第一篇：實驗室質量管理與控制

目錄

1.2.3.4.5.6.7.8.9.質量管理制度 質量控制計劃

檢驗分析前、中、后的質量控制 室內質量控制操作程序 失控處理流程

室內質控的方法和處理措施

Westgard多規則質控日常使用中應該注意問題 臨床管理中應有的記錄 床旁檢驗項目質量控制

檢驗科質量管理制度

一、目的：規范質量管理制度。

二、適用范圍：適用于檢驗科全體工作人員。

三、內容：

1、質量管理制度用以監控和評價每個方法的分析過程質量，確保病人檢驗結果的準確性和可靠性。

2、實驗室的場地和環境條件必須與提供的檢驗服務相適應。

3、使用良好的測定方法、設備、儀器、試劑、材料和輔助品，保證獲得準確而可靠的檢驗結果。

4、操作人員上崗前應仔細閱讀儀器說明書或接受良好的培訓，必須有高度的責任心和事業心。

5、建立操作手冊，按此手冊進行檢驗操作。所有操作手冊必須由實驗室主任認可、簽名和注明日期。方法的任何改變都必須由主任認可、簽名、注明日期。

6、在引用新方法對病人樣品檢驗前必須建立或認可每個方法的下列操作特性：準確度、精密度、靈敏度、線性范圍、干擾試驗、回收試驗、特異性，病人檢驗結果的可報告范圍、參考范圍等。并建立校準和控制方法。新方法的材料應完整。由主任認可、簽名后方可生效。

7、定期進行設備保養和功能檢查，并建立儀器操作手冊以使設備、儀器和檢測系統保持完善的實驗性能，保證準確和可靠的結果和報告。

8、明確在標本采集前對病人的要求，保證收集符合要求的標本。建立標本采集、運送、接收、登記及處理的質量管理制度，確保分析前標本準確無誤。

9、按照檢驗申請單(書面或計算機打印)申請的項目作檢驗。檢驗申請記錄須保存2年以上。

10、采用國標標準真空采血系統，應用靜脈血進行實驗以保證檢驗結果的質量及操作者安全。

11、定期進行校準和校準確認，在校準確認中沒有符合實驗室規定的可接受范圍，必須重新校準并做好記錄，備案。

12、各專業組制定測定方法的質量控制制度。包括所需的質控品的類型、使用頻率、使用的控制規則、靶值和控制范圍。每天報告病人檢驗結果前，質控結果必須在控制下。失控必須有記錄，有糾正措施。保留所有質量控制工作的記錄，保存期2年。質控品和校準品結果不在實驗室建立的可接受范圍內時應對最后一次可接受控制結果以后或者這次失控的所有病人結果作評價，確定這些病人結果是否受影響；實驗室是否必須要重做，以保證結果準確、可靠。

13、認真參加由國家衛生部臨床檢驗中心及省臨床檢驗中心組織的各個檢驗專業的臨床檢驗室間質評計劃。保留所有記錄材料，原始記錄保留不少于2年。

14、檢驗報告必須及時、完整地發出給申請者。若不能在原來規定的時間內報告病人結果，必須根據病人檢驗要求的緊迫程度，采取措施。發現已報告的病人結果有問題時必須立即通知有關醫師和臨床部門并盡快提供已校正的準確結果。檢驗結果記錄保存2年以上。

15、定期征詢臨床醫護人員對本科結果的評價，及時糾正潛在引起實驗偏差的趨勢，不斷改進實驗室的工作。

檢驗科質控計劃

本年度為了加強檢驗科的質量管理，堅持以“患者為中心”，牢固樹立為人民服務的宗旨，把持續改進醫療質量和保障醫療安全作為檢驗科管理的核心內容，為人民群眾提供優質、高效、安全、便捷和經濟的醫療服務，不斷滿足人民群眾日益增長的醫療衛生要求。近年來，隨著我科先進醫療設備的應用和技術人員素質的提高，為了“管理年”檢驗科管理工作的進一步實施，本檢驗科將根據ISO15189質量管理體系的經驗，從體系文件的編寫、人員積極性的調動、人員素質的提高、檢驗全過程（檢驗前、中、后）的質量控制、室間質評及管理評審等方面，結合自身實際，求真務實，不斷探索，持續改進，在檢驗科中建立行之有效的質量管理體系。

一.嚴格執行標準操作規程

各實驗室嚴格執行已編寫的質量手冊、程序文件和作業指導書。質量小組和各實驗室組長要定期督導檢查，發現問題，及時提出持續整改措施。

二.管理層要高度重視

質量管理體系的建立絕不是短時間就能完成的工作，有效的運作必須是全體人員的積極參與和通力合作。因此，科內質量監督員，生物安全小組和質量控制小組，充分調動全體人員的積極性。

三.提高人員素質

人員素質和能力是影響到實驗室檢驗質量的關鍵環節之一。加強人員培訓是有效的手段。各實驗室要根據發展的需要、工作的復雜性、轉崗等不同情況進行生物安全培訓和三基三嚴訓練，提升檢驗人員的技術水平。培訓形式靈活多變，可采取科內業務學習、科外培訓、請專家授課的形式。為保證培訓質量，建立完善的培訓－考核－授權制度，變“要我培訓”為“我要培訓”的主動局面。

四.對檢驗全過程進行有效控制

檢驗工作自檢驗申請單的開出、患者的準備、標本的采集和送檢、標本的接收、標本的檢測直至檢驗報告單送抵申請者（或患者）手中是一條相互關聯的多環節的工作鏈，其中任何一個環節出現差錯，均直接影響到檢測結果的可靠性。因此，必須對其全程控制。為保證有效性，將檢驗全過程劃分為檢驗前、檢驗中、檢驗后三個獨立環節進行管理，使其獨立性得到強化、突出。1 檢驗前的質量控制

檢驗前過程指從申請單的開出至標本送到檢驗科的過程。研究表明，檢驗前階段所用時間占全部時間的57.3％。實際上許多關于檢驗結果不準確的抱怨和投訴與標本的質量有關，并不是檢測過程的原因。因此，對檢驗前過程的控制是一個不容忽視的重要環節。但由于檢驗前過程大多發生在檢驗科外，容易被忽視且不易控制，這造成了該階段成為三個過程中最薄弱的環節。檢驗科可利用全院的業務學習、邀請醫護人員參加科內學習、檢驗通訊、印制發放原始標本采集手冊等方式，對臨床醫護人員講解宣傳檢驗前過程的重要性和方法，使其了解不同檢測項目對標本采集的不同要求、注意事項及檢測結果的受影響因素等知識，嚴格按規定正確規范地采集標本或監督病人正確留取標本。此外，還應對標本運輸人員進行必要的培訓，避免送檢不及時、不規范影響檢驗質量。

檢驗中的質量控制。

檢驗中指標本在實驗室檢測的過程，包括標本的接收過程。（1）重視標本的接收。

檢驗科要建立專門的標本接收和拒收登記，由檢驗人員對臨床送檢標本進行核查簽收。核查內容應包括：申請單填寫是否正確齊全、申請單與標本的唯一性標識是否一致、標本質量是否滿足申請項目需要、標本是否及時送檢等方面。對不合格標本拒收，并向送檢者說明拒收原因，必要時可直接與臨床醫護人員聯系，要求重送標本。對接收和拒收標本均應記錄并保存。（2）把好儀器、試劑關。

合格的設備和試劑是保證檢驗質量的前提。檢驗科將對試劑供應商的選擇、評價和管理、試劑采購及出入庫、保存條件、試劑的使用記錄等方面進行嚴格的控制，杜絕不合格試劑進入檢驗科，杜絕不合格試劑和過期試劑應用于檢測。在檢測儀器方面，也應制定標準化設備管理文件，建立儀器設備檔案，專人保管，對儀器設備考察、購買、使用、校準、保養、維護等方面進行規范化的管理，并確保儀器設備的運行條件與使用手冊要求一致，例如電壓、電流、濕度、溫度等。

（3）嚴格實驗室標準化操作規程。

我科將參照全國臨床檢驗操作規程和儀器、試劑盒操作說明書，對所有的儀器設備和檢測項目編寫標準化操作規程。其內容應包括：檢測原理、性能參數、原始樣品要求、溶器和添加劑、校準程序、檢驗程序、質控程序、干擾和交叉反應、生物參考區間、樣品可報告區間、警告危急值、實驗室解釋（臨床意義）、變異的潛在來源、參考文獻等方面。嚴格執行標準化操作規程，使操作過程標準化、程序化，減少操作誤差。

（4）做好室內質控。

通過室內質控可發現儀器、試劑誤差波動規律并采取及時的糾正措施，從而保證檢驗結果的穩定性和可靠性。檢驗科將建立室內質控的標準化文件（SOP），開展除大便常規外的所有項目室內質控、建立質控原紿記錄，質控圖，每月有質控小結，使用12s、13s、22s、41s、10x等規則對失控進行判定，并建立失控分析記錄。檢驗后的質量控制。

檢驗后過程指檢驗結果的審核、發出、臨床應用、標本保存的過程。

（1）檢驗結果的審核。

建立雙審核制度，先由操作者作為報告人進行初審，然后由經授權的負責人進行復審。如發現漏檢、錯檢、書寫不規范、病人資料不符合等情況，及時查對或與報告人聯系，及時糾正。對有疑問或較異常的結果可經復查后才發出

（2）檢驗結果的發放

檢驗結果的發放必須及時、保密。經消毒后統一發放檢驗單。

（3）已檢標本的保存。

檢驗科應對有保存意義的已檢標本進行保存，并制定標準化文件對保存方法、保存條件、保存時間作出明確的規定，確保在保存期內可追溯到原始標本。做好這一環節，既有利于檢驗結果的復查，也有利于檢驗人員的自我保護。我科將所有血液標本的保存時間暫定為7天。

五.積極參加室間質評工作

室間質評成績是檢驗科質量水平高低、室內質控好壞和檢驗結果可靠與否的具體反映。通過室間質評結果，能發現實驗室自身不易發現的不準確因素，了解

實際工作中的系統誤差，有針對性進行糾正，保證檢驗結果的準確，我科今年將參加四川省臨檢中心所組織的兩次室間質評，包括生化、免疫、血常規、輸血、微生物、尿常規和細胞形態，要保證質評成績全部合格，并力爭優秀。并對失控項目要進行分析和處理。

檢驗分析前、中、后的質量控制

一、分析前的質量控制

1.血液檢驗分析前質量控制的操作分析 1.1分析前的質量控制,采血方法是關鍵

靜脈采血法和毛細血管采血法是通常的采血方法,毛細血管血和靜脈血差異在細胞成分上。靜脈血重復性比較好,比較穩定。實際上,毛細血管采血得到的多種成份組成的血樣:靜脈血、動脈血、毛細血管血、細胞內液、組織間液。除促甲狀腺激素值等少數指標外,進行血生化和血氣分析,使用毛細血管采血的血樣所得結果與使用靜脈血樣相似。研究表明,血常規檢驗手指血和靜脈血結果差異顯著,指頭血血樣的可重復性、準確性差。很大程度上,使用靜脈血做血常規可以避免醫源感染、交叉傳染,患者減輕痛苦,微血塊阻塞機器等血細胞分析儀故障減少。1.2分析前的質量控制,患者準備是條件

一天當中,血細胞數的波動狀況上午和下午都不同,某些生理因素進食、吸煙、運動和情緒等,均對于血液成分有影響。這是實驗室檢查結果變異一個極易被忽視的很重要的因素,影響檢查結果有許多非疾病因素,因此有必要做適當的準備工作。患者在飲食情況上,要求在空腹條件下采血,避免受進食的影響血液生化指標，進食后,由于葡萄糖、氨基酸、甘油三酯的吸收,會相應的升高檢測結果。每次同樣的條件下進行采血,盡可能地保證患者應處于空腹平靜狀態。情緒緊張、飽食油膩、激烈運動會激活或干擾凝血因子、血小板、纖溶成份。1.3分析前的質量控制,采血部位是要點

從靜脈、動脈、靜脈導管、毛細血管等不同部位可以進行采血。通常,人們做靜脈穿刺習慣在雙側前臂窩附近的肘靜脈或正中靜脈中選擇一根比較明顯的。肘靜脈不明顯時,可用內踝靜脈、手背靜脈。頸外靜脈采血幼兒適用。應避免采血處有皮膚潰瘍紅腫現象。檢測項目較多時,防止血小板聚集,應先檢查血常規。避免抽血時產生氣泡和凝塊,止血帶不能過長壓迫時間,不能于輸液同側臂采血,患者進行采血前如劇烈運動,要休息15分鐘。

1.4分析前的質量控制,儀器選擇是必要

選用正規、三證齊全的廠家的抗凝管及血球試劑產品,減少實驗中的誤差。使用封閉的真空采血系統、標準針頭、標準離心,體外溶血的發生可以在很大程度上減少,避免由于溶血可能造成的誤診和誤治給患者造成的痛苦。1.5分析前的質量控制,運輸儲存是核心

常規血液標本采集后立即送檢,采血完成后如不能及時送檢或分析,必須在4~8℃冰箱冷藏不超過4小時,若保存不當,會影響結果,應盡量減少運輸和貯存時間,盡快檢驗,盡快處理,時間耽擱得越少,檢驗結果的可靠性越高。標本應由臨床檢驗人員或醫護人員采集,做到專人專送。很多過程影響標本質量,如:血細胞的代謝活動,如果實驗室都在附近,血樣的運送并不構成很大困難。使用傳統針頭-注射器-試管采血的醫療機構試管往往沒有管蓋,更應該注意運送中的危險。如果血樣必須送到遠處的實驗室,也應該在采血后1小時內離心血樣,制成血漿或血清;應嚴格按照有關規定運送血清或血漿時嚴密包裝。運輸時間越短,運輸時標本溫度越低，標本到達時的質量越好是較長距離運輸血液標本的原則。遵循以下原則貯存血樣(1)避免晃動血樣,產生溶血(2)惰性分離介質能夠提高血清和血漿的產量,讓血清保留在原管中(3)血樣貯存的溫度越低,血樣保存的時間越長。但是對于有些檢驗指標,血樣不能深冷凍(4)血樣保存時應豎直放置以加快凝血。(5)為了防止蒸發,血樣應貯存在封閉的容器中。蒸發的危險即使貯存在冰箱里依然存在(6)貯存中注意避光,盡量隔絕空氣(7)血樣深冷凍再溶解后,應重新混勻幾次,防止檢測物質分布不均。

2血液檢驗分析前質量控制的客觀管理 2.1加強分析前的儀器管理

確保檢測儀器正常工作狀態。所有檢測項目都要有室內質控記錄,24小時運轉的儀器應每8小時檢測1次質控標本。所有檢測應嚴格按照有關規程進行操作,避免人為誤差。實驗室應積極參加室間質評活動,保證試驗結果的準確性。創立完整的工作記錄表,記錄儀器每天的工作狀況及所有試劑情況,確保良好的質量。綜上所述,血液檢驗分析質量控制在實驗室中分為三個階段:患者準備工作,血液樣本的采集,運送過程中的質量管理,即實驗前質量控制;實驗室的室內環境質量控制和操作規范,即實驗中的質量質控;合理解釋和分析檢驗結果及與臨床的聯系,即實驗后質量控制。由此可見,只有血液檢驗過程中的質量控制與檢驗后的質量控制是實驗室所能控制與掌握的,因此,加強血液檢驗分析前質量控制分析,起著舉足輕重的作用。

二、分析中的質量控制

臨床實驗室要獲得可靠的測定結果，需要建立一個全面的質量管理體系。在全面質量管理體系中，實驗室質量控制(包括室內質量控制和室問質量評價)是一個重要的環節。它控制著自吸取樣本至獲得測定結果并對結果進行分析的整個測定過程，是保證高質量操作的必要措施，向患者提供報告的所有定量測定項目的實驗室必須開展室內質量控制和參加室間質量評價。

（一）評價檢測結果準確與否的幾個基本概念

1．誤差(error)：測量結果減去被測量的真值所得的差。

2．隨機誤差(random error)：測量結果與在重復性條件下對同一被測量對象進行無限多次測量所得結果的平均值之差。

3．系統誤差(systematic elror)：在重復性條件下，對同一被測量對象進行無限多次測量所得結果的平均值與被測量的真值之差。

4．精密度(precision)：表示測量結果中的隨機誤差大小的程度。精密度是指在一定條件下進行多次測定時，所得測定結果之間的符合程度。

5．不精密度(imprecision)：一組重復測定結果的隨機離散，其值由統計量定量表示為標準差(s)或變異系數(cv)。

6．準確度(accuracy)：是測量結果中系統誤差與隨機誤差的綜合，表示測量結果與真值的一致程度。準確度不能以數字表達，它往往以不準確度來衡量，通常以偏倚(bias)表達。

7．bias：是試驗結果偏離可接受參考值的系統偏離(帶有正負號)。

8．校準(calibration)：在規定條件下，為確定測量儀器或測量系統所指示的量值，或實物量具或參考物質所代表的值，與對應的由測量標準所復現的值之間關系的一組操作。

注：(1)校準結果既可賦予被測量以示值，又可確定示值的修正值。(2)校準也可確定其他計量特性，如影響量的作用。(3)校準結果可以記錄在校準證書或校準報告中。

（二）室內質量控制

(一)室內質量控制的目的

室內質量控制是由實驗室的工作人員采用一系列統計學的方法，連續地評價本實驗室測定工作的可靠程度。判斷檢驗報告是否可發出的過程。室內質量控制的目的是檢測、控制本實驗室測定工作的精密度，并檢測其準確度的改變，提高常規測定工作的批間、批內標本檢測結果的一致性。(二)開展室內質量控制前的準備工作

1．培訓實驗室工作人員：在開展質控前，每個實驗室工作人員都應對質量控制的重要性、基礎知識、一般方法有較充分的了解，并在質量控制的實際過程中不斷進行培訓提高，在實際工作中培養一些質量控制工作的技術骨干。

2．建立標準操作規程：實施質量控制需要有一套完整的標準操作規程文件(SOP)做保障。例如儀器的使用、維護操作規程，試劑、質控品、校準品等的使用操作規程等。所有臨床實驗室都應建立一套較完整的SOP。

3．儀器的檢定與校準：對所用分光光度計、量具要定期進行計量檢定。對測定臨床樣本的儀器要按一定要求進行校準，校準時要選擇合適的(配套的)校準品；如有可能，校準品應能溯源到參考方法和(或)參考物質；對不同的分析項目要根據其特性確立各自的校準頻度。

4．質控品的選擇：質控品是保證質控工作的重要物質基礎。根據質控品物理性狀可有凍干質控品、液體質控品和混合物等；根據有無測定值可有定值質控品和非定值質控品。實驗室可根據各自的情況選用以上任何一種質控品作為室內質量

控制品。但作為較理想的臨床生化質控品至少應具備以下一些特性：(1)人血清基質，分布均勻；(2)無傳染性；(3)添加劑和調制物的數量少；(4)瓶間變異小；(5)凍干品其復溶后穩定，2—8℃時不少于24小時，一20℃時不少于20天；某些不穩定成分[如膽紅素、堿性磷酸酶(ALP)等]在復溶后前4小時的變異應小于2％ ；(6)到實驗室后的有效期應在1年以上。

5．質控品的正確使用與保存：在使用和保管質控品時應注意以下幾個方面：(1)嚴格按質控品說明書操作；(2)凍干質控品的復溶要確保所用溶劑的質量；(3)凍干質控品復溶時所加溶劑的量要準確，并盡量保持每次加人量的一致性；(4)凍干質控品復溶時應輕輕搖勻，使內溶物完全溶解，切忌劇烈振搖；(5)質控品應嚴格按使用說明書規定的方法保存，不使用超過保質期的質控品；(6)質控品要在與患者標本同樣測定條件下進行測定。．(三)室內質量控制方法的設計

各臨床實驗室可根據各自的情況及測定項目的不同選用不同的室內質量控制方法。

1．功效函數圖法：功效函數圖(power function graph)為分析批失控概率(誤差檢出概率和假失控概率)與該批發生隨機或系統誤差大小關系的圖，即表示統計功效與分析誤差大小(臨界隨機誤差△REc和臨界系統誤差ASEc)的關系。

在臨床實驗室難以進行這種特性的實驗研究，因為必須控制許多變量。然而，計算機模擬研究就很容易地獲得這種信息，所建立的研究模型包括所考慮的因素及變量。利用功效函數圖可以評價不同質量控制方法的性能特征和設計質量控制方法，同時功效函數圖也是建立操作過程規范(operational process specifications，OPSpecs)圖的基礎。操作步驟為：

(1)確定質量目標：這是設計質控方法的起點。質量目標可以用允許總誤差(TEa)的形式表示。目前實驗室可采用衛生部臨床檢驗中心室間質量評價可接受標準作為各項目的允許總誤差。

(2)評價分析方法：對本實驗室定量測定的項目逐一進行評價，確定每一項目的不精密度(用CV表示)和不準確度(用bias表示)。(3)計算臨界系統誤差：

臨界系統誤差ASEe=[(TEa—Ibias1)／CV]一1．65。

(4)繪制功效函數圖：功效函數圖描述了控制方法的統計“功效”，其中y軸為誤差檢出概率Ped，X軸為臨界誤差大小。在圖中，Ped作為控制測定值個數／7,和檢出分析誤差大小的函數，y軸的截距則為假失控概率。功效函數作為一種函數，可以認為其自變量為△SEc和n或△REc和n，其中的n為控制值的測定個數(同一控制物的重復測定次數或同一批內不同控制物測定結果的總數)，而誤差檢出概率Ped則為其應變量。功效函數圖就是該函數在笛卡爾坐標上的軌跡，y軸上的截距則為其假失控概率。功效函數圖的繪制比較復雜，可利用計算機模擬程序進行繪制。筆者主持開發的質量控制計算機模擬程序(QCCS)和Qc Easy可繪制不同質

控方法的功效函數圖。

(5)評價質控方法的性能特征：

質控方法的性能特征包括誤差檢出概率和假失控概率。通常誤差檢出概率達90％以上，而假失控概率在5％ 以下就可滿足一般臨床實驗室的要求。

(6)選擇質量控制規則及測

定質量控制結果個數：根據評價的結果，選擇的質量控制方法既要有高的誤差檢出概率和低的假失控概率，又要簡單、方便計算。

2．質控選擇和設計表格：對采用上述設計方法比較困難的實驗室也可采用質控選擇和設計表格來進行質量控制方法的設計。具體步驟如下：(1)確定質量目標(同上)。(2)評價分析方法(同上)。

(3)計算臨界系統誤差(同上)。

(4)將“穩定性”分為“良好”、“中度”、“差”3個等級。使用你自己的最佳判斷。如果是“良好”則認為方法幾乎沒有問題；“差”則認為方法經常出現問題，“中度”則是處于兩者之間。

(5)決定使用哪一個質控選擇表格用作選擇質控方法(見表1和表2)。(6)利用△SEc值作為表格的行。

(7)利用你判斷的穩定性作為表格的列。(8)查出表格的質控規則和質控結果個數。(9)使用功效函數圖來驗證其性能。

(10)選擇最終需要執行的質控規則和質控結果個數。

3．OPSpecs圖法：OPSpecs指的是實驗室測定工作的操作過程要求。此法為Westgard近年提出的一種圖示法，是測定方法的不精密度、不準確度和已知質量保證水平達到規定質量要求需要采用的質控方法之間的一種線條圖。應用OPSpecs圖可簡化設計質量控制方法的過程。只要將測定方法的不精密度和不準確度標記在OPSpecs圖上，就能直接查出選擇的質控方法保證質量水平的能力。

(1)確定質量目標(同上)。(2)評價分析方法(同上)。(3)繪制OPSpecs圖。根據各項目的rIEa、不精密度、不準確度，畫出OPSpecs圖。可使用本作者開發的“QC Easy”計算機軟件用計算機繪制。從OPSpecs圖上可獲得達到質量目標時所需采用的質控方法的信息(包括質控規則、測定質控結果的個數、質控方法的性能特征等)。

(4)評價質控方法的性能特征：質控方法的性能特征包括誤差檢出概率和假失控概率評價。通常誤差檢出概率達90％ 以上，而假失控概率在5％以下就可滿足一般臨床實驗室的要求。

(5)選擇質控規則：質控規則是解釋質控數據和判斷分析批控制狀態的標準。以符號A 表示，其中A是測定質控標本數或超過質控限(L)的質控測定值的個數，L是質控界限。當質控測定值滿足規則要求的條件時，則判斷該分析批違背此規則。可從OPSpecs圖上得到適合的質控規則。

(6)確定測定質控結果個數：根據OPSpecs圖給出的信息確定各項目測定質控結果的個數。

(四)室內質量控制的實際操作

1．設定質控圖的中心線(均值)和s：在開始室內質量控制時，首先要建立質控圖的中心線(均值)和s。各實驗室應對新批號的質控品的各個測定項目自行確定均值和s。均值和s必須在實驗室內使用自己現行的測定方法進行確定。定值質控品的標定值和范圍只能作為確定中心線(均值)的參考。

(1)暫定中心線(均值)和s的確定：為了確定均值，新批號的質控品應與當前使用的質控品一起進行測定。根據20或更多獨立批獲得的至少2O次質控測定結果，對數據進行離群值檢驗(剔除超過3s外的數據)，計算出平均數和s，以此均值作為暫定中心線(均值)。以此暫定中心線(均值)作為下1個月室內質量控制圖的中心線(均值)進行室內質量控制；1個月結束后，將該月的在控結果與前2O個質控測定結果匯集在一起，計算累積平均數(第1個月)，以此累積的平均數作為下1個月質控圖的中心線(均值)。重復上述操作過程，連續3～5個月。

(2)常規中心線(均值)和s的建立：以最初2O個數據和3～5個月在控數據匯集的所有數據計算的累積平均數和s作為質控品有效期內的常規中心線(均值)和s，并以此作為以后室內質量控制圖的中心線(均值)和s。對個別在有效期內濃度水平不斷變化的項目，則需不斷調整中心線(均值)。

2．質控限的設定：質控限通常是以標準差的倍數表示。臨床實驗室不同定量測定項目的質控限的設定要根據其采用的質控規則來決定。

3．更換質控品：擬更換新批號的質控品時，應在“舊”批號質控品使用結束前，將新批號質控品與“舊”批號質控品同時進行測定，重復上述過程，設立新質控圖的中心線(均值)和質控限。

4．繪制質控圖及記錄質控結果：根據質控品的均值和質控限繪制Levey—Jennings控制圖(單一濃度水平)，或將不同濃度水平繪制在同一圖上的z．分數圖。

5．質控方法(規則)的應用：將設計的質控規則應用于質控數據，判斷每一分析批是在控還是失控。

6．失控情況處理及原因分析：

(1)失控情況處理：操作者在測定質控時，如發現質控數據違背了質控規則，應填寫失控報告單，上交專業室主管(組長)，由專業室主管(組長)做出是否發出與測定質控品相關的那批患者標本檢驗報告的決定。

(2)失控原因分析：失控信號的出現受多種因素的影響，這些因素包括操作上的失誤、試劑、校準物、質控品的失效，儀器維護不良以及采用的質控規則、質控限范圍、一次測定的質控標本數等。失控信號一旦出現就意味著與測定質控品相關的那批患者標本報告可能作廢。此時，首先要盡量查明導致產生失控信號的原因，然后再隨機挑選出一定比例(例如5％ 或10％)的患者標本進行重新測定，最后根據既定標準判斷先前測定結果是否可接受，對失控做出恰當的判斷。對判斷

為真失控的情況，應該在重做質控結果在控以后，對相應的所有失控患者標本進行重新測定。如失控信號被判斷為假失控時，常規測定報告可以按原先測定結果發出，不必重做。

當得到失控信號時，可以采用如下步驟去尋找原因：

(1)立即重測定同一質控品。此步主要是用以查明人為誤差，每一步都認真仔細得操作，以查明質控的原因；另外，這一步還可以查出偶然誤差，如是偶然誤差，則重測的結果應在允許范圍內(在控)。如果重測結果仍不在允許范圍，則可以進行下一步操作。

(2)新開一瓶質控品，重測失控項目。如果新開的質控血清結果正常，那么原來那瓶質控血清可能過期或在室溫放置時間過長而變質，或者被污染。如果結果仍不在允許范圍，則進行下一步。

(3)進行儀器維護，重測失控項目。檢查儀器狀態，查明光源是否需要更換，比色杯是否需要清洗或更換?對儀器進行清洗等維護。另外還要檢查試劑，此時可更換試劑以查明原因。如果結果仍不在允許范圍，則進行下一步。(4)重新校準，重測失控項目。用新的校準液校準儀器，排除校準液的原因。(5)請專家幫助。如果前五步都未能得到在控結果，那可能是儀器或試劑的原因，只有和儀器或試劑廠家聯系請求他們的技術支持。(五)室內質量控制數據的管理

1．每月室內質量控制數據統計處理：每個月的月末，應對當月的所有質控數據進行匯總和統計處理，計算的內容至少應包括：

(1)當月每個測定項目原始質控數據的平均數、標準差和變異系數。(2)當月每個測定項目在控數據的平均數、標準差和變異系數。(3)測定項目所有在控數據的累積平均數、s和CV。

2．每月室內質量控制數據的保存：每個月的月末，應將當月的所有質控數據匯總整理后存檔保存，存檔的質控數據包括：(1)當月所有項目原始質控數據。

(2)當月所有項目質控數據的質控圖。

(3)所有計算的數據(包括原始及在控數據的平均數、標準差、變異系數及在控數據累積的平均數、標準差、變異系數等)。

(4)當月的失控報告單(包括違背哪一項失控規則，失控原因，采取的糾正措施)。

3．每月上報的質控數據圖表：每個月的月末，將當月的所有質控數據匯總整理后，應將以下匯總表上報實驗室負責人：(1)當月所有測定項目質控數據匯總表。(2)所有測定項目該月的失控情況匯總表。

4．室內質量控制數據的周期性評價：每個月的月末，都要對當月室內質量控制數據的平均數 CV及累積平均數、s、CV進行評價，查看與以往各月的平均數之間、s之間、CV 之間是否有明顯不同。如果發現有顯著性的變異，就要對質控圖的均值、s進行修改，并要對質控方法重新進行設計。

（三）、室間質量評價

(一)室間質量評價申請和標本檢測

實驗室開展的檢驗項目必須參加國內已有的室間質量評價計劃以驗證實驗室檢測能力。

1．室間質量評價申請：實驗室必須在規定的時間內向室間質量評價組織者申請參加某項室間質量評價計劃。當實驗室要更換不同的室間質量評價計劃時，必須至少參加原室

間質量評價計劃1年，并須在更換前通知室間質量評價組織者。

2．室間質量評價標本檢測：實驗室必須以與其檢測患者標本一樣的方式檢測室間質量評價的樣本。

(1)室間質量評價標本必須由進行常規檢測的人員測試，工作人員必須使用實驗室的常規檢測方法。實驗室主任和標本檢測人員必須在室間質量評價組織者提供的工作表上簽字，保證室間質量評價的標本與常規標本處理方式相同。

(2)實驗室檢測室間質量評價標本的次數須與常規檢測患者標本的次數一致。(3)實驗室在規定回報室間質量評價結果截止日期之前，實驗室間不能進行關于室間質量評價檢測結果的交流。

(4)實驗室不能將室間質量評價標本送至另一實驗室進行檢測，任何實驗室如從其他實驗室收到室間質量評價標本必須通知室間質量評價組織者。當室間質量評價組織者確認

某一實驗室意圖將室間質量評價標本送給其他實驗室進行檢測，則該實驗室此次室間質量評價為不合格的室間質量評價成績。

(5)實驗室在進行室間質量評價標本檢測時，必須將處理、準備、方法、檢測、審核的每一步驟形成文件化的記錄。實驗室必須保存所有記錄的復印件至少2年。(6)室間質量評價要求使用患者標本檢測的主要檢測系統檢測室間質量評價樣本。

(二)臨床生化檢測室間質量評價計劃的一般要求

1．每次活動實驗室某一檢驗項目未能達到至少80％可接受結果則稱為本次活動該檢驗項目室間質量評價成績不合格。

2．每次活動實驗室所有檢驗項目未達到至少80％可接受結果則稱為本次活動該實驗室室間質量評價成績不合格。

3．在規定的回報截止日期前實驗室未能將室間質量評價的結果回報給室間質量評價組織者，則該實驗室的室間質量評價成績不合格，該次活動的實驗室的室間質量評價成績 得分為0。

4．參加室間質量評價活動得到不合格的室間質量評價成績，實驗室必須對相關人員進行適當的培訓及對導致室間質量評價失敗的問題進行糾正。對不合格室間質量評價成績的檢驗項目或室間質量評價活動必須采取糾正措施，并對其進行文件化的記錄。實驗室必須保存文件記錄2年以上。

(三)臨床生化檢測項目室間質量評價計劃的具體要求

1．計劃內容和活動次數：室間質量評價計劃每次活動應至少提供5個標本，特殊檢測項目例外。每年在大約相同的時間間隔內，至少開展3次活動。每年計劃提供的標本應具有不同的濃度水平。標本可通過郵遞方式，也可由檢查人員攜帶進

行現場測試。

2．每次室間質量評價活動的檢驗項目：每次質評計劃規定某一專業所應有的檢驗項目。

3．實驗室檢驗項目的評價：計劃根據以下條款評價實驗室檢測結果的準確度：(1)為了確定臨床生化檢測的某一檢驗項目檢測結果的準確度，必須將該檢驗項目的檢測結果與靶值進行比較。

(2)對于臨床生化的檢驗項目，必須計算該檢驗項目的bias(％)。bias(％)=(測量結果一靶值)／靶值×100％。

(3)在每次室間質量評價活動中，某一檢驗項目的得分計算公式為：該項目的可接受結果數／該項目總的測定標本數×100％。

(4)對該專業的全部檢驗項目，其得分計算公式為：全部項目可接受結果總數／全部項目總的測定標本數×100％。

三、分析后的質量控制

3.1．認真審核測定結果：目前的醫學檢驗越來越系統，越來越自動化，所以，檢驗人員之間的配合也越來越多。無任是患者信息的錄入、標本編號到分離、審核儀器操作檢驗結果、發送檢驗報告單以及檢驗結果的信息反饋等各個環節都是一環套一環，上述各個環節都有可能出現瑕疵或者錯誤，這就要求檢驗人員必須要認真分析和核對檢測結果，以便第一時間發現問題和錯誤，并及時改正。在此基礎上，還要強化檢驗結果的分析比較，一旦檢驗結果超出了醫學水平，檢驗人員應當立刻與近期結果進行比較，有效分析各參數之間關系，并與臨床資料作分析比較，必要時還要與深入臨床一線，了解患者病情以及標本采集的具體狀況，從而真正保證檢測結果的合理、準確和有效。

3.2．建立報告單簽收制度：建立健全嚴格的報告單簽收制度，所有的檢驗報告單都應該由專人負責統一送達。檢驗科也要根據自身的實際情況，對檢驗報告單的室內保存時間、保存方法做出明確具體的規定，以便復查和核對。

3.3．結果分析和解釋：一旦出現檢驗結果與臨床診斷不相符合的情況，檢驗人員應及時和臨床醫生進行溝通，找準癥結，摸清情況。隨著醫療知識的普及，很多患者都希望知道自己病情和病因，所以，會經常性讓檢驗人員對自己的檢驗結果做出有關解釋，檢驗人員應當有針對性地根據檢驗結果對病情進行客觀全面地分析，這就要求檢驗人員在工作實踐中，不斷提升業務能力和專業知識。

室內質量控制操作程序

為保證每個樣本測定結果的可靠性，提高常規測定工作的批間、批內標本檢測結果的一致性，為此本科室制定本程序。

室內質控流程如下：

選購質控品→設定質控圖的均值→設定質控限→繪制質控圖→失控判斷規則→日常工作前質控測定→失控原因分析及處理→質控數據的管理

1)各實驗室必須將室內質控工作貫穿到日常檢驗中，質控方法可根據具體測定項目不同自行選擇，根據國內外質控技術發展趨勢逐步完善。

2)每天室內質控標本需與病人標本同時測定，只有當質控結果達到實驗室設定的接受范圍，才能簽發當天的化驗報告。

3)當室內質控結果出現失控時，需仔細分析、查明原因，若是真失控，應該在重做的質控結果在控后，對相應的所有失控的患者標本進行重新測定，方可發出報告；若是假失控，病人標本可以按原測定結果報告。

4)質控品的訂購由各實驗室上報計劃，科室統一安排。

5)質控品的保存由各實驗室指定專人負責。

6)質控品檢測的全過程需嚴格按照說明書要求執行，不能任意更改。

7)更換質控品應在前一批號未使用完之前，以保證新、舊批號同時使用一段時間，不得使用過期的質控品。

8)各實驗室每月末要對當月的室內質控結果進行分析評價并與以往各月的結果進行比較，制定下一個月的質控計劃。將質控原始數據及質控圖匯總整理后存檔保存。

9)各實驗室工作人員每日需對冰箱、溫箱、比色儀等常規設備的工作狀況進行檢查。

10)科室所有使用的儀器必須定期按一定的要求進行校準和評估，同類儀器和同類項目的測定每年由科室組織兩次比對試驗，以保證檢測結果的準確性和一致性。

11)科室對檢驗報告的質量每年進行兩次抽查評估。

12)各實驗室都應備有室內質控登記本，登記內容包括：質控項目、質控品來源、質控品批號和有效期、測定結果、失控分析及處理措施、階段小結。

質控失控處理流程圖

實驗室室內質控制度

1． 各實驗室必須將室內質控工作貫穿到日常檢驗中，質控方法可根據具體測定項目不同自行選擇，根據國內外質控技術發展趨勢逐步完善。

2． 每天室內質控標本需與病人標本同時測定，只有當質控結果達到實驗室設定的接受范圍，才能簽發當天的化驗報告。

3． 當室內質控結果出現失控時，需仔細分析、查明原因，若是真失控，應該在重做的質控結果在控后，對相應的所有失控的患者標本進行應重新測定，方可發出報告；若是假失控，病人標本可以按原測定結果報告。

4． 質控品的訂購由各實驗室上報計劃，科室統一安排。5． 質控品的保存由各實驗室指定專人負責。

6． 質控品檢測的全過程需嚴格按照說明書要求執行，不能任意更改。

7． 更換質控品應在前一批號未使用完之前，以保證新、舊批號同時使用一段時間，不得使用過期的質控品。

8． 各實驗室每月末要對當月的室內質控結果進行分析評價并與以往各月的結果進行比較，制定下一個月的質控計劃。將質控原始數據及質控圖匯總整理后存檔保存。9． 各實驗室工作人員每日需對冰箱、溫箱等常規設備的工作狀況進行檢查。

10． 科室所有使用的儀器必須定期按一定的要求進行校準和評估，同類儀器和同類項目的測定每年由科室組織兩次比對試驗，以保證檢測結果的準確性和一致性。11． 科室對檢驗報告的質量每年進行兩次抽查評估。12． 各實驗室都應備有室內質控登記本，登記內容包括：質控項目、質控品來源、質控品批號和有效期、測定結果、失控分析及處理措施、階段小結。

第二篇：臨床實驗室質量管理與控制指標

臨床實驗室質量管理與控制指標

為加強醫療質量管理與控制，完善我國醫療質量管理與控制 體制和體系，規范醫療機構和醫務人員執業行為，保障人民 群眾身體健康和生 命安全。依據衛生部辦公廳關于委托制訂 臨床實驗室質量管理與控制指標體系的函[衛辦醫政函〔2009 〕723號]的精神，衛生部臨床檢驗中心已組織有關專家，根 據美國病理學家學會(CAP)的質量探索（Q-Probes）和質量 跟蹤（Q-Tracks）計劃中所制定和監測的質量指標、美國臨 床和實驗室標準化研究院（CLSI）有關文件，以及我國《醫 院管理評價指南》（衛醫發〔2008〕27號）、《綜合醫院評 價標準》（2009年版）、《患者安全目標》（2010年版）及 《醫療機構臨床實驗室管理辦法》（衛醫發[2006]73號）中 對臨床實驗室質量和管理的規定要求，并結合我國的基本國 情來制定了如下的臨床實驗室質量管理與控制指標。

所制定的臨床實驗室質量管理與控制指標按照分析過程的 不同階段，分為分析前、分析中和分析后的質量指標。在各 個分析階段中，又著 眼于可能對實驗室報告結果有影響的關 鍵步驟將指標再細分。目前提出的質量指標有分析前 31項，分析中7項，分析后32項，共70項。各階段具體指標如下：

一、分析前質量指標

（一）檢驗項目的申請是否適當有效 1.醫囑錄入錯誤率 2.申請醫生的身份不明確率 3.申請科室信息錯誤率 4.申請不易識別率 5.申請單上患者信息錯誤率

（二）患者和標本信息識別 1.住院患者腕帶識別錯誤率 2.未貼標簽的標本率 3標簽信息錯誤率 4.標簽信息不完整率

（三）采集標本的操作符合規范要求 1.住院患者采血申請未受理率 2.門診患者采血申請未受理率 3.壓脈帶和持針器的污染率

4.每100000次采血中的采血人員被針刺的次數 5.重新采集的標本數 6.采樣時間錯誤的標本率 7.采集量不足的標本率 8.采集標本類型錯誤率 9.采集標本的容器錯誤率 10.住院患者采血成功率

11.血培養污染率 12.未采集到的標本率 13.患者信息錄入錯誤率

（四）標本運輸與接收的操作符合規范要求 1.運輸的標本量不足率 2.血液檢驗凝血標本拒收率 3.生化檢驗凝血標本拒收率 4.血液檢驗溶血標本拒收率 5.生化檢驗溶血標本拒收率 6.運輸途中丟失的標本率 7.運輸途中損壞的標本容器率 8.脂血的標本率

9.運輸時間不合理的標本率

二、分析中質量指標 1.不精密度 2.系統誤差 3.總誤差

4.能力驗證結果可接受性 5.實驗室信息系統是否安全 6.是否通過實驗室安全審核 7.是否通過實驗室內部技術審核

三、分析后質量指標

（一）結果報告的及時性是否符合規范要求 1.常規生化的報告周轉時間(TAT)2.常規血液及臨檢的報告周轉時間(TAT)3.急診生化的報告周轉時間(TAT)4.急診血液及臨檢的報告周轉時間(TAT)5.報告運輸時間是否符合規定標準

（二）結果報告正確有效

1.未進行檢驗的申請標本占總申請標本的百分數 2.未申請的已檢驗標本占總檢驗標本的百分數 3.結果報告是否被正確的醫生所獲取 4.門診部門領取的報告占總報告的百分數 5.報告的錯誤數 6.住院患者結果的可得性

7.紙張結果與電子醫療記錄的核對驗證

（三）危急值報告及時有效 1.住院患者危急值報告的及時性 2.門診患者危急值報告的及時性 3.急診患者危急值報告的及時性 4.住院患者危急值報告的有效性 5.門診患者危急值報告的有效性 6.急診患者危急值報告的有效性 7.危急值記錄應定期回讀核對

（四）患者與臨床醫生對實驗室服務滿意 1.患者對采血服務的滿意度 2.臨床對實驗室服務的滿意度 3.檢驗賬單的準確性

（五）實驗室計算機的性能符合規范要求 1.計算機故障次數 2.累積故障時間中位數 3.數據處理網絡相關事件

（六）實驗室人員的能力滿足要求 1.技術人員的差錯率 2.非技術人員的差錯率

3.是否對實驗室工作人員定期進行培訓

（七）實驗室的成本效益比科學合理 1.是否達到既定的合理的利潤目標 2.增加收費的檢驗項目業務量 3.達到財政預算目標

（八）實驗室廢物處理符合規范要求

1.實驗室廢物處理是否嚴格遵守《醫療廢物管理條例》

第三篇：護理質量管理與控制

護 理 質 量 管 理 與 控 制

一、護理質量管理

1、護理質量管理

護理質量管理也可稱為護理質量控制，是要求醫院護理系統中各級護理人員層層負責，用現代科學管理方法，建立完善的質量管理體系，滿足以患者為中心的護理要求，保證護理質量的服務過程和工作過程。護理質量管理是醫院質量工作中的一個重要的子系統，護理質量的提高是取得良好醫療效果的重要保證。護理質量管理是護理管理的核心，建立質量管理體系是現代化管理的重要標志。

2、護理質量管理的目的

1．滿足服務對象的需求。

2．規范護理人員的行為。

3．有利于管理者發現問題，進一步改進工作。

4．為教育者提供有針對性的在職教育的理論依據。

5．為醫院節省資金、降低成本、提高經濟效益。

3、護理質量管理的原則

護理質量管理是以“患者第一”“預防為主”“事實和數據化”“以人為本，全員參與”“質量持續改進”為原則。

4、護理質量管理的組織結構

醫院成立護理質量管理委員會，其成員組成護理部質控組，以護理部質控組為核心的各專科質控組及病房質控組組成三級質量控制體系。通過對護理工作的監控，使護理人員在業務行為，思想職業道德等方面都符合客觀的要求和患者需要；使護理工作能夠達到最佳參數、最短時間、最好的技術、最低的成本，產生最優化的治療護理效果，最終實現為患者提供優質服務的目的。

護理質量管理委員會組成：

姓名

職務

姓名

職務

王淑娟

護理部主任

李素華

手術室科護士長

陳桂芝

護理部副主任

佟秀梅

急診科科護士長

李云松

護理部干事（兼秘書）

周會蘭

門診系統科護士長

郭翠鳳

外科系統護士長

王玉芳

供應室護士長

王玉蘭

內科系統護士長

劉艷嬌

督導員

5、護理質量管理工作的模式

護理質量管理工作模式是一個循環上升的過程。采用計劃、執行、檢查、處理的模式。首先應確定質量管理的目標，其次落實實施管理計劃，然后檢查質量和實施的全面情況并衡量和考查效果，發現問題。最后總結經驗教訓，改進不足，鞏固成績，從而不斷提高護理質量。

二、護理質量管理控制

1、護理部質控組的工作職責

1．制定完善臨床護理工作的各項考核標準。

2．制定質控計劃及臨床護理工作考核內容。

3．實施檢查和考核。4．分析并量化考核結果，并向考核的科室反饋考核結果。

5．與臨床科室共同提出改進措施。

2、護理質控檢查工作安排

1．全院各病房每月檢查一次。

２．對于一些特殊科室，如中心ICU、手術室、供應室、血液凈化科、急診科、門診系統每月綜合檢查一次。

３．每年規范、培訓并考核護理操作。

４．每年對全院護理人員進行急救操作考核一次。

５．隨時進行皮膚壓瘡、差錯、護理會診的上報登記。

６．每月匯總各病房質控檢查結果并評出分數。

７．每月在護士長會上匯報、講評當月質控結果，指出在檢查中發現的問題，以供借鑒，并制定改進措施。

８．每月在護士長會上進行護理差錯分析。

９．每月將質控結果與科室護理工作獎懲掛鉤，未達標(95分以下)者，均按規定于科室獎金掛鉤。年終對質控檢查分數進行匯總、排序和講評，優秀的護士長及病房給予表彰及獎勵。

3、護理質控檢查的內容

1．護理質控檢查的內容包括綜合檢查、重點檢查和夜班檢查，同時還包括一些加分和減分項目。

2．綜合檢查包括檢查護理人員對病房工作的全面了解，對危重患者的護理和技術操作，消毒隔離，護理表格書寫，藥品管理，病室規范，健康教育，勞動紀律，儀容儀表及服務態度等。

3．重點檢查每月安排一項或兩項重點檢查內容。

4．護士長夜查崗，檢查及工作內容為檢查夜班護理工作情況、處理突發事件以及進行人力調配，同時負責重點科室抽查。

5．加分項目包括特殊事件受表揚的人或事；醫療護理差錯及時被發現，堵塞漏洞者；院外帶來的護理并發癥，經精心護理后患者痊愈等內容。6．減分項目包括發生護理差錯；護理糾紛、投訴經核實有護理缺陷；患者滿意度調查中點名批評者等內容。

4、護理缺陷控制

護理缺陷是指在護理活動中出現技術、服務、管理等方面的失誤。包括護理事故和護理差錯。

1．護理事故：護理事故是指在護理工作中，由于護理人員的過失，直接造成患者死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙。分為護理責任事故和護理技術事故。護理責任事故一般是由于玩忽職守、敷衍塞責，違反規章制度及護理常規，違反操作規程所致；護理技術事故是由于技術過失造成，護理人員應在工作中盡職盡責。

2．護理差錯：護理差錯是指在護理工作中，因責任心不強、工作疏忽、不嚴格執行規章制度或違反操作規程等原因，給患者造成了精神及肉體的痛苦，或影響了醫療護理工作的正常進行，但未造成嚴重后果和構成事故者。依照程度分為嚴重護理差錯和一般護理差錯。前者是指造成服務對象身心痛苦、影響診療，但未造成嚴重后果的；后者指造成服務對象輕度身心痛苦或無不良反應的。

5、護理缺陷的處理程序

1．保護患者：密切觀察病情，立即通知醫師，及時糾正錯誤，將錯誤的危害降到最小。

2．逐級上報：在24小時內及時逐級上報。護理事故和嚴重差錯應立即報告。夜間通知夜班護士長。

3．封存有關物品：輸液器、注射器、殘存藥液、血液、藥物等容器，并及時送檢。

4．登記填寫《護理差錯登記表》。

5.科室在1周內組織護理人員分析討論差錯產生原因并提出處理意見和改進措施。

6．處理：根據差錯的嚴重程度，分別給予口頭批評、書面檢討、經濟處理、質控減分、停職反省、待崗等處理。

7．護理部每月進行差錯分析，制定防范措施。

護理質量管理持續改進方案

1．根據醫院的總體規劃，結合本部門的特點及工作重點制定工作計劃、季度工作計劃、月工作計劃及周工作計劃。

2．根據工作計劃制定具體考核辦法。

3．按工作計劃及考核辦法檢查指導臨床護理工作，重點檢查實施及落實情況。

4．護理部質控組對全院護理質量進行綜合考評、檢察、督促，結果作為科室及護士長考核依據。

5．科室質控小組及護士長共同完成臨床科室護理工作質量檢查，同時作為護理人員考核依據。

6．將檢查結果及時匯總、反饋給相關科室及人員。

7．針對檢查發現的問題及時制定整改措施，并將此措施告之全院護理人員。

8．護理工作質量檢查結果作為科室進一步質量改進的參考，并作為護士長管理考核重點。9．對臨床開展的新技術、新業務、新項目做好相關人員培訓并登記記錄，制定相應護理常規，報護理部審批、備案。

第四篇：建筑工程質量管理與控制

談建筑工程質量管理與控制

摘 要：建筑工程質量管理與控制是保證工程質量優劣的首要前提，工程質量的優劣不僅關系到企業的生存發展，而且關系到國家和人民群眾的生命財產安全。現階段我國工程質量形勢不容樂觀，本文將從認識建筑工程質量、現在建筑工程質量存在的問題、解決的途徑與方法、建筑工程質量發展趨勢等幾方面略述一下建筑工程質量管理與控制，以提高人們的質量意識。

關鍵詞：建筑工程 質量 管理 控制

一、認識建筑工程質量管理與控制

1、建筑工程質量管理與控制的原則

對項目施工而言，質量管理與控制，就是為了確保合同、規范所規定的質量標準，所采取的一系列檢測、監控措施、手段和方法。在質量管理與控制過程中，應遵循以下幾點原則：一是堅持“質量第一”的市場經濟經營的原則；二是“用戶至上”的基本原則；三是“以人為核心”的原則，充分調動人的積極性、創造性，增強人的責任感，樹立“質量第一”觀念，通過提高人的素質來避免人的失誤，要以人的工作質量保證各工序的質量，促進工程質量；四是以預防、預控為主的原則，這是確保施工質量的前提，預防為主，防患于未然。五是堅持質量標準，嚴格檢查，一切用數據說話，遵守國家的規范、設計文件、合法的合同規定要求，貫徹科學、公正、守法的職業道德規范。

2、建筑工程質量管理與控制的責任主體

在建筑工程建設中，參與工程建設的各方應根據國家頒布的《建設工程質量管理條例》以及合同、協議和有關文件的規定承擔相應的責任。

（1）建設單位是建設工程的投資人，是工程建設過程的總負責方，擁有確定建設項目的規模、功能、外觀、選用材料設備、按照國家法律法規選擇承包單位的權力。

（2）勘察單位是指對地形、地質及水文等要素進行測繪、勘探、測試及綜合評定，并提供可行性評價與建設工程所需勘察成果資料的單位。設計單位是按照現行技術標準對建設工程項目進行綜合性設計及技術經濟分析，并提供建設工程施工依據的設計文件和圖紙的單位。

（3）施工單位指經過建設行政主管部門的資質審查，從事建設工程施工承包的單位。

（4）工程監理單位是指經過建設行政主管部門的資質審查，受建設單位委托，依據法律法規以及有關技術標準、設計文件和承包合同，在建設單位的委托范圍內對建設工程進行監督管理的單位。

（5）設備材料供應商是指提供構成建筑工程實體的設備和材料的企業，包括設備材料生產商、經銷商。

筑工程項目具有投資大、規模大、建設周期長、生產環節多、參與方多、影響質量形成的因素多等特點，不論是哪個主體出了問題，都會導致質量缺陷甚至重大質量事故的產生。

3、影響建筑工程質量的因素

影響工程的因素很多，但歸納起來主要有五個方面，即人、材料、機械、方法和環境。

（1）人員素質。人是生產經營活動的主體，也是工程項目建設的決策者、管理者、操作者，人員的素質都將直接和間接地對規劃、決策、勘察、設計和施工的質量產生影響。

（2）工程材料。工程材料的選用是否合理、產品是否合格、材質是否經過檢驗、保管使用是否得當等等，都將直接影響建設工程的結構剛度和強度，影響工程外表及觀感，影響工程的使用功能，影響工程的使用安全。

（3）機械設備。機械設備可分為兩類：一是指組成工程實體及配套的工藝設備和各類機具，它們構成了建筑設備安裝工程或工業設備安裝工程，形成完整的使用功能。二是指施工過程中使用的各類機具設備，簡稱施工機具設備，它們是施工生產的手段。機具設備對工程質量也有重要的影響，工程用機具設備產品質量的優劣直接影響著工程質量。

（4）工藝方法。在工程施工中，施工方案是否合理，施工工藝是否先進，施工操作是否正確，都將對工程質量產生重大的影響。

（5）環境條件。環境條件是指對工程質量特性起重要作用的環境因素，它往往對工程質量產生特定的影響。

另外，建筑工程工期的壓縮、成本的降低、技術水平的滯后、企業組織機構的不健全、工人隊伍的素質低下、建筑業市場的不良競爭等因素對建筑工程質量的影響也越來越明顯、突出。

二、提高建筑工程質量管理與控制的途徑與方法

1、建設單位的行為有待規范

建筑工程質量的概念是一個廣義的范疇，不僅指施工質量，還包括建設單位的組織管理質量、勘察設計單位的勘察設計質量、監理單位的監理質量。所以工程有了問題不能只由施工單位來承擔責任，建設單位、勘察單位、設計單位、監理單位都要承擔相應的責任。我國《建設工程質量管理條例》規定：“建設單位、勘察單位、設計單位、施工單位、工程監理單位依法對建設工程質量負責。”即所有參與工程建設的單位都要對工程質量負責。但是在工程質量管理實踐中，當工程發生質量問題時，誰都不主動承擔質量責任，互相推委，造成了共同負責、共同不負責的現象。因此有必要建立一個主要責任人負責制，來承擔工程質量的主要責任。建議這個主要責任人由建設單位來擔任。

2、加強對設計單位和設計者的審查

設計是工程建設的重要階段，設計合理與否直接影響著建設產品的最終質量。據人們對有關工程事故的調查分析，約有近4成的工程質量事故源于設計。所以，加強對設計單位及設計者的資格審查十分重要，還有要加強對設計方案的審核，確保設計方案滿足安全性、防火性的要求。要嚴格實行設計質量內審制、專業之間會審、會簽制，改變目前設計審核走過場，工種之間相互撞車、打架，設計粗略不詳等狀況；嚴禁非法設計和出讓圖章，限制業余設計，強化設計現場服務制度，實行設計質量事故經濟賠償責任制，特別是設計單位對指定的工程設備和工程材料的質量負全責，把質量隱患消除在設計階段。

3、加快推行建設監理制的步伐，完善監理制的各項配套措施

監理制的推出能夠保證從第三方的角度、工程質量進行客觀公正的監督，能夠加強對質量形成過程的監督和管理。政府在對工程領域實行宏觀調控時，應加快推行監理制，提高建設工程監理地位。同時要完善監理制的各項配套措施，要以法制加強對監理的考核約束，實行質量追償制度。質量監理人員簽字的項目，如出了質量問題，應對造成的損失進行賠償，并記入監理工程師的個人工作檔案，作為對本人工作考評的依據。同時要加強監理人員資質的審查，對徇私舞弊、濫用職權、受賄、嚴重失職的監理人員，要及時取消其監理資格，追究責任。

4、對施工單位市場行為的監管、約束

要加大承包與分包單位（尤其是非法掛靠單位）對質量、安全事故的經濟賠償和刑事責任，逐步推行承包履約保險制；嚴格資質審查，加強施工企業資質管理，全面落實動態管理，保證進入工程領域的企業具備從事建設工程生產經營活動的基本技術、管理素質和適應不同工程規模、技術管理等級要求的不同綜合等級水平評判的重要依據。要嚴格執行工程技

術人員資格認證制度和全員培訓上崗制度，考評企業人員綜合素質、技術、管理和能力，推動企業建立自檢、自測、自我完善的最直接、有效的控制手段。任何時候都必須注重工程質量管理過程控制關鍵點，由此入手，發現按資質標準淘汰或考評降級或者停業整頓的問題嚴重的企業。

5、加強政府對建設工程質量的直接監管

隨著國家基本建設體制改革的進一步深化，以及《建設工程質量管理條例》等一些法律、法規的頒布實施，工程質量監督領域實現了有法可依、依法執監。特別是在目前建設工程普遍實行監理的情況下，應針對工程質量監督機構角色和職能的變化，積極探索新的思路和理念，深化工程質量監督機構改革，健全執法運行機制，建立工程質量管理與監督的新模式。

6、推進工程領域勞動力市場的建設

工程領域勞動力市場的建設應從以下幾個方面入手：有限度地開發勞動力資源，整個工程產業的發展從注重量的擴張轉向質的提高，要求工程領域風勞動力資源的開發和利用有“度”的限制。政府應建立必要的嚴格的市場準入制度，使農民工的進入有一定的難度，從而使工人的操作水平和專業技能得到提高。

要依據法律、法規、條例確立并加強對材料、機械、現場的規范管理，使之制度常態化，加大技術投入，提高質量意識。

結論：工程質量是工程建設的核心，是一切工程項目的生命線。工程質量的優劣，直接關系到人民群眾的切身利益，關系到社會和諧穩定的發展大局。確保建筑工程質量，不僅是建設問題、經濟問題，也是民生問題。要切實增強做好工程質量的責任感和緊迫感，全面提升建筑工程質量水平，努力把建筑工程質量水平提升到一個新高度，建立健全管理制度、責任制度，推動建筑工程質量不斷提高。

參考文獻

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第五篇：水庫工程施工質量管理與控制

水庫工程施工質量管理與控制

1、工程概況xx水庫是一座以灌溉為主，兼有城市供水、防洪、發電、旅游、改善生態環境等綜合效益于一體的中型水利工程。該工程控制集雨面積149.5平方公里，水庫總庫容3360萬方，主要工程項目有攔河壩、導流（放空）洞、溢洪道、發電廠、渠系工程、水廠等。攔河壩設計壩型為鋼筋混凝土面板碾壓堆石壩，壩高53m，溢洪道泄流方式為有閘控制的河岸式正堰溢洪泄流，設計最大下泄流量1033m3/s，發電廠新增裝機2×1250KW、改造裝機2×400KW，渠系工程總長50.8km，設計灌面11.43萬畝，其中左干渠引水隧道全長17.68km，配套**水廠工程設計供水20萬噸/日，其中一期工程完成10萬噸，可解決城市 50～70萬人的飲用水問題。

2、質量管理體系

xx水庫工程建設實行“三項制度”改革的管理制度：推行項目法人責任制、實行招標投標制、落實建設監理制。圍繞這一管理模式，業主及參建各方組建了質量管理組織機構，建立了各項質量管理制度，逐步健全了質量保證體系。

2.1 質量管理機構

為了加強xx水庫工程的建設質量管理，工程參建各方都成立了相應的質量保證體系。

2.1.1 項目法人的質量檢查體系

xx水庫的項目法人（業主）是xx水資源開發有限公司，公司實行了總經理負責制，成立了“工程指揮部”，工程指揮部針對該工程施工點多、面廣、戰線長的情況，分別在樞紐區、渠系集中點及**水廠設立了辦公點，負責設計、施工、監理及業主各部門在施工現場的組織、協調工作。業主在質量技術管理上明確實行總工程師負責制，成立了在總工程師領導下的“總工辦”，具體負責工程技術、質量工程，總工程師代表業主對工程的質量管理技術上進行決策。工程指揮部下設有工程處、移民處、財務處，配備有水工、土建、地質、測量、預算、試驗等專業人員，代表業主履行本項目合同甲方的職責。全體現場人員協助監理對工程進行“全天候、全方位、全過程”的檢查，從而使工程施工始終處于受控狀態。

2.1.2 監理單位的質量控制體系

xx公司根據工程涉及專業多的特點，采用委托方式分別委托符合資質要求、監理信譽好的xx咨詢中心重慶分部和xx水工業技術有限公司為監理單位，監理單位分別在xx水庫樞紐區、**水廠成立了監理部，實行總監理工程師負責制，在業主授權范圍內，按合同規定對工程建設過程中的設計和施工質量負有監督、控制的責任，并向業主負責。監理部配備有水工、土建、機電、測量、質量、安全等專職或兼職監理工程師14人。各監理工程師為了強化現場的管理，都把各標工程項目層層分解、責任到人，對重要工序采用旁站的辦法跟蹤檢查、簽證把關。

2.1.3 施工單位的質量保證體系

各主要施工承包單位按照合同規定和監理工程師的要求，實行項目經理負責制，建立了以質量經理為中心、各工區工長分工負責、現場質量監控與職能部門監督相結合的全天候24小時雙重質量監督控制的質量保證體系。

2.1.4 主管部門的質量監督體系

xx區水電局作為業務主管部門，在xx水庫成立了工程項目質量監督站，配備工作人員7名，行使政府對工程質量的監督權，通過質量監督使質量管理措施進一步完善，工程質量得以保證。通過在工地現場設立的常設機構，對工程實行質量監督，參與工程建設的全過程，參與各階段工程驗收，同時對質量問題的處理實施監督。

2.2 質量管理辦法

為了確保工程質量，加強施工質量管理工作，監理部在業主的幫助下制定了《工程質量管理實施細則》。這些細則主要規定了質量評定及驗收依據，單位工程、分部工程、單位工程的劃分，工程質量評定，施工階段質量檢查等條款，又根據《水利水電基本建設工程施工質量檢查規程》有關精神和xx水庫工程施工特點，特制訂了施工質量檢查制度。業主為了加強工程竣工驗收工作，根據《水利水電施工驗收規程

》和《建筑工程施工及驗收規范》，制訂了《xx水庫及配套**水廠竣工驗收實施辦法》。

3、工程質量控制

xx水庫工程實行全方位、全過程的質量體系，包括設計、設備采購、原材料供應及施工過程的質量控制等方面。

3.1 工程設計質量控制

xx水庫工程的設計采用委托方式選擇xx水電建筑勘測設計研究院為樞紐區及渠系工程的設計單位、選擇中國市政工程xx設計研究院為**水廠的設計單位，通過設計合同明確了設計單位的責任、權利和義務，規范設計行為。設計單位內部建立了完善的質量管理體系，包括設計工作流程，設計文件審核、工作標準、設計文件發布規定等。為保證工程設計質量，設計單位派出現場設計代表，做好技術交底和技術服務工作，并根據施工現場的具體情況及時調整、變更或優化設計方案。當發生與國家審定的初設有得大變更的壩型改變時，由業主組織設計單位編制相應的文件報重慶市計委審查批準，重要設計變更由業主總工辦組織各方審查批準，一般設計變更由監理審查后報總工批準。對設計單位提交的設計文件，先由業主總工審核后交監理審查，不經監理工程師審查批準的圖紙，不能交付施工。

3.2 設備采購質量控制

xx水庫工程所需采購的金屬結構、機電設備及成套設備，其性能和技術指標由設計單位研究提出，經總工及總監審查后確定，所有的設備采用公開招標方式，由業主物資供應處采購，并實施駐廠監造和巡查，確保質量目標完成。目前樞紐區采購的機電設備和金屬結構都已安裝完畢并發揮了應有的功能，**水廠的國外進口成套設備全部運到施工現場。

3.3 材料供應質量控制

工程所需原材料的主要技術指標均由設計單位提出，對用量較大的水泥、鋼材業主通過招標方式確定生產廠家，由承包商提出采購計劃，業主協調供應，從而保證了鋼材、水泥的質量。工程所有原材料進入現場，必須有生產廠家的質保書和合格證，經業主和監理抽檢合格后才能使

3.4 施工過程質量控制

xx水庫工程施工質量控制實行“以單元工程為基礎、工序控制為手段”的程序化管理模式。

3.4.1 嚴格合同規定，強化現場管理

業主與施工單位簽訂的施工承包合同條款中的質量控制、質量保證、要求與說明，承包商根據監理指示，必須遵照執行。承包商在施工過程中必須堅持“三檢制”的質量原則，在工序結束時必須經業主現場管理人員或監理工程師值班人員檢查、認可，未經認可不得進入下道工序施工，對關鍵的施工工序，均建立有完整的驗收程序和簽證制度，甚至監理人員跟班作業。

3.4.2 落實質量責任，做好現場記錄

施工現場值班人員采用旁站形式跟班監督承包商按合同要求進行施工，把握住自己監理項目的每一道工序，堅持做到“五個不準”。為了掌握和控制工程質量，及時了解工程質量情況，監理人員對施工過程的要素進行核查，并作出施工現場記錄，換班時經雙方人員簽字，值班人員對記錄的完整性和真實性負責。

3.4.3 加強相互協商，開好各種會議

為了協調施工各方關系，業主駐現場工程處每日召開工程現場管理人員碰頭會，檢查每日工程進度情況、施工中存在的問題，提出改進工作的意見。監理部每月五日、二十五日召開施工單位生產協調會議，由總監主持，重點解決急需解決的施工干擾問題，會議形成紀要文件，結束承包商按工程師的決定執行。

3.4.4 完善檢查制度，重視質量問題

根據監理部制訂的《工程質量管理實施細則》，施工質量責任按“誰施工誰負責”的原則，承包商加強自檢工作，并對施工質量終身負責，堅決執行“質量一票否決權”制度，出現質量事故嚴格按照事故處理“三不放過”的原則嚴肅處理。

4、結束語

總的來說，我們在xx水庫工程質量管理與控制上，取得了一定的成績。但是，在管理好全過程，向科學管理要質量、要安全、要效益，正確好工程質量與形象進度的關系等方面還需總結。

4.1 領導重視是搞好質量管理的關鍵

領導重視就能做到：①領導抓質量，加大質量管理力度，增加必要的投入；②進度與質量發生矛盾時，正確處理進度與質量關系，③真正實行“質量一票否決權”制度，不僅在思想上重視質量，更重要的是在行動上重視質量。

4.2 合同管理是提高工程質量的圣經

一個嚴謹、準確的合同必須要對質量保證與管理提出具體的特性指標及相關的技術標準、方法，業主（監理）必須擁有自己的檢測、監測和計量手段。使監理工程師在管理的問題上始終處于主動、積極的地位。監理工程師在管理上也必須有把質量問題與計量支付相掛勾的意識，運用這個管理上的核心手段來強化對承包商的質量管理。

4.3 跟班監理是搞好質量管理的措施

大量詳實地記錄原始資料，是搞好工程質量管理的根本措施，準確及時進行地質素描，既是工程施工

保證質量的需要，也是為修改設計提供可靠依據。

4.4 招標投標是保證工程質量的基礎

把質量管理工作延伸到招標、評標階段，由專業人員認真評價投標商的投標文件，尤其是詳細的施工方法說明，其施工方法是否合理？設備、人力等資源的投入是否滿足工程需要？在實施過程中，緊盯落實，這是保證工程質量進度的重要物質基礎。