第一篇：中醫科病歷書寫

金陽華西醫院

姓名：xxx 性別： 年齡： 科別：中醫科 床號：5床 住院號：115729 入 院 記 錄

姓名：xxx 職業：農

性別：女 住址：xx縣xx鎮XXX村

年齡：XX歲 病史敘述者：患者本人及家屬

民族：XX族 可靠程度：可靠

婚姻：已婚 入院時間：2014-12-28 12：10 籍貫： xx 記錄時間: 2014-12-28 14:03 發病節氣：小寒

主訴：反復頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天。

現病史：患者于入院前6年，無明顯誘因出現頭昏，為持續性頭昏，以中下午時明顯，感疲倦，無暈厥、昏迷等癥狀。以上癥狀出現以來患者求治于石阡縣人民醫院，測量血壓180mmHg，診斷為高血壓病，給予開具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，后患者頭昏癥狀緩解。于入院前3年患者頭昏癥狀再次出現，并有所加重。患者求治于XX縣人民醫院行頭顱CT平掃診斷為：“腦梗塞”，并住院治療（具體治療情況不詳）。之后患者又求治于XX市人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。以上3年來呈反復發作。于入院前1天患者再次出現頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續性頭昏，伴頭頂部脹痛。并感惡心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見明顯噴射性嘔吐。今為求系統治療故特求治于我院，于門診測量血壓為：“170／100mmHg”，以“高血壓病3級極高危組”收入我科。

入院癥見：頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。

既往史：患腦梗塞3年。否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病病史，否認手術外傷史，無藥物及食物過敏史，預防接種史不詳。

個人史：出生于原籍未到外地久居，無近期疫區涉足史，平素生活規律，無煙酒不良嗜好，無其他特殊不良嗜好。

婚姻史：適齡非近親結婚，配偶及子女均體健。

3－5天月經史：13歲2749歲（無明顯陰道流血）。－29天家族史：否認家族內類似疾病及遺傳病病史。

望聞切診：

神清、神可，面色如常，形態自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。金陽華西醫院

姓名：xxx 性別： 年齡： 科別：中醫科 床號：5床 住院號：115729

體 格 檢 查

T：36.2℃，P：64次／分，R：21次／分，Bp：170／90mmHg 發育正常，營養中等，體型適中，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作。全身皮膚及粘膜無黃染及蒼白，無皮疹瘀點及瘀斑，全身各淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱五官無畸形，無包塊及壓痛，結膜無蒼白，鞏膜無黃染雙側瞳孔等大等圓d≈3mm對光反射靈敏，耳廓無畸形外耳道無分泌物溢出，雙側乳突區無壓痛，鼻無畸形，左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。口唇無發紺，口腔粘膜光潔呈粉紅色，無缺齒殘根，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大。頸軟，雙側頸靜脈無怒張氣管居中，雙側胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬及變窄，雙側呼吸動度一致，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及干、細濕性啰音。心前區無隆起無異常搏動，心尖波動于第5肋間隙左鎖骨中線內約0.5cm處，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平坦，上腹及下腹部稍壓痛，肝、脾肋下未及murphy sing(－)肝、腎區無叩擊痛，移動性濁音（-），腸鳴音5次／分。肛門及外生殖器未查，脊柱無后突、側突畸形，腰椎各椎體棘突壓痛明顯，雙下肢無水腫，各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。

專 科 檢 查

左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。

輔 助 檢 查

心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。

入院診斷：

中醫診斷：1.眩暈--痰濁上蒙。西醫診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。

2.腦梗塞后遺癥期。

主治醫師： 金陽華西醫院

姓名：xxx 性別： 年齡： 科別：中醫科 床號：5床 住院號：115729 首次病程記錄

2014-12-28 13：24 xxx，女性，XX歲，XX族，已婚，農，家住：xx縣xx鎮琵琶溝村6組，因：“反復頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天”于2011年12月28日12：10入院。

病例特點：

1.患者老年女性72歲，慢性起病，病程為6年，患腦梗塞3年，于XX市人民醫院及XX縣人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。

2.以“反復頭昏、頭脹，惡心、嘔吐”為主要癥狀，患者時感頭昏為持續性頭昏，以中下午時明顯。偶爾感頭頂部脹痛。近來受涼后出現惡心、嘔吐2次，為少許胃液。無噴射性嘔吐。無暈厥，昏迷，無耳鳴，無視物旋轉等癥狀。

3.入院癥見：頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。

4.查體：T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。

5.專科檢查：左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。

6.輔查：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。

擬診討論：

1、中醫辨病辯證依據：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之勞倦內傷，損傷脾胃，健運失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，引起眩暈。現癥見頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。舌淡紅，苔白膩，脈滑。根據以上諸癥，本病當屬眩暈病范疇，證為痰濁上蒙型。本病病位在清竅，與肝、脾、腎三臟關系密切。

2、中醫鑒別診斷：本病當與中風病相鑒別，中風病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語；或不經昏仆，僅以歪斜不遂為特征。本病痰濁 金陽華西醫院

姓名：xxx 性別： 年齡： 科別：中醫科 床號：5床 住院號：115729 阻遏，郁久化火，痰火上擾清竅，進一步發展可上蒙清竅，阻滯經絡，而形成中風。故應警惕。

3、西醫診斷依據：1.高血壓病3級（極高危組）：患者老年絕經女性，72歲，既往6年前發現血壓增高，最高血壓為180 mmHg,間斷服用卡托普利片等降壓藥。以“反復頭昏、頭脹”為主要癥狀，入院時查體：Bp：170／90mmHg，故可以診斷。2.腦梗塞后遺癥期：患者有高血壓基礎疾病。患腦梗塞3年，既往于安順市人民醫院及石阡縣人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。查體：左側鼻唇溝變淺。可進一步行頭顱CT平掃予以明確

4、西醫鑒別診斷：1.繼發性高血壓：此病常有慢性腎炎等作為基礎疾病，但患者無以上基礎疾病，故可以排除。

5、初步診斷：

中醫診斷：眩暈--痰濁上蒙。

西醫診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。

2.腦梗塞后遺癥期。

診療計劃：

1.內科護理常規Ⅱ級護理，下病重，囑低鹽低脂易消化飲食，氧療。2.予硝酸甘油擴張小動脈減輕心臟壓力負荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽堿營養腦細胞，注射用血栓通改善循環等對癥支持治療。

3.中醫辯證為痰濁上蒙，治以燥濕祛痰、健脾和胃為法，具體藥物組成如下： 半夏15g 白術15g 天麻10g 陳皮15g 砂仁10g 石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黃芩10g 柴胡15g 黨參20g 麥冬20g 大棗10g

水煎服，每日一劑

4.進一步完善三大常規血生化檢查，請示上級醫生查房。

醫生簽名： 金陽華西醫院

姓名：xxx 性別： 年齡： 科別：中醫科 床號：5床 住院號：115729

出院記錄

姓名：xxx 性別：女

年齡：72歲 婚姻：已婚 職業：農

民族：仡佬族 住址：xx縣xx鎮XXX村6組。

入院時間：2011-12-28 12：10 出院時間：2012-01-12 09：00 住院天數：13天

入院時情況：患者因：“反復頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天”入院。入院時查體：P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。

入院診斷：中醫：眩暈--痰濁上蒙。西醫：1.高血壓病3級（極高危組）。2.腦梗塞后遺癥期。

診療經過：入院后行：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+15 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。頭顱CT平掃示：“1雙側大腦深部白質多發缺血灶2.腦萎縮”。肝、腎功血糖、血脂、血常規、二便常規均未見異常。入院后先后給卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽堿營養腦細胞，注射用血栓通改善循環等對癥支持治療。

出院時情況：患者目前頭昏、頭脹，雙下肢乏力癥狀較前明顯好轉，無咳嗽、咳痰。查體：Bp：130／80mmHg。請示XXX主治醫師后，故辦理出院手續。

出院醫囑：

1.注意休息，避免“受涼”，進食低鹽低脂高熱量食物。

2.出院帶卡托普利片25mg×1瓶，75 mg /日，腸溶阿司匹林片25mg×1瓶，100mg/日。

出院診斷：

中醫：眩暈--痰濁上蒙。

西醫：1.高血壓病3級（極高危組）。2.腦梗塞后遺癥期。手術名稱：

治療結果：臨床治愈。

醫生簽字：

0

第二篇：中醫科病歷書寫

Fpg 入 院 記 錄

姓名：xxx 職業：農

性別：女 住址：xx縣xx鎮XXX村

年齡：XX歲 病史敘述者：患者本人及家屬

民族：XX族 可靠程度：可靠

婚姻：已婚 入院時間：2014-12-28 12：10 籍貫： xx 記錄時間: 2014-12-28 14:03 發病節氣：小寒

主訴：反復頭昏6年餘，加重伴噁心、嘔吐1天。

現病史：患者於入院前6年，無明顯誘因出現頭昏，為持續性頭昏，以中下午時明顯，感疲倦，無暈厥、昏迷等癥狀。以上癥狀出現以來患者求治於石阡縣人民醫院，測量血壓180mmHg，診斷為高血壓病，給予開具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，後患者頭昏癥狀緩解。於入院前3年患者頭昏癥狀再次出現，並有所加重。患者求治於XX縣人民醫院行頭顱CT平掃診斷為：“腦梗塞”，並住院治療（具體治療情況不詳）。之後患者又求治於XX市人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。以上3年來呈反復發作。於入院前1天患者再次出現頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續性頭昏，伴頭頂部脹痛。並感噁心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見明顯噴射性嘔吐。今為求系統治療故特求治於我院，於門診測量血壓為：“170／100mmHg”，以“高血壓病3級極高危組”收入我科。

入院癥見：頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。

既往史：患腦梗塞3年。否認“肝炎、結核、傷寒”等傳染病病史，否認手術外傷史，無藥物及食物過敏史，預防接種史不詳。

個人史：出生於原籍未到外地久居，無近期疫區涉足史，平素生活規律，無煙酒不良嗜好，無其他特殊不良嗜好。

婚姻史：適齡非近親結婚，配偶及子女均體健。

3－5天月經史：13歲2749歲（無明顯陰道流血）。－29天家族史：否認家族內類似疾病及遺傳病病史。

望聞切診：

神清、神可，面色如常，形態自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。

Fpg

Fpg

體 格 檢 查

T：36.2℃，P：64次／分，R：21次／分，Bp：170／90mmHg 發育正常，營養中等，體型適中，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作。全身皮膚及粘膜無黃染及蒼白，無皮疹瘀點及瘀斑，全身各淺表淋巴結未捫及腫大，頭顱五官無畸形，無包塊及壓痛，結膜無蒼白，鞏膜無黃染雙側瞳孔等大等圓d≈3mm對光反射靈敏，耳廓無畸形外耳道無分泌物溢出，雙側乳突區無壓痛，鼻無畸形，左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。口唇無發紺，口腔粘膜光潔呈粉紅色，無缺齒殘根，咽部無充血，雙側扁桃體無腫大。頸軟，雙側頸靜脈無怒張氣管居中，雙側胸廓對稱無畸形，肋間隙無增寬及變窄，雙側呼吸動度一致，叩診呈清音，雙肺呼吸音清，未聞及幹、細濕性啰音。心前區無隆起無異常搏動，心尖波動於第5肋間隙左鎖骨中線內約0.5cm處，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平坦，上腹及下腹部稍壓痛，肝、脾肋下未及murphy sing(－)肝、腎區無叩擊痛，移動性濁音（-），腸鳴音5次／分。肛門及外生殖器未查，脊柱無後突、側突畸形，腰椎各椎體棘突壓痛明顯，雙下肢無水腫，各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。

專 科 檢 查

左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。

輔 助 檢 查

心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。

入院診斷：

中醫診斷：1.眩暈--痰濁上蒙。西醫診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。

2.腦梗塞後遺癥期。

主治醫師：

Fpg

Fpg 首次病程記錄

2014-12-28 13：24 xxx，女性，XX歲，XX族，已婚，農，家住：xx縣xx鎮琵琶溝村6組，因：“反復頭昏6年餘，加重伴噁心、嘔吐1天”於2011年12月28日12：10入院。

病例特點：

1.患者老年女性72歲，慢性起病，病程為6年，患腦梗塞3年，於XX市人民醫院及XX縣人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。

2.以“反復頭昏、頭脹，噁心、嘔吐”為主要癥狀，患者時感頭昏為持續性頭昏，以中下午時明顯。偶爾感頭頂部脹痛。近來受涼後出現噁心、嘔吐2次，為少許胃液。無噴射性嘔吐。無暈厥，昏迷，無耳鳴，無視物旋轉等癥狀。

3.入院癥見：頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。

4.查體：T：36.2℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及幹、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。

5.專科檢查：左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區無壓痛。各關節活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。

6.輔查：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。

擬診討論：

1、中醫辨病辯證依據：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之勞倦內傷，損傷脾胃，健運失司，以致水穀不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，引起眩暈。現癥見頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感噁心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。納眠一般，二便調。舌淡紅，苔白膩，脈滑。根據以上諸癥，本病當屬眩暈病範疇，證為痰濁上蒙型。本病病位在清竅，與肝、脾、腎三髒關係密切。

2、中醫鑒別診斷：本病當與中風病相鑒別，中風病以卒然昏僕，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語；或不經昏僕，僅以歪斜不遂為特徵。本病痰濁Fpg

Fpg 阻遏，鬱久化火，痰火上擾清竅，進一步發展可上蒙清竅，阻滯經絡，而形成中風。故應警惕。

3、西醫診斷依據：1.高血壓病3級（極高危組）：患者老年絕經女性，72歲，既往6年前發現血壓增高，最高血壓為180 mmHg,間斷服用卡托普利片等降壓藥。以“反復頭昏、頭脹”為主要癥狀，入院時查體：Bp：170／90mmHg，故可以診斷。2.腦梗塞後遺癥期：患者有高血壓基礎疾病。患腦梗塞3年，既往於安順市人民醫院及石阡縣人民醫院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。查體：左側鼻唇溝變淺。可進一步行頭顱CT平掃予以明確

4、西醫鑒別診斷：1.繼發性高血壓：此病常有慢性腎炎等作為基礎疾病，但患者無以上基礎疾病，故可以排除。

5、初步診斷：

中醫診斷：眩暈--痰濁上蒙。

西醫診斷：1.高血壓病3級（極高危組）。

2.腦梗塞後遺癥期。

診療計畫：

1.內科護理常規Ⅱ級護理，下病重，囑低鹽低脂易消化飲食，氧療。2.予硝酸甘油擴張小動脈減輕心臟壓力負荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽鹼營養腦細胞，注射用血栓通改善迴圈等對癥支持治療。

3.中醫辯證為痰濁上蒙，治以燥濕祛痰、健脾和胃為法，具體藥物組成如下： 半夏15g 白術15g 天麻10g 陳皮15g 砂仁10g 石菖蒲15g 竹茹10g 茯苓15g 黃芩10g 柴胡15g 黨參20g 麥冬20g 大棗10g

水煎服，每日一劑

4.進一步完善三大常規血生化檢查，請示上級醫生查房。

醫生簽名：

Fpg

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出院記錄

姓名：xxx 性別：女

年齡：72歲 婚姻：已婚 職業：農

民族：仡佬族 住址：xx縣xx鎮XXX村6組。

入院時間：2011-12-28 12：10 出院時間：2012-01-12 09：00 住院天數：13天

入院時情況：患者因：“反復頭昏6年餘，加重伴噁心、嘔吐1天”入院。入院時查體：P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側鼻唇溝稍變淺。雙肺呼吸音略粗，未聞及幹、濕性啰音，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無水腫。

入院診斷：中醫：眩暈--痰濁上蒙。西醫：1.高血壓病3級（極高危組）。2.腦梗塞後遺癥期。

診療經過：入院後行：心電圖示：“ 1.竇性心律，HR：64次/分2.心電軸+150 ”，隨機血糖：6.8mmol/L。頭顱CT平掃示：“1雙側大腦深部白質多發缺血灶2.腦萎縮”。肝、腎功血糖、血脂、血常規、二便常規均未見異常。入院後先後給卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽鹼營養腦細胞，注射用血栓通改善迴圈等對癥支持治療。

出院時情況：患者目前頭昏、頭脹，雙下肢乏力癥狀較前明顯好轉，無咳嗽、咳痰。查體：Bp：130／80mmHg。請示XXX主治醫師後，故辦理出院手續。

出院醫囑：

1.注意休息，避免“受涼”，進食低鹽低脂高熱量食物。

2.出院帶卡托普利片25mg×1瓶，75 mg /日，腸溶阿司匹林片25mg×1瓶，100mg/日。

出院診斷：

中醫：眩暈--痰濁上蒙。

西醫：1.高血壓病3級（極高危組）。2.腦梗塞後遺癥期。手術名稱：

治療結果：臨床治癒。

醫生簽字：

Fpg

第三篇：中醫科門診病歷處方書寫制度（精選）

中醫門診病歷、處方書寫制度

門診病歷書寫制度 ：

第一章 基本要求

第一條 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。

第二條 病歷書寫是指醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動記錄的行為。

第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

第四條 住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。

第五條 病歷書寫應當使用中文和醫學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫術語的使用依照有關標準、規范執行。

第六條 病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

第七條 病歷應當按照規定的內容書寫，并由相應醫務人員簽名。

實習醫務人員、試用期醫務人員書寫的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名。

進修醫務人員應當由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業工作的實際情況認定后書寫病歷。

第八條 上級醫務人員有審查修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第九條 因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

第十條 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫診斷和西醫診斷，其中中醫診斷包括疾病診斷與證候診斷。中醫治療應當遵循辨證論治的原則。

第十一條 對按照有關規定需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

第二章 門（急）診病歷書寫要求及內容

第十二條 門（急）診病歷內容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料等。

第十三條 門（急）診病歷首頁內容應當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。

門診手冊封面內容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。

第十四條 門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。

初診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、現病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫師簽名等。

復診病歷記錄書寫內容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫師簽名等。

急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。

第十五條 門（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時及時完成。

第十六條 搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。

門診處方書寫制度：

1、醫師處方權科主任提出，主管院長批準，醫務科備案，并將本人簽字或印模留樣于有關科室。

2．藥劑科不得擅自修改處方，如處方有錯誤應通知醫生更改并蓋章或簽字后再配發。凡處方不合規定或簽字不清楚者，藥劑科有權拒絕配發。

3．有關毒、麻、限劇藥處方，遵照“毒麻限劇藥管理制度”的規定及國家有關管理麻醉藥品的規定處理。處方中有相反、相畏或超大劑量的用藥，調劑室可拒絕調配，如屬特殊配伍，醫師需在處方上簽雙名。4．飲片、中成藥（包括劑型改革后的各種新制劑）、西藥三類藥品不得同方書寫，飲片處方應注明煎法（先煎、后下、包煎、沖服、烊化等）、劑數、服法和禁忌。藥名要用正品名或慣用藥名，飲片劑量單位用國家規定的“克”制。中西藥都要標明劑型，數量一律用阿拉伯數字書寫。5．一般處方以3－5日量為限，對于某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當日有效，超過期限需經醫師更改日期，并重新簽字方可調配。醫師不得為自己開處方。

6．處方規格應包括以下幾項：醫院全稱、病歷號、年、月、日、科別、姓名、性別、年齡、藥品名稱、劑型、規格及數量、用藥方法、醫師、藥價、調配人、核對、發藥等各類人員經手處方時應簽字或蓋 章。

7．處方內容包括藥品名稱、規格及數量、用藥方法。一般用鋼筆或圓珠筆書寫，字跡要清楚，不得涂改，如有涂改醫師必須在涂改處簽字或蓋章。

8．藥品及制劑名稱、使用劑量應以《中國藥典》及衛生部（省、自治區、直轄市衛生廳〈局〉）頒發的藥品標準為準。

9．一般處方須保存2年，到期登記后經院長、副院長批準銷毀。

10．對違反規定亂開處方，濫用藥品的情況，藥劑科有權拒絕調配，情節嚴重者應報告院長（業務副院長）、或主管部門檢查處理。

11．對于國家規定的自費藥，應另立處方或做出標志以便區別。

第四篇：中醫科病歷 入院記錄

南 方 醫 科 大 學 南 方 醫 院

中醫科病歷模板

入

院

記

錄

科室:

中醫內科

姓

名：

性

別：

年

齡：

民

族：

婚姻狀況：

病室：×××

床號：?? 病案號:

??????

出 生 地：

職

業： 入院日期：

記錄日期： 病史陳述者：

主

訴：促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續時間。醫學用語準確、文字簡練、能導致診斷。不宜用診斷名稱(病名)、檢驗(檢查)結果代替癥狀。

現 病 史：病因與誘因，起病情況與患病的時間，主要癥狀的特點，病情的發展與演變，伴隨癥狀，有重要鑒別診斷意義的陰性癥，診治過程及反應，病后睡眠、飲食等一般情況的變化。與本次疾病無緊密關系的其他重要傷病未愈仍需診治者，應另段敘述。同一種疾病再次或多次住本院，入院記錄的主訴是記錄本次入院的主要癥狀（或體征）及持續時間；現病史中首先對既往歷次住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的病史。

過 去 史：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。如患過疾病、傳染病，應按發病先后，扼要敘述當時癥狀及轉歸。

個 人 史，婚育史：出生地點，居留地點和時間；有無煙酒嗜好，其量和時間；有無特殊化學、放射及毒物接觸史，冶游史、吸毒史。何時結婚、配偶健康情況，如已死亡闡明死亡原因及時間。如為女性應問自月經初潮至現在情況，每次經期相隔日數，每次持續日數, 閉經年齡，末次月經日期，書寫格式為“月經1

24?52005-7-15”，30并應記明月經來潮時有無疼痛，每次月經量、色澤及性狀，同時應問生育正常否，有無早產或流產、節育、絕育。

家 族 史：父母、兄弟、姐妹、子女健康狀況，如有死亡，應記明原因及時間。家庭成員中有無患類似疾病的病人，以及有無高血壓、精神病、遺傳性疾病。

體 格 檢 查

體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高及體重(必要時)。

發育情況，營養狀況，神志是否清楚，查體是否合作。全身皮膚有無黃染，淺淋巴結有無腫大，頭部有無畸形，五官是否端正。雙側瞳孔是否等大同圓，對光反射是否靈敏，結膜有無充血，鞏膜有無黃染。外耳道有無異常分泌物，雙乳突有無壓痛。鼻有無畸形，鼻腔是否通暢，鼻竇有無壓痛。咽峽有無充血，扁桃體有無腫大。頸有無抵抗，氣管是否居中，有無頸靜脈怒張，甲狀腺有無腫大。胸廓是否對稱有無畸形，呼吸運動是否受限，觸診有無摩擦感，雙肺部叩診有無異常，肺肝界位于右鎖骨中線

第 1 頁 南 方 醫 科 大 學 南 方 醫 院

病

歷

記

錄

姓名:

???

科室:

中醫內科 床號：?? 病案號:

??????

第幾肋間，呼吸音是否清晰，是否聞及羅音。心尖搏動位于左側第幾肋間鎖骨中線內側還是外側幾cm處，有無震顫及摩擦感，心界是否擴大，心律是否齊，心率

次/分，各瓣膜聽診區是否聞及雜音。腹壁是否平坦，有無腸型及蠕動波，腹肌是否柔軟，有無觸壓痛，是否捫及腫塊，肝脾肋緣下是否觸及，有無移動性濁音，腸鳴音是否存在。雙腎區有無叩擊痛。外陰及肛門有無異常所見。脊柱四肢有無畸形，運動是否自如，關節有無紅腫，雙下肢有無水腫。生理反射是否存在，病理反射可否引出。

中

醫

情

況

望診：神志是否清楚，雙目是否有神，呼吸是否平穩，動作是否協調，表情是否自然，反應是否靈敏，面色是否潤澤，胖瘦情況，體態情況。頭顱有無異常，毛發是否光澤，疏密情況。目窠有無腫，白睛有無黃，口角有無歪斜，口唇是否潤澤，伸舌是否居中，舌質情況，舌苔情況，咽部有無紅，有無乳蛾。頸靜脈有無怒張，有無瘰癘癭瘤。胸廓對稱否，有無雞胸龜背，有無血痣、赤縷及斑疹。腹部是否平坦，有無膨脹及青筋顯露。脊柱四肢有無畸形。

聞診：發音清晰否，語言流暢否，可否見到咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣、嘆息聲，是否聞及特殊氣味。

切診：肌膚溫潤情況，皮膚彈性是否良好，是否捫及瘰癘癭瘤，虛里搏動是否應手，一息幾至。脘腹有無壓痛，是否觸及痞塊。雙下肢有無水腫，脊柱及四肢關節有無壓痛。脈象情況。

輔

助

檢

查

輔助檢查是指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查結果。應寫明檢查日期，如系在其他醫療機構的檢查，應寫明該機構名稱。雖檢查而無結果不要寫“暫缺”。應詳細記述檢查結果和圖像所見情況，必要時附示圖說明，只寫檢查診斷不妥。最后診斷:

初步診斷:

西醫：

西醫：

中醫：

中醫

×××

×××

年－月－日

南方醫院醫療質量管理科修定

2005 年 9 月

第 2 頁

第五篇：病歷書寫

----病案書寫

病案系病歷及其它醫療護理文件的總稱。病歷包括入院記錄、入院病歷、病程記錄、手術記錄、轉科記錄、出院記錄和門診記錄等。1．新入院患者的入院記錄由住院醫師認真書寫。有實習醫師者，除入院記錄外，另由實習醫師系統書寫入院病歷。入院病歷不可代替入院記錄。在病史詢問及體格檢查時，住院醫師應指導實習醫師進行。2．入院病歷及入院記錄須在采取病史及體格檢查后，經過綜合分析、加工整理后書寫。所有內容與數字須確實可靠簡明扼要，避免含糊籠統及主觀臆斷；對陽性發現應詳盡描述，有鑒別診斷價值的陰性材料亦應列入。各種癥狀和體征應用醫學術語記錄，不得用診斷名詞。患者提及以前所患者疾病未得確診者，其病名應附加引號。對與本病有關的疾病，應注明癥狀及診療經過。所述各類事實，應盡可能明確其發生日期（或年齡）及地點，急性病宜詳詢發病時刻。3．入院病歷及入院記錄除著重記錄與本專科密切有關的病史、體征、檢驗及其它檢查結果外，對于病人所患非本科的傷病情況及診療經過也應注意記錄。所有未愈傷病，不論病史久暫，均應列入現病史中；已愈或已久不復發者方可列入過去病史。在列述診斷中，也應將當前存在，尚痊愈的傷病名稱逐一列舉。屬于他院轉入或再次入院的患者，均應按新入院患者處理。由他科轉入者應寫轉入。由本科不同病區或病室轉入者，只需在病程記錄中作必要的記載與補充即可。4．入院病歷及入院記錄盡可能于次晨主治醫師巡診前完成，最遲須在患者入院后24小時內完成。如因患者病重未能詳查而在24小時內不能完成入院病歷時，則詳細病程記錄務須及時完成；入院病歷可待情況許可時補足。大批收容時，由主任醫師酌情規定完成病歷的時間5．除產科及大批同類病患者入院外，不可采用表格代替病歷；如需用表格式病歷，須經院長批準。6．疾病診斷和手術名稱及編號，采用國際衛生組織出版的《國際疾病名稱分類》（最新版），便于統計和分析。所用譯名暫以《英漢醫學詞匯》（人民衛生出版社出版）為準，疾病名稱及個別名詞如尚無妥善譯名者，可用原文或拉丁文。7．任何記錄均應注明年、月、日。患者的急診、搶救、手術等記錄，應記明時刻。如1991年7月6日下午9時30分，可寫作199-7-6，21:30。醫師書寫各項病案記錄告一段落時，應簽署本人姓名，簽名應清晰易辨。住院患者的病歷應經各級醫師審閱。實習醫師所寫各項病案記錄，應由住院醫師以紅筆修正及簽名。修改病歷應在患者入院后48小時內完成。修改甚多者應予謄清。8．每張用紙均須填寫患者姓名、住院號、科別及用紙次序頁數。入院記錄、入院病歷及病程記錄應分別編排頁碼。9．根據醫院具體情況，必要時書寫中西醫結合病歷，于西醫病歷中增加中醫四診所得資料及中醫辨證分析。西醫診斷與中醫診斷或辯證分型并列。其它醫護記錄亦應反應中西醫結合情況。

10．各項記錄內容應充實完整，文詞簡潔確切，通俗易懂。各種記錄除另有規定外，一律用藍黑墨水筆書寫。要求字體端正清楚，不可用草書及杜撰怪字，亦不得涂改和挖補。