第一篇：血庫質量手冊

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血庫質量管理手冊

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目錄

血庫輸血質量安全與持續改進管理小組....................1 血庫質量方針..........................................2 血庫質量目標..........................................2 臨床輸血管理委員會組成................................3 臨床輸血管理委員會職責................................4 臨床用血管理辦法......................................6 血庫主任職責.........................................10 臨床醫生職責.........................................11 醫教科職責...........................................14 血庫工作人員職責.....................................15 血庫工作制度.........................................18 血庫質量管理制度.....................................19 血庫配血管理制度.....................................20 血庫發血工作制度.....................................21 血液入庫、出庫管理制度...............................22 考勤制度.............................................23 安全保衛管理制度.....................................24 培訓制度.............................................25

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差錯登記、報告及管理制度.............................26 業務檔案、資料管理制度...............................27 試劑、消耗品的購買、申請儲存管理制度.................28 儀器管理制度.........................................29 輸血簽字手續的管理制度...............................30 血庫突發事件應急管理制度.............................31 艾滋病出篩實驗室制度.................................32 血液報廢管理制度.....................................33 儲血室管理制度.......................................34 配血室管理制度.......................................35 發血室管理制度.......................................36 臨床輸血信息反饋制度.................................37 血液報廢審批與處理制度...............................38 取血核對制度.........................................40 輸血核對制度.........................................41 血液儲存制度.........................................42 血液發放制度.........................................44 血庫醫院感染管理制度.................................46 消毒隔離制度.........................................47 輸血文檔保持管理制度.................................49 臨床用血的管理制度與規范.............................50 投訴處理制度.........................................52

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輸血不良反應報告、登記、處理制度.....................53 血庫一般應急措施.....................................55 輸血不良反應與輸血感染再核對檢查程序.................56 血型安全鑒定制度.....................................57 血庫管理制度.........................................58 內科輸血指南.........................................59 手續及創傷輸血指南...................................61 自身輸血指南.........................................63 成分輸血指南.........................................65 術中控制性低血壓技術指南.............................68 關于最低庫存血量的規定...............................69 安順市西秀區中醫院應急用血管理預案...................70 稀有血型患者應急用血管理.............................72 輸血過程的質量控制...................................73 臨床輸血的質量評價指標...............................75 血型鑒定和配血實驗的質量評定.........................76 關鍵環節和過程控制管理...............................78 設備的質量管理.......................................81 醫護人員對緊急封存病歷中有關臨床用血的內容全員知曉...82 血庫焚燒制度.........................................84 血庫設備質控手冊.....................................85 圍手術期血液保護制度.................................80

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工作環節交接班制度...................................90 輸血記錄與保留血樣的規定.............................92 設備管理制度.........................................93 臨床輸血反應及輸血感染疾病的調查處理制度.............94 臨床輸血會診制度.....................................95

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血庫輸血質量安全與持續改進管理小組

1.血庫輸血質量安全與持續改進管理小組： 組長；胡艷

成員：雷雨逢、趙蓮、陳云。

2.工作職責：按照采供血機構和血液管理辦法的有關規定，根據本院醫療需要，定期向中心血站申報用血計劃，貯備一定數量的血液，確保臨床醫療用血的需求。為臨床提供血型鑒定、抗體篩選、交叉配血及相關的血清學實驗診斷的服務。

2.1.根據臨床的用血申請，提供合格血液和血液成分。2.2.進行受血者輸血前相關實驗室檢查。2.3.開展自身輸血。2.4.開展血液治療。

2.5.向臨床醫生提供輸血技術指導和咨詢，協助某些相關疑難疾病的診斷，參加臨床會診。

2.6.結合臨床推廣應用輸血新技術。

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2.7.教學。

2..8.宣傳和動員無償獻血。2.9.接受中心血站的專業技術指導。

血庫質量方針

不斷完善和改進質量管理體系，始終堅持質量

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臨床輸血管理委員會組成

1.目的：落實《臨床用血管理辦法》、《輸血技術規范》、《獻血法》保證我院臨床合理用血、安全用血，根據國家臨床用血管理辦法要求成立安順市西秀區中醫院輸血委員會。

2.范圍：臨床科室和血庫。3.負責人：血庫及臨床科室負責人。

4.組成：輸血委員會是以管理為主。根據其工作性質和任務及衛生行政部門指示由分管院長擔任輸血委員會的組長，外科、內科、麻醉科、婦產科、醫教科、護理部、血庫的負責同志擔任成員。

5.安順市西秀區中醫院輸血委員會，由下列單位負責人組成: 組長：王恰 副組長：胡艷

成員：郭立、鄧國鵬、侯安榮、潘靜、巫文年、李圣菊、雷雨逢、趙蓮、陳云

6.輸血委員會的辦事機構設在血庫，辦公室的工作由醫教科和血

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庫負責人擔任。

7.輸血委員會每年定期召開會議，總結全院用血情況，并按要求向上級衛生行政部門匯報。

臨床輸血管理委員會職責

1.目的: 負責臨床輸血的規范化管理和技術指導，開展臨床合理輸血、科學輸血的教育和培訓，促進輸血新技術、新項目的開展。

2.負責對全員進行輸血知識及相關法規的培訓。

3.解決臨床輸血過程中存在的問題，負責組織對臨床輸血過程中遇到疑難問題的會診，為特殊輸血患者制定輸血治療方案。

4.根據《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》及《臨床輸血技術規范》的要求，成立臨床輸血管理委員會。臨床輸血管理委員會由醫院領導、業務主管部門及相關科室負責人組成。

5.臨床輸血管理委員會負責臨床輸血的規范化管理和技術指導，開展臨床合理輸血、科學輸血的教育和培訓，促進輸血新技術、新項目的開展。

6.指導、督促、檢查臨床科室及血庫的輸血工作，使之不斷規范化。

7.負責對全員進行輸血知識及相關法規的培訓。

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8.解決臨床輸血過程中存在的問題，負責組織對臨床輸血過程中遇到疑難問題的會診，為特殊輸血患者制定輸血治療方案。

9.促進科學合理輸血，推廣成分用血，盡量少用全血，督促開展自身輸血。

10.審查臨床用血計劃并監督實施。

11.保證臨床合理用血，有權禁止給無輸血指證的患者輸血以及其他浪費血液資源的現象。

12.對嚴重違反《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》及《臨床輸血技術規范》，造成嚴重后果的負責人給予教育以及差錯事故的認定懲罰。

13.協調臨床醫生與血庫人員關于使用血液及其成分的不同意見；協調和裁決在血液及其成分使用過程中的醫療糾紛。

14.促進輸血新技術、新項目的開展，對血庫準備開展的新技術、新項目及將要引進的設備進行論證，為院領導決策提供依據。

15.組織制定血庫管理委員會職責、工作制度、操作規程及相關記錄表單，并定期檢查落實情況。

16.臨床輸血管理委員會每年至少召開一次工作會議，對全院輸血工作進行年度總結，集中討論輸血工作中存在的問題，提出改進措施，并制定下一年度工作計劃。

17.臨床輸血管理委員會每年組織1-2次全員輸血知識學術活動，不斷提高臨床輸血技術水平。

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臨床用血管理辦法

1.目的：為了規范臨床科學、合理用血：為了規范臨床科學、合理用血，我院臨床輸血管理委員會，以衛生部頒發的《醫療機構臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術規范》作為臨床輸血管理的重要依據，制定我院臨床輸血管理辦法。

2.適用范圍：院屬各臨床、醫技科室。

3.病人輸血前應做血型（正、反定型）、輸血前檢查(Hb、HCT、血小板、ALT、乙肝兩對半、Anti-HCV、Anti-HIV1/

2、梅毒)，報告單貼在病例上作為重要的法律依據，以備日后信息反饋及資料備查。

3.凡患者血紅蛋白低于100g/L和紅細胞壓積低于0.30的屬輸血適應癥?；颊咻斞獞山浿吾t生根據輸血適應癥制定用血計劃，報主治醫師審批后逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字后，連同受血者血樣與輸血申請單，于輸血前一日送血庫備血。電話及口頭申請預約不予受理。

4.決定輸血治療前，經治醫生應向病人及其家屬說明輸同種異體

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血出現的不良反應和經血傳播疾病可能性，征得病人或家屬同意，5.并在《輸血治療同意書》上簽字?！遁斞委熗鈺啡氩±?，無家屬簽字、無自主意識的病人緊急輸血，應報醫務科或主管領導同意，備案并記入病例。

6.臨床輸血一次用量、備血量超過2000毫升，要履行報批手續，經血庫認可，由科室主任簽字后報醫務科批準（急診用血除外）。

7.緊急用血和沒有預約的用血，臨床輸血申請單內容（輸血前檢查）填報不全的需

安順市西秀區中醫院 的雙方必須再核對病人的姓名、性別、年齡、床號、科別、病歷號、血型。準確無誤后雙方共同簽字方可發出。病人的家屬和陪護人、實習生不能取血。

15.血液發出后受血者和供血者的血樣應保存于2-6℃冰箱，保存期致少7天。

16.輸血前應有兩名醫務人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正確。準確無誤后方可輸血。

17.輸血時由兩名醫務人員帶病例共同到患者床旁再核對病人的姓名、性別、年齡、床號、科別、病歷號、血型。確認與配血報告相符，然后用標準的輸血器進行輸血。

18.取回的血應盡快輸用，不得自行貯血，輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥品。如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸進后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再輸下一袋血。

19.輸血過程中應先慢后快，再根據病情及年齡調整輸血速度，并嚴密觀察患者有無輸血不良反應，如出現異常時應及時進行如下處理：

19.1.減慢或停止輸血，用生理鹽水維持靜脈通路。

19.2.立即通知值班醫生和血庫值班人員，及時治療和搶救，查找原因，做好記錄。

20.如疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用

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靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告值班醫生，再積極治療搶救的同時做好以下核對檢查：

20.1.核對輸血申請單、血袋標簽、交叉配血單。20.2.核對供血者和受血者的血型和Rh血型。

20.3.立即用肝素管靜脈抽取受血者血液，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量。

20.4.立即抽取受血者血液檢查血清膽紅素含量，并檢測相關抗體，如發現特殊抗體應進一步鑒定。

20.5.如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學培養。

20.6.盡早檢測血常規、尿常規、尿血紅蛋白。

20.7.必要時溶血反應發生后5-7小時測血清膽紅素含量。21.輸血完畢，醫護人員應逐項填寫不良反應報告單，并隨同血袋一起及時送回血庫。送回的血袋在血庫冰箱2-6℃至少保存一天。

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血庫主任職責

1.目的: 負責血庫醫療、教學、行政各項工作。2.在院長領導下，負責血庫醫療、教學、行政各項工作。3.負責制定本科室中長期規劃，年度工作計劃，并組織實施，經常督促檢查，按期總結工作。

4.督促本科人員認真學習、執行各項法律法規，規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故。

5.指導或參加部分具體業務工作，如血型鑒定、交叉配血試驗和開展成分分離、成分輸血等工作。

6.經常進行質量教育，開展全面質量管理。定期檢查工作質量，做好血液的采集、儲備和供應工作。

7.經常了解輸血不良反應情況，分析原因，提出改進措施以確保患者安全。

8.密切配合臨床開展節約用血、成分輸血和科學研究工作。9.領導科室人員的業務學習，提高人員的業務水平。

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臨床醫師職責

1.目的:規范輸血.2.熟悉并掌握血液成分及特點，輸血注意事項和不良反應等防治知識。

3.了解國內外輸血進展，配合血庫開展新業務及教學科研工作。和血庫工作人員一起共同學習，正確掌握血液成分療法。

4.申請輸血應由經治醫生逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫生核準簽字連同輸血者血樣，于輸血前一日送交血庫。

5.凡血色素低于100g/L和血容量低于0.30的屬輸血適應癥者，患者病情需要輸血時，經治醫師應當根據醫院規定履行申報手續，由上級醫師核準簽字后報血庫。

6.臨床輸血一次用量、備血量超過1600mL需履行報批手續，需經血庫醫生會診由科室主任簽字后報醫務科批準(急診用血除外)。

7.急診用血時如來不及履行報批手續，應補辦。

8.經治醫師給患者實行輸血前，應向患者及家屬告之輸血目的，可能發生的輸血反應和經血液途徑傳染疾病的可能性，由醫患雙方共

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同簽署輸血治療同意書。

9.臨床醫生應認真填寫輸血申請單及不良反應報告單，輸血時如輸血前檢查未回報，輸血后應到血庫補辦手續。

10.為了減少輸血不良反應，應采用術中控制性低血壓技術。11.當出現輸血反應時，配合血庫工作人員積極查找原因。

臨床護士職責

1.目的: 了解有關輸血的法律法規,掌握各種血液成分的輸用方法，常見不良反應以及主要措施.2.了解國家與相關部門制定的有關輸血的法律法規。3.熟悉主要血型各種血液制品的性質以及適應癥。

4.熟悉經血液能傳播哪些疾病并學會如何保護自己免受感染。5.掌握各種血液成分的輸用方法，常見不良反應以及主要措施。對取回的血要認真核查，核查內容如下：

5.1血袋的名稱及其許可證號； 5.2獻血者條形碼血型； 5.3血液品種； 5.4采血日期及時間； 5.5有效期及時間； 5.6血袋的條形碼；

5.7血袋包裝不符合國家規定的衛生標準和要求應拒領拒收； 6.領血時按醫療機構用血管理辦法

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7.輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血單及血袋標簽各項內容，準確無誤后方可輸血，輸血前由兩名醫護人員代病例共同到患者床旁再次核對，確保血液的安全輸入。

8.及檢查無誤之后遵醫囑嚴格無菌操作技術將血液或血液成分用標準輸血器輸給患者。

9.輸血時要遵循先慢后快的原則，輸血開始前15分鐘要慢，并嚴密觀察病情變化，一旦發現輸血反應及時向醫師報告。

10.輸血結束后，若有不良反應，應記錄反應情況，并將血袋與輸血不良反應單于輸血后當天送回血庫.

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醫教科工作職責

1.目的: 定期組織醫護人員學習輸血知識,督察臨床合理用血、安全用血、有效用血。

2.定期檢查血庫的各項登記是否完備。

3.定期組織醫護人員學習《醫療機構用血管理辦法（試行）》、《臨床輸血技術規范》。

4.督察臨床合理用血、安全用血、有效用血。5.定期檢查血庫的各項登記是否完備。6.審查臨床用血計劃并監督實施。

7.發生輸血反應后及時組織相關科室進行搶救、會診。8.定期督察血庫安全防護工作是否完備。9.定期檢查院內輸血技術規范執行是否到位。

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血庫工作人員崗位職責

1.目的：責任明確，保質保量完成工作。2.主管技師職責

2.1.在主任領導下，負責分擔的血庫技術工作。

2.2.參加部分血庫常規工作，并經常檢查工作質量，解決業務上比較復雜疑難問題。

2.3.積極開展科研工作，擔負教學任務。指導技師、進修、實習人員學習，提高工作技能。

2.4.學習使用國內外的新技術，不斷改進工作。3.技師職責

3.1.在主任/主管技師指導下，進行血庫各項工作。3.2.親自參加血庫各項專業技術工作，并指導技士工作。3.3.負責特殊技術工作，檢查核對配血結果，嚴防差錯事故。3.4.樹立無菌消毒觀念，熟練掌握各種技術操作。3.5.協助開展臨床教學，搞好進修、實習人員的培訓工作。

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3.6.負責血庫專業質量控制工作。4.技士職責

4.1.在上級人員指導下，擔負血庫常規工作。

4.2.認真執行各項工作規章制度和技術操作規程，嚴防差錯事故。

4.3.熟練掌握靜脈穿刺技術。

4.4.負責采血、配血、化驗等器材請領、保管。負責試劑配制，做好各項登記，統計工作。

4.5.做好無菌消毒工作。5.白班人員職責 5.1.每日白班一人。

5.2.值班者負責當日門（急）診及病房常規治療和手術用血的配備、發血工作。

5.3.值班者負責血型檢測。

5.4.白班人員在完成采血檢驗后要積極配合主班和配血班的工作，保證門診急診和手術用血的發血工作。

5.5.在保證臨床正常用血的同時，還要給夜班準備足量的血液庫存。

5.6.記錄儲血冰箱及冰柜的溫度。

5.7.每日做完工作后，將配血標本和庫存血液進行清點、整理。5.8.值班時間不得干私活、不得不故脫崗，有事外出要向科主任

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交待去向，不知去向者按脫崗處理，周六、周日和夜班值外出要在窗口標示去向。

5.9.嚴格請假制度，具體詳情見考勤制度。6.夜班人員職責

6.1.每日夜班一人，工作時間為19:00-次日8:00。

6.2.值班者負責急診及病房常規治療用血的配血、發血工作。6.3.檢查血庫各部位的水、電、門、窗情況。6.4.記錄儲血冰箱及冰柜的溫度。

6.5.早晨7:30前將值班室、配血室衛生清理完畢開紫外線燈消毒，并寫好交班記錄，作好交班準備工作。

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血庫工作（值班）制度

1.目的：遵守本科技術操作規程.2.熱愛本職工作，努力鉆研業務技術，自覺嚴格遵守院內和科內各項規章制度，以病人為中心，全心全意為病人服務。

3.堅守工作崗位，不離崗，不脫崗，不在工作時間辦私事。4.主動配合臨床各科做好全院醫療搶救供血工作。掌握貯血、供血情況，及時向血液中心血站申請補充。

5.積極開展成份輸血，合理用血，科學用血，確保醫院成份輸血率達90%以上。

6.遵守本科技術操作規程，準確迅速地完成日常工作。7.承擔輸血醫學教學任務；配合臨床開展科研工作及新試驗項目。

8.實行24小時值班制度，對危急、危重病人用血應優先處理，優先供給。

9.值班者每天詢問輸血反應情況，發現較嚴重的反應時，應立即追查原因并與臨床科室一起做好病人的救護工作。

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10.值班者負責本科的安全保衛工作，做好冰箱，離心機及門、窗、水、火、電等的檢查，發現異常情況應及時采取措施，并向有關部門報告。

11.認真做好交班記錄，要求書寫交班內容完整，字跡清楚，簽名規范。

血庫質量管理制度

1.目的：認真核對，安全輸血。

2.對血液中心送來的血液及成分，必須進行核查，外包裝應完好無損，標簽填寫完整，清楚，準確。

3.每天檢查貯血質量，發現異常情況，如血漿層變色（變灰、變黑等）或出現氣泡及絮狀物，紅細胞色澤變紫色等，不能發出使用。嚴重脂肪型的血漿不能發出使用。

4.病房已啟封的及輸剩的血及成分不能使用。5.過期的血液及成分不能使用。

6.每天詢問輸血反應及輸血感染相關疾病情況，并作詳細記錄，發現較嚴重的輸血反應要追蹤查因，發現輸血后感染相關疾病要及時上報血液中心處理。

7.每天定時觀察貯血冰箱溫度，并作記錄，確保冰箱正常運行及貯血安全。

8.如遇特殊情況確需啟封血液或成份時，必須在超凈工作臺上進

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行，啟封后的血液或成份必須立即輸用。超凈工作臺需定期清潔消毒。

9.每批新購進的試劑必須進行質量鑒定，合乎要求才能用于試驗。

10.進行室內、室間質控試驗，確保我科血型簽定、交叉配血試驗的穩定可靠，保障輸血安全。

血庫血庫配血管理制度

1.目的：嚴格按操作規程進行。2.交叉配血試驗應嚴格按操作規程進行。

3.試驗前及試驗后必須做好查對工作，即查對病人的姓名、血型、標本聯根號及獻血員的姓名、血型、血袋編號。

4.每次交叉配血時須鑒定病人的Rh（D）血型及用正、反定型法復查病人的ABO血型。

5.配血試驗統一采用鹽水法加低離子強度聚凝胺法，必要時做抗人球蛋白配血。

6.安排用血時，應執行先貯先用，成分優先的原則。避免血液過期浪費。

7.填寫配血報告時字跡要清楚，內容要準確。

8.配血完畢必須做試驗登記備查。并收拾好所用物品，保持工作臺面的清潔。

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血庫發血工作制度

1.目的：規范血庫發血操作規程。

2.必須由醫護人員取血，病人家屬不得取血。

3.血庫憑輸血處方發血，輸血處方應有本院醫護人員簽名。4.發血時，發、取雙方必須核對病人姓名、血型、住院號及 獻血員姓名、血型、血袋號、血量及血液成分類別。核對完畢后，取血者辦理簽收手續。

5.發、取雙方認真核查血制品外包裝是否完好，血液外觀是否正常。

6.血液發出，不得退回，如有特殊情況，血液出庫時間在半小時內應與血庫聯系，協商處理。

7.輸血過程中如發生輸血反應，應把反應情況反饋血庫，并進行及時處理。

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血液入庫、出庫管理制度

1.目的：規范血庫入庫、出庫操作規程。2.入庫：

2.1.根據全院用血情況，每天向采供血機構申請訂血，以維持一定的庫血量，確保及時供血。

2.2.血庫（血庫）工作人員應配合取血人員認真核對所取血液的數量及質量無誤后，共同在取血清單上簽字，并保留“送血清單”，以備月底結算。

2.3.血庫工作人員應及時將采供血機構取來的血液進行詳細的分類登記。

2.4.及時將血液按血型、采血日期及批號分別依次排列存放于規定的冰箱內。

2.5.庫血冰箱溫度應控制在最佳溫度環境中。2.6.庫血冰箱內不得存放其它物品。3.出庫：

3.1.工作人員應根據采血時間的先后依次發血。

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3.2.發血時應認真核對血型、血袋編號、所需數量以及血液包裝有無損壞或袋內有無異常。

3.3.做好詳細登記及統計工作。

3.4.如遇特殊情況，除做好詳細記錄外，應及時向科室領導或有關部門請示匯報。

考勤制度

1.目的: 工作人員按規定執行請假制度.2.工作人員執行請假制度。請假前填寫請假單，并履行報批手續。3.因工作需要加班加點時，經主任批準，擇日補休。4.對違反請假制度的情況，如實記錄。5.考勤記錄裝訂整齊，妥善保管。

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安全保衛管理制度

1.目的:確保安全.2.血庫是保證臨床搶救治療和安全用血的重要部門。嚴禁工作人員以外的人進入血庫。因工作需要進入本科室，經相關人員同意。

3.嚴格執行無菌區、半污染區、清潔區的規定。未經同意不得進入無菌區。

4.工作人員下班時，要及時關門、窗、水，清除火種，做好防火要求。

5.重要儀器、資料存放，需專人管理并上鎖。

6.做好防火工作，如有隱患及時向科主任和保衛科匯報，采取相應措施，妥善處理。嚴禁使用明火，電爐。電器設備的安裝要符合防火規定。

7.輸血室禁止吸煙和使用明火。

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培訓制度

1.目的: 對新分配及新上崗的人員需專人帶教，進行培訓,保證實驗室工作人員的專業知識不斷更新，提高技術水平，專業人員應及時派出培訓或院內組織學習.2.為了保證實驗室工作人員的專業知識不斷更新，提高技術水平，專業人員應及時派出培訓或院內組織學習。

3.對新分配及新上崗的人員需專人帶教，進行培訓。并對其進行輸血知識、相關理論知識及各項規章制度培訓。

4.結合工作情況，定期派工作人員進行短期培訓。5.在崗人員應進行每半年或一年的業務學習考試。6.每年對血庫進行年終總結。

7.對外出學習人員，建立培訓考核工作檔案。

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差錯登記、報告及處理管理制度

1.目的：豎立良好的醫德和工作作風，盡量減少不良影響和損失。2.本規定依據醫療事故處理條例和本院的相關制度所定。3.科室人員應當豎立良好的醫德和工作作風，忠于職守，嚴格執行操作規程，遵守規章制度。積極預防差錯事故的發生。

4.建立差錯事故登記、報告制度。發現、發生差錯事故當事人應及時，逐級報告，積極處理，盡量減少不良影響和損失。

5.一旦發生差錯事故，及時保留相關記錄，必要時需按規定進行封存。

6.定期總結、處理、吸取經驗教訓。如遇重大差錯時事故及時向醫院報告，本科室主任應及時調查、核實、提出處理意見。

7.沒有不良后果的一般性差錯，當事人應當提出檢討及改進措施。

8.對隱瞞不報的要視情節和后果做相應處理。

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業務檔案、資料管理制度

1.目的：保證每單位血液制品的原始資料。2.科室指定專人負責此項工作。3.保證每單位血液制品的原始資料。

4.對于和中心血站往來的臺帳、報表做好保存。

5.根據衛生部規定，血源、采供血和檢測的原始記錄，必須保存10年。

6.到銷毀期應作銷毀記錄，銷毀記錄應保存。7.每天核對入庫血量。

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試劑、消耗品的購買、申請、驗收儲存管理制度

1.目的：明確試劑、消耗品的購買、申請、驗收儲存。2.實驗室人員根據每日的使用情況，提前登記。3.科主任與試劑銷售商聯系訂貨及送貨事宜。

4.試劑到貨以后及時驗收，登記批號、有效期、試劑名稱、規格、數量。

5.驗收后的試劑按溫度要求保存。

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儀器管理制度

1.目的：儀器設備保養、維護和修理有效運行。

2.以儀器設備管理卡片為記賬憑證，做為儀器設備管理和清查時的依據。

3.管理卡片一室兩份，器械科一份、血庫一份。

4.及時做好使用操作登記、操作規程、檢驗記錄、維護保養記錄、損壞報告及原因分析。

5.儀器檔案應統一建立，由專人保管。

6.工作人員應對儀器設備做好維護保養，保證儀器設備隨時處于完好狀態。

7.嚴格遵守操作規程和管理規定。8.儀器實行三級保養制度

8.1例行保養：由儀器保養人負責日常保養項目。8.2一級保養：由儀器保養人按照計劃進行保養。

8.3二級保養：一種預防性的修理，由儀器保養人會同修理人員

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共同進行。

9.針對儀器設備運行情況，及時進行校驗。

10.儀器設備保養、維護和修理、校準后要及時登記。

輸血簽字手續的管理制度

1.目的：安全用血、科學用血。

2.臨床醫生要嚴格掌握輸血指征，做到安全用血、科學用血，減少不必要的輸血。

3.醫務人員應對患者及其家屬進行宣傳輸血知識，增強受血者及其家屬的輸血風險及其自我保護的意識。

4.輸血前醫生應告之患者及其家屬輸血的目的以及可能發生的輸血及經血傳播疾病的可能性，并在輸血告之同意書上簽字。并同時記錄在病程記錄上。

5.醫務科和血庫要及時檢查合理用血、安全用血以及輸血簽字手續的執行情況，并向輸血管理委員會主任及時匯報。

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血庫突發事件應急管理制度

1.目的：保證突發事件搶救工作的順利進行。

2.遇有重大醫療搶救工作，重大災害時，血庫存量或特殊血液不能滿足當時醫療搶救時值班人員要及時向中心血站進行聯系，及時做好血液的補充，保證搶救工作的順利進行。

3.對臨床搶救需要緊急輸血的患者，在確?；颊吆凸┭哐驼_無誤的情況下，可同時進行發血及交叉配血。

4.重大醫療搶救突發公共衛生事件，需科室相關人員共同協助，安順市西秀區中醫院

艾滋病初篩實驗室制度

1.目的：HIV抗體初篩檢測。

2.初篩用的艾滋病抗體檢測試劑必須包括：Anti-HIV1/2，由經衛生部門批準或注冊，經批準檢測合格，并在有效期內。HIV抗體初篩檢測程序

2.1初篩檢測試劑進行檢測，如呈陰性反應，則作Anti-HIV1/2陰性報告。

2.2初篩檢測結果呈陽性反應的標本，須進行重復檢測。復檢時用兩種不同廠商的初篩檢測試劑復測。

2.3如兩種試劑復檢結果均呈陰性反應，則作Anti-HIV1/2陰性報告；如均呈陽性反應，或有一份陽性，則送上一及實驗室確證，送檢時，將新抽取的標本和原有標本一并送檢。

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血液報廢管理制度

1.目的：明確血液報廢過程。2.血液報廢每季度一次。

3.由血庫提出報廢申請，提供報廢血明細表，注明報廢血儲血編號、獻血者姓名、血液種類、采集日期、報廢原因。送血庫主任審閱并簽字。送醫務科主任審閱并簽字。

4.依據經確認的報廢血明細表，由專人進行報廢血處理。5.報廢血須在專用容器中處理。

6.報廢程序完成后，交接人簽字，填寫報廢登記表。

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儲血室管理制度

1.目的：明確儲血規章制度。

2.非血庫人員不得進入儲血室，禁止聊天及與該室無關的活動。3.保持儲血室清潔整齊，定期進行消毒。

4.儲血冰箱（柜）每月定期進行清潔擦拭和細菌培養，并保存培養記錄。

5.值班人員每天定時檢查和記錄儀器設備的運轉情況。

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配血室管理制度

1.目的：明確配血室規章制度。

2.非血庫人員不得進入配血室，禁止聊天及與該室無關的活動。3.保持儲血室清潔整齊，定期進行消毒。

4.工作前，檢查試劑的批號、有效期及儀器設備的工作狀態。5.嚴格執行《全國臨床檢驗操作規程》及《臨床輸血技術規范》。6.嚴格執行《門急診申請臨床用血工作流程》。7.嚴格執行《血庫臨床供血工作流程》。

8.如出現輸血不良反應，執行《輸血不良反應處理標準操作規程》，并登記備案。

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發血室管理制度

1.目的：明確發血室規章制度。

2.非血庫人員不得進入配血室，禁止聊天及與該室無關的 活動。

3.保持儲血室清潔整齊，定期進行消毒。

4.嚴格執行《臨床輸血技術規范》、《門急診申請臨床用血工作流程》、《血庫臨床供血工作流程》、《輸血不良反應處理標準操作規程》。

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臨床輸血信息反饋制度

1.目的: 嚴格掌握輸血指證, 征求臨床意見，以便為血庫改進服務提供依據。

2.臨床輸血應嚴格掌握輸血指證，患者輸血后如達不到預期效果或病情比輸血前加重，又不能用原發病解釋時，應及時向血庫反饋，或請臨床輸血管理委員會指定專家會診，共同分析原因重新制定輸血治療方案。

3.臨床科室在進行輸血治療時，一旦發生輸血不良反應，必須填寫患者《輸血不良反應回報單》并及時送回血庫。在緊急情況下先處理患者并電話告之血庫，后填寫《輸血不良反應回報單》?；貓髥问禽斞磻膽{證，未送此單者血庫應視為無輸血不良反應，《輸血不良反應回報單》需保存10年。

4.血庫每月由專人去臨床科室進行一次臨床輸血信息調查，了解臨床輸血療效及不良反應發生情況，征求臨床意見，以便為血庫改進服務提供依據。

5.臨床科室要求血庫協助處理輸血相關疑難問題時，血庫應積極

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配合并做書面記錄。

7.每季度對臨床反饋進行一次信息小結，每年進行一次總結，并上報臨床輸血管理委員會。

血液報廢審批與處理制度

1.目的: 明確血液報廢標準及處理過程.2.血液報廢標準：經檢查后，有下列任何一項的血液及其成分確定為不合格，必須報廢。

2.1.標簽破損、字跡不清;2.2.血袋有破損、漏血； 2.3.血液中有明顯凝塊； 2.4.血漿呈乳糜狀或暗紅色；

2.5.血液中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

2.6.未搖動時血漿呈與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血； 2.7.紅細胞呈紫紅色； 2.8.超過保存期；

2.9.新鮮冰凍血漿融化后應及時輸入，在2-6℃冰箱存放超過24小時或融化后未輸完的新鮮冰凍血漿必須報廢。

2.10.洗滌紅細胞應及時輸入，在2-6℃冰箱存放超過24小時應

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報廢。

3..《臨床輸血技術規范》

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取血核對制度

1.目的：為了避免臨床醫療事故的發生，要認真執行取血核對制度。

2.1.必須由醫護人員取血，病人家屬不得取血。

2.2.發血時，發、取雙方必須核對病人姓名、血型、住院號及獻血者姓名、血型、血袋號、血量及血液成分類別。核對完畢后，取血者辦理簽收手續。

2.3.發、取雙方認真核查血制品外包裝是否完好，血液外觀是否正常。

2.4.血液發出，不得退回，如有特殊情況，血液出庫時間在半小時內應與血庫聯系，協商處理。

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輸血核對制度

1.目的：認真核對，避免醫療事故發生。

2.輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。

3.輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。

4.疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

4.1核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄； 4.2核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。

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血液貯存制度

1.目的:為了執行《臨床輸血技術規范》

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振蕩、專用袋制備）

機采濃縮血小板：同手工分離濃縮血小板 機采濃縮白細胞懸液：22±2℃ 24小時內輸注 新鮮液體血漿：4±2℃ 24小時內輸注 新鮮冰凍血漿：-20℃以下一年 普通冰凍血漿：-20℃以下四年 冷沉淀：-20℃以下一年 全血：4-2℃ 保存同濃縮紅細胞 4.其他制劑按相應規定執行。

5.當冰箱的溫度自動控制記錄或報警裝臵發出報警信號時，要立即查明原因，及時解決并記錄。

6.貯存冰箱內嚴禁存放其他物品；每周消毒一次；冰箱內空氣培養每月一次，無霉菌生長或培養皿（90㎜）細菌生長菌落＜8CFU/10分鐘或＜200CFU/m3為合適.

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血液發放制度

1.目的:為了執行《臨床輸血技術規范》

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7.3血液中有明顯凝塊 7.4血液呈乳糜狀或暗灰色.7.5血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒

7.6未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血 7.7紅細胞層呈紫紅色 7.8過期

8.血庫工作人員應按照保存日期的先后次序，先存先用的原則發血，凡有下列情形之一應盡可能提供保存期（7天內）的紅細胞：

8.1新生兒，特別是早產兒需要輸血者 8.2嚴重肝腎功能障礙需要輸血者 8.3嚴重心肺疾患需要輸血者 8.4急性失血伴持續性低血壓者 8.5 DIC需要輸血者

第二篇：血庫質量與安全管理制度

輸血科質量與安全管理制度

一、輸血科質量管理制度

1.輸血科（血庫）工作人員應具有良好的政治思想素質和業務技術水平，愛崗敬業，工作認真仔細，責任心強，法制意識濃厚，嚴格執行相關政策、法規、制度及標準操作規程。

2.建立全面質量管理體系，科室內設質量管理組織機構—“質量管理領導小組”，有專人負責科室內的質量管理、質量檢測和質量監督工作。質量監督員應負責實驗前、實驗中、實驗后的質量監督工作。

3.進入輸血科（血庫）的血液及試劑必須有國家衛生行政部門和國家藥品監督管理部門頒發的許可證，試劑必須有專人統一管理，有專人負責血液及試劑質量，科主任監督執行。

4.定期對各種儀器設備進行檢查、校驗和檢定。

5.每天觀察電熱恒溫水箱溫度2次，觀察儲血冰箱、冰柜的溫度4次，并作好記錄。恒溫水箱內保持清潔，解凍血漿時血漿漏出應及時消毒、換水，并防止交叉污染和職業暴露的發生。

6.對工作人員定期進行臨床輸血基礎理論、基本技能的專門培訓，積極參加各種培訓、會議、學術交流和進修學習，定期進行業務考試和考核，并存入檔案保存。

7.臨床輸血申請、血樣采集、送檢、血型鑒定、交叉配血、血液入庫、核對、儲存、發放、運輸、輸注、標本及血袋保留、病歷書寫等，必須按《醫療機構用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術規范》要求執行。

8.建立健全各項輸血制度、標準操作規程，詳細記錄各種實驗數據，原始資料完好保存至少十年。

9.積極開展室內質控和室間質評活動，保證臨床輸血質量和安全。

10.實行定期審核、評價和檢查制度，發現問題進行認真分析和解決，并采取相應措施，防止類似事件再次發生。11.建立輸血信息反饋制度。及時了解臨床輸血過程中出現的問題，通過科學分析，及時解決，不斷改進和提高臨床輸血質量。

12.有專人負責到血站領取血液，領血時必須認真核對。核對內容：獻血者血袋條碼號、采血日期、效期、血液品種、血量、血液外觀質量等，準確無誤后，雙方簽字認可。

13.送交叉配血標本時，臨床醫護人員必須持《臨床輸血申請單》、《配血試驗報告單》，隨同血標本一起交輸血科（血庫）?！杜R床輸血申請單》、《配血試驗報告單》填寫完整，字跡清楚，有執業醫師簽字和主治執業醫師審核簽字。血樣標簽粘貼牢固，標簽上正規書寫病人姓名、性別、年齡、病區、床號、住院號、臨床診斷、血型（已知時填寫）等。

14.輸血科（血庫）工作人員接收標本時，必須逐項認真核對，并檢查標本是否符合要求，無誤后，雙方簽字，方可接收登記。

15.凡是《臨床輸血申請單》、《配血試驗報告單》填寫有任何一項不符要求或有疑問時，均不能接收血標本。請臨床科室重新驗證后，重新抽取血標本，必要時輸血科（血庫）工作人員到床旁確認血型。

16.嚴格執行血型鑒定和交叉配血復核制度。對多次輸血者，要查對前幾次血型，一致后才可接收血標本或配血。對于新入院病人，一定要兩次抽血確認血型。交叉配血前一定要再次復查獻血者和受血者血型。

17.血型鑒定和交叉配血嚴格按標準操作規程進行，ABO作正反定型，常規檢測Rh血型，交叉配血要用鹽水相與非鹽水相兩種方法配血。

18.凡出現輸血不良反應，積極配合臨床科室及時認真調查和處理。

19.嚴格交接班制度。交接班有書面記錄，在工作中有疑難問題應及時與科室其他同志協商，妥善解決，重大問題及時上報科主任。

二、輸血科（血庫）安全制度

1.為確保輸血安全有效，輸血科（血庫）工作人員應具備較強的法制意識和風險意識，遵守一切規章制度和標準操作規程。2.接收血液標本時，必須認真核對標本的姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號，血型和臨床診斷等。檢查血液標本是否有溶血、污染、血量不夠等，不符合配血試驗要求的標本拒收。

3.配血前必須對病人及獻血者血型兩次確認，必須作正反血型鑒定，無誤后方可配血。

4.《臨床輸血申請單》上所填血型與標本管標示血型不符時，病人或家屬對血型有異議時，立即通知臨床科室重抽標本，復查血型，還有疑問時，立即床旁復查血型，再有疑問時，立即請示科主任處理。

5.配血中發現主、次側有一側凝集，一律不得發血，立即報告科主任，作進一步檢查。

6.領血人必須是經過培訓的醫護人員，發血前必須核對受血者姓名、年齡、血型、住院號，科別、床號、臨床診斷等，以及獻血者血袋條碼號、采血日期、效期、血液品種、血量等，雙方核對無誤后，簽字認可。

7.如有群傷、需輸血的病人太多，分輕重緩急配血，先配危重病人的血液，再配病情較輕病人的血液，并立即報告科主任請求援助。

8.輸血科（血庫）必須儲備一定量的血液，保證應急用血。

9.認真做好輸血前檢查工作。

10.嚴格執行無菌操作規程，防止職業暴露的發生。

11.正確合理使用化學試劑（藥品），有毒有害物品專人保管，防止事故發生。

12.正確處理醫療生物垃圾，防止交叉污染發生。

13.做好水、電、氣防火防災工作。下班前必須關閉所有不用的儀器、空調等用電器，關好水、氣管開關，并作好交接班記錄。14.定期檢查通電線路，嚴防引發火災，科室配備消防器材，強化消防意識，加強消防演練，人人警惕，消除隱患。一旦發現火源應立即進行消防處理，并立即報告醫院保衛處（科）和119。

第三篇：軌道交通質量手冊

質 量 手 冊

（一）質量方針

（二）組織概況

（三）管理體系

（四）檔案文件管理記錄

（五）質量體系文件

（六）試驗檢測工作概要

（七）主要人員的基本要求

（八）試驗檢測與管理人員的培訓

（九）確保試驗檢測結果的有效性和準確性

（十）樣品管理及抽檢

（十一）關于本質量管理辦法的說明

質量手冊

質量控制與管理是我工地試驗室工作的重要和主要組成部分，客觀、公正、科學、準確的試驗檢測數據是本工程施工質量控制的重要依據。為使我室的質量管理工作更加科學化、規范化、制度化，確保我室的試驗檢測數據準確、公正、可靠，維護我室檢測工作的公正性、權威性，依據GB/T 27025-2008《檢測和校準實驗室能力的通用要求》，結合本項目實際編制《質量手冊》。

本手冊規定了我工地試驗室質量工作的質量方針、質量目標，對影響質量的管理因素和技術條件做了具體規定和規范，是我室全體工作人員應該嚴格遵守的質量管理文件，也是本室人員從事試驗檢測工作的行為準則，《質量手冊》現予發布實施，望全體人員認真遵照執行。

（一）質量方針 1.質量方針

質量方針為：科學公正、嚴謹守信、優質高效、竭誠服務。解釋：科學公正：采取科學的管理方式、科學的檢測手段，確保檢測工作的公正性；嚴謹守信：嚴格履行質量管理的各項承諾，維護中心的良好聲譽；優質高效：不斷提高業務水平，提高工作效率。

（二）(1)主任職責

1、負責并主持工地試驗室全面工作，組織開展各項試驗檢測項目，承擔領導責任和質量責任。

2、負責各檢測組人員的調配和人員的工作分工，督促、檢查執行情 況，考核本室人員的工作質量。

3、協調項目經理部內部及與監理、業主相關試驗部門的外部聯系。

4、負責建立完善的工地試驗室質量保證體系和管理制度，并確保質量體系有效運行和管理制度能始終如一地貫徹落實。

6、組織制定工地試驗室試驗檢測計劃和工作計劃； 定期主持召開質量分析會議，討論和研究生產中的問題，并針對出現的質量問題，認真分析原因，制定對策。(2)試驗負責人職責

1、負責試驗室計量器具檢定/校準和量值溯源的管理工作；

2、審核質量體系文件并參與評審，協助主任宣貫質量手冊。

3、審核比對試驗計劃。

4、完成主任交辦的其它任務。(3)質量負責人職責

1、負責試驗室試驗檢測質量管理工作，對質量負責。

2、參與制定質量方針和質量目標。

3、組織編制和修改質量體系文件，負責試驗室技術培訓計劃及實施，協助主任宣貫質量手冊。(4)技術檔案管理人員職責

2、各類資料在入庫時均應分類，科學、合理、便于查找。

3、對過期資料的銷毀應嚴格履行報批手續，并造冊登記入檔。

4、丟失檢測資料應視為質量事故，填寫事故報告。

5、做好防火、防盜、防蛀工作，以防資料的損壞。

（三）管理體系 1.質量手冊的管理

(1)質量手冊印制、發放、收回、記錄等日常工作由工地試驗室資料員負責。

(2)質量手冊由試驗室資料員編制分發號，發放給試驗室內所屬單位，登記領取。

(3)質量手冊持有者應妥善保管，不得丟失或轉借，離開工地試驗室時應由工地試驗室資料員收回，并辦理注銷手續。(4)試驗室資料員按檢查質量手冊的保管和使用情況。(5)質量手冊的發放、回收要填寫《質量文件發放與回收登記表》 2.質量手冊的宣貫

(1)質量手冊經批準發布實施后，質量管理負責人組織宣貫、實施。(2)各試驗室組織學習，使本室人員了解質量手冊的內容，熟悉工地試驗室的質量方針、目標及與本職工作有關的規定。

(3)新調入職工，應由其所在試驗室根據自身的工作職責，對質量手冊的有關內容分別向新職工進行培訓。3.質量手冊修改

(1)如有下列情況之一時，質量手冊應進行修改：

1.質量手冊在運行中某些規定已不適應工作需要，或在實際執行中有不完善之處。

2.機構及職能變動影響質量手冊的實施。

3.上級主管部門的新規定或法律、法規有變動，本質量手冊內容與 上述規定有矛盾時。(2)修改的提出 修改提出者包括：

1.全體職工都有責任提出修改意見。

2.工地試驗室通過內部質量體系審核、管理評審時提出修改意見。3.上級部門對我工地試驗室檢查、驗收、認可時，對質量手冊提出修改意見。(3)修改程序

1.申請修改人員寫明修改內容和理由，交工地試驗室。

2.由質量負責人匯總、整理修改意見，經工地試驗室主任批準后，進行修改并填寫《修訂頁》。修改后經工地試驗室主任批準后執行。3.如某章的具體內容修改量較大時，則修改該章的全部內容，同《文件修改通知單》一起發給持有者，持有者應及時換頁。

4.當質量體系發生較大變動時，質量手冊應換版，重新批準發布，收回舊版手冊。

5.質量手冊作廢頁，由工地試驗室資料員收回后統一處理。6.質量手冊的重大修改應及時上報有關部門。

（四）檔案文件管理記錄

1.對檢測報告、各類文件、技術資料、活動記錄等進行有效控制，確保檔案的完整性和規范性。

2.適用于檢測報告（包括檢測合同、原始記錄等）、質量體系內審、評審記錄、資質證書、儀器設備檔案、法律法規與上級文件、試驗人 員技術檔案等存檔。3.資料員負責檔案管理。

4.試驗人員對試驗檢測數據和試驗檢測過程的相關信息如環境條件、計量器具型號（編號）、試驗檢測時間等進行記錄。

5.資料員負責檢測報告（包括檢測合同或檢測項目委托書或協議書、原始記錄等）、儀器設備檔案歸檔。技術負責人負責檢查是否符合歸檔要求及登記。

6.資料員對檔案進行分類登記造冊，并按存檔年限，定期清理到期資料，并分類造冊。

7.借閱檔案時應登記，辦理借閱手續并應在規定的時間內歸還。8.檔案室應加強防火、防潮、放蛀、防毒、防盜工作，保證檔案信息的安全。9.存檔

(1)工地試驗室資料員負責管理審核文件存檔。(2)有關審核與評審資料由中心試驗室資料員負責存檔。(3)內部質量審核和評審按《質量體系內部審核程序》執行。

（五）質量體系文件

工地試驗室描述質量體系的文件分為：質量手冊、程序文件、作業指導書和記錄表格四類。(1)質量手冊

質量手冊是描述工地試驗室質量方針、目標及質量管理的重要文件。適用于試驗檢測工作的質量管理，為客戶提供質量保證和評價質量體 系的依據。質量手冊由質量負責人組織編寫和維護，技術負責人審核，主任批準，發放至所屬單位和相關人員。(2)程序文件

工地試驗室的程序文件是質量管理體系的第二層次。程序文件編制原則：按質量手冊要求，以“評審準則”為指導。是各試驗室和檢測人員開展檢測工作、質量活動的指導性文件。工地試驗室的程序文件主要由質量負責人組織相關部、室編寫，技術負責人審核，主任批準，發放至所屬試驗室和相關人員。(3)作業指導書和記錄表格

作業指導書和自檢辦法是質量手冊和程序文件有效實施的具體體現，也是試驗檢測工作按技術標準、規范、規程執行的證明性文件。由質量負責人組織相關試驗室編寫或修改，報告技術負責人批準，發放至所屬試驗室和相關人員。(4)外來文件資料

法律、法規和上級文件、技術標準和文件，由技術檔案管理。(5)質量體系文件控制與維護按《質量文件的控制程序》執行。

（六）試驗檢測工作概要

工地試驗室試驗檢測工作有：指令性試驗檢測、施工試驗檢測、竣工驗收試驗檢測和其它委托試驗檢測。其程序概要為：

(1)工地試驗室接收項目建設單位的驗收試驗檢測及委托者的委托試驗檢測。對指令性試驗檢測，指令性文件經主任閱批后存檔。

對施工試驗檢測、驗收試驗檢測和其它委托試驗檢測，工地試驗室與申請者或委托者簽定合同或填寫《檢測委托單》。(2)各試驗室承攬的檢測項目報檢測中心試驗室。

(3)試驗檢測人員按相關技術標準、規范、規程進行現場試驗檢測。(4)工地試驗室將檢測報告編號、蓋章登記。中心試驗室將資料收集齊全后立卷，辦理存檔手續。

(5)工地試驗室試驗檢測工作均需要進行嚴格的質量控制，環境條件應滿足有關檢測技術標準的要求。具體按《檢測過程控制程序》執行。

（七）主要人員的基本要求

（1）試驗室主任、技術負責人：熟悉檢測業務，具中級職稱、必須持有公路工程試驗檢測工程師證書，5年以上試驗檢測工作經歷。（2）質量負責人：熟悉檢測業務，在其本專業領域從業5年以上。（3）檢測人員：具有中?；蚋咧幸陨衔幕潭?，掌握本專業有關理論知識，具有熟練的操作技能，接受專業技術培訓，持證上崗。（4）嚴格遵守國家法律、法規，作風正派、秉公辦事。

（5）嚴格按照相關技術標準、規范、規程獨立進行試驗檢測工作。（6）忠于職守，自覺遵守《質量手冊》中規定的各項規章制度。（7）遵守職業道德規范，在檢測中不得有瀆職、索賄、受賄行為。（8）實事求是，嚴禁弄虛作假。遵守科學、真實、公正原則。

（八）試驗檢測與管理人員的培訓

試驗檢測與管理人員的技術水平和業務水平是保證試驗檢測質量中 最積極的因素。不僅需要滿足現有試驗檢測和管理工作的要求，而且需要適應高新技術的飛速發展，學習新的知識和技能。

（1）技術培訓貫徹業務自學、崗位技術培訓、全員基本知識培訓和個人專項培訓相結合的方針。

（2）根據工作發展的需要，每年初制定年內培訓計劃，確定培訓內容和要求。

（3）鼓勵和組織職工利用業余時間自學基本知識和工作技能。（4）根據工作需要組織專項技術講座。

（5）積極參加全國專業性的學術交流和研討活動。

（九）確保試驗檢測結果的有效性和準確性

(1)試驗人員對所配備的設施和環境進行日常保養維護，并保證各個試驗檢測過程在規定的環境條件下進行，必要時對環境條件要有記錄。

(3)設備管理員對試驗室設施和環境的符合性和日常維護狀況實施監督，并負責各類設施的定期檢修。

(4)混凝土養護室有溫、濕度調控設施，應能確保相應的檢測環境要求。

(5)到施工現場檢測時，試驗檢測場地的工作環境應符合試驗檢測環境條件要求。

(6)具有足夠的安全保障措施，有定期的安全檢查記錄。

(7)試驗人員應嚴格按試驗檢測標準要求，在規定的試驗檢測環境下進行試驗檢測并在原始記錄中如實記錄試驗檢測的環境條件。(8)工地試驗室要求檢測場地、儀器設備、工作臺等要清潔，所有物品擺放要有序并保證試驗人員的人身安全和健康。

(9)在有關試驗室配備消防滅火器材，并在需要的部門裝有防盜門，以保證試驗室的安全。

（十）樣品管理及抽檢

1.為保證檢驗樣品在整個檢驗過程中保持樣品的真實﹑安全以及具有可追溯性，應對其流轉的各個環節加以嚴格的管理和控制。2.樣品管理員負責向檢驗人員移交待檢樣品，保證檢驗前樣品的完整、安全和檢驗后的處置并做好相關記錄。

3.對于抽樣的樣品抽樣員或鉆探工作人員在抽樣過程中要確?？茖W、公正，并保持其完整。.試驗室所有的檢驗樣品均應有唯一性標識、試驗狀態標識，確保檢驗樣品的標識在任何時候都不發生混淆。受檢樣品均應有標識，待檢樣品用“待檢”標識，檢過樣品用“廢料”或“已檢”標識，并分區存放。

（十一）關于本質量管理辦法的說明

10.1本質量管理辦法未盡事宜參照業主有關文件、國家相關標準、規范執行。

10.2本質量管理手冊與上級有關規定抵觸時，按上級規定執行。10.3本質量管理管理辦手冊自下發之日起執行，由中交隧道局佛山市城市軌道交通2號線（一期）土建工程TJ2標項目經理部試驗室負責解釋。

第四篇：質量手冊學習心得

《質量手冊》和《程序文件》學習心得

2015年1月14日至16日，公司組織學習了《質量手冊》和《程序文件》，《質量手冊》共有22章節，其內容包括：公司介紹、組織架構、質量方針、質量目標、對各個程序的部分引用說明等?！顿|量手冊》是一個公司質量體系的靈魂和中心指導綱要。而《程序文件》共包括29個控制程序則，其對各個工作程序分別作出了詳細的說明。質量手冊是第一層次文件，程序文件是第二層次文件，質量手冊是程序文件的概要及總括，程序文件是質量手冊的具體闡述。

《程序文件》在各個控制程序中明確指出了各個程序的目的和范圍；做什么，由誰來做；何時、何地及如何去做；應采用什么檢測標準、設備；如何對活動進行控制和記錄；出現問題如何去解決等。

作為一個外檢及評價人員，通過這次學習，使得我對自己的工作職責有了更深一步的認識，也深刻認識到自己工作中的不足。下面我就我自己的工作職責做一下總結：

外檢人員：

1、遵守國家法律法規和公司的各項規章制度；

2、遵守公司質量方針、公正性承諾和本質量手冊的各項要求與規定；

3、嚴格執行檢測工作的各種程序文件和作業指導書，認真貫徹各項準則、標準和 規范，做好實驗室的內部質量控制與記錄，確保檢測工作質量；

4、做好內務管理和環境衛生、設施安全、生產安全和保密工作。

5、在部門負責人的領導下，負責承擔相應的現場檢測工作和采樣工作；

6、按管理體系程序文件規定的途徑，選擇檢測標準或檢測規程進行檢測，并對其檢測工作質量及檢測結果負責；

7、《現場檢測管理程序》等程序文件要求，認真做好檢測前準備；負責正確、規范地出具檢測記錄，對檢測記錄的完整、規范、正確、可靠性負責；

8、嚴格按《采樣過程控制程序》的要求采取樣品，填寫《現場采樣單》，對采樣全過程進行記錄，并負責采取樣品的貯運過程保管和回公司的交驗工作；

9、嚴格按《儀器設備操作規程》或使用說明書操作使用、維護保養儀器設備，認真填寫儀器設備使用記錄；

10、接受質量負責人、部門負責人、質量監督員的監督和指導，主動識別檢測方法的偏離，對不符合工作實施糾正措施和預防措施；

11、實事求是，有權對檢測數據和結果獨立做出科學判斷，不受來自內外部不良因素的干擾，維護檢測數據的客觀性和公正性。

12、完成部門負責人交辦的其他工作。

評價人員

1、取得職位衛生評價人員上崗證，具備從事職業衛生評價的資格；

2、在進行職業衛生評價業務活動時，必須遵守國家法律、法規和行業管理的各項規定，堅持科學、客觀、公正的原則，恪守職業道德；

3、貫徹執行公司管理體系文件，確保管理體系的有效運行；

4、在職業衛生評價工作中，應為委托人保守商務秘密；

5、按時完成職業病危害預評價、職業病危害控制效果評價等各類評價工作，出具相應的評價報告；

6、根據技術負責人出具的審核修改意見，對報告進行修改；

7、職業衛生評價人員對完成的評價相關工作的技術文件承擔相應責任。2015年1月19日

第五篇：血庫工作總結

篇一：2013年輸血科年終工作總結 2013年輸血科年終工作總結

2013年昭通市第二人民醫院輸血科臨床用血工作在昭通市衛生局、區衛生局的監督指導、大力支持下，在醫院各級行政職能部門的領導下，在各用血科室主任的高度重視下，輸血庫人員認真工作的基礎上，各項工作順利開展，圓滿地完成了2013年臨床用血的各項任務。

一、科學合理地做好血液監督管理工作，為進一步貫徹落實《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》，提高臨床用血管理工作制度化、規范化、確保臨床用血質量，我院成立了血液管理委員會，由主管臨床用血的副院長擔任主管領導，輸血科負責人落實各項具體工作，醫務科長進行監督管理。在等級醫院創建過程中，我科積極參與醫院臨床用血各項規章及工作制度的逐步完善工作。將臨床用血的各項規章制度統一上墻，并認真依照規章制度執行。嚴格按照各項行業規范及各級行政主管部門要求健全各項管理制度，嚴格審批用血手續和程序。為更好地加強血液質量管理，科學用血、合理用血，提高用血質量，對本院存在的問題，做出整改意見。在醫院的大力支持下，我科完成了對輸血科組織相容性檢測實驗室、儲血室的實驗室改造工作、購置儲血冰箱、完善相關登記記錄，使我院輸血科的硬件、軟件設施均有明顯改善，確保了臨床輸血的質量關。

二、合理節約用血，確保輸血安全：嚴格掌握臨床用血適應癥和輸血指征，合理調配血液資源，嚴格實行成分輸血。截至2013年11月31日累積完成輸血283人次，共用成分血1054袋、血漿69280ml、紅細胞懸液812.4u、血小板20u、冷沉淀34u。完成輸血相容性檢測1000余次。

三、完成全院各類輸血相關講座、培訓4次：根據《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規范》進行了“臨床輸血相關法律、法規、規章制度”全院講座一次、開展“關于成分輸血若干問題的探討”全院培訓一次，“輸血不良反應”全院培訓一次，“臨床輸血技術規范：受血者血樣采集與送檢、輸血申請”全院培訓一次。取得良好效果。

四、存在的不足。回顧一年的工作，我科在本的工作中仍存在一些不足：

1、需要加強人員隊伍的建設；

2、與臨床科室溝通的太少；

3、輸血知識宣傳力度不夠。

昭通市第二人民醫院輸血科

二〇一三年十二月三十一日篇二：血庫工作匯報 血庫工作情況匯報

我院血庫設置在檢驗科，有國家采供血上崗資質的固定專業人員2人，承擔著醫院20個臨床科室的血液配發工作，同時負責醫院臨床用血技術指導和臨床科學合理用血措施的執行。長期以來，血庫始終堅持把安全輸血放在首位，積極開展成分輸血、合理用血、在臨床推廣血液新產品和新技術的應用，曾被甘肅省衛生廳評為“成分輸血先進單位”。近3年來，醫院成分輸血比例逐年提高，06、07、08年分別達到91.3%、96%和97.5%，取得了較為顯著的進步。主要開展的工作有： 1.加強學習，轉變觀念

定期對醫務人員進行成分輸血知識培訓，強調成分輸血的重要意義和優點，使臨床醫生認識到成分輸血技術的先進性，改變以往使用全血的習慣，根據患者的病種、病情和輸血指征，合理選擇各種成分血液制品。2.合理建議，積極推廣

加強與臨床醫生的溝通，根據檢驗結果，配合臨床制定正確的成分輸血方案，及時給出合理輸血的建議，積極開展成分輸血，控制全血的使用比例，最大限度地節約血液資源，有效降低輸血反應的發生。3.完善建設，強化管理

醫院在要求血庫工作人員提高業務素質、積極拓展業務技術項目的同時，不斷完善血庫的試驗、工作條件；建立本院的輸血質量管理體系，強化受血者的管理，輸血前做好輸血5項的檢查，并簽訂《輸血治療同意書》。4.領導重視，科學監督

醫院高度重視成分輸血技術在臨床治療中的重要作用，組成由業務院長、醫務科、血液科、檢驗科主任和血庫工作人員共同參加的臨床輸血委員會，通過輸血治療的總結分析，科學監督、指導臨床用血，減少輸血風險和醫院醫療風險。

經過努力，目前醫院臨床已廣泛應用紅細胞懸液、去白紅細胞懸液、血漿、機采血小板、冷沉淀等各種成分血液制品，并積極配合血液中心在臨床推廣新產品的應用，特別是去白細胞血液、病毒滅活血漿應用比例較高，在有效保證輸血安全、積極應用成分輸血技術等方面做出突出成績。篇三：血庫二甲工作總結 血庫二甲工作總結

4.18.1 落實《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨 床輸血技術規范》等有關法律規范，完善臨床用血的組織管理。

4.18.1.1依據輸血管理的法律、法規和臨床輸血技術規范制定輸血管理文件。c 1、1.依據《中華人民共和國獻血法》、《醫療機構臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸 血技術規范》等有關法律和規范，制定相關管理制度，設輸血科或血庫。2.有臨床輸血管理組織

和職能管理部門，履行對全院臨床輸血監管指導工作職能并有活動記錄。（有臨床用血管理委員會，但前幾天檢查不合格，分工不明確，涵蓋面不全，缺麻醉科人員，有2012 2013開會記錄，2014年的沒有，主管院長同意由醫務科做。）3.有組織全院性輸血相關的法律、法規、規范、制度的培訓記錄。

（、有2012、2013年輸血相關知識培訓及考核資料，無2014年培訓資料。）4.有“臨床輸血管理實施細則”和考核辦法。（職能部門做）

b.1.科室按照輸血工作的相關管理要求，開展質量管理工作，對存在問題有改進措施并得 到落實。

（.科室按照輸血工作的相關管理要求，開展質量管理工作，對存在問題有改進措施并落實。）2.職能部門進行督導檢查，對存在問題進行追蹤與改進成效評價，有記錄。（有，）a.1.輸血科和臨床醫護人員對輸血相關制度知曉率≥95%，并嚴格履職。（沒有做）2.有全院輸血管理工作的定期總結、分析、反饋和持續改進輸血工作的機制。（沒有）4.18.1.2醫院有臨床輸血反應處理規范和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循。c.1.有臨床輸血相關具體制度與規范：（1）有輸血不良反應處理規范。（由醫務科下發，血庫有）（2）有應急用血預案。（由醫務科下發，血庫有）（3）有用血申請流程，用血流程和輸血管理流程。（無）（4）有采集血標本的流程。（有，還需要改一下）2.有相關制度、流程的培訓與教育，并有記錄。（沒有）

b．輸血科和各臨床科室（如各手術科室、急診科等主要用血部門）按照制度和流程要求，共 同落實輸血管理相關制度。（基本能做到）

4.18.2 具備為臨床提供 24 小時服務的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液 行為。

4.18.2.1輸血科（血庫）人員結構、房屋設施和儀器設備均符合規定要求。c.1.根據醫院的功能任務設臵輸血科（血庫），與臨床科室診療需求相稱。2.工作人員具備輸血、檢驗、醫療、護理等專業知識，并接受相關理論和實踐技能的培訓和考

核。(有2012、2013輸血知識培訓與考核資料)3.工作人員無影響履行輸血專業職責的疾病或者功能障礙。（能做到）4.房屋設臵遠離污染源，靠近手術室和病區，采光明亮、空氣流通，布局應符合衛生學要求，污染區與非污染區分開，至少設臵入庫前血液處置室、血液標本處理區、儲血室、發血室、相

容性檢測實驗室，有必要的消毒設施。（做不到）

5.必備基本設備：2℃～6℃儲血專用冰箱、-20℃以下儲血漿專用低溫冰箱、2℃～8℃試劑儲存

專用冰箱、2℃～8℃標本儲存專用冰箱、血小板保存箱、專用血漿解凍箱（溶漿機）、血型血 清學離心機、專用取血箱、恒溫水浴箱、標本離心機、顯微鏡、計算機及信息管理系統等。（儲血漿不是專用低溫冰箱，并且血漿、輸血標本、試劑、血袋報廢血液用一個冰箱保存，其他就算有，但計算機配置太低，訂血，發血比較困難。）6.血液保存環境條件符合規定。（能做到）

4.18.2 具備為臨床提供 24 小時服務的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。

4.18.2.2 具備為臨床提供 24 小時供血服務的能力，滿足臨床工作需要。c．1.與指定供血單位簽訂供血協議。（沒有，上次培訓說過一但時間要進行輸血資然后簽訂供血協議質認證，自己仿照興隆縣中醫院的做2012.2013 年的，沒有2014年的）2.有血液庫存量的管理要求，能24小時為臨床提供供血服務。3.有應急保障（通信、人員、交通）。

4.無非法定渠道用血和自采、自供血的行為。5.有輸血信息管理系統。除第一條外，都能做到。

b.有急救用血的應急協調機制。(沒有)c.定期（至少每半年一次）評價臨床醫師對供血管理工作滿意程度。（沒有）

4.18.3 加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應證，促進臨床安全、有效、科學用血。4.18.3.1嚴格掌握輸血適應證，用血合理。

1.醫院對輸血適應證有嚴格管理規定，定期評價與分析用血趨勢。（由醫務科下發，血庫有）2.醫務人員掌握輸血適應證相關規定，用血合理。（沒培訓）1.好象沒有，2.檢查發現有不合理用血存在。

職能部門會同輸血科（血庫）對各臨床科室（如各手術科室、急診科、血液科等主要用血部門）合理用血，落實輸血適應證的規范要求進行督導檢查，對存在問題督促整改。

2011 2012抽查過輸血病歷，2013，2014沒查過，沒人牽頭，急診科檢查之前輸血沒有病歷。

合理用血相關評價指標（如輸血申請、用血適應證合格率、成分輸血比例、自體輸血率等）均達到相關標準。

輸血申請和成分輸血比例能達到相關標準，自體輸血沒開展，承德地區其他醫院也沒開展。4.18.3.2開展對臨床醫師輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用血。1.為臨床醫師、護士提供輸血知識的教育與培訓，每年至少一次。

2.醫院有規定將臨床醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核與用血權限認定。2012年，2013年有培訓資料2014年準備做一次培訓，2條由醫院職能部門做。b 1.各臨床科室每月對醫師合理用血情況進行評。2.臨床科室將醫師合理用血的評價結果用于個人業績考核。3.輸血科（血庫）每月對醫師合理用血情況進行評價、2條.由臨床科室做，3 條 醫院沒有相應措施，沒法做 a 職能部門每季度對各臨床科室及醫師合理用血情況進行評價，并用于科室質量管理評定和醫師個人用血權限的認定。（由職能部門做）

4.18.4.1有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存的制度。1.有用血申報登記、血液入出庫管理、血液核對、血液貯存及相容性檢測的制度，服務項目經衛生行政部門核準。

（1）血液的出入庫記錄完整率為100%。（2）供、受血者血型復查率為100%（3）血液有效期內使用率為100%。

（4）用血的申請單、發血單、輸血記錄格式規范、書寫規范、信息記錄完整。

（5）臨床用全血或紅細胞超過10u履行報批手續，需經輸血科（血庫）醫師會診由科主任簽名后報醫務科批準（急診用血除外）。

（血液的出入庫記錄完整率，供、受血者血型復查率能達到100%，血液有效期內使用率達不到100%，用血的申請單、發血單、輸血記錄格式規范、書寫規范、信息記錄完整，這個沒問題，（5）做了，是超過8u履行報批手續。）

b.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。職能部門按照科室制度和流程落實監督檢查，并有改進措施。

a.職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效 b． a 基本沒做

4.18.4 開展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續，執行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發放管理。

4.18.4.2有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規范，并保存。c.1.有輸血前的檢驗和核對制度，實施記錄及時、規范，且保存。

（1）凡遇輸血史、妊娠史或短期內需要接受多次輸血的患者，應告知患者，并建議篩選不規則抗體。

（2）按照要求規范開展輸血前檢驗項目：血型（包括 rhd）交叉配血、輸血感染性疾病免疫標志物等指標。

（3）交叉配血必須采用能檢查不完全抗體的介質或實驗方法

（4）血液發出后，受血者和獻血血標本于2℃～6℃保存至少7天。

（5）輸血前，兩名醫護人員再核對交叉配血報告單及血袋各項內容，執行雙人雙核對、簽字制度。

（1）到（4）條都做了，（5）上次檢查發現病歷中沒有雙人核對簽字記錄 2.臨床輸血記錄合格率和保存完整率為100%。檢查發現輸血記錄合格率和完整率達不到100% b.科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。（做了）

a.職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效(由職能部門做)4.18.4.3醫院有緊急用血預案，并能得到落實。c． 1.醫院有緊急用血預案，有具體保障措施。（1）有緊急用血的應對預案文件。（臨床用血管理委員會制定）（2）有關鍵設備故障的應急措施。（有）2.相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。b.輸血科（血庫）能按照制度和流程要求檢查落實情況，并有持續改進措施。(沒做)4.18.5 開展血液質量管理監控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（shot）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。c.1.有血液貯存質量監測規范與信息反饋的制度。（1）有計算機管理設施用于血液管理。(有)（2）有血液出入庫的核對領發的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。（有）

2.使用血液存放環境符合規定，有監測記錄。

（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。

（5）貯血冰箱定期進行細菌監測，記錄保存完整。（1）到（5）都做了

3.輸血器械符合國家標準，“三證”齊全。（器械科）4.血袋按規定保存、銷毀，有記錄。

5.一次性輸血耗材進行無害化處理，有記錄。4，5都按要求做了

b.科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。（每次檢查都有整改）a．職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效（職能部門做）

4.18.5 開展血液質量管理監控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（shot）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。4.18.5.2對血庫領出血液進行檢查核對。

c． 1.按照規定的流程檢查從血庫領出血液，做到準確無誤。（1）按規定檢查從血庫領取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋并確認受血者是否正確。

（2）血液發出前，必須書面確認用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤。

（3）血液發出前，還要檢查全血和成分血是否發生溶血、是否有細菌污染跡象以及其他肉眼可見的任何異?，F象。

2.由輸血科發血者和臨床科室領血者共同按規定流程執行核對。c 中規定這些條款都按規定做了。

b.輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。血庫每次檢查不符合要求的，能做到的都有整改。a.職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。（職 能部門）

4.18.5.3有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程。c.醫院有輸血前和輸血期間的血液管理制度：(醫務科下發)（1）醫院要有明文規定流程確?；颊咴谥小⑤斞?、輸血中和輸血后的確認過程監測中的安全。（2）輸血前須準確核實受血者和所用血液，而且必須于輸血前在患者的床旁進行必須有記錄。由兩名工作人員來核對。

（3）明確規定從發血到輸血結束的最長時限。

（4）制定使用輸血器和輔助設備（如血液復溫和細胞過濾器）的操作規范與流程（5）若使用血液復溫系統在溫度超出允許范圍時，要用報警來提醒使用者。（沒有用的）（6）明確規定只有法規明確可以加到血液中的藥物或已有證據表明加到血液中是安全的、不會對血液成分造成不良影響的某種藥物才可以加到血中，否則，一般只有0.9%的氯化鈉可以加到血液或血液成分中。

（7）為患者輸血的護士須經輸血過程的全方位培訓。（沒有）

（8）輸血前、輸血中和輸血后要全程監測患者，以及時發現輸血不良反應的征兆記錄在病歷中。

（9）輸血操作者的姓名、輸血時間、輸用的血液成分類型和數量、監測患者的證據，以及任何輸血不良反應都要記錄在病歷中。(8).(9)臨床做

科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。（臨床）

職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。（職能部門）

4.18.5 開展血液質量管理監控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（shot）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格執行輸血技術操作規范。4.18.5.4有控制輸血感染的方案與實施情況記錄。c.1.有控制輸血感染的方案：（有）

（1）有落實控制輸血感染方案的執行記錄。（無）（2）有報廢血液處理的制度與流程，并記錄。（有）

（3）開展輸血感染疾病的登記、報告和調查處理工作制度和執行記錄。（有）（4）有輸血感染疾病登記、報告等相關制度，登記記錄規范、完整。（有制度）（5）受血者輸血前按照相關規定對經血液傳播病原體的檢查達100%。（有）（6）對輸血感染病例進行調查與處理，記錄符合規定。

（7）當引起或可能已經引起輸血傳播性疾病時，要有通知血站并隨訪的制度與流程。還應說明是如何通知和隨訪輸入了可能有傳染性疾病血液的受血者。（無）

b． 科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。（無）a.職能部門按照制度和流程落實監督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效(職能部門)4.18.5.5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范。