第一篇：病歷書寫規范、醫德醫風、醫療糾紛入院考試試題

試題

醫師姓名：科室：總分：

一、填空題（每空1分，共30分）：

1.病歷書寫應遵循（）、（）、（）、（）、（）、（）的原則。

3.手術記錄完成時限：一般在術后（）內完成，危重患者（）完成。完成人員：一般由()完成，特殊情況下由（）書寫，應有（）審查簽名。

4.手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

5.急診會診應邀會診醫師應當在會診申請發出后（）內到場，并在會診結束后（）完成會診記錄，6.醫療活動中，患者年滿18周歲且處于昏迷、休克、麻醉等意識喪失狀態時，其知情同意權由患者的（）代為行使。

7.醫療風險相對小的常規性醫療措施，可采用（）告知的方式履行告知義務。病歷中的告知主要以（）告知為主。

8.上級醫師日常查房記錄，一般情況下主治醫師每周不少于（）次，主任（副主任）醫師每周不少于（）次。

9.醫療糾紛區別于其他糾紛的特殊性主要表現在（）10.廣、狹義醫療糾紛的主要區別是（）

11.患者的法定或（）代理人，可成為醫療糾紛的主體。12.（）可成為醫療糾紛的客體之一。

13.根據醫方在（）有無過錯及損害程度，可作為醫療糾紛的分類標準。14.四級醫療事故是指，造成患者（）人身損害的其他后果。15.醫療差錯與醫療事故的根本區別是（）16.醫患法律關系受（）的調整。

17．參加醫療事故技術鑒定的雙方當事人每一方人數不超過（）人。

二、是非題（每題1分，共10分）：

1.病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采取24小時制記錄，記錄到時。（）2.死亡患者家屬拒不簽署“尸檢知情同意書” 時，應在病歷中詳細記錄。（）3.戶口地址指患者戶籍登記所在地址，按戶口所在地填寫。記錄至鄉鎮級即可。（）4.首頁中的入院時間為患者辦理入院手續時的時間，病歷中入院記錄、出院記錄、體溫單、首次病程記錄等入院時間必須與病案首頁上的入院時間相一致。（）

5.主訴中的時間數字要統一使用阿拉伯數字。（）

6.凡“癥狀待診”的診斷，以及出院診斷與入院診斷相差太大時，經治醫師應做出“補充診斷”。（）1 7.診斷依據可以書寫為“根據病史、癥狀、體征及輔助檢查結果此診斷成立”。（）8.如患者入院24小時內轉科，由接收科室（轉入科室）書寫完成入院記錄。（）9.搶救記錄補記時要按照補記時間書寫，但內容必須記錄搶救時間，具體到分。（）10.一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。因搶救急危患者需要下達口頭醫囑時，護士應當 復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即如實補記醫囑。（）

三、單選題（每題1分，共40分）：

1、患者住院治療期間，出于個人原因要求轉入上級醫院治療，首頁離院方式應填寫為（D）A.醫囑離院 B.醫囑轉院 C.醫囑轉社區 D.非醫囑離院 E.其它

2、主訴的書寫要求下列哪項不正確（D）

A.提示疾病主要屬何系統 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發生并發癥的可能 D.指出疾病發生、發展及預后 E..文字精練、術語準確

3、病程記錄書寫下列哪項不正確（C）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結果及分析 C.每天均應記錄一次 D.各級醫師查房及會診意見 E.臨床操作及治療措施

4、有關病歷書寫不正確的是（A）

A.首次病程由經管的住院醫師書寫 B.病程記錄一般可2-3天記錄一次 C.危重病人需每天或隨時記錄 D.會診意見應記錄在病歷中 E.應記錄各項檢查結果及分析意見

5、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（B）

A.術前診斷、手術名稱 B.上級醫師查房記錄 C.術中或術后可能出現的并發癥、手術風險

D.患者簽署意見并簽名 E.經治醫師或術者簽名

6、問診正確的是（D）

A.您心前區痛放射到左肩區嗎 B.你右上腹痛反射到右肩痛嗎 C.解大便有里急后重嗎 D.你覺得主要是哪里不適 E.腰痛反射到大腿內側痛嗎

7、下列醫務人員哪些有審簽院外會診的權利（A）

A.科主任 B.經管主治醫師 C.副主任醫師 D.主任醫師 E.住院醫師

8、首次病程記錄的時間要精確到（B）A.小時 B.分鐘 C.秒鐘 D.不必記錄時刻

9、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（A）A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時 10.醫療保密的最基本含義是（A）A．為患者保密 B．對患者保密 C．嚴守醫生秘密

D．醫生診療時應努力使病人受益

11.下列關于患者隱私的說法正確的是（C）A.隱私權是相對的，面對醫師患者不應有隱私

B.患者的既往史，如疾病史、生活史、婚姻史、生育史等不屬于隱私范疇

C.患者在就診過程中向醫師公開但不愿讓他人知道的信息、空間和活動都屬于患者隱私 D.患者的隱私是指關于患者隱秘部位的信息 12.如果患者向醫生隱瞞了病情，那么（C）A、患者承擔相應的法律責任 B、患者需要接受醫院的行政處罰 C、患者承擔由此造成的不良后果 D、患者需要給予醫院一定的經濟賠償

13.2009年8月，王某在某醫院被診斷為早孕，兩天后王某在朋友的陪同下到該醫院做無痛人工流產手術。手術過程中，王某在麻醉劑的作用下一直處于睡眠狀態，手術后得知自己的手術過程被人全程觀摩，感到非常羞辱。某醫院的行為侵犯了王某的（C）

A．自由選擇權 B．自主決定權 C．隱私權 D．知情權

14.《民法通則》中沒有提到隱私權，但是通過_________條款來保護隱私權（C）A、肖像權 B、人身權 C、名譽權 D、財產權

15.根據《中華人民共和國醫務人員醫德規范》第五條內容，下列行為最能體現保護患者隱私的是（C）

A.醫生為患者選用療效相當但價格低廉的藥物

B.醫生為患者提供完全、真實的治療方案，供其選擇表態 C.醫生使用艾滋病患者病情資料時，應作隱去姓名等處理 D.醫生診斷時應考慮病人的各方面因素和困難 16.下列說法正確的是（A）

A.醫療衛生單位向患者或其家屬通報病情，不應當認定為侵害患者名譽權 B.醫療衛生單位向患者或其家屬通報病情，應當認定為侵害了患者名譽權 C.醫療衛生單位可以根據實際情況，自主決定是否向患者或其家屬通報病情 D.醫療衛生單位必須毫無保留地、及時地向患者或其家屬通報全部病情

17.《中華人民年共和國執業醫師法》明確規定醫師在執業活動中必須履行保護患者隱私的義務，醫師在執業活動中，若違反規定泄露患者隱私，造成嚴重后果的，由縣級以上衛生行政部門給予（）；情節嚴重的將吊銷執業證書。（C）

A.人民幣五百元以上一千元以下罰款 B.人民幣一千元以上三千元以下罰款

C.警告或者責令暫停六個月以上1年以下的執業活動 D.責令停業學習

18.下列說法正確的是（B）

A.隱私權是我國法律明文規定的一項公民基本權利

B.我國法律把隱私權歸屬于名譽權，將侵害隱私權的行為視為侵害名譽權 C.隱私權就是名譽權

D.隱私權是特殊群體在特定情形下才享有的權利 19.無過失醫療糾紛原則上是指（C）

A.醫療事故

B.醫療差錯

C.醫療意外

D.傷口感染 20.醫療事故鑒定結論效力最大的是（D）

A.初次鑒定

B.再次鑒定

C.中華醫學會鑒定

D.以上都不對 21.一般醫療事故不認為是犯罪的原因是（D）

A.行為無過錯

B.社會危害性小

C.損害不嚴重

D.不具刑事違法性 22.目前可向患方開放的病歷資料不包括（B）

A.急診病歷

B.會診意見

C.檢驗報告

D.手術記錄 23.因搶救危重患者，未能及時書寫病歷的，應當在內補記。（A）A.6小時

B.8小時

C.12小時

D.24小時 24.當事人對再次醫療事故鑒定不服，可以在申請上一級鑒定（D）A.15天

B.30天

C.45天

D.無規定 25.經鑒定不構成醫療事故的鑒定費由承擔（D）

A.醫方

B.患方

C.雙方

D.提出申請方 26.醫療事故技術鑒定書必須在 45天內完成（D）A.接到申請

B.決定受理

C.材料齊全

D.答辯之日 27.精神損害賠償原則不含（B）

A.制裁

B.如數

C.警示

D.撫慰 28.醫療事故補償與賠償的主要區別是（C）A.存在過錯

B.數額差別 29.醫療保密的重要性在于（C）A．不引起醫患矛盾

B．不引起社會對患者的歧視 C.尊重患者的人格權利

D.不導致患者自暴自棄、病情迅速惡化等后果

30-34題共用答案：

A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

30、病史的主題部分，應記錄疾病的發展變化的全過程，是指（B）

31、患者既往有粉塵接觸史應記錄于（D）

32、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（C）

33、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（D）

34、患者子女健康情況應記錄于（E）

35-40題共用答案：

A.即刻 B.6小時內 C.8小時內 D.24小時內 E.72小時內

35、首次病程記錄完成時限（C）

36、轉入記錄完成時限（D）

37、搶救記錄完成時限（B）

38、有創診療操作記錄完成時限（A）

39、普通科間會診完成時限（D）

40、科主任或副高以上職稱醫師首次查房記錄完成時限（D）

五、簡答題（每題5分，共20分）：

1、出院記錄內容包括什么？

入院日期、出院日期、主訴、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、康復指導與出院隨訪意見、醫師簽名。

2、醫囑出院病程記錄的書寫有何要求？

遵醫囑出院的患者出院前一天應有病程記錄，內容應包括：（1）下達出院醫囑人員姓名、職稱。

（2）患者一般情況如生命體征T、P、R、Bp，飲食，大小便情況，傷口愈合情況等。（3）對患者診治過程和治療效果的簡單總結。（4）對患者出院后應注意事項和復診要求。

3、醫療事故的法定處理程序？ 答：（1）醫患雙方協商；（2分）（2）衛生行政部門調解；（1.5分）（3）司法訴訟。（1.5分）

C.責任不同

D.損害程度

4、醫務人員應如何培養證據意識？

答：（1）熟悉證據的類型和基本要求；（2分）（2）舉例說明工作中的具體做法。（3分）

試題答案

填空題 1.客觀真實準確及時完整規范 2.手術操作 3.24 即刻手術者第一助手術者 4.手術醫師麻醉醫師巡回護士 5.10分鐘即刻 6.近親屬 7.口頭書面 8.2 1

7、發生在醫療機構中

8、與診療護理有關

9、委托

10、疾病

11、醫療行為中

12、明顯

13、法律規定

14、民事法律關系

第二篇：病歷書寫規范考試試題

明光市人民醫院2018年病歷書寫規范考試試題

醫師姓名： 科室： 總分：

一、填空題(每空1分，共30分)：

1、病歷書寫應遵循（）（）（）（）（）（）的原則。

2、入院記錄由執業醫師在患者入院后（）小時內完成。書寫形式符合要求。

3、首次病程記錄由經治醫師或值班醫師在患者入院（）小時內完成。

4、出院記錄在患者出院后（）小時內完成；死亡記錄在患者死亡后（）小時內完成；死亡病例討論記錄應在患者死亡后（）天內完成。

5、手術記錄由手術者書寫，術后（）小時內完成，特殊情況由第一助手書寫時，必須有（）簽名。

6、手術安全核查記錄由（）、（）和（）三方共同在患者麻醉實施前、手術開始前和離室前進行核對、確認并簽字。

7、已輸血（包括備血）病歷應有輸血前常規檢查項目（）、（）、（）、（）、（）、（）。

8、死亡記錄需另頁用（）色墨水筆書寫，并在橫行居中位置標明“死亡記錄”。

9、急會診時會診醫師應當在會診申請發出后（）分鐘內到場，并在會診結束后（）完成會診記錄。

10、特殊、重大、新手術必須由科室申請并報（）審批；請院外專家會診或手術必須由科室申請并報（）審批。

11、使用中藥靜脈滴注，病程記錄中必須（）。

12、CT、MRI、腫瘤標志物檢查申請時，病程記錄要說明為什么做該檢查，并且檢查結果需要進行（）。

13、因保護性醫療制度限制患者本人無法簽知情同意書者，必須有授權委托人簽署知情同意書，但必須有（）。

二、簡答題（共70分）

1、醫療知情同意書的概念（15分）

2、入院記錄的書寫要求（15分）

3、門急診病歷書寫的基本原則與要求（20分）

4、住院病歷日常病程記錄內容（20分）

第三篇：病歷書寫基本規范考試試題

病歷書寫基本規范考核試題

姓名： 科室： 得分：

一、填空題：

1、醫師書寫病歷及簽署有關醫學證明文件，必須（），并按照規定及時書寫相關醫學文書，不得隱匿、偽造或者醫學文書及相關資料。

2、各種病歷資料完成的時限

①、門（急）診病歷：。②、搶救記錄：搶救結束后

小時內。③、首次病程記錄： 小時內。

④、入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄要求： 小時內完成。⑤、上級醫師首次查房記錄： 小時內完成。⑥、死亡病例討論記錄：

內完成。⑦、化驗單、影像資料，結果出來后 小時內歸入病歷。⑧、病案首頁：

小時內完成。

3、手術記錄應當由 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有 簽名。

4、既往史內容：包括一般健康狀況、疾病史、、預防接種史、、輸血史、食物或 等。

5、診斷應盡可能包括病因診斷、、、疾病的分型與分期、并發癥的診斷和伴發疾病診斷。

6、病歷書寫的基本原則：。

二、簡答題：

1、出院記錄內容主要包括哪些？

2、疾病診斷的書寫順序？

3、有創診療操作記錄的主要內容？

病歷書寫基本規范考核試題

一、填空題：

1、醫師書寫病歷及簽署有關醫學證明文件，必須（親自診查，調查），并按照規定及時書寫相關醫學文書，不得隱匿、偽造或者醫學文書及相關資料。

2、各種病歷資料完成的時限

①、門（急）診病歷：由接診醫師在患者就診時及時完成。②、搶救記錄：搶救結束后 6

小時內。③、首次病程記錄：入院8 小時內。

④、入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄要求：24 小時內完成。⑤、上級醫師首次查房記錄：入院48 小時內完成。⑥、死亡病例討論記錄：患者死亡1周內完成。⑦、化驗單、影像資料，結果出來后 24 小時內歸入病歷。⑧、病案首頁：

患者出院或者死亡24 小時內完成。

3、手術記錄應當由手術者

書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有 手術者

簽名。

4、既往史內容：包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史

、預防接種史、手術外傷史

、輸血史、食物或 藥物過敏史 等。

5、診斷應盡可能包括病因診斷、解剖診斷、功能診斷、疾病的分型與分期、并發癥的診斷和伴發疾病診斷。

6、病歷書寫的基本原則：客觀，真實，準確，及時，完整，規范。

7、新規范細化了入院記錄中的，，的具體書寫內容。

二、簡答題：

1、出院記錄內容主要包括哪些？

答：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

2、疾病診斷的書寫順序？

①、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。②、嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后。③、本科疾病在前，他科疾病在后。

④、對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。

3、有創診療操作記錄的主要內容？

答：內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

4、首次病程記錄與以往有何不同之處？

病歷書寫基本規范考核試題

答：

①、細化了首次病程記錄中病例特點，擬診討論（診斷依據與鑒別診斷），診療計劃的內容。

②、增加了“擬診討論”名詞。③、診斷明確者可以不寫鑒別診斷

第四篇：病歷書寫基本規范考試試題

病歷書寫基本規范培訓考試題 姓名： 分數：

一、填空題：（60分）

1、醫師書寫病歷及簽署有關醫學證明文件，必須，并按照規定及時書寫相關醫學文書，不得隱匿、偽造或者醫學文書及相關資料。

2、各種病歷資料完成的時限：

①、門（急）診病歷：。②、搶救記錄：搶救結束后 小時內。③、首次病程記錄： 小時內。

④、入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄要求： 小時內完成。⑤、上級醫師首次查房記錄： 小時內完成。⑥、死亡病例討論記錄： 內完成。⑦、化驗單、影像資料，結果出來后 小時內歸入病歷。⑧、病案首頁： 小時內完成。

3、手術記錄應當由 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有 簽名。

4、既往史內容：包括一般健康狀況、疾病史、、預防接種史、、輸血史、食物或 等。

5、病歷書寫的基本原則：。

二、簡答題（40分）：

1、出院記錄內容主要包括哪些？（10分）

2、疾病診斷的書寫順序？（10分）

3、有創診療操作記錄的主要內容？（20分）

參加人員：醫師、護士

1、醫師書寫病歷及簽署有關醫學證明文件，必須（親自診查，調查），并按照規定及時書寫相關醫學文書，不得隱匿、偽造或者醫學文書及相關資料。

2、各種病歷資料完成的時限 ①、門（急）診病歷：由接診醫師在患者就診時及時完成。②、搶救記錄：搶救結束后 6 小時內。③、首次病程記錄：入院8 小時內。

④、入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄要求：24 小時內完成。⑤、上級醫師首次查房記錄：入院48 小時內完成。⑥、死亡病例討論記錄：患者死亡1周 內完成。⑦、化驗單、影像資料，結果出來后 24 小時內歸入病歷。⑧、病案首頁： 患者出院或者死亡24 小時內完成。

3、手術記錄應當由手術者 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有 手術者 簽名。

4、既往史內容：包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或 藥物過敏史 等。

5、病歷書寫的基本原則：客觀，真實，準確，及時，完整，規范。

二、簡答題：

1、出院記錄內容主要包括哪些？

答：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經過、出院診斷、出院情況、出院醫囑、醫師簽名等。

2、疾病診斷的書寫順序？

①、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。②、嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后。③、本科疾病在前，他科疾病在后。

④、對于一個復雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。

3、有創診療操作記錄的主要內容？

答：內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明，操作醫師簽名。

第五篇：病歷書寫規范試題

2014年9月全院病歷書寫培訓考核試題

姓名：

科室：

得分：

一、單選題：（每題2分，共20分）

1、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）

A.提示疾病主要屬何系統 B.提示疾病的急性或慢性 C.指出發生并發癥的可能D.指出疾病發生發展及預后 E..文字精練、術語準確

2、病程記錄書寫下列哪項不正確（）

A.癥狀及體征的變化 B.體檢結果及分析 C.各級醫師查房及會診意見 D.每天均應記錄一次 E.臨床操作及治療措施

3、病歷書寫不正確的是（）

A,入院記錄需在24小時內完成 B、轉入記錄有接受科室醫師書寫 C、轉出記錄由原住院科室醫師書寫 D、手術記錄凡參加手術者均可書寫

4、下列哪項不是手術同意書中包含的內容（）

A.術前診斷、手術名稱 B.上級醫師查房記錄 C.術中或術后可能出現的并發癥、手術風險 D.患者簽署意見并簽名 E.經治醫師或術者簽名

5、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）

A.讓患者盡量使用醫學術語 B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 C.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范 D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確

6、術后首次病程記錄完成時限為（）

A.術后6小時 B.術后8小時 C.術后10分鐘 D.術后即刻 E.術后24小時

7、死亡病歷討論記錄應在多長時間內完成（）

A.7天 B.9天 C.14天 D.3天 E.24小時

8、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）

A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

9、患者有長期的煙酒嗜好應記錄于（）

A.主訴 B.現病史 C.既往史 D.個人史 E.家族史

10、轉入記錄由轉入科室醫師于患者轉入后（）小時內完成 A.8小時 B 24小時.C.48小時.D.72小時 E.6小時

二、多選題：（每題3分，共15分）

1、既往史包括下列哪幾項（）

A.傳染病史及接觸史 B.手術外傷史 C.家族遺傳病史 D.局灶病史 E,預防接種時及藥物過敏史

2、交班記錄本應記錄哪些病人的病情及診療意義（）A.一級護理的病人 B.危重病人 C.病情可能變化的病人 D.當天術后的病人 E.醫院內感染的病人

3、現病史內容包括（）

A.發病情況主要癥狀特點及其發展變化情況 B.伴隨癥狀 C.診療經過及結果 D.與鑒別診斷有意義的陽性或陰性結果 E.性別、年齡、職業

4、住院志的書寫形式包括（）

A.入院記錄 B.再次或多次入院記錄 C.24小時內入出院記錄 D.24小時內入院死亡記錄 E.死亡病例討論記錄

5、死亡病例討論記錄，討論的內容包括（）A.疾病的診斷 B.疾病的治療 C.死亡原因 D.死亡診斷 E.死亡時間

三、判斷題：（每題2分，共20分）

1、醫囑內容前應空兩格。（）

2、主訴書寫字數應不超過18個字。（）

3、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）

4、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區別（）

5、日常病程記錄可由經治醫師書寫，也可由進修、實習醫務人員或試用期醫務人員書寫，但應由經治醫師用藍黑色墨水筆審核。（）

6、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內，由科主任、主任醫師或具有副主任醫師以上專業技術任職資格的醫師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）

7、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告知病情并由患者簽名的醫療文書。（）

8、搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因

搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。（）

9、長期醫囑單一般不應超過2頁，當醫囑超過2頁且停止醫囑較多時應重整醫囑。（）

10、二級醫院留住觀察時間不應超過72小時。（）

四、填空題：（每空2分，共20分）

1、手術記錄應在（）小時內由()完成，特殊情況下由第一助手書寫，經（）審閱后簽名。

2、手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。

3、病歷書寫過程中出現錯字時，應當用（）劃在錯字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）簽名。

五、問答題：（共25分）

一、現病史的定義和主要內容包括哪些？（12分）

二、病歷書寫基本規范中對書寫的及時性有哪些具體規定？（13分）