方針、質量目標并承諾遵循《認可準則》為用戶提供優質的服務，持續改進質量體系；

（3）負責學科建設與發展，全面負責檢驗科的醫療、教學、科研工作；（4）負責科室人員梯隊的建設，各級人員的安排及關鍵崗位的授權，人員 的能力評審；

（5）負責本檢驗科運營和專業組提交購置申請的審批以及資源的調配；（6）采取各種措施確保檢驗、服務的公正性、獨立性、誠實性、保密性；（7）負責策劃和組織管理評審和運作程序評審；

（8）保證自身并監督員工的行為符合醫學倫理學要求和檢驗人員應有的職業道德；

（9）負責重要事務的對外聯絡和溝通，向上級匯報工作和向下級傳達任務；（10）為檢驗科所有人員提供履行其職責的權利和資源；

（11）執行醫院要求的科室主任主管分工負責制，其它方面的以及具體職責在各項程序文件或規章制度中分別敘述。7.2 檢驗科副主任

（1）協助主任對上述各項工作的實施、溝通、落實；

（2）負責檢驗科儀器設備的管理、試劑耗材的管理、四防安全與生物安全的管理及內務管理；

（3）當主任不在崗時代理主任職責，并及時與科主任溝通、反饋；（4）副主任外出時，應由質量主管或技術主管代理；

（5）執行醫院要求的科室主任主管分工負責制中檢驗科副主任分管的工作與職責，其它方面的以及具體職責在各項程序文件或規章制度中分別敘述。7.3技術負責人（含技術主管）

（1）制定人員培訓計劃、技術考核并協助主任評審人員能力；

（2）負責儀器設備、試劑消耗的技術管理，量值溯源方案制定及檢定/校準/核查結果的確認；

（3）跟蹤臨床醫學檢驗技術的發展，不斷更新檢驗技術，負責組織檢驗程序的選擇確認；

（4）負責組織制定和審核技術文件；

（5）負責新項目、合同、委托檢驗協議、申請書和樣品、生物參考區間、檢驗周期、危急值等技術評審以及測量不確定度評定；

（6）負責組織對委托實驗室、承包實驗室、服務方以及供應商的調查、評價、選擇；

（7）質量主管外出時，由技術主管代理其職責；

（8）技術主管是技術管理層的總負責人，起組織、協調、歸口管理的作用。其它方面具體職責在各程序文件或規章制度中分別敘述。7.4質量主管： 6

（1）監督檢查檢驗科所有活動遵守質量管理體系的要求；（2）直接向檢驗科主任匯報質量管理體系運行情況；

（3）組織制定和審核質量管理文件，確保檢驗科所使用的各層次、各類型文件均為現行有效版本；

（4）負責組織對委托實驗室、承包檢驗科、服務方以及供應商的調查、評價、選擇；

（5）負責策劃和組織質量體系的內部審核；

（6）負責對不符合工作、糾正措施、預防措施、持續改進等方面的管理；

（7）負責處理檢驗科用戶的投訴；

（8）技術主管外出時由質量主管代理其職責。其它方面具體職責在各程序文件或規章制度中分別敘述。7.5質量監督員：

（1）監督檢查工作是否按質量手冊、程序文件以及作業指導書的規定進行，檢驗報告及原始記錄是否按要求進行操作；

（2）對本專業組檢驗工作全過程，包括檢驗前、檢驗中和檢驗后程序以及質量控制活動實施監督；

（3）監督標本交接、查對、檢驗、保存是否按要求進行；（4）當有新項目、新方法、新設備時實施專項監督；（5）監督試驗和樣品處置環境條件是否符合要求；

（6）監督實驗室服務對象對服務態度或服務質量的投訴、意見或建議有無得到相應處理，處理后實驗室服務對象是否滿意，如不滿意，有無具體改進措施；

（7）填寫《檢驗過程監督記錄》，向管理評審提供監督報告。7.6專業組組長

（1）在科主任的領導下全面負責本組的日常行政、業務、技術、質量管理、安全、科研教學培訓等工作和保護患者機密信息事宜；（2）制定和落實本專業組的發展規劃，考核本組各項目標實現情況，提供年度工作總結報告；

（2）按技術主管、質量主管的要求編制/修訂本專業各類技術和質量管理文件、作業指導書；

（3）跟蹤本專業國家標準、行業標準、公認檢驗規程的發展情況，提出選擇/確認檢驗的新標準、新規程的建議或方案；

（4）了解本專業檢驗技術、檢驗項目/參數、臨床需求等方面的發展變化，提出開展新項目或調整檢驗項目/參數的建議或方案；（5）負責組織實施本組的內部質量控制活動，組織參加本專業外部質量評價計劃，審核、簽發質量控制活動報表；（6）審核和簽發本專業組所出具的檢驗報告；

（7）處理與本專業組有關的技術問題以及客戶投訴、不符合工作等；（8）協助技術管理層對本組人員進行考核及能力評審；（9）按檢驗科的計劃在本組內實施資源調配；（10）負責本組內的試劑和耗材管理及運營管理；（11）完成科主任交辦的各項工作任務；（12）負責本組的四防安全；

（13）專業組長外出時，臨時指定人員負責代理。7.7授權簽字人

（1）對檢驗結果進行系統評審，評價其與臨床信息的符合性；（2）簽發授權范圍內檢驗項目及參數的檢驗報告。7.8檢驗人員

（1）保證質量的完成檢驗工作，包括檢驗前、檢驗中和檢驗后程序，出具并審核檢驗報告；

（2）負責使用、保管、維護檢驗用的儀器設備、試劑、消耗材料；（3）開展內部質量控制活動，參加外部質量評價計劃和其它質量活動；

（4）負責本專業組內的內務，遵守各項規章制度；

（5）參加各級各類各種學術活動、質量管理培訓、安全教育、法制教育、臨床交流活動等；（6）負責本崗位的四防安全。7.9文件檔案管理員

（1）負責建立本檢驗科文件資料清單、文件發放登記記錄；（2）負責建立和保管本檢驗科文件資料檔案；

（3）負責本檢驗科文件資料的標識、發放、回收、清理、登記、修改、檢索等；

（4）負責科室圖書、雜志、內部資料的出入庫登記及歸檔。7．10計算機和信息管理員

（1）負責檢驗科的計算機和數據庫的管理、維護；

（2）負責保護檢驗科用戶機密信息事宜；（3）負責收集匯總檢驗科電子版信息；（4）負責檢驗數據的網絡驗證；

（5）負責LIS網絡數據管理、統計，檢驗項目的錄入與費用的確認；（6）負責檢驗信息在院內網絡的發布。7.11試劑耗材管理員

（1）建立檢驗科各專業組的試劑耗材庫存控制系統；（2）負責匯集各專業組試劑和耗材請領計劃；（3）對新進的試劑和耗材進行檢查驗收；

（4）負責保存、發放試劑耗材，每月底進行試劑及耗材的統計，并將統計結果上報主任；

（5）建立并保存上述各項工作的記錄。7.12儀器設備管理員

（1）負責建立和保管本檢驗科儀器設備檔案；（2）負責建立本檢驗科儀器設備目錄；

（3）負責制定本檢驗科儀器設備周期檢定/校準和維護/核查計劃，并監督各專業組按計劃實施檢定/校準和維護/核查；（4）會同專業組檢驗人員對新購儀器設備進行驗收。

7.13采樣人員(本院住院病人的采樣人員行政隸屬護理部管理，檢驗科有指導及監督權力）

（1）按照采樣手冊要求采集原始樣品；

（2）將采樣信息錄入計算機系統（包括樣品采集的準確時間）；

（3）負責保管原始樣品，直到收樣人員接收樣品；（4）與收樣人員進行樣品交接。7.14樣品運送人員

樣品運送任務由本院后勤物業部門及本檢驗科衛生員負責，各臨床科室的護理員負責病房原始樣品的準備及臨時存放，按規定的技術要求保存和運送原始樣品至檢驗科標品處理組進行核收。7.15樣品接收人員

（1）負責原始樣品的接收、檢查、登錄、分發、處理等具體工作，并按要求完成相應的記錄；（2）負責檢查確認檢驗條碼；

（3）接收人員在核收標本的同時，必須核查標本的狀況，無異常情況方可交至相應崗位檢測人員。如有異常或疑問，負責進一步詢問檢驗科服務對象，要求說明或告知檢驗科服務對象重新采集，同時做好記錄；

（4）掌握標本接收及拒收標準，嚴格按照標準接收標本。7.16質量體系內部審核員

（1）負責審核質量體系要素及檢驗活動；（2）對審核中發現的問題出具不符合工作報告；

（3）檢查不符合工作的整改情況，跟蹤驗證糾正措施的有效性。7.17安全管理員

（1）監督檢查檢驗科內務、生物安全與四防安全（包括水、電、門、窗）、環保工作；

（2）負責檢驗科與安全有關的設備設施（包括生物安全柜、離心機、消防設備等）的管理；

（3）負責落實檢驗科各項應急預案，培訓和組織防火、防生物污染等措施的演習；

（3）保存安全監督檢查記錄，向管理評審提供安全監督報告。7.18衛生員

（1）負責清潔、消毒盛樣器皿、工作服及其它醫療檢驗用品；（2）負責清潔、消毒檢驗科公共區域。7.19質量控制管理員

（1）質量控制管理組負責檢驗科質量控制的檢查、監督、評價、指導，發現檢驗工作中存在的質量問題，確保檢驗工作的質量目的及質量保證；

（2）制定科室參加湖北省臨檢中心年度室間質評計劃，上報參加質評項目，及時收集室間質評結果數據，分析室間質評趨勢，指導提出糾正措施，使室間質評達到符合的要求，分析總結并做檢驗科室間質評年度總結；

（3）負責填寫《內部質量控制計劃表》，及時與各專業組溝通，使其了解本組的室內質控質量控制計劃和實施落實情況；

（4）幫助各專業組分析室內質控失控的原因，督導失控后的糾正措施，檢查《室內質控失控報告表》等表格記錄的情況；

（5）負責各專業組每月室內質控的批號、總數、失控個數、每月均值、當月標準差、當月CV％，設定靶值和允許范圍，并且組織每月

在全科會議上對室內質控進行點評；

（6）負責檢查、監督每月各專業組項目的CV％值變化趨勢，達到符合的要求。負責統計各專業組上交的《室內質控總結報告表-年質控分析》，分析總結并做檢驗科室內質控年度總結；

（7）負責跟蹤、檢查儀器校準的周期、性能驗證和內、外部控制等與檢驗質量相關的質量控制工作。7.20咨詢服務管理員

（1）負責日常咨詢業務工作，有重大或疑難問題時集體討論解決；（2）咨詢應熱情、耐心、詳盡、及時；

（3）有充分依據，避免隨意地或不負責任的解釋。尤其是在對檢驗結果作解釋或給出意見和建議時，需綜合考慮檢驗參考范圍、方法的特異性和敏感度、醫學決定水平、影響因素等方面的問題，慎重解答；（4）對提出的問題和咨詢的內容詳細記錄，歸檔保存。7.21投訴處理員

（1）有工作規范與記錄文件，對投訴的問題應及時與相關部門通報，對重大事件投訴的信息迅速報告科室領導。

（2）公布投訴電話、信箱，建立適宜的投訴處理的流程；

（3）對投訴問題的處理及整改意見，及時向科室反饋與落實的情況；（4）應對投訴事件進行定期分析，要從科室管理的機制、制度、程序上提出整改措施，防止類似事件重復發生；

（5）建立完善醫患溝通體制，增強醫患交流，規范醫患溝通內容、形式，交流用語通俗、易懂，增強溝通效果。

7.22教育培訓管理員

（1）負責檢驗科的培訓工作；

（2）制定科室業務學習計劃，組織并實施每月一次業務學習；（3）負責向全科通知院里繼續教育學習計劃，以及繼續教育學分的上報的工作；

（4）協助、支持檢驗科不同專業組組織的教育培訓活動，充分發揮教育培訓小組的作用；

（5）定期開會，針對科室教育培訓工作中存在的問題進行討論，對科室的教育培訓工作發展進行研討。7.23其他人員崗位職責見檢驗科相關制度 8．關鍵崗位代理人

檢驗科主任外出時由副主任代理行使主任職責，質量主管外出時由技術主管代理其職責，技術主管外出時由質量主管代理其職責，專業組長外出時由指定代理人代理其職責。9．溝通

檢驗科建立溝通程序，并就質量管理體系的有效性進行溝通。該程序包括溝通人員的職責，溝通的內容、渠道、方式、時機等活動，見《溝通的管理程序》。10．本檢驗科承諾

（1）檢驗科管理層為上述所有人員提供履行其崗位職責的權力和資源；

（2）在任何場合開展認可范圍內的檢驗工作和提供的服務均能滿足

CNAS-CL02《醫學實驗室質量和能力認可準則》（以下簡稱《認可準則》）的要求；

（3）檢驗科的檢驗和服務不受來自各方面的不良因素和任何壓力的影響，不參與任何可能會降低檢驗科能力、公正性、判斷力或運作誠實性方面可信度的活動（詳見《饒平縣中醫醫院院長公正性聲明》和《檢驗科主任公正性聲明》；

（4）保證公正性信息保護管理程序，確保患者或其它用戶及檢驗科自身的機密信息不被泄漏或非法公布（詳見《保證公正性信息保護管理程序》)。11．相關文件

（1）檢驗科負責人任命文件

（2）《饒平縣中醫醫院院長公正性聲明》（3）《檢驗科主任公正性聲明》（4）《保證公正性信息保護管理程序》（5）《溝通的管理程序》（6）《人力資源管理程序》

第二篇：質量與安全管理組織

《質量與安全管理組織》所需要的資料

4.1.1.1

1、質量安全委員會及相關委員會名單（組織架構圖）、職責，體現出院長是第一責任人、各質量管理第一責任人。

2、連續3個季度的醫院質量與安全情況報告。

3、各質量管理組織專題會議記錄（工作手冊）。

4、院、科兩級檢查記錄。

4.1.1.2

1、醫院質量安全管理總體目標。

2、各職能部門的工作計劃、考核方案、考核方案、工作總結、評估報告、月質量通報。

3、職能部門定期的督查記錄、評估分析。

4.1.1.3

1、醫院提供的成立科室質量與安全小組的相關文件。

2、科室的工作計劃、各小組人員組成、工作制度、工作記錄。

3、質量安全管理與持續改進方案。

4.1.2.1

1、同前（4.1.1.1）。

2、倫理委員會？

4.1.2.2

1、各質量委員會會議記錄、工作匯報記錄、對質量與安全目標及計劃的意見與建議。

第三篇：醫療質量組織與管理

醫療質量和醫療服務評價標準

各科室準備材料

（一）、醫療質量管理

1.2.3.4.5.各科室醫療技術服務項目清單

成立醫療質量安全與管理小組（成員、職責，科主任為第一責任人）一、二、三類手術分級管理技術項目內容及項目技術管理方案近三年已經廢止和淘汰技術項目清單

開展一、二、三類手術例數、臨床應用效果、并發癥、合并癥、隨訪情況總結報告（每年1次）

6.各科室建立醫療技術管理檔案（包括各醫生專業技術職能、被授予的手術權限、執業資質、執業范圍）

7.各科室醫療技術風險與損害處置預案

8.開展新技術、新項目內容、管理制度、階段性總結（2次/年）

9.各科室醫務人員對醫療技術分級管理（包括手術分級管理）知曉率達100% 10.科室醫療設置良好率達100% 11.手術室、ICU建立搶救設備風險預警值制度

12.手術室、麻醉科、介入科室、腔鏡科室制訂相關管理制度、技術操作規程、風險預警制度及處理辦法

13.各科室成立應急工作小組、制定應急預案（明確職責）、發生應急情況后處理方法及結果、改進措施（文字報告）

14.急診科參加院外應急演練后總結報告（包括影象資料，整理成冊）

15.急診科制訂急救類、生命支持類醫療裝備應急預案，并保持裝備完好率達100% 16.各科室制訂醫療質量與安全工作制度、質量與安全指標、考核標準、考核方法、持續改進方案，成立醫療質量與安全控制管理小組（成員分工明確，科主任為第一責任人），每月一次醫療質量控制與安全工作會議（記錄存在問題、改進措施、取得成效等，并提供最少一個案例，說明通過改進發揮的作用）

17.每季度院長查房有總結報告（對存在問題提出下一步改進措施、再次查房時科室匯報實施效果）

18.旁聽一次各科室質量與安全討論會 19.各科室建立差錯與事故報告記錄簿

20.各科室主任、質控員或科室成員參加醫院各醫療管理專業委員會者，請建立個人工作手冊，并有會議記錄 21.各科室制訂科室管理制度、醫療核心制度執行情況記錄本（管理制度訂成冊，核心制度培訓記錄），知曉率達100% 22.科室業務學習登記本（有簽名、學習內容課件）

23.各科室、各專業技術操作規范和臨床診療指南（書籍醫務股統一配備）24.各科室三基培訓、考核制度、計劃，定期培訓及考核記錄（考核試卷100分制，要求成績達95分以上）。

25.各科室每月定期報告醫療風險及隱患情況、處理措施、流程 26.制訂“患者安全目標”工作制度（醫務股統一制定），并有定期培訓與考核記錄

27.各科室每季度1次“患者安全目標”制度落實情況工作會議（有總結分析、改進措施）

28.制訂醫療風險防范工作制度、流程、規范、預案并組織培訓（查看培訓記錄、培訓率95%以上）

29.各科室開展醫療質量管理與改進培訓學習（每季度1次，查看培訓記錄）30.科室成立臨床路徑與單病種實施小組、工作制度，每季度總結一次臨床路徑與單病種質量管理工作總結

31.各科室備有《病歷書寫基本規范》書籍，并且各醫生自備1本 32.各科室有病歷書寫培訓計劃及培訓考核記錄（每半年1次）

33.各手術室科室有患者術前病情評估與術前討論記錄，病程記錄中，有手術治療計劃或方案，并對可能出現的并發癥或伴發疾病、意外情況擬定應對策略

34.對手術后出現的并發癥、伴發疾病或意外情況有術后討論記錄，并有持續待改進措施、成效

35.各手術科室有制訂“非計劃再次手術”管理制度與流程，并對醫護人員培訓（有培訓資料、培訓記錄）

36.有對非計劃手術原因分析報告（手術例數、整改措施、檢查落實情況，每半年一次）

（二）1.病理室制訂相關工作制度與流程，疑難病例有科內會診制度及討論記錄本，常規報告準確率達90%以上。、2.常規診療報告每季度1次質量考核報告，報告統計準確率達95%以上 3.遲發報告、解答咨詢有記錄本登記

4.如病理報告與臨床診斷不相符，應有科室會診討論記錄，有整改措施及落實情況

（二）：重癥醫學管理與持續改進（ICU科）

1.重癥醫學科布局、設備設施、專業人員設置及醫院感染控制符合《重癥醫學科建設與管理指南（試行版）》的基本要求，并附有設備設施清單、平面圖。

2.信息系統有檢驗、影像等醫療檢查信息及時傳遞，并有影像醫用閱片機。3.專人負責設備維護，設備設施處于完好狀態，維護工作人員建立設備維護手冊。

4.醫護人員定期培訓，業務學習記錄（每月1次全科業務學習記錄）。5.建立重癥醫學學科各項規章制度、崗位職責、技術規范、操作流程（放置在文件夾內）。

6.重癥監護患者入住、出院指征、疾病嚴重程度評估（危重程度評分，入院、出院指征符合率≥90%，重癥標準率≥30%）。

7.建議儲備藥品、一次性使用耗材管理制度與使用制度、流程。8.每月有應急評價報告、改進措施、取得的效果如何。

9.制定本科室醫院感染管理制度、抗菌藥物使用規范制度，消毒與醫療廢物管理規定、手衛生制度及獎懲措施。10.制定預防呼吸機相關肺炎、導管相關性血性感染、留置導尿管相關性感染制度及措施。

11.消毒劑管理制度、明確有效濃度范圍、物品浸泡時間。

（三）：輸血管理制度與持續改進

1.制訂血液儲存質量監測信息反饋制度，并有定期監測記錄、信息反饋記錄本。

2.血液存放符合規定，有監測記錄。

3.輸血完畢的血袋有銷毀記錄（含銷毀時間）。4.建立輸血科各項規章制度、操作流程。

5.按照制度與要求，每月對照檢查落實情況，對存在問題提出整改措施，下次檢查能達到整改效果（每月一份總結報告）。

6.制訂輸血不良反應處理預案、報告程序，并有發生不良反應記錄、處置情況、調查結果（原因分析）報告制度。

（四）：中醫管理與持續改進

1.2.3.4.5.設置中醫科的文件。

中醫科醫務人員一覽表（含學歷、技術職稱、類別？資格）。中醫科工作制度、崗位職責、診療規范。

定期開展業務學習培訓（每月1次、包括課件、記錄）。每季度自查、評估、分析科室醫療業務開展情況、存在問題、整改措施，整改后下次取得成效。

6.中醫與西醫臨床科室會診、轉診相關制度。

7.中醫科三級醫師查房制度、定期疑難病例討論記錄。8.科室會診討論、教學查房記錄。

9.中藥質量管理制度、中藥各環節質量控制措施（采購、驗收、貯存、調劑、煎煮）。

10.建立藥物不良反應監測報告制度（有記錄）。

11.中醫門診、中藥房、中藥煎藥房平面圖（應符合衛生部門《醫院中藥房基本標準》、《醫療機構中藥煎藥室管理規范》）。

（五）：患者安全

1.建立、執行“查對制度”，至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、性別、病歷號、床號等，禁止以房間或床號作為識別患者身份的唯一依據。

2.建立手術安全檢查與手術風險評估制度與流程，實施三步安全檢查，并正確記錄。

3.手術院感風險評估表填寫及時、完整。

（六）：臨床“危急值”報告制度

1.建立“危急值”評價制度，報告制度與流程，醫務人員對其內容知曉率達100%。

2.各科室建立危急值報告記錄本，并有討論記錄、處置情況。、（七）：妥善處理醫療安全（不良）事件 1.執行醫院醫療安全（不良）事件的報告制度與流程，醫務人員的知曉率達100%。

2.各科室醫務人員對醫療安全（不良）事件的報告制度有培訓記錄（課件、培訓記錄簽名）。

3.各科室建立醫療安全（不良）事件的報告記錄本，科室每月定期報告廳不少于1起，醫務人員書面報告或網絡報告不少于1起。

第四篇：護理質量與安全管理組織

護理質量與安全管理組織

組 長：蘇玉梅

副組長：張銀英 陸秀容

組 員：陳章姸 高佳華 楊春青 陳華芬 張桂琳 葉麗芳

李桂鈺 周玉霞 張巧英 張宜淑 劉莉

組織職責：

（1）指導各級護理人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫療作風，改善服務態度，增強質量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。（2）審校科室護理方面的規章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。

（3）掌握本科室護理質量情況．及時制定措施，不斷提高護理質量。（4）對重大護理質量問題進行分析、整改，對醫療護理質量中存在的問題，提出整改要求。

（5）定期向護理部匯報護理質量檢查情況。

（6）對院內有關護理管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，根據本科室的實際情況，制定相關要求

組長職責：

在主管院長及護理部的領導下，全面負責本病區的護理安全管理工作。副組長職責：

1.完善病區內的護理安全管理制度：各班次的崗位職責、服務規范、工作流程、質量標準、操作規范和疾病護理常規等，并嚴格執行。

2.加強安全教育，使本病區的護理人員能熟練掌握各類群體突發事件和應急意外事件的處理流程。

3.正確使用護理部統一制作下發的各種標識以及護理安全的警示標識。

4.對高危人群實施監控措施并定期將結果上報。

5.及時傳達護理部組織的安全教育、季度質量講評及每月護士長例會精神，組織落實本科室護理安全討論，通過對典型實例的剖析，制定整改措施并進行跟蹤檢查，找出環節管理、流程管理上存在的問題，制定整改防范措施，不斷完善護理安全管理制度。組員職責：

1、了解負責病人的病情，檢查護理工作質量和效率，及時發現和指正環節質量中存在的問題。

2．參與科室危重病人護理質量、護理文件書寫質量檢查。3．定期抽查科室危重病人基礎護理工作。4．定期對急救物品、病房管理、消毒隔離等情況進行全面檢查，提出書面意見。

5．實地了解病人對護理工作的滿意度，做到有記錄、有反饋。6．參與護士的“三基”理論及技能考核。

7．按規定認真交接班，危重患者、新患者、年老體弱、特殊檢查及突然發生病情變化等患者要床頭交接班

8．工作時間嚴格遵守勞動紀律，堅守崗位，不隨意脫崗。9．認真執行各項規章制度和技術操作規程，保障病人的治療護理安全。

10．遵醫囑執行各項護理操作、特殊治療檢查均需履行告知程序。11．觀察患者病情變化，按要求及時書寫護理記錄。

12．對開展的新項目及新技術應及時制定護理常規，以使護理人員能夠遵照執行。

13．進行無菌技術操作時，嚴格執行無菌技術操作規程。

2016年8月16日

第五篇：建筑工程管理手冊組織架構

湖北中地鼎天建筑工程有限公司

管理手冊

質量、環境和職業健康安全方針

1、質量方針

2、環境方針

3、職業健康安全方針

質量、環境和職業健康安全目標

1、質量目標

2、環境目標和指標

3、職業健康安全目標

管理手冊說明

0.4.1管理手冊內容

0.4.2術語和定義

公司組織機構圖

公司三位一體管理體系組織機構圖

項目經理部組織機構圖

4、質量管理體系

4.1總要求

4.2 文件要求

5、管理職責

5.1 管理承諾

5.2 以顧客和相關方為關注焦點

5.3 質量方針、環境方針、職業健康安全方針

5.4 策劃

5.5 職責、權限和溝通

5.6 管理評審

6、資源管理

6.1 資源的提供

6.2 人力資源

6.3 基礎設施

6.4 工作環境

７、過程管理

7.1 產品實現的策劃

7.2 與顧客有關的過程

7.3 設計和開發

7.4 采購

7.5 施工和服務提供

7.6 監視和測量儀器的控制

7.7 與環境因素和職業健康安全風險有關的運行控制

7.8 應急準備和響應

8、測量、分析和改進

8.1 總則

8.2 監視和測量

8.3 不合格品控制

8.4 數據分析

8.5 改進