第一篇：打火機(jī)廠事故案例

案例一:丁烷氣體積聚引起爆炸

1993年1月8日，上海市青浦縣盈中鄉(xiāng)創(chuàng)新村青浦打火機(jī)廠因丁烷氣體積聚引起爆炸，造成死亡17人，輕傷3人的重大事故。

一、事故經(jīng)過：青浦打火機(jī)廠為創(chuàng)新村的村辦企業(yè)，該廠于1992年7月通過鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)局的可行性審查，8月6日領(lǐng)取營業(yè)執(zhí)照。在事故前已完成了廠房的建設(shè)并向公安部門報(bào)批，在未經(jīng)批準(zhǔn)的情況下，1992年年底以“試生產(chǎn)”的名義承接了上海光明打火機(jī)廠25萬只一次性氣體打火機(jī)的生產(chǎn)業(yè)務(wù)，開始在一個(gè)以前是裝配電動剃須刀的廠房中進(jìn)行生產(chǎn)。該廠房為2層樓房，樓上是辦公室，下層為車間，其面積約為50平方米，中間用玻璃隔為兩間，一間為裝配間，一間為檢驗(yàn)室。1月8日，在返修漏氣的打火機(jī)時(shí)，由于天氣寒冷，車間門窗緊閉。根據(jù)估算，到出事時(shí)為止，當(dāng)天至少修理了15000余只打火機(jī)。12時(shí)15分左右，車間突然發(fā)生爆炸，房屋隨之倒塌并起火，造成樓下14人及樓上3人死亡、3人受傷的重大事故。

二、事故原因分析: 直接原因:造成事故的直接原因是由于在修理打火機(jī)時(shí)，每只都會有少量的丁烷氣體泄出，而現(xiàn)場空氣又不流通，造成了烷氣體聚集并在部分區(qū)域內(nèi)達(dá)到爆炸極限，遇明火發(fā)生爆炸。

主管部門在審查該項(xiàng)目時(shí)，既沒有全面調(diào)查論證，又沒有提出使用可燃?xì)怏w在安全方面的要求，未能真正起到把關(guān)的作用。

主要原因：一是企業(yè)缺乏嚴(yán)格的安全管理制度措施，防火措施不落實(shí)，思想上麻痹大意，疏于防范； 二是廠房設(shè)計(jì)不符合建筑設(shè)計(jì)規(guī)范要求，沒有設(shè)置必要的防火隔斷，有的企業(yè)還占用或者堵塞疏散通道，火災(zāi)發(fā)生后無法及時(shí)撲救和逃生；

三是廠房內(nèi)大量堆放易燃易爆原料和產(chǎn)品，火災(zāi)發(fā)生后迅速蔓延，并且散發(fā)大量有毒氣體，極易造成人員中毒窒息死亡。

防范措施：企業(yè)必須制定嚴(yán)格的安全管理制度，制定安全操作規(guī)程，并且加以落實(shí)；對職工要加強(qiáng)安全知識教育和安全操作規(guī)程培訓(xùn)，對于特種作業(yè)人員，要求必須持證上崗。在加強(qiáng)對人員安全管理的同時(shí)，還應(yīng)加強(qiáng)防火防爆的技術(shù)措施，例如在這個(gè)事故案例中，如果加強(qiáng)通風(fēng)，防止可燃?xì)怏w積聚，就能有效降低火災(zāi)爆炸的危險(xiǎn)性。政府職能部門應(yīng)加強(qiáng)對高危行業(yè)的審查與監(jiān)管，防止不具備條件的企業(yè)盲目上馬，釀成事故。

案例二：打火機(jī)試火引起爆炸

事故經(jīng)過：1995年9月2日18時(shí)30分，廣東省順德市桂州鎮(zhèn)竹山電器火機(jī)廠總裝車間，工人在進(jìn)行打火機(jī)裝機(jī)試火時(shí)(工藝要求試火)，火機(jī)里的氣體泄漏并被試火的火苗點(diǎn)燃，驚慌失措的員工出于條件反射，隨手將燃燒著的打火機(jī)丟落在工作臺面上，引起堆放在工作臺面上的數(shù)以千計(jì)的半成品打火機(jī)受熱燃燒、連鎖爆炸。當(dāng)場死亡22人，重傷45人，大火燒毀總裝車間437平方米及半成品打火機(jī)75萬只 這個(gè)廠大約8個(gè)多月前，也就是在1994年11月8日，已經(jīng)發(fā)生過1起火災(zāi)事故，整個(gè)工廠被夷為平地，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)100多萬元。?按理說，廠老板彭友成會吃一塹長一智，加強(qiáng)消防安全管理，強(qiáng)化打工妹、打工仔消防安全技能和意識，但遺憾的是彭友成賺錢心切，拿到保險(xiǎn)公司的賠款后，又倉促上馬，違章建筑，“東山再起”，隨后導(dǎo)致了更大的悲劇。終于發(fā)生這次事故，造成死亡22人、傷49人(重傷45人)，她們的年齡在17歲至24歲之間，正處在一個(gè)個(gè)含苞待放的花季。?事故原因分析：?直接原因： ?是員工在打火機(jī)試火過程中，燃著了堆放在工作臺上的成品、半成品打火機(jī)。

間接原因：

1、老板安全意思淡薄，只顧賺錢，不注重安全生產(chǎn)。事發(fā)前，順德市(原)打火機(jī)生產(chǎn)廠家如雨后春筍，統(tǒng)計(jì)在冊(有證照)的打火機(jī)廠就有90多家，而隱蔽在社區(qū)中沒有掛牌的家庭作坊式的打火機(jī)生產(chǎn)廠家還有很多。為加強(qiáng)打火機(jī)生產(chǎn)廠家防火安全工作，順德市(原)消防部門起草了《打火機(jī)廠防火安全規(guī)定》(以下簡稱《規(guī)定》)。該《規(guī)定》于1995年1月25日由順德市(原)政府頒布施行。為貫徹 落實(shí)這一《規(guī)定》，該市消防部門曾多次組織相關(guān)企業(yè)負(fù)責(zé)人學(xué)習(xí)，但彭友成接到通知后一次也沒有去。

2、生產(chǎn)組織不合理 ?在這個(gè)使用面積400m2左右的總裝車間里面，設(shè)置了14張工作臺，每張工作臺相隔僅有1.4m，整個(gè)車間安置了250多名工人。

間接原因：

1、老板安全意思淡薄，只顧賺錢，不注重安全生產(chǎn)。事發(fā)前，順德市(原)打火機(jī)生產(chǎn)廠家如雨后春筍，統(tǒng)計(jì)在冊(有證照)的打火機(jī)廠就有90多家，而隱蔽在社區(qū)中沒有掛牌的家庭作坊式的打火機(jī)生產(chǎn)廠家還有很多。為加強(qiáng)打火機(jī)生產(chǎn)廠家防火安全工作，順德市(原)消防部門起草了《打火機(jī)廠防火安全規(guī)定》(以下簡稱《規(guī)定》)。該《規(guī)定》于1995年1月25日由順德市(原)政府頒布施行。為貫徹落實(shí)這一《規(guī)定》，該市消防部門曾多次組織相關(guān)企業(yè)負(fù)責(zé)人學(xué)習(xí)，但彭友成接到通知后一次也沒有去。

2、生產(chǎn)組織不合理,在這個(gè)使用面積400m2左右的總裝車間里面，設(shè)置了14張工作臺，每張工作臺相隔僅有1.4m，整個(gè)車間安置了250多名工人。安全管理制度不落實(shí)。

《規(guī)定》明確指出：“打火機(jī)廠總裝車間，每個(gè)工人每次最多只能領(lǐng)取500只打火機(jī)?！笔鹿屎笳{(diào)查發(fā)現(xiàn)，該廠總裝車間250余名員工，每人每天領(lǐng)取半成品打火機(jī)至少在1000只以上；火災(zāi)發(fā)生時(shí)，生產(chǎn)線上的員工們手中的半成品、成品打火機(jī)就有25萬余只，加上總裝車間兩側(cè)倉庫內(nèi)儲存著的50多萬只打火機(jī)，這75萬只打火機(jī)在火災(zāi)發(fā)生時(shí)便成了一枚枚“燃燒彈”，致使火焰愈燒愈旺，越燒越烈，將車間變成了令人恐怖的“焚尸爐”。

5、違章建設(shè)，工廠先天缺陷存在.打火機(jī)生產(chǎn)屬于易燃易爆甲類危險(xiǎn)品生產(chǎn)行業(yè)。按有關(guān)規(guī)定，相關(guān)企業(yè)在新建、改建、擴(kuò)建廠房時(shí)，應(yīng)將廠地及建筑設(shè)計(jì)圖紙報(bào)送當(dāng)?shù)毓蚕啦块T審批后方能施工，廠房竣工后在得到消防部門驗(yàn)收且合格后才可投入使用。然而，該廠老板彭友成自作主張，自改、自畫建筑圖紙后，不僅未向當(dāng)?shù)叵啦块T報(bào)審就施工，而且在廠房竣工并于1995年2月5日投入生產(chǎn)后，一直都沒有向消防部門報(bào)請驗(yàn)收過。?這次被燒毀的竹山電器打火機(jī)廠，是一單層廠房，長28.4m、寬15.4m，總面積437m2。總裝車間屋頂高5.6m，在總裝車間跨度中部，均勻地分布著4根直徑為11.1cm的鋼管，用來支撐鋼結(jié)構(gòu)屋架。廠房雖屬磚墻鋼架鋅鐵皮“人”字型頂建筑，但由于鋼結(jié)構(gòu)耐火等級低，發(fā)生火災(zāi)后10min不到，鋼管就受熱彎折了，屋頂很快坍塌。

案例三：打火機(jī)自爆起火

2000年3月28日15時(shí)40分，廣東省揭陽市惠來縣隆江鎮(zhèn)龍洋工業(yè)區(qū)佳成打火機(jī)廠，因裝配車間內(nèi)，打火機(jī)爆裂產(chǎn)生可燃?xì)怏w遇到檢驗(yàn)打火機(jī)用的明火引發(fā)火災(zāi)，進(jìn)而引燃堆放在臺面上的打火機(jī)，致使火勢蔓延，造成17人死亡，6人受傷，燒毀建筑308平方米及大量成品半成品，直接財(cái)產(chǎn)損失42610元。

一、起火單位基本情況:2000年1月15日廣東省東莞市虎門大山塑膠五金火機(jī)廠遷到惠來縣隆江鎮(zhèn)龍洋工業(yè)區(qū)，并改名為佳成打火機(jī)廠。該廠由泰國宏泰有限公司投資經(jīng) 營，陳林平任廠長。2月5日，佳成打火機(jī)廠搬遷、安裝完畢。2月10日，佳成打火機(jī)廠開始生產(chǎn)，共有職工103人。佳成打火機(jī)廠主體建筑始建于1992年，由鎮(zhèn)政府投資建設(shè)，未經(jīng)消防設(shè)計(jì)審核和消防驗(yàn)收。

二、火災(zāi)事故處理情況:佳成打火機(jī)廠負(fù)責(zé)人陳林平，在廠房未經(jīng)消防設(shè)計(jì)審核和消防驗(yàn)收的情況下，租賃廠房生產(chǎn)打火機(jī)，未向公安消防機(jī)構(gòu)申報(bào)消防安全審核，擅自生產(chǎn)，犯重大責(zé)任事故罪，被判處有期徒刑4年。隆江鎮(zhèn)黨委書記黃光良，黨委副書記、鎮(zhèn)長吳木波對消防工作不重視，在佳成打火機(jī)廠被查封后，幫助該廠向公安消防大隊(duì)說情審批《易燃易爆化學(xué)物品消防安全許可證》，干預(yù)消防執(zhí)法行為，使重大火災(zāi)隱患得不到整改，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，分別給黃光良撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分，吳木波撤銷黨內(nèi)外職務(wù)處分。

隆江鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長唐龍清、企業(yè)辦主任林海陵對企業(yè)消防工作管理不力，使重大火災(zāi)隱患得不到整改，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給唐龍清和林海陵留黨 察看一年，行政撤職處分。隆江鎮(zhèn)公安派出所副所長莊榮健，在佳成打火機(jī)廠存在重大火災(zāi)隱患的情況下，同意該廠申請《易燃易爆化學(xué)物品消防安全許可證》，負(fù)有行政審批責(zé)任，給莊榮健黨內(nèi)嚴(yán)重警告，行政記大過處分?；輥砜h副縣長李泰、黃光瑞對消防工作不重視，工作不扎實(shí)，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給李泰和黃光瑞行政警告處分

三、火災(zāi)事故應(yīng)汲取的主要教訓(xùn)(一)起火單位應(yīng)汲取的教訓(xùn)

佳成打火機(jī)廠原是東莞市虎門大山塑膠五金火機(jī)廠，2000年1月15日遷到隆江鎮(zhèn)龍洋工業(yè)區(qū)。在未辦理任何手續(xù)，且不具備消防安全條件的情況下違章開業(yè)生產(chǎn)。生產(chǎn)中，由于打火機(jī)殼質(zhì)量差，經(jīng)常發(fā)生自爆現(xiàn)象，工廠員工多次向主管反映，但無人理會，加之在此之前未發(fā)生大的事故，廠領(lǐng)導(dǎo)思想麻痹，消防安全意識差，片面追求經(jīng)濟(jì)效益;員工對打火機(jī)自爆現(xiàn)象習(xí)以為常，缺乏防范意識，不顧及其嚴(yán)重危害性，冒險(xiǎn)作業(yè);員工未經(jīng)消防安全知識培訓(xùn)，自救能力差。在火災(zāi)發(fā)生初期，僅有幾個(gè)工人在救火，大多數(shù)員工卻躲到車間墻角，以致錯過了逃生的最佳時(shí)機(jī)。

7(二)政府有關(guān)部門應(yīng)汲取的教訓(xùn) ?隆江鎮(zhèn)黨委書記黃光良、鎮(zhèn)長吳木波和陳隴村黨支部書記陳文玉在決定將東莞打火機(jī)廠遷到隆江鎮(zhèn)后，由于消防意識和法制觀念淡薄，沒有督促外來企業(yè)到有關(guān)職能部門辦理審批手續(xù)，對企業(yè)存在的安全問題視而不見。當(dāng)?shù)卣茨苷J(rèn)真落實(shí)消防安全責(zé)任制，消防安全責(zé)任人只停留在形式上、文件上和會議上，而沒有真正落實(shí)到實(shí)際工作中。2000年2月15日隆江 鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長唐龍清到該廠訪察，發(fā)現(xiàn)該廠無任何證件即投入生產(chǎn)，也未進(jìn)行制止。在佳成打火機(jī)廠向惠來縣消防大隊(duì)申領(lǐng)《易燃易爆化學(xué)物品消防安全許可證》之前，隆江鎮(zhèn)政府和隆江鎮(zhèn)派出所已分別在申請表上蓋章同意申辦。

第二篇：燒結(jié)廠事故案例

目錄

配料工序：......................................................................................................................................2

一、皮帶機(jī)檢修作業(yè)中物體打擊事故...........................................................................................2

二、皮帶崗位人員運(yùn)轉(zhuǎn)過程中清理皮帶衛(wèi)生事故.......................................................................4

三、皮帶崗位工墜亡事故...............................................................................................................5

四、燒結(jié)廠2009.7.15沈某左臂絞斷事故....................................................................................6

五、燒結(jié)廠10T電動葫蘆吊減速機(jī)解體險(xiǎn)肇事故.......................................................................7

六、皮帶通廊火災(zāi)事故...................................................................................................................8 八、四輥機(jī)械傷害事故：.............................................................................................................11

九、非焊工無防護(hù),焊把漏電一人亡............................................................................................11

十、非電工私自接線、電源箱帶電人亡.....................................................................................12 燒結(jié)工序：....................................................................................................................................13

一、進(jìn)入設(shè)備本體不加防范 焊接小車撞擊頸部死亡 事故經(jīng)過：.........................................13

二、作業(yè)人員掉入燒結(jié)礦漏斗工亡事故。.................................................................................15

三、某燒結(jié)廠工人未停機(jī)作業(yè)導(dǎo)致事故.....................................................................................16

四、冒險(xiǎn)進(jìn)入料倉底部清料，倉壁粘料塌落埋壓人.................................................................17

五、王昌友死亡事故....................................................................................................................19

六、皮帶崗位工墜亡事故.............................................................................................................20

七、燒結(jié)廠單位 2007 年“1.12” 布料車前輪碾傷事故.......................................................21

八、燒結(jié)廠 2006 年“11.5”煤氣中毒事故.............................................................................22

九、燒結(jié)廠 2008 年“1.27” 右手腕被皮帶滾筒絞傷事故...................................................24

十、忽視勞保用品穿戴.................................................................................................................25 除塵工序：....................................................................................................................................27

配料工序：

一、皮帶機(jī)檢修作業(yè)中物體打擊事故 事故經(jīng)過：

2011年1月15日，燒結(jié)作業(yè)區(qū)乙班上白班。接班后，鐵料接受崗位工毛司延發(fā)現(xiàn)PL-1皮帶機(jī)裂口處加劇，馬上通知主控室停止上料，待皮帶上料排空后，1Z-1，PL-1皮帶機(jī)停機(jī)，主控室聯(lián)系設(shè)備檢修人員處理，并通知設(shè)備保障處煉鐵作業(yè)區(qū)燒結(jié)點(diǎn)檢長祝樹海，后公司總調(diào)度室出方案，在裂口處釘上一塊皮帶，先維持上料，將鐵料礦槽上滿，然后再硫化皮帶，以保證燒結(jié)機(jī)不停產(chǎn)。按此方案處理至11時(shí)40分，PL-1經(jīng)手動試車一圈后，打到自動位置，開始上鐵料。12時(shí)40分配料工長趙樹海發(fā)現(xiàn)皮帶機(jī)裂口處加劇，立即現(xiàn)場緊急停機(jī)，并通知燒結(jié)主控室，祝樹海協(xié)宏鋼檢修人員趕到現(xiàn)場，商量后決定對皮帶機(jī)進(jìn)行硫化處理，并辦理操作牌停機(jī)停電后開始緊急處理。由于皮帶上存留物料負(fù)重過大，皮帶拉不到一起，要求崗位人員將皮帶上物料清理下來，倒班作業(yè)長錢學(xué)攀安排崗位工趙陽和崔亮開始清理皮帶上物料，趙陽一只腳站在鐵料移動漏礦車軌道上，另一只腳站在軌道座上開始從皮帶上扒料。錢學(xué)攀和崔亮站在下面扒料。13時(shí)50分，檢修人員站在皮帶機(jī)裂口處處理裂口時(shí)皮帶突然斷裂，斷裂的皮帶向頭、尾輪兩方向迅速運(yùn)動。向尾輪方向運(yùn)動的皮帶將趙陽刮倒摔在地面上同時(shí)將崔亮碰倒在地。事故發(fā)生后，倒班作業(yè)長錢學(xué)攀立即通知調(diào)度室聯(lián)系車，將二人送至醫(yī)院治療。

事故原因：

1、相關(guān)方在硫化皮帶作業(yè)時(shí)組織不合理。

2、多方作業(yè)時(shí)沒有明確安全責(zé)任人，現(xiàn)場作業(yè)組織不力，缺乏統(tǒng)一的協(xié)調(diào)指揮。

3、崗位工安全意識不強(qiáng)，在皮帶機(jī)存在安全隱患時(shí)冒險(xiǎn)作業(yè)?？刂拼胧┘跋嚓P(guān)制度要求：

1、加強(qiáng)檢修作業(yè)的規(guī)范管理和監(jiān)督，應(yīng)采取可靠的檢修安全方案并措施得當(dāng)。

2、加強(qiáng)作業(yè)時(shí)的互保和監(jiān)督工作，尤其是針對檢修現(xiàn)場中任何可能造成傷害的危險(xiǎn)源進(jìn)行辨識，做到提早預(yù)防。

3、《燒結(jié)作業(yè)區(qū)皮帶機(jī)崗位安全技術(shù)規(guī)程》

（1）啟車前，必須認(rèn)真檢查設(shè)備及周圍是否有人或障礙物等，確認(rèn)無誤后方可啟車。

（2）皮帶機(jī)在運(yùn)行時(shí)，嚴(yán)禁各類人員乘坐、橫跨、鉆過、和踩靠皮帶。嚴(yán)禁用皮帶機(jī)運(yùn)送其它物品。

（3）皮帶機(jī)被物料壓住時(shí)，不準(zhǔn)用手推腳踩，應(yīng)停機(jī)卸料三分之二后再啟動。

（4）皮帶機(jī)出現(xiàn)故障時(shí)，首先查清原因，如需自己處理，要采取相應(yīng)的安全措施，在有人監(jiān)護(hù)的情況下方可處理，如需維修人員處理，崗位工負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)和試車。

（5）設(shè)備檢修時(shí)，應(yīng)先切斷電源，并做好操作牌的交接工作。

（6）在清掃衛(wèi)生過程中，要小心謹(jǐn)慎，防止皮帶頭尾輪及轉(zhuǎn)動

部位將衣物或工具絞入皮帶。

（7）轉(zhuǎn)動部位的安全設(shè)施必須完好無損，防止工作時(shí)刮傷或絞傷。

（8）在處理緩沖料斗粘料時(shí)，應(yīng)雙手將鏟子或釬子握牢，兩腳要站穩(wěn)，時(shí)刻注意身邊運(yùn)轉(zhuǎn)的皮帶，身體不要過分先前傾斜，鏟料時(shí)不要用力過猛，防止發(fā)生意外事故。

二、皮帶崗位人員運(yùn)轉(zhuǎn)過程中清理皮帶衛(wèi)生事故 事故經(jīng)過： 8 8年7月 2 8日15時(shí)10分，燒結(jié)廠工人張文喜在723皮帶下清理散料時(shí)被卷入下皮帶與正面輪之間，造成顱骨骨折、腦裂傷、肺挫傷，送醫(yī)院搶救無效死亡。事故原因：

（l）崗位工違反安全規(guī)程和崗位安全要點(diǎn)，在沒有停車的情況下去清掃衛(wèi)生，是造成人身事故的主要原因和直接原因。（2）皮帶運(yùn)行沒有裝設(shè)防護(hù)欄桿，是造成事故的客觀原因。（3）對違章違規(guī)行為抓得不緊，措施不得力，對多次有人不停車清掃的行為查處不力；對新上崗工人的安全規(guī)程和崗位安全要點(diǎn)教育沒有認(rèn)真落實(shí)、監(jiān)督，上崗20天就發(fā)生違章違規(guī)行為，是發(fā)生事故的主要原因。

（4）運(yùn)行著的皮帶周圍，沒有裝設(shè)緊急停車開關(guān)，使張有真搶救時(shí)不能隨手就近關(guān)車，贏得搶救時(shí)間減輕事故損失，這次死亡事故的又一原因。

防范措施：

（1）在皮帶運(yùn)行區(qū)裝設(shè)防護(hù)欄桿，防止人、物卷入。（2）在皮帶的兩頭和中間部位裝設(shè)緊急開關(guān)，以便在事故發(fā)生時(shí)立即停車，避免或減少事故損害程度。

（3）在皮帶區(qū)打掃，嚴(yán)格禁止在開車期間單人打掃。

三、皮帶崗位工墜亡事故 事故經(jīng)過：

2005年8月21日下午15點(diǎn)45分，某公司燒結(jié)廠甲工段焦五皮帶工朱某與同班員工王某清掃焦五皮帶衛(wèi)生朱某負(fù)責(zé)清理皮帶右側(cè)，王某負(fù)責(zé)清理左側(cè)衛(wèi)生。在清理過程中王某聽到地面有人喊，有人掉下來了。王某這時(shí)發(fā)現(xiàn)朱某不見了，從礦槽往下看有人躺在地上，王某急忙往下跑。這時(shí)是15點(diǎn)50分，在此處經(jīng)過的檢修中心調(diào)度祁某看到有人受傷，立即用對講機(jī)向生產(chǎn)處總調(diào)度室報(bào)告。總調(diào)度室得知情況后，立即派車前往出事地點(diǎn)并打電話通知公司醫(yī)務(wù)室和人民醫(yī)院做好準(zhǔn)備。這時(shí)其它崗位人員趕到現(xiàn)場將受傷的朱某抬到生產(chǎn)處總調(diào)度室派來的車上，送往醫(yī)院搶救。途中市120急救車趕到，將受傷朱某送往市人民醫(yī)院。由于傷勢過重，經(jīng)搶救無效，死亡。

事故原因：

1.這起事故的主要原因是安全管理不到位，安全隱患整改力度不夠造成的。2.安全措施不到位。

3.對員工的安全教育和培訓(xùn)不夠。4.員工的安全意識不強(qiáng)。

5.安全聯(lián)保、互保制度落實(shí)較差。防范措施：

1、高空建筑容易墜落的部位要設(shè)防護(hù)欄，并設(shè)警示牌。

2、加強(qiáng)現(xiàn)場工作人員自我安全防范意識，現(xiàn)場作業(yè)前做好危險(xiǎn)源辨識，提前采取安全防范措施。

四、燒結(jié)廠2009.7.15沈某左臂絞斷事故 事故經(jīng)過：

2009年7月15日10時(shí)20分，燒結(jié)廠回轉(zhuǎn)窯1#皮帶跑偏，主控室操作工楊某通知王某找沈某處理1#皮帶跑偏，10時(shí)45分，沈某用電話通知楊某說處理完畢，可以起車了。10時(shí)50分起車，幾分鐘后，主控室操作員楊某從主控到電視畫面上看到沈某好像碰到手了，馬上順停，看到情況不好，然后全停，這時(shí)沈某打電話告訴楊某手臂斷了楊某馬上通知王某、于某等人去現(xiàn)場處理。11點(diǎn)10分，沈某被送到醫(yī)院搶救。

事故原因：

1、沈某違章操作，沒有按照操作要求停機(jī)處理，在未停機(jī)狀態(tài)下用擦機(jī)布墊皮帶調(diào)整皮帶跑偏，左臂被運(yùn)轉(zhuǎn)中的皮帶絞入，造成左臂拉斷是造成事故的主要原因。沈某在第一次處理時(shí)，通知了主控室進(jìn)行停機(jī)處理，處理后發(fā)現(xiàn)皮帶仍在跑偏，在沒有通知主控室停機(jī)的情況下就擅自進(jìn)行處理跑偏，心存僥幸，明知有絞

入的危險(xiǎn)，冒險(xiǎn)蠻干。

2、燒結(jié)廠領(lǐng)導(dǎo)和各級管理人員及安環(huán)處駐廠安全員，雖然針對近期下雨天氣，物料潮濕帶水，皮帶打滑跑偏的生產(chǎn)問題，在調(diào)度會做了強(qiáng)調(diào)和安排，也傳達(dá)到了操作員工，但是對于員工的貫徹落實(shí)情況監(jiān)督管理不到位，習(xí)慣性違章操作沒有得到有效糾正，在安全管理上存在漏洞，安全教育不到位，責(zé)任制落實(shí)不嚴(yán)格，措施不到位，是造成此次事故的間接原因 防范措施：

1、堅(jiān)決杜絕冒險(xiǎn)作業(yè)，不能用手直接接觸運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備。

2、必須兩人以上作業(yè)，做好監(jiān)護(hù)。

3、皮帶安裝拉升開關(guān)，一旦不慎絞入皮帶，可以立即采取緊急停車。

4、皮帶兩側(cè)安裝護(hù)欄，防止人滑到跌入皮帶轉(zhuǎn)動部位。

五、燒結(jié)廠10T電動葫蘆吊減速機(jī)解體險(xiǎn)肇事故 事故經(jīng)過：

2007年1月22日9點(diǎn)10分燒結(jié)作業(yè)區(qū)生石灰上料崗位在操作17#電動葫蘆吊（吊物4T左右）時(shí)，高度接近操作平臺（距離地面高度在9米左右），突然減速機(jī)殼體解體，導(dǎo)致生石灰罐失控下落。此時(shí)汽車司機(jī)正在清理車廂內(nèi)的石灰，被散落的減速機(jī)零件砸傷右小腿，造成軟組織損傷。事故原因：

1、此次險(xiǎn)肇事故的主要原因是減速機(jī)本身存在的質(zhì)量問題造成的。

2、協(xié)力方司機(jī)違反了12條安全生產(chǎn)禁令中的第6條嚴(yán)禁在起重吊物下停留、行走或作業(yè)

3、保護(hù)措施不夠完善 防范措施：

1、加強(qiáng)點(diǎn)檢，完善電動葫蘆吊的限位裝置，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。

2、加強(qiáng)協(xié)力單位人員的安全教育，嚴(yán)格執(zhí)行天車起重作業(yè)時(shí)的安全規(guī)定。

3、杜絕違章操作，嚴(yán)格按照操作程序操作。

六、皮帶通廊火災(zāi)事故 事故經(jīng)過：

2001年12月21日11時(shí)30分左右，三燒車間燃15皮帶發(fā)生火災(zāi)事故，皮帶被燒毀，直接經(jīng)濟(jì)損失4萬余元。事故原因：

（1）崗位工人用煤氣火管烘烤漏子，漏子內(nèi)高分子聚乙烯襯板烤燃起火，是造成這起火災(zāi)事故的直接原因。

（2）改造后，設(shè)計(jì)、施工部門采用新型材料，沒有進(jìn)行說明和交底，崗位工人繼續(xù)沿用以往冬季處理鐵漏子掛料的方法—用煤氣火管烘烤漏子。

（3）崗位工人在撤掉火管后，檢查確認(rèn)不夠，在聞到特殊氣味后，誤以為是漏子上的油漆被烤糊的味道，從而導(dǎo)致火勢蔓延。防范措施：

1、用明火處理槽體、漏子等部位凍料前，必須了解內(nèi)部材質(zhì)和物料性質(zhì)（是否易燃）。嚴(yán)禁使用明火處理燃料槽或橡膠襯板、尼龍襯板等部位，建議使用蒸汽進(jìn)行處理。

2、動火結(jié)束后必須檢查確認(rèn)無誤后離開，并多次跟蹤確認(rèn)。

七、觸電事故 事故經(jīng)過：

1996年11月1日，第一煉鋼廠丙班上零點(diǎn)班，接班后，1時(shí)50分，李野合2#爐電閘，進(jìn)行冶煉。配電工李貴成發(fā)現(xiàn)電極有一相不導(dǎo)電，告訴爐前工進(jìn)行處理，值班主任張寶友又組織組織人員處理爐料后，仍不導(dǎo)電，就找來電工李野進(jìn)行處理。2時(shí)10分左右，李野走進(jìn)配電室后，分析認(rèn)為1#高壓母線排真空瓶觸頭接觸不好，決定倒閘操作，采用2#備用排作業(yè)，便通知配電工李貴成去高壓室斷電。李貴成走進(jìn)高壓室，值班工李翠平、張玉環(huán)二人問：“你來干什么？”李貴成說：“李野讓我來給2#爐斷電?！闭f完就走到2#高壓柜前，將轉(zhuǎn)換開關(guān)手柄扭動一下，紅色指示燈熄滅，誤以為電已斷開，就回到配電室，李野問：“轉(zhuǎn)換開關(guān)斷開了嗎？”李貴成回答：“斷開了。”李野未認(rèn)真驗(yàn)電，就將1#母線排進(jìn)、出隔離開關(guān)斷開，然后，又將2#備用母線排進(jìn)、出隔離開關(guān)合上，恐怕輸入隔離開關(guān)合不嚴(yán)，就上到2米高的母線排架子上，用左手拍打B相隔離開關(guān)，當(dāng)即觸電，高壓電流從李野左手擊入，將右手和雙腳放電擊穿，隨即摔落地面，在場人員立即對他進(jìn)行人工呼吸，并用救護(hù)車送往醫(yī)院，搶救無效

死亡。事故原因：

經(jīng)事故調(diào)查組成員共同進(jìn)行現(xiàn)場勘察，討論分析一致認(rèn)為：此次事故是由于電工李野違章操作，違章指揮而造成的一起責(zé)任事故。直接原因：

電工李野安全意識淡薄，自我防護(hù)能力較差，違章指揮，讓一個(gè)既沒有資格又不懂高壓電器操作技術(shù)的配電工李貴成去斷電作業(yè)，結(jié)果高壓轉(zhuǎn)換開關(guān)未斷開，致使高壓線路有電，是發(fā)生這起事故的主要和直接原因之一。

李野在此次作業(yè)中，嚴(yán)重違反了《第一煉鋼廠電工技術(shù)操作規(guī)程》第三十條“停電檢修或處理事故時(shí)，檢修人員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，確認(rèn)作業(yè)范圍后，方可操作，拉開有關(guān)開關(guān)和隔離開關(guān)，進(jìn)行驗(yàn)電，設(shè)接地線，掛好禁止合閘標(biāo)志牌和設(shè)安全遮欄”和第三十五條“不論高壓電器帶電與否，電工無監(jiān)護(hù)人在場，不準(zhǔn)單獨(dú)進(jìn)行操作”以及第三十六條“高壓電氣設(shè)備檢修作業(yè)時(shí)，應(yīng)手戴絕緣手套，持好驗(yàn)電器，認(rèn)真檢查停電導(dǎo)體是否有電”之規(guī)定，沒有認(rèn)真驗(yàn)電，致使帶電作業(yè)，并未戴絕緣手套，用手去拍打隔離開關(guān)，野蠻操作，沒有執(zhí)行電器檢修措施和工作票、操作票制度，也是造成此次事故的主要和直接原因之一。間接原因：

配電工李貴成沒有高壓電器知識，不具備操作技能，超越工

作職責(zé)范圍串崗作業(yè)，導(dǎo)致了誤停電的重大事故隱患存在。高壓室值班工素質(zhì)較低，責(zé)任心不強(qiáng)，對非專業(yè)電工李貴成進(jìn)行高壓斷電制止不力。

第一煉鋼廠和設(shè)備工段對職工安全教育不夠、管理不嚴(yán)，在貫徹落實(shí)規(guī)章制度方面有漏洞，有死角，致使職工安全素質(zhì)低，安全意識淡薄，遵章守紀(jì)自覺性不高，是此次事故發(fā)生的間接原因。八、四輥機(jī)械傷害事故： 事故經(jīng)過：

2004年2月18日18時(shí)30分，丁班工段四輥班長曲安富，男，44歲，82年入廠。接班后檢查發(fā)現(xiàn)4#四輥傳動帶掉，于是給傳動帶打臘，打蠟后將傳動帶安裝上并啟動四輥，這時(shí)發(fā)現(xiàn)傳動帶跑偏，曲安富隔著安全護(hù)欄，將右手伸進(jìn)繼續(xù)打臘，被壓輪帶入，造成右小臂骨折，送海城整骨醫(yī)院鞍山分院治療達(dá)15天以上。事故原因：

1、傷者曲安富違章習(xí)慣作業(yè)，進(jìn)行二次打臘未停機(jī)；

2、互保對子王德順互保監(jiān)護(hù)不落實(shí)。

九、非焊工無防護(hù),焊把漏電一人亡 事故簡要經(jīng)過:

修配工地二級車工丁××(男,21歲,二級車工),打完球洗澡后,腳穿布底鞋,光著上身來到張力配制平臺(非本人作業(yè)時(shí)間),拿

起一個(gè)電焊面罩,站在焊工陳××背后看他施焊.過了一會兒說:“你焊的不好，給哥們，看我焊的！”陳××從背后把焊把遞給他，丁執(zhí)著過焊把就倒在了平臺上，臉朝上，右手拿著的焊把貼在左胸。急送衛(wèi)生搶救，發(fā)現(xiàn)左胸有電灼燒傷痕跡，系電流擊穿心臟，搶救無效死亡。事故原因：

（1）非焊工進(jìn)行焊接，且未穿戴個(gè)人防護(hù)用品（未戴焊工手套，未穿絕緣鞋），是造成觸電事故的主要原因。（2）電焊把鉗根部接頭漏電是事故發(fā)生的直接原因。（3）焊工把自己工具給非焊工操作，違犯勞動紀(jì)律，是發(fā)生事故的原因之一。預(yù)防措施：

（1）工器具在使用前必須進(jìn)行檢查，有缺陷不得使用。（2）非電焊工不得施焊工。

（3）焊接作業(yè)必須正確使用個(gè)人防護(hù)用品。

十、非電工私自接線、電源箱帶電人亡 事故簡要經(jīng)過：

小預(yù)制廠的班長對民工黨××說:“等一會接電源時(shí)去找電工。”但黨××沒找電工，而是自己私自給移動式鐵殼電源箱接線。當(dāng)其一手扶電源箱殼體，一手插頭時(shí)，因箱體帶電，觸電跌倒，面部朝上，腳穿布鞋，躺在剛下過雨的地上。電源箱倒壓在其胸部。黨××（男，21歲，力工，本工種工齡四個(gè)月）因觸

電時(shí)間過長，搶救無效死亡。事故原因：

（1）黨××不聽班長指揮，違章作業(yè)，非電工私自接線，把從鐵殼電源箱上引出的黑色（電工為零線做有標(biāo)記）零錯誤地接到C相火線上，造成鐵質(zhì)移動式電源箱外殼帶電，是事故發(fā)生的直接原因。

（2）對民工安全教育不夠，要求不嚴(yán)，是事故發(fā)生的原因之一。預(yù)防措施：

（1）嚴(yán)格施工用電管理，非電工不得從事電氣作業(yè)。（2）加強(qiáng)安全思想教育和勞動紀(jì)律教育。燒結(jié)工序：

一、進(jìn)入設(shè)備本體不加防范 焊接小車撞擊頸部死亡

事故經(jīng)過：

2006 年 3 月 13 日，寶鋼新日鐵汽車板有限公司（以下簡稱：寶 日汽車板）軋鋼分廠酸軋機(jī)組乙班作業(yè)區(qū)操作工佘××（男，21 歲，工號：81417）于 22 日 30 分在酸軋入口焊機(jī)操作作業(yè)時(shí)，因焊縫質(zhì) 量不好，需要重焊，故佘××按照操作步驟按下重焊按鈕。焊機(jī)處于 自動焊接過程中，佘××進(jìn)入設(shè)備本體，被從傳動側(cè)向操作側(cè)運(yùn)行的 焊接小車撞擊左側(cè)頸部，造成左側(cè)頸動脈血管斷裂，急送上海交通大 學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第三人民醫(yī)院（原寶鋼醫(yī)院），于 14 日 00 時(shí) 44 分搶救 無效死亡。

事故原因：

事故直接原因： 焊機(jī)焊接小車在自動運(yùn)行狀態(tài)下，佘××未采取

任何安全防范措 施，進(jìn)入設(shè)備本體被焊接小車撞擊左側(cè)頸部，造成左側(cè)頸動脈血管斷裂。是事故的主要原因。事故間接原因： 事故間接原因： 焊機(jī)區(qū)域原設(shè)備的設(shè)計(jì)中對作業(yè)環(huán)境的安全防護(hù)措施的設(shè)置存 在缺陷。事故責(zé)任分析和對責(zé)任者的處理建議： 事故責(zé)任分析和對責(zé)任者的處理建議：

1、佘××按下重焊按鈕后，在焊接處于自動焊接過程中，違反 崗位規(guī)程 CYDA00AG0103B 中 2.2（進(jìn)入焊機(jī)內(nèi)部作業(yè)時(shí)必須插好安全 銷）之規(guī)定，導(dǎo)致死亡事故發(fā)生，對本次事故的發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。因 當(dāng)事人已死亡，建議不予追究。

2、現(xiàn)場管理者軋鋼分廠廠長祁××、酸軋乙班作業(yè)長陳××、班長顧××未及時(shí)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)場存在的隱患并整改。對該起事故的發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。建議按公司相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

3、企業(yè)的負(fù)責(zé)人對企業(yè)的安全生產(chǎn)負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議按公司 相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

防范措施：

1、組織全體員工學(xué)習(xí)事故通報(bào)，并到現(xiàn)場進(jìn)行安全教育，嚴(yán)格 按標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)，杜絕違章的發(fā)生，提高員工的安全意識。

2、組織所有作業(yè)區(qū)、班組重新組織一次危險(xiǎn)源辨識。根據(jù)具體 操作動作，梳理、細(xì)化、補(bǔ)充完善操作規(guī)程，確保規(guī)程的合理、簡潔、可行、便于操作，確保安全生產(chǎn)。

3、組織對機(jī)組所有的安全設(shè)施，做一次機(jī)面、細(xì)致的普查，確 保安全設(shè)施的有效性。

4、加強(qiáng)現(xiàn)場安全管理力度，強(qiáng)化各級領(lǐng)導(dǎo)者和管理者的現(xiàn)場管

理責(zé)任的落實(shí)。

二、作業(yè)人員掉入燒結(jié)礦漏斗工亡事故。

事故經(jīng)過：

08年8月23日20時(shí)16分，由于煉鐵廠系統(tǒng)皮帶突然停電，造成燒結(jié)廠成品皮帶壓料，受其影響其它皮帶也相繼停機(jī)。乙班工長劉某在得知情況后馬上通知成品班長周某帶領(lǐng)員工進(jìn)行清理。20時(shí)45分時(shí)，燒結(jié)主控室朱某接到工長劉某可以啟車的命令后，開始啟車操作，成品系統(tǒng)陸續(xù)啟動。這時(shí)站在成品皮帶下料漏斗口清理積料的郝某、劉某、李某在沒有準(zhǔn)備的情況下被下沉的燒結(jié)礦帶入下料斗內(nèi)。眼看著郝某、劉某往下沉，李某伸手去拉離他最近的劉某。站在旁邊的班長周某急忙跑到皮帶控制箱操作斷電，進(jìn)行停機(jī)救人。工長劉某等人隨后將傷者救出并送往醫(yī)院，但由于傷勢過重，郝某、劉某經(jīng)搶救無效，死亡 事故分析：

1、安全操作規(guī)程沒有得到執(zhí)行。首先是崗位操作人員沒有按照規(guī)程要求，在事故狀態(tài)下將轉(zhuǎn)換開關(guān)打到零位，就開始進(jìn)行清理。其次是主控工在接到工長啟車命令后沒有按照規(guī)程要求與成品皮帶工進(jìn)行確認(rèn)，就啟動皮帶。

2、安全設(shè)施不完善。皮帶下料口雖然有護(hù)欄但沒有安裝料口篦子；皮帶控制開關(guān)布置不合理，成品皮帶控制開關(guān)在機(jī)頭與煉鐵

礦1皮帶交匯處，地方狹小不方便操作；啟車電鈴失去作用。燒結(jié)廠皮帶系統(tǒng)電鈴長時(shí)間在高塵環(huán)境下，大部分已損壞無法使用，造成員工在啟車后聽不到電鈴警報(bào)。防范措施：

現(xiàn)場作業(yè)時(shí)必須辦理操作牌，在操作牌沒有返回前，堅(jiān)決不能操作現(xiàn)場設(shè)備。啟車前，現(xiàn)場操作人員必須做好確認(rèn)，在確認(rèn)設(shè)備旁邊無人作業(yè)后才可以啟動設(shè)備。

設(shè)備安全防護(hù)設(shè)施必須齊全可靠，這樣即使現(xiàn)場操作人員誤操作，或者有人違章作業(yè)，也可以將危險(xiǎn)系數(shù)降到最低。特別是現(xiàn)場預(yù)警鈴必須保證好使，在啟車前啟動預(yù)警鈴并用廣播喊話，可以有效的提醒現(xiàn)場作業(yè)人員及時(shí)撤離。

三、某燒結(jié)廠工人未停機(jī)作業(yè)導(dǎo)致事故

一、事故經(jīng)過

2007年4月2日3：10分左右，燒結(jié)廠豎爐甲作業(yè)區(qū)鼓風(fēng)、除塵崗位工萬某到三層平臺除塵崗位口放灰，3：40分時(shí)，放完塵后，為了查看除塵灰是否放凈，萬某便到電除塵二號電場星型缷灰閥處，打開檢修觀察口，在打開觀察口后，左手搭在觀察口邊緣，不慎將左手連帶手套一起被缷灰閥絞刀絞住，將左手手掌嚴(yán)重絞傷，后萬自行回到二樓操作室，同崗操作工劉某發(fā)現(xiàn)后立即通知作業(yè)長李某、班長潘某等人，作業(yè)長李某隨后組織將傷者送往明城醫(yī)院進(jìn)行簡單處置后，立即轉(zhuǎn)往吉林市附屬醫(yī)院進(jìn)行手指再接，但由于傷者傷情太重，手指已無再接可能，后經(jīng)家屬同

意，醫(yī)院將傷者左手五指截去，屬重傷。

二、事故原因

萬某私自打開電除塵二號電場星型缷灰閥檢修觀察口，未進(jìn)行停機(jī)確認(rèn)的情況便對此設(shè)備進(jìn)行檢查，是此起事故的主要原因。

三、事故教訓(xùn)

通過此事故案例，在日常工作中要嚴(yán)格執(zhí)行崗位安全操作規(guī)程，機(jī)械設(shè)備出現(xiàn)故障需檢查時(shí)，要停機(jī)處理。

四、冒險(xiǎn)進(jìn)入料倉底部清料，倉壁粘料塌落埋壓人 事故經(jīng)過：

2006年10月14日下午，鞍鋼燒結(jié)廠第三燒結(jié)車360m2燒結(jié)機(jī)因環(huán)冷機(jī)突發(fā)故障搶修，丁班工長晃XX根據(jù)車間主任助理程XX安排，交代看火組副組長楊XX、原料組組長王XX臨時(shí)組織人員清理機(jī)頭料倉，并要求二人負(fù)責(zé)本組人員的安全監(jiān)護(hù)。15點(diǎn)50分，楊XX、王XX、孫XX等人開始從料倉上面用風(fēng)管清料。16點(diǎn)40分，程XX從環(huán)冷機(jī)出來到各崗位了解情況，上到機(jī)頭料倉時(shí)，看到孫XX、楊XX等人正在風(fēng)管捅料，一些人未戴口罩，便要求未戴口罩人員去拿口罩，并詢問料倉情況。因粘料太硬，風(fēng)管己經(jīng)扎扁了還清不下去，程問孫XX、楊XX等人遇到類似情況有沒有更好的處理辦法，孫、楊回答：“可以鉆到里面清理更好一點(diǎn)”。于是程安排孫XX去拿安全帶，自己和楊 XX一塊找到梯子，程XX到廁所方便，楊XX把梯子扛到料倉底下，自己首先從活頁門處鉆了進(jìn)去，孫XX也跟著鉆了進(jìn)去，隨后從樓上下

來的王XX將梯子及工具遞進(jìn)料倉，楊XX站在梯子上清東側(cè)粘料，孫 XX清西側(cè)底下粘料。17時(shí)20分，倉壁粘料塌落，將孫XX(男，36歲)埋壓，現(xiàn)場人員將其救出，經(jīng)安鋼職工總醫(yī)院全力搶救，于19時(shí)30分搶救無效死亡。事故原因：

1、看火組副組長楊XX、看火工孫XX違反清倉規(guī)定，從料倉底部進(jìn)入倉內(nèi)違章冒險(xiǎn)作業(yè)，是造成本次事故的直接原因。

2、三燒車間主任助理程XX，違章指揮，縱容職工違章冒險(xiǎn)作來，是造成本次事故的主要原因。

3、燒結(jié)廠職工安全教育不到位，安全措施制定不詳細(xì)，職工安全意識差，存在違章冒險(xiǎn)作業(yè)，是造成本次事故的管理原因。預(yù)防措施：

1、針對“10.14”事故下發(fā)緊急通知，開展現(xiàn)場事故教育活動，結(jié)合本崗位應(yīng)吸取什么樣的教訓(xùn)進(jìn)行大討論，并要求每個(gè)職工寫出討論體會。以此事故為借鑒進(jìn)一次深刻的安全教育，進(jìn)一步提高全員的安全意識和責(zé)任感。

2、針對違章指揮、違章作業(yè)，加強(qiáng)全員規(guī)程制度教育，加強(qiáng)對職工作業(yè)行為的監(jiān)督檢查和考核，強(qiáng)化職工規(guī)則意識，維護(hù)規(guī)章制度的嚴(yán)肅性。加強(qiáng)各級管理人員責(zé)任意識教育，使其牢固樹立安全責(zé)任重于泰山的思想意識，杜絕違章指揮、違章蠻干行為。

3、發(fā)動職工查找崗位隱患，要求各單位逐人、逐崗位、逐工種，對死角盲區(qū)進(jìn)行排查，查有無“三違”現(xiàn)象，查安全設(shè)施是否到位，嚴(yán)格執(zhí)行“四有四必有”制度。對查出的隱患和“三違”現(xiàn)象要記錄在案，并立即整改。

4、認(rèn)真做好對料倉料斗清理粘料作業(yè)危險(xiǎn)源(點(diǎn))的監(jiān)控，進(jìn)一步修訂和完善、料斗清理的規(guī)程和措施，杜絕違章指揮、違章作業(yè)，規(guī)范職工安全行為。

5、結(jié)合“百日安全無事故”活動，進(jìn)一步針對暴露的管理、教育、措施等方面的問題進(jìn)行剖析、討論和整頓，汲取教訓(xùn)。

五、王昌友死亡事故

事故經(jīng)過：

2011年2月14日，燒結(jié)作業(yè)區(qū)甲班上夜班，接班后，制粒崗位發(fā)現(xiàn)S-1皮帶起皮，要求停機(jī)處理，S-1皮帶處理完畢后連鎖啟車，啟車前主控室用現(xiàn)場擴(kuò)音喊話連鎖啟車，啟車后，制粒崗位工聽到有異音，就進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)2H-1頭輪改向滾筒處有東西纏繞，同時(shí)發(fā)現(xiàn)王昌友（2H-1皮帶崗位工）躺在頭輪地面，制粒崗位馬上停2H-1皮帶機(jī)，通知主控室，聯(lián)系救護(hù)車。傷者經(jīng)搶救無效死亡。事故原因：

1、崗位或維修人員違章操作，接觸運(yùn)行中的皮帶機(jī)轉(zhuǎn)動、傳動部位。

2、安全設(shè)施不。

3、主控崗位與現(xiàn)場崗位工聯(lián)系確認(rèn)不到位。

4、安全設(shè)施不完善。

控制措施：

1、任何人在皮帶機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)嚴(yán)禁接觸其轉(zhuǎn)動、傳動部位。

2、啟動皮帶機(jī)等設(shè)備時(shí)必須嚴(yán)格按照操作規(guī)程進(jìn)行，嚴(yán)格執(zhí)行操作牌制度。

3、主控室崗位在聯(lián)鎖啟動設(shè)備前，必須確保聯(lián)系到現(xiàn)場崗位對現(xiàn)場環(huán)境進(jìn)行詳細(xì)確認(rèn)，確保無誤后用指令對講喊話三遍方可啟車。

4、按標(biāo)準(zhǔn)化要求完善安全設(shè)施，避免安全事故發(fā)生。

5、按崗位安全技術(shù)規(guī)程進(jìn)行操作。

六、皮帶崗位工墜亡事故 事故經(jīng)過：

2005年8月21日下午15點(diǎn)45分，某公司燒結(jié)廠甲工段焦五皮帶工朱某與同班員工王某清掃焦五皮帶衛(wèi)生朱某負(fù)責(zé)清理皮帶右側(cè)，王某負(fù)責(zé)清理左側(cè)衛(wèi)生。在清理過程中王某聽到地面有人喊，有人掉下來了。王某這時(shí)發(fā)現(xiàn)朱某不見了，從礦槽往下看有人躺在地上，王某急忙往下跑。這時(shí)是15點(diǎn)50分，在此處經(jīng)過的檢修中心調(diào)度祁某看到有人受傷，立即用對講機(jī)向生產(chǎn)處總調(diào)度室報(bào)告?？傉{(diào)度室得知情況后，立即派車前往出事地點(diǎn)并打電話通知公司醫(yī)務(wù)室和人民醫(yī)院做好準(zhǔn)備。這時(shí)其它崗位人員趕到現(xiàn)場將受傷的朱某抬到生產(chǎn)處總調(diào)度室派來的車上，送往

醫(yī)院搶救。途中市120急救車趕到，將受傷朱某送往市人民醫(yī)院。由于傷勢過重，經(jīng)搶救無效，死亡。事故原因：

1.這起事故的主要原因是安全管理不到位，安全隱患整改力度不夠造成的。2.安全措施不到位。

3.對員工的安全教育和培訓(xùn)不夠。4.員工的安全意識不強(qiáng)。

5.安全聯(lián)保、互保制度落實(shí)較差。防范措施：

1、高空建筑容易墜落的部位要設(shè)防護(hù)欄，并設(shè)警示牌。

2、加強(qiáng)現(xiàn)場工作人員自我安全防范意識，現(xiàn)場作業(yè)前做好危險(xiǎn)源辨識，提前采取安全防范措施。

七、燒結(jié)廠單位 2007 年“1.12” 布料車前輪碾傷事故 事故經(jīng)過：

2007 年 1 月 12 日，高某上四點(diǎn)班，接班后 2# 豎爐正常生產(chǎn)至 18 點(diǎn) 40 分左右，2#豎爐布料崗位工高某聽到 2#豎爐布料車前繩輪有異響，馬上意 識到布料車前繩輪缺油。高某就立刻趕到現(xiàn)場查 看，并給此設(shè)備加油。當(dāng)時(shí)，高某站在布料車北側(cè) 西頭，右手拿著油杯側(cè)身低頭往布料車前繩輪加 油。在 18 點(diǎn) 50 分左右，高某加油即將完畢時(shí)，左 手不慎碰到布料車軌道，被由東向西行駛過來的布 料車前輪碾傷。事故發(fā)

生后，高某自己走到操作室 告訴同崗位人員王某說：手被布料車碾傷了。王某就立刻通知當(dāng)班組長高某、作業(yè)長王某。接到通 知后燒結(jié)廠組織人員、車輛將高某送往市人民醫(yī)院 醫(yī)治，經(jīng)醫(yī)院確診為左手中指、無名指骨裂。

事故原因：

(1)、布料車?yán)K輪加油沒有專用安全設(shè)施是造 成此次事故的直接原因。

(2)、高某本人安全意識淡薄對周圍作業(yè)環(huán)境 沒有進(jìn)行充分的安全確認(rèn)是造成次此事故的重要 原因。

(3)、工作場所光線暗淡是造成此次事故的次要原因。預(yù)防措施：

（1）、改造豎爐布料車?yán)K輪加油設(shè)施，使員工 在加油過程中遠(yuǎn)離運(yùn)轉(zhuǎn)設(shè)備。

（2）、對各作業(yè)場所的照明設(shè)備增設(shè)，使其光 線充足。（3）、對職工的安全意識及危害識別的教育，特別是對所使用設(shè)備的檢查與維護(hù)過程中存在安 全隱患的確認(rèn)。

八、燒結(jié)廠 2006 年“11.5”煤氣中毒事故 事故經(jīng)過：

2006 年 11 月 05 日燒結(jié)廠燒結(jié)作業(yè)一區(qū) 60 ㎡ 燒結(jié)機(jī)檢修接近尾聲，按要求組織點(diǎn)火烘爐，18 時(shí) 20 分燒結(jié)廠通知能源中心煤氣救護(hù)站人員到現(xiàn) 場，對煤氣設(shè)施進(jìn)行檢測，經(jīng)檢測確認(rèn)沒有泄露后，組織點(diǎn)火烘爐，當(dāng)看火工調(diào)整助燃風(fēng)閥門

時(shí)，發(fā)現(xiàn) 閥門不能調(diào)整，幾次出現(xiàn)滅火，將助燃風(fēng)機(jī)關(guān)閉，通知點(diǎn)檢員張某到現(xiàn)場。因施工方（三冶）沒有及 時(shí)對助燃風(fēng)閥門進(jìn)行修復(fù)，以及崗位員工沒有及時(shí) 停止點(diǎn)火或烘爐，造成沒有充分燃燒的煤氣積聚，順著助燃風(fēng)管道倒流至助燃風(fēng)機(jī)室內(nèi)，由于助燃風(fēng) 機(jī)室于燒結(jié)維修作業(yè)區(qū)一區(qū)電工班和夜班休息室 相鄰，倒流的煤氣從助燃風(fēng)機(jī)室溢出從休息室南側(cè) 門進(jìn)入到室內(nèi)，大約在 6 日 7 時(shí) 30 分左右，煤氣大量涌入到休息室內(nèi)，此時(shí)正值交接班時(shí)間，導(dǎo)致 室內(nèi) 7 名夜班值班人員和 1 名白班人員不同程度中 毒，其中有三人中毒程度較深，其他五人輕微中毒，中毒較深的三人送礦務(wù)局總醫(yī)院治療，已全部清醒。事故原因：

直接原因在 60 ㎡燒結(jié)機(jī)助燃風(fēng)閥門未關(guān)，助燃風(fēng)閥門 未及時(shí)進(jìn)行處理的情況下，燒結(jié)廠負(fù)責(zé)烘爐任務(wù)的 負(fù)責(zé)人沒有果斷做出停止烘爐的指令，崗位員工未 按操作規(guī)程及時(shí)的停止烘爐作業(yè)，也沒有將這一情 況通知周邊機(jī)修廠和其他單位人員，存在嚴(yán)重違章 指揮和違章作業(yè)行為，這是事故發(fā)生的主要原因。間接原因 機(jī)修廠燒結(jié)維修作業(yè)區(qū)一區(qū)電工班人員自我 防范意識不強(qiáng)，煤氣檢測儀在 11 月 6 日清晨處于 關(guān)閉狀態(tài)，導(dǎo)致室內(nèi)一氧化碳大量積聚后，沒有及 時(shí)發(fā)現(xiàn)撤離，使事故擴(kuò)大化和嚴(yán)重化。預(yù)防措施：

要求各單位對各級管理人員進(jìn)行一次安全培 訓(xùn)教育，杜絕

一切違章指揮。并立即對所有接觸煤氣的崗位員工進(jìn)行安全操作規(guī)程培訓(xùn)，同時(shí)完善煤 氣設(shè)施的管理，實(shí)施定期檢查和維護(hù)制度；在全公 司范圍內(nèi)對煤氣區(qū)域內(nèi)非煤氣作業(yè)的休息室、附近浴池、工棚等人員聚集區(qū)進(jìn)行一次徹底的清理整頓，進(jìn)行移地搬遷。

九、燒結(jié)廠 2008 年“1.27” 右手腕被皮帶滾筒絞傷事故 事故經(jīng)過：

2008 年 1 月 27 日下午，燒結(jié)廠豎爐作業(yè)區(qū)配 料工錢某與趙某發(fā)現(xiàn) 4#圓盤上沒有料了，就將 4# 小皮帶的自動打到手動，然后兩人一起處理 4#料 倉內(nèi)懸料。錢某與趙某兩人將倉內(nèi)懸料處理下來 后，錢某發(fā)現(xiàn) 4#皮帶跑偏，就去調(diào)節(jié) 4#皮帶尾部 的絲杠，這時(shí)趙某回到微機(jī)室內(nèi)將 4#小皮帶的手 動打到自動后就開始寫交班記錄。15：50 分，錢 某在調(diào)完絲杠后發(fā)現(xiàn) 4#皮帶滾筒上粘料嚴(yán)重，就 戴著手套拿著一根細(xì)木棍捅粘在 4#皮帶滾筒上的 料，結(jié)果右手手套被滾筒與皮帶絞住，右手被擠在 皮帶縫隙間，錢某忙喊屋內(nèi)的人停車，趙某聽到喊 聲后迅速將 4#皮帶停止，并與同在微機(jī)室內(nèi)寫交 班記錄的當(dāng)班班長路某出來一起將錢某擠在皮帶縫處的右手拿出來，同時(shí)將情況匯報(bào)給當(dāng)班作業(yè)長 鄭某，鄭某趕到后迅速組織將錢某送到醫(yī)院。經(jīng)醫(yī) 院檢查結(jié)果為：右手腕部處橈骨骨折，尺骨脫臼。事故原因:

直接原因：錢某在沒有停滾筒的情況下就戴著手套去捅 料，致

使手套及右手被皮帶絞住，屬違章作業(yè)，是 導(dǎo)致此次事故的主要原因。

間接原因（1）現(xiàn)在所使用的下料皮帶為普通皮帶，、使 鐵粉料粘在滾筒上造成皮帶跑偏（2）同班崗位工趙某在錢某調(diào)整皮帶跑偏時(shí)、沒有在現(xiàn)場進(jìn)行監(jiān)護(hù)，是導(dǎo)致此次事故的另一原因。預(yù)防措施：

（1）在處理皮帶粘料及其他傳動部位故障 時(shí)，必須停機(jī)處理。（2）由點(diǎn)檢作業(yè)區(qū)結(jié)合生產(chǎn)作業(yè)區(qū)的實(shí)際情、況將配料崗位的普通皮帶更換為裙邊皮帶。

（3）各作業(yè)區(qū)對不同生產(chǎn)崗位上傳動設(shè)施發(fā)、生故障時(shí)的處理制定出安全防護(hù)措施。

（4）在事故處理時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行互保、確 認(rèn)制。（5）崗位人員需嚴(yán)格執(zhí)行本崗位的安全操作、規(guī)程及各項(xiàng)安全規(guī)章制度。

十、忽視勞保用品穿戴

事故經(jīng)過：

2006 年 1 月 16 日 7 時(shí) 30 分，馬鋼集團(tuán)（控股）有限責(zé)任公司 南山礦業(yè)有限責(zé)任公司凹山車間穿爆工段段長吳××、副段長陳×× 組織召開各班組長工作例會，在布置本周工作的同時(shí)強(qiáng)調(diào)了安全生 產(chǎn)。8 時(shí)，各班組長回到班組召開班前會，2#牙輪鉆機(jī)長李××帶領(lǐng) 全班學(xué)習(xí)了《2006 年凹山車間安全工作計(jì)劃》，隨后安排人員工作任 務(wù)。因 2#牙輪鉆剛剛大修過，正準(zhǔn)備噴漆，噴漆前需要對牙輪鉆進(jìn) 行清潔工作，李××帶著祝××、周××、尤××、劉××、陸×× 共六個(gè)人用柴油清潔牙輪鉆機(jī)的外部衛(wèi)生，到 10 時(shí) 50 分左右，要對 牙輪機(jī)內(nèi)電器部分進(jìn)行清潔，需要切斷外部電源，外部電源是用電纜 掛在 6600 伏的高壓線電桿上面，用跌落保險(xiǎn)作為接通和切斷電源的 開關(guān)。李××就安排?！痢梁椭堋痢寥ネｋ?，李××和其他三個(gè)人繼 續(xù)在擦試牙輪機(jī)，祝××拿著令克棒去停電，周××拿著絕緣手套叫 ?！痢链魃?，祝××沒拿，周××就把絕緣手套放在地上，然后就回 到牙輪機(jī)上，約 10 時(shí) 55 分李××聽到“啊”的一聲叫，李××趕緊 從機(jī)子上下來看到?！痢恋乖诟邏航泳€柱西北側(cè)約 2 米處，頭西腳 東，左側(cè)臥于地面，令克棒在高壓線東側(cè)約 1.5 米處，絕緣手套放在 高壓接線柱北側(cè)約 1.5 米處。李××叫劉××打電話向車間調(diào)度報(bào)告 有人觸電，約 10 分鐘后，車間派的車趕到。李××等現(xiàn)場人員將祝 ××抬上車，送到市中心醫(yī)院南山分院，經(jīng)搶救無效祝××（男，32 歲，牙輪鉆司機(jī)，三級安全教育）于 12 時(shí) 20 分死亡，經(jīng)法醫(yī)鑒定祝 ××系電擊死亡。事故原因:

（一）直接原因： 祝××停送電操作時(shí)不慎觸電是這起事故的直接原因。

（二）間接原因：

1、少數(shù)職工的安全意識不強(qiáng)，未按規(guī)定穿戴勞動防護(hù)用品。

2、對職工的安全監(jiān)督檢查不力，安全教育不夠。防范措施：

1、迅速召開安全工作專題會議，要以此事故為典型案例舉一反 三，加強(qiáng)對職工的安全意識教育，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)。

2、針對這起事故，在停送電作業(yè)過程中，要嚴(yán)格按照規(guī)程的程 序進(jìn)行操作，在操作過程中要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和監(jiān)督，確保停送電作業(yè)過程 的安全。

3、立即組織全礦職工開展“學(xué)規(guī)程、查隱患、反違章”活動，深入開展“三反”活動，堅(jiān)決杜絕習(xí)慣性違章作業(yè)。

4、立即開展安全檢查，對查出的隱患要立即整改，對違章行為 及沒按規(guī)定穿戴勞動防護(hù)用品人員，要嚴(yán)厲處罰。

5、制定安全用具管理辦法，元月份要對電氣安全用具進(jìn)行一次 全面的檢查校驗(yàn)，確保安全用具的安全可靠。除塵工序：

一、事故經(jīng)過：5月31日2時(shí)30分，某電廠電除塵運(yùn)行人員發(fā)現(xiàn)：3號爐三電場二次電壓降至零，四個(gè)電場的電除塵器當(dāng)一個(gè)電場退出運(yùn)行時(shí)，除塵效率受到一定影響。由于在夜間，便安排一名夜間檢修值班人員處理該缺陷。在檢修人員進(jìn)入電除塵器絕緣子室。

事故原因：1.運(yùn)行人員停電操作存在嚴(yán)重的隨意性，且僅將故障的3電場停電，安全措施不全面。

2.檢修人員違反《電業(yè)安全工作規(guī)程》的規(guī)定，在沒有監(jiān)護(hù)的情況下單人在帶電場所作業(yè)，且安全措施不全，造成觸電。

3.運(yùn)行班長在檢修人員觸電后，應(yīng)急處理和救援不當(dāng)。不是立即對所有電場停電救人，而是打電話逐級匯報(bào)，延誤了搶救時(shí)間。防范措施：

1.緊急缺陷處理時(shí)，必須待安全措施完成后檢修人員方可進(jìn)行作業(yè)。并執(zhí)行監(jiān)護(hù)制度。

2.對工作場所存在可能發(fā)生的觸電危險(xiǎn)情況，事前開展危險(xiǎn)點(diǎn)分析。

3.對職工加強(qiáng)應(yīng)急處理和救援的教育。事故發(fā)生后，應(yīng)立即采取措施救人，再向上級匯報(bào)。

二、事故經(jīng)過：

某電廠一位運(yùn)行人員巡檢中發(fā)現(xiàn)某電廠一位運(yùn)行人員巡檢中發(fā)現(xiàn)有一陰極振打故障，將其拉電后通知檢修人員進(jìn)行處理。檢修人員開票經(jīng)許可后，與運(yùn)行人員共赴現(xiàn)場進(jìn)行

故障處理。當(dāng)檢修人員在控制室進(jìn)行檢查時(shí)，運(yùn)行人員擅自將陰極振打瓷軸的蓋子打開，并用500 V的電筆去檢測瓷軸是否帶電，在其電筆剛碰到瓷軸時(shí)，只見一道閃光將其擊倒，待檢修人員聽見喊聲趕到現(xiàn)場時(shí)，發(fā)現(xiàn)他已死亡。

事故原因：

從以上的事例中，不難看出，在電除塵器設(shè)備停運(yùn)、檢修、消缺或進(jìn)行故障處 有一陰極振打故障，將其拉電后通知檢修人員進(jìn)行處理。檢修人員開票經(jīng)許可后，與運(yùn)行人員共赴現(xiàn)場進(jìn)行故障處理。當(dāng)檢修人員在控制室進(jìn)行檢查時(shí)，運(yùn)行人員擅自將陰極振打瓷軸的蓋子打開，并用500 V的電筆去檢測瓷軸是否帶電，在其電筆剛碰到瓷軸時(shí)，只見一道閃光將其擊倒，待檢修人員聽見喊聲趕到現(xiàn)場時(shí)，發(fā)現(xiàn)他已死亡。從以上的事例中，不難看出，在電除塵器設(shè)備停運(yùn)、檢修、消缺或進(jìn)行故障處理過程中，存在著安全隱患，容易發(fā)生意外事故。因此，有必要對電除塵器的安全運(yùn)行制定相應(yīng)的防范措施，以防止人身傷亡或設(shè)備事故的發(fā)生。防范措施：

1、在整流變高壓導(dǎo)線輸出部分加設(shè)接地裝置從此起事故中我們不難看出，現(xiàn)行的接地裝置方面存在缺陷。當(dāng)電場整流變或控制部分發(fā)生故障，運(yùn)行人員布置安全措施時(shí)，就算運(yùn)行人員將高壓隔離刀閘切至接地位置，并且在整流變低壓側(cè)掛接地線，仍然存在被電流擊倒的危險(xiǎn)。因?yàn)橐陨系陌?/p>

全措施只不過將電場陰極板振打裝置及整流變低壓側(cè)等可靠接地，但整流變高壓引線及限流電阻這一部分高壓回路并無接地，而且也沒有任何安全措施，當(dāng)檢修人員在整流遮欄內(nèi)進(jìn)行工作時(shí)，很易觸及高壓導(dǎo)線部分被殘余電壓或突然來電擊倒而發(fā)生觸電傷害事故。所以，根據(jù)檢修設(shè)備存在的安全措施缺陷，建議在整流變高壓輸出引線上加焊一個(gè)接地點(diǎn)，裝設(shè)一組接地裝置，以防止突然來電或避免因疏忽而遭殘余電壓擊傷，確保工作人員的人身安全。

2、裝設(shè)整流變安全網(wǎng)我國絕大部分電廠的電除塵器整流變均是露天裝設(shè)，而且都沒有裝設(shè)安全網(wǎng)，就易使人誤碰整流變帶電部分或誤入帶電間隔，誘發(fā)意外事故的發(fā)生，所以建議在每臺整流變周圍加設(shè)安全網(wǎng)，并配有專用的銅鎖和防雨罩，鑰匙由運(yùn)行人員保管，只有在整流變進(jìn)行檢修時(shí)才由運(yùn)行人員打開，否則禁止任何人進(jìn)入整流變進(jìn)行工作。

3、加強(qiáng)對電除塵器檢修的安全管理力度電除塵器是一個(gè)高壓電氣設(shè)備，對其進(jìn)行檢修時(shí)一定要按《安規(guī)》中工作票制度的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，堅(jiān)決杜絕無票作業(yè)的習(xí)慣性違章行為。

(1)建議電除塵器電氣部分的檢修使用電氣第一或第二種工作票；機(jī)械部分的檢修用熱力機(jī)械工作票。每份工作票一式二份，其中一份由運(yùn)行人員保管，按值移交，另一份

由工作負(fù)責(zé)人隨身攜帶。嚴(yán)禁做任何超出工作票工作范圍的事情，不準(zhǔn)隨意打開運(yùn)行中的電除塵設(shè)備進(jìn)行驗(yàn)電。

(2)任何在電除塵器內(nèi)的檢修工作，都必須由當(dāng)值值長批準(zhǔn)，通過運(yùn)行班長下達(dá)命令，并執(zhí)行設(shè)備停、送電聯(lián)系單。只有完成全部安措且工作負(fù)責(zé)人會同工作許可人檢查安措完成情況后，工作人員才準(zhǔn)對電除塵設(shè)備或進(jìn)入電除塵器內(nèi)進(jìn)行工作。帶入電除塵器內(nèi)工作的工具必須登記在冊。檢修的電除塵設(shè)備

及接地線、位置均應(yīng)做好記錄，按值移交。

(3)進(jìn)入電除塵器內(nèi)工作時(shí)，照明必須使用 12 V的行燈，所有人孔門必須打開，保持通風(fēng)順暢；并應(yīng)設(shè)專人監(jiān)護(hù)，防止在電除塵器內(nèi)的工作人員發(fā)生意外。如須登高作業(yè)，必須使用安全帶，安全帶必須拴在牢固的地方。

(4)在電除塵器內(nèi)進(jìn)行電焊、氣割作業(yè)，電源線不準(zhǔn)使用花線，要用絕緣良好的電纜線；氧氣瓶與乙炔瓶的使用必須符合《安規(guī)》的有關(guān)規(guī)定。電焊用完的焊頭要放在專門的工具箱中。

(5)當(dāng)檢修工作結(jié)束時(shí)，工作許可人必須會同工作負(fù)責(zé)人對電除塵器進(jìn)行全面的檢查，確認(rèn)全部工作人員已撤離，所有臨時(shí)安全措施已拆除，電除塵器內(nèi)已清掃干凈，而且清點(diǎn)所有工器具無失漏后，才能關(guān)閉人孔門，辦理工作票的終結(jié)手續(xù)。

4、加裝電除塵電場驗(yàn)電裝置電除塵器各電場內(nèi)高壓部分，一般調(diào)整在40～60 kV運(yùn)行，在進(jìn)入停運(yùn)的電除塵器內(nèi)或?qū)φ髯冞M(jìn)行檢修工作前，必須遵守《安規(guī)》規(guī)定，先進(jìn)行驗(yàn)、放電，在確認(rèn)設(shè)備無電壓后，才能進(jìn)行檢修工作。但是，一般電除塵器均未安 裝可供運(yùn)行人員進(jìn)行驗(yàn)電的裝置。筆者認(rèn)為，為了保證運(yùn)行、檢修人員的人身安全，可在各電場整流變交流低壓380 V電源側(cè)加裝驗(yàn)電裝置，并配設(shè)電壓表、電源指示燈，使運(yùn)行、檢修人員進(jìn)入電除塵器進(jìn)行工作前，能很方便地進(jìn)行驗(yàn)電，且以電壓表、電源指示燈作輔助監(jiān)視，這樣既可保證設(shè)備的安全運(yùn)行，又可防止發(fā)生人身傷亡事故。

5、加強(qiáng)對電除塵器隔柵板及防護(hù)圍欄的維護(hù)電除塵器的隔柵板及防護(hù)圍欄易腐蝕變爛，從而使其安全性能大大降低，嚴(yán)重影響工作人員的生命安全，所以應(yīng)加強(qiáng)對隔柵板及防護(hù)圍欄的維護(hù)，發(fā)現(xiàn)有腐蝕變爛的應(yīng)立即給予更換，以防止發(fā)生意外事故。

三、事故經(jīng)過：

××年×月×日，××電廠檢修部電氣分場簽發(fā)了新電2001—06—013號工作票，由配電班檢修工王×擔(dān)任工作負(fù)責(zé)人，工作票成員為楊××（配電班副班長），張××（保護(hù)班副班長）；工作內(nèi)容為“#12爐A2電場空載升壓試驗(yàn)、檢查”；工作地點(diǎn)為“#12爐A2電場電氣單元”。14時(shí)21分，運(yùn)行分場電氣專業(yè)運(yùn)行班廠用值班員賈××，同工作負(fù)責(zé)人王×檢查安全施A1、A3電場高壓隔離開關(guān)柜掛“止步高壓危險(xiǎn)”，A2電場高壓隔離開關(guān)柜掛“在此工作”標(biāo)志牌后雙方簽字許可了工作票；楊××指示工作負(fù)責(zé)人王×帶領(lǐng)民工韓××去工作，楊本人沒去張××在380V配電室等待進(jìn)行空載升壓試驗(yàn)。工作負(fù)責(zé)人王×帶領(lǐng)民工韓××對#12爐電除塵器A2電場高壓隔離開關(guān)柜檢查完畢，沒有發(fā)現(xiàn)缺陷；即決定對A2電場高壓引線小室穿墻套管檢查，并用棉質(zhì)抹布對東側(cè)穿墻絕緣套管清擦完后，大約15時(shí)30分，王在前面帶領(lǐng)民工向人孔門處走去，至人孔門處時(shí)（距離東側(cè)電瓷瓶約1.4m—1.6m），王對韓說：“在此等候，不要動”。王繼續(xù)向西準(zhǔn)備對人孔門西側(cè)的A2電場絕緣瓷柱用手 電檢查有無放電現(xiàn)象。當(dāng)王正在調(diào)試燈具焦距時(shí)，王聽到背后民工韓驚叫了一聲，轉(zhuǎn)身發(fā)現(xiàn)民工韓頭東腳西、面部韓南上方、左側(cè)臥倒地，王即拖韓的褲腳向西拖至人孔口下方處，對韓進(jìn)行心肺復(fù)蘇搶救，又用對講機(jī)呼叫地面380V配電室工作人員，要求立即通知廠醫(yī)務(wù)所大夫趕赴事故現(xiàn)場進(jìn)行搶救。其他人員聞訊后，迅速趕往#12爐電除塵器頂部與王將韓拉出高壓引線小室，15時(shí)50分左右，經(jīng)醫(yī)務(wù)所大夫確認(rèn)韓已死亡。事故原因：

1、工作負(fù)責(zé)人王×對#12爐A2電場空載升壓試驗(yàn)檢查工作中，擴(kuò)大工作范圍，在A3電場沒有停電隔離的情況下，違章帶領(lǐng)民工韓××進(jìn)入了A2、A3共用高壓引線小室，對A2電場側(cè)穿墻絕緣套管清擦檢查。當(dāng)工作完返回人孔處王讓韓在此等候，王到西側(cè)進(jìn)行檢查，韓在高壓引線小室人孔下方站立等候時(shí)，由于地板的溫度高達(dá)91—92℃加之空間高度不能使人直立，造成韓頭東腳西摔倒的瞬間超出人體與帶電體的安全距離，被高壓電擊傷死亡。工作負(fù)責(zé)人違反了公司《關(guān)于民工和外包工程安全管理工作的規(guī)定》及《電除塵設(shè)備運(yùn)行規(guī)程》中有關(guān)安全注意事項(xiàng)，是嚴(yán)重的違章作業(yè)，是事故發(fā)生的直接原因。（2）該項(xiàng)工作成員配電班副班長楊××，工作時(shí)未到現(xiàn)場（班長請假未上班，代理班長工作），當(dāng)接到工作票簽發(fā)人安排為該項(xiàng)工作成員時(shí)，也不向簽發(fā)人提出申請變更工作成員的要求，使工作失去監(jiān)護(hù)。工作票簽發(fā)人，分場技術(shù)員甄××對班組工作人員情況不掌握，在工作票成員中安排了當(dāng)日代理班長工作的揚(yáng)××當(dāng)該項(xiàng)工作的成員，在簽發(fā)工作票時(shí)對該項(xiàng)工作的安全措施也沒填 寫完全，違反了《電業(yè)安全工作規(guī)程》中關(guān)于工作票簽發(fā)人安全責(zé)任的有關(guān)規(guī)定。工作許可人運(yùn)行二分場電氣專業(yè)廠用值班員賈××，對工作票審查不細(xì)，使工作票中的“工作地點(diǎn)保留帶電部分和補(bǔ)充安全措施”欄內(nèi)空白，實(shí)際也未 做A2、A3共用高壓引線小室人孔處掛安全警示牌的措施，也未

向工作負(fù)責(zé)人交待設(shè)備的帶電部分情況，違反了《電業(yè)安全工作規(guī)程》中有關(guān)工作許可人安全責(zé)任及工作許可制度的有關(guān)規(guī)定。違章指揮及工作票制度執(zhí)行不嚴(yán)，是事故發(fā) 生的主要原因。

（3）電氣分場及班組對工作人員工作中安全措施的落實(shí)執(zhí)行情況，督促、檢查不夠，對工作沒有進(jìn)行危險(xiǎn)點(diǎn)的分析，對民工沒有進(jìn)行專項(xiàng)安全知識教育，造成安全管理措施的落實(shí)執(zhí)行不到位。公司放松了安全管理，對安全管理措施制度的執(zhí)行、監(jiān)督、教育、考核不嚴(yán)、不細(xì)，抓安全措施落實(shí)的力度不夠，是事故發(fā)生的間接原因。防范措施：

1、對廠部工作票的執(zhí)行情況，進(jìn)行全面的檢查，整治并組織進(jìn)行工作票填寫簽發(fā)的技術(shù)培訓(xùn)。

2、針對工作中的實(shí)際，制訂工作票制度的補(bǔ)充規(guī)定，堵塞在執(zhí)行工作票過程的漏洞。

3、制定整改措施，按電力生產(chǎn)工作規(guī)定理順規(guī)范安全管理，全面貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，扎實(shí)有效地把安全基礎(chǔ)夯實(shí)。

4、把安全的防線扎在班組，重點(diǎn)抓好班組的安全管理工作，加強(qiáng)班組的安全培訓(xùn)教育工作。

5、加強(qiáng)安全培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，加大反“三違”與習(xí)慣性違章的力度，考核從嚴(yán)，工作要細(xì)，使安全工作做到嚴(yán)、細(xì)、實(shí)、快。

第三篇：碳素廠事故案例

事故典型案例匯編

1.物體打擊

物體打擊傷害事故案例，包括重物失穩(wěn)、壓力容器崩出、導(dǎo)桿傾倒、敲擊（錘擊）、碎屑飛濺、作業(yè)配合不當(dāng)?shù)仁鹿省?/p>

物體打擊是指由于失控的物體在慣性力或重力等其他外力 的作用下產(chǎn)生運(yùn)動，打擊人體而造成人身傷亡的事故。該類事 故在勞動強(qiáng)度大，勞動力、施工機(jī)具、物料投入較多，交叉作 業(yè)、檢修作業(yè)、高處作業(yè)時(shí)，常有發(fā)生。

一、常見物體打擊事故

1.物料堆置、轉(zhuǎn)運(yùn)過程失穩(wěn)、失控傷人。

2.敲擊（錘打）作業(yè)時(shí)砸傷以及碎屑（片）飛出傷人。3.人為高處亂扔工器具、廢料、電焊頭等物品傷人。4.設(shè)備零件、工具、磚瓦、木塊等物從高處掉落傷人。5.建構(gòu)筑物倒塌、掉物傷人。6.壓力容器爆炸飛出物傷人。

二、物體打擊事故主要預(yù)防措施 1.物料擺放穩(wěn)固整齊，防倒塌措施有效。2.按要求正確佩戴安全帽。3.敲擊（錘打）作業(yè)佩戴護(hù)目鏡。

4.高處檢修要劃定作業(yè)區(qū)域，設(shè)置警示標(biāo)志。5.人員在規(guī)定的安全通道（區(qū)域）內(nèi)活動。6.高處作業(yè)常用工具要按規(guī)定放在工具袋內(nèi)，不得隨手亂 扔、亂放。

7.嚴(yán)禁從高處往下拋擲物品或向上遞工具。8.按規(guī)范要求設(shè)置腳手架和防護(hù)網(wǎng)。

9.起重吊運(yùn)物料時(shí)，必須有專人進(jìn)行指揮，吊物下方不得 有人。

10.多人作業(yè)有人統(tǒng)一指揮、相互配合，充分發(fā)揮安全互保 對子的作用。

11.定期檢查建構(gòu)筑物，及時(shí)排除坍塌和落物安全隱患。12.定期檢查、及時(shí)維護(hù)保養(yǎng)壓力容器，確保安全附件完整 可靠。

13.其它有關(guān)物體打擊事故防范措施。

1、煅環(huán)傾倒砸人工亡事故 【簡要經(jīng)過】

2012 年 6 月 2 日，某鋁合金加工企業(yè)特材公司鍛壓作業(yè)班組按 計(jì)劃生產(chǎn)煅環(huán)，鍛造結(jié)束后，經(jīng)測量鍛環(huán)呈橢圓狀，不符合標(biāo)準(zhǔn)要 求，需用水壓機(jī)擠壓校正。作業(yè)人員將鍛環(huán)（壁厚較薄、重約550kg）吊到水壓機(jī)工作臺的馬架中間垂直放置，因找不到防止煅環(huán)滾動的墊木，就用鍛造鉗和鋁絲卷代替墊木塞在鍛環(huán)底部。因固定不穩(wěn)，煅環(huán)隨著工作臺的移動發(fā)生滾動，直徑最高點(diǎn)偏移，無法校正，需移出重新擺位。當(dāng)工作臺移出到固定位置停止后，一名作業(yè)員途徑水壓機(jī)工作臺馬架附近時(shí)，鍛環(huán)突然傾倒，將其砸倒致死。

【原因分析】

1.在鍛環(huán)矯圓過程中違章作業(yè)，未按照《安全技術(shù)規(guī)程》第六 十七項(xiàng)《鍛壓立式水壓機(jī)安全技術(shù)規(guī)程》（AG-103-67）第五條中 “上、下卸料必須卡牢”的規(guī)定，采取的預(yù)防鍛環(huán)傾倒、滾動措施 不當(dāng)，造成鍛環(huán)傾倒。

2.當(dāng)事人安全意識淡薄，從有鍛環(huán)傾倒危險(xiǎn)的區(qū)域內(nèi)通過。【防范措施】

1.規(guī)范鍛環(huán)矯圓操作的工作程序、操作步驟，制定相應(yīng)防范措 施，并嚴(yán)格落實(shí)。

2.有針對性的開展“三大規(guī)程”和崗位應(yīng)知應(yīng)會培訓(xùn)，提高員 工安全防范意識、增強(qiáng)操作技能和自我防護(hù)能力。

2、鋁錠滾落砸人工亡事故 【簡要經(jīng)過】

2009 年 1 月 18 日，某鋁加工企業(yè)熔煉車間發(fā)送組工作人員趙某 在主任王某的幫助下，操作天車向電動平板車吊裝 8 筐圓鑄錠。王 某檢查了平板車上的圓鑄錠，沒有發(fā)現(xiàn)安全隱患，于是安排趙某將平板車發(fā)送至材料庫。17：30 左右，趙某到平板車按鈕處啟動平板車，平板車啟動后，因料筐及圓鑄錠放置不穩(wěn)，趙某所處位置附近的 圓鑄錠及料筐從車上翻滾下來，將趙某砸倒在地致死。

【原因 分析 】

1.電動平板車的設(shè)置不規(guī)范，安全防護(hù)不到位。電動平板車的 啟動和制動操作開關(guān)設(shè)置在平板車的側(cè)面，每次啟動、制動，都要 操作人員彎腰跟著電動平板車。電動平板車無安全防護(hù)欄和安全防 范距離。如電動平板車上的料筐放置不穩(wěn)，電動平板車啟動、運(yùn) 行、制動都有可能發(fā)生料筐墜落事故。

2.電動平板車超載嚴(yán)重。電動平板車車長 5 米、寬 2 米、高 0.6 米，系地面鋼軌道。按照《發(fā)送工安全技術(shù)規(guī)程》，電動平板車重載 負(fù)荷為 10 噸，但事發(fā)前，平板車裝載鋁錠 14.85 噸，超載 4.85 噸。

3.吊裝完后，料筐超出了板車邊檐 10cm，鋁錠凸出料筐

200cm，存在安全隱患。但王某沒有檢查出存在的問題，又指示趙某 將電動平板車發(fā)送至料庫，存在違章指揮。

4.發(fā)送組吊裝和卸載人員，均未取得特種作業(yè)培訓(xùn)，取得合格 證書，屬于無證操作?！痉婪洞胧?/p>

1.排查治理設(shè)備設(shè)施安全隱患，使之符合人機(jī)工程的設(shè)計(jì)原理，增設(shè)安全防護(hù)設(shè)施，提高本質(zhì)化安全水平。

2.補(bǔ)充完善相關(guān)的安全技術(shù)規(guī)程，規(guī)范操作行為。

3.強(qiáng)化員工安全教育，提高員工自我保護(hù)意識，杜絕習(xí)慣性違章和違章指揮。

物體打擊事故案例

3、試漏器封堵鋼板崩出傷亡事故 【簡要經(jīng)過】

2002 年 5 月 8 日，某氧化鋁廠空壓站鉗工班承擔(dān)中冷器試漏任 務(wù)，馮某檢查發(fā)現(xiàn)試漏器封堵鋼板上的三個(gè)孔（事后查明：其中 1# 孔已用盲板從內(nèi)部焊接封堵）均無接頭，便安排焊工封堵一個(gè)孔并 焊接兩個(gè)接頭，焊工封堵 2#孔、焊接接頭后，作業(yè)人員在 1#孔、3# 孔上分別安裝壓力表和試漏膠管，安裝完畢，馮某將氧氣瓶減壓閥 打開穩(wěn)壓至“一格”后，關(guān)閉氧氣瓶減壓閥去檢查中冷器的試漏情 況。王某發(fā)現(xiàn) 1#孔上安裝的壓力表無指示，便懷疑有泄漏，便與馮 某、關(guān)某一起查找泄漏點(diǎn)，檢查過程中試漏器封堵鋼板崩裂飛出，造成馮某當(dāng)場死亡，關(guān)某、趙某受傷。【原因 分析 】

1.用氧氣試壓，嚴(yán)重違反了《焊接與切割安全》（GB9448—88）第 2.7.4.9 款“禁止使用氧氣代替壓縮空氣吹凈工作服、乙炔管 道，或用作試壓或氣動工具的氣源”之規(guī)定，致使容器內(nèi)壓力超出 其承受負(fù)荷。

2.中冷器試漏前，未對試漏器封堵鋼板進(jìn)行仔細(xì)檢查，做好安全確認(rèn)，試漏器堵板未安裝泄壓裝置，加之壓力表誤裝在已用盲板從內(nèi)部焊死的管孔上，造成壓力表無指示。【防范措施】

1.全面梳理安全規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行檢修、維護(hù)和作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，杜絕習(xí)慣性違章行為。

2.完善班組的檢修、清理作業(yè)安全措施審批確認(rèn)制度，做好作 業(yè)前的安全確認(rèn)。

3.開展“查隱患、堵漏洞、反違章”活動，排查治理事故隱 患。

4、炭素導(dǎo)桿開裂砸傷事故 【簡要經(jīng)過】

2008 年 4 月 21 日，某電解鋁企業(yè)炭素廠組裝車間澆鑄工段員工 卞某正在配合天車進(jìn)行陽極下線作業(yè)。當(dāng)一組陽極從澆鑄生產(chǎn)線吊 至裝車線時(shí)，陽極導(dǎo)桿的“鋼鋁爆炸件”突然開裂，導(dǎo)桿倒下后將 正在附近作業(yè)的卞某的右臂砸傷，造成粉碎性骨折。【原因 分析 】

1.“鋼鋁爆炸件”存在質(zhì)量問題。事后查明：該鋼鋁爆炸件的 鋼鋁結(jié)合面相對光滑，接合力達(dá)不到使用需要。

2.供應(yīng)商對產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)不足，且未將潛在的危險(xiǎn)因素告知用 戶?！痉婪洞胧?/p>

1.加大供應(yīng)商管理，嚴(yán)禁不合格產(chǎn)品進(jìn)入生產(chǎn)流程。2.通報(bào)導(dǎo)桿傾倒傷人事故，增強(qiáng)員工防范意識，加強(qiáng)導(dǎo)桿爆炸 焊的作業(yè)前檢查，不得在有導(dǎo)桿傾倒危險(xiǎn)的區(qū)域作業(yè)或停留。3.加固導(dǎo)桿“爆炸件”底層與上層之間的連接。物體打擊事故案例

5、炭塊傾倒砸人事故 【簡要經(jīng)過】

2010 年 12 月 11 日，某企業(yè)炭素廠焙燒車間湯某在清理豎放陽 極炭塊時(shí)，身體依靠因底部結(jié)焦穩(wěn)定性差的炭塊，導(dǎo)致炭塊傾倒，砸傷同時(shí)執(zhí)行炭塊清理任務(wù)的張某右腿?！?原因分析 】

在清理陽極炭塊時(shí),碰倒不穩(wěn)定的陽極炭塊。【 防范措施 】

1.補(bǔ)充完善炭塊清理作業(yè)規(guī)程，嚴(yán)禁清理或靠近不穩(wěn)固炭塊。2.人員密集作業(yè)場所，要做好勞動組織，劃定作業(yè)區(qū)域，加大 現(xiàn)場監(jiān)督檢查力度。

3.發(fā)動基層班組一線員工，辨識、評價(jià)各項(xiàng)作業(yè)活動的危險(xiǎn) 源，制定切實(shí)可行的安全防范措施，并組織培訓(xùn)。

6、鐵門傾倒砸人事故 【簡要經(jīng)過】

2014 年 1 月 14 日，某企業(yè)檢修車間完成當(dāng)天的檢修任務(wù)，技術(shù) 員黃某與員工唐某兩人去關(guān)車間推拉式鐵門，二人將鐵門關(guān)至一半 時(shí)，便推不動了。此時(shí)，車間副主任劉某經(jīng)過，見狀便上前幫忙，三人合力將鐵門推至上鎖點(diǎn)，但門扣與鎖扣錯位無法上鎖，三人便將鐵門往回推，第一次沒有推動，三人調(diào)整好位置再次用力推門時(shí)，鐵門滑脫傾倒，將劉某拍倒壓在鐵門下。

【原因 分析 】

1.鐵門存在嚴(yán)重缺陷，設(shè)計(jì)和施工時(shí)遺留隱患。2.在鐵門較難推動的情況下，強(qiáng)行推門，致使鐵門傾倒。3.對鐵門傾倒的危險(xiǎn)源未辨識，沒有嚴(yán)格執(zhí)行“所有作業(yè)行為 之前必須預(yù)先進(jìn)行安全確認(rèn)”的規(guī)定。【防范措施】

1.按照《危險(xiǎn)源辨識、風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)和風(fēng)險(xiǎn)控制程序》要求開展危 險(xiǎn)源辨識。危險(xiǎn)源辨識“一定要覆蓋本單位的全部生產(chǎn)經(jīng)營或職能 管理活動”，應(yīng)包含“常規(guī)和非常規(guī)活動、所有進(jìn)入工作場所的人員（包括合同方人員和訪問者）的活動、工作場所的設(shè)施。

2.加強(qiáng)工程施工管理。發(fā)包單位要認(rèn)真審核施工單位相關(guān)資質(zhì)，強(qiáng)化從設(shè)計(jì)、施工到驗(yàn)收整個(gè)過程的安全管理，設(shè)計(jì)變更按照相關(guān)規(guī)定辦理書面審批手續(xù)。

3.組織開展廠房大門專項(xiàng)設(shè)施隱患排查，責(zé)任到人。

7、鋼板傾倒砸人事故 【簡要經(jīng)過】

2012 年 1 月 4 日，某企業(yè)鉗工班 3 人到材料庫搬鋼板，鋼板靠 墻豎立放置。開始兩人扶，一人往外抽，因抽不動，就改由張某一 人扶，兩人抽，因鋼板力量大，張某一人扶不住，鋼板倒塌，將張 某的右小腿砸傷。【原因 分析 】

1.勞動組織和作業(yè)方式不當(dāng)，無防護(hù)措施。2.作業(yè)人員之間配合不到位?！痉婪洞胧?/p>

補(bǔ)充完善崗位操作規(guī)程，規(guī)范類似作業(yè)行為。

8、某企業(yè)高處扔物砸人事故 【簡要經(jīng)過】

2015 年 4 月 17 日，某企業(yè) 1 名員工廠房行走時(shí)，施工人員從 8 米平臺扔下一盤氧氣帶，將其砸倒，致使頸部受傷，關(guān)節(jié)骨折。1【防范措施】 1.嚴(yán)禁高處拋扔物品，采取防止高處落物的措施。2.高處作業(yè)下方應(yīng)設(shè)警 戒區(qū)域，并設(shè)專人看護(hù)，禁 止無關(guān)人員進(jìn)入。3.在有立體交叉作業(yè)的 場所，劃定專用人行通道。

9、窯皮掉落砸人事故 【簡要經(jīng)過】

2008 年 6 月 2 日下午，某氧化鋁企業(yè)清理 6#窯八、九環(huán)之間 1.5 米寬的耐火磚，郭某拿風(fēng)鎬打磚時(shí)，窯筒體左側(cè)結(jié)皮脫落，將郭 某砸傷。

【原因 分析 】

窯內(nèi)清理無安全防護(hù)措施，風(fēng)鎬振動造成結(jié)皮脫落砸人?！痉婪洞胧?/p>

規(guī)范爐窯清理作業(yè)，補(bǔ)充完善操作標(biāo)準(zhǔn)，落實(shí)安全防護(hù)措施。在有高處墜物的危險(xiǎn)區(qū)域應(yīng)設(shè)立安全防護(hù)網(wǎng)。

10、錘擊作業(yè)物體飛濺傷眼事故 【簡要經(jīng)過】

2012 年 6 月 22 日，某企業(yè)擠壓廠熔鑄車間鑄造工王某在清理鑄造平臺時(shí)，用大錘砸鋁渣時(shí)，因未戴防護(hù)眼鏡，被濺起的鋁渣打到左眼眶上，造成左眼球鈍挫傷。

2011 年 9 月 22 日，某企業(yè)炭素廠二焙燒車間檢修一班2 名鉗工對水泵進(jìn)行解體、修復(fù)，李某使用手錘敲擊插入端蓋和泵體縫隙的鐵柄起子，王某配合，鐵柄起子受力反彈飛起，擊中王某右眼。2015 年 8 月31 日，某企業(yè)機(jī)修車間鉗工拆卸鑄造爐門，在拆卸爐 門鏈條時(shí)，汪某發(fā)現(xiàn)鏈條上的銷子較緊，不易取出，便叫蘇某用手扶住鏈條，防止鏈條晃動，自己用鐵錘敲擊銷子使其松動，鐵錘敲擊產(chǎn)生的鐵屑濺入蘇某未戴防護(hù)眼鏡的左眼內(nèi)，造成蘇某左眼受傷。2010年 6 月 19 日，某導(dǎo)桿車間修理二班作業(yè)人員處理導(dǎo)桿上的磷鐵疤，湯某墊錘、秦某打錘，葉某站在秦某右后方約 3.5米的位置，面向秦某（覃某、秦某均正確佩戴眼部防護(hù)用品，葉某未佩戴），秦某一錘把磷鐵疤打碎，一磷鐵碎片撞在導(dǎo)桿鋼爪上，反向彈出，擊中葉某左眼。

2009 年 4 月 8 日，某企業(yè)爐修廠筑爐車間起重工趙某承擔(dān)叉鋼絲繩的工作任務(wù)，用斧頭剁鋼絲繩毛刺時(shí)，因未佩戴防護(hù)眼罩，鋼絲碎屑濺入右眼，造成傷害?！驹?分析 】

以上 5 起事故，均是違反穿戴勞動保護(hù)用品的有關(guān)規(guī)定，未戴 防護(hù)眼鏡，冒險(xiǎn)作業(yè)，造成傷害?！痉婪洞胧?/p>

1.加大檢修安全操作規(guī)程、崗位應(yīng)知應(yīng)會和實(shí)際操作技能的培 訓(xùn)考核力度，提高員工安全意識，做到“四不傷害”。2.正確佩戴本工種作業(yè)要求的勞動保護(hù)用品。

3.針對錘擊作業(yè)時(shí)的危險(xiǎn)有害因素，設(shè)置安全防護(hù)設(shè)施，防范 碎片飛濺、反彈傷人。

4.改進(jìn)作業(yè)的工藝流程和工序，盡量減少手工錘擊作業(yè)。

11、氧氣瓶傾倒砸人事故 【簡要經(jīng)過】

2007 年 5 月 25 日，某企業(yè)焊工李某完成大修槽氣割作業(yè)后，拆 卸氣表、割槍準(zhǔn)備離開現(xiàn)場，經(jīng)過一個(gè)空氧氣瓶處時(shí)，發(fā)現(xiàn)有人拉 動地上的氧氣、乙炔氣管，在他扭頭看究竟時(shí)，空氧氣瓶向他倒 來，李某準(zhǔn)備扶住倒來的空氧氣瓶，但雙手提著卸下來的槍、表沒 有成功，氣瓶砸在其左腳上，造成骨折?！驹?分析 】

1.作業(yè)組織和現(xiàn)場監(jiān)管不力。空氣瓶未及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)，且無防傾倒 裝置，現(xiàn)場其他作業(yè)人員作業(yè)時(shí)拽氣管而絆倒氣瓶。2.李某安全防范意識不強(qiáng)，未作好行走安全確認(rèn)?！痉婪洞胧?/p>

1.嚴(yán)格執(zhí)行氧氣、乙炔瓶存放及使用管理規(guī)定。

2.對作業(yè)現(xiàn)場的氣瓶進(jìn)行檢查，加強(qiáng)管理，氣瓶必須全部采取 防傾倒措施，空氣瓶要及時(shí)轉(zhuǎn)出作業(yè)現(xiàn)場，堆放到專門的存放地點(diǎn) 妥善存放。

3.根據(jù)作業(yè)性質(zhì)組織好現(xiàn)場作業(yè)任務(wù)，并加強(qiáng)現(xiàn)場監(jiān)管和監(jiān) 護(hù)。

2.車輛傷害

包括叉車撞人和叉運(yùn)物品倒塌砸人、酒后駕駛車輛、鐵路車輛碰撞、電瓶車剎車失靈、車輛沖下斜坡和車上人員墜落等事故。車輛傷害是指企業(yè)機(jī)動車輛在行駛中，發(fā)生的擠、壓、墜落、撞車或傾覆等事故，行駛中上、下車事故，因搭乘礦車或放飛車事故，發(fā)生車輛運(yùn)輸摘掛鉤事故、跑車等事故。廠內(nèi)機(jī)動車輛在企業(yè)生產(chǎn)中發(fā)揮了重要作用，但是作為流動的機(jī)械設(shè)備，具有點(diǎn)多、面廣、流動性大，安全監(jiān)管難度大，事故危害程度高等特點(diǎn)。

一、車輛傷害事故主要原因

1.思想麻痹：由于司機(jī)經(jīng)常駕駛車輛往返于廠內(nèi)各車間、材料庫、生產(chǎn)現(xiàn)場以及庫房內(nèi),對駕駛路線和作業(yè)環(huán)境比較熟悉，容易滋生“輕車熟路”的麻痹思想,導(dǎo)致行車時(shí)精力不集中，放松警惕，其具體表現(xiàn)為：車輛起步時(shí)不認(rèn)真了望，對作業(yè)環(huán)境不進(jìn)行安全確認(rèn)，不鳴笛警示，急于下班（間休）“多拉快跑”趕任務(wù)等。

2.違章操作：忽視規(guī)章，超速行駛，轉(zhuǎn)彎、進(jìn)出廠房不減速慢行，酒后駕車，無證駕駛或駕駛與準(zhǔn)駕不符的車輛，貨物裝載不穩(wěn)冒險(xiǎn)行車，不采取預(yù)防性措施防止碰掛行人和物品，違章超限、超高裝載或人貨混裝，駕駛設(shè)備不全、機(jī)件失靈的車輛等。

二、車輛傷害事故主要預(yù)防措施

1.車輛起步、倒車時(shí)，要仔細(xì)觀察四周和車底有無人員，確認(rèn)安全后，謹(jǐn)慎操作，先鳴號后緩慢平穩(wěn)啟動。后視不良的情況下，倒車須有人指揮。

2.控制好車速，不盲目開快車，牢記“十次事故九次快”的教訓(xùn)。3.車輛通過交叉路口、平交道口、直行和進(jìn)出廠房時(shí)，應(yīng)按章操作，嚴(yán)格限制車速,做到“一慢、二看、三通過”。

4.作業(yè)環(huán)境復(fù)雜（如：人車混雜的交叉作業(yè)、空間狹小、設(shè)備設(shè)施或物品存放較多等）和照明不良以及存在觀察死角的作業(yè)區(qū)域，尤其是叉車運(yùn)輸導(dǎo)桿、殘極等重心較高、易傾倒物品的作業(yè)，企業(yè)須創(chuàng)造條件改善作業(yè)環(huán)境，實(shí)現(xiàn)人車分離、各行其道，駕駛員應(yīng)集中精力、認(rèn)真觀察，采取有效措施預(yù)防撞人、碰物和物品傾倒砸人。同時(shí)，教育行人、作業(yè)人員注意車輛，確保自身安全。

5.防范雨、雪、霧等惡劣天氣引發(fā)事故，提醒安全注意事項(xiàng)。6.保持車輛技術(shù)狀況良好,尤其是轉(zhuǎn)向系統(tǒng)、制動系統(tǒng)和燈光、喇叭等裝置應(yīng)完好。

7.其它交通安全和廠內(nèi)機(jī)動車安全的有關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)以及企業(yè)規(guī)章制度的要求。

1、陽極拖車傾翻致人死亡事故 【簡要經(jīng)過】

2012 年 3 月 16 日 12：55，某電解鋁企業(yè)陽極拖車班駕駛員李某，駕駛廠內(nèi)編號為“TY-6”的陽極拖車，拉運(yùn)一盤未清理的殘極，從電解廠房一通廊駛出右轉(zhuǎn)彎后，未回轉(zhuǎn)方向，由北向南斜行至約 30 米，沖上路肩（高度：180mm,寬度：1030mm），撞毀人行護(hù)欄約 7 米，拖車頭翻轉(zhuǎn)掉到 1.65 米護(hù)坡下的廠房散水坡地面，駕駛員李某被倒扣在損壞的駕駛室內(nèi),因傷勢過重、搶救無效死亡。

【原因 分析 】

陽極拖車從電解廠房一通廊駛出右轉(zhuǎn)彎后未及時(shí)回轉(zhuǎn)方向，并且在拖車頭沖上路肩后所采取的緊急措施不當(dāng)，導(dǎo)致車輛失控，拖車頭翻轉(zhuǎn)倒扣在 1.65 米護(hù)坡下的廠房散水坡地面?！?防范措施 】

1.修訂完善安全生產(chǎn)確認(rèn)制度和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度，組織 駕駛員開展道路交通安全培訓(xùn)，提高安全駕駛意識和技能。2.加強(qiáng)有車單位的交通安全管理，加大檢查、考核力度，做好 違章行為綜合治理和安全生產(chǎn)確認(rèn)。

3.在電解廠房通廊出口斜坡兩側(cè)增設(shè)防撞墩，增加限速、急轉(zhuǎn) 彎下坡等警示標(biāo)識，增加監(jiān)控?cái)z像頭。

2、廠內(nèi)機(jī)動車撞人傷亡事故 【簡要經(jīng)過】

2002 年 10 月 30 日，某企業(yè)司機(jī)周某駕駛 130 號抬包車，拉空包行駛到電解車間 97＃槽處向后倒車時(shí)，未仔細(xì)觀察到車后正在清鋁包作業(yè)的張某，將其擠傷，造成張某左側(cè)肋骨骨折。2007 年 10 月 5 日 6：40，某企業(yè)叉車司機(jī)宋某在電解車間一工段運(yùn)送陽極時(shí)，超速行駛，且沒有注意了望，當(dāng)叉車行至1041#槽附近時(shí)，將正在清理衛(wèi)生的張某右小腿撞傷、骨折。

2011 年 8 月 29 日上午，某企業(yè)司機(jī)徐某駕駛叉車叉運(yùn)鋼套筒，經(jīng) M 區(qū)綠色通道時(shí)看到綠色通道右邊的馬某過來，就減速、鳴笛提醒，由于注意力及視線集中在右邊，未觀察到左邊料區(qū)走出來的黃某，叉刀橫梁左側(cè)撞到黃某，致使黃某倒地，隨后叉車左后輪壓到黃某右腳腳踝部，造成黃某右內(nèi)踝骨折。

2011 年 9 月 13 日 6:20，某企業(yè)鉗工李某作業(yè)完畢后，橫穿馬路回值班室，付某駕駛叉車途徑此路時(shí)，注意力不中，發(fā)現(xiàn)李某后沒有采取鳴笛警示或停車避讓的有效措施，將李某撞倒，并被卷入叉車底部致死?！驹?分析 】

以上 4 起事故，均是由于駕駛車輛時(shí)注意力不集中，對周圍作 業(yè)人員的觀察不夠仔細(xì)，安全確認(rèn)不到位，未能采取停車避讓措 施，甚至違章、超速行駛，而造成人員傷害。【 防范措施 】

1.車輛應(yīng)嚴(yán)格按規(guī)定線路和速度行駛，進(jìn)入廠房、交叉口、丁 字口、通道口等有人員、車輛出入的危險(xiǎn)區(qū)域應(yīng)減速、鳴笛、停車 避讓。

2.空間狹窄、設(shè)備多、人員集中，危險(xiǎn)因素較多的作業(yè)現(xiàn)場，要做好安全防護(hù)措施，劃分作業(yè)區(qū)域，實(shí)行人車分流，各行其道。3.深入開展全員安全培訓(xùn)教育工作，增強(qiáng)車輛傷害防范意識，切實(shí)遵守廠內(nèi)交通規(guī)則。

4.按照《工業(yè)企業(yè)廠內(nèi)鐵路、道路運(yùn)輸安全規(guī)程》（GB4387-2008）的要求，完善廠區(qū)道路交通警示標(biāo)志。

3、叉運(yùn)陽極導(dǎo)桿傾倒砸人事故

【簡要經(jīng)過】

2004 年 6 月 3 日 某企業(yè)檢修工段李某由南向北行進(jìn)入廠房門口時(shí)，叉車司機(jī)房某駕駛鏟裝 12 根陽極導(dǎo)桿的叉車正由北向南駛出廠房門，房某見李某迎車走來就向右打了一個(gè)方向避讓，當(dāng)李某與叉車相遇時(shí)(人與車相距 1 米左右)，叉車上鏟裝的 3根陽極導(dǎo)桿突然向左傾倒，將李某砸倒致死。

2007 年 7 月 26 日，楊某指揮叉車將變頻柜從庫房運(yùn)到到成型車間配電室，叉車司機(jī)在對變頻柜沒有采取捆綁等防傾倒措施的情況下就進(jìn)行叉運(yùn)，到達(dá)配電室門口，因叉車所停位置地面不平，變頻柜傾斜不穩(wěn)，楊某用手去扶，被傾倒的變頻柜砸在頭部致死。

2008 年 7 月 24 日 10：25，某企業(yè)炭素組裝車間叉車工鄭某用 2 噸叉車送殘極上懸鏈生產(chǎn)線。由于叉運(yùn)的陽極有一個(gè)角已掉落，所以穩(wěn)定性被破壞，當(dāng)叉車走到上線開關(guān)柱子附近時(shí)，叉車上的導(dǎo)桿傾倒，砸向正在作業(yè)的胡某，造成重傷。

2010 年 7 月 28 日 1：50，某電解鋁企業(yè)叉車司機(jī)朱某駕駛叉車正在叉運(yùn)已打脫完磷鐵環(huán)的導(dǎo)桿組，在凳子上休息的勞務(wù)工翟某，發(fā)現(xiàn)自己使用的大錘放在要叉運(yùn)的導(dǎo)桿組鋼爪上，立即起身，一邊走一邊戴安全帽去取大錘，就在翟某取下大錘轉(zhuǎn)身離開時(shí)，叉車提升的導(dǎo)桿組因叉齒不到位滑脫，突然傾倒，砸在翟某頭部和背部，安全帽被 打飛，翟某被導(dǎo)桿壓倒在地，頭部嚴(yán)重受傷致死。

2010 年 8 月 24 日 8：30，某企業(yè)拖車司機(jī)葛某拖運(yùn)停放在電解車間 1087#—1088#槽側(cè)部的殘極時(shí)，劉某正在 1086#槽對面的工具箱取鐵鍬，司機(jī)葛某停車等候，待發(fā)現(xiàn)沒有人時(shí)，進(jìn)行倒車作業(yè)，當(dāng)托盤進(jìn)入拖車一半時(shí)，托盤中的最后一塊殘極突然傾倒，將蹲在工具箱側(cè)部取鍬的劉某砸傷。

2011 年 3 月 26 日，某電解鋁企業(yè)炭素廠組裝區(qū)域500KA 人工澆注現(xiàn)場，外來務(wù)工人員徐某冒險(xiǎn)進(jìn)入車輛作業(yè)區(qū)域，并違章指揮叉車倒運(yùn)炭塊，在指揮叉車越過地面放置的炭塊時(shí)，叉車上的炭塊被地面放置的炭塊一角碰到，炭塊傾倒，叉車上的炭塊導(dǎo)桿擊中炭塊前 方指揮叉車的徐某頭部致死?！驹?分析 】

以上 6 起事故，均是由于叉運(yùn)（拖運(yùn)）重心較高、容易傾倒物 品（陽極導(dǎo)桿、陽極、殘極和電氣柜等）時(shí)，物品失穩(wěn)，造成人員 傷害。該案例中有 5 起事故是由于陽極導(dǎo)桿失穩(wěn)所致，說明此類事 故在鋁電解企業(yè)中屢見不鮮，其主要原因有： 1.交叉作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位。

2.作業(yè)人員對作業(yè)環(huán)境和人員所處位置的安全確認(rèn)和觀察不到 位，冒險(xiǎn)臆測作業(yè)。

3.從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)不到位，對作業(yè)現(xiàn)場的危險(xiǎn)因素防 范不足。

4.叉運(yùn)的物品沒有采取有效防傾倒措施?！?防范措施 】

1.強(qiáng)化設(shè)備安全運(yùn)行管理，特別是特種設(shè)備的管理，補(bǔ)充完善 工藝條件、技術(shù)／設(shè)備操作規(guī)程，確保設(shè)備安全防護(hù)裝置齊全有 效。

2.組織員工全面辨識叉車裝運(yùn)導(dǎo)桿作業(yè)存在的危險(xiǎn)因素，制定 控制措施。

3.叉運(yùn)不穩(wěn)定物品時(shí)，做好防傾倒措施，嚴(yán)禁人員靠近。4.采取簽訂安全管理協(xié)議、制定勞務(wù)人員安全管理、考核實(shí)施 細(xì)則等措施，強(qiáng)化勞務(wù)工管理，將勞務(wù)工納入員工管理范疇。5.加強(qiáng)交叉作業(yè)的管理，做好現(xiàn)場定置管理及隱患排查治理，劃分人員和車輛的作業(yè)區(qū)域。

4、機(jī)車車輛人身傷害事故

車輛上摔下致人傷亡事故 【簡要經(jīng)過】

某企業(yè)打料工趙某乘坐周某駕駛的東風(fēng)工藝罐車從事正常打料作業(yè)，不慎摔到罐車下面，經(jīng)搶救無效死亡。

2011 年 1 月 26日，某企業(yè)員工李某執(zhí)行去庫房領(lǐng)取機(jī)械潤滑油的任務(wù)，空油桶裝上汽車后，李某坐在貨箱兩側(cè)欄板（距地面約 1 米 4 左右）上面，在司機(jī)孫某倒車調(diào)頭時(shí)，李某不慎從貨箱欄板上跌至地面，造成腦部受傷。【 原因分析 】

1.自我保護(hù)的安全意識淡薄，人貨混裝。

2.安全互保流于形式，未起到相互提醒、監(jiān)督的作用?！?防范措施 】

嚴(yán)禁人貨混裝；人員在車輛頂部或貨廂作業(yè)時(shí)，須采取系掛安 全帶、設(shè)置欄桿等防高處墜落措施，且車輛須停車熄火、拉緊手制 動，嚴(yán)防溜車。

2、酒后駕駛釀災(zāi)禍

【簡要經(jīng)過】

2013 年 1 月 11 日，某企業(yè)工藝車隊(duì)抬包車司機(jī)陸某 21：00 左 右拉運(yùn)完小夜班鋁水，開車來到 4#道口，與正在 4#道口值班的員工 馬某聊天喝酒，兩人于 24：00 左右喝完一瓶白酒。次日凌晨 0：30 左右，陸某開車離開 4#道口，去執(zhí)行拉運(yùn)鋁水任務(wù)，離開前，馬某給陸某錢，叫陸某干完活后再買一瓶酒回來。3：00 左右，陸某開車 到廠門口買了一瓶白酒。4：50 左右，陸某完成大夜班的鋁水拉運(yùn)任務(wù)，再次開車去 4#道口與馬某繼續(xù)喝酒，兩人又喝了大半瓶，直至早上 8:00 左右陸某方離開。陸某將車開回車隊(duì)門前，趴在方向盤上睡覺。8:20 左右，前來上班的叉車隊(duì)司機(jī)薛某、陳某來到車隊(duì)門前，想找一輛車將他們送往廠區(qū)里面。兩人看到停在路邊的陸某，薛某打開車門問陸某能不能送他倆到廠區(qū)里，陸某回答說：“行”，隨即薛某和陳某就坐上陸某的車，上車后，薛某和陳某聞到酒味，就問陸某是否喝酒了，陸某承認(rèn)是喝了點(diǎn)，他倆問陸某行不行，陸某說：“沒問題”。于是薛某、陳某就乘坐陸某的抬包車進(jìn)廠。兩人下車后，陸某見到正在等候通勤車張某，就叫張某上車。上車后，張某聞到酒味，就問陸某是不是喝酒了，陸某承認(rèn)喝了點(diǎn)。然后張某乘坐陸某的車去往廠門口，車行至中央大道南側(cè)27距 1#大門 25 米左右時(shí)，將正在前面行走的下班員工楊某、康某撞倒，撞人后陸某并未采取制動措施，車輛從楊某頭部、康某腳部壓過，造成楊某當(dāng)場死亡，康某腳、腿部受傷。此時(shí)，陸某仍然沒有取制動措施，直向大門開去，抬包車直至離大門 1.5 米左右方才停住?！?原因分析 】

嚴(yán)重違反交通安全有關(guān)法律法規(guī)及公司有關(guān)規(guī)定，在崗期間喝 酒，且酒后駕車，失去對車輛的駕駛控制。其它人員違章乘坐工藝 車，在明知駕駛員喝酒的情況下，未及時(shí)制止，違章乘坐?！?防范措施 】

1.加強(qiáng)管理，嚴(yán)查嚴(yán)懲酒后駕駛的違章行為。

2.廣泛設(shè)立交通安全監(jiān)督崗，對作業(yè)車輛進(jìn)行監(jiān)督、檢查。3.加強(qiáng)班組管理，建立值班長負(fù)責(zé)制，要求上班人員必須提前 到崗，由班長檢查人員狀態(tài)，并嚴(yán)格按有關(guān)規(guī)定召開班前會，強(qiáng)調(diào) 作業(yè)過程中的安全注意事項(xiàng)和要求。班長要對本班員工的安全生產(chǎn) 工作負(fù)責(zé)，及時(shí)了解本班員工在崗作業(yè)動態(tài)，不定期檢查或抽查在 崗作業(yè)情況。

4.規(guī)范車輛、人員行走線路，合理安排生產(chǎn)，避免上下班高峰 期間在人員行走的主干道上運(yùn)行工藝車輛。

3、無證駕駛車輛失控致人傷亡 【簡要經(jīng)過】

2002 年 10 月 2 日，某企業(yè)檢修工段王某等 3 人到特種水泥車間 2#窯尾進(jìn)行拉鏈機(jī)軌道校正工作，因缺少校正鋼絲所用的配重物，王某駕駛電瓶車（無駕駛證）到粉磨車間去取重物鋼球，9：05 車行至磨房東門，當(dāng)其準(zhǔn)備減檔停車時(shí)，發(fā)現(xiàn)腳踏開關(guān)失靈，踩剎車無效果，此時(shí)車已進(jìn)入磨房，為了避免和正面門內(nèi) 4 米遠(yuǎn)正在運(yùn)行的 1#水泥磨相撞，王某急向左轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)彎過程中，車的右前側(cè)撞擠到距門口 4.65 米遠(yuǎn)、靠著磨頭水泥基礎(chǔ)進(jìn)行清灰作業(yè)的粉磨車間員工周某，將周某撞擠在 1#水泥磨基礎(chǔ)上，造成周某死亡。

2004 年 3 月 29 日 9:00，某企業(yè)叉車司機(jī)龔某帶領(lǐng)學(xué)徒張某執(zhí)行鋁錠交庫任務(wù)，龔某擅自讓從未駕駛過車輛的張某駕車，龔某隨車坐在車輛右側(cè)監(jiān)護(hù)，由于張某以前從未駕駛過車輛，無操作經(jīng)驗(yàn)，致使叉車失控，猛然左轉(zhuǎn)，車身向左傾斜，龔某為防止被車輛甩出去，右手反向抱住叉車右后立柱，叉車左傾后又反落回來，叉車右側(cè)與停在附近的吊車配重塊相撞，并將龔某的右手臂擠傷?！?原因分析 】

以上 2 起事故，均是由于無證駕駛特種車輛，經(jīng)驗(yàn)不足，導(dǎo)致 人員傷亡。其中“事故 1”還有肇事電瓶車腳踏開關(guān)失靈、剎車失 效，帶病運(yùn)行，特種設(shè)備疏于管理的嚴(yán)重問題?！?防范措施 】

1.按照國家有關(guān)法律、法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)要求，加大特種設(shè)備及特種 車輛的使用、維護(hù)、檢修等各環(huán)節(jié)的管理。嚴(yán)禁無證駕駛特種車輛 和車輛帶病運(yùn)行。

2.在存有車輛傷害危險(xiǎn)因素的場所，設(shè)置安全防護(hù)設(shè)施和警示 標(biāo)志。

4、車輛擠傷事故

【簡要經(jīng)過】

2002 年 9 月 28 日，某企業(yè) 1 名叉車司機(jī)觀察不仔細(xì)，叉車尾部碰撞捆綁好的鋁錠上，導(dǎo)致鋁錠轉(zhuǎn)向，將正在抄號的衡量員左腿撞傷，造成骨折。

2009 年 3 月 3 日，某企業(yè)凈化車間清理陽極的員工白某站立在 1#托盤和 2#托盤之間（1#托盤和 2#托盤之間的距離約25cm 左右）手持鋼釬正在清理陽極時(shí)，陽極拖車司機(jī)魏某駕駛陽極拖車駛進(jìn)清理陽極現(xiàn)場，看到 2#托盤和 3#托盤之間的距離較大約有4 米，于是倒車推動 3#托盤縮小與 2#托盤的距離。但在倒車過程中，由于推動 3#托盤的速度、力量、幅度太大，導(dǎo)致 3#托盤突然推動 2#托盤向 1#托盤靠近，將白某的左腿擠在 2#托盤和 1#托盤之間，造成白某左腿腓骨骨折。

2009 年 9 月 28 日，某企業(yè)叉車工唐某駕駛 5 噸叉車叉運(yùn)切割拆卸后的 1#反應(yīng)器，因急于下班，沒有注意到正在 2#、3#反應(yīng)器之間進(jìn)行切割的朱某。叉運(yùn)時(shí)，1#反應(yīng)器與地面緊貼，在叉車的作用下向前移動，并推動前方的 3#反應(yīng)器移動，將朱某擠在 2#、3#反應(yīng)器的中間，造成其鎖骨、肋骨骨折?！?原因分析 】

以上 3 起事故，均是由于安全確認(rèn)不到位，駕駛員對車輛周圍 的作業(yè)人員、環(huán)境觀察不仔細(xì)，安全防范意識不足，違章冒險(xiǎn)作業(yè) 所致。交叉作業(yè)的現(xiàn)場管理不到位，也是造成事故管理方面的原因 之一。【 防范措施 】

1.加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高特種作業(yè)人員安全意識、操作技能 和全員自我防護(hù)意識。

2.嚴(yán)格執(zhí)行安全確認(rèn)制和安全技術(shù)操作規(guī)程，杜絕違章指揮、冒險(xiǎn)作業(yè)。

3.強(qiáng)化廠內(nèi)機(jī)動車作業(yè)管理，駕駛員要高度集中精力，禁止接 打手機(jī)、飲食或做與工作無關(guān)的事情等，嚴(yán)禁突擊搶任務(wù)，特別是 臨近下班前和節(jié)假日期間。

4.加強(qiáng)交叉作業(yè)的現(xiàn)場安全管理，必要時(shí)可在現(xiàn)場工作人員清 場后，再進(jìn)行叉運(yùn)作業(yè)，消除交叉作業(yè)的安全隱患。

3、機(jī)械傷害

機(jī)械傷害是指機(jī)械設(shè)備與工具引起的絞、輾、碰、割、戳、切等傷害。適用于工件或刀具飛出傷人，切屑傷人，被設(shè)備的轉(zhuǎn)動機(jī)構(gòu)纏住等造成的傷害。從事故統(tǒng)計(jì)來看，事故起數(shù)和傷亡人數(shù)均居各類事故之首。

一、機(jī)械傷害的主要原因 1.人的不安全行為

（1）違章作業(yè)：違反安全操作規(guī)程（標(biāo)準(zhǔn)）作業(yè)；違章跨 越運(yùn)行設(shè)備處理設(shè)備或質(zhì)量問題；違章擦拭運(yùn)轉(zhuǎn)部位；違章跨 越運(yùn)行中的物料運(yùn)輸皮帶；違章操作職責(zé)范圍外的設(shè)備；在未 辦理停電手續(xù)、懸掛警示標(biāo)牌的情況下，違章進(jìn)入運(yùn)行設(shè)備內(nèi) 檢查、檢修；違反設(shè)備開車前檢查和安全確認(rèn)的有關(guān)規(guī)定，盲 目啟動設(shè)備；身體部位探出運(yùn)行的駕駛室；以手代替工具作業(yè) 或?qū)⒐て骶呱烊脒\(yùn)行的設(shè)備中；未戴工作帽、頭發(fā)卷入機(jī)器或 戴手套處理旋轉(zhuǎn)部位；工件未夾緊固定，飛出傷人；人為使機(jī) 器處于不安全狀態(tài)，如取下安全罩、切除聯(lián)鎖裝置等。（2）誤入危區(qū)：注意力不集中，身體部位觸摸到機(jī)器運(yùn)行 部位；身體失去平衡，卷入設(shè)備；站位不當(dāng)，對作業(yè)環(huán)境危險(xiǎn) 性的判斷不足。

（3）違章指揮：指揮者違章指揮員工冒險(xiǎn)作業(yè)；作業(yè)人員 相互提供不完整、錯誤的信息。2.物的不安全狀態(tài)和環(huán)境不良

（1）設(shè)備設(shè)施缺少安全保護(hù)裝置，或者安全保護(hù)裝置有缺 陷。

（2）設(shè)備腐蝕或自然老化，維修、更換不及時(shí)，帶病運(yùn) 行。

（3）工器具存在結(jié)構(gòu)不合理、強(qiáng)度不夠、材質(zhì)不符合使用 要求等缺陷。

（4）生產(chǎn)作業(yè)場所環(huán)境不良（如：光線不足、作業(yè)現(xiàn)場雜 亂、場地狹窄、地面濕滑等）。（5）設(shè)備標(biāo)識或聯(lián)絡(luò)信號不全，無安全警示標(biāo)志。3.管理缺陷

（1）安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位。

（2）安全操作和設(shè)備檢修、操作和維護(hù)規(guī)程不全或不切實(shí) 際，員工無章可循。

（3）員工安全教育培訓(xùn)不足，安全意識淡薄。

（4）崗位危險(xiǎn)因素辨識不充分，安全防范措施的落實(shí)和安 全隱患排查治理不力等。

二、機(jī)械傷害事故主要危險(xiǎn)因素

1.旋轉(zhuǎn)的機(jī)件具有將人體或物體從外部卷入的危險(xiǎn)（如旋轉(zhuǎn)的滾筒、物料運(yùn)輸皮帶、傳動齒輪和旋轉(zhuǎn)部位、電機(jī)風(fēng)翅等）。

2.作直線往復(fù)運(yùn)動部位存在著撞傷和擠傷的危險(xiǎn)（如：沖壓、剪切、鍛壓等機(jī)械的模具、錘頭、刀口等部位）。3.機(jī)械搖擺部位存在撞擊的危險(xiǎn)。

4.機(jī)械控制點(diǎn)、操縱點(diǎn)、檢查點(diǎn)、取樣點(diǎn)、送料過程等也都存在著不同的潛在危險(xiǎn)因素。

三、機(jī)械傷害事故主要預(yù)防措施

1.上崗作業(yè)中，必須精心操作，嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度，正確使用勞動防護(hù)用品。

2.嚴(yán)禁使用帶病運(yùn)行機(jī)械設(shè)備。3.排除設(shè)備故障和清理前，必須停機(jī)。

4.檢修機(jī)械必須嚴(yán)格執(zhí)行斷電、掛牌和設(shè)專人監(jiān)護(hù)制度。機(jī)械檢修完畢，試運(yùn)轉(zhuǎn)前，必須對現(xiàn)場進(jìn)行細(xì)致檢查，確認(rèn)機(jī)械部位人員全部徹底撤離方可取牌合閘。

5.對機(jī)械設(shè)備進(jìn)行清理積料、卡料等作業(yè)，應(yīng)遵守停機(jī)、斷電和掛警示牌制度。

6.機(jī)械操作人員必須經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握設(shè)備性能和操作技能，經(jīng)考試合格，持證上崗，嚴(yán)禁無證人員開動機(jī)械設(shè)備。7.其它有關(guān)機(jī)械設(shè)備的安全操作規(guī)程和規(guī)章制度要求。

1、頭部探出運(yùn)行設(shè)備擠壓工亡事故

【簡要經(jīng)過】2012 年 6 月 9 日，某企業(yè)炭素廠組裝車間二班小夜班澆鑄小組負(fù)責(zé)人葸某承擔(dān)陽極澆鑄工作。20：00 左右，葸某將 1#澆鑄小車開到澆鑄臺進(jìn)行澆鑄作業(yè)，完成了 4 塊炭塊的澆鑄。20：09左右，另一名澆鑄工張某看見觸摸屏顯示陽極出口臺故障，就去陽極出口臺處理，途經(jīng)澆鑄臺時(shí)，看見 1#澆鑄小車開著車門停在澆鑄位，葸某手扶在車門上。張某到達(dá)陽極出口臺處理故障，20：10 左 右，張某發(fā)現(xiàn)葸某頭部被夾在澆鑄臺東南側(cè) 2.8 米處的澆鑄小車軌 道支撐工字型立柱和 1#澆鑄小車門沿之間，隨后葸某掉落到地面。張某立即跑到跟前查看，此時(shí) 1#澆鑄小車仍在繼續(xù)向南行走，劉某上車按緊急停車按鈕將車停住。葸某經(jīng)搶救無效死亡。

2002 年 10 月 21 日上午，某氧化鋁電解鋁聯(lián)合生產(chǎn)企業(yè)點(diǎn)檢員粟某按計(jì)劃對電解車間多功能天車進(jìn)行點(diǎn)檢，爬到天車工具小車大梁上，天車司機(jī)在點(diǎn)檢人員的指揮下開動工具小車，在工具小車行駛過程中，粟某把頭部探出工具小車門架立柱外，9：25 左36右，工具小車行進(jìn)到 ECL 天車大梁中部，頭部被擠壓在天車大梁電纜托架立柱和工具小車門架立柱之間，安全帽被擠爛，頭部嚴(yán)重受傷致死?！?原因分析 】

以上 2 起事故，均是對將身體部位探出運(yùn)行設(shè)備外的危險(xiǎn)性辨 識不足，頭部被相對運(yùn)行的設(shè)備和構(gòu)筑物擠壓。其中“事故 1”澆鑄 小車電氣控制系統(tǒng)偶發(fā)故障的隱患，也是引發(fā)事故的原因之一。【 防范措施 】

1.充分辨識崗位危險(xiǎn)因素，并制定相應(yīng)安全防范措施，組織員 工培訓(xùn)、考試。

2.補(bǔ)充完善設(shè)備安全維護(hù)、檢修和點(diǎn)檢標(biāo)準(zhǔn)，做好設(shè)備設(shè)施維 護(hù)保養(yǎng)，提高本質(zhì)安全水平。

3.強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場定置管理，確保環(huán)境整潔和工器具擺放有序。4.開展違章行為綜合治理，采取有力措施杜絕各種違章行為。

2、違章登爬卷入 運(yùn)行設(shè)備 亡事故 用手代替工具作業(yè)傷害事故 【簡要經(jīng)過】

2002 年 8 月 23 日 9：30，某氧化鋁企業(yè)三車間過濾工序甲某，在給 3#過濾機(jī)攪拌齒輪加二硫化鉬（干油），突然喊叫一聲，在旁邊干活在乙某聽到后，立即跑到 3#過濾機(jī)處，見甲某趴在攪拌齒輪旁邊，乙某立即停車，甲某左手被攪拌齒輪擠壓，造成左手重傷。2007 年 2 月 6 日 5：20，某企業(yè)電解車間工人陽某在調(diào)整 308#槽陽極時(shí)，天車扳手套筒無法垂直套入陽極卡具螺桿，陽某爬上槽蓋板上，用右手握扶卡具螺桿下端，指揮天車扳手套筒旋轉(zhuǎn)下降，套筒套入卡具螺桿，螺桿旋轉(zhuǎn)時(shí)將陽某右手所戴手套從虎口處絞入螺桿絲牙內(nèi)，并反絞其拇指，拇指被絞斷扯脫。【 原因分析 】

以上 2 起事故，都是違章作業(yè)造成的，用手代替專用工具作業(yè) 或給設(shè)備加油。“事故 1”中，設(shè)備傳動部分安全防護(hù)罩不全的也是 事故原因之一?！?防范措施 】

加大安全教育培訓(xùn)力度，提高員工操作技能和自我防護(hù)意識； 配備專用工具，設(shè)備的傳動部分加裝安全防護(hù)罩。

3、卷入運(yùn)輸皮帶傷亡事故 【簡要經(jīng)過】

2010 年 9 月10 日 22：10, 某氧化鋁電解鋁聯(lián)合生產(chǎn)企業(yè)原料破碎 崗位皮帶工邊某在疏通機(jī)尾下料口處理料口時(shí)，動作失誤，身體失去平衡，一只腳踩到皮帶上，隨著皮帶運(yùn)行，身體上身翻過護(hù)欄，下身卡在壓帶輪與護(hù)欄之間，經(jīng)搶救無效死亡。

2010 年 12 月1 日，某電解鋁企業(yè)炭素廠員工馬某,在車間巡視時(shí)，違章跨越物料運(yùn)輸皮帶，被夾在殘極皮帶下料口的收塵罩處，導(dǎo)致死亡。

2011 年 3 月 25 日，某企業(yè)氧化鋁廠選礦區(qū)陶瓷過濾工序，完成了新增精礦皮帶技改項(xiàng)目的安裝工程，進(jìn)行調(diào)試。16：20開始試車運(yùn)轉(zhuǎn)，機(jī)械點(diǎn)檢員張某與外委單位檢修人員胡某，一同巡查皮帶運(yùn)行情況，到達(dá)機(jī)尾后，胡某去皮帶另一側(cè)查看運(yùn)行情況。16:30 左右，張某站在皮帶架下面的工字鋼上聽滾筒軸承運(yùn)行聲音，轉(zhuǎn)身時(shí)不慎滑倒，被卷入皮帶，身體右側(cè)肩膀處被尾部滾筒和皮帶擠壓?，F(xiàn)場作業(yè)人員聽到張某的呼救聲，立即趕來將張某從皮帶里拉了出來。事故造成張某右 臂 自 肩 關(guān) 節(jié) 部 位 截肢?！?原因分析 】

以上 3 起事故，均是由于安全意識差、動作失誤、站位不當(dāng)和 違章跨越運(yùn)行的皮帶造成。另外，物料濕粘、下料口粘結(jié)不暢和防 護(hù)設(shè)施缺陷也是事故原因之一?！?防范措施 】

1.加大員工安全意識和技能的培訓(xùn)教育。

2.進(jìn)一步梳理完善相應(yīng)作業(yè)規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格落實(shí)到位。3.采取加裝護(hù)欄、安裝防護(hù)網(wǎng)罩和改造下料口等安全技術(shù)防范 措施。

4、斗提機(jī)卷入工亡事故 【簡要經(jīng)過】

2008 年 4 月 10 日，某電解鋁企業(yè)炭素廠煅燒車間，檢修三期煅前南北斗提。14：30 左右，檢修車間何主任和檢修工楊某、王某 3 人來到煅前料倉七樓，處理北斗提棘輪故障，煅燒車間操作工杜某來現(xiàn)場配合檢修，16：00 左右，北斗提棘輪故障處理完畢，檢修車間 3 人下樓回車間。杜某也回班組去交接班，途中碰到接班操作工郭某，杜某說：“北側(cè)斗提已檢修試車完了”。檢修車間 3 人走到 1 樓時(shí)，楊某提出到地坑，檢查南側(cè)斗提皮帶過長的故障情況，何主任說已查看過了，明天再處理。楊某堅(jiān)持要看一下能否調(diào)整皮帶松緊。隨后 3 人下到斗提地坑，王某打開南側(cè)斗提觀察口，先查看斗提間隙情況，然后，楊某去查看斗提間隙情況。此時(shí)，郭某已到七樓斗提控制箱處，正在開始接班前的檢查試車，試完北斗提后試南斗提。南斗提的突然啟動，將頭正探入觀察口的楊某卷入斗提機(jī)內(nèi)，何主任和王某立即將楊某往外拉，同時(shí)王某呼喊停機(jī)，并用扳手敲打斗提機(jī)外殼，這時(shí)斗提機(jī)停了下來，何某和王某將楊某從斗提機(jī)內(nèi)拉了出來。但楊某頭部嚴(yán)重受傷、已無呼吸，造成死亡。

2004 年 8 月 13 日下午，某企業(yè)氧化鋁車間副工序長韓某與員工李某檢查 6#提升機(jī)，韓某要求操作工鄭某將 6#提升機(jī)打開，鄭某回操作室開提升機(jī)，韓某下地坑到提升機(jī)下端的清理口，李某在地坑口上端。鄭某回到操作室開機(jī)，開了一會，就聽見李某喊停車，韓某被擠進(jìn)提升機(jī)致死。

2003 年 4 月 8 日 0：30 左右，某企業(yè)氧化鋁車間 2#取料機(jī)懸臂皮帶跑偏，于是安排鉗工班田某會同李某、凡某去維修，1：15 左右，當(dāng)維修即將結(jié)束時(shí)，2#取料機(jī)懸臂皮帶突然轉(zhuǎn)動，將田某夾入配重滾筒與皮帶間，經(jīng)搶救無效死亡。經(jīng)查，當(dāng)班 2#取料機(jī)一操作工上班遲到，該操作工上班路過26#、27#皮帶，發(fā)現(xiàn)皮帶轉(zhuǎn)動，換完工作服后給值班室打電話，問：2#取料機(jī)上料嗎？”，值班室回答：“上料”。于是該操作工上了 2#取料機(jī)，打了一次鈴（規(guī)定是三次）便開車。聽到有人喊叫后停車?！?原因分析 】

以上 3 起事故，均是在檢修（檢查）設(shè)備時(shí)未執(zhí)行檢修工作票制度和懸掛“正在檢修、嚴(yán)禁合閘”警示牌，違章進(jìn)入斗提箱內(nèi)或地坑檢查設(shè)備；操作工違反關(guān)于設(shè)備開車前檢查和安全確認(rèn)的有關(guān)規(guī)定，盲目啟動設(shè)備，簡化作業(yè)流程；作業(yè)人員未能對身邊的違章行為及時(shí)制止。事故 3 中，還存有違反勞動紀(jì)律和交接班制度的行為?！?防范措施 】

1.杜絕各種習(xí)慣性違章行為，尤其是各級管理人員對違章行為 熟視無睹的現(xiàn)象。

2.重新梳理安全技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和作業(yè)程序，修訂、補(bǔ)充、完善安全技術(shù)、設(shè)備操作標(biāo)準(zhǔn)及作業(yè)程序，各工種、崗位作業(yè)中的每一道工序都要有完善的安全技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，開展“全員規(guī)程達(dá)標(biāo)”活動，熟知崗位安全技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)和危險(xiǎn)因素以及控制措施。

3.全面排查設(shè)備設(shè)施檢修（故障處理）、檢查、維護(hù)過程中存在的各類事故隱患，嚴(yán)格執(zhí)行檢修工作票、掛牌和停送電制度。4.強(qiáng)化勞動紀(jì)律管理，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。【 原因分析 】

以上 事故，是由于安全意識淡薄，缺乏對作業(yè)環(huán)境危險(xiǎn)性的判斷，違章操作職責(zé)范圍外的設(shè)備，對操作的設(shè)備不熟悉且技能不熟練，在站位不當(dāng)和環(huán)境不良的情況下，擅自啟動地爬車所致?！?防范措施 】

1.對崗位職責(zé)進(jìn)行梳理、細(xì)分，明確分工，嚴(yán)禁操作使用職責(zé)范圍外的機(jī)械設(shè)備。

2.加強(qiáng)現(xiàn)場定置管理，增設(shè)安全防護(hù)裝置，劃定安全警戒線。3.強(qiáng)化危險(xiǎn)因素的辨識，消除作業(yè)流程、設(shè)備、設(shè)施缺陷、環(huán)境不良和人的不安全行為等事故隱患。

5、天車抓斗突然閉合致重傷 【簡要經(jīng)過】

2012 年 5 月 18 日上午，某電解鋁企業(yè)電解一車間天車程某作業(yè)時(shí)發(fā)現(xiàn)抓斗張開、閉合存在卡阻，無法工作，維修班修理人員檢查后認(rèn)為是抓斗的氣缸活塞桿變形，需外委專業(yè)廠家校正，按照規(guī)定設(shè)備委外維修須報(bào)車間生產(chǎn)技術(shù)員認(rèn)定并同意，于是維修班班長用電話向車間生產(chǎn)技術(shù)員胡某報(bào)告。胡某于10：10 到達(dá)現(xiàn)場，指揮天車工放下抓斗，檢查抓斗卡阻情況，檢查過程中胡某將右手伸進(jìn)抓斗內(nèi)，天車抓斗突然閉合，將其右手上臂夾住，天車工發(fā)現(xiàn)胡某異常并見胡某用左手打手勢，便立即操作打開抓斗，將胡某松開。

2008 年 1 月 4 日，某電解鋁企業(yè)機(jī)修廠更換 504 號天車抓斗，抓斗固定螺栓已經(jīng)被燒損，用扳手可能拆卸不下來，需用氧氣切割的方法拆卸天車抓斗。焊工王某、鉗工李某與電工潘某 3人共同將氣割工具運(yùn)送到現(xiàn)場后開始作業(yè)，為了便于操作，天車抓提升到大約 1.2m 的高度，王某開始切割，切割進(jìn)行到只剩下兩個(gè)螺栓時(shí)，王某問：螺栓切割后抓斗會不會有危險(xiǎn)，李某回答：沒有危險(xiǎn)。王某繼續(xù)作業(yè)，當(dāng)切割到最后一根螺栓時(shí)，抓斗失去螺栓的固定，在重力作用下突然合攏，將王某夾住，造成左小臂骨折后截肢、肋骨骨折?！?原因分析 】

以上 2 起事故，均是由于在檢查、檢修天車抓斗時(shí)，防范意識 不強(qiáng)，對抓斗閉合的危險(xiǎn)性認(rèn)識不足，在未采取任何防范措施的情 況下，將身體部位處于危險(xiǎn)區(qū)域，冒險(xiǎn)作業(yè)所致?！笆鹿?2”中，共 同作業(yè)人員未履行相互監(jiān)護(hù)的職責(zé)，甚至提供冒險(xiǎn)作業(yè)的錯誤信 息，造成傷害。【 防范措施 】

1.針對設(shè)備運(yùn)行、操作使用、檢查維修及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，全 面、系統(tǒng)的開展危險(xiǎn)辨識和風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)，逐項(xiàng)梳理和評估現(xiàn)有軟、硬 件措施，逐項(xiàng)梳理并補(bǔ)充、完善有關(guān)安全管理制度和操作規(guī)程、作 業(yè)規(guī)程。

2.加強(qiáng)檢修作業(yè)安全教育培訓(xùn)，重點(diǎn)培訓(xùn)崗位危險(xiǎn)源辨識和安 全管理制度、規(guī)程，經(jīng)考試合格后方能上崗。

3.防止類似事故的主要防護(hù)措施：正常情況下，螺栓確實(shí)無法 拆卸時(shí)，方可使用氣焊切割螺栓，但需制定特殊安全防護(hù)措施，防 止切割件合攏、墜落、翻滾傷人；抓斗檢修、檢查時(shí)必須有可靠的 防止突然合攏的固定工器具。

6、違章攀爬天車軌道重傷事故

2004 年 5 月 31 日，某企業(yè)氧化鋁二車間 1 名電工在電氣線路 改造過程中，因電纜所處位置較高（在天車軌道邊），于是爬上廢棄 風(fēng)管，登上天車軌道，并騎在天車軌道上作業(yè)。稍后，外委施工人員駕駛天車突然駛來，因距離太近，該電工來不及躲避，本能的向天車軌道外側(cè)傾斜躲避，但騎在軌道上的左小腿被天車壓斷，造成截肢?！?原因分析 】

1.在未“確認(rèn)危險(xiǎn)源”和采取相應(yīng)的監(jiān)護(hù)措施的情況下，冒險(xiǎn) 攀高并騎在天車軌道上。

2.天車駕駛和指揮人員沒有嚴(yán)格執(zhí)行天車操作規(guī)程，開車和下 達(dá)指令前沒有仔細(xì)觀察，做好安全確認(rèn)。3.檢修工作票制度和安全監(jiān)護(hù)執(zhí)行不到位?！?防范措施 】

1.以檢修工作票制度、安全確認(rèn)制為重點(diǎn)，強(qiáng)化各項(xiàng)規(guī)程和管 理制度的執(zhí)行和查處力度。

2.加強(qiáng)檢修現(xiàn)場管理，尤其是交叉作業(yè)要重點(diǎn)監(jiān)控，全面排查 各類事故隱患，制定完善的安全防護(hù)措施。

4.起重傷害篇

包括吊物脫鉤砸人、鋼絲繩斷裂抽人、移動吊物撞人、吊物墜落、吊物與鋼絲繩夾手、吊掛斷裂、吊物落地散落傷人、千斤頂滑脫傷人等。起重傷害是指從事起重作業(yè)時(shí)引起的機(jī)械傷害事故。起重作業(yè)包括：橋式起重機(jī)、龍門起重機(jī)、門座起重機(jī)、塔式起重機(jī)、懸臂起重機(jī)、桅桿起重機(jī)、鐵路起重機(jī)、汽車吊、電動葫蘆、千斤頂?shù)茸鳂I(yè)。公司各企業(yè)起重作業(yè)數(shù)量多、分布廣、作業(yè)頻繁，涉及的從業(yè)人員多，而且作業(yè)環(huán)境條件復(fù)雜，尤其是吊運(yùn)的易燃易爆危險(xiǎn)物品和熔融鋁（鋼、銅）水等，稍有疏忽極易發(fā)生重大人身傷害事故。

一、起重傷害事故主要原因 1.人的不安全行為

（1）技術(shù)不熟練。起重機(jī)械是特種設(shè)備，其操作有嚴(yán)格的 安全技術(shù)要求，如果對設(shè)備性能不清楚，技術(shù)不熟，極易發(fā)生 事故。主要表現(xiàn)為：未經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)就上崗操作；非專職人員頂 替他人操作；員工經(jīng)驗(yàn)不足和分析判斷能力差，對吊物重量、重心掌握不準(zhǔn)，捆綁司索不當(dāng)，致使吊物失穩(wěn)或超載起吊等。（2）違章作業(yè)。主要表現(xiàn)為：在起吊指揮信號不明確的情 況下，冒險(xiǎn)蠻干造成事故；不按要求正確使用安全勞保用品，如高處作業(yè)不按要求系安全帶、進(jìn)入現(xiàn)場不戴安全帽或不系下 顎帶等；未嚴(yán)格執(zhí)行安全聯(lián)系確認(rèn)制，相互配合不當(dāng)；聯(lián)保互 保制度不落實(shí)，作業(yè)期間無人統(tǒng)一指揮，無人監(jiān)護(hù)；使用未經(jīng) 檢驗(yàn)合格的吊鉤、吊具和鋼絲繩等。2.物的不安全狀態(tài)

（1）起重設(shè)備本體及其附件存在隱患，安全保護(hù)裝置不全 或失效。

（2）起重設(shè)備故障。3.環(huán)境不良

（1）天車運(yùn)行區(qū)域采光設(shè)計(jì)不合理，人工照明照度不足，長期作業(yè)，容易使操作者眼睛疲勞，視力下降，產(chǎn)生誤操作，可能成為發(fā)生意外傷亡事故的誘因。

（2）自然通風(fēng)效果差，尤其是夏天，天氣炎熱，特別是運(yùn) 行在高溫高濕環(huán)境區(qū)域的天車，操作工極易出現(xiàn)中暑現(xiàn)象。（3）另外還有噪聲、粉塵、有毒有害氣體的影響等都可能 成為事故發(fā)生的潛在隱患。

4.管理缺陷：生產(chǎn)管理和勞動組織不合理，安全教育、培 訓(xùn)不到位，特種作業(yè)人員無證上崗，規(guī)章制度不健全，新上設(shè) 施未做到“三同時(shí)”管理等。

二、起重傷害事故主要預(yù)防措施

1.加強(qiáng)起重機(jī)械設(shè)備從業(yè)人員的安全管理。加強(qiáng)教育培 訓(xùn)，提高操作人員安全意識，掌握安全技能，嚴(yán)格遵守安全操 作規(guī)程和其他安全管理制度。如起重司機(jī)和指揮、吊裝人員均 應(yīng)進(jìn)行上崗前的安全教育培訓(xùn)，起重工應(yīng)經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，經(jīng)安全 技術(shù)理論和實(shí)際技能考核合格，取得特種作業(yè)操作證后，方可 上崗作業(yè)。

2.加強(qiáng)起重機(jī)械設(shè)備管理。要從設(shè)計(jì)、制造、安裝、維修 等環(huán)節(jié)嚴(yán)格把關(guān)，及時(shí)消除隱患，確保設(shè)備本質(zhì)安全，推廣先 進(jìn)的安全技術(shù)，通過科研、技術(shù)革新等技術(shù)手段，提高設(shè)備本 質(zhì)安全化程度；設(shè)備本體達(dá)到安全技術(shù)要求外，安全附件裝置 應(yīng)齊全有效。

3.加強(qiáng)起重作業(yè)現(xiàn)場安全管理。嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程和 有關(guān)規(guī)章制度，尤其是“十不吊”制度；定期組織起重作業(yè)專 項(xiàng)安全檢查，及時(shí)排查治理隱患等。

1、吊物擺動撞人傷亡事故 【簡要經(jīng)過】 2006 年 4 月 23 日 21:18，某鋁加工企業(yè)壓延廠包裝車間包裝工鄭某包裝完一卷寬 1240mm、重約 1100Kg 鋁箔料卷后，由天車工李某操作 7 號天車將鋁箔料卷吊運(yùn)至下一道工序，當(dāng)李某吊起鋁箔料卷運(yùn)行過程中靠近鄰近停放的 6 號天車時(shí)，因兩天車之間安全防護(hù)裝置撞尺相撞，造成 7 號天車保護(hù)斷電，所吊鋁箔料卷發(fā)生擺動，撞在正在包裝另一鋁箔料卷的鄭某后腦，將安全帽撞飛后左前額撞在擺放在工作臺上的鋁箔料卷邊沿，造成鄭某顱腦受傷死亡。

2、起吊物底座方木斷裂傷亡事故 【簡要經(jīng)過】

2010 年 9 月 1 日 14：00，某企業(yè)組織吊裝重約 3 噸，底座為方 木架的設(shè)備，現(xiàn)場作業(yè)人員用 20 噸天車和 10 噸鋼絲繩一對，按設(shè) 備底座吊裝標(biāo)識掛繩吊裝，第一次起吊后不平穩(wěn)，落下進(jìn)行第二次 起吊，運(yùn)行約 15 米遇障礙物，障礙物高約 1 米，設(shè)備升高至 2 米左右，通過障礙物后，滯留空中，在空中滯留期間設(shè)備底座方木瞬間 斷裂，致使設(shè)備翻落，導(dǎo)致鋼絲繩掛著的底座一根方木彈出。此時(shí)，3 名作業(yè)人員正位于距設(shè)備翻落地點(diǎn)約 5 米處，其中兩人躲避及時(shí)，另一人在躲避過程被彈出的方木擊中頭部，經(jīng)搶救無效死亡?！?原因分析 】

安裝現(xiàn)場未佩戴安全帽，且設(shè)備底座方木架有缺陷，在吊運(yùn)過 程中發(fā)生斷裂?！?防范措施 】

1.嚴(yán)禁閑雜人員進(jìn)入施工現(xiàn)場，作業(yè)人員進(jìn)入現(xiàn)場要佩戴齊全勞動保護(hù)用品，與起吊物應(yīng)保持足夠的安全距離。2.加強(qiáng)起重設(shè)備、起吊物檢查，消除缺陷和隱患。3.起吊物不得在空中長期滯留。

2、起吊物脫鉤脫扣傷亡事故 【簡要經(jīng)過】

2012 年 4 月 10 日 22：10，某鋁加工企業(yè)熔鑄車間鑄造一組丙班在 2#鑄造機(jī)生產(chǎn)φ192×6000mm 規(guī)格的 7075 合金鑄棒，鑄棒生產(chǎn)完畢后，鑄造工冷某使用兩根鋼絲繩，對鑄籠中兩根鑄棒分別進(jìn)行捆扎，捆扎完畢，指揮天車工從井中將這兩根鑄棒吊運(yùn)到料場存放。由于兩根鑄棒捆扎點(diǎn)距鑄棒澆口距離不同，導(dǎo)致鑄棒在吊 運(yùn)過程中距離地面的高度也不相同，所以在天車降落鑄棒時(shí)，距離 地面較近的鑄棒先接觸地面，另一根鑄棒懸空，在天車工繼續(xù)下降 懸空鑄棒時(shí)，另一鑄棒因先落地鋼絲繩松垮，從天車鉤頭上脫出,鑄棒瞬間傾倒，將正在 3 號鑄造機(jī)鑄造平臺上作業(yè)的鑄造工徐某砸成重傷。

2008 年 4 月 3 日 9：00，某企業(yè)裝配鉗工賀某在起吊設(shè)備防護(hù)外罩時(shí)，把鋼絲繩掛在設(shè)備防護(hù)外罩的吊耳上，剛起吊時(shí)，吊耳斷裂，在彈力作用下鋼絲繩崩在賀某的左眼上，造成左眼受傷。【 原因分析 】

鋼絲繩、吊耳存在缺陷，強(qiáng)度不夠引起斷裂。【 防范措施 】

1.加強(qiáng)索具、吊耳日常管理和檢查，責(zé)任到人，及時(shí)消除隱 患。

2.教育員工嚴(yán)禁在起吊物底下行走或站立，保持足夠的安全距 離，防范起重傷害。

3.作業(yè)人員要熟練掌握索具、吊具的安全負(fù)荷、使用方法、保 養(yǎng)和報(bào)廢標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁超期、超負(fù)荷使用。

3、卷揚(yáng)機(jī)鋼絲繩夾傷事故 【簡要經(jīng)過】

2005 年 6 月 26 日 4：10，某氧化鋁企業(yè)員工王某用卷揚(yáng)機(jī)提升 熟料窯窯頭砌筑用磚時(shí)，用右腳撥動運(yùn)行的卷揚(yáng)鋼絲繩，造成右小 腿被鋼絲繩夾傷?！?原因分析 】 冒險(xiǎn)作業(yè)?！?防范措施 】

嚴(yán)禁身體部位接觸運(yùn)行中的鋼絲繩和卷筒，以防卷入。

4、違章起吊造成人員傷害 【簡要經(jīng)過】

2003 年 12 月 8 日，某氧化鋁企業(yè) 50 噸汽車吊卸 H 型鋼，23：30 吊第 5 鉤時(shí)，因該 H 型鋼卡在火車車皮內(nèi)沿下和底部未卸的 H 型鋼槽內(nèi)，難于起吊，于是趙某上車廂內(nèi)查看具體情況，吊車指揮員在趙某沒有出車廂的情況下，指揮吊車再次試吊，H 型軋鋼突然擺出，砸在位于車廂內(nèi)壁的趙某上胸部及頸前部，導(dǎo)致頸椎骨折、高位截癱。

5、手扶吊物造成傷害 【簡要經(jīng)過】

2007 年 11 月 22 日 14：10，某電解鋁企業(yè) 3 名維修人員對風(fēng)機(jī) 房鋼件進(jìn)行清除整理，用手拉葫蘆起吊槽鋼時(shí)，為防止擺動，1 名員 工用手去扶槽鋼，由于同時(shí)起吊的兩根槽鋼受力錯位，將該員工右 手小拇指切斷?！?原因分析 】

手扶受力后有錯位危險(xiǎn)的吊物?！?防范措施 】

吊運(yùn)體積大或長的物體要有溜繩，以防擺動。溜繩應(yīng)在被吊物 體的兩端各設(shè)一道。

5.觸電篇

觸電是指電流流經(jīng)人體，造成生理傷害的事故。如人體接觸設(shè)備帶電導(dǎo)體裸露部分或臨時(shí)線，接觸絕緣破損外殼帶電的手持電動工具，起重作業(yè)時(shí)誤觸高壓線或感應(yīng)帶電體，觸電墜落，電燒傷，雷擊等事故。觸電事故的主要預(yù)防措施：

1.認(rèn)真執(zhí)行停電檢修工作票制度、檢修作業(yè)規(guī)程、安全確 認(rèn)制、安全監(jiān)護(hù)制、聯(lián)?；ケＶ频雀黜?xiàng)安全規(guī)章制度和安全操 作規(guī)程。

2.加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)和特種作業(yè)人員管理，努力提高員工 的安全意識和技能。

3.落實(shí)用電設(shè)備設(shè)施各項(xiàng)安全技術(shù)措施，排查治理隱患。4.其它有關(guān)電氣作業(yè)安全操作規(guī)程和規(guī)章制度的要求。

1、違章探入高壓箱觸電工亡 【簡要經(jīng)過】

2010 年 10 月 9 日，某企業(yè)熱電廠檢修鍋爐電收塵 2#、3#電場 陰極振打傳動裝置。檢修班長韓某安排鄒某等 5 人承擔(dān)檢修任務(wù)，并簽發(fā)了熱力機(jī)械工作票，鄒某作為該檢修項(xiàng)目工作負(fù)責(zé)人拿著工 作票到電收塵崗位辦理安全手續(xù)，15：20，電收塵崗位工人鄧某作 為接票人接收工作票，并聯(lián)系電工對 2#電場陰極振打電機(jī)停電、掛 牌，鄒某等 5 人進(jìn)入現(xiàn)場開始工作。16：00，鄒某聯(lián)系鄧某對 2#電場陰極振打電機(jī)試車，鄧某聯(lián)系電工送電試車。試車結(jié)束后，鄒某 等 5 人又開始檢修 3#電場陰極振打傳動裝置。17:00，鄒某到電收塵崗位辦理工作票延期，丁班班長王某將工作內(nèi)容為“2#電場陰極振 打修復(fù)”的工作票延期至 10 月 10 日 24 時(shí)。第二天上午鄒某等 4 人繼續(xù)檢修 3#電場陰極振打傳動裝置。鄒某等人打開陰極振打軸電氣保溫箱檢查孔，10：15 左右，鄒某從檢查孔處將頭探入陰極振打軸電氣保溫箱，發(fā)生觸電，經(jīng)搶救無效死亡?！?原因分析 】

1.擅自改動工作票和安全風(fēng)險(xiǎn)分析確認(rèn)卡，在安全措施不到位 65 的情況下，檢修 3#電場陰極振打裝置，違章打開保溫箱檢查門。2.工作票的執(zhí)行情況管理不到位。3.對電收塵保溫箱存在觸電的風(fēng)險(xiǎn)未辨識?！?防范措施 】 1.嚴(yán)格落實(shí)檢維修作業(yè)安全確認(rèn)制。

2.嚴(yán)格檢查考核工作票的執(zhí)行情況，要檢查到每一個(gè)崗位、每 一項(xiàng)工作，逐項(xiàng)落實(shí)確認(rèn)。

3.加強(qiáng)全員的安全教育培訓(xùn)，注重教育的實(shí)效性和針對性，以 工作票制度、檢修作業(yè)規(guī)程、安全確認(rèn)制、安全監(jiān)護(hù)制、聯(lián)?；ケ?制等各項(xiàng)安全規(guī)章制度和安全操作規(guī)程為主要內(nèi)容，定期組織學(xué)習(xí)、考試。

4.對危險(xiǎn)源和存在的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識、評價(jià)，制定風(fēng)險(xiǎn)控制措 施，確保對危險(xiǎn)源的有效控制。

2、安全距離不足高壓電傷人 【簡要經(jīng)過】

事故 1 1 ：2010 年 10 月 3 日，某氧化鋁企業(yè)后勤公司敷設(shè)幼兒園電纜，需從幼兒園引出電纜，連接到墻外電線桿的低壓電線上，低 壓線路上方大約 1 米處有三根 10 千伏的高壓線。作業(yè)人員于 8:15 開始敷設(shè)電纜。9：00 左右，電工朱某斷掉了低壓供電線路，經(jīng)確認(rèn) 無電后，維修電工劉某、況某兩人站在升降車 6m 高的工作平臺上開始引接電纜，劉某在沒有確定是否符合安全距離是情況下，左手握 住電纜線穿橫擔(dān)時(shí)，上方的高壓線產(chǎn)生電弧放電，通過電纜擊中劉 某。電擊后的劉某從升降車的護(hù)欄內(nèi)跌出（護(hù)欄高度 1 米），所幸跌 落過程中先后被通訊電纜和圍欄阻擋，緩沖了落地沖擊力，造成輕 傷事故。

3、違章帶電作業(yè)觸電事故 【簡要經(jīng)過】

2010 年 2 月 22 日，某企業(yè)電氣車間電工郭某、王某前往熱力車間處理潛水泵無法啟動的故障，經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)空氣開關(guān)引至潛水泵的電纜 A 相斷線，于是決定恢復(fù)接線。由于配電箱線多雜亂，且鍋爐烘爐電源以及施工電源較多，在不清楚其余饋線作用的情況下，為避免影響烘爐，未將主配電空開拉下，帶電進(jìn)行處理，郭某負(fù)責(zé)操作，王某在旁監(jiān)護(hù)。由于空開相間間距較小，在接線過程中，發(fā)生相間短路，郭某右手被弧光灼傷。

2002 年 1 月 31日，某氧化鋁企業(yè)配電盤空氣開關(guān)出問題，電工班班長派電工甲某、乙某、丙某、丁某四人去處理，在未辦理工作票停電的情況下，4 人進(jìn)入配電室工作，甲某在進(jìn)行操作時(shí)有一個(gè)螺絲卸不動，扳手用力過大，不慎碰到帶電部分，發(fā)生相間短路，電弧將甲 某、乙某兩人灼傷?！?原因分析 】

以上 事故，均是在未認(rèn)真執(zhí)行檢修工作票制度，心存僥幸，違章帶電作業(yè)，操作不當(dāng)使得相間短路、放炮，導(dǎo)致電弧灼燒事故。其中“事故 1”布線凌亂，而且沒有標(biāo)示電源用途，也是誘因之一?！?防范措施 】

1.加強(qiáng)車間安全活動與業(yè)務(wù)技能的培訓(xùn)，特別是電工在特殊作 業(yè)環(huán)境中的安全注意事項(xiàng)及作業(yè)要領(lǐng)，安排具有豐富經(jīng)驗(yàn)的老師 傅，帶領(lǐng)新員工作業(yè)。

2.加強(qiáng)現(xiàn)場用電安全檢查確認(rèn)，包括臨時(shí)電源在內(nèi)，對不符合安全規(guī)范的用電，及時(shí)整改，保障用電安全。

3.組織學(xué)習(xí)觸電事故應(yīng)急處理措施，掌握急救基本知識，加強(qiáng) 員工應(yīng)急處理能力，預(yù)防傷害事故的進(jìn)一步擴(kuò)大。

4、驗(yàn)電不仔細(xì)觸電事故 【簡要經(jīng)過】

2009 年 8 月 29 日，某氧化鋁企業(yè)計(jì)量車間電表班按照工作安排拆除配電室電表，李某與付某一同到達(dá)現(xiàn)場后，按程序停電后驗(yàn)電，認(rèn)為正常，因室內(nèi)光線不足，付某用便攜式手燈照明，李某開始拆電表，當(dāng)拆到第三塊電能表時(shí)突然發(fā)生火光和爆響聲，付某臉部灼傷。事后查明：隔離開關(guān)刀嘴未拉到安全斷開位置，電表帶電?！?原因分析 】

思想上麻痹大意，沒有按規(guī)定使用停電工作票，且驗(yàn)電不認(rèn)真 仔細(xì)，隔離開關(guān)未拉到安全斷開位置。【 防范措施 】

1.嚴(yán)格執(zhí)行停電工作票制度。

2.強(qiáng)化特種作業(yè)管理，做好作業(yè)前的危險(xiǎn)辨識和防范措施的落 實(shí)。

5、未使用絕緣工具觸電事故 【簡要經(jīng)過】

2003 年 11 月 6 日，某電解鋁企業(yè)凈化車間魏某在電解槽上部結(jié) 構(gòu)更換氣缸風(fēng)管的過程中，操作不慎，致使扳手位移過大，在上部 結(jié)構(gòu)空氣配盤風(fēng)管（帶直流電）和煙氣凈化排煙管道（接地）之間 形成短路，產(chǎn)生電弧致使魏某腿部和手部小面積燒傷?！?原因分析 】

未使用絕緣扳手且操作不當(dāng)?！?防范措施 】

使用專用的帶有絕緣保護(hù)的工具進(jìn)行操作。71 6.灼燙篇

包括：冒險(xiǎn)進(jìn)入危險(xiǎn)區(qū)域、熱料瀉濺和鋁鎂粉燃爆、堿液燒傷等。灼燙是指火焰燒傷、高溫物體燙傷、化學(xué)灼傷(酸、堿、鹽、有機(jī)物引起的體內(nèi)外灼傷)、物理灼傷(光、放射性物質(zhì)引起的體內(nèi)外灼傷)，不包括電灼傷和火災(zāi)引起的燒傷。灼燙事故的主要預(yù)防措施：

1.物料（如氧化鋁、水泥、灰焦等）在高溫狀態(tài)下，流動 性好，容易誘發(fā)灼燙事故，要充分辨識此類崗位危險(xiǎn)源并制定 相應(yīng)的安全防范措施，完善相應(yīng)安全操作規(guī)程，嚴(yán)禁冒險(xiǎn)作 業(yè)。

2.要針對氧化鋁生產(chǎn)高溫、高壓和強(qiáng)堿的特點(diǎn)，加大設(shè)備 設(shè)施的維護(hù)管理（如地溝蓋板的防缺失、踏翻和管道、法蘭、泵與閥門的防泄漏等），加強(qiáng)員工勞動保護(hù)用品的穿戴，尤其是 護(hù)目鏡的佩戴管理。

3.規(guī)范鋁水、鋼水、銅水等高溫熔融金屬的作業(yè)管理，正 確配備勞動保護(hù)用品。4.加強(qiáng)鋁鎂等容易燃爆的粉料作業(yè)管理，排查治理安全隱 患，并提高員工安全防范意識。

1、違章進(jìn)入窯內(nèi)灼燙工亡事故 【簡要經(jīng)過】

2009 年 1 月 22 日4：30，某電解鋁生產(chǎn)企業(yè)炭素廠煅燒工段 2#回轉(zhuǎn)窯小窯窯頭堵料，在電腦上啟動排料閥，沒能打開，祝某和同事 說：要進(jìn)小窯里看看情況。隨后，祝某拿著對講機(jī)就去了 2#回轉(zhuǎn)窯小窯窯頭。班長吳某用對講機(jī)對祝某喊千萬不能進(jìn)小窯，吳某于 4：46 在電腦里看到小窯觀察孔突然有紅料出現(xiàn)，此時(shí)小窯工姜某趕到中控門口說：祝某在小窯里面跑不出來了。祝某被煅后石油焦（約 700℃）灼燙致死。【 原因分析 】

違章進(jìn)入有灼燙危險(xiǎn)的小窯，由于大窯堵料間斷性旋轉(zhuǎn)，風(fēng)機(jī) 不斷抽風(fēng)，窯內(nèi)情況發(fā)生變化，造成高溫煅后石油焦突然坍塌進(jìn)入 小窯，造成傷害?！?防范措施 】

1.落實(shí)崗位責(zé)任制、安全作業(yè)確認(rèn)制和互保聯(lián)保對子等安全管 理制度，加大反習(xí)慣性違章的管理力度。2.結(jié)合崗位實(shí)際有針對性的細(xì)化安全培訓(xùn)內(nèi)容。

3.組織開展危險(xiǎn)源辨識與風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)，從人、機(jī)、料、法、環(huán)等重點(diǎn)環(huán)節(jié)辨識設(shè)備和設(shè)施本質(zhì)的危害因素，完善安全保護(hù)措施，提升設(shè)備和設(shè)施的本質(zhì)安全水平。

【 原因分析 】

以上 事故。均是作業(yè)人員在處理高溫物料卡堵時(shí)，對熱料 流動性好、容易冒出或反濺的崗位危險(xiǎn)源辨識不足，疏忽大意、防 范措施不到位，而造成傷害?！?防范措施 】

1.修改、補(bǔ)充、完善有關(guān)作業(yè)安全規(guī)程，提前做好物料疏通的 安全防護(hù)。

2.開展全員危害辨識活動，確保各項(xiàng)生產(chǎn)作業(yè)中各類危害因素 辨識的得以有效辨識。

3.制訂現(xiàn)場處置方案，配備防燙傷的勞動防護(hù)用品。

高處墜落事故的分類

高處墜落事故分為：洞口墜落（預(yù)留口、通道口、樓梯口、電梯口、陽臺口墜落等）；腳手架上墜落；懸空高處作業(yè)墜落；石棉瓦等輕型屋面墜落；拆除工程中發(fā)生墜落；登高過程中墜落；梯子上作業(yè)墜落；屋面作業(yè)墜落；其它高處作業(yè)墜落構(gòu)架上、設(shè)備上及其它物體上墜落等）。

二、高處墜落事故主要原因 1.人的不安全行為

（1）違章作業(yè)。主要表現(xiàn)為:高空作業(yè)時(shí)不按規(guī)定穿戴好 個(gè)人勞動防護(hù)用品(安全帽、安全帶、防滑鞋);高處冒險(xiǎn)攀 爬；高處作業(yè)使用不符合強(qiáng)度要求的材料用作搭接跳板且不固 定；在無人監(jiān)護(hù)的情況下自行上下扶梯；圖便捷從非指定的通 道（或攀爬設(shè)備設(shè)施）上下；作業(yè)完畢后，未及時(shí)恢復(fù)地溝蓋 板、欄桿等防護(hù)設(shè)施；違章跨越地溝；冒險(xiǎn)踩踏輕型屋面、雨 棚等強(qiáng)度差的構(gòu)筑物。

（2）操作失誤。主要表現(xiàn)為：在洞口、臨邊作業(yè)時(shí)因踩 空、踩滑而墜落;在轉(zhuǎn)移作業(yè)地點(diǎn)時(shí)沒有及時(shí)系好安全帶或安全 帶系掛不牢而墜落;因作業(yè)人員配合失誤而導(dǎo)致相關(guān)作業(yè)人員墜 落；操作不當(dāng)或用力過大導(dǎo)致身體失衡墜落等。

（3）注意力不集中。主要表現(xiàn)為：作業(yè)或行動前不注意觀 察周圍環(huán)境是否安全而輕率行動，如在沒有確認(rèn)是否安全的情 況下踩空、絆倒墜落，或者誤入危險(xiǎn)部位而造成事故。2.從物的不安全狀態(tài)分析主要有以下原因：

（1）高處作業(yè)安全防護(hù)設(shè)施的材質(zhì)強(qiáng)度不夠、安裝不良、磨損老化等。主要表現(xiàn)為：用作防護(hù)欄桿的鋼管、扣件等材料 因壁厚不足、腐蝕、扣件不合格而折斷、變形失去防護(hù)作用;吊 籃腳手架鋼絲繩因磨擦、銹蝕而破斷導(dǎo)致吊籃傾斜、墜落;腳手 板、跳板因強(qiáng)度不夠而彎曲變形、折斷;設(shè)施設(shè)備(手拉葫蘆、電動葫蘆等)破壞而導(dǎo)致相關(guān)人員墜落等。

（2）安全防護(hù)設(shè)施不合格、裝置失靈而導(dǎo)致事故。主要表 現(xiàn)為：扶梯防墜安全附件失靈；臨邊、洞口、操作平臺周邊的 防護(hù)設(shè)施不合格;整體提升腳手架、電梯等設(shè)備設(shè)施防墜落裝 置失靈而導(dǎo)致腳手架、電梯墜落。

第四篇：制氧廠事故案例

制氧廠事故案例

1）事故案例經(jīng)過

2000年8月21日零時(shí)10分，國內(nèi)某鋼鐵有限公司制氧廠1號1500立方米制氧機(jī)發(fā)生燃爆，死亡22人，傷24人，其中重傷7人，部分廠房坍塌，部分設(shè)備受損，直接財(cái)產(chǎn)損失320萬元。這是由于有關(guān)人員違反國家有關(guān)法規(guī)、規(guī)章釀成的重大責(zé)任事故。

該公司根據(jù)設(shè)備運(yùn)行情況和環(huán)?！耙豢仉p達(dá)標(biāo)”的要求，計(jì)劃從8月21日零時(shí)起，進(jìn)行為期4～5天的以煉鋼轉(zhuǎn)爐除塵設(shè)備改造、連鑄機(jī)高效化改造為中心的全面計(jì)劃檢修，安排制氧廠3臺制氧機(jī)同步分別檢修。8月18日下達(dá)了《設(shè)備檢修計(jì)劃表》，安排1號1500立方米制氧機(jī)與21日零時(shí)至21日16時(shí)檢修，由制氧廠的二車間和維修車間負(fù)責(zé)；2號1500立方米制氧機(jī)于21日16時(shí)至23日8時(shí)檢修；3200立方米制氧機(jī)于23日3時(shí)至24日8時(shí)檢修。計(jì)劃分別對3臺制氧機(jī)依次進(jìn)行加溫，并進(jìn)行有關(guān)設(shè)備和閥門等的小修或更換。檢修前，對參與檢修的人員進(jìn)行了一般的安全教育，要求在現(xiàn)場嚴(yán)禁吸煙和動火，要穿勞保用品。

這次制氧機(jī)停機(jī)檢修，由制氧廠分管設(shè)備的副廠長負(fù)責(zé)。檢修前的準(zhǔn)備工作，由制氧廠分管生產(chǎn)及安全的副廠長（在事故中受傷）負(fù)責(zé)并現(xiàn)場組織，生產(chǎn)安保科長（在事故中受傷）、安全員（在事故中死亡）、運(yùn)行二車間主任（在事故中死亡）、運(yùn)行二車間副主任（在事故中受傷）、維修車間副主任（在事故中死亡）及維修人員參加。8月20日23時(shí)40分，指揮人員安排停1號1500立方米機(jī)組并排放液氧。21日零時(shí)，公司扒珠光砂人員26人及檢修人員10人陸續(xù)進(jìn)入檢修現(xiàn)場，加上已在現(xiàn)場當(dāng)班的17人（因檢修需要，空壓機(jī)運(yùn)行），現(xiàn)場一共有53人。當(dāng)時(shí)，制氧廠2名維修工人正在拆空分塔八孔螺絲（還剩6只沒拆完），公司項(xiàng)目經(jīng)理（在事故中受傷）指揮勞務(wù)人員對空分塔周邊的縫用編織袋塞。1號制氧機(jī)操作室指揮的副廠長，打電話通知3200立方米制氧機(jī)停止使用外購液氧。21日零時(shí)10分，當(dāng)維修人員拆八孔螺絲還剩2只時(shí)，突然火光一閃，隨即一聲巨響，發(fā)生爆炸事故。爆炸使在場的53人中，死22人，傷24人，造成廠房6跨三面磚砌墻體及二樓混凝土樓板坍塌，廠房柱子傾斜，房頂制板倒塌，主廠房外的偏跨也隨之倒塌，配電室及主控室內(nèi)電氣、儀表設(shè)施損壞，一號空壓機(jī)電機(jī)、膨脹機(jī)及油站等損壞，空分塔冷箱板骨架及上下塔支承部分?jǐn)嗔眩湎浒宓撞勘泵姘歼M(jìn)，塔內(nèi)設(shè)備部分傾斜。

2）事故案例直接原因

（1）經(jīng)專家組調(diào)查分析查明，公司1號1500立方米室內(nèi)制氧機(jī)燃爆事故現(xiàn)場，因同時(shí)具備助燃物、可燃物及著火源三要素，釀成燃爆事故。其中，助燃物為排放液氧所造成的富氧空氣；可燃物為膨脹機(jī)、空壓機(jī)油箱的油霧及油；著火源為1號空壓機(jī)電機(jī)油浸紙動力電纜端頭爬電，在富氧環(huán)境中產(chǎn)生火花，引燃油浸紙。

（2）液氧排放操作不當(dāng)?？辗止ぃň谑鹿手兴劳觯┡欧乓貉鯐r(shí)操作不當(dāng)，排放速度過快，造成檢修現(xiàn)場氧氣濃度過大又來不及散發(fā)，形成富氧狀態(tài)，直接為燃爆造成了一個(gè)要素（助燃物）。公司制氧廠《工藝監(jiān)督管理辦法》規(guī)定，排液氧時(shí)，“應(yīng)做到液體均衡蒸發(fā)”，因?yàn)榕叛踹^快，沒有達(dá)到要求，而使氧氣積聚，來不及蒸發(fā)和散發(fā)。3）事故案例間接原因

（1）檢修前，制氧廠沒有按規(guī)定制定和報(bào)審《檢修安全報(bào)告書》，致使安全措施不落實(shí)，是釀 成事故的重要原因。

（2）檢修前，制氧廠僅于8月10日編制了《設(shè)備檢修計(jì)劃書》，對檢修項(xiàng)目及時(shí)間做了安排，安全要求僅在表后的說明中寫了一句：“具體檢修的工作由檢修單位指定專人負(fù)責(zé)施工安全?！倍稒z修安全報(bào)告書》至8月21日上午事故發(fā)生后才由車間擬寫，制氧廠副廠長簽字，但沒報(bào)公司審批。而按照要求，《檢修安全報(bào)告書》應(yīng)提前一天報(bào)公司安全部、生產(chǎn)部。由于《檢修安全報(bào)告書》沒有及時(shí)制定，人員安排等就沒有具體的技術(shù)和安全要求。

（3）檢修現(xiàn)場組織指揮不嚴(yán)密，扒珠光砂人員進(jìn)入現(xiàn)場過早，是傷亡擴(kuò)大的重要原因。按照程序，扒珠光砂人員應(yīng)在液氧排凈、8孔螺絲拆完后才進(jìn)入現(xiàn)場操作。這次檢修，扒珠光砂人員于21日零時(shí)全部進(jìn)入現(xiàn)場時(shí)，排液氧才進(jìn)行20分鐘（20日23時(shí)40分到21日零時(shí)），而8孔螺絲還有6只沒有拆完。到21日零時(shí)10分燃爆發(fā)生時(shí)，還有2只八孔螺絲沒拆完。如果扒珠光砂人員在八孔螺絲全部拆完后進(jìn)入現(xiàn)場，時(shí)間在21日零時(shí)10分以后，事故發(fā)生時(shí)他們在廠外，就不會造成這么大的傷亡。

（4）設(shè)備老化、超期服役，工藝裝備落后是事故發(fā)生的客觀原因。KDON—1500/1500型制氧機(jī)空分設(shè)備是由河南開封空分設(shè)備廠于1971年制造的，1973年安裝，1977年投產(chǎn)至今。同類設(shè)備的使用壽命在15～20年，該制氧機(jī)已使用23年，明顯是超期服役。而室內(nèi)油箱設(shè)在膨脹機(jī)、空壓機(jī)旁，油浸絕緣紙電纜和液氧排出方式都是落后的裝備和工藝，留下了事故隱患。這次事故，由于室內(nèi)空分，明溝排液氧和油箱設(shè)在空壓機(jī)旁，為形成富氧（助燃物）和潤滑油蒸汽（可燃物）提供了條件，而油浸絕緣紙電纜則為爬電現(xiàn)象的產(chǎn)生、爬電引起小火花，以致引燃電纜中的油浸絕緣紙形成明火提供了條件。

（5）安全生產(chǎn)規(guī)章制度不夠完善，安全生產(chǎn)責(zé)任制不夠落實(shí)，安全教育內(nèi)容有欠缺，勞動力管理不夠嚴(yán)格，是造成事故的深層次原因。

（6）公司安全生產(chǎn)各項(xiàng)規(guī)章制度雖然比較全，但到了車間班組就不夠完善，例如，沒有形成富氧區(qū)的防范和治理措施等。安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不夠，如制氧廠設(shè)備管理和檢修安全責(zé)任就沒有落實(shí)到人。安全培訓(xùn)針對性較差。勞務(wù)人員與公司簽訂勞務(wù)合同過于籠統(tǒng)。對勞務(wù)公司提供的勞動力沒有明確的體能、技能要求，這次參加檢修就有6人沒有簽訂勞務(wù)協(xié)議，屬臨時(shí)抓差。安全管理、培訓(xùn)和勞動力管理上存在漏洞。

4）改進(jìn)預(yù)防措施（1）事故教訓(xùn)

搶修準(zhǔn)備工作搶時(shí)間、趕進(jìn)度，現(xiàn)場組織不夠科學(xué)、嚴(yán)密。這次排放液氧時(shí)間過短，在現(xiàn)場安全條件未得到確認(rèn)的情況下，維修和準(zhǔn)備工作（扒珠光砂）人員過早進(jìn)入現(xiàn)場，造成了事故死傷人員的增多。

設(shè)備陳舊老化、超期服役，工藝裝備落后，埋下了事故隱患。（2）整改措施

公司領(lǐng)導(dǎo)思想上要進(jìn)一步擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益的關(guān)系，全面加強(qiáng)企業(yè)管理，確保安全生產(chǎn)。應(yīng)當(dāng)做到不安全不生產(chǎn)。盡管任務(wù)重，壓力大，但在設(shè)備不安全的情況下，一定要改善設(shè)備后再生產(chǎn)，否則適得其反。

對全廠老舊設(shè)備進(jìn)行一次全面“診治”，登記造冊，嚴(yán)格實(shí)行設(shè)備管理責(zé)任制，所有設(shè)備使用、維修的責(zé)任都要落實(shí)到人。

進(jìn)一步加強(qiáng)安全教育，層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，加強(qiáng)勞動力管理，形成嚴(yán)密的安全生產(chǎn)責(zé)任制網(wǎng)絡(luò)，防患于未然。

舉一反三，在全廠各個(gè)環(huán)節(jié)全面加強(qiáng)安全管理，重點(diǎn)是設(shè)備管理和現(xiàn)場管理。堵塞管理漏洞，清除事故隱患，無論是檢修現(xiàn)場還是生產(chǎn)現(xiàn)場，都要做到井然有序，嚴(yán)禁危險(xiǎn)的 “交叉作業(yè)”，以促進(jìn)全公司生產(chǎn)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)效益的提高。

嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。科學(xué)的操作規(guī)程是用鮮血和生命換來的，無論生產(chǎn)、檢修都應(yīng)嚴(yán)守，決不能因?yàn)槿蝿?wù)重、時(shí)間緊而不安科學(xué)規(guī)律辦事。

（3）警示

“8.21”事故對大中型國有老企業(yè)是個(gè)普遍性的警示，應(yīng)予高度關(guān)注。從嚴(yán)格的安全生產(chǎn)的意義上說，所有超期服役的設(shè)備都應(yīng)堅(jiān)決退役，及時(shí)更新，但由于生產(chǎn)需要和資金缺乏等方面的原因，一時(shí)做不到，就必須對老舊設(shè)備進(jìn)行定期檢測，及時(shí)檢修，監(jiān)護(hù)使用，確保安全。對設(shè)計(jì)不合理處，及時(shí)進(jìn)行科學(xué)的技術(shù)革新改造?？辗盅b置冷箱內(nèi)爆炸事故

1.事故經(jīng)過簡述

某廠空分裝置由德國Linde公司設(shè)計(jì)制造，采用深冷法全低壓工藝流程。精餾塔采用雙段精餾塔，將液態(tài)空氣依次在上、下塔內(nèi)進(jìn)行O2、N2分離，生產(chǎn)高純度氧氣（O2純度≥98％）和高純度氮?dú)?N2純度≥99．999％)。該裝置1988年投產(chǎn)，生產(chǎn)能力為28000Nm3/h。

2000年12月12日0：18分，空分裝置N2壓縮機(jī)因高壓缸止推軸溫度高聯(lián)鎖動作，導(dǎo)致該機(jī)聯(lián)鎖跳車。0：26分，2＃高壓鍋爐汽包低水位聯(lián)鎖跳車。1號高壓鍋爐所產(chǎn)生的蒸汽不能滿足生產(chǎn)系統(tǒng)需求導(dǎo)致10MPa蒸汽壓力急劇下降。0：38分，空氣壓縮機(jī)透平入口蒸汽壓力由10MPa降到5.8MPa，操作人員按操作規(guī)程對該機(jī)手動停車。0：40分，空分裝置冷箱內(nèi)精餾塔下塔內(nèi)和N2液化器以及其連接管線發(fā)生爆炸。事故導(dǎo)致N2液化器外殼炸碎，部分管道炸裂、拉斷，精餾塔塔盤脫落，個(gè)別設(shè)備、閥門、儀表損壞。冷箱外殼東北角炸開，冷箱嚴(yán)重變形，設(shè)備及管道部分碎片和內(nèi)填的珠光砂噴出。

2.事故原因分析

液N2洗裝置調(diào)節(jié)閥前止逆閥檢修質(zhì)量出問題，閥板在停車時(shí)卡住，關(guān)閉不到位造成在N2壓縮機(jī)跳車后，H2從液N2洗裝置竄入空分裝置冷箱內(nèi)，為爆炸提供了物質(zhì)條件。當(dāng)N2壓縮機(jī)跳車后。操作工在14min后才按下液N2洗系統(tǒng)的停車總聯(lián)鎖，造成液N2洗裝置閥不能及時(shí)關(guān)閉，H2穿過止逆閥到調(diào)節(jié)閥大約6min，在操作工手動關(guān)閉閥以后才切斷H2源。

N2壓縮機(jī)聯(lián)鎖誤動作跳車導(dǎo)致空分裝置系統(tǒng)內(nèi)工況變化，為H2向該系統(tǒng)反竄提供了機(jī)會。事故狀態(tài)下，蒸汽系統(tǒng)失控，造成空氣壓縮機(jī)停車，使空分裝置系統(tǒng)工況紊亂。造成精餾塔底的富O2液空氣上竄，同已進(jìn)入精餾塔、低壓N2以及其它設(shè)備中的H2匯集混合，達(dá)到爆炸極限，在氣流的作用下產(chǎn)生靜電引爆。

此事故主要是由于易燃?xì)怏w竄入精餾塔內(nèi)與助燃?xì)怏w形成爆炸性混合物所致，其易燃?xì)怏w是氫氣。除氫氣外，若空氣源中易燃?xì)怏w濃度過高，分子篩吸附去除易燃雜質(zhì)不利，也有可能造成類似的事故，因引起注意。

氧氣廠制氧機(jī)主冷微爆事故 1.事故經(jīng)過簡述

1998年12月10日11∶00發(fā)現(xiàn)粗氬塔阻力突然由29.6kPa降至25.6kPa，粗氬純度也由88%突然降為80%以下（分析表最小刻度值為80%），主塔其它參數(shù)均無明顯變化，經(jīng)多次調(diào)整無效。根據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，這種現(xiàn)象是由于主冷泄漏引起的，因?yàn)橄滤讚]發(fā)組份竄至上塔后隨氬餾份進(jìn)入粗氬塔，在粗氬塔中由于含氮量增多，回流液體量減少，致使粗氬塔阻力下降。經(jīng)過對主冷液氧、主冷氣氧及產(chǎn)品氧分析，純度分別為99.6%、99.5%、95%，從氧液化器前取樣分析氧純度為95%，分析結(jié)果證實(shí)了發(fā)生主冷爆炸的判斷是正確的，主冷液氧和主冷氣氧純度之所以仍為正常值，是由于二者取樣點(diǎn)位置遠(yuǎn)離泄漏點(diǎn)。從上塔壓力沒有升高這一現(xiàn)象可以看出這是一起主冷板式單元個(gè)別通道發(fā)生泄漏的微爆事故。由此想到在11月6日，2#10000m3/h制氧機(jī)臨時(shí)停車后再啟動時(shí)曾出現(xiàn)粗氬塔阻力較以前稍有下降，由30.4kPa降為29.6kPa，雖經(jīng)檢查未發(fā)現(xiàn)其它異常。因此可以斷定從那時(shí)起主冷就已開始發(fā)生了微漏，只不過那時(shí)沒有現(xiàn)在的現(xiàn)象明顯而已，這次泄漏是在上次微漏的基礎(chǔ)上進(jìn)一步加劇了。

2.事故原因分析

（1）主冷液位未完全實(shí)行全浸操作。通過查看運(yùn)行記錄發(fā)現(xiàn)，在每天兩次的槽車取液氧期間，主冷液位有時(shí)稍低于全浸液位，但兩三個(gè)小時(shí)后又重新回到全浸位置。該廠3#10000m3/h制氧機(jī)1976年曾發(fā)

生一起大面積主冷爆炸事故，從損壞的主冷單元可以很明顯看出爆炸位置全部位于同一水平面，即板式單元高度80%的位置處，這里正是主冷液位經(jīng)常發(fā)生波動的位置。液位下降過程是換熱表面雜質(zhì)濃縮的過程，經(jīng)常波動將會使乙炔和其它碳?xì)浠衔镌谶@里析出沉積，這是由于未實(shí)行全浸操作造成的。從那以后該廠所有制氧機(jī)全部實(shí)行全浸操作，再也沒有發(fā)生過類似事故，但是近年來，由于種種原因，對全浸操作又有些麻痹和僥幸心理，以致造成這次事故。

（2）空氣粉塵的積累是這次主冷爆炸的另一原因。經(jīng)過對主冷的檢查，發(fā)現(xiàn)北面相鄰的3個(gè)單元共4個(gè)通道發(fā)生了泄漏，同時(shí)發(fā)現(xiàn)所有六個(gè)主冷板式單元氧通道翅片上及主冷容器壁面上均附有灰塵，在用壓力空氣對氧通道吹掃時(shí)個(gè)別通道有粉塵堵塞現(xiàn)象，進(jìn)一步的檢查發(fā)現(xiàn)，兩臺液氧泵入口管路水平段有大量黑色粉塵，經(jīng)化驗(yàn)分析與空氣入口過濾袋上灰塵成分基本一致。眾所周知，主冷發(fā)生爆炸除了有爆炸危險(xiǎn)雜質(zhì)（即可燃物）、液氧（助燃物）外，還必須具有一定能量的引爆源，三者缺少任何一種都不能發(fā)生爆炸，主冷液氧中存在大量空氣粉塵使可燃物和引爆源有可能同時(shí)存在。對管內(nèi)沸騰的冷凝器微量爆炸進(jìn)行過研究，當(dāng)空氣中塵埃凈除不徹底時(shí)，塵埃在冷凝蒸發(fā)器內(nèi)積聚，使個(gè)別通道阻塞，在這種情況下，被阻塞的通道開始在無循環(huán)沸騰工況下工作。板式主冷與其情況類似，清除不徹底的空氣粉塵能夠積聚在氧通道內(nèi)，造成局部阻塞或液氧流通不暢，在無循環(huán)的沸騰工況下或循環(huán)率很低的情況下工作時(shí)，液氧形成干蒸發(fā)，可能造成爆炸危險(xiǎn)雜質(zhì)的積聚。

靜電的積聚是可爆系統(tǒng)（氧-可燃物）的引爆源之一。試驗(yàn)證明液氧靜電積聚的過程在很大程度上與其含固體粒子量有關(guān)，不凈潔的液氧在不接地的管路中可產(chǎn)生電位為數(shù)千伏的靜電。空氣粉塵的存在導(dǎo)致很高的靜電電壓，在靜電的作用下，使可能積聚的爆炸危險(xiǎn)雜質(zhì)在液氧環(huán)境中使個(gè)別氧通道產(chǎn)生微爆。

產(chǎn)生主冷大量空氣粉塵積累的原因有兩方面。第一，2#10000m3/h的袋式空氣入口過濾器脈沖反吹裝置一直未正常投入運(yùn)行，造成吸入阻力較大，較大的吸入差壓成為粉塵透過過濾袋進(jìn)入空分裝置的推動力。第二，在對噴淋冷卻塔（該塔系空心塔）的檢查中，發(fā)現(xiàn)所有五個(gè)噴頭和其中的兩個(gè)噴管都有不同程度的堵塞，這樣就造成霧狀噴淋效果不好，使冷卻水洗滌空氣粉塵的能力減弱。

第五篇：溫州打火機(jī)反傾銷案例

集體行動挫敗反傾銷訴訟

事件經(jīng)過

溫州企業(yè)于20世紀(jì)80年代中后期進(jìn)入世界金屬外殼打火機(jī)市場后，迅速改變了該市場主要由日本、韓國和中國臺灣地區(qū)壟斷的格局。到2002年，溫州金屬外殼打火機(jī)生產(chǎn)企業(yè)已達(dá)到500多家，年產(chǎn)金屬外殼打火機(jī)5億多只，年產(chǎn)值為25億元人民幣，出口數(shù)量占總產(chǎn)量的80%，占有世界市場的份額為70%，占有國內(nèi)市場份額為95%，溫州已成為世界金屬外殼打火機(jī)的生產(chǎn)中心，而與此同時(shí)，日本和韓國原來的打火機(jī)企業(yè)90%以上已經(jīng)停止生產(chǎn)。

2001年9月間，歐盟根據(jù)歐洲一些打火機(jī)制造商的要求，出臺“防止兒童開啟裝置措施”法案(Child Resistance Act，CR法案)。該法案規(guī)定凡售價(jià)在2歐元以下的打火機(jī)均須設(shè)置安全裝置。售價(jià)在1歐元左右的溫州金屬外殼打火機(jī)將是該法案的適用對象。顯然，該技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)將起到限制溫州金屬外殼打火機(jī)進(jìn)入歐洲市場的作用，成為我國打火機(jī)出口歐盟的一項(xiàng)技術(shù)壁壘。在該法案正式出臺之前，溫州煙具協(xié)會就派員組團(tuán)與國家外經(jīng)貿(mào)部公平貿(mào)易局官員一起赴歐洲游說，但未能阻止該法案的通過。

2002年6月28日，歐盟發(fā)出公告，決定對中國出口歐盟的打火機(jī)(包括一次性打火機(jī)、金屬外殼打火機(jī)和汽油打火機(jī))進(jìn)行反傾銷立案調(diào)查。按照WTO的規(guī)定，反傾銷所涉及的出口商必須在15天內(nèi)做出應(yīng)訴反應(yīng)，否則將作為自動放棄論，這可能導(dǎo)致我國出口到歐盟各國的打火機(jī)被征收高額反傾銷稅。

經(jīng)過緊急磋商，溫州煙具協(xié)會決定選取15家打火機(jī)企業(yè)進(jìn)行損害抗辯，1家進(jìn)行市場經(jīng)濟(jì)地位抗辯(即低于成本價(jià))。2002年9月11日，歐盟反傾銷委員會的幾位官員兩次到溫州進(jìn)行實(shí)地調(diào)查，對溫州應(yīng)訴企業(yè)的產(chǎn)品、銷售、財(cái)務(wù)等方面進(jìn)行了嚴(yán)格的核查，對應(yīng)訴企業(yè)提出的意見和事實(shí)予以理解和認(rèn)可。2002年10月8日，溫州東方打火機(jī)廠獲得歐盟的市場經(jīng)濟(jì)地位確認(rèn)；2003年2月，歐盟有關(guān)方面決定不進(jìn)行初裁，2003年7月14日，歐洲打火機(jī)制造商聯(lián)合會撤回了對產(chǎn)自中國打火機(jī)的反傾銷訴訟，反傾銷程序自動終止。

歷時(shí)1年零1個(gè)月的溫州煙具協(xié)會應(yīng)對歐盟打火機(jī)反傾銷訴訟事件是中國正式加入WTO之后遭受的第一起反傾銷訴訟，引起各界高度關(guān)注。該事件的意義不僅在于為中國企業(yè)應(yīng)對反傾銷訴訟提供了寶貴的經(jīng)

驗(yàn)，而且在于中國的民間組織第一次充當(dāng)了處理國際貿(mào)易糾紛的主角，為我們考察中國轉(zhuǎn)軌時(shí)期行業(yè)協(xié)會的治理機(jī)制、協(xié)調(diào)機(jī)制及其發(fā)展提供了一個(gè)非常好的案例。

可口可樂前CEO郭思達(dá)：口味改變的背后故事

三十年前在美國，這樣一個(gè)匿名口味測試的電視廣告，卻引發(fā)了一場戰(zhàn)爭，可樂的戰(zhàn)爭。

上個(gè)世紀(jì)七十年代末八十年代初的時(shí)候，在美國南部，觀眾打開電視時(shí)，突然看到了一個(gè)很有意思的廣告。這則廣告是百事可樂新推出的，廣告的內(nèi)容就是給顧客兩杯可樂，不告訴顧客被子里盛的是什么可樂，然后讓顧客根據(jù)口感來判斷，誰的口味更好。結(jié)果80%的顧客選出來的口味更好的可樂，最后一查全都是百事可樂。

百事可樂很快就意識到了這則廣告的威力，馬上把它推向全國。一瞬間社會輿論一片大嘩。很多人都

想看熱鬧呀，二虎相爭必有一傷。說句實(shí)話，當(dāng)時(shí)可口可樂根本不把百事可樂放在眼里。這百事可樂誕生于1890年，比可口可樂晚了四年。最當(dāng)初也是當(dāng)作藥品發(fā)明出來的，主要用于治療胃病，和可口可樂有些相像。由于價(jià)格比可口可樂便宜，一直是美國中下階層人的飲品，在美國種族歧視的年代里，很多人干脆叫它“黑人可樂”，無論是品牌形象還是市場份額都遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于可口可樂。而且歷史上百事可樂的老板曾經(jīng)三次想把百事可樂賣給可口可樂，最后一次價(jià)格很便宜，才5萬美元。人家可口可樂都不稀罕。長期以來，可口可樂在開會時(shí)，或者在文件中里，從來不直呼百事可樂的名字，而把用“仿冒者”這樣的字眼代替它。

一開始郭思達(dá)對百事可樂的進(jìn)攻根本不放在眼里。但是這種廣告在美國狂轟亂炸的幾個(gè)月后，局面就有點(diǎn)嚇人了。百事可樂的在美國的飲料市場份額突然從6%猛升至14%，市場份額更是距離可口可樂只有一個(gè)百分點(diǎn)了。此時(shí)郭思達(dá)絕對不允許可口可樂的領(lǐng)導(dǎo)者地位受到挑戰(zhàn)。他覺得你百事可樂的廣告很容易戳穿嘛，不就是找了一幫托兒嗎？你會測我就不會測？我就不信真有這么多人認(rèn)為百事可樂比可口可樂好喝！但是結(jié)果卻事與愿違。在可口可樂自己組織的一系列秘密進(jìn)行的口味測試中，結(jié)果和百事可樂測試 的一樣，人們更喜愛百事可樂的口味。當(dāng)然這樣的結(jié)果可口可樂是絕不能對外宣傳的。

郭思達(dá)無法忍受這樣的情況繼續(xù)下去，此時(shí)一個(gè)念頭，應(yīng)該說是個(gè)勇敢的念頭，開始在他的腦海中逐漸成型。他必須要做出某種改變。要改的就是90多年來一直都沒有變過的可口可樂配方。在這里，我們還得展開說說這可口可樂的神奇配方，這也是可口可樂公司保存最好的商業(yè)秘密。可口可樂公司發(fā)表聲明，稱可口可樂的原始配方永久保藏在亞特蘭大的銀行保險(xiǎn)庫中，屬重大機(jī)密，即使因?yàn)楣緝?nèi)部需要，要查看這一配方時(shí)，也必須經(jīng)由公司董事會批準(zhǔn)，并在政府公證人員監(jiān)督下，在指定的時(shí)間內(nèi)打開?？煽诳蓸饭咎柗Q截至到2000年，看過這一秘方的不超過10人。秘方的配料信息由三種關(guān)鍵成分組成，這三種成分分別由公司的3位科學(xué)家掌握，三人的身份對外絕對保密。同時(shí)，他們簽署了“永不泄密”的協(xié)議，而且連他們自己都不知道另外兩種成分是什么。這三個(gè)人還要遵守一系列紀(jì)律。三人不允許乘坐同一交通工具外出，以防止發(fā)生飛機(jī)失事等事故導(dǎo)致秘方失傳。甚至不能同居一室?？煽诳蓸钒阉呐浞戒秩具€真夠玄的，這森嚴(yán)的程序快趕上冷戰(zhàn)時(shí)期的核按鈕了。

郭思達(dá)用了兩年時(shí)間研制出了一種新型口味的可口可樂。它比老可樂口感更柔和、口味更甜、泡沫更少?？煽诳蓸饭静幌а净?00萬美元進(jìn)行了又一輪的口味測試，這回測試的結(jié)果是60%的消費(fèi)者認(rèn)為新可樂比原來的好，52%的人認(rèn)為新可樂比百事好，這下，郭思達(dá)心里有底了。

1985年的4月19日，又是一個(gè)星期五。郭思達(dá)在紐約召開了一個(gè)盛大的新聞發(fā)布會，面對著700名記者，郭思達(dá)宣布可口可樂將改變口味。

可口可樂犯了一個(gè)致命的錯誤。的確，我百事可樂之所以發(fā)展壯大很大程度上是因?yàn)槲覍δ憧煽诳蓸返哪７?。但你別忘了，我是個(gè)跟隨者。跟隨者模仿領(lǐng)跑者這是很自然的事。你現(xiàn)在改變口味，這不是承認(rèn)口味不如我嗎？這不是向我這個(gè)跟隨者靠攏嗎？這就好比是兩個(gè)人賽跑。跑第二的跟著跑第一的沒錯，但是跑第一的要是回過頭來跟著第二位這就不靠譜兒了。這是一種倒退！應(yīng)該說犯了大忌！

郭思達(dá)不管這些，他堅(jiān)信在可口可樂百年慶典的時(shí)候，推出新口味的可樂，將會名留青史，會給可口

可樂帶來一個(gè)嶄新的紀(jì)元，當(dāng)然這一切他郭思達(dá)說了不算，都要看市場的臉色。

1985年在紐約，從生產(chǎn)線上下來的第一批新口味的可口可樂，就被馬上地送到了正在維修自由女神像的建筑工人手中。顯然所有的一切，都是精心策劃的。當(dāng)氣球、焰火、大幅標(biāo)語充斥在整個(gè)紐約的上空?？煽诳蓸贩浅５靡庋健澳隳芟胂蟮降囊磺行庐a(chǎn)品的宣傳工具，只要是好的，我們都用上了”。

結(jié)果如何呢？您看看那些可口可樂迷的所作所為，您就明白了。據(jù)說一個(gè)電視臺的記者每天下午三點(diǎn)，都會準(zhǔn)時(shí)喝一瓶可口可樂。這是多年養(yǎng)成的生活習(xí)慣，有時(shí)甚至?xí)幸獠怀栽绮秃臀绮?，以便空出肚子多喝點(diǎn)可樂。他一聽說可口可樂要改變口味，馬上跑到最近的超市，一口氣買了110瓶老口味的可口可樂。

一位退休的空軍軍官打算在死后火化，把自己的骨灰密封在可口可樂灌裝瓶子里。但是聽說可口可樂變味兒了，馬上就考慮修改遺囑。因?yàn)檫@已經(jīng)不是他

熟悉的可口可樂了，也不是那個(gè)跟他一塊在藍(lán)天戰(zhàn)斗的可口可樂了。

一周之內(nèi)，可口可樂公司每天能接到5000個(gè)投訴電話，而電話的內(nèi)容幾乎都是一樣的——批評可口可樂改變口味。美國媒體更是集中火力對可口可樂狂轟亂炸。剛開始，郭思達(dá)還很得意，因無論是正面的報(bào)道，還是負(fù)面的報(bào)道，畢竟在短短的幾天時(shí)間里，新可樂在美國就取得了轟動性的宣傳效果。用現(xiàn)在的話來說：事件營銷的不錯。但是隨后幾個(gè)月里，郭思達(dá)笑不出來了。到了6月份，電話投訴的數(shù)字變成了每天8000個(gè)，公司還收到了40000封投訴信。有人在信中寫道，“可以重寫《憲法》和《圣經(jīng)》嗎？對我來講，改變可口可樂的配方，其性質(zhì)一樣嚴(yán)重。在我的生命中只有兩件事情，上帝和可口可樂。而現(xiàn)在你們正在拿走其中一樣?xùn)|西?！逼渲杏腥松踔良膩砹艘粡堊罡呙嬷?000萬美元的空白支票，并且還附帶一張紙條“你們是不是不要老配方了，就把它賣給我吧”。

郭思達(dá)大惑不解，可口可樂的消費(fèi)者應(yīng)該是非常忠實(shí)的，現(xiàn)在怎么這么善變？他命令可口可樂市場調(diào)查部門緊急出擊，很快就拿到了新的市場調(diào)查報(bào)告，他們發(fā)現(xiàn)之前聲稱喜歡“新可樂”的顧客是52%，到

了6月，一半以上的人說他們不喜歡了。到7月，只剩下30%的人說“新可樂”好話了。越來越厲害的憤怒的情緒卻繼續(xù)在美國蔓延，再加上傳媒還不停的煽風(fēng)點(diǎn)火。郭思達(dá)實(shí)在扛不住了，他宣布恢復(fù)傳統(tǒng)配方的生產(chǎn)，定名為經(jīng)典可口可樂；同時(shí)繼續(xù)生產(chǎn)“新可樂”。就在宣布消息當(dāng)天公司接到了18000個(gè)感激電話，經(jīng)典可口可樂的復(fù)出幾乎成了第二天全美各大報(bào)的頭版頭條。當(dāng)月，經(jīng)典可口可樂的銷量不降反升，同比增長了8%，股票也攀升到12年來的最高點(diǎn)每股2.37美元，而新可樂的市場份額只有0.6%。

郭思達(dá)雖然堅(jiān)持著自己的，盡管知道可口可樂的新口味徹底失敗了。但是郭思達(dá)還是不服輸，甚至在五年后，他還新瓶裝舊酒，把這個(gè)失敗的配方產(chǎn)品再次拿了出來，更名為“可口可樂Ⅱ”繼續(xù)銷售，結(jié)果還是因?yàn)槿鄙儋徺I而草草收場。

從1886年可口可樂誕生到今天，可口可樂已經(jīng)走過了一百多年的歷史?？煽诳蓸返臍v史本身就是近現(xiàn)代企業(yè)發(fā)展使得濃縮版本。