第一篇：醫療糾紛中篡改病歷相關法律責任研究

【摘要】病歷是醫院最常見的文書之一。在法律上，病歷也充當著重要的證據作用。在醫療糾紛中．病歷是一把雙

刃劍，高質量的病歷可以是醫務人員的保護傘，反之則會是其最大的敵人。但是在醫務人員在醫療糾紛中篡改病歷的現象

并不少見。關于篡改的病歷的證據作用以及對相關人員的處理，國內外學者存在著不同的認識。

【關鍵詞】病歷；篡

改；法律責任；證據

【中圖分類號】d922．16

【文獻標識碼】a

【文章編號】1007—9297(2005)02—0037—0

5legal liability and forensic authentication of altering medical record in a medical malpractice． zhou xiao—tong,chang yun-feng,deng zhen-hua,huang gui-zuo． west china school ofpreclinical and forensic medicine，sichuan

university,chengdu 610041，ch ina

【abstract】 medical record is one of the most frequent document in a health care provider．as an important evidence．it

has also play a great part in the resolution of issues in nearly every branchof the law． in an medical malpractice lawsuit，a

medical record is just like a sword with both sides bladed．a well-kept record can protect a physician and vice versa．but the

practice of altering med ical record has been an increasing problem． there are some argument on how to authenticate this kind

of behaviors and how to deal with those people who tempered the medical record．

【key words】medical record，alteration．legal duty，evidence

隨著我國《醫療事故處理條例》和最高人民法院

《關于民事訴訟證據的若干規定》等相關法律法規的頒布以及公民法律意識維權意識的增強，病歷作為證

據在各類司法鑒定及人身傷害案件的民事、刑事處理

中具有不可替代的作用。但是，醫務人員篡改病歷，尤

其是在醫療糾紛發生后篡改病歷的現象并不少見。本

文主要就國內外醫療糾紛中篡改病歷的相關司法鑒

定及法律責任進行討論。

一、病歷的概念

我國衛生部2002年發布的《醫療機構病歷管理規

定》(衛醫發[20021193號)第2條規定：病歷是指醫務人

員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切

片等資料的總和。包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷

是以診斷、治療疾病為目的，對就診人員的健康情況、患病情況、診斷方法、醫務人員對疾病的分析、治療護

理過程和治療效果等全面、真實、及時的記錄。

新加坡醫學會f2000年)田認為病歷是由醫生或

(和)其他醫務人員親自或在其指導下記錄完成的關

于特定個體健康情況的信息資料。它必須包含足夠的信息，以此來“確認病人的身份，支持診斷．證明醫療的正當性，記錄醫療的過程和結果，并促進各醫療部

門間工作的連貫性”。他們認為一份完好的病歷必須

能為醫療團體中的任一成員提供關于某一病人的健

康情況及繼續治療的相關信息。病歷資料包括“手寫

資料、電子記錄、其他醫療專家的診療意見、實驗室報

告、放射學或其他影像學記錄、監測儀器的打印輸出

結果、照片和錄影帶以及電話會診的錄音等”。

病歷按照時間順序記錄了患者病情的發生、發展

和轉歸． 以及醫務人員為病人提供的各種醫療服務，它是醫療質量、技術水平和管理水平綜合評價的依

據，也是醫學科學教學、交流及科研的第一手資料，對

醫學的發展和醫療管理的完善有極其重要的價值。

二、病歷的法律地位

(一)在各種司法程序及行政調解中，病歷充當了

不可或缺的證據作用

在1992年的一項研究【2】中表明：在美國，病歷為

【作者簡介】周曉蓉(1979一)，女，漢族，湖北松滋，在讀碩士研究生，四川大學華西基礎與法醫學院法醫病理教研室；研究方r'e：法醫臨床學。

tel：+86—28—85560528：

e—m ail：blueforest—rong@ l 63．com

【通訊作者】鄧振華，四川大學華西基礎與法醫學院副教授，主要從事法醫臨床學教學、科研和檢案工作。

tel：+86—28—85560528：e-mail：deng_ zh85501 553@1 63．com

【課題名稱】 四川省軟科學研究項目(項目編號：01zr040—112)

· 120 ·

大約3／4的民事案件和1／4的刑事案件提供相關證

據。這些案件包括醫療糾紛、傷害性案件及某些涉及

傷害賠償和遺產繼承的相關案件。在我國，病歷也越

來越多地應用在各種司法程序及行政調解中．如工傷

傷殘評定、各類人壽或醫療保險、交通事故死亡及傷

殘、人身傷害損傷程度及傷殘鑒定、病退殘疾鑒定等。

在這些與傷害有關的鑒定中．被鑒定人的損傷多已完

全康復．此時只能根據臨床醫生記載的病歷來確定被

鑒定人受傷當時的情況和疾病或損傷的轉歸過程。因

此，病歷作為書證的一種．在司法實踐中具有重要的證據價值。

但是．有學者日l認為．醫療機構的日常業務僅限于

實施醫療行為、記錄并保存病歷和遵守各種醫療法律

規范，對于病歷上記載的與醫療行為無關的內容．并

不能被認為是在其日常業務范圍內發生的．即不能作

為原始證據(直接證據)使用，因為這部分內容不是在診療行為中所發生的．與診療行為無直接關系．有時

醫師詢問受傷史是便于診治．患者或家屬可能隱瞞實

情。例如．某人因交通事故受傷人院治療．病歷上記載的關于傷者受傷當時的體征和癥狀等描述可以在以

后的司法程序中作為證據．但是病人描述的有關事故

發生的情節，即使是被醫務人員記錄在病歷上的．仍

不能作為證據被采信．因為醫療機構并不負責調查交

通事故的情況。如在一例社會保險范圍的鑒定中．病歷

中現病史記載： 患者醉酒頭昏后頭側面撞擊墻面致

傷。而經過調查及法醫鑒定，證實其頭部外傷是由于

車禍造成的．最終該當事人的醫療費用未能在社會保

險中報銷。因此在證據排除階段，醫療信息可以作為

證據．而關于病歷提供的事故的情況將會作為傳聞證

據(hearsay evidence)而被排除。

同時由于醫生與法醫鑒定人的角度不同．病歷上

記載的內容并非就能完全代表當時的情況．如皮膚軟

組織創口的記載． 醫生往往只是估計損傷的大小，籠

統簡單地記載其情況。而鑒定人需要的是創的準確長

度、面積、深度、部位及性質．以此來確定損傷程度甚

至推斷致傷物。因此在引用病歷作為鑒定的證據時，鑒定人必須具備良好的臨床醫學知識．同時還應該盡

最大可能加強醫生與法醫鑒定人員的合作和交流．建

立統一的記錄術語和記錄方法。

(二．)在醫療糾紛中，病歷是最基本、最重要的法

律文書

病歷的證明效力就如報紙上的新聞報道能證明

該新聞事件的真實性一樣。一份書寫完整、準確、真

實、及時的病歷實際是醫生最好的朋友和證人，反之．

法律與醫學雜志2005年第12卷(第2期)

會變成最大的敵人。因為醫療糾紛的發生大多是醫患

雙方對患者在住院期間所接受的某項醫療行為或醫

療過程產生分歧而引發的矛盾，而且大多數情況下，醫療糾紛都發生在醫療終結之后一個月至幾年不等．

對于一個曾經參與某患者治療的醫護人員而言．要準

確記住并闡明發生在該患者身上的每一個細節，幾乎

是不可能的事情。此時．一份完整準確的病歷就能為

雙方當事人提供證據。因此英美等許多判例法都規

定：所有病人的病歷都必須記錄和保存，而且這些病

歷必須是準確、客觀．盡可能按事件發生的先后順序

記錄并記錄完整。即病歷必須包含充分的信息來“證

明診斷及所提供的醫療服務的正當性”．或必須“盡可

能提供一幅完整的畫面．來說明病人從人院至出院期

間發生在病人身上的事情”。[

41但是john h scurrn等認為病歷上記載的內容并

不一定代表真實情況．病歷只代表著醫護人員的所

見、所想的描述，這種描述帶有很強的主觀性。因為醫

護人員對相關時間的記錄是建立在他們自己對事件

闡述的基礎的．什么樣的事實是真實的．什么樣的又

是假相呢?如在一例醫療訴訟中．某患者在常規甲狀

腺手術后死亡。死亡當時只有兩名護士在場，惟一的可信證據來自于護理記錄。護理記錄顯示，該患者在術后至出現呼吸困難期間，曾抱怨頸部包裹得太緊．

護士將手術繃帶解松．并給予嗎啡鎮靜。其實．包裹的繃帶是不會皺縮的．因此患者自覺頸部包裹變緊的原

因可能是頸部腫脹。而甲狀腺手術的常見并發癥之一

就有頸部腫脹．嚴重的頸部腫脹可以導致氣管壓迫、呼吸困難．有時．也會發生聲帶急性水腫導致呼吸道

阻塞．急性呼吸道阻塞可以引起缺氧，在5—10分鐘內

出現心臟抑制。如果急救措施得當，行氣管切開、插管

供氧．心臟抑制將不會發生或立即緩解。從這份護理

記錄上來看．醫護人員在甲狀腺術后并發癥的診斷、處理上都有不可推卸的責任。

因此，記錄完整、及時、準確的病歷在醫療糾紛中

是一把雙刃劍。診斷、治療、護理等醫療環節中醫生可

以通過它證明自己提供醫療行為是恰當的、正確的。

反過來，如果病歷暴露了醫護人員的過失或者偏差，患者方則可以利用它來為自己的主張提供證據。而正

是由于后者的原因．許多醫護人員在醫療糾紛發生后

篡改病歷，以此來推脫和逃避責任。

三、醫療糾紛發生后篡改病歷的現象

如前所述．一些醫護人員在不良醫療后果發生后

回憶書寫病歷時．往往會因為恐懼而修改病歷，或故

意篡改、偽造病歷以掩飾自己的醫療過失，逃避責任。

法律與醫學雜志2005年第12卷(第2期)

這種現象在我國并不少見。2004年山東省醫學會對近

200起醫療糾紛進行鑒定的過程中發現。院方涂改甚

至偽造病歷現象較為普遍，有1，3以上鑒定案例涉及

到病歷的真實性問題。黃貴琢等就1999—2002年間其

承辦的51件醫療糾紛案件進行統計分析，發現醫療

機構對送檢資料進行全部或部分修改的案件共計7

件，占鑒定案例的13．73％。局部修改的包括修改手術

記錄、醫囑等，還有一部分是提供虛假x線片和ct片

或虛假病理組織等。

一位美國專業人士【4】曾明確地建議原告(患者)的律師在檢查病歷的時候要警惕病歷篡改的跡象。篡改

病歷的方式包括有：(1)事后在原有病歷上添加內容

而沒有注明添加的時間和簽名；(2)故意在病歷上填

寫不真實的內容；(3)故意省略重要的信息；(4)給病

歷編造日期以顯示病歷是早些時候書寫的；(5)重寫

或改寫病歷；(6)毀壞病歷或在他人的記錄上添加內容

等。

四、篡改病歷的認定

(一)從病歷的表現形式上發現篡改病歷

在許多篡改的病歷上，其涂、擦、刮痕都痕明顯。

鑒定者可以一眼看出篡改的痕跡。下列現象往往可以

提示篡改病歷可能存在：在原有記錄的周圍出現擁擠的文字，字體和筆跡輕重發生改變；明顯的涂、擦和刮

痕；在同一份病歷上出現用不同的鋼筆書寫或不同打

字機打印的內容，在后一頁上出現不吻合的打印的印

痕或不出現印痕，在前一頁的背面有或無墨跡的浸

染：同一墨水書寫的不同日期的標注以及時間順序混

亂的記錄等。

在美國的一案例嘲中，原告律師指出醫生篡改了

病歷。理由是在醫生的給藥記錄中有一句話寫的很擁

擠，而且最后一行與醫生的簽名處在同一行，這明顯

與該醫生在同一份病歷中的其他記錄不相符。他同時

請來字跡鑒定專家應用遠紅外攝影證實最后一句話的墨跡與原記錄不同，而且記錄的時間也不同，最終

該醫生承認他在6個月后被起訴時篡改了病歷。

(二)比較病歷的內容

可以通過比較病歷與記帳單、醫生的醫囑記錄與

護士的執行記錄、醫生的病程記錄與護士的護理記錄的差別來發現篡改的痕跡。例如醫生的病程記錄里顯

示病人的情況在逐步好轉并日趨穩定，但是護理記錄

卻顯示該病人正出現高熱并提示有嚴重感染，這種出

現在同一醫療團體的不一致性往往提示病歷的不真

實性。

(三)特殊的篡改病歷

· 121 ·

有些病歷篡改的痕跡不明顯，有可能本身就是一

份重寫的虛假病歷，對這種病歷的認定往往是在患者

接受后續醫療或對死亡患者進行解剖時才發現原病

歷的不真實性

(1)后續醫療過程發現原病歷的不真實：某患者因

全身多處刀傷2小時入甲院治療，該院對其行剖腹探

查及清創縫合術，手術記錄載，封閉患者乙狀結腸遠

端，近端造瘺。后該患者轉入乙院治療，在剖腹探查中

發現，甲院錯將患者乙狀結腸近端封閉，而將遠端造

瘺，且發現小腸破裂，患者因并發腹膜炎在二次手術

后死亡。顯而易見，甲院病歷記載的內容值得懷疑

(2)對死亡患者行解剖時發現原病歷的不真實：一

位老婦人用因突發性左胸痛2小時入院。急診病歷上

記錄了3天前的一次跌倒以及一個除了肋骨觸痛的“正常”的體格檢查記錄，并且沒有心臟病病史。病人

診斷為胸壁痛并出院，但是后來病人在2小時后重返

醫院死于心跳驟停。尸檢發現為左冠脈阻塞。且在左

胸壁發現了與之前摔傷有關的擦挫傷及大片瘀斑。后

來，病歷首頁上加上一句“見口訴”，并加上一頁打印的口訴記錄，記錄上加上了“心臟檢查正常”。但是卻

沒有提到尸檢報告中提到的摔傷的任何特征。口訴記

錄與尸檢報告的差異說明該醫生根本沒有給病人作

任何檢查。后來病歷科的記錄發現這份口訴記錄是在病人因心跳驟停再次入院后拼湊的。

五、篡改病歷的后果與責任

(一)篡改的病歷能證明醫療行為的不當性

在國外。篡改后的病歷在法庭審理時可作為事實

證據，即篡改的病歷能證明醫療行為的不當性。harold

等指出：“所有的病歷修改最好是按時間順序修改，并

同時詳盡注明原因和修改時間，而且應保持原始的記

錄清晰可辨。一旦病歷已經完成，任何資料不得篡改和

刪除，更不得添加任何內容。所有這些行為都將被視為

是為了私人目的而篡改病歷的。”即，只要存在篡改病

歷的事實或僅有篡改的表面跡象，不論是故意的還是

疏忽的，不論是無辜的還是早有預謀欺騙的，都將使該

醫療訴訟在法庭上無抗辯性，即使在具體的醫療事實

上醫方并無過錯。

新澤西一家法院舊對病歷的觀點更清楚、更有力：

“醫生的責任就是要履行其明確的保持病歷的完整、準確、真實性和可信度的義務。他的這項義務的強制

性和其對病人的診斷和治療義務一樣強，因為醫療團

體必須依賴病歷來繼續為病人提供服務。很顯然，后

續治療將會因病歷中虛假的、誤導的、不準確的內容

受到影響甚至造成患者損害。因此我們認為醫生故意

· 122 ·

篡改其病人的病歷是損害病人健康或生命的重大醫

療過錯。”

很明顯，一旦發現有醫護人員為了掩蓋過錯而說

謊或篡改病歷的話．陪審團就會很快得出結論，即由

醫方承擔醫療糾紛的責任，并且其信譽也會受到影

響。這就不難理解為什么醫方的辯護律師和醫生職業

責任保險公司得出這樣的結論，要想在一件涉及病歷

篡改的案件中辯護成功根本就是不可能的。

在我國，也有這樣的案例，如延邊某篡改病歷案

中，北京某鑒定中心認為，改動后的病歷屬于“篡改偽

造病歷”，“醫院偽造病歷的真實意圖是利用假相來證

明自己對病人是認真治療的”，“對醫療事故的鑒定有

誤導作用”，從而認定篡改病歷的院方存在過錯。

對于整份病歷都是虛假的、偽造的而言，可以根

據證據學的有關規則將其排除，即這份虛假的材料將

不能作為證據在醫療訴訟中使用。而我國醫療訴訟適

用舉證責任倒置規則，即當患者方對醫方的醫療行為

提出異議時，應當由醫方負責舉證該醫療行為沒有過

錯。一旦病歷被認定為虛假的，醫方就會無反駁證據，對于患者方提出的醫療損害就得以成立，醫方只能承

擔相應的民事責任。

(二)部分篡改的病歷，能否作為證據及怎樣作為

證據

對于部分篡改的病歷，能否作為證據及怎樣作為

證據。我國《醫療事故處理條例》及最高人民法院《關

于民事訴訟證據的若干規定》均無詳細規定。而不同

學者對此問題也存在不同的看法。(1)有學者認為病歷

一旦篡改，無論篡改的是局部還是整體，就喪失其作

為證據的真實性和原始性等基本特性，因而整份病歷

都不能作為證據來使用，即院方承擔相應法律責任。

如瀘州某篡改病歷案，省醫學會對篡改的病歷不做任

何鑒定。即否認該病歷在鑒定中的證據作用。(2)還有

一種觀點認為，將未篡改的那部分病歷作為證據，來

判斷醫療行為和醫療后果。對于篡改的那部分病歷，則不予采信。若患方指認的醫療損害與篡改的那部分

相矛盾時。則仍然認為醫方無法舉證，認定患方所指

認的醫療損害。并根據醫療損害事實在患者最終結局

中的過錯大小來確定其醫療損害參與度。(3)也有學者

認為。仍可以將整份病歷作為證據，對已經篡改的內

容，若患方指認的醫療損害與之不相矛盾時，按照篡

改的內容予以認定，若二者相矛盾時，則不予以認定。

筆者同意第一種看法，不予采信該病歷的任何內容，因為病歷一旦被篡改，那些是真實的，那些是虛假的，就很難做出結論，不僅增加了鑒定的難度，并且對鑒

法律與醫學雜志2005年第12卷(第2期)

定結論的一致性也會產生影響。目前許多醫療糾紛案

件，在不同的鑒定機構做出不同的鑒定結果的現象在國內十分常見，不僅增加了案件的解決難度，也給患

方和院方帶來經濟和時間上的浪費。因此，有關部門

必須加強立法，明確篡改后的病歷的證據學屬性．建

立和完善醫療糾紛的解決制度和司法鑒定制度。

(三)對篡改病歷的醫護人員的處理

國外，涉及篡改病歷的醫生不僅要對醫療糾紛承

擔過錯責任，還將失去其職業責任保險范圍，并極有

可能還將受到各級醫療行政部門的紀律處分。美國的醫生承保人有一條長期存在的規定：篡改病歷的醫生

將失去責任保險范圍。1994年，俄亥俄州最高法院在發現一位外科醫生故意篡改并偽造病歷后，不僅判給

病人350萬美元的賠償金，而且還判處醫生繳納100

萬美元的懲罰性賠償金。之所以后者由醫生來承擔，是由于其職業責任保險可以賠償病人的損失．但是醫

生在此并沒有受到懲罰。最近英國哥倫比亞一個案例

[81中，一位外科醫生為了掩蓋自己的錯誤而讓護士不

要記錄該過失，而被處以$20 000的罰款。法庭指出：

“欺騙和違反職業準則的行為就該予以懲罰”。2o01年

賓夕法尼亞州某療養院的一名護士．篡改一位84歲的療養院住戶的病歷．企圖掩蓋其抄寫處方出現的過

失，而這位老人最后死亡。該護士被監禁16個月，其

護士執照也被吊銷。

(四)對篡改病歷責任人員的處理

在我國，對篡改病歷人員的處理問題上，已有相

對完善法律規定：根據《醫療事故處理條例》第58條、第58條規定，發生醫療事故或者事件后，丟失、涂改、隱匿、偽造、銷毀病案和有關資料，情節較重的，對直

接責任人員追究行政責任；情節嚴重構成犯罪的，由

司法機關依法追究刑事責任。《執業醫師法》第27條

規定：“醫師在執業活動中，違本法規定，給警告、暫停

執業、吊銷執業證書：構成犯罪的，追究刑事責任；如

? ? 隱匿、偽造或者擅自銷毀醫學文書及有關資料的”。《民事訴訟法》第102條規定：“偽造銷毀重要證

據，妨礙人民法院審理案件，人民法院可以根據情節

輕重予以罰款拘留。” 《刑事訴訟法》第45條規定：

“凡是偽造證據、隱匿證據或者毀滅證據的必須受到

法律追究”。

參考文獻

[1] 41st sma council．medical records：making and retaining them

[eb／ol]．http：／／www．sma．org．sg／position／medical_mcords．doc，2000—11一

o

2f21 sanbar ss．gibosky a．et a1．legal medicine[m]．3rd ed．usa mos—

by—ye book，i“c，1995·297～3o1(下轉第118頁)

· ll8 ·

(二)衛生法學是獨立的綜合性的法學學科

必須指出的是．“法律部門”與“法學學科”是兩個

不同的法學范疇。法律部門是調整同一類社會關系的法律規范的總和，而法學學科是研究特定領域法律規

范所形成的法學門類。傳統上，法律部門的劃分與法

學學科的劃分是一致的。有一個法律部門，就有一個

與之相對應的法學學科。例如，研究憲法、民法、刑法、行政法、國際法等法律部門，形成憲法學、民法學、刑

法學、行政法學、國際法學等法學學科。這是因為．過

去法律規范所調整的社會關系比較簡單，一類法律問

題通常僅產生于一個法律部門，通過對這個法律部門的研究，成立一個相應的法學學科，就可以順利解決

所有的這類法律問題，研究領域無須擴大到其他法律

部門。可見，在社會關系簡單、法律調整范圍有限的時

代，以法律部門的劃分決定法學學科劃分的做法具有

必然性和合理性

但是進入現代，法律規范所調整的社會關系日益

復雜。一個法律問題的緣起往往不再僅僅局限于一個

法律部門，而是跨越兩個乃至兩個以上法律部門。對

于錯綜復雜的法律問題．已不是通過單獨研究某一法

律部門就可以解決的，而是需要對分散于各個法律部

門的多種相關的法律規范進行綜合研究才能應對．由

此而形成的綜合性法學學科的研究范圍必然涉及多

個法律部門。因此，現代法理學也不再強求法律部門的劃分與法學學科劃分的完全一致，尤其是對于一些

交叉學科，更是如此。如此，雖然不存在一個獨立的“衛生法”法律部門．但并不排除形成一個獨立的綜合性的“衛生法學”學科的可能性。

如上所述．衛生法涉及民法和行政法中的眾多法

律規范．而且這些法律規范調整的社會關系又相互聯

系、相互作用。如果仍沿用傳統的做法，一味簡單地通

過研究某一種法律規范— — 無論是醫患關系法還是

衛生行政法．都無法徹底解決衛生活動中的法律問

題．也不利于衛生法理論研究的綜合平衡發展。因此．

法律與醫學雜志2005年第12卷(第2期)

在研究范圍上，我們有必要打破公法與私法的界限，成立一個新的綜合性的“衛生法學”學科。

成立一個綜合性的“衛生法學”學科意味著．衛生

法律規范既是衛生法學的研究對象．也是其他相關法

學學科的研究對象。如醫患關系既可以是衛生法學的研究對象，同時也可以是民法學的研究對象：衛生行

政管理關系既是衛生法學的研究對象．同時也可成為

行政法的研究范圍。可以說．這種研究對象上的交叉

是完全必要的，也是完全合理的。確認衛生法學與其

他相關學科在研究對象上可以相互交叉的觀點．有助

于消除學界關于衛生法與其他相鄰法律部門在調整

對象上的抽象、無謂的爭論。也就是說，各種衛生法律

規范根據其所調整的社會關系的性質應分別歸人民

法和行政法律部門，而不可能同時形成一個獨立的衛

生法律部門，但是衛生法學與其他相關學科則完全可

以從不同的角度，分別對衛生法律規范加以綜合研

究。事實上，對于衛生法領域內的一些重要問題，如醫

療糾紛，如果排斥民法學對這些問題的研究，這些問

題不可能得到解決。尤為重要的是衛生法學研究品位的提高有賴于更多的其他法學學科領域學者的介入，如果衛生法學在研究對象和范圍上自我封閉，衛生法

理論也必將停留在低水平的層次上。

綜上所述，雖然作為獨立的衛生法法律部門并

不存在，但完全可以形成一個獨立的綜合的以衛生法

律規范和衛生法律問題為研究對象的衛生法學學科。

鑒于此，我們認為，對于人們通用的“衛生法”這一術

語．只能認為其具有“衛生法學”或“衛生法律規范”之

意，而不能作“衛生法律部門”之解。

參考文獻

[1] 王全興．經濟法基礎理論研究[m]．北京：中國檢查出版社，2002 ．

[2] 張文顯．法理學[m]●e京：法律出版社，2000．(80)

[3] 吳崇其．達慶東．衛生法學[m]．北京：法律出版社，1999．(36)

[4] 張贊寧．論醫患關系的法律屬性及處理醫事糾紛的特有原則 ．醫

學與哲學，2000，(4】

(收稿：2004—05

第二篇：患方如何封存病歷-醫療糾紛中病歷錯誤類型和病歷審查三原則

患方如何封存病歷---醫療糾紛中病歷錯誤類型和病歷審查三原則

所謂封存

就是將病歷資料以檔案袋裝好貼上封條、騎縫簽字、寫上日期，這樣即使病歷放在醫院，也不能被單方開拆修改。

所謂復印

就是您可以將部分病歷資料直接復印出來并加蓋醫院公章。

封存、復印病歷資料首先到醫務處（科）提出，要帶好自己的身份證戶口原件復印件，證明自己的身份及與患者的直系親屬關系；不是直系親屬的寫好授權委托，以免來回奔波打草驚蛇。

首先您應該自信

封存、復印病歷資料是您作為一個患者或家屬的基本權利 《醫療機構病歷管理規定》 第十五條您可以復印：

門（急）診病歷和住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄 第十九條您可以封存：

死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等

要注意的是

很多醫院確實存在店大欺客的情形 或欺負您不懂

少給或不給您封存、復印 您可以委托律師辦理

要提醒的是

封存、復印病歷資料不能讓病歷資料脫離您的視線 特別是資料醫生護士也在場時要防止修改、換頁 此時不要多說，也不時辯論的時候 并要一步到位不能拖延 所以第一時間要充足

不能讓醫院推托說在開會或辦公人員不在或沒上班 要求您下午再來或明天再來 這樣既打草驚蛇又沒有把事情辦成 讓醫院有充足的時間修改或重寫病歷 第二您應該多帶幾個人去 最好要有非家屬親人

以備出現爭執或其他情形將來法庭上作證

如果醫院對您說

病歷還沒有寫完現在不能封存 那是在騙您

《病歷書寫基本規范》

有明確的規定什么內容什么時間內完成 您告訴醫院現在寫了多少就封存復印多少

如果醫院告訴您說現在還在住院期間，封存料病歷我們怎么治療護理 那是醫院在裝傻

您告訴醫院封存病歷復印件即可并不影響治療

封存病歷原件、復印件均可 只要可以對照 醫院就不便修改或重寫

無論醫院現在是否已經修改 您都應該封存復印

因為修改后的病歷也是重要的證據

民事案件案由修改后的醫療糾紛

2008年4月1日生效的《民事案件案由規定》中對關于醫患糾紛的案由共包括兩個：即醫療損害賠償糾紛和醫療服務合同糾紛。改變了舊的民事案件案由規定的醫療事故損害賠償糾紛的過窄的分類。新的案由規定中的醫療損害賠償糾紛可以理解為構成醫療事故的醫療事故損害賠償糾紛和不構成醫療事故的醫療損害賠償糾紛兩種。對于哪些屬于醫療服務合同糾紛，哪些屬于醫療損害賠償糾紛，是患者在受到損害后起訴到法院面臨的首要問題。下面我就如何選擇案由，談如下看法：

一、醫療服務合同糾紛

即然是合同糾紛，追究的是違約責任。當然不包括精神損害問題。違約責任是一種彌補損失的責任。患方要提供雙方存在醫療服務合同關系的證據，還要提供醫療機構違約的事實證據以及由于院方違約給患方造成損失的證據。實踐中包括：醫學美容、接骨治療、單科治療、醫藥費拖欠糾紛。我曾辦過的一個案子：一個叫任江松的小孩由于摔傷造成胳膊肘脫位要求醫院治療，而院方在為其接骨治療后，任江松父親要求提前出院，院方要求其定期復查，后任江松父母還敲鑼打鼓說治好啦，但不久又脫位，說醫院未治好。院方由于沒有保留當時出院后復查時拍攝的影相資料，因此無法說明已為任江松治愈好出院。因此，敗訴。這說明醫療服務合同糾紛中，院方仍然有義務保留當時完成醫療服務合同內容的完整資料，否則，將承擔不應有的責任。

二、醫療損害賠償糾紛

由于在新案由規定中取消了醫療事故損害賠償糾紛的案由，所以在今后的起訴時都是以醫療損害賠償糾紛進行訴訟，只是人民法院在審查時，發現如果是構成醫療事故的，按照《醫療事故處理條例》的規定，對患者的訴請進行評判。發現如果不構成醫療事故的，按照《民法通則》、《人身損害賠償若干問題的意見》以及精神損害的相關法規進行評判。

在實踐中，不構成醫療事故的醫療損害賠償主要包括：

①訴前已進行醫療事故技術鑒定，鑒定結論為不構成醫療事故，但鑒定分析指出醫方存在某種過錯、不足或缺陷的；

②訴前已進行醫療事故技術鑒定，鑒定結論為不構成醫療事故，且未指出醫方存在診療護理過錯、不足或缺陷的；

③訴前已進行醫療事故技術鑒定，但根據《條例》第33條第（1）項至第（4）項認為不構成醫療事故的；

④訴前未進行醫療事故技術鑒定，但有明顯的損害結果，難以對是否構成醫療事故作出較準確的判斷的。

醫療事故鑒定在醫療糾紛中的作用

經鑒定不屬于醫療事故，醫療行為又不存在過錯的，院方不應承擔責任。

如果經鑒定不屬于醫療事故的，或者失去醫療事故鑒定時機的，可以申請法院委托進行司法鑒定：鑒定在為患者診治過程中是否過失行為，患者的死亡（殘疾）與院方治療存在多少因果關系。非醫療事故≠不需要賠償 2 醫療損害結果與醫方過錯有無因果關系 3 舉證倒置要求院方拿出書面的有法律效力的證據證明沒有因果關系。

醫療事故技術鑒定的時效或期間

（一）、一般情況下醫療事故技術鑒定的時效。《醫療事故處理條例》第三十七條第二款規定：“當事人自知道或者應當知道其身體健康受到損害之日起１年內，可以向衛生行政部門提出醫療事故爭議處理申請。” 據此，醫療事故鑒定的時效為一年，自知道或者應當知道損害結果發生后一年。如果患者死亡的，為死亡后一年內應當提出鑒定申請；如損害結果在多年后發現，自發現后起算一年，但超過20年的法院將不保護，鑒定亦沒有實質意義。

（二）、進行尸檢時的申請期限。在患者死亡的情況下，進行尸檢查明死亡原因是進行醫療事故技術鑒定的前提！但尸體要保存患者死亡時物理、化學之狀態參數受氣候環境等因素影響殊大，故不能不有所時間限制。《醫療事故處理條例》第十八條規定：“患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后４８小時內進行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長至７日。尸檢應當經死者近親屬同意并簽字。尸檢應當由按 4 照國家有關規定取得相應資格的機構和病理解剖專業技術人員進行。承擔尸檢任務的機構和病理解剖專業技術人員有進行尸檢的義務。醫療事故爭議雙方當事人可以請法醫病理學人員參加尸檢，也可以委派代表觀察尸檢過程。拒絕或者拖延尸檢，超過規定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任。” 要注意的是進行尸檢時的申請期限是不變期間，切不可逾越，否則由拒絕或者拖延的一方承擔責任。

（三）再次申請醫療事故技術鑒定的期限。《醫療事故處理條例》第二十二條當事人對首次醫療事故技術鑒定結論不服的，可以自收到首次鑒定結論之日起１５日內向醫療機構所在地衛生行政部門提出再次鑒定的申請

誰應當是醫療事故鑒定申請人？

一、《關于民事訴訟證據的若干規定》第4條第1款第8項的規定：“因醫療行為引起的侵權訴訟由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任”。也就是說，因醫療行為引起的侵權訴訟，實行因果關系推定和過錯推定。因此，根據上述規定，在醫療侵權糾紛案件中，患者應首先就上述第一、二項內容舉證，并非沒有任何舉證責任，如果患者不能證明醫療關系或醫療損害結果存在，法院應依法駁回起訴。]而醫療機構如果認為自己的醫療行為與受害人的損害事實之間沒有因果關系，或自己沒有過錯，應該舉證證明自己的主張，推翻因果關系推定或過錯推定，否則，因果關系推定或過錯推定成立。

《關于民事訴訟證據的若干規定》第25條第2款規定：“對需要鑒定的事項負有舉證責任的當事人，在人民法院指定的期限內無正當理由不提出鑒定申請或者不預交鑒定費用或者拒不提供相關材料，致使對案件爭議的事實無法通過鑒定結論予以認定的，應當對該事實承擔舉證不能的法律后果。”由此可知，申請鑒定是負有舉證責任方的舉證責任義務的內容之一。基于因果關系和過錯實行舉證責任倒置，應由醫療機構提供證據，即便是其不能提供醫療事故技術鑒定，也由于認定案件事實的需要而應由其提出申請，如不提出，則等于未提出證據，應承擔舉證不能的后果。而患者對此無舉證責任，也無需提出申請。

二、通過以上分析可以得出結論：原則上患者不必主動申請醫療事故技術鑒定。有原則即有例外。根據《醫療事故處理條例》第十八條第三款規定：“ 尸檢應當由按照國家有關規定取得相應資格的機構和病理解醫療事故爭議雙方當事人可以請法醫病理學人員參加尸檢，也 可以委派代表觀察尸檢過程。拒絕或者拖延尸檢，超過規定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任。”也就是說，由于患者的客觀或者主觀原因致使醫療機構無法申請做醫療事故技術鑒定的，此時由患者承擔責任，即由患者承擔舉證責任證明在未經醫療事故技術鑒定的情況下醫療機構有過錯及其醫療行為與患者所受損害具有法律因果關系。此時，患者即應主動申請醫療事故技術鑒定。例如，患者家屬將已經在醫療機構死亡的親屬拉回家中，那么這種情況下醫療機構就無法申請醫療事故技術鑒定，此時如果患者欲以醫療機構醫療侵權賠償訴至法院就得主動申請醫療事故技術鑒定！否則，就有可能由患者死亡原因無法查明的不利后果。

無法進行醫療事故鑒定的類型及后果承擔

1、醫療機構擅自篡改病歷，導致無法鑒定的情況；

2、醫療機構不能提供醫療事故鑒定的相關材料；

3、醫療機構遺失患者的影片資料的；

4、患者家屬擅自將死者移動導致喪失鑒定時機的。

上四種如果不能進行醫療事故鑒定，但能說明醫療機構存在過錯的，可進行司法鑒定，如果能查出醫療機構過錯程度的，由醫療機構承擔相應賠償責任。如果不能說明醫療機構過錯程度的，由院方（前三種）或患方（后一種）承擔敗訴的不利后果。

醫療事故發生后證據封存

根據《醫療事故處理條例》規定：第十六條發生醫療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫療機構保管。第十七條疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，醫患雙方應當共同對現場實物進行封存和啟封，封存的現場實物由醫療機構保管；需要檢驗的，應當由雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同指定時，由衛生行政部門指定。疑似輸血引起不良后果，需要對血液進行封存保留的，醫療機構應當通知提供該血液的采供血機構派員到場。第十八條患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或者對死因有異議的，應當在患者死亡后４８小時內進行尸檢； 具備尸體凍存條件的，可以延長至７日。尸檢應當經死者近親屬同意并簽字。尸檢應當由按照國家有關規定取得相應資格的機構和病理解剖專業技術人員進行。承擔尸檢任務的機構和病理解剖專業技術人員有進行尸檢的義務。醫療事故爭議雙方當事人可以請法醫病理學人員參加尸檢，也可以委派代表觀察尸檢過程。拒絕或者拖延尸檢，超過規定時間，影響對死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任。

在個體診所看病應注意的問題

1、看一下該診所是否有醫療機構執業許可證。看清它的診療科目。

2、你可以要求他書寫病歷，開具醫療費發票。注意：個體診所是不能開展手術及接生的，千萬不要圖便宜、圖方便而去個體診所做人工流產、傷口縫合以及分娩。

中國人民大學法學院教授劉飛宇在《完善控制出生嬰兒性別比失調措施的建議》文章中說：“在我國，根據相關規定，取得執業醫師資格或者執業助理醫師資格之后，必須獲得執業證書之后才能執業。醫師經注冊取得《醫師執業證書》后，必須按照注冊的執業地點、執業類別、執業范圍，從事相應的醫療、預防、保健活動。也就是說，只要違反上述規定，即屬非法行醫

醫療機構使用衛生技術人員從事本專業以外的診療活動的，按使用非衛生技術人員處理。

醫療糾紛中病歷錯誤類型和病歷審查三原則 作者：溫勇 沈丹丹

近年來，海淀法院受理的醫療訴訟的數量不斷增加。在醫療案件的審理中，越來越多的當事人對病歷中出現的各類錯誤提出異議。雖然病例錯誤并不能對案件結果產生必然影響，但卻為案件審理增加了難度，導致本已較長的審理周期變得更長。為妥善處理醫療糾紛案件中病歷異議，海淀法院民一庭對此進行了專門調研分析，認為訴訟中的病歷錯誤主要有以下七種類型：

一是關于醫療行為記錄的各種錯誤。如對一個醫療行為用多個名稱記錄、對個別醫療行為 未予記錄、病歷記錄與實際醫療行為情況不符、病歷中有相互矛盾的內容、檢查結果沒有相應的報告單、化驗單對應等。這些問題有的可能僅僅是筆誤，有的則確實會對鑒定和確認案件事實產生實質影響，而不管屬于那種情況，都會或多或少使患者和家屬對醫護行為產生質疑和不信任。

二是病例保管和整理的錯誤。比如在病歷中夾雜其他患者的病歷、病歷內容缺少《病歷書寫基本規范（試行）》所確定的項目等。雖然醫療機構一般解釋為病歷在裝訂過程中存在遺漏，而患方則認為醫療機構在故意隱藏有問題的病歷。

三是診斷結果錯誤。醫療機構對病情的判斷出現錯誤是病歷錯誤中的實質性問題。

四是病歷涂改錯誤。《病歷書寫基本規范（試行）》對病例的涂改做了細致的規定，“書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡”。但在審判實踐中不符合規范要求的情況仍比較常見。

五是病歷制作人員的資質問題。《病歷書寫基本規范（試行）》規定，實習醫務人員、適用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫護人員審閱、修改并簽名。而在實踐中確能見到上述兩類人員所書寫的病歷，未經審閱變直接成為病歷的情況。由于這種做法有悖于《中華人民共和國執業醫師法》第十四條的規定，往往成為患者最重要的質疑對象。

六是病歷上的簽名問題。包括患方的簽名和醫護人員的簽名兩類異議。關于醫護人員的簽名，有的患者提出簽名非其本人所簽，有的則對機打簽名提出異議。

七是醫囑問題。《病歷書寫基本規范》對病例中醫囑的書寫做了嚴格規定，包括書寫人、分項原則、時間標注方法等多項內容。這也是審判實踐中患方針對病歷提出異議的重點部分。

由于病歷是鑒定機關進行鑒定的主要依據，因此如果患方在鑒定機關對病歷提出異議，鑒定機關應當中止鑒定，并將案卷轉回法院，由法院先行解決異議問題，這就導致了審理周期的進一步延長。為此，海淀法院民一庭特別規范了醫療糾紛案件鑒定前證據交換程序，并針對病歷異議的審查和處理確定了三項原則：

第一、判斷病歷異議的法律依據。目前法院判斷患方所提異議是否成立的主要依據是《病歷書寫基本規范》。符合其規定的異議可成立，反之則不能成立。對于異議有法律依據的，還要由患方提供相應證據，否則其異議不能被法院采信。

第二、審查病例異議的要點。法院對病歷的審查是對病歷本身真實性的審查、對形式要件的審查，而非對醫學專業問題的審查。

第三、病例異議成立的后果。異議成立后只能對異議所對應的病歷內容產生影響，而不能因此否定病歷整體的真實性。同時，異議成立的也并不一定直接否定病歷的真實性，還要具體區分病歷瑕疵的性質，對于雖然不符合《病歷書寫基本規范（試行）》但有其他證據佐證的病歷，法官要將出現問題的病歷以及具體的問題詳細告知鑒定機構，再由鑒定機構從醫學專業角度確定病歷所對應的醫療行為是否得當，如果存在問題的病歷對鑒定產生實質性的影響，應做出對醫療機構不利的解釋。

第三篇：中醫科病歷書寫

金陽華西醫院

姓名：xxx 性別： 年齡： 科別：中醫科 床號：5床 住院號：115729 入 院 記 錄

姓名：xxx 職業：農

性別：女 住址：xx縣xx鎮XXX村

年齡：XX歲 病史敘述者：患者本人及家屬

民族：XX族 可靠程度：可靠

婚姻：已婚 入院時間：2014-12-28 12：10 籍貫： xx 記錄時間: 2014-12-28 14:03 發病節氣：小寒

主訴：反復頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天。

現病史：患者于入院前6年，無明顯誘因出現頭昏，為持續性頭昏，以中下午時明顯，感疲倦，無暈厥、昏迷等癥狀。以上癥狀出現以來患者求治于石阡縣人民醫院，測量血壓180mmHg，診斷為高血壓病，給予開具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，后患者頭昏癥狀緩解。于入院前3年患者頭昏癥狀再次出現，并有所加重。患者求治于XX縣人民醫院行頭顱CT平掃診斷為：“腦梗塞”，并住院治療（具體治療情況不詳）。之后患者又求治于XX市人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。以上3年來呈反復發作。于入院前1天患者再次出現頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續性頭昏，伴頭頂部脹痛。并感惡心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見明顯噴射性嘔吐。今為求系統治療故特求治于我院，于門診測量血壓為：“170／100mmHg”，以“高血壓病3級極高危組”收入我科。

入院癥見：頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。

既往史：患腦梗塞3年。否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病病史，否認手術外傷史，無藥物及食物過敏史，預防接種史不詳。

個人史：出生于原籍未到外地久居，無近期疫區涉足史，平素生活規律，無煙酒不良嗜好，無其他特殊不良嗜好。

婚姻史：適齡非近親結婚，配偶及子女均體健。

3－5天月經史：13歲2749歲（無明顯陰道流血）。－29天家族史：否認家族內類似疾病及遺傳病病史。

望聞切診：

神清、神可，面色如常，形態自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。金陽華西醫院

姓名：xxx 性別： 年齡： 科別：中醫科 床號：5床 住院號：115729

體 格 檢 查

T：36.2℃，P：64次／分，R：21次／分，Bp：170／90mmHg 發育正常，營養中等，體型適中，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作。全身皮膚及粘膜無黃染及蒼白，無皮疹瘀點及瘀斑，全身各淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱五官無畸形，無包塊及壓痛，結膜無蒼白，鞏膜無黃染雙側瞳孔等大等圓d≈3mm對光反射靈敏，耳廓無畸形外耳道無分泌物溢出，雙側乳突區無壓痛，鼻無畸形，左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。口唇無發紺，口腔粘膜光潔呈粉紅色，無缺齒殘根，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大。頸軟，雙側頸靜脈無怒張氣管居中，雙側胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬及變窄，雙側呼吸動度一致，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、細濕性啰音。心前區無隆起無異常搏動，心尖波動于第5肋間隙左鎖骨中線內約0.5cm處，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平坦，上腹及下腹部稍壓痛，肝、脾肋下未及murphy sing(－)肝、腎區無叩擊痛，移動性濁音（-），腸鳴音5次／分。肛門及外生殖器未查，脊柱無后突、側突畸形，腰椎各椎體棘突壓痛明顯，雙下肢無水腫，各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。

專 科 檢 查

左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。

輔 助 檢 查

心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。

入院診斷：

中醫診斷：1.眩暈--痰濁上蒙。西醫診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。

2.腦梗塞后遺癥期。

主治醫師： 金陽華西醫院

姓名：xxx 性別： 年齡： 科別：中醫科 床號：5床 住院號：115729 首次病程記錄

2014-12-28 13：24 xxx，女性，XX歲，XX族，已婚，農，家住：xx縣xx鎮琵琶溝村6組，因：“反復頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天”于2011年12月28日12：10入院。

病例特點：

1.患者老年女性72歲，慢性起病，病程為6年，患腦梗塞3年，于XX市人民醫院及XX縣人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。

2.以“反復頭昏、頭脹，惡心、嘔吐”為主要癥狀，患者時感頭昏為持續性頭昏，以中下午時明顯。偶爾感頭頂部脹痛。近來受涼后出現惡心、嘔吐2次，為少許胃液。無噴射性嘔吐。無暈厥，昏迷，無耳鳴，無視物旋轉等癥狀。

3.入院癥見：頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。

4.查體：T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。

5.專科檢查：左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。

6.輔查：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。

擬診討論：

1、中醫辨病辯證依據：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之勞倦內傷，損傷脾胃，健運失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，引起眩暈。現癥見頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。舌淡紅，苔白膩，脈滑。根據以上諸癥，本病當屬眩暈病范疇，證為痰濁上蒙型。本病病位在清竅，與肝、脾、腎三臟關系密切。

2、中醫鑒別診斷：本病當與中風病相鑒別，中風病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語；或不經昏仆，僅以歪斜不遂為特征。本病痰濁 金陽華西醫院

姓名：xxx 性別： 年齡： 科別：中醫科 床號：5床 住院號：115729 阻遏，郁久化火，痰火上擾清竅，進一步發展可上蒙清竅，阻滯經絡，而形成中風。故應警惕。

3、西醫診斷依據：1.高血壓病3級（極高危組）：患者老年絕經女性，72歲，既往6年前發現血壓增高，最高血壓為180 mmHg,間斷服用卡托普利片等降壓藥。以“反復頭昏、頭脹”為主要癥狀，入院時查體：Bp：170／90mmHg，故可以診斷。2.腦梗塞后遺癥期：患者有高血壓基礎疾病。患腦梗塞3年，既往于安順市人民醫院及石阡縣人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。查體：左側鼻唇溝變淺。可進一步行頭顱CT平掃予以明確

4、西醫鑒別診斷：1.繼發性高血壓：此病常有慢性腎炎等作為基礎疾病，但患者無以上基礎疾病，故可以排除。

5、初步診斷：

中醫診斷：眩暈--痰濁上蒙。

西醫診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。

2.腦梗塞后遺癥期。

診療計劃：

1.內科護理常規Ⅱ級護理，下病重，囑低鹽低脂易消化飲食，氧療。2.予硝酸甘油擴張小動脈減輕心臟壓力負荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽堿營養腦細胞，注射用血栓通改善循環等對癥支持治療。

3.中醫辯證為痰濁上蒙，治以燥濕祛痰、健脾和胃為法，具體藥物組成如下： 半夏15g 白術15g 天麻10g 陳皮15g 砂仁10g 石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黃芩10g 柴胡15g 黨參20g 麥冬20g 大棗10g

水煎服，每日一劑

4.進一步完善三大常規血生化檢查，請示上級醫生查房。

醫生簽名： 金陽華西醫院

姓名：xxx 性別： 年齡： 科別：中醫科 床號：5床 住院號：115729

出院記錄

姓名：xxx 性別：女

年齡：72歲 婚姻：已婚 職業：農

民族：仡佬族 住址：xx縣xx鎮XXX村6組。

入院時間：2011-12-28 12：10 出院時間：2012-01-12 09：00 住院天數：13天

入院時情況：患者因：“反復頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天”入院。入院時查體：P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。

入院診斷：中醫：眩暈--痰濁上蒙。西醫：1.高血壓病3級（極高危組）。2.腦梗塞后遺癥期。

診療經過：入院后行：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+15 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。頭顱CT平掃示：“1雙側大腦深部白質多發缺血灶2.腦萎縮”。肝、腎功血糖、血脂、血常規、二便常規均未見異常。入院后先后給卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽堿營養腦細胞，注射用血栓通改善循環等對癥支持治療。

出院時情況：患者目前頭昏、頭脹，雙下肢乏力癥狀較前明顯好轉，無咳嗽、咳痰。查體：Bp：130／80mmHg。請示XXX主治醫師后，故辦理出院手續。

出院醫囑：

1.注意休息，避免“受涼”，進食低鹽低脂高熱量食物。

2.出院帶卡托普利片25mg×1瓶，75 mg /日，腸溶阿司匹林片25mg×1瓶，100mg/日。

出院診斷：

中醫：眩暈--痰濁上蒙。

西醫：1.高血壓病3級（極高危組）。2.腦梗塞后遺癥期。手術名稱：

治療結果：臨床治愈。

醫生簽字：

0

第四篇：中醫科病歷書寫

Fpg 入 院 記 錄

姓名：xxx 職業：農

性別：女 住址：xx縣xx鎮XXX村

年齡：XX歲 病史敘述者：患者本人及家屬

民族：XX族 可靠程度：可靠

婚姻：已婚 入院時間：2014-12-28 12：10 籍貫： xx 記錄時間: 2014-12-28 14:03 發病節氣：小寒

主訴：反復頭昏6年餘，加重伴噁心、嘔吐1天。

現病史：患者於入院前6年，無明顯誘因出現頭昏，為持續性頭昏，以中下午時明顯，感疲倦，無暈厥、昏迷等癥狀。以上癥狀出現以來患者求治於石阡縣人民醫院，測量血壓180mmHg，診斷為高血壓病，給予開具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，後患者頭昏癥狀緩解。於入院前3年患者頭昏癥狀再次出現，並有所加重。患者求治於XX縣人民醫院行頭顱CT平掃診斷為：“腦梗塞”，並住院治療（具體治療情況不詳）。之後患者又求治於XX市人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。以上3年來呈反復發作。於入院前1天患者再次出現頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續性頭昏，伴頭頂部脹痛。並感噁心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見明顯噴射性嘔吐。今為求系統治療故特求治於我院，於門診測量血壓為：“170／100mmHg”，以“高血壓病3級極高危組”收入我科。

入院癥見：頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。

既往史：患腦梗塞3年。否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病病史，否認手術外傷史，無藥物及食物過敏史，預防接種史不詳。

個人史：出生於原籍未到外地久居，無近期疫區涉足史，平素生活規律，無煙酒不良嗜好，無其他特殊不良嗜好。

婚姻史：適齡非近親結婚，配偶及子女均體健。

3－5天月經史：13歲2749歲（無明顯陰道流血）。－29天家族史：否認家族內類似疾病及遺傳病病史。

望聞切診：

神清、神可，面色如常，形態自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。

Fpg

Fpg

體 格 檢 查

T：36.2℃，P：64次／分，R：21次／分，Bp：170／90mmHg 發育正常，營養中等，體型適中，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作。全身皮膚及粘膜無黃染及蒼白，無皮疹瘀點及瘀斑，全身各淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱五官無畸形，無包塊及壓痛，結膜無蒼白，鞏膜無黃染雙側瞳孔等大等圓d≈3mm對光反射靈敏，耳廓無畸形外耳道無分泌物溢出，雙側乳突區無壓痛，鼻無畸形，左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。口唇無發紺，口腔粘膜光潔呈粉紅色，無缺齒殘根，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大。頸軟，雙側頸靜脈無怒張氣管居中，雙側胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬及變窄，雙側呼吸動度一致，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及幹、細濕性啰音。心前區無隆起無異常搏動，心尖波動於第5肋間隙左鎖骨中線內約0.5cm處，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平坦，上腹及下腹部稍壓痛，肝、脾肋下未及murphy sing(－)肝、腎區無叩擊痛，移動性濁音（-），腸鳴音5次／分。肛門及外生殖器未查，脊柱無後突、側突畸形，腰椎各椎體棘突壓痛明顯，雙下肢無水腫，各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。

專 科 檢 查

左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。

輔 助 檢 查

心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。

入院診斷：

中醫診斷：1.眩暈--痰濁上蒙。西醫診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。

2.腦梗塞後遺癥期。

主治醫師：

Fpg

Fpg 首次病程記錄

2014-12-28 13：24 xxx，女性，XX歲，XX族，已婚，農，家住：xx縣xx鎮琵琶溝村6組，因：“反復頭昏6年餘，加重伴噁心、嘔吐1天”於2011年12月28日12：10入院。

病例特點：

1.患者老年女性72歲，慢性起病，病程為6年，患腦梗塞3年，於XX市人民醫院及XX縣人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。

2.以“反復頭昏、頭脹，噁心、嘔吐”為主要癥狀，患者時感頭昏為持續性頭昏，以中下午時明顯。偶爾感頭頂部脹痛。近來受涼後出現噁心、嘔吐2次，為少許胃液。無噴射性嘔吐。無暈厥，昏迷，無耳鳴，無視物旋轉等癥狀。

3.入院癥見：頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。

4.查體：T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及幹、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。

5.專科檢查：左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。

6.輔查：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。

擬診討論：

1、中醫辨病辯證依據：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之勞倦內傷，損傷脾胃，健運失司，以致水穀不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，引起眩暈。現癥見頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。舌淡紅，苔白膩，脈滑。根據以上諸癥，本病當屬眩暈病範疇，證為痰濁上蒙型。本病病位在清竅，與肝、脾、腎三髒關係密切。

2、中醫鑒別診斷：本病當與中風病相鑒別，中風病以卒然昏僕，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語；或不經昏僕，僅以歪斜不遂為特徵。本病痰濁Fpg

Fpg 阻遏，鬱久化火，痰火上擾清竅，進一步發展可上蒙清竅，阻滯經絡，而形成中風。故應警惕。

3、西醫診斷依據：1.高血壓病3級（極高危組）：患者老年絕經女性，72歲，既往6年前發現血壓增高，最高血壓為180 mmHg,間斷服用卡托普利片等降壓藥。以“反復頭昏、頭脹”為主要癥狀，入院時查體：Bp：170／90mmHg，故可以診斷。2.腦梗塞後遺癥期：患者有高血壓基礎疾病。患腦梗塞3年，既往於安順市人民醫院及石阡縣人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。查體：左側鼻唇溝變淺。可進一步行頭顱CT平掃予以明確

4、西醫鑒別診斷：1.繼發性高血壓：此病常有慢性腎炎等作為基礎疾病，但患者無以上基礎疾病，故可以排除。

5、初步診斷：

中醫診斷：眩暈--痰濁上蒙。

西醫診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。

2.腦梗塞後遺癥期。

診療計畫：

1.內科護理常規Ⅱ級護理，下病重，囑低鹽低脂易消化飲食，氧療。2.予硝酸甘油擴張小動脈減輕心臟壓力負荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽鹼營養腦細胞，注射用血栓通改善迴圈等對癥支持治療。

3.中醫辯證為痰濁上蒙，治以燥濕祛痰、健脾和胃為法，具體藥物組成如下： 半夏15g 白術15g 天麻10g 陳皮15g 砂仁10g 石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黃芩10g 柴胡15g 黨參20g 麥冬20g 大棗10g

水煎服，每日一劑

4.進一步完善三大常規血生化檢查，請示上級醫生查房。

醫生簽名：

Fpg

Fpg

出院記錄

姓名：xxx 性別：女

年齡：72歲 婚姻：已婚 職業：農

民族：仡佬族 住址：xx縣xx鎮XXX村6組。

入院時間：2011-12-28 12：10 出院時間：2012-01-12 09：00 住院天數：13天

入院時情況：患者因：“反復頭昏6年餘，加重伴噁心、嘔吐1天”入院。入院時查體：P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及幹、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。

入院診斷：中醫：眩暈--痰濁上蒙。西醫：1.高血壓病3級（極高危組）。2.腦梗塞後遺癥期。

診療經過：入院後行：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。頭顱CT平掃示：“1雙側大腦深部白質多發缺血灶2.腦萎縮”。肝、腎功血糖、血脂、血常規、二便常規均未見異常。入院後先後給卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽鹼營養腦細胞，注射用血栓通改善迴圈等對癥支持治療。

出院時情況：患者目前頭昏、頭脹，雙下肢乏力癥狀較前明顯好轉，無咳嗽、咳痰。查體：Bp：130／80mmHg。請示XXX主治醫師後，故辦理出院手續。

出院醫囑：

1.注意休息，避免“受涼”，進食低鹽低脂高熱量食物。

2.出院帶卡托普利片25mg×1瓶，75 mg /日，腸溶阿司匹林片25mg×1瓶，100mg/日。

出院診斷：

中醫：眩暈--痰濁上蒙。

西醫：1.高血壓病3級（極高危組）。2.腦梗塞後遺癥期。手術名稱：

治療結果：臨床治癒。

醫生簽字：

Fpg

第五篇：病歷書寫規范、醫德醫風、醫療糾紛入院考試試題

試題

醫師姓名：科室：總分：

一、填空題（每空1分，共30分）：

1.病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原則。

3.手術記錄完成時限：一般在術后（）內完成，危重患者（）完成。完成人員：一般由()完成，特殊情況下由（）書寫，應有（）審查簽名。

4.手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

5.急診會診應邀會診醫師應當在會診申請發出后（）內到場，并在會診結束后（）完成會診記錄，6.醫療活動中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態時，其知情同意權由患者的（）代為行使。

7.醫療風險相對小的常規性醫療措施，可采用（）告知的方式履行告知義務。病歷中的告知主要以（）告知為主。

8.上級醫師日常查房記錄，一般情況下主治醫師每周不少于（）次，主任（副主任）醫師每周不少于（）次。

9.醫療糾紛區別于其他糾紛的特殊性主要表現在（）10.廣、狹義醫療糾紛的主要區別是（）

11.患者的法定或（）代理人，可成為醫療糾紛的主體。12.（）可成為醫療糾紛的客體之一。

13.根據醫方在（）有無過錯及損害程度，可作為醫療糾紛的分類標準。14.四級醫療事故是指，造成患者（）人身損害的其他后果。15.醫療差錯與醫療事故的根本區別是（）16.醫患法律關系受（）的調整。

17．參加醫療事故技術鑒定的雙方當事人每一方人數不超過（）人。

二、是非題（每題1分，共10分）：

1.病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采取24小時制記錄，記錄到時。（）2.死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書” 時，應在病歷中詳細記錄。（）3.戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉鎮級即可。（）4.首頁中的入院時間為患者辦理入院手續時的時間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時間必須與病案首頁上的入院時間相一致。（）

5.主訴中的時間數字要統一使用阿拉伯數字。（）

6.凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時，經治醫師應做出“補充診斷”。（）1 7.診斷依據可以書寫為“根據病史、癥狀、體征及輔助檢查結果此診斷成立”。（）8.如患者入院24小時內轉科，由接收科室（轉入科室）書寫完成入院記錄。（）9.搶救記錄補記時要按照補記時間書寫，但內容必須記錄搶救時間，具體到分。（）10.一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當 復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即如實補記醫囑。（）

三、單選題（每題1分，共40分）：

1、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉入上級醫院治療，首頁離院方式應填寫為（D）A.醫囑離院 B.醫囑轉院 C.醫囑轉社區 D.非醫囑離院 E.其它

2、主訴的書寫要求下列哪項不正確（D）

A.提示疾病主要屬何系統 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發生并發癥的可能 D.指出疾病發生、發展及預后 E..文字精練、術語準確

3、病程記錄書寫下列哪項不正確（C）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結果及分析 C.每天均應記錄一次 D.各級醫師查房及會診意見 E.臨床操作及治療措施

4、有關病歷書寫不正確的是（A）

A.首次病程由經管的住院醫師書寫 B.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時記錄 D.會診意見應記錄在病歷中 E.應記錄各項檢查結果及分析意見

5、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（B）

A.術前診斷、手術名稱 B.上級醫師查房記錄 C.術中或術后可能出現的并發癥、手術風險

D.患者簽署意見并簽名 E.經治醫師或術者簽名

6、問診正確的是（D）

A.您心前區痛放射到左肩區嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得主要是哪里不適 E.腰痛反射到大腿內側痛嗎

7、下列醫務人員哪些有審簽院外會診的權利（A）

A.科主任 B.經管主治醫師 C.副主任醫師 D.主任醫師 E.住院醫師

8、首次病程記錄的時間要精確到（B）A.小時 B.分鐘 C.秒鐘 D.不必記錄時刻

9、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（A）A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時 10.醫療保密的最基本含義是（A）A．為患者保密 B．對患者保密 C．嚴守醫生秘密

D．醫生診療時應努力使病人受益

11.下列關于患者隱私的說法正確的是（C）A.隱私權是相對的，面對醫師患者不應有隱私

B.患者的既往史，如疾病史、生活史、婚姻史、生育史等不屬于隱私范疇

C.患者在就診過程中向醫師公開但不愿讓他人知道的信息、空間和活動都屬于患者隱私 D.患者的隱私是指關于患者隱秘部位的信息 12.如果患者向醫生隱瞞了病情，那么（C）A、患者承擔相應的法律責任 B、患者需要接受醫院的行政處罰 C、患者承擔由此造成的不良后果 D、患者需要給予醫院一定的經濟賠償

13.2009年8月，王某在某醫院被診斷為早孕，兩天后王某在朋友的陪同下到該醫院做無痛人工流產手術。手術過程中，王某在麻醉劑的作用下一直處于睡眠狀態，手術后得知自己的手術過程被人全程觀摩，感到非常羞辱。某醫院的行為侵犯了王某的（C）

A．自由選擇權 B．自主決定權 C．隱私權 D．知情權

14.《民法通則》中沒有提到隱私權，但是通過_________條款來保護隱私權（C）A、肖像權 B、人身權 C、名譽權 D、財產權

15.根據《中華人民共和國醫務人員醫德規范》第五條內容，下列行為最能體現保護患者隱私的是（C）

A.醫生為患者選用療效相當但價格低廉的藥物

B.醫生為患者提供完全、真實的治療方案，供其選擇表態 C.醫生使用艾滋病患者病情資料時，應作隱去姓名等處理 D.醫生診斷時應考慮病人的各方面因素和困難 16.下列說法正確的是（A）

A.醫療衛生單位向患者或其家屬通報病情，不應當認定為侵害患者名譽權 B.醫療衛生單位向患者或其家屬通報病情，應當認定為侵害了患者名譽權 C.醫療衛生單位可以根據實際情況，自主決定是否向患者或其家屬通報病情 D.醫療衛生單位必須毫無保留地、及時地向患者或其家屬通報全部病情

17.《中華人民年共和國執業醫師法》明確規定醫師在執業活動中必須履行保護患者隱私的義務，醫師在執業活動中，若違反規定泄露患者隱私，造成嚴重后果的，由縣級以上衛生行政部門給予（）；情節嚴重的將吊銷執業證書。（C）

A.人民幣五百元以上一千元以下罰款 B.人民幣一千元以上三千元以下罰款

C.警告或者責令暫停六個月以上1年以下的執業活動 D.責令停業學習

18.下列說法正確的是（B）

A.隱私權是我國法律明文規定的一項公民基本權利

B.我國法律把隱私權歸屬于名譽權，將侵害隱私權的行為視為侵害名譽權 C.隱私權就是名譽權

D.隱私權是特殊群體在特定情形下才享有的權利 19.無過失醫療糾紛原則上是指（C）

A.醫療事故

B.醫療差錯

C.醫療意外

D.傷口感染 20.醫療事故鑒定結論效力最大的是（D）

A.初次鑒定

B.再次鑒定

C.中華醫學會鑒定

D.以上都不對 21.一般醫療事故不認為是犯罪的原因是（D）

A.行為無過錯

B.社會危害性小

C.損害不嚴重

D.不具刑事違法性 22.目前可向患方開放的病歷資料不包括（B）

A.急診病歷

B.會診意見

C.檢驗報告

D.手術記錄 23.因搶救危重患者，未能及時書寫病歷的，應當在內補記。（A）A.6小時

B.8小時

C.12小時

D.24小時 24.當事人對再次醫療事故鑒定不服，可以在申請上一級鑒定（D）A.15天

B.30天

C.45天

D.無規定 25.經鑒定不構成醫療事故的鑒定費由承擔（D）

A.醫方

B.患方

C.雙方

D.提出申請方 26.醫療事故技術鑒定書必須在 45天內完成（D）A.接到申請

B.決定受理

C.材料齊全

D.答辯之日 27.精神損害賠償原則不含（B）

A.制裁

B.如數

C.警示

D.撫慰 28.醫療事故補償與賠償的主要區別是（C）A.存在過錯

B.數額差別 29.醫療保密的重要性在于（C）A．不引起醫患矛盾

B．不引起社會對患者的歧視 C.尊重患者的人格權利

D.不導致患者自暴自棄、病情迅速惡化等后果

30-34題共用答案：

A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

30、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指（B）

31、患者既往有粉塵接觸史應記錄于（D）

32、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（C）

33、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（D）

34、患者子女健康情況應記錄于（E）

35-40題共用答案：

A.即刻 B.6小時內 C.8小時內 D.24小時內 E.72小時內

35、首次病程記錄完成時限（C）

36、轉入記錄完成時限（D）

37、搶救記錄完成時限（B）

38、有創診療操作記錄完成時限（A）

39、普通科間會診完成時限（D）

40、科主任或副高以上職稱醫師首次查房記錄完成時限（D）

五、簡答題（每題5分，共20分）：

1、出院記錄內容包括什么？

入院日期、出院日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、康復指導與出院隨訪意見、醫師簽名。

2、醫囑出院病程記錄的書寫有何要求？

遵醫囑出院的患者出院前一天應有病程記錄，內容應包括：（1）下達出院醫囑人員姓名、職稱。

（2）患者一般情況如生命體征T、P、R、Bp，飲食，大小便情況，傷口愈合情況等。（3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結。（4）對患者出院后應注意事項和復診要求。

3、醫療事故的法定處理程序？ 答：（1）醫患雙方協商；（2分）（2）衛生行政部門調解；（1.5分）（3）司法訴訟。（1.5分）

C.責任不同

D.損害程度

4、醫務人員應如何培養證據意識？

答：（1）熟悉證據的類型和基本要求；（2分）（2）舉例說明工作中的具體做法。（3分）

試題答案

填空題 1.客觀真實準確及時完整規范 2.手術操作 3.24 即刻手術者第一助手術者 4.手術醫師麻醉醫師巡回護士 5.10分鐘即刻 6.近親屬 7.口頭書面 8.2 1

7、發生在醫療機構中

8、與診療護理有關

9、委托

10、疾病

11、醫療行為中

12、明顯

13、法律規定

14、民事法律關系