第一篇：血庫質(zhì)量手冊

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血庫質(zhì)量管理手冊

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目錄

血庫輸血質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)管理小組....................1 血庫質(zhì)量方針..........................................2 血庫質(zhì)量目標(biāo)..........................................2 臨床輸血管理委員會組成................................3 臨床輸血管理委員會職責(zé)................................4 臨床用血管理辦法......................................6 血庫主任職責(zé).........................................10 臨床醫(yī)生職責(zé).........................................11 醫(yī)教科職責(zé)...........................................14 血庫工作人員職責(zé).....................................15 血庫工作制度.........................................18 血庫質(zhì)量管理制度.....................................19 血庫配血管理制度.....................................20 血庫發(fā)血工作制度.....................................21 血液入庫、出庫管理制度...............................22 考勤制度.............................................23 安全保衛(wèi)管理制度.....................................24 培訓(xùn)制度.............................................25

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差錯登記、報(bào)告及管理制度.............................26 業(yè)務(wù)檔案、資料管理制度...............................27 試劑、消耗品的購買、申請儲存管理制度.................28 儀器管理制度.........................................29 輸血簽字手續(xù)的管理制度...............................30 血庫突發(fā)事件應(yīng)急管理制度.............................31 艾滋病出篩實(shí)驗(yàn)室制度.................................32 血液報(bào)廢管理制度.....................................33 儲血室管理制度.......................................34 配血室管理制度.......................................35 發(fā)血室管理制度.......................................36 臨床輸血信息反饋制度.................................37 血液報(bào)廢審批與處理制度...............................38 取血核對制度.........................................40 輸血核對制度.........................................41 血液儲存制度.........................................42 血液發(fā)放制度.........................................44 血庫醫(yī)院感染管理制度.................................46 消毒隔離制度.........................................47 輸血文檔保持管理制度.................................49 臨床用血的管理制度與規(guī)范.............................50 投訴處理制度.........................................52

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輸血不良反應(yīng)報(bào)告、登記、處理制度.....................53 血庫一般應(yīng)急措施.....................................55 輸血不良反應(yīng)與輸血感染再核對檢查程序.................56 血型安全鑒定制度.....................................57 血庫管理制度.........................................58 內(nèi)科輸血指南.........................................59 手續(xù)及創(chuàng)傷輸血指南...................................61 自身輸血指南.........................................63 成分輸血指南.........................................65 術(shù)中控制性低血壓技術(shù)指南.............................68 關(guān)于最低庫存血量的規(guī)定...............................69 安順市西秀區(qū)中醫(yī)院應(yīng)急用血管理預(yù)案...................70 稀有血型患者應(yīng)急用血管理.............................72 輸血過程的質(zhì)量控制...................................73 臨床輸血的質(zhì)量評價指標(biāo)...............................75 血型鑒定和配血實(shí)驗(yàn)的質(zhì)量評定.........................76 關(guān)鍵環(huán)節(jié)和過程控制管理...............................78 設(shè)備的質(zhì)量管理.......................................81 醫(yī)護(hù)人員對緊急封存病歷中有關(guān)臨床用血的內(nèi)容全員知曉...82 血庫焚燒制度.........................................84 血庫設(shè)備質(zhì)控手冊.....................................85 圍手術(shù)期血液保護(hù)制度.................................80

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工作環(huán)節(jié)交接班制度...................................90 輸血記錄與保留血樣的規(guī)定.............................92 設(shè)備管理制度.........................................93 臨床輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的調(diào)查處理制度.............94 臨床輸血會診制度.....................................95

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血庫輸血質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)管理小組

1.血庫輸血質(zhì)量安全與持續(xù)改進(jìn)管理小組： 組長；胡艷

成員：雷雨逢、趙蓮、陳云。

2.工作職責(zé)：按照采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法的有關(guān)規(guī)定，根據(jù)本院醫(yī)療需要，定期向中心血站申報(bào)用血計(jì)劃，貯備一定數(shù)量的血液，確保臨床醫(yī)療用血的需求。為臨床提供血型鑒定、抗體篩選、交叉配血及相關(guān)的血清學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷的服務(wù)。

2.1.根據(jù)臨床的用血申請，提供合格血液和血液成分。2.2.進(jìn)行受血者輸血前相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。2.3.開展自身輸血。2.4.開展血液治療。

2.5.向臨床醫(yī)生提供輸血技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，協(xié)助某些相關(guān)疑難疾病的診斷，參加臨床會診。

2.6.結(jié)合臨床推廣應(yīng)用輸血新技術(shù)。

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2.7.教學(xué)。

2..8.宣傳和動員無償獻(xiàn)血。2.9.接受中心血站的專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)。

血庫質(zhì)量方針

不斷完善和改進(jìn)質(zhì)量管理體系，始終堅(jiān)持質(zhì)量

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臨床輸血管理委員會組成

1.目的：落實(shí)《臨床用血管理辦法》、《輸血技術(shù)規(guī)范》、《獻(xiàn)血法》保證我院臨床合理用血、安全用血，根據(jù)國家臨床用血管理辦法要求成立安順市西秀區(qū)中醫(yī)院輸血委員會。

2.范圍：臨床科室和血庫。3.負(fù)責(zé)人：血庫及臨床科室負(fù)責(zé)人。

4.組成：輸血委員會是以管理為主。根據(jù)其工作性質(zhì)和任務(wù)及衛(wèi)生行政部門指示由分管院長擔(dān)任輸血委員會的組長，外科、內(nèi)科、麻醉科、婦產(chǎn)科、醫(yī)教科、護(hù)理部、血庫的負(fù)責(zé)同志擔(dān)任成員。

5.安順市西秀區(qū)中醫(yī)院輸血委員會，由下列單位負(fù)責(zé)人組成: 組長：王恰 副組長：胡艷

成員：郭立、鄧國鵬、侯安榮、潘靜、巫文年、李圣菊、雷雨逢、趙蓮、陳云

6.輸血委員會的辦事機(jī)構(gòu)設(shè)在血庫，辦公室的工作由醫(yī)教科和血

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庫負(fù)責(zé)人擔(dān)任。

7.輸血委員會每年定期召開會議，總結(jié)全院用血情況，并按要求向上級衛(wèi)生行政部門匯報(bào)。

臨床輸血管理委員會職責(zé)

1.目的: 負(fù)責(zé)臨床輸血的規(guī)范化管理和技術(shù)指導(dǎo)，開展臨床合理輸血、科學(xué)輸血的教育和培訓(xùn)，促進(jìn)輸血新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展。

2.負(fù)責(zé)對全員進(jìn)行輸血知識及相關(guān)法規(guī)的培訓(xùn)。

3.解決臨床輸血過程中存在的問題，負(fù)責(zé)組織對臨床輸血過程中遇到疑難問題的會診，為特殊輸血患者制定輸血治療方案。

4.根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》的要求，成立臨床輸血管理委員會。臨床輸血管理委員會由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人組成。

5.臨床輸血管理委員會負(fù)責(zé)臨床輸血的規(guī)范化管理和技術(shù)指導(dǎo)，開展臨床合理輸血、科學(xué)輸血的教育和培訓(xùn)，促進(jìn)輸血新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展。

6.指導(dǎo)、督促、檢查臨床科室及血庫的輸血工作，使之不斷規(guī)范化。

7.負(fù)責(zé)對全員進(jìn)行輸血知識及相關(guān)法規(guī)的培訓(xùn)。

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8.解決臨床輸血過程中存在的問題，負(fù)責(zé)組織對臨床輸血過程中遇到疑難問題的會診，為特殊輸血患者制定輸血治療方案。

9.促進(jìn)科學(xué)合理輸血，推廣成分用血，盡量少用全血，督促開展自身輸血。

10.審查臨床用血計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施。

11.保證臨床合理用血，有權(quán)禁止給無輸血指證的患者輸血以及其他浪費(fèi)血液資源的現(xiàn)象。

12.對嚴(yán)重違反《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，造成嚴(yán)重后果的負(fù)責(zé)人給予教育以及差錯事故的認(rèn)定懲罰。

13.協(xié)調(diào)臨床醫(yī)生與血庫人員關(guān)于使用血液及其成分的不同意見；協(xié)調(diào)和裁決在血液及其成分使用過程中的醫(yī)療糾紛。

14.促進(jìn)輸血新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展，對血庫準(zhǔn)備開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目及將要引進(jìn)的設(shè)備進(jìn)行論證，為院領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)。

15.組織制定血庫管理委員會職責(zé)、工作制度、操作規(guī)程及相關(guān)記錄表單，并定期檢查落實(shí)情況。

16.臨床輸血管理委員會每年至少召開一次工作會議，對全院輸血工作進(jìn)行年度總結(jié)，集中討論輸血工作中存在的問題，提出改進(jìn)措施，并制定下一年度工作計(jì)劃。

17.臨床輸血管理委員會每年組織1-2次全員輸血知識學(xué)術(shù)活動，不斷提高臨床輸血技術(shù)水平。

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臨床用血管理辦法

1.目的：為了規(guī)范臨床科學(xué)、合理用血：為了規(guī)范臨床科學(xué)、合理用血，我院臨床輸血管理委員會，以衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》作為臨床輸血管理的重要依據(jù)，制定我院臨床輸血管理辦法。

2.適用范圍：院屬各臨床、醫(yī)技科室。

3.病人輸血前應(yīng)做血型（正、反定型）、輸血前檢查(Hb、HCT、血小板、ALT、乙肝兩對半、Anti-HCV、Anti-HIV1/

2、梅毒)，報(bào)告單貼在病例上作為重要的法律依據(jù)，以備日后信息反饋及資料備查。

3.凡患者血紅蛋白低于100g/L和紅細(xì)胞壓積低于0.30的屬輸血適應(yīng)癥。患者輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生根據(jù)輸血適應(yīng)癥制定用血計(jì)劃，報(bào)主治醫(yī)師審批后逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后，連同受血者血樣與輸血申請單，于輸血前一日送血庫備血。電話及口頭申請預(yù)約不予受理。

4.決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)向病人及其家屬說明輸同種異體

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血出現(xiàn)的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病可能性，征得病人或家屬同意，5.并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩±瑹o家屬簽字、無自主意識的病人緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科或主管領(lǐng)導(dǎo)同意，備案并記入病例。

6.臨床輸血一次用量、備血量超過2000毫升，要履行報(bào)批手續(xù)，經(jīng)血庫認(rèn)可，由科室主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）。

7.緊急用血和沒有預(yù)約的用血，臨床輸血申請單內(nèi)容（輸血前檢查）填報(bào)不全的需

安順市西秀區(qū)中醫(yī)院 的雙方必須再核對病人的姓名、性別、年齡、床號、科別、病歷號、血型。準(zhǔn)確無誤后雙方共同簽字方可發(fā)出。病人的家屬和陪護(hù)人、實(shí)習(xí)生不能取血。

15.血液發(fā)出后受血者和供血者的血樣應(yīng)保存于2-6℃冰箱，保存期致少7天。

16.輸血前應(yīng)有兩名醫(yī)務(wù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正確。準(zhǔn)確無誤后方可輸血。

17.輸血時由兩名醫(yī)務(wù)人員帶病例共同到患者床旁再核對病人的姓名、性別、年齡、床號、科別、病歷號、血型。確認(rèn)與配血報(bào)告相符，然后用標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

18.取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血，輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥品。如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸進(jìn)后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再輸下一袋血。

19.輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情及年齡調(diào)整輸血速度，并嚴(yán)密觀察患者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常時應(yīng)及時進(jìn)行如下處理：

19.1.減慢或停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通路。

19.2.立即通知值班醫(yī)生和血庫值班人員，及時治療和搶救，查找原因，做好記錄。

20.如疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用

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靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報(bào)告值班醫(yī)生，再積極治療搶救的同時做好以下核對檢查：

20.1.核對輸血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血單。20.2.核對供血者和受血者的血型和Rh血型。

20.3.立即用肝素管靜脈抽取受血者血液，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量。

20.4.立即抽取受血者血液檢查血清膽紅素含量，并檢測相關(guān)抗體，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體應(yīng)進(jìn)一步鑒定。

20.5.如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)。

20.6.盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、尿血紅蛋白。

20.7.必要時溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時測血清膽紅素含量。21.輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)逐項(xiàng)填寫不良反應(yīng)報(bào)告單，并隨同血袋一起及時送回血庫。送回的血袋在血庫冰箱2-6℃至少保存一天。

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血庫主任職責(zé)

1.目的: 負(fù)責(zé)血庫醫(yī)療、教學(xué)、行政各項(xiàng)工作。2.在院長領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)血庫醫(yī)療、教學(xué)、行政各項(xiàng)工作。3.負(fù)責(zé)制定本科室中長期規(guī)劃，年度工作計(jì)劃，并組織實(shí)施，經(jīng)常督促檢查，按期總結(jié)工作。

4.督促本科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)、執(zhí)行各項(xiàng)法律法規(guī)，規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯事故。

5.指導(dǎo)或參加部分具體業(yè)務(wù)工作，如血型鑒定、交叉配血試驗(yàn)和開展成分分離、成分輸血等工作。

6.經(jīng)常進(jìn)行質(zhì)量教育，開展全面質(zhì)量管理。定期檢查工作質(zhì)量，做好血液的采集、儲備和供應(yīng)工作。

7.經(jīng)常了解輸血不良反應(yīng)情況，分析原因，提出改進(jìn)措施以確?；颊甙踩?。

8.密切配合臨床開展節(jié)約用血、成分輸血和科學(xué)研究工作。9.領(lǐng)導(dǎo)科室人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高人員的業(yè)務(wù)水平。

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臨床醫(yī)師職責(zé)

1.目的:規(guī)范輸血.2.熟悉并掌握血液成分及特點(diǎn)，輸血注意事項(xiàng)和不良反應(yīng)等防治知識。

3.了解國內(nèi)外輸血進(jìn)展，配合血庫開展新業(yè)務(wù)及教學(xué)科研工作。和血庫工作人員一起共同學(xué)習(xí)，正確掌握血液成分療法。

4.申請輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)生逐項(xiàng)填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)生核準(zhǔn)簽字連同輸血者血樣，于輸血前一日送交血庫。

5.凡血色素低于100g/L和血容量低于0.30的屬輸血適應(yīng)癥者，患者病情需要輸血時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)定履行申報(bào)手續(xù)，由上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后報(bào)血庫。

6.臨床輸血一次用量、備血量超過1600mL需履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)血庫醫(yī)生會診由科室主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)(急診用血除外)。

7.急診用血時如來不及履行報(bào)批手續(xù)，應(yīng)補(bǔ)辦。

8.經(jīng)治醫(yī)師給患者實(shí)行輸血前，應(yīng)向患者及家屬告之輸血目的，可能發(fā)生的輸血反應(yīng)和經(jīng)血液途徑傳染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方共

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同簽署輸血治療同意書。

9.臨床醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真填寫輸血申請單及不良反應(yīng)報(bào)告單，輸血時如輸血前檢查未回報(bào)，輸血后應(yīng)到血庫補(bǔ)辦手續(xù)。

10.為了減少輸血不良反應(yīng)，應(yīng)采用術(shù)中控制性低血壓技術(shù)。11.當(dāng)出現(xiàn)輸血反應(yīng)時，配合血庫工作人員積極查找原因。

臨床護(hù)士職責(zé)

1.目的: 了解有關(guān)輸血的法律法規(guī),掌握各種血液成分的輸用方法，常見不良反應(yīng)以及主要措施.2.了解國家與相關(guān)部門制定的有關(guān)輸血的法律法規(guī)。3.熟悉主要血型各種血液制品的性質(zhì)以及適應(yīng)癥。

4.熟悉經(jīng)血液能傳播哪些疾病并學(xué)會如何保護(hù)自己免受感染。5.掌握各種血液成分的輸用方法，常見不良反應(yīng)以及主要措施。對取回的血要認(rèn)真核查，核查內(nèi)容如下：

5.1血袋的名稱及其許可證號； 5.2獻(xiàn)血者條形碼血型； 5.3血液品種； 5.4采血日期及時間； 5.5有效期及時間； 5.6血袋的條形碼；

5.7血袋包裝不符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求應(yīng)拒領(lǐng)拒收； 6.領(lǐng)血時按醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法

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7.輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，準(zhǔn)確無誤后方可輸血，輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員代病例共同到患者床旁再次核對，確保血液的安全輸入。

8.及檢查無誤之后遵醫(yī)囑嚴(yán)格無菌操作技術(shù)將血液或血液成分用標(biāo)準(zhǔn)輸血器輸給患者。

9.輸血時要遵循先慢后快的原則，輸血開始前15分鐘要慢，并嚴(yán)密觀察病情變化，一旦發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng)及時向醫(yī)師報(bào)告。

10.輸血結(jié)束后，若有不良反應(yīng)，應(yīng)記錄反應(yīng)情況，并將血袋與輸血不良反應(yīng)單于輸血后當(dāng)天送回血庫.

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醫(yī)教科工作職責(zé)

1.目的: 定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)輸血知識,督察臨床合理用血、安全用血、有效用血。

2.定期檢查血庫的各項(xiàng)登記是否完備。

3.定期組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

4.督察臨床合理用血、安全用血、有效用血。5.定期檢查血庫的各項(xiàng)登記是否完備。6.審查臨床用血計(jì)劃并監(jiān)督實(shí)施。

7.發(fā)生輸血反應(yīng)后及時組織相關(guān)科室進(jìn)行搶救、會診。8.定期督察血庫安全防護(hù)工作是否完備。9.定期檢查院內(nèi)輸血技術(shù)規(guī)范執(zhí)行是否到位。

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血庫工作人員崗位職責(zé)

1.目的：責(zé)任明確，保質(zhì)保量完成工作。2.主管技師職責(zé)

2.1.在主任領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)分擔(dān)的血庫技術(shù)工作。

2.2.參加部分血庫常規(guī)工作，并經(jīng)常檢查工作質(zhì)量，解決業(yè)務(wù)上比較復(fù)雜疑難問題。

2.3.積極開展科研工作，擔(dān)負(fù)教學(xué)任務(wù)。指導(dǎo)技師、進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員學(xué)習(xí)，提高工作技能。

2.4.學(xué)習(xí)使用國內(nèi)外的新技術(shù)，不斷改進(jìn)工作。3.技師職責(zé)

3.1.在主任/主管技師指導(dǎo)下，進(jìn)行血庫各項(xiàng)工作。3.2.親自參加血庫各項(xiàng)專業(yè)技術(shù)工作，并指導(dǎo)技士工作。3.3.負(fù)責(zé)特殊技術(shù)工作，檢查核對配血結(jié)果，嚴(yán)防差錯事故。3.4.樹立無菌消毒觀念，熟練掌握各種技術(shù)操作。3.5.協(xié)助開展臨床教學(xué)，搞好進(jìn)修、實(shí)習(xí)人員的培訓(xùn)工作。

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3.6.負(fù)責(zé)血庫專業(yè)質(zhì)量控制工作。4.技士職責(zé)

4.1.在上級人員指導(dǎo)下，擔(dān)負(fù)血庫常規(guī)工作。

4.2.認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)工作規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防差錯事故。

4.3.熟練掌握靜脈穿刺技術(shù)。

4.4.負(fù)責(zé)采血、配血、化驗(yàn)等器材請領(lǐng)、保管。負(fù)責(zé)試劑配制，做好各項(xiàng)登記，統(tǒng)計(jì)工作。

4.5.做好無菌消毒工作。5.白班人員職責(zé) 5.1.每日白班一人。

5.2.值班者負(fù)責(zé)當(dāng)日門（急）診及病房常規(guī)治療和手術(shù)用血的配備、發(fā)血工作。

5.3.值班者負(fù)責(zé)血型檢測。

5.4.白班人員在完成采血檢驗(yàn)后要積極配合主班和配血班的工作，保證門診急診和手術(shù)用血的發(fā)血工作。

5.5.在保證臨床正常用血的同時，還要給夜班準(zhǔn)備足量的血液庫存。

5.6.記錄儲血冰箱及冰柜的溫度。

5.7.每日做完工作后，將配血標(biāo)本和庫存血液進(jìn)行清點(diǎn)、整理。5.8.值班時間不得干私活、不得不故脫崗，有事外出要向科主任

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交待去向，不知去向者按脫崗處理，周六、周日和夜班值外出要在窗口標(biāo)示去向。

5.9.嚴(yán)格請假制度，具體詳情見考勤制度。6.夜班人員職責(zé)

6.1.每日夜班一人，工作時間為19:00-次日8:00。

6.2.值班者負(fù)責(zé)急診及病房常規(guī)治療用血的配血、發(fā)血工作。6.3.檢查血庫各部位的水、電、門、窗情況。6.4.記錄儲血冰箱及冰柜的溫度。

6.5.早晨7:30前將值班室、配血室衛(wèi)生清理完畢開紫外線燈消毒，并寫好交班記錄，作好交班準(zhǔn)備工作。

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血庫工作（值班）制度

1.目的：遵守本科技術(shù)操作規(guī)程.2.熱愛本職工作，努力鉆研業(yè)務(wù)技術(shù)，自覺嚴(yán)格遵守院內(nèi)和科內(nèi)各項(xiàng)規(guī)章制度，以病人為中心，全心全意為病人服務(wù)。

3.堅(jiān)守工作崗位，不離崗，不脫崗，不在工作時間辦私事。4.主動配合臨床各科做好全院醫(yī)療搶救供血工作。掌握貯血、供血情況，及時向血液中心血站申請補(bǔ)充。

5.積極開展成份輸血，合理用血，科學(xué)用血，確保醫(yī)院成份輸血率達(dá)90%以上。

6.遵守本科技術(shù)操作規(guī)程，準(zhǔn)確迅速地完成日常工作。7.承擔(dān)輸血醫(yī)學(xué)教學(xué)任務(wù)；配合臨床開展科研工作及新試驗(yàn)項(xiàng)目。

8.實(shí)行24小時值班制度，對危急、危重病人用血應(yīng)優(yōu)先處理，優(yōu)先供給。

9.值班者每天詢問輸血反應(yīng)情況，發(fā)現(xiàn)較嚴(yán)重的反應(yīng)時，應(yīng)立即追查原因并與臨床科室一起做好病人的救護(hù)工作。

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10.值班者負(fù)責(zé)本科的安全保衛(wèi)工作，做好冰箱，離心機(jī)及門、窗、水、火、電等的檢查，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時采取措施，并向有關(guān)部門報(bào)告。

11.認(rèn)真做好交班記錄，要求書寫交班內(nèi)容完整，字跡清楚，簽名規(guī)范。

血庫質(zhì)量管理制度

1.目的：認(rèn)真核對，安全輸血。

2.對血液中心送來的血液及成分，必須進(jìn)行核查，外包裝應(yīng)完好無損，標(biāo)簽填寫完整，清楚，準(zhǔn)確。

3.每天檢查貯血質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)異常情況，如血漿層變色（變灰、變黑等）或出現(xiàn)氣泡及絮狀物，紅細(xì)胞色澤變紫色等，不能發(fā)出使用。嚴(yán)重脂肪型的血漿不能發(fā)出使用。

4.病房已啟封的及輸剩的血及成分不能使用。5.過期的血液及成分不能使用。

6.每天詢問輸血反應(yīng)及輸血感染相關(guān)疾病情況，并作詳細(xì)記錄，發(fā)現(xiàn)較嚴(yán)重的輸血反應(yīng)要追蹤查因，發(fā)現(xiàn)輸血后感染相關(guān)疾病要及時上報(bào)血液中心處理。

7.每天定時觀察貯血冰箱溫度，并作記錄，確保冰箱正常運(yùn)行及貯血安全。

8.如遇特殊情況確需啟封血液或成份時，必須在超凈工作臺上進(jìn)

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行，啟封后的血液或成份必須立即輸用。超凈工作臺需定期清潔消毒。

9.每批新購進(jìn)的試劑必須進(jìn)行質(zhì)量鑒定，合乎要求才能用于試驗(yàn)。

10.進(jìn)行室內(nèi)、室間質(zhì)控試驗(yàn)，確保我科血型簽定、交叉配血試驗(yàn)的穩(wěn)定可靠，保障輸血安全。

血庫血庫配血管理制度

1.目的：嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行。2.交叉配血試驗(yàn)應(yīng)嚴(yán)格按操作規(guī)程進(jìn)行。

3.試驗(yàn)前及試驗(yàn)后必須做好查對工作，即查對病人的姓名、血型、標(biāo)本聯(lián)根號及獻(xiàn)血員的姓名、血型、血袋編號。

4.每次交叉配血時須鑒定病人的Rh（D）血型及用正、反定型法復(fù)查病人的ABO血型。

5.配血試驗(yàn)統(tǒng)一采用鹽水法加低離子強(qiáng)度聚凝胺法，必要時做抗人球蛋白配血。

6.安排用血時，應(yīng)執(zhí)行先貯先用，成分優(yōu)先的原則。避免血液過期浪費(fèi)。

7.填寫配血報(bào)告時字跡要清楚，內(nèi)容要準(zhǔn)確。

8.配血完畢必須做試驗(yàn)登記備查。并收拾好所用物品，保持工作臺面的清潔。

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血庫發(fā)血工作制度

1.目的：規(guī)范血庫發(fā)血操作規(guī)程。

2.必須由醫(yī)護(hù)人員取血，病人家屬不得取血。

3.血庫憑輸血處方發(fā)血，輸血處方應(yīng)有本院醫(yī)護(hù)人員簽名。4.發(fā)血時，發(fā)、取雙方必須核對病人姓名、血型、住院號及 獻(xiàn)血員姓名、血型、血袋號、血量及血液成分類別。核對完畢后，取血者辦理簽收手續(xù)。

5.發(fā)、取雙方認(rèn)真核查血制品外包裝是否完好，血液外觀是否正常。

6.血液發(fā)出，不得退回，如有特殊情況，血液出庫時間在半小時內(nèi)應(yīng)與血庫聯(lián)系，協(xié)商處理。

7.輸血過程中如發(fā)生輸血反應(yīng)，應(yīng)把反應(yīng)情況反饋血庫，并進(jìn)行及時處理。

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血液入庫、出庫管理制度

1.目的：規(guī)范血庫入庫、出庫操作規(guī)程。2.入庫：

2.1.根據(jù)全院用血情況，每天向采供血機(jī)構(gòu)申請訂血，以維持一定的庫血量，確保及時供血。

2.2.血庫（血庫）工作人員應(yīng)配合取血人員認(rèn)真核對所取血液的數(shù)量及質(zhì)量無誤后，共同在取血清單上簽字，并保留“送血清單”，以備月底結(jié)算。

2.3.血庫工作人員應(yīng)及時將采供血機(jī)構(gòu)取來的血液進(jìn)行詳細(xì)的分類登記。

2.4.及時將血液按血型、采血日期及批號分別依次排列存放于規(guī)定的冰箱內(nèi)。

2.5.庫血冰箱溫度應(yīng)控制在最佳溫度環(huán)境中。2.6.庫血冰箱內(nèi)不得存放其它物品。3.出庫：

3.1.工作人員應(yīng)根據(jù)采血時間的先后依次發(fā)血。

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3.2.發(fā)血時應(yīng)認(rèn)真核對血型、血袋編號、所需數(shù)量以及血液包裝有無損壞或袋內(nèi)有無異常。

3.3.做好詳細(xì)登記及統(tǒng)計(jì)工作。

3.4.如遇特殊情況，除做好詳細(xì)記錄外，應(yīng)及時向科室領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請示匯報(bào)。

考勤制度

1.目的: 工作人員按規(guī)定執(zhí)行請假制度.2.工作人員執(zhí)行請假制度。請假前填寫請假單，并履行報(bào)批手續(xù)。3.因工作需要加班加點(diǎn)時，經(jīng)主任批準(zhǔn)，擇日補(bǔ)休。4.對違反請假制度的情況，如實(shí)記錄。5.考勤記錄裝訂整齊，妥善保管。

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安全保衛(wèi)管理制度

1.目的:確保安全.2.血庫是保證臨床搶救治療和安全用血的重要部門。嚴(yán)禁工作人員以外的人進(jìn)入血庫。因工作需要進(jìn)入本科室，經(jīng)相關(guān)人員同意。

3.嚴(yán)格執(zhí)行無菌區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)的規(guī)定。未經(jīng)同意不得進(jìn)入無菌區(qū)。

4.工作人員下班時，要及時關(guān)門、窗、水，清除火種，做好防火要求。

5.重要儀器、資料存放，需專人管理并上鎖。

6.做好防火工作，如有隱患及時向科主任和保衛(wèi)科匯報(bào)，采取相應(yīng)措施，妥善處理。嚴(yán)禁使用明火，電爐。電器設(shè)備的安裝要符合防火規(guī)定。

7.輸血室禁止吸煙和使用明火。

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培訓(xùn)制度

1.目的: 對新分配及新上崗的人員需專人帶教，進(jìn)行培訓(xùn),保證實(shí)驗(yàn)室工作人員的專業(yè)知識不斷更新，提高技術(shù)水平，專業(yè)人員應(yīng)及時派出培訓(xùn)或院內(nèi)組織學(xué)習(xí).2.為了保證實(shí)驗(yàn)室工作人員的專業(yè)知識不斷更新，提高技術(shù)水平，專業(yè)人員應(yīng)及時派出培訓(xùn)或院內(nèi)組織學(xué)習(xí)。

3.對新分配及新上崗的人員需專人帶教，進(jìn)行培訓(xùn)。并對其進(jìn)行輸血知識、相關(guān)理論知識及各項(xiàng)規(guī)章制度培訓(xùn)。

4.結(jié)合工作情況，定期派工作人員進(jìn)行短期培訓(xùn)。5.在崗人員應(yīng)進(jìn)行每半年或一年的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)考試。6.每年對血庫進(jìn)行年終總結(jié)。

7.對外出學(xué)習(xí)人員，建立培訓(xùn)考核工作檔案。

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差錯登記、報(bào)告及處理管理制度

1.目的：豎立良好的醫(yī)德和工作作風(fēng)，盡量減少不良影響和損失。2.本規(guī)定依據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例和本院的相關(guān)制度所定。3.科室人員應(yīng)當(dāng)豎立良好的醫(yī)德和工作作風(fēng)，忠于職守，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，遵守規(guī)章制度。積極預(yù)防差錯事故的發(fā)生。

4.建立差錯事故登記、報(bào)告制度。發(fā)現(xiàn)、發(fā)生差錯事故當(dāng)事人應(yīng)及時，逐級報(bào)告，積極處理，盡量減少不良影響和損失。

5.一旦發(fā)生差錯事故，及時保留相關(guān)記錄，必要時需按規(guī)定進(jìn)行封存。

6.定期總結(jié)、處理、吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。如遇重大差錯時事故及時向醫(yī)院報(bào)告，本科室主任應(yīng)及時調(diào)查、核實(shí)、提出處理意見。

7.沒有不良后果的一般性差錯，當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)提出檢討及改進(jìn)措施。

8.對隱瞞不報(bào)的要視情節(jié)和后果做相應(yīng)處理。

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業(yè)務(wù)檔案、資料管理制度

1.目的：保證每單位血液制品的原始資料。2.科室指定專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作。3.保證每單位血液制品的原始資料。

4.對于和中心血站往來的臺帳、報(bào)表做好保存。

5.根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定，血源、采供血和檢測的原始記錄，必須保存10年。

6.到銷毀期應(yīng)作銷毀記錄，銷毀記錄應(yīng)保存。7.每天核對入庫血量。

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試劑、消耗品的購買、申請、驗(yàn)收儲存管理制度

1.目的：明確試劑、消耗品的購買、申請、驗(yàn)收儲存。2.實(shí)驗(yàn)室人員根據(jù)每日的使用情況，提前登記。3.科主任與試劑銷售商聯(lián)系訂貨及送貨事宜。

4.試劑到貨以后及時驗(yàn)收，登記批號、有效期、試劑名稱、規(guī)格、數(shù)量。

5.驗(yàn)收后的試劑按溫度要求保存。

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儀器管理制度

1.目的：儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)和修理有效運(yùn)行。

2.以儀器設(shè)備管理卡片為記賬憑證，做為儀器設(shè)備管理和清查時的依據(jù)。

3.管理卡片一室兩份，器械科一份、血庫一份。

4.及時做好使用操作登記、操作規(guī)程、檢驗(yàn)記錄、維護(hù)保養(yǎng)記錄、損壞報(bào)告及原因分析。

5.儀器檔案應(yīng)統(tǒng)一建立，由專人保管。

6.工作人員應(yīng)對儀器設(shè)備做好維護(hù)保養(yǎng)，保證儀器設(shè)備隨時處于完好狀態(tài)。

7.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程和管理規(guī)定。8.儀器實(shí)行三級保養(yǎng)制度

8.1例行保養(yǎng)：由儀器保養(yǎng)人負(fù)責(zé)日常保養(yǎng)項(xiàng)目。8.2一級保養(yǎng)：由儀器保養(yǎng)人按照計(jì)劃進(jìn)行保養(yǎng)。

8.3二級保養(yǎng)：一種預(yù)防性的修理，由儀器保養(yǎng)人會同修理人員

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共同進(jìn)行。

9.針對儀器設(shè)備運(yùn)行情況，及時進(jìn)行校驗(yàn)。

10.儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)和修理、校準(zhǔn)后要及時登記。

輸血簽字手續(xù)的管理制度

1.目的：安全用血、科學(xué)用血。

2.臨床醫(yī)生要嚴(yán)格掌握輸血指征，做到安全用血、科學(xué)用血，減少不必要的輸血。

3.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對患者及其家屬進(jìn)行宣傳輸血知識，增強(qiáng)受血者及其家屬的輸血風(fēng)險及其自我保護(hù)的意識。

4.輸血前醫(yī)生應(yīng)告之患者及其家屬輸血的目的以及可能發(fā)生的輸血及經(jīng)血傳播疾病的可能性，并在輸血告之同意書上簽字。并同時記錄在病程記錄上。

5.醫(yī)務(wù)科和血庫要及時檢查合理用血、安全用血以及輸血簽字手續(xù)的執(zhí)行情況，并向輸血管理委員會主任及時匯報(bào)。

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血庫突發(fā)事件應(yīng)急管理制度

1.目的：保證突發(fā)事件搶救工作的順利進(jìn)行。

2.遇有重大醫(yī)療搶救工作，重大災(zāi)害時，血庫存量或特殊血液不能滿足當(dāng)時醫(yī)療搶救時值班人員要及時向中心血站進(jìn)行聯(lián)系，及時做好血液的補(bǔ)充，保證搶救工作的順利進(jìn)行。

3.對臨床搶救需要緊急輸血的患者，在確?；颊吆凸┭哐驼_無誤的情況下，可同時進(jìn)行發(fā)血及交叉配血。

4.重大醫(yī)療搶救突發(fā)公共衛(wèi)生事件，需科室相關(guān)人員共同協(xié)助，安順市西秀區(qū)中醫(yī)院

艾滋病初篩實(shí)驗(yàn)室制度

1.目的：HIV抗體初篩檢測。

2.初篩用的艾滋病抗體檢測試劑必須包括：Anti-HIV1/2，由經(jīng)衛(wèi)生部門批準(zhǔn)或注冊，經(jīng)批準(zhǔn)檢測合格，并在有效期內(nèi)。HIV抗體初篩檢測程序

2.1初篩檢測試劑進(jìn)行檢測，如呈陰性反應(yīng)，則作Anti-HIV1/2陰性報(bào)告。

2.2初篩檢測結(jié)果呈陽性反應(yīng)的標(biāo)本，須進(jìn)行重復(fù)檢測。復(fù)檢時用兩種不同廠商的初篩檢測試劑復(fù)測。

2.3如兩種試劑復(fù)檢結(jié)果均呈陰性反應(yīng)，則作Anti-HIV1/2陰性報(bào)告；如均呈陽性反應(yīng)，或有一份陽性，則送上一及實(shí)驗(yàn)室確證，送檢時，將新抽取的標(biāo)本和原有標(biāo)本一并送檢。

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血液報(bào)廢管理制度

1.目的：明確血液報(bào)廢過程。2.血液報(bào)廢每季度一次。

3.由血庫提出報(bào)廢申請，提供報(bào)廢血明細(xì)表，注明報(bào)廢血儲血編號、獻(xiàn)血者姓名、血液種類、采集日期、報(bào)廢原因。送血庫主任審閱并簽字。送醫(yī)務(wù)科主任審閱并簽字。

4.依據(jù)經(jīng)確認(rèn)的報(bào)廢血明細(xì)表，由專人進(jìn)行報(bào)廢血處理。5.報(bào)廢血須在專用容器中處理。

6.報(bào)廢程序完成后，交接人簽字，填寫報(bào)廢登記表。

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儲血室管理制度

1.目的：明確儲血規(guī)章制度。

2.非血庫人員不得進(jìn)入儲血室，禁止聊天及與該室無關(guān)的活動。3.保持儲血室清潔整齊，定期進(jìn)行消毒。

4.儲血冰箱（柜）每月定期進(jìn)行清潔擦拭和細(xì)菌培養(yǎng)，并保存培養(yǎng)記錄。

5.值班人員每天定時檢查和記錄儀器設(shè)備的運(yùn)轉(zhuǎn)情況。

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配血室管理制度

1.目的：明確配血室規(guī)章制度。

2.非血庫人員不得進(jìn)入配血室，禁止聊天及與該室無關(guān)的活動。3.保持儲血室清潔整齊，定期進(jìn)行消毒。

4.工作前，檢查試劑的批號、有效期及儀器設(shè)備的工作狀態(tài)。5.嚴(yán)格執(zhí)行《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。6.嚴(yán)格執(zhí)行《門急診申請臨床用血工作流程》。7.嚴(yán)格執(zhí)行《血庫臨床供血工作流程》。

8.如出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，執(zhí)行《輸血不良反應(yīng)處理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》，并登記備案。

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發(fā)血室管理制度

1.目的：明確發(fā)血室規(guī)章制度。

2.非血庫人員不得進(jìn)入配血室，禁止聊天及與該室無關(guān)的 活動。

3.保持儲血室清潔整齊，定期進(jìn)行消毒。

4.嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《門急診申請臨床用血工作流程》、《血庫臨床供血工作流程》、《輸血不良反應(yīng)處理標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》。

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臨床輸血信息反饋制度

1.目的: 嚴(yán)格掌握輸血指證, 征求臨床意見，以便為血庫改進(jìn)服務(wù)提供依據(jù)。

2.臨床輸血應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血指證，患者輸血后如達(dá)不到預(yù)期效果或病情比輸血前加重，又不能用原發(fā)病解釋時，應(yīng)及時向血庫反饋，或請臨床輸血管理委員會指定專家會診，共同分析原因重新制定輸血治療方案。

3.臨床科室在進(jìn)行輸血治療時，一旦發(fā)生輸血不良反應(yīng)，必須填寫患者《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》并及時送回血庫。在緊急情況下先處理患者并電話告之血庫，后填寫《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》。回報(bào)單是輸血反應(yīng)的憑證，未送此單者血庫應(yīng)視為無輸血不良反應(yīng)，《輸血不良反應(yīng)回報(bào)單》需保存10年。

4.血庫每月由專人去臨床科室進(jìn)行一次臨床輸血信息調(diào)查，了解臨床輸血療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況，征求臨床意見，以便為血庫改進(jìn)服務(wù)提供依據(jù)。

5.臨床科室要求血庫協(xié)助處理輸血相關(guān)疑難問題時，血庫應(yīng)積極

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配合并做書面記錄。

7.每季度對臨床反饋進(jìn)行一次信息小結(jié)，每年進(jìn)行一次總結(jié)，并上報(bào)臨床輸血管理委員會。

血液報(bào)廢審批與處理制度

1.目的: 明確血液報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn)及處理過程.2.血液報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查后，有下列任何一項(xiàng)的血液及其成分確定為不合格，必須報(bào)廢。

2.1.標(biāo)簽破損、字跡不清;2.2.血袋有破損、漏血； 2.3.血液中有明顯凝塊； 2.4.血漿呈乳糜狀或暗紅色；

2.5.血液中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

2.6.未搖動時血漿呈與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血； 2.7.紅細(xì)胞呈紫紅色； 2.8.超過保存期；

2.9.新鮮冰凍血漿融化后應(yīng)及時輸入，在2-6℃冰箱存放超過24小時或融化后未輸完的新鮮冰凍血漿必須報(bào)廢。

2.10.洗滌紅細(xì)胞應(yīng)及時輸入，在2-6℃冰箱存放超過24小時應(yīng)

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報(bào)廢。

3..《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

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取血核對制度

1.目的：為了避免臨床醫(yī)療事故的發(fā)生，要認(rèn)真執(zhí)行取血核對制度。

2.1.必須由醫(yī)護(hù)人員取血，病人家屬不得取血。

2.2.發(fā)血時，發(fā)、取雙方必須核對病人姓名、血型、住院號及獻(xiàn)血者姓名、血型、血袋號、血量及血液成分類別。核對完畢后，取血者辦理簽收手續(xù)。

2.3.發(fā)、取雙方認(rèn)真核查血制品外包裝是否完好，血液外觀是否正常。

2.4.血液發(fā)出，不得退回，如有特殊情況，血液出庫時間在半小時內(nèi)應(yīng)與血庫聯(lián)系，協(xié)商處理。

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輸血核對制度

1.目的：認(rèn)真核對，避免醫(yī)療事故發(fā)生。

2.輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。

3.輸血時，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。

4.疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時報(bào)告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

4.1核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄； 4.2核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。

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血液貯存制度

1.目的:為了執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

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振蕩、專用袋制備）

機(jī)采濃縮血小板：同手工分離濃縮血小板 機(jī)采濃縮白細(xì)胞懸液：22±2℃ 24小時內(nèi)輸注 新鮮液體血漿：4±2℃ 24小時內(nèi)輸注 新鮮冰凍血漿：-20℃以下一年 普通冰凍血漿：-20℃以下四年 冷沉淀：-20℃以下一年 全血：4-2℃ 保存同濃縮紅細(xì)胞 4.其他制劑按相應(yīng)規(guī)定執(zhí)行。

5.當(dāng)冰箱的溫度自動控制記錄或報(bào)警裝臵發(fā)出報(bào)警信號時，要立即查明原因，及時解決并記錄。

6.貯存冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱內(nèi)空氣培養(yǎng)每月一次，無霉菌生長或培養(yǎng)皿（90㎜）細(xì)菌生長菌落＜8CFU/10分鐘或＜200CFU/m3為合適.

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血液發(fā)放制度

1.目的:為了執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》

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7.3血液中有明顯凝塊 7.4血液呈乳糜狀或暗灰色.7.5血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒

7.6未搖動時血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血 7.7紅細(xì)胞層呈紫紅色 7.8過期

8.血庫工作人員應(yīng)按照保存日期的先后次序，先存先用的原則發(fā)血，凡有下列情形之一應(yīng)盡可能提供保存期（7天內(nèi)）的紅細(xì)胞：

8.1新生兒，特別是早產(chǎn)兒需要輸血者 8.2嚴(yán)重肝腎功能障礙需要輸血者 8.3嚴(yán)重心肺疾患需要輸血者 8.4急性失血伴持續(xù)性低血壓者 8.5 DIC需要輸血者

第二篇：血庫質(zhì)量與安全管理制度

輸血科質(zhì)量與安全管理制度

一、輸血科質(zhì)量管理制度

1.輸血科（血庫）工作人員應(yīng)具有良好的政治思想素質(zhì)和業(yè)務(wù)技術(shù)水平，愛崗敬業(yè)，工作認(rèn)真仔細(xì)，責(zé)任心強(qiáng)，法制意識濃厚，嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)政策、法規(guī)、制度及標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。

2.建立全面質(zhì)量管理體系，科室內(nèi)設(shè)質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)—“質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組”，有專人負(fù)責(zé)科室內(nèi)的質(zhì)量管理、質(zhì)量檢測和質(zhì)量監(jiān)督工作。質(zhì)量監(jiān)督員應(yīng)負(fù)責(zé)實(shí)驗(yàn)前、實(shí)驗(yàn)中、實(shí)驗(yàn)后的質(zhì)量監(jiān)督工作。

3.進(jìn)入輸血科（血庫）的血液及試劑必須有國家衛(wèi)生行政部門和國家藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的許可證，試劑必須有專人統(tǒng)一管理，有專人負(fù)責(zé)血液及試劑質(zhì)量，科主任監(jiān)督執(zhí)行。

4.定期對各種儀器設(shè)備進(jìn)行檢查、校驗(yàn)和檢定。

5.每天觀察電熱恒溫水箱溫度2次，觀察儲血冰箱、冰柜的溫度4次，并作好記錄。恒溫水箱內(nèi)保持清潔，解凍血漿時血漿漏出應(yīng)及時消毒、換水，并防止交叉污染和職業(yè)暴露的發(fā)生。

6.對工作人員定期進(jìn)行臨床輸血基礎(chǔ)理論、基本技能的專門培訓(xùn)，積極參加各種培訓(xùn)、會議、學(xué)術(shù)交流和進(jìn)修學(xué)習(xí)，定期進(jìn)行業(yè)務(wù)考試和考核，并存入檔案保存。

7.臨床輸血申請、血樣采集、送檢、血型鑒定、交叉配血、血液入庫、核對、儲存、發(fā)放、運(yùn)輸、輸注、標(biāo)本及血袋保留、病歷書寫等，必須按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求執(zhí)行。

8.建立健全各項(xiàng)輸血制度、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，詳細(xì)記錄各種實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，原始資料完好保存至少十年。

9.積極開展室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評活動，保證臨床輸血質(zhì)量和安全。

10.實(shí)行定期審核、評價和檢查制度，發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行認(rèn)真分析和解決，并采取相應(yīng)措施，防止類似事件再次發(fā)生。11.建立輸血信息反饋制度。及時了解臨床輸血過程中出現(xiàn)的問題，通過科學(xué)分析，及時解決，不斷改進(jìn)和提高臨床輸血質(zhì)量。

12.有專人負(fù)責(zé)到血站領(lǐng)取血液，領(lǐng)血時必須認(rèn)真核對。核對內(nèi)容：獻(xiàn)血者血袋條碼號、采血日期、效期、血液品種、血量、血液外觀質(zhì)量等，準(zhǔn)確無誤后，雙方簽字認(rèn)可。

13.送交叉配血標(biāo)本時，臨床醫(yī)護(hù)人員必須持《臨床輸血申請單》、《配血試驗(yàn)報(bào)告單》，隨同血標(biāo)本一起交輸血科（血庫）?！杜R床輸血申請單》、《配血試驗(yàn)報(bào)告單》填寫完整，字跡清楚，有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字和主治執(zhí)業(yè)醫(yī)師審核簽字。血樣標(biāo)簽粘貼牢固，標(biāo)簽上正規(guī)書寫病人姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號、住院號、臨床診斷、血型（已知時填寫）等。

14.輸血科（血庫）工作人員接收標(biāo)本時，必須逐項(xiàng)認(rèn)真核對，并檢查標(biāo)本是否符合要求，無誤后，雙方簽字，方可接收登記。

15.凡是《臨床輸血申請單》、《配血試驗(yàn)報(bào)告單》填寫有任何一項(xiàng)不符要求或有疑問時，均不能接收血標(biāo)本。請臨床科室重新驗(yàn)證后，重新抽取血標(biāo)本，必要時輸血科（血庫）工作人員到床旁確認(rèn)血型。

16.嚴(yán)格執(zhí)行血型鑒定和交叉配血復(fù)核制度。對多次輸血者，要查對前幾次血型，一致后才可接收血標(biāo)本或配血。對于新入院病人，一定要兩次抽血確認(rèn)血型。交叉配血前一定要再次復(fù)查獻(xiàn)血者和受血者血型。

17.血型鑒定和交叉配血嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程進(jìn)行，ABO作正反定型，常規(guī)檢測Rh血型，交叉配血要用鹽水相與非鹽水相兩種方法配血。

18.凡出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，積極配合臨床科室及時認(rèn)真調(diào)查和處理。

19.嚴(yán)格交接班制度。交接班有書面記錄，在工作中有疑難問題應(yīng)及時與科室其他同志協(xié)商，妥善解決，重大問題及時上報(bào)科主任。

二、輸血科（血庫）安全制度

1.為確保輸血安全有效，輸血科（血庫）工作人員應(yīng)具備較強(qiáng)的法制意識和風(fēng)險意識，遵守一切規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。2.接收血液標(biāo)本時，必須認(rèn)真核對標(biāo)本的姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號，血型和臨床診斷等。檢查血液標(biāo)本是否有溶血、污染、血量不夠等，不符合配血試驗(yàn)要求的標(biāo)本拒收。

3.配血前必須對病人及獻(xiàn)血者血型兩次確認(rèn)，必須作正反血型鑒定，無誤后方可配血。

4.《臨床輸血申請單》上所填血型與標(biāo)本管標(biāo)示血型不符時，病人或家屬對血型有異議時，立即通知臨床科室重抽標(biāo)本，復(fù)查血型，還有疑問時，立即床旁復(fù)查血型，再有疑問時，立即請示科主任處理。

5.配血中發(fā)現(xiàn)主、次側(cè)有一側(cè)凝集，一律不得發(fā)血，立即報(bào)告科主任，作進(jìn)一步檢查。

6.領(lǐng)血人必須是經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，發(fā)血前必須核對受血者姓名、年齡、血型、住院號，科別、床號、臨床診斷等，以及獻(xiàn)血者血袋條碼號、采血日期、效期、血液品種、血量等，雙方核對無誤后，簽字認(rèn)可。

7.如有群傷、需輸血的病人太多，分輕重緩急配血，先配危重病人的血液，再配病情較輕病人的血液，并立即報(bào)告科主任請求援助。

8.輸血科（血庫）必須儲備一定量的血液，保證應(yīng)急用血。

9.認(rèn)真做好輸血前檢查工作。

10.嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，防止職業(yè)暴露的發(fā)生。

11.正確合理使用化學(xué)試劑（藥品），有毒有害物品專人保管，防止事故發(fā)生。

12.正確處理醫(yī)療生物垃圾，防止交叉污染發(fā)生。

13.做好水、電、氣防火防災(zāi)工作。下班前必須關(guān)閉所有不用的儀器、空調(diào)等用電器，關(guān)好水、氣管開關(guān)，并作好交接班記錄。14.定期檢查通電線路，嚴(yán)防引發(fā)火災(zāi)，科室配備消防器材，強(qiáng)化消防意識，加強(qiáng)消防演練，人人警惕，消除隱患。一旦發(fā)現(xiàn)火源應(yīng)立即進(jìn)行消防處理，并立即報(bào)告醫(yī)院保衛(wèi)處（科）和119。

第三篇：軌道交通質(zhì)量手冊

質(zhì) 量 手 冊

（一）質(zhì)量方針

（二）組織概況

（三）管理體系

（四）檔案文件管理記錄

（五）質(zhì)量體系文件

（六）試驗(yàn)檢測工作概要

（七）主要人員的基本要求

（八）試驗(yàn)檢測與管理人員的培訓(xùn)

（九）確保試驗(yàn)檢測結(jié)果的有效性和準(zhǔn)確性

（十）樣品管理及抽檢

（十一）關(guān)于本質(zhì)量管理辦法的說明

質(zhì)量手冊

質(zhì)量控制與管理是我工地試驗(yàn)室工作的重要和主要組成部分，客觀、公正、科學(xué)、準(zhǔn)確的試驗(yàn)檢測數(shù)據(jù)是本工程施工質(zhì)量控制的重要依據(jù)。為使我室的質(zhì)量管理工作更加科學(xué)化、規(guī)范化、制度化，確保我室的試驗(yàn)檢測數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、公正、可靠，維護(hù)我室檢測工作的公正性、權(quán)威性，依據(jù)GB/T 27025-2008《檢測和校準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室能力的通用要求》，結(jié)合本項(xiàng)目實(shí)際編制《質(zhì)量手冊》。

本手冊規(guī)定了我工地試驗(yàn)室質(zhì)量工作的質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)，對影響質(zhì)量的管理因素和技術(shù)條件做了具體規(guī)定和規(guī)范，是我室全體工作人員應(yīng)該嚴(yán)格遵守的質(zhì)量管理文件，也是本室人員從事試驗(yàn)檢測工作的行為準(zhǔn)則，《質(zhì)量手冊》現(xiàn)予發(fā)布實(shí)施，望全體人員認(rèn)真遵照執(zhí)行。

（一）質(zhì)量方針 1.質(zhì)量方針

質(zhì)量方針為：科學(xué)公正、嚴(yán)謹(jǐn)守信、優(yōu)質(zhì)高效、竭誠服務(wù)。解釋：科學(xué)公正：采取科學(xué)的管理方式、科學(xué)的檢測手段，確保檢測工作的公正性；嚴(yán)謹(jǐn)守信：嚴(yán)格履行質(zhì)量管理的各項(xiàng)承諾，維護(hù)中心的良好聲譽(yù)；優(yōu)質(zhì)高效：不斷提高業(yè)務(wù)水平，提高工作效率。

（二）(1)主任職責(zé)

1、負(fù)責(zé)并主持工地試驗(yàn)室全面工作，組織開展各項(xiàng)試驗(yàn)檢測項(xiàng)目，承擔(dān)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任和質(zhì)量責(zé)任。

2、負(fù)責(zé)各檢測組人員的調(diào)配和人員的工作分工，督促、檢查執(zhí)行情 況，考核本室人員的工作質(zhì)量。

3、協(xié)調(diào)項(xiàng)目經(jīng)理部內(nèi)部及與監(jiān)理、業(yè)主相關(guān)試驗(yàn)部門的外部聯(lián)系。

4、負(fù)責(zé)建立完善的工地試驗(yàn)室質(zhì)量保證體系和管理制度，并確保質(zhì)量體系有效運(yùn)行和管理制度能始終如一地貫徹落實(shí)。

6、組織制定工地試驗(yàn)室試驗(yàn)檢測計(jì)劃和工作計(jì)劃； 定期主持召開質(zhì)量分析會議，討論和研究生產(chǎn)中的問題，并針對出現(xiàn)的質(zhì)量問題，認(rèn)真分析原因，制定對策。(2)試驗(yàn)負(fù)責(zé)人職責(zé)

1、負(fù)責(zé)試驗(yàn)室計(jì)量器具檢定/校準(zhǔn)和量值溯源的管理工作；

2、審核質(zhì)量體系文件并參與評審，協(xié)助主任宣貫質(zhì)量手冊。

3、審核比對試驗(yàn)計(jì)劃。

4、完成主任交辦的其它任務(wù)。(3)質(zhì)量負(fù)責(zé)人職責(zé)

1、負(fù)責(zé)試驗(yàn)室試驗(yàn)檢測質(zhì)量管理工作，對質(zhì)量負(fù)責(zé)。

2、參與制定質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)。

3、組織編制和修改質(zhì)量體系文件，負(fù)責(zé)試驗(yàn)室技術(shù)培訓(xùn)計(jì)劃及實(shí)施，協(xié)助主任宣貫質(zhì)量手冊。(4)技術(shù)檔案管理人員職責(zé)

2、各類資料在入庫時均應(yīng)分類，科學(xué)、合理、便于查找。

3、對過期資料的銷毀應(yīng)嚴(yán)格履行報(bào)批手續(xù)，并造冊登記入檔。

4、丟失檢測資料應(yīng)視為質(zhì)量事故，填寫事故報(bào)告。

5、做好防火、防盜、防蛀工作，以防資料的損壞。

（三）管理體系 1.質(zhì)量手冊的管理

(1)質(zhì)量手冊印制、發(fā)放、收回、記錄等日常工作由工地試驗(yàn)室資料員負(fù)責(zé)。

(2)質(zhì)量手冊由試驗(yàn)室資料員編制分發(fā)號，發(fā)放給試驗(yàn)室內(nèi)所屬單位，登記領(lǐng)取。

(3)質(zhì)量手冊持有者應(yīng)妥善保管，不得丟失或轉(zhuǎn)借，離開工地試驗(yàn)室時應(yīng)由工地試驗(yàn)室資料員收回，并辦理注銷手續(xù)。(4)試驗(yàn)室資料員按檢查質(zhì)量手冊的保管和使用情況。(5)質(zhì)量手冊的發(fā)放、回收要填寫《質(zhì)量文件發(fā)放與回收登記表》 2.質(zhì)量手冊的宣貫

(1)質(zhì)量手冊經(jīng)批準(zhǔn)發(fā)布實(shí)施后，質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人組織宣貫、實(shí)施。(2)各試驗(yàn)室組織學(xué)習(xí)，使本室人員了解質(zhì)量手冊的內(nèi)容，熟悉工地試驗(yàn)室的質(zhì)量方針、目標(biāo)及與本職工作有關(guān)的規(guī)定。

(3)新調(diào)入職工，應(yīng)由其所在試驗(yàn)室根據(jù)自身的工作職責(zé)，對質(zhì)量手冊的有關(guān)內(nèi)容分別向新職工進(jìn)行培訓(xùn)。3.質(zhì)量手冊修改

(1)如有下列情況之一時，質(zhì)量手冊應(yīng)進(jìn)行修改：

1.質(zhì)量手冊在運(yùn)行中某些規(guī)定已不適應(yīng)工作需要，或在實(shí)際執(zhí)行中有不完善之處。

2.機(jī)構(gòu)及職能變動影響質(zhì)量手冊的實(shí)施。

3.上級主管部門的新規(guī)定或法律、法規(guī)有變動，本質(zhì)量手冊內(nèi)容與 上述規(guī)定有矛盾時。(2)修改的提出 修改提出者包括：

1.全體職工都有責(zé)任提出修改意見。

2.工地試驗(yàn)室通過內(nèi)部質(zhì)量體系審核、管理評審時提出修改意見。3.上級部門對我工地試驗(yàn)室檢查、驗(yàn)收、認(rèn)可時，對質(zhì)量手冊提出修改意見。(3)修改程序

1.申請修改人員寫明修改內(nèi)容和理由，交工地試驗(yàn)室。

2.由質(zhì)量負(fù)責(zé)人匯總、整理修改意見，經(jīng)工地試驗(yàn)室主任批準(zhǔn)后，進(jìn)行修改并填寫《修訂頁》。修改后經(jīng)工地試驗(yàn)室主任批準(zhǔn)后執(zhí)行。3.如某章的具體內(nèi)容修改量較大時，則修改該章的全部內(nèi)容，同《文件修改通知單》一起發(fā)給持有者，持有者應(yīng)及時換頁。

4.當(dāng)質(zhì)量體系發(fā)生較大變動時，質(zhì)量手冊應(yīng)換版，重新批準(zhǔn)發(fā)布，收回舊版手冊。

5.質(zhì)量手冊作廢頁，由工地試驗(yàn)室資料員收回后統(tǒng)一處理。6.質(zhì)量手冊的重大修改應(yīng)及時上報(bào)有關(guān)部門。

（四）檔案文件管理記錄

1.對檢測報(bào)告、各類文件、技術(shù)資料、活動記錄等進(jìn)行有效控制，確保檔案的完整性和規(guī)范性。

2.適用于檢測報(bào)告（包括檢測合同、原始記錄等）、質(zhì)量體系內(nèi)審、評審記錄、資質(zhì)證書、儀器設(shè)備檔案、法律法規(guī)與上級文件、試驗(yàn)人 員技術(shù)檔案等存檔。3.資料員負(fù)責(zé)檔案管理。

4.試驗(yàn)人員對試驗(yàn)檢測數(shù)據(jù)和試驗(yàn)檢測過程的相關(guān)信息如環(huán)境條件、計(jì)量器具型號（編號）、試驗(yàn)檢測時間等進(jìn)行記錄。

5.資料員負(fù)責(zé)檢測報(bào)告（包括檢測合同或檢測項(xiàng)目委托書或協(xié)議書、原始記錄等）、儀器設(shè)備檔案歸檔。技術(shù)負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)檢查是否符合歸檔要求及登記。

6.資料員對檔案進(jìn)行分類登記造冊，并按存檔年限，定期清理到期資料，并分類造冊。

7.借閱檔案時應(yīng)登記，辦理借閱手續(xù)并應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)歸還。8.檔案室應(yīng)加強(qiáng)防火、防潮、放蛀、防毒、防盜工作，保證檔案信息的安全。9.存檔

(1)工地試驗(yàn)室資料員負(fù)責(zé)管理審核文件存檔。(2)有關(guān)審核與評審資料由中心試驗(yàn)室資料員負(fù)責(zé)存檔。(3)內(nèi)部質(zhì)量審核和評審按《質(zhì)量體系內(nèi)部審核程序》執(zhí)行。

（五）質(zhì)量體系文件

工地試驗(yàn)室描述質(zhì)量體系的文件分為：質(zhì)量手冊、程序文件、作業(yè)指導(dǎo)書和記錄表格四類。(1)質(zhì)量手冊

質(zhì)量手冊是描述工地試驗(yàn)室質(zhì)量方針、目標(biāo)及質(zhì)量管理的重要文件。適用于試驗(yàn)檢測工作的質(zhì)量管理，為客戶提供質(zhì)量保證和評價質(zhì)量體 系的依據(jù)。質(zhì)量手冊由質(zhì)量負(fù)責(zé)人組織編寫和維護(hù)，技術(shù)負(fù)責(zé)人審核，主任批準(zhǔn)，發(fā)放至所屬單位和相關(guān)人員。(2)程序文件

工地試驗(yàn)室的程序文件是質(zhì)量管理體系的第二層次。程序文件編制原則：按質(zhì)量手冊要求，以“評審準(zhǔn)則”為指導(dǎo)。是各試驗(yàn)室和檢測人員開展檢測工作、質(zhì)量活動的指導(dǎo)性文件。工地試驗(yàn)室的程序文件主要由質(zhì)量負(fù)責(zé)人組織相關(guān)部、室編寫，技術(shù)負(fù)責(zé)人審核，主任批準(zhǔn)，發(fā)放至所屬試驗(yàn)室和相關(guān)人員。(3)作業(yè)指導(dǎo)書和記錄表格

作業(yè)指導(dǎo)書和自檢辦法是質(zhì)量手冊和程序文件有效實(shí)施的具體體現(xiàn)，也是試驗(yàn)檢測工作按技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、規(guī)程執(zhí)行的證明性文件。由質(zhì)量負(fù)責(zé)人組織相關(guān)試驗(yàn)室編寫或修改，報(bào)告技術(shù)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，發(fā)放至所屬試驗(yàn)室和相關(guān)人員。(4)外來文件資料

法律、法規(guī)和上級文件、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和文件，由技術(shù)檔案管理。(5)質(zhì)量體系文件控制與維護(hù)按《質(zhì)量文件的控制程序》執(zhí)行。

（六）試驗(yàn)檢測工作概要

工地試驗(yàn)室試驗(yàn)檢測工作有：指令性試驗(yàn)檢測、施工試驗(yàn)檢測、竣工驗(yàn)收試驗(yàn)檢測和其它委托試驗(yàn)檢測。其程序概要為：

(1)工地試驗(yàn)室接收項(xiàng)目建設(shè)單位的驗(yàn)收試驗(yàn)檢測及委托者的委托試驗(yàn)檢測。對指令性試驗(yàn)檢測，指令性文件經(jīng)主任閱批后存檔。

對施工試驗(yàn)檢測、驗(yàn)收試驗(yàn)檢測和其它委托試驗(yàn)檢測，工地試驗(yàn)室與申請者或委托者簽定合同或填寫《檢測委托單》。(2)各試驗(yàn)室承攬的檢測項(xiàng)目報(bào)檢測中心試驗(yàn)室。

(3)試驗(yàn)檢測人員按相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、規(guī)程進(jìn)行現(xiàn)場試驗(yàn)檢測。(4)工地試驗(yàn)室將檢測報(bào)告編號、蓋章登記。中心試驗(yàn)室將資料收集齊全后立卷，辦理存檔手續(xù)。

(5)工地試驗(yàn)室試驗(yàn)檢測工作均需要進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，環(huán)境條件應(yīng)滿足有關(guān)檢測技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的要求。具體按《檢測過程控制程序》執(zhí)行。

（七）主要人員的基本要求

（1）試驗(yàn)室主任、技術(shù)負(fù)責(zé)人：熟悉檢測業(yè)務(wù)，具中級職稱、必須持有公路工程試驗(yàn)檢測工程師證書，5年以上試驗(yàn)檢測工作經(jīng)歷。（2）質(zhì)量負(fù)責(zé)人：熟悉檢測業(yè)務(wù)，在其本專業(yè)領(lǐng)域從業(yè)5年以上。（3）檢測人員：具有中?；蚋咧幸陨衔幕潭?，掌握本專業(yè)有關(guān)理論知識，具有熟練的操作技能，接受專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，持證上崗。（4）嚴(yán)格遵守國家法律、法規(guī)，作風(fēng)正派、秉公辦事。

（5）嚴(yán)格按照相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、規(guī)程獨(dú)立進(jìn)行試驗(yàn)檢測工作。（6）忠于職守，自覺遵守《質(zhì)量手冊》中規(guī)定的各項(xiàng)規(guī)章制度。（7）遵守職業(yè)道德規(guī)范，在檢測中不得有瀆職、索賄、受賄行為。（8）實(shí)事求是，嚴(yán)禁弄虛作假。遵守科學(xué)、真實(shí)、公正原則。

（八）試驗(yàn)檢測與管理人員的培訓(xùn)

試驗(yàn)檢測與管理人員的技術(shù)水平和業(yè)務(wù)水平是保證試驗(yàn)檢測質(zhì)量中 最積極的因素。不僅需要滿足現(xiàn)有試驗(yàn)檢測和管理工作的要求，而且需要適應(yīng)高新技術(shù)的飛速發(fā)展，學(xué)習(xí)新的知識和技能。

（1）技術(shù)培訓(xùn)貫徹業(yè)務(wù)自學(xué)、崗位技術(shù)培訓(xùn)、全員基本知識培訓(xùn)和個人專項(xiàng)培訓(xùn)相結(jié)合的方針。

（2）根據(jù)工作發(fā)展的需要，每年初制定年內(nèi)培訓(xùn)計(jì)劃，確定培訓(xùn)內(nèi)容和要求。

（3）鼓勵和組織職工利用業(yè)余時間自學(xué)基本知識和工作技能。（4）根據(jù)工作需要組織專項(xiàng)技術(shù)講座。

（5）積極參加全國專業(yè)性的學(xué)術(shù)交流和研討活動。

（九）確保試驗(yàn)檢測結(jié)果的有效性和準(zhǔn)確性

(1)試驗(yàn)人員對所配備的設(shè)施和環(huán)境進(jìn)行日常保養(yǎng)維護(hù)，并保證各個試驗(yàn)檢測過程在規(guī)定的環(huán)境條件下進(jìn)行，必要時對環(huán)境條件要有記錄。

(3)設(shè)備管理員對試驗(yàn)室設(shè)施和環(huán)境的符合性和日常維護(hù)狀況實(shí)施監(jiān)督，并負(fù)責(zé)各類設(shè)施的定期檢修。

(4)混凝土養(yǎng)護(hù)室有溫、濕度調(diào)控設(shè)施，應(yīng)能確保相應(yīng)的檢測環(huán)境要求。

(5)到施工現(xiàn)場檢測時，試驗(yàn)檢測場地的工作環(huán)境應(yīng)符合試驗(yàn)檢測環(huán)境條件要求。

(6)具有足夠的安全保障措施，有定期的安全檢查記錄。

(7)試驗(yàn)人員應(yīng)嚴(yán)格按試驗(yàn)檢測標(biāo)準(zhǔn)要求，在規(guī)定的試驗(yàn)檢測環(huán)境下進(jìn)行試驗(yàn)檢測并在原始記錄中如實(shí)記錄試驗(yàn)檢測的環(huán)境條件。(8)工地試驗(yàn)室要求檢測場地、儀器設(shè)備、工作臺等要清潔，所有物品擺放要有序并保證試驗(yàn)人員的人身安全和健康。

(9)在有關(guān)試驗(yàn)室配備消防滅火器材，并在需要的部門裝有防盜門，以保證試驗(yàn)室的安全。

（十）樣品管理及抽檢

1.為保證檢驗(yàn)樣品在整個檢驗(yàn)過程中保持樣品的真實(shí)﹑安全以及具有可追溯性，應(yīng)對其流轉(zhuǎn)的各個環(huán)節(jié)加以嚴(yán)格的管理和控制。2.樣品管理員負(fù)責(zé)向檢驗(yàn)人員移交待檢樣品，保證檢驗(yàn)前樣品的完整、安全和檢驗(yàn)后的處置并做好相關(guān)記錄。

3.對于抽樣的樣品抽樣員或鉆探工作人員在抽樣過程中要確?？茖W(xué)、公正，并保持其完整。.試驗(yàn)室所有的檢驗(yàn)樣品均應(yīng)有唯一性標(biāo)識、試驗(yàn)狀態(tài)標(biāo)識，確保檢驗(yàn)樣品的標(biāo)識在任何時候都不發(fā)生混淆。受檢樣品均應(yīng)有標(biāo)識，待檢樣品用“待檢”標(biāo)識，檢過樣品用“廢料”或“已檢”標(biāo)識，并分區(qū)存放。

（十一）關(guān)于本質(zhì)量管理辦法的說明

10.1本質(zhì)量管理辦法未盡事宜參照業(yè)主有關(guān)文件、國家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范執(zhí)行。

10.2本質(zhì)量管理手冊與上級有關(guān)規(guī)定抵觸時，按上級規(guī)定執(zhí)行。10.3本質(zhì)量管理管理辦手冊自下發(fā)之日起執(zhí)行，由中交隧道局佛山市城市軌道交通2號線（一期）土建工程TJ2標(biāo)項(xiàng)目經(jīng)理部試驗(yàn)室負(fù)責(zé)解釋。

第四篇：質(zhì)量手冊學(xué)習(xí)心得

《質(zhì)量手冊》和《程序文件》學(xué)習(xí)心得

2015年1月14日至16日，公司組織學(xué)習(xí)了《質(zhì)量手冊》和《程序文件》，《質(zhì)量手冊》共有22章節(jié)，其內(nèi)容包括：公司介紹、組織架構(gòu)、質(zhì)量方針、質(zhì)量目標(biāo)、對各個程序的部分引用說明等?！顿|(zhì)量手冊》是一個公司質(zhì)量體系的靈魂和中心指導(dǎo)綱要。而《程序文件》共包括29個控制程序則，其對各個工作程序分別作出了詳細(xì)的說明。質(zhì)量手冊是第一層次文件，程序文件是第二層次文件，質(zhì)量手冊是程序文件的概要及總括，程序文件是質(zhì)量手冊的具體闡述。

《程序文件》在各個控制程序中明確指出了各個程序的目的和范圍；做什么，由誰來做；何時、何地及如何去做；應(yīng)采用什么檢測標(biāo)準(zhǔn)、設(shè)備；如何對活動進(jìn)行控制和記錄；出現(xiàn)問題如何去解決等。

作為一個外檢及評價人員，通過這次學(xué)習(xí)，使得我對自己的工作職責(zé)有了更深一步的認(rèn)識，也深刻認(rèn)識到自己工作中的不足。下面我就我自己的工作職責(zé)做一下總結(jié)：

外檢人員：

1、遵守國家法律法規(guī)和公司的各項(xiàng)規(guī)章制度；

2、遵守公司質(zhì)量方針、公正性承諾和本質(zhì)量手冊的各項(xiàng)要求與規(guī)定；

3、嚴(yán)格執(zhí)行檢測工作的各種程序文件和作業(yè)指導(dǎo)書，認(rèn)真貫徹各項(xiàng)準(zhǔn)則、標(biāo)準(zhǔn)和 規(guī)范，做好實(shí)驗(yàn)室的內(nèi)部質(zhì)量控制與記錄，確保檢測工作質(zhì)量；

4、做好內(nèi)務(wù)管理和環(huán)境衛(wèi)生、設(shè)施安全、生產(chǎn)安全和保密工作。

5、在部門負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)承擔(dān)相應(yīng)的現(xiàn)場檢測工作和采樣工作；

6、按管理體系程序文件規(guī)定的途徑，選擇檢測標(biāo)準(zhǔn)或檢測規(guī)程進(jìn)行檢測，并對其檢測工作質(zhì)量及檢測結(jié)果負(fù)責(zé)；

7、《現(xiàn)場檢測管理程序》等程序文件要求，認(rèn)真做好檢測前準(zhǔn)備；負(fù)責(zé)正確、規(guī)范地出具檢測記錄，對檢測記錄的完整、規(guī)范、正確、可靠性負(fù)責(zé)；

8、嚴(yán)格按《采樣過程控制程序》的要求采取樣品，填寫《現(xiàn)場采樣單》，對采樣全過程進(jìn)行記錄，并負(fù)責(zé)采取樣品的貯運(yùn)過程保管和回公司的交驗(yàn)工作；

9、嚴(yán)格按《儀器設(shè)備操作規(guī)程》或使用說明書操作使用、維護(hù)保養(yǎng)儀器設(shè)備，認(rèn)真填寫儀器設(shè)備使用記錄；

10、接受質(zhì)量負(fù)責(zé)人、部門負(fù)責(zé)人、質(zhì)量監(jiān)督員的監(jiān)督和指導(dǎo)，主動識別檢測方法的偏離，對不符合工作實(shí)施糾正措施和預(yù)防措施；

11、實(shí)事求是，有權(quán)對檢測數(shù)據(jù)和結(jié)果獨(dú)立做出科學(xué)判斷，不受來自內(nèi)外部不良因素的干擾，維護(hù)檢測數(shù)據(jù)的客觀性和公正性。

12、完成部門負(fù)責(zé)人交辦的其他工作。

評價人員

1、取得職位衛(wèi)生評價人員上崗證，具備從事職業(yè)衛(wèi)生評價的資格；

2、在進(jìn)行職業(yè)衛(wèi)生評價業(yè)務(wù)活動時，必須遵守國家法律、法規(guī)和行業(yè)管理的各項(xiàng)規(guī)定，堅(jiān)持科學(xué)、客觀、公正的原則，恪守職業(yè)道德；

3、貫徹執(zhí)行公司管理體系文件，確保管理體系的有效運(yùn)行；

4、在職業(yè)衛(wèi)生評價工作中，應(yīng)為委托人保守商務(wù)秘密；

5、按時完成職業(yè)病危害預(yù)評價、職業(yè)病危害控制效果評價等各類評價工作，出具相應(yīng)的評價報(bào)告；

6、根據(jù)技術(shù)負(fù)責(zé)人出具的審核修改意見，對報(bào)告進(jìn)行修改；

7、職業(yè)衛(wèi)生評價人員對完成的評價相關(guān)工作的技術(shù)文件承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。2015年1月19日

第五篇：血庫工作總結(jié)

篇一：2013年輸血科年終工作總結(jié) 2013年輸血科年終工作總結(jié)

2013年昭通市第二人民醫(yī)院輸血科臨床用血工作在昭通市衛(wèi)生局、區(qū)衛(wèi)生局的監(jiān)督指導(dǎo)、大力支持下，在醫(yī)院各級行政職能部門的領(lǐng)導(dǎo)下，在各用血科室主任的高度重視下，輸血庫人員認(rèn)真工作的基礎(chǔ)上，各項(xiàng)工作順利開展，圓滿地完成了2013年臨床用血的各項(xiàng)任務(wù)。

一、科學(xué)合理地做好血液監(jiān)督管理工作，為進(jìn)一步貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》，提高臨床用血管理工作制度化、規(guī)范化、確保臨床用血質(zhì)量，我院成立了血液管理委員會，由主管臨床用血的副院長擔(dān)任主管領(lǐng)導(dǎo)，輸血科負(fù)責(zé)人落實(shí)各項(xiàng)具體工作，醫(yī)務(wù)科長進(jìn)行監(jiān)督管理。在等級醫(yī)院創(chuàng)建過程中，我科積極參與醫(yī)院臨床用血各項(xiàng)規(guī)章及工作制度的逐步完善工作。將臨床用血的各項(xiàng)規(guī)章制度統(tǒng)一上墻，并認(rèn)真依照規(guī)章制度執(zhí)行。嚴(yán)格按照各項(xiàng)行業(yè)規(guī)范及各級行政主管部門要求健全各項(xiàng)管理制度，嚴(yán)格審批用血手續(xù)和程序。為更好地加強(qiáng)血液質(zhì)量管理，科學(xué)用血、合理用血，提高用血質(zhì)量，對本院存在的問題，做出整改意見。在醫(yī)院的大力支持下，我科完成了對輸血科組織相容性檢測實(shí)驗(yàn)室、儲血室的實(shí)驗(yàn)室改造工作、購置儲血冰箱、完善相關(guān)登記記錄，使我院輸血科的硬件、軟件設(shè)施均有明顯改善，確保了臨床輸血的質(zhì)量關(guān)。

二、合理節(jié)約用血，確保輸血安全：嚴(yán)格掌握臨床用血適應(yīng)癥和輸血指征，合理調(diào)配血液資源，嚴(yán)格實(shí)行成分輸血。截至2013年11月31日累積完成輸血283人次，共用成分血1054袋、血漿69280ml、紅細(xì)胞懸液812.4u、血小板20u、冷沉淀34u。完成輸血相容性檢測1000余次。

三、完成全院各類輸血相關(guān)講座、培訓(xùn)4次：根據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》進(jìn)行了“臨床輸血相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度”全院講座一次、開展“關(guān)于成分輸血若干問題的探討”全院培訓(xùn)一次，“輸血不良反應(yīng)”全院培訓(xùn)一次，“臨床輸血技術(shù)規(guī)范：受血者血樣采集與送檢、輸血申請”全院培訓(xùn)一次。取得良好效果。

四、存在的不足?；仡櫼荒甑墓ぷ鳎铱圃诒镜墓ぷ髦腥源嬖谝恍┎蛔悖?/p>

1、需要加強(qiáng)人員隊(duì)伍的建設(shè)；

2、與臨床科室溝通的太少；

3、輸血知識宣傳力度不夠。

昭通市第二人民醫(yī)院輸血科

二〇一三年十二月三十一日篇二：血庫工作匯報(bào) 血庫工作情況匯報(bào)

我院血庫設(shè)置在檢驗(yàn)科，有國家采供血上崗資質(zhì)的固定專業(yè)人員2人，承擔(dān)著醫(yī)院20個臨床科室的血液配發(fā)工作，同時負(fù)責(zé)醫(yī)院臨床用血技術(shù)指導(dǎo)和臨床科學(xué)合理用血措施的執(zhí)行。長期以來，血庫始終堅(jiān)持把安全輸血放在首位，積極開展成分輸血、合理用血、在臨床推廣血液新產(chǎn)品和新技術(shù)的應(yīng)用，曾被甘肅省衛(wèi)生廳評為“成分輸血先進(jìn)單位”。近3年來，醫(yī)院成分輸血比例逐年提高，06、07、08年分別達(dá)到91.3%、96%和97.5%，取得了較為顯著的進(jìn)步。主要開展的工作有： 1.加強(qiáng)學(xué)習(xí)，轉(zhuǎn)變觀念

定期對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行成分輸血知識培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)成分輸血的重要意義和優(yōu)點(diǎn)，使臨床醫(yī)生認(rèn)識到成分輸血技術(shù)的先進(jìn)性，改變以往使用全血的習(xí)慣，根據(jù)患者的病種、病情和輸血指征，合理選擇各種成分血液制品。2.合理建議，積極推廣

加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果，配合臨床制定正確的成分輸血方案，及時給出合理輸血的建議，積極開展成分輸血，控制全血的使用比例，最大限度地節(jié)約血液資源，有效降低輸血反應(yīng)的發(fā)生。3.完善建設(shè)，強(qiáng)化管理

醫(yī)院在要求血庫工作人員提高業(yè)務(wù)素質(zhì)、積極拓展業(yè)務(wù)技術(shù)項(xiàng)目的同時，不斷完善血庫的試驗(yàn)、工作條件；建立本院的輸血質(zhì)量管理體系，強(qiáng)化受血者的管理，輸血前做好輸血5項(xiàng)的檢查，并簽訂《輸血治療同意書》。4.領(lǐng)導(dǎo)重視，科學(xué)監(jiān)督

醫(yī)院高度重視成分輸血技術(shù)在臨床治療中的重要作用，組成由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科、血液科、檢驗(yàn)科主任和血庫工作人員共同參加的臨床輸血委員會，通過輸血治療的總結(jié)分析，科學(xué)監(jiān)督、指導(dǎo)臨床用血，減少輸血風(fēng)險和醫(yī)院醫(yī)療風(fēng)險。

經(jīng)過努力，目前醫(yī)院臨床已廣泛應(yīng)用紅細(xì)胞懸液、去白紅細(xì)胞懸液、血漿、機(jī)采血小板、冷沉淀等各種成分血液制品，并積極配合血液中心在臨床推廣新產(chǎn)品的應(yīng)用，特別是去白細(xì)胞血液、病毒滅活血漿應(yīng)用比例較高，在有效保證輸血安全、積極應(yīng)用成分輸血技術(shù)等方面做出突出成績。篇三：血庫二甲工作總結(jié) 血庫二甲工作總結(jié)

4.18.1 落實(shí)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨 床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。

4.18.1.1依據(jù)輸血管理的法律、法規(guī)和臨床輸血技術(shù)規(guī)范制定輸血管理文件。c 1、1.依據(jù)《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸 血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律和規(guī)范，制定相關(guān)管理制度，設(shè)輸血科或血庫。2.有臨床輸血管理組織

和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監(jiān)管指導(dǎo)工作職能并有活動記錄。（有臨床用血管理委員會，但前幾天檢查不合格，分工不明確，涵蓋面不全，缺麻醉科人員，有2012 2013開會記錄，2014年的沒有，主管院長同意由醫(yī)務(wù)科做。）3.有組織全院性輸血相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)范、制度的培訓(xùn)記錄。

（、有2012、2013年輸血相關(guān)知識培訓(xùn)及考核資料，無2014年培訓(xùn)資料。）4.有“臨床輸血管理實(shí)施細(xì)則”和考核辦法。（職能部門做）

b.1.科室按照輸血工作的相關(guān)管理要求，開展質(zhì)量管理工作，對存在問題有改進(jìn)措施并得 到落實(shí)。

（.科室按照輸血工作的相關(guān)管理要求，開展質(zhì)量管理工作，對存在問題有改進(jìn)措施并落實(shí)。）2.職能部門進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題進(jìn)行追蹤與改進(jìn)成效評價，有記錄。（有，）a.1.輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員對輸血相關(guān)制度知曉率≥95%，并嚴(yán)格履職。（沒有做）2.有全院輸血管理工作的定期總結(jié)、分析、反饋和持續(xù)改進(jìn)輸血工作的機(jī)制。（沒有）4.18.1.2醫(yī)院有臨床輸血反應(yīng)處理規(guī)范和應(yīng)急用血預(yù)案、采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循。c.1.有臨床輸血相關(guān)具體制度與規(guī)范：（1）有輸血不良反應(yīng)處理規(guī)范。（由醫(yī)務(wù)科下發(fā)，血庫有）（2）有應(yīng)急用血預(yù)案。（由醫(yī)務(wù)科下發(fā)，血庫有）（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（無）（4）有采集血標(biāo)本的流程。（有，還需要改一下）2.有相關(guān)制度、流程的培訓(xùn)與教育，并有記錄。（沒有）

b．輸血科和各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共 同落實(shí)輸血管理相關(guān)制度。（基本能做到）

4.18.2 具備為臨床提供 24 小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液 行為。

4.18.2.1輸血科（血庫）人員結(jié)構(gòu)、房屋設(shè)施和儀器設(shè)備均符合規(guī)定要求。c.1.根據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)設(shè)臵輸血科（血庫），與臨床科室診療需求相稱。2.工作人員具備輸血、檢驗(yàn)、醫(yī)療、護(hù)理等專業(yè)知識，并接受相關(guān)理論和實(shí)踐技能的培訓(xùn)和考

核。(有2012、2013輸血知識培訓(xùn)與考核資料)3.工作人員無影響履行輸血專業(yè)職責(zé)的疾病或者功能障礙。（能做到）4.房屋設(shè)臵遠(yuǎn)離污染源，靠近手術(shù)室和病區(qū)，采光明亮、空氣流通，布局應(yīng)符合衛(wèi)生學(xué)要求，污染區(qū)與非污染區(qū)分開，至少設(shè)臵入庫前血液處置室、血液標(biāo)本處理區(qū)、儲血室、發(fā)血室、相

容性檢測實(shí)驗(yàn)室，有必要的消毒設(shè)施。（做不到）

5.必備基本設(shè)備：2℃～6℃儲血專用冰箱、-20℃以下儲血漿專用低溫冰箱、2℃～8℃試劑儲存

專用冰箱、2℃～8℃標(biāo)本儲存專用冰箱、血小板保存箱、專用血漿解凍箱（溶漿機(jī)）、血型血 清學(xué)離心機(jī)、專用取血箱、恒溫水浴箱、標(biāo)本離心機(jī)、顯微鏡、計(jì)算機(jī)及信息管理系統(tǒng)等。（儲血漿不是專用低溫冰箱，并且血漿、輸血標(biāo)本、試劑、血袋報(bào)廢血液用一個冰箱保存，其他就算有，但計(jì)算機(jī)配置太低，訂血，發(fā)血比較困難。）6.血液保存環(huán)境條件符合規(guī)定。（能做到）

4.18.2 具備為臨床提供 24 小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。

4.18.2.2 具備為臨床提供 24 小時供血服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要。c．1.與指定供血單位簽訂供血協(xié)議。（沒有，上次培訓(xùn)說過一但時間要進(jìn)行輸血資然后簽訂供血協(xié)議質(zhì)認(rèn)證，自己仿照興隆縣中醫(yī)院的做2012.2013 年的，沒有2014年的）2.有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血服務(wù)。3.有應(yīng)急保障（通信、人員、交通）。

4.無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。5.有輸血信息管理系統(tǒng)。除第一條外，都能做到。

b.有急救用血的應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制。(沒有)c.定期（至少每半年一次）評價臨床醫(yī)師對供血管理工作滿意程度。（沒有）

4.18.3 加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。4.18.3.1嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，用血合理。

1.醫(yī)院對輸血適應(yīng)證有嚴(yán)格管理規(guī)定，定期評價與分析用血趨勢。（由醫(yī)務(wù)科下發(fā)，血庫有）2.醫(yī)務(wù)人員掌握輸血適應(yīng)證相關(guān)規(guī)定，用血合理。（沒培訓(xùn)）1.好象沒有，2.檢查發(fā)現(xiàn)有不合理用血存在。

職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術(shù)科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實(shí)輸血適應(yīng)證的規(guī)范要求進(jìn)行督導(dǎo)檢查，對存在問題督促整改。

2011 2012抽查過輸血病歷，2013，2014沒查過，沒人牽頭，急診科檢查之前輸血沒有病歷。

合理用血相關(guān)評價指標(biāo)（如輸血申請、用血適應(yīng)證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

輸血申請和成分輸血比例能達(dá)到相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，自體輸血沒開展，承德地區(qū)其他醫(yī)院也沒開展。4.18.3.2開展對臨床醫(yī)師輸血知識的教育與培訓(xùn)，促進(jìn)臨床合理用血。1.為臨床醫(yī)師、護(hù)士提供輸血知識的教育與培訓(xùn)，每年至少一次。

2.醫(yī)院有規(guī)定將臨床醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核與用血權(quán)限認(rèn)定。2012年，2013年有培訓(xùn)資料2014年準(zhǔn)備做一次培訓(xùn)，2條由醫(yī)院職能部門做。b 1.各臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評。2.臨床科室將醫(yī)師合理用血的評價結(jié)果用于個人業(yè)績考核。3.輸血科（血庫）每月對醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價、2條.由臨床科室做，3 條 醫(yī)院沒有相應(yīng)措施，沒法做 a 職能部門每季度對各臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進(jìn)行評價，并用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權(quán)限的認(rèn)定。（由職能部門做）

4.18.4.1有用血申報(bào)登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度。1.有用血申報(bào)登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)。

（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。（2）供、受血者血型復(fù)查率為100%（3）血液有效期內(nèi)使用率為100%。

（4）用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整。

（5）臨床用全血或紅細(xì)胞超過10u履行報(bào)批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診由科主任簽名后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)（急診用血除外）。

（血液的出入庫記錄完整率，供、受血者血型復(fù)查率能達(dá)到100%，血液有效期內(nèi)使用率達(dá)不到100%，用血的申請單、發(fā)血單、輸血記錄格式規(guī)范、書寫規(guī)范、信息記錄完整，這個沒問題，（5）做了，是超過8u履行報(bào)批手續(xù)。）

b.科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整改。職能部門按照科室制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，并有改進(jìn)措施。

a.職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效 b． a 基本沒做

4.18.4 開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。

4.18.4.2有輸血前的檢驗(yàn)和核對制度，實(shí)施記錄及時、規(guī)范，并保存。c.1.有輸血前的檢驗(yàn)和核對制度，實(shí)施記錄及時、規(guī)范，且保存。

（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內(nèi)需要接受多次輸血的患者，應(yīng)告知患者，并建議篩選不規(guī)則抗體。

（2）按照要求規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目：血型（包括 rhd）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標(biāo)志物等指標(biāo)。

（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質(zhì)或?qū)嶒?yàn)方法

（4）血液發(fā)出后，受血者和獻(xiàn)血血標(biāo)本于2℃～6℃保存至少7天。

（5）輸血前，兩名醫(yī)護(hù)人員再核對交叉配血報(bào)告單及血袋各項(xiàng)內(nèi)容，執(zhí)行雙人雙核對、簽字制度。

（1）到（4）條都做了，（5）上次檢查發(fā)現(xiàn)病歷中沒有雙人核對簽字記錄 2.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。檢查發(fā)現(xiàn)輸血記錄合格率和完整率達(dá)不到100% b.科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整改。（做了）

a.職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效(由職能部門做)4.18.4.3醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，并能得到落實(shí)。c． 1.醫(yī)院有緊急用血預(yù)案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應(yīng)對預(yù)案文件。（臨床用血管理委員會制定）（2）有關(guān)鍵設(shè)備故障的應(yīng)急措施。（有）2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。b.輸血科（血庫）能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，并有持續(xù)改進(jìn)措施。(沒做)4.18.5 開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（shot）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。c.1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（1）有計(jì)算機(jī)管理設(shè)施用于血液管理。(有)（2）有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。（有）

2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。

（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄保存完整。（1）到（5）都做了

3.輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。（器械科）4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。

5.一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。4，5都按要求做了

b.科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整改。（每次檢查都有整改）a．職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效（職能部門做）

4.18.5 開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（shot）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.18.5.2對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。

c． 1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。（1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗(yàn)的血袋并確認(rèn)受血者是否正確。

（2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤。

（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。

2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。c 中規(guī)定這些條款都按規(guī)定做了。

b.輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整改。血庫每次檢查不符合要求的，能做到的都有整改。a.職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。（職 能部門）

4.18.5.3有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程。c.醫(yī)院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：(醫(yī)務(wù)科下發(fā))（1）醫(yī)院要有明文規(guī)定流程確保患者在中、輸血前、輸血中和輸血后的確認(rèn)過程監(jiān)測中的安全。（2）輸血前須準(zhǔn)確核實(shí)受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進(jìn)行必須有記錄。由兩名工作人員來核對。

（3）明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長時限。

（4）制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫和細(xì)胞過濾器）的操作規(guī)范與流程（5）若使用血液復(fù)溫系統(tǒng)在溫度超出允許范圍時，要用報(bào)警來提醒使用者。（沒有用的）（6）明確規(guī)定只有法規(guī)明確可以加到血液中的藥物或已有證據(jù)表明加到血液中是安全的、不會對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。

（7）為患者輸血的護(hù)士須經(jīng)輸血過程的全方位培訓(xùn)。（沒有）

（8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監(jiān)測患者，以及時發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)的征兆記錄在病歷中。

（9）輸血操作者的姓名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數(shù)量、監(jiān)測患者的證據(jù)，以及任何輸血不良反應(yīng)都要記錄在病歷中。(8).(9)臨床做

科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整改。（臨床）

職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。（職能部門）

4.18.5 開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（shot）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.18.5.4有控制輸血感染的方案與實(shí)施情況記錄。c.1.有控制輸血感染的方案：（有）

（1）有落實(shí)控制輸血感染方案的執(zhí)行記錄。（無）（2）有報(bào)廢血液處理的制度與流程，并記錄。（有）

（3）開展輸血感染疾病的登記、報(bào)告和調(diào)查處理工作制度和執(zhí)行記錄。（有）（4）有輸血感染疾病登記、報(bào)告等相關(guān)制度，登記記錄規(guī)范、完整。（有制度）（5）受血者輸血前按照相關(guān)規(guī)定對經(jīng)血液傳播病原體的檢查達(dá)100%。（有）（6）對輸血感染病例進(jìn)行調(diào)查與處理，記錄符合規(guī)定。

（7）當(dāng)引起或可能已經(jīng)引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應(yīng)說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。（無）

b． 科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對存在問題及時整改。（無）a.職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效(職能部門)4.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。