第一篇：患方如何封存病歷-醫(yī)療糾紛中病歷錯(cuò)誤類型和病歷審查三原則

患方如何封存病歷---醫(yī)療糾紛中病歷錯(cuò)誤類型和病歷審查三原則

所謂封存

就是將病歷資料以檔案袋裝好貼上封條、騎縫簽字、寫(xiě)上日期，這樣即使病歷放在醫(yī)院，也不能被單方開(kāi)拆修改。

所謂復(fù)印

就是您可以將部分病歷資料直接復(fù)印出來(lái)并加蓋醫(yī)院公章。

封存、復(fù)印病歷資料首先到醫(yī)務(wù)處（科）提出，要帶好自己的身份證戶口原件復(fù)印件，證明自己的身份及與患者的直系親屬關(guān)系；不是直系親屬的寫(xiě)好授權(quán)委托，以免來(lái)回奔波打草驚蛇。

首先您應(yīng)該自信

封存、復(fù)印病歷資料是您作為一個(gè)患者或家屬的基本權(quán)利 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》 第十五條您可以復(fù)印：

門(mén)（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄 第十九條您可以封存：

死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄等

要注意的是

很多醫(yī)院確實(shí)存在店大欺客的情形 或欺負(fù)您不懂

少給或不給您封存、復(fù)印 您可以委托律師辦理

要提醒的是

封存、復(fù)印病歷資料不能讓病歷資料脫離您的視線 特別是資料醫(yī)生護(hù)士也在場(chǎng)時(shí)要防止修改、換頁(yè) 此時(shí)不要多說(shuō)，也不時(shí)辯論的時(shí)候 并要一步到位不能拖延 所以第一時(shí)間要充足

不能讓醫(yī)院推托說(shuō)在開(kāi)會(huì)或辦公人員不在或沒(méi)上班 要求您下午再來(lái)或明天再來(lái) 這樣既打草驚蛇又沒(méi)有把事情辦成 讓醫(yī)院有充足的時(shí)間修改或重寫(xiě)病歷 第二您應(yīng)該多帶幾個(gè)人去 最好要有非家屬親人

以備出現(xiàn)爭(zhēng)執(zhí)或其他情形將來(lái)法庭上作證

如果醫(yī)院對(duì)您說(shuō)

病歷還沒(méi)有寫(xiě)完現(xiàn)在不能封存 那是在騙您

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》

有明確的規(guī)定什么內(nèi)容什么時(shí)間內(nèi)完成 您告訴醫(yī)院現(xiàn)在寫(xiě)了多少就封存復(fù)印多少

如果醫(yī)院告訴您說(shuō)現(xiàn)在還在住院期間，封存料病歷我們?cè)趺粗委熥o(hù)理 那是醫(yī)院在裝傻

您告訴醫(yī)院封存病歷復(fù)印件即可并不影響治療

封存病歷原件、復(fù)印件均可 只要可以對(duì)照 醫(yī)院就不便修改或重寫(xiě)

無(wú)論醫(yī)院現(xiàn)在是否已經(jīng)修改 您都應(yīng)該封存復(fù)印

因?yàn)樾薷暮蟮牟v也是重要的證據(jù)

民事案件案由修改后的醫(yī)療糾紛

2008年4月1日生效的《民事案件案由規(guī)定》中對(duì)關(guān)于醫(yī)患糾紛的案由共包括兩個(gè)：即醫(yī)療損害賠償糾紛和醫(yī)療服務(wù)合同糾紛。改變了舊的民事案件案由規(guī)定的醫(yī)療事故損害賠償糾紛的過(guò)窄的分類。新的案由規(guī)定中的醫(yī)療損害賠償糾紛可以理解為構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療事故損害賠償糾紛和不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療損害賠償糾紛兩種。對(duì)于哪些屬于醫(yī)療服務(wù)合同糾紛，哪些屬于醫(yī)療損害賠償糾紛，是患者在受到損害后起訴到法院面臨的首要問(wèn)題。下面我就如何選擇案由，談如下看法：

一、醫(yī)療服務(wù)合同糾紛

即然是合同糾紛，追究的是違約責(zé)任。當(dāng)然不包括精神損害問(wèn)題。違約責(zé)任是一種彌補(bǔ)損失的責(zé)任。患方要提供雙方存在醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系的證據(jù)，還要提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)違約的事實(shí)證據(jù)以及由于院方違約給患方造成損失的證據(jù)。實(shí)踐中包括：醫(yī)學(xué)美容、接骨治療、單科治療、醫(yī)藥費(fèi)拖欠糾紛。我曾辦過(guò)的一個(gè)案子：一個(gè)叫任江松的小孩由于摔傷造成胳膊肘脫位要求醫(yī)院治療，而院方在為其接骨治療后，任江松父親要求提前出院，院方要求其定期復(fù)查，后任江松父母還敲鑼打鼓說(shuō)治好啦，但不久又脫位，說(shuō)醫(yī)院未治好。院方由于沒(méi)有保留當(dāng)時(shí)出院后復(fù)查時(shí)拍攝的影相資料，因此無(wú)法說(shuō)明已為任江松治愈好出院。因此，敗訴。這說(shuō)明醫(yī)療服務(wù)合同糾紛中，院方仍然有義務(wù)保留當(dāng)時(shí)完成醫(yī)療服務(wù)合同內(nèi)容的完整資料，否則，將承擔(dān)不應(yīng)有的責(zé)任。

二、醫(yī)療損害賠償糾紛

由于在新案由規(guī)定中取消了醫(yī)療事故損害賠償糾紛的案由，所以在今后的起訴時(shí)都是以醫(yī)療損害賠償糾紛進(jìn)行訴訟，只是人民法院在審查時(shí)，發(fā)現(xiàn)如果是構(gòu)成醫(yī)療事故的，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，對(duì)患者的訴請(qǐng)進(jìn)行評(píng)判。發(fā)現(xiàn)如果不構(gòu)成醫(yī)療事故的，按照《民法通則》、《人身?yè)p害賠償若干問(wèn)題的意見(jiàn)》以及精神損害的相關(guān)法規(guī)進(jìn)行評(píng)判。

在實(shí)踐中，不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療損害賠償主要包括：

①訴前已進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，鑒定結(jié)論為不構(gòu)成醫(yī)療事故，但鑒定分析指出醫(yī)方存在某種過(guò)錯(cuò)、不足或缺陷的；

②訴前已進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，鑒定結(jié)論為不構(gòu)成醫(yī)療事故，且未指出醫(yī)方存在診療護(hù)理過(guò)錯(cuò)、不足或缺陷的；

③訴前已進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，但根據(jù)《條例》第33條第（1）項(xiàng)至第（4）項(xiàng)認(rèn)為不構(gòu)成醫(yī)療事故的；

④訴前未進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，但有明顯的損害結(jié)果，難以對(duì)是否構(gòu)成醫(yī)療事故作出較準(zhǔn)確的判斷的。

醫(yī)療事故鑒定在醫(yī)療糾紛中的作用

經(jīng)鑒定不屬于醫(yī)療事故，醫(yī)療行為又不存在過(guò)錯(cuò)的，院方不應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。

如果經(jīng)鑒定不屬于醫(yī)療事故的，或者失去醫(yī)療事故鑒定時(shí)機(jī)的，可以申請(qǐng)法院委托進(jìn)行司法鑒定：鑒定在為患者診治過(guò)程中是否過(guò)失行為，患者的死亡（殘疾）與院方治療存在多少因果關(guān)系。非醫(yī)療事故≠不需要賠償 2 醫(yī)療損害結(jié)果與醫(yī)方過(guò)錯(cuò)有無(wú)因果關(guān)系 3 舉證倒置要求院方拿出書(shū)面的有法律效力的證據(jù)證明沒(méi)有因果關(guān)系。

醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的時(shí)效或期間

（一）、一般情況下醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的時(shí)效。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第三十七條第二款規(guī)定：“當(dāng)事人自知道或者應(yīng)當(dāng)知道其身體健康受到損害之日起１年內(nèi)，可以向衛(wèi)生行政部門(mén)提出醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理申請(qǐng)。” 據(jù)此，醫(yī)療事故鑒定的時(shí)效為一年，自知道或者應(yīng)當(dāng)知道損害結(jié)果發(fā)生后一年。如果患者死亡的，為死亡后一年內(nèi)應(yīng)當(dāng)提出鑒定申請(qǐng)；如損害結(jié)果在多年后發(fā)現(xiàn)，自發(fā)現(xiàn)后起算一年，但超過(guò)20年的法院將不保護(hù)，鑒定亦沒(méi)有實(shí)質(zhì)意義。

（二）、進(jìn)行尸檢時(shí)的申請(qǐng)期限。在患者死亡的情況下，進(jìn)行尸檢查明死亡原因是進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的前提！但尸體要保存患者死亡時(shí)物理、化學(xué)之狀態(tài)參數(shù)受氣候環(huán)境等因素影響殊大，故不能不有所時(shí)間限制。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十八條規(guī)定：“患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后４８小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長(zhǎng)至７日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。尸檢應(yīng)當(dāng)由按 4 照國(guó)家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格的機(jī)構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行。承擔(dān)尸檢任務(wù)的機(jī)構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術(shù)人員有進(jìn)行尸檢的義務(wù)。醫(yī)療事故爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人可以請(qǐng)法醫(yī)病理學(xué)人員參加尸檢，也可以委派代表觀察尸檢過(guò)程。拒絕或者拖延尸檢，超過(guò)規(guī)定時(shí)間，影響對(duì)死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。” 要注意的是進(jìn)行尸檢時(shí)的申請(qǐng)期限是不變期間，切不可逾越，否則由拒絕或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。

（三）再次申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的期限。《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第二十二條當(dāng)事人對(duì)首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不服的，可以自收到首次鑒定結(jié)論之日起１５日內(nèi)向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地衛(wèi)生行政部門(mén)提出再次鑒定的申請(qǐng)

誰(shuí)應(yīng)當(dāng)是醫(yī)療事故鑒定申請(qǐng)人？

一、《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4條第1款第8項(xiàng)的規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任”。也就是說(shuō)，因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，實(shí)行因果關(guān)系推定和過(guò)錯(cuò)推定。因此，根據(jù)上述規(guī)定，在醫(yī)療侵權(quán)糾紛案件中，患者應(yīng)首先就上述第一、二項(xiàng)內(nèi)容舉證，并非沒(méi)有任何舉證責(zé)任，如果患者不能證明醫(yī)療關(guān)系或醫(yī)療損害結(jié)果存在，法院應(yīng)依法駁回起訴。]而醫(yī)療機(jī)構(gòu)如果認(rèn)為自己的醫(yī)療行為與受害人的損害事實(shí)之間沒(méi)有因果關(guān)系，或自己沒(méi)有過(guò)錯(cuò)，應(yīng)該舉證證明自己的主張，推翻因果關(guān)系推定或過(guò)錯(cuò)推定，否則，因果關(guān)系推定或過(guò)錯(cuò)推定成立。

《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第25條第2款規(guī)定：“對(duì)需要鑒定的事項(xiàng)負(fù)有舉證責(zé)任的當(dāng)事人，在人民法院指定的期限內(nèi)無(wú)正當(dāng)理由不提出鑒定申請(qǐng)或者不預(yù)交鑒定費(fèi)用或者拒不提供相關(guān)材料，致使對(duì)案件爭(zhēng)議的事實(shí)無(wú)法通過(guò)鑒定結(jié)論予以認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)對(duì)該事實(shí)承擔(dān)舉證不能的法律后果。”由此可知，申請(qǐng)鑒定是負(fù)有舉證責(zé)任方的舉證責(zé)任義務(wù)的內(nèi)容之一。基于因果關(guān)系和過(guò)錯(cuò)實(shí)行舉證責(zé)任倒置，應(yīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供證據(jù)，即便是其不能提供醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，也由于認(rèn)定案件事實(shí)的需要而應(yīng)由其提出申請(qǐng)，如不提出，則等于未提出證據(jù)，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的后果。而患者對(duì)此無(wú)舉證責(zé)任，也無(wú)需提出申請(qǐng)。

二、通過(guò)以上分析可以得出結(jié)論：原則上患者不必主動(dòng)申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。有原則即有例外。根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第十八條第三款規(guī)定：“ 尸檢應(yīng)當(dāng)由按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格的機(jī)構(gòu)和病理解醫(yī)療事故爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人可以請(qǐng)法醫(yī)病理學(xué)人員參加尸檢，也 可以委派代表觀察尸檢過(guò)程。拒絕或者拖延尸檢，超過(guò)規(guī)定時(shí)間，影響對(duì)死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。”也就是說(shuō)，由于患者的客觀或者主觀原因致使醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法申請(qǐng)做醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，此時(shí)由患者承擔(dān)責(zé)任，即由患者承擔(dān)舉證責(zé)任證明在未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的情況下醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)及其醫(yī)療行為與患者所受損害具有法律因果關(guān)系。此時(shí)，患者即應(yīng)主動(dòng)申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。例如，患者家屬將已經(jīng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)死亡的親屬拉回家中，那么這種情況下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就無(wú)法申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，此時(shí)如果患者欲以醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療侵權(quán)賠償訴至法院就得主動(dòng)申請(qǐng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定！否則，就有可能由患者死亡原因無(wú)法查明的不利后果。

無(wú)法進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定的類型及后果承擔(dān)

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)擅自篡改病歷，導(dǎo)致無(wú)法鑒定的情況；

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能提供醫(yī)療事故鑒定的相關(guān)材料；

3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)遺失患者的影片資料的；

4、患者家屬擅自將死者移動(dòng)導(dǎo)致喪失鑒定時(shí)機(jī)的。

上四種如果不能進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定，但能說(shuō)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)的，可進(jìn)行司法鑒定，如果能查出醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)錯(cuò)程度的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)賠償責(zé)任。如果不能說(shuō)明醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)錯(cuò)程度的，由院方（前三種）或患方（后一種）承擔(dān)敗訴的不利后果。

醫(yī)療事故發(fā)生后證據(jù)封存

根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定：第十六條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。第十七條疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)共同對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物進(jìn)行封存和啟封，封存的現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管；需要檢驗(yàn)的，應(yīng)當(dāng)由雙方共同指定的、依法具有檢驗(yàn)資格的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢驗(yàn)；雙方無(wú)法共同指定時(shí)，由衛(wèi)生行政部門(mén)指定。疑似輸血引起不良后果，需要對(duì)血液進(jìn)行封存保留的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)通知提供該血液的采供血機(jī)構(gòu)派員到場(chǎng)。第十八條患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后４８小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢； 具備尸體凍存條件的，可以延長(zhǎng)至７日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。尸檢應(yīng)當(dāng)由按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格的機(jī)構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行。承擔(dān)尸檢任務(wù)的機(jī)構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術(shù)人員有進(jìn)行尸檢的義務(wù)。醫(yī)療事故爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人可以請(qǐng)法醫(yī)病理學(xué)人員參加尸檢，也可以委派代表觀察尸檢過(guò)程。拒絕或者拖延尸檢，超過(guò)規(guī)定時(shí)間，影響對(duì)死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。

在個(gè)體診所看病應(yīng)注意的問(wèn)題

1、看一下該診所是否有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。看清它的診療科目。

2、你可以要求他書(shū)寫(xiě)病歷，開(kāi)具醫(yī)療費(fèi)發(fā)票。注意：個(gè)體診所是不能開(kāi)展手術(shù)及接生的，千萬(wàn)不要圖便宜、圖方便而去個(gè)體診所做人工流產(chǎn)、傷口縫合以及分娩。

中國(guó)人民大學(xué)法學(xué)院教授劉飛宇在《完善控制出生嬰兒性別比失調(diào)措施的建議》文章中說(shuō)：“在我國(guó)，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或者執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格之后，必須獲得執(zhí)業(yè)證書(shū)之后才能執(zhí)業(yè)。醫(yī)師經(jīng)注冊(cè)取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)》后，必須按照注冊(cè)的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍，從事相應(yīng)的醫(yī)療、預(yù)防、保健活動(dòng)。也就是說(shuō)，只要違反上述規(guī)定，即屬非法行醫(yī)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用衛(wèi)生技術(shù)人員從事本專業(yè)以外的診療活動(dòng)的，按使用非衛(wèi)生技術(shù)人員處理。

醫(yī)療糾紛中病歷錯(cuò)誤類型和病歷審查三原則 作者：溫勇 沈丹丹

近年來(lái)，海淀法院受理的醫(yī)療訴訟的數(shù)量不斷增加。在醫(yī)療案件的審理中，越來(lái)越多的當(dāng)事人對(duì)病歷中出現(xiàn)的各類錯(cuò)誤提出異議。雖然病例錯(cuò)誤并不能對(duì)案件結(jié)果產(chǎn)生必然影響，但卻為案件審理增加了難度，導(dǎo)致本已較長(zhǎng)的審理周期變得更長(zhǎng)。為妥善處理醫(yī)療糾紛案件中病歷異議，海淀法院民一庭對(duì)此進(jìn)行了專門(mén)調(diào)研分析，認(rèn)為訴訟中的病歷錯(cuò)誤主要有以下七種類型：

一是關(guān)于醫(yī)療行為記錄的各種錯(cuò)誤。如對(duì)一個(gè)醫(yī)療行為用多個(gè)名稱記錄、對(duì)個(gè)別醫(yī)療行為 未予記錄、病歷記錄與實(shí)際醫(yī)療行為情況不符、病歷中有相互矛盾的內(nèi)容、檢查結(jié)果沒(méi)有相應(yīng)的報(bào)告單、化驗(yàn)單對(duì)應(yīng)等。這些問(wèn)題有的可能僅僅是筆誤，有的則確實(shí)會(huì)對(duì)鑒定和確認(rèn)案件事實(shí)產(chǎn)生實(shí)質(zhì)影響，而不管屬于那種情況，都會(huì)或多或少使患者和家屬對(duì)醫(yī)護(hù)行為產(chǎn)生質(zhì)疑和不信任。

二是病例保管和整理的錯(cuò)誤。比如在病歷中夾雜其他患者的病歷、病歷內(nèi)容缺少《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》所確定的項(xiàng)目等。雖然醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般解釋為病歷在裝訂過(guò)程中存在遺漏，而患方則認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在故意隱藏有問(wèn)題的病歷。

三是診斷結(jié)果錯(cuò)誤。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病情的判斷出現(xiàn)錯(cuò)誤是病歷錯(cuò)誤中的實(shí)質(zhì)性問(wèn)題。

四是病歷涂改錯(cuò)誤。《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》對(duì)病例的涂改做了細(xì)致的規(guī)定，“書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡”。但在審判實(shí)踐中不符合規(guī)范要求的情況仍比較常見(jiàn)。

五是病歷制作人員的資質(zhì)問(wèn)題。《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》規(guī)定，實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、適用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員審閱、修改并簽名。而在實(shí)踐中確能見(jiàn)到上述兩類人員所書(shū)寫(xiě)的病歷，未經(jīng)審閱變直接成為病歷的情況。由于這種做法有悖于《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第十四條的規(guī)定，往往成為患者最重要的質(zhì)疑對(duì)象。

六是病歷上的簽名問(wèn)題。包括患方的簽名和醫(yī)護(hù)人員的簽名兩類異議。關(guān)于醫(yī)護(hù)人員的簽名，有的患者提出簽名非其本人所簽，有的則對(duì)機(jī)打簽名提出異議。

七是醫(yī)囑問(wèn)題。《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》對(duì)病例中醫(yī)囑的書(shū)寫(xiě)做了嚴(yán)格規(guī)定，包括書(shū)寫(xiě)人、分項(xiàng)原則、時(shí)間標(biāo)注方法等多項(xiàng)內(nèi)容。這也是審判實(shí)踐中患方針對(duì)病歷提出異議的重點(diǎn)部分。

由于病歷是鑒定機(jī)關(guān)進(jìn)行鑒定的主要依據(jù)，因此如果患方在鑒定機(jī)關(guān)對(duì)病歷提出異議，鑒定機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)中止鑒定，并將案卷轉(zhuǎn)回法院，由法院先行解決異議問(wèn)題，這就導(dǎo)致了審理周期的進(jìn)一步延長(zhǎng)。為此，海淀法院民一庭特別規(guī)范了醫(yī)療糾紛案件鑒定前證據(jù)交換程序，并針對(duì)病歷異議的審查和處理確定了三項(xiàng)原則：

第一、判斷病歷異議的法律依據(jù)。目前法院判斷患方所提異議是否成立的主要依據(jù)是《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。符合其規(guī)定的異議可成立，反之則不能成立。對(duì)于異議有法律依據(jù)的，還要由患方提供相應(yīng)證據(jù)，否則其異議不能被法院采信。

第二、審查病例異議的要點(diǎn)。法院對(duì)病歷的審查是對(duì)病歷本身真實(shí)性的審查、對(duì)形式要件的審查，而非對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)問(wèn)題的審查。

第三、病例異議成立的后果。異議成立后只能對(duì)異議所對(duì)應(yīng)的病歷內(nèi)容產(chǎn)生影響，而不能因此否定病歷整體的真實(shí)性。同時(shí)，異議成立的也并不一定直接否定病歷的真實(shí)性，還要具體區(qū)分病歷瑕疵的性質(zhì)，對(duì)于雖然不符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范（試行）》但有其他證據(jù)佐證的病歷，法官要將出現(xiàn)問(wèn)題的病歷以及具體的問(wèn)題詳細(xì)告知鑒定機(jī)構(gòu)，再由鑒定機(jī)構(gòu)從醫(yī)學(xué)專業(yè)角度確定病歷所對(duì)應(yīng)的醫(yī)療行為是否得當(dāng)，如果存在問(wèn)題的病歷對(duì)鑒定產(chǎn)生實(shí)質(zhì)性的影響，應(yīng)做出對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不利的解釋。

第二篇：《病歷封存制度》

病歷封存制度

（2015）

根據(jù)我國(guó)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定：“發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。”特制訂本制度。

1、當(dāng)出現(xiàn)糾紛和醫(yī)療爭(zhēng)議，患者本人及其代理人，請(qǐng)首先到醫(yī)務(wù)科糾紛辦公室進(jìn)行投訴流程，或者由醫(yī)務(wù)人員通知糾紛辦公室工作人員（節(jié)假日請(qǐng)通知院總值班）到現(xiàn)場(chǎng)，接受封存病歷申請(qǐng)。

2、在院病歷由科室提供，出院病歷由病案科提供。復(fù)印地點(diǎn)：病案科。

3、病案科負(fù)責(zé)審核封存病歷申請(qǐng)人提供的合法證件。（按照我院《病歷復(fù)印管理》規(guī)定執(zhí)行）

4、患者本人及其代理人、糾紛辦公室工作人員、病案科工作人員三方在場(chǎng)，開(kāi)始病歷封存程序。

5、根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第九條規(guī)定：“因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。”這時(shí)的補(bǔ)記是符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的，只要是在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記的即可。對(duì)于一些醫(yī)生搶救急危患者時(shí)沒(méi)來(lái)得及書(shū)寫(xiě)病歷，而搶救工作一結(jié)束，患方就要求封存病歷的糾紛爭(zhēng)議，我院醫(yī)務(wù)人員據(jù)實(shí)補(bǔ)記病歷，然后再提供給病案科封存。

6、封存的病歷可以是原件也可以是復(fù)印件，封存原件時(shí)，必須復(fù)印一份復(fù)印件留作醫(yī)院相關(guān)醫(yī)療工作時(shí)使用。

7、封存的病歷為復(fù)印件時(shí)，應(yīng)當(dāng)編順序頁(yè)碼，并由醫(yī)院蓋章，重要的病歷內(nèi)容應(yīng)由醫(yī)院加蓋確認(rèn)章，其他病歷可以是騎跨章。

8、封存的病歷應(yīng)當(dāng)在信封的三條縫都貼上封條，封條最好選用較薄的紙。然后在封條上三方簽字、手印并注明封存日期，封存的內(nèi)容，頁(yè)數(shù)。同時(shí)做好封存筆錄。

9、封存的病歷由病案科統(tǒng)一保管。封存病歷的啟封也需要醫(yī)患雙方在場(chǎng)。任何一方不得私自開(kāi)啟，封存年限除雙方約定的時(shí)限外，至少封存20年。

10、對(duì)于封存件是原件的病歷，如果約定期限之后確實(shí)需要啟封，醫(yī)療機(jī)構(gòu)先要聯(lián)系患方，如聯(lián)系不上或患方不配合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)公正機(jī)關(guān)啟封病歷。申請(qǐng)公證機(jī)關(guān)介入的目的，是通過(guò)公證文書(shū)證明醫(yī)方聯(lián)系患方的經(jīng)過(guò)、結(jié)果以及醫(yī)方啟封病歷的具體時(shí)間，同時(shí)在公證人員在場(chǎng)的情況下復(fù)印一份病歷，讓公證機(jī)關(guān)予以封存。病案科人員要對(duì)封存筆錄妥善保管。封存筆錄上的封存時(shí)間是計(jì)算訴訟時(shí)效起點(diǎn)的重要依據(jù)。

附件一：封條格式

華西第四醫(yī)院病歷封存條

封存內(nèi)容：

封存日期：

簽字（手印）：

附件二

病歷封存筆錄

封存病歷名稱：四川大學(xué)華西第四醫(yī)院

（患者姓名）的住院病歷（住院號(hào)）

封存時(shí)間：

封存地點(diǎn)：四川大學(xué)華西第四醫(yī)院病案室

封存參加人（姓名、性別、聯(lián)系電話）

醫(yī)方（醫(yī)務(wù)和病案）：

患方：

見(jiàn)證人：

封存期限：

封存過(guò)

程：

1.病歷已經(jīng)歸檔，醫(yī)方代表

從病案取出（或者打印出）患者的住院病歷（住院號(hào)），該病歷交由患方代表

查驗(yàn)，雙方共同確認(rèn)：病歷完整，共

頁(yè)，頁(yè)碼連續(xù)，病歷組成文件完整，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯缺頁(yè)、半頁(yè)、撕毀，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯涂改、偽造現(xiàn)象。

2.客觀病歷患方已經(jīng)復(fù)印；（未復(fù)印請(qǐng)注明：）

3.醫(yī)方代表

取出事先準(zhǔn)備好的10號(hào)大信封，在患方參與下將病歷裝入信封，并立即用膠水粘貼信封口，雙方共同等待膠水揮干后，醫(yī)方

和患方

先后在信封口接縫處簽字按手印；

4.封存好的裝有病歷的信封交由四川大學(xué)華西第四醫(yī)院保管，保管于四川大學(xué)華西第四醫(yī)院的病案室。

封存約定事項(xiàng)：（1）在封存期內(nèi)，任何一方不得單獨(dú)啟封病歷，否則應(yīng)當(dāng)承擔(dān)病歷失真的責(zé)任；（2）雙方可以約定，或者應(yīng)有關(guān)事件處理單位的要求，共同提前啟封病歷；（3）預(yù)期患方不到場(chǎng)，經(jīng)醫(yī)方通知后仍不到場(chǎng)，視為患方自動(dòng)放棄共同啟封病歷的權(quán)利，醫(yī)方可以在公證機(jī)構(gòu)公證下單獨(dú)啟封病歷。

下面特別說(shuō)明，有此情況請(qǐng)?zhí)顚?xiě)“是”

（）特別說(shuō)明：由于病歷封存發(fā)生在醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者搶救結(jié)束的時(shí)刻，搶救病人的醫(yī)師還來(lái)不及補(bǔ)記搶救記錄，但是患方堅(jiān)決要求封存病歷，因此，封存病歷中沒(méi)有搶救記錄；有關(guān)的醫(yī)療文件上級(jí)醫(yī)師還沒(méi)有審批。

本封存記錄一式兩份，醫(yī)患雙方各保留一份。

醫(yī)方代表簽字

（手印）

患方代表簽字（手印）

見(jiàn)證人簽字（手印）

****年**月**日

附件三:

病歷啟封筆錄

啟封病歷名稱：

患者的姓名

啟

封

時(shí)

間：

****年**月**日

啟

封

地

點(diǎn)：

啟

封

參

加

人

醫(yī)方：

患方：

聯(lián)系電話：

；與患者的關(guān)系：

見(jiàn)證人：

啟

封

過(guò)

程：

1.醫(yī)方代表

從醫(yī)務(wù)科取出封存好的裝有病歷的檔案袋，交由患方代表

（如果患方不到場(chǎng)，交由見(jiàn)證人）查驗(yàn)，參加啟封人員確認(rèn)：封存信封完好無(wú)損，信封接縫處簽名完整無(wú)損，無(wú)移位、錯(cuò)位，簽名、蓋章均為封存時(shí)醫(yī)患雙方所留。

2.醫(yī)方代表

用剪刀（或直接手撕）剪開(kāi)該檔案袋，取出病歷并查驗(yàn)。之后交由患方代表

查驗(yàn)，雙方共同確認(rèn)：病歷完整，病歷組成文件完整，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯缺頁(yè)、半頁(yè)、撕毀，也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯涂改、偽造現(xiàn)象；與封存時(shí)的病歷完全一致，系封存件。

啟封記錄一式一份，由醫(yī)方保留。

醫(yī)方代表簽字

患方代表簽字

見(jiàn)證人簽字

****年**月**日

—

END

—

第三篇：病歷封存的程序

病歷封存的程序

病歷封存的程序，如果是病人本人應(yīng)持本人有效身份證件到醫(yī)院 直接要求封存病歷。如果是被授權(quán)的人，應(yīng)當(dāng)持病人的有效身份證件的復(fù)印件，并在復(fù)印件背后由病人親筆寫(xiě)的授權(quán)委托書(shū)，委托書(shū)載明委托事項(xiàng)是復(fù)印和封存委托人的某某時(shí)段在某某醫(yī)院的住院病歷。如果是病人死亡，病人親屬應(yīng)持病人的死亡醫(yī)學(xué)證明和身份證明，但更重要的戶籍證明，證明申請(qǐng)人與病人之間的親屬關(guān)系，醫(yī)院才會(huì)接待。如果是病人死亡，病人親屬委托他人復(fù)印和封存病歷，除上述證明外，還應(yīng)當(dāng)持病人親屬身份證復(fù)印件及其授權(quán)委托書(shū)。

復(fù)印的病歷應(yīng)當(dāng)編順序頁(yè)碼，并由醫(yī)院蓋章，重要的病歷內(nèi)容應(yīng)由醫(yī)院加蓋確認(rèn)章，其他病歷可以是騎跨章。封存的病歷應(yīng)當(dāng)在信封的三條縫都貼上封條，封條最好選用較薄的紙。然后在封條上簽字、手印并注明封存日期，封存的內(nèi)容，頁(yè)數(shù)。并且將貼有封條的封存件的外封做一個(gè)復(fù)印件，由醫(yī)院蓋章確認(rèn)。

如果病歷沒(méi)有封存，對(duì)病歷的真實(shí)性的審查就比較困難了，當(dāng)然可以申請(qǐng)做墨跡遺留時(shí)間的鑒定，另一方面病歷是多相吻合的時(shí)間邏輯體系。通常醫(yī)生查房時(shí)檢查病人的病情變化并書(shū)寫(xiě)病程記錄，然后開(kāi)醫(yī)囑和處方以及檢查申請(qǐng)單，然后由護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑并制作護(hù)理記錄，護(hù)理記錄上執(zhí)行醫(yī)囑的內(nèi)容、執(zhí)行人及執(zhí)行的時(shí)間，并由執(zhí)行人簽字，檢驗(yàn)報(bào)告回來(lái)后要粘貼在病歷中。病人出院時(shí)，醫(yī)院還要給病人一份住院收費(fèi)的明細(xì)單。所有這些內(nèi)容組成了一個(gè)邏輯體系。如果醫(yī)院篡改病歷，很難做圓，有經(jīng)驗(yàn)的律師總會(huì)找出破綻.封存病歷的注意事項(xiàng)

病歷封存前必須復(fù)印備份

《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定：“發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診意見(jiàn)、病程記錄應(yīng)當(dāng)在醫(yī)患雙方在場(chǎng)的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管。”但在實(shí)踐中，有時(shí)因患方堅(jiān)持封存病歷原件，醫(yī)方堅(jiān)持封存復(fù)印件而產(chǎn)生矛盾。

實(shí)際上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)封存病歷原件還是復(fù)印件，各有利弊。封存原件可以打消患方的疑慮，不會(huì)有遺漏復(fù)印的情況。封存復(fù)印件不用擔(dān)心不按時(shí)啟封而影響病歷歸檔。但這一環(huán)節(jié)需要注意的問(wèn)題是，醫(yī)院在封存病歷原件前，一定要清楚地復(fù)印一份病歷備用，以防誤入一些患方代理人的陷阱。

有這樣的例子：有些患方代理人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)快下班的時(shí)間來(lái)要求封存病歷原件，并建議說(shuō)考慮馬上下班了，先把病歷原件臨時(shí)封存好，明天再來(lái)開(kāi)封讓醫(yī)院復(fù)印備份。但第二天卻見(jiàn)不到他們的蹤影。由于沒(méi)有病歷，醫(yī)院應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛處理非常被動(dòng)。所以，醫(yī)院對(duì)患方封存病歷申請(qǐng)，無(wú)論多晚都應(yīng)復(fù)印好備用病歷后，再封存病歷原件。

病歷封存須寫(xiě)明具體時(shí)間

對(duì)于一些醫(yī)生搶救急危患者時(shí)沒(méi)來(lái)得及書(shū)寫(xiě)病歷，而搶救工作一結(jié)束，患方就要求封存病歷的糾紛爭(zhēng)議，醫(yī)院通常采用先據(jù)實(shí)補(bǔ)記病歷，然后再封存的做法。但在實(shí)踐中，患方對(duì)這樣處理的病歷往往堅(jiān)信是偽造的，甚至在封存筆錄上對(duì)此作出標(biāo)記。對(duì)待這樣的問(wèn)題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要將病歷補(bǔ)記及封存的時(shí)間寫(xiě)得越具體越好。因?yàn)椋@個(gè)時(shí)間就具有十分重要的證據(jù)意義。

根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》第九條規(guī)定：“因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。”這時(shí)的補(bǔ)記是符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》的，只要是在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記的即可。

病歷復(fù)印件須完整封存

在訴訟實(shí)踐中，復(fù)印的病歷出問(wèn)題的幾率更高一些。所以，醫(yī)院復(fù)印病歷時(shí)需要注意： 1.凡是有字的內(nèi)容都要復(fù)印，包括病歷的背面。2.復(fù)印的內(nèi)容一定要清楚。3.最好由醫(yī)務(wù)科工作人員完成，不要讓護(hù)理員或護(hù)工去復(fù)印。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能單獨(dú)啟封病歷

根據(jù)《條例》的規(guī)定，封存病歷的啟封也需要醫(yī)患雙方在場(chǎng)。現(xiàn)實(shí)中，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在封存病歷的筆錄上注明：“從封存此病歷之日起半年（或者一年），期滿時(shí)，患方封存人員應(yīng)到醫(yī)院共同啟封。否則，醫(yī)院有權(quán)單獨(dú)啟封。”實(shí)際上，封存病歷到時(shí)間后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是沒(méi)有權(quán)利單獨(dú)啟封的。

對(duì)此，有人說(shuō)醫(yī)療損害賠償糾紛案件訴訟時(shí)效是一年，滿一年后就可以啟封病歷。實(shí)際則不然。按照最高人民法院《民事案件案由的規(guī)定》，醫(yī)療糾紛案件的案由有兩個(gè)：即醫(yī)療損害賠償糾紛和醫(yī)療服務(wù)合同糾紛。前者的訴訟時(shí)效為一年，后者為兩年。選擇案由起訴是患方的權(quán)利，醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)權(quán)干涉。如果封存病歷滿一年后，醫(yī)方單獨(dú)啟封了病歷，而患方以醫(yī)療服務(wù)合同為案由進(jìn)行起訴時(shí)，醫(yī)院將十分被動(dòng)。

需要強(qiáng)調(diào)的是，如果封存病歷時(shí)過(guò)兩年，患方還不來(lái)開(kāi)封病歷，醫(yī)方仍不可以單獨(dú)啟封。《民法通則》第一百三十九條規(guī)定：“在訴訟時(shí)效期間的最后六個(gè)月內(nèi)，因不可抗力或者其他障礙不能行使請(qǐng)求權(quán)的，訴訟時(shí)效中止。從中止時(shí)效的原因消除之日起，訴訟時(shí)效期間繼續(xù)計(jì)算。” 由于其中“不可抗力或者其他障礙”的具體時(shí)間不好確定，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)封存的病歷是復(fù)印件的，最好不要啟封，從理論上講至少要保存20年。因?yàn)椤睹穹ㄍ▌t》第一百三十七條規(guī)定：“訴訟時(shí)效期間從知道或者應(yīng)當(dāng)知道權(quán)利被侵害時(shí)起計(jì)算。但從權(quán)利被侵害之日起超過(guò)20年的，人民法院不予保護(hù)。”

對(duì)于封存件是原件的病歷，如果兩年以后確實(shí)需要啟封，醫(yī)療機(jī)構(gòu)先要聯(lián)系患方，如聯(lián)系不上或患方不配合，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)公正機(jī)關(guān)啟封病歷。申請(qǐng)公證機(jī)關(guān)介入的目的，是通過(guò)公證文書(shū)證明醫(yī)方聯(lián)系患方的經(jīng)過(guò)、結(jié)果以及醫(yī)方啟封病歷的具體時(shí)間，同時(shí)在公證人員在場(chǎng)的情況下復(fù)印一份病歷，讓公證機(jī)關(guān)予以封存。醫(yī)療機(jī)構(gòu)要對(duì)封存筆錄妥善保管。封存筆錄上的封存時(shí)間是計(jì)算訴訟時(shí)效起點(diǎn)的重要依據(jù)。

病歷封存筆錄非常重要，記載封存筆錄的內(nèi)容應(yīng)包括：具體的封存時(shí)間、封存地點(diǎn)、患者姓名、病案號(hào)、醫(yī)方封存人員、患方封存人員、患方聯(lián)系電話、患方封存人員與患者的關(guān)系、患方封存人員身份證號(hào)、封存件為病歷原件還是復(fù)印件、封存件含有幾次住院病歷及住院起止時(shí)間。其中，涉及患方的內(nèi)容由患方封存人員自己親自書(shū)寫(xiě)并按手印。

興奎中西結(jié)合醫(yī)院

2016.1

第四篇：病歷封存及復(fù)印申請(qǐng)書(shū)

病歷封存及復(fù)印申請(qǐng)書(shū)

九龍坡區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)協(xié)辦：

一、申請(qǐng)人：

姓名：_____，性別：___，民族：_____，聯(lián)系方式：________________；身份證號(hào)：________________ 現(xiàn)住址：______________________________________

二、申請(qǐng)事項(xiàng)

根據(jù)衛(wèi)生部[2013]31號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》第17條規(guī)定，現(xiàn)患者本人_________/患者代理人_________申請(qǐng)復(fù)印患者于_____年____月____日至_____年____月____日在你院住院期間的如下病歷內(nèi)容：

體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。

依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》19條規(guī)定，請(qǐng)求貴院將上述應(yīng)當(dāng)為患方復(fù)印的內(nèi)容為患方提供復(fù)印，并由患方簽收，同時(shí)在為患方復(fù)印病歷后加蓋證明印記。

依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定(2013年版）》24條規(guī)定，請(qǐng)求復(fù)印后封存全部病歷。

申請(qǐng)人：

年 月 日

第五篇：封存、復(fù)制病歷注意事項(xiàng)

復(fù)印病歷注意事項(xiàng)

現(xiàn)實(shí)生活中，大家可能需要去到醫(yī)院申請(qǐng)復(fù)印病歷，那么復(fù)印病歷有哪些注意事項(xiàng)呢？

首先，根據(jù)復(fù)印病歷的目的，決定去醫(yī)院復(fù)制的時(shí)間點(diǎn)。如果是和醫(yī)療機(jī)構(gòu)有糾紛，復(fù)制病歷是為了固定證據(jù)，應(yīng)立即提出封存并復(fù)印已產(chǎn)生的病歷資料。如果和醫(yī)院沒(méi)有糾紛，復(fù)印病歷只是為了了解病情或者報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)等需要，則盡可能在患者出院后一個(gè)月左右再申請(qǐng)復(fù)印，因?yàn)槌鲈涸缙谏暾?qǐng)，病歷很可能沒(méi)有歸檔到病案室，申請(qǐng)當(dāng)天拿不到復(fù)印件，還得再跑一趟。

其次，帶齊證明材料去申請(qǐng)。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第十八條，申請(qǐng)復(fù)印或者復(fù)制病歷資料時(shí)，需要向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供有關(guān)證明材料：

如果患者本人去申請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)提供患者本人的有效身份證明，出示身份證，或者使用戶口簿都可以，現(xiàn)役軍人提供軍人證。

如果死亡患者法定繼承人申請(qǐng)復(fù)印病歷，除提供申請(qǐng)人的有效身份證明外，還應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及申請(qǐng)人是死亡患者法定繼承人的證明材料，死亡患者與申請(qǐng)人的關(guān)系可以通過(guò)戶口簿證實(shí)，不在一個(gè)戶口簿的，可以到公安機(jī)關(guān)開(kāi)具親屬關(guān)系證明。

如果需要委托他人代為申請(qǐng)復(fù)印病歷的，還需要提供患者本人或死亡患者法定繼承人的授權(quán)委托書(shū)及代理人的有效身份證明。

最后，記得要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)在病歷復(fù)印件上加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》第二十二條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在復(fù)制的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無(wú)誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。沒(méi)有加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記的病歷資料，不具備法律效力。

封存病歷注意事項(xiàng)

當(dāng)懷疑醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致醫(yī)療傷害時(shí)，就有必要封存病歷資料，以固定證據(jù)。那么，封存病歷有哪些需要注意的事項(xiàng)呢？

首先，應(yīng)立即提出封存要求。對(duì)封存病歷的目的要有清醒的認(rèn)識(shí)，病歷是醫(yī)療訴訟中的最重要的證據(jù)，并且常常是證明醫(yī)方過(guò)錯(cuò)的唯一證據(jù)。因?yàn)獒t(yī)療行為一完成，醫(yī)療事實(shí)就消逝了，醫(yī)患雙方基本上只能靠病歷資料去還原醫(yī)療過(guò)程。雖然其他能夠證明案件事實(shí)的材料都可以作為證據(jù)，但由于醫(yī)療行為的專業(yè)性和復(fù)雜性，除了病歷資料外，患方很難提供其他證據(jù)，即使有錄音錄像等證據(jù)，對(duì)醫(yī)療事實(shí)的證明力弱，很難影響責(zé)任的認(rèn)定。如果病歷被篡改或偽造，對(duì)患方的維權(quán)非常不利。

其次，應(yīng)申請(qǐng)封存已產(chǎn)生的全部病歷資料的復(fù)制件。申請(qǐng)封存時(shí)，如果患者還在醫(yī)院住院，有一部分病歷可能沒(méi)有完成，后期也會(huì)產(chǎn)生新的病歷記錄，這時(shí)患方應(yīng)該申請(qǐng)封存已產(chǎn)生的全部病歷資料。不能因?yàn)檫€沒(méi)病歷沒(méi)有全部完成，就不封存。也不能只封存一部分，封存的目的就是固定證據(jù)，要確保已生成的病歷不被偽造、篡改。

最后，當(dāng)申請(qǐng)封存受阻，應(yīng)適當(dāng)處置。相比封存患者出院且已歸檔的病歷，提出封存仍在住院的患者的病歷，醫(yī)療機(jī)構(gòu)拖延封存是常態(tài)。一方面，由于醫(yī)療工作繁忙，可能病歷沒(méi)能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)書(shū)寫(xiě)完成；另一方面，一旦患者提出封存，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)非常謹(jǐn)慎。檢查并修正病歷可能出現(xiàn)的差錯(cuò)，防止未來(lái)訴訟中處于不利地位。這時(shí)患方可以通過(guò)電話要求衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，也可以在可能發(fā)生醫(yī)患沖突前報(bào)警，如果110出警，醫(yī)方一般都會(huì)配合及時(shí)封存病歷。