第一篇：治理過度醫療行為

慶城縣岐伯中醫醫院治理過度醫療行為

匯報材料

為貫徹落實上級部門文件關于治理過度醫療行為的文件精神，進一步規范醫療服務行為，解決老百姓關注的看病貴問題，切實維護人民群眾的利益，經院務會研究決定，在我院開展過度醫療行為治理活動。現將全年來的一些具體做法匯報如下：

一、成立領導小組

成立了以韓院長為組長、宋院長、張院長、蔡院長為副組長、醫務科及各科室主任為成員的治理過度醫療行為工作領導小組。由醫務科負責治理過度醫療行為的日常工作。

二、工作目標及任務

確定了治理過度醫療行為工作目標及工作任務。即通過這項活動的實施，有效遏制我院各臨床科室過度用藥、過度檢查、違規收費等過度醫療行為，減輕廣大人民群眾醫藥費負擔。力爭使各項工作指標控制在縣衛生局所要求的范圍之內。

三、具體做法：

（一）按照市縣衛生局的要求，嚴格實行了首診負責制。要求各臨床一線醫師科學合理判斷病情，嚴格掌握住院指征，屬于普通門診治療的病人禁止安排住院治療，杜絕小病大治、住院檢查及掛床等違紀違規問題發生，切實控制住院費用不合理增長。

（二）充分發揮中醫藥特色優勢。進一步加強了中醫藥工作，推廣應用中醫藥適宜技術，充分發揮中醫藥在優勢病種和優勢環節上簡、便、廉、驗的獨特作用，各臨床科室均成立了中醫綜合 治療室，對中藥開方醫師每付藥補償一元，提高了中醫治療率，特別是適宜技術應用率，有效解決了患者看病貴的問題。

（三）將治理過度醫療行為納入院長行政查房工作，建立并實施了院長值周工作制度，通過院長行政查房及值周工作，加強了對運行病歷中濫用抗生素，不合理用藥、重復用藥，重復檢查、過度檢查、過度治療等行為的檢查，將檢查結果進行院內通報批評，并將檢查結果納入科室月考核工作，與獎金發放進行掛鉤，對相關科室進行了經濟處罰。

（四）將治理過度醫療行為納入月質量分析評議會，作為月質量分析評議的重要內容，通過定期不定期檢查，將檢查結果進行匯總，分析查找過度醫療的原因及癥結，有針對性地制定了一系列管理制度及措施，處罰了一些科室及臨床醫師，并將治理過度醫療工作納入科主任管理及考核指標之一。

（五）加強了處方點評工作，每月獎金發放前，由醫務科牽頭，藥劑科負責組織實施，進行處方點評工作，通過處方點評，對發現的大處方、重復用藥處方，搭車處方，濫用及不合理使用抗生素處方進行匯總通報，并直接處罰到開方醫師，提高了對藥品使用的監管力度，有效地遏制了過度醫療行為。

（六）落實公立醫院改革的有關措施，嚴格抗菌素使用品種數量，使其不超過35種。打擊藥商促銷藥品行為。一旦發現藥品促銷線索，立即停藥。加大高值耗材采購使用監管力度，杜絕虛假回扣行為。對于違規使用高值耗材料的有關醫師及科室從嚴進行了處理。

（七）嚴格落實醫療機構“八個排隊”、醫務人員“八個排 隊”工作制度，并將排隊結果進行公示，在院務會上進行通報，對相關醫師加大了經濟處罰力度，成效明顯。

（八）執行同級醫療機構之間醫學檢驗、醫學影像檢查結果互認制度，互認內容包括：對一級醫院（包括未評定等級）常規檢查，對二級以上醫院的醫學檢驗、醫學影像檢查結果認可，避免了重復檢查，有效減輕了患者的負擔。通過監管，提高了我院大型醫療設備檢查陽性率，CT、超聲、核磁等大型功能檢查陽性率大于75%，生化檢查陽性率大于80%。

（九）嚴格執行國家、省市醫療收費價格，規范醫療收費，禁止分解收費、比照收費和重復收費。對服務項目和價格進行公示，對違反規定亂收費、私收費的有關科室及人員按我院管理制度進行了嚴肅處理。

通過以上做法和措施，使我院治理過度醫療行為工作取得了良好的效果。治理過度醫療行為過程中發現難度較大，新矛盾、新問題層出不窮，在今后工作中，我們一定會增強責任意識、繼續加大檢查、管理及處罰力度，全年累計處罰金額1萬元以上，同時進行正面引導，擴大宣傳，使得我院的治理過度醫療行為工作成績得到鞏固和進一步提高。

慶城縣岐伯中醫醫院醫務科 2017年12月20日

第二篇：治理過度醫療活動方案

治理過度醫療行為和控制醫療費用不合理增長

活動實施方案

為了認真貫徹落實全省衛生計生重點問題專項整治行動方案和XXX衛生計生發（2016）12號文件及XXX《關于印發<開展過度醫療專項整治活動>的通知》精神，為糾正醫療服務領域存在的過度檢查、過度用藥、過度治療等損害群眾利益的突出問題，切實維護人民群眾健康權益，推進我院合理檢查、合理用藥、合理治療、規范收費，院支部決定，在全院開展治理過度醫療行為專項活動。現制定如下實施方案：

一、目標任務

通過開展專項治理活動查找過度醫療癥結，進一步規范醫療 診治行為，堅決糾正行業不正之風，有效遏制不合理診治、過度用藥、過度檢查、違規收費等過度醫療行為，切實減輕群眾就醫負擔，提高群眾滿意率。

二、主要內容

(一)治理不合理診治行為。各科室要嚴格執行醫療機構分級分工診療管理規定，切實履行各自職責，努力提高服務質量，合理分流患者，嚴格執行分級診療及雙向轉診等新農合制度和醫保有關制度。要認真執行醫療技術操作規程，嚴格執行首診、首問負責制，科學合理判斷病情，準確掌握住院指征，堅決杜絕小病大治等問題的發生，有效控制醫療費用不合理增長。

二)治理過度用藥行為。充分發揮藥事管理委員會職責，嚴把采購環節，堅決遏制藥品采購過程中的不正之風。基本藥物全部實行網上集中采購。高耗材由醫院統一采購，禁止科室和個人自行采購。加強抗菌素管理，臨床使用品種不得超過22種，門診次均醫藥費用不超過70元。藥劑科要杜絕藥品提成、回扣等不良行為的發生。建立醫生處方用藥預警和高值耗材使用通報機制，嚴格責任追究制度。

(三)治理過度檢查行為。醫技科室要提高大型醫療設備檢查陽性率，臨床醫師嚴格掌握各種檢查的適應癥和針對性，減少過度檢查，提高檢查準確率。超聲、DR等大型功能檢查陽性率不得低于30%。質控組應建立檢查結果分析通報制度，杜絕短時間內無指征重復檢查、多項檢查和盲目檢查。認真執行下級對上級、同級醫療機構之間醫學檢驗、醫學影像檢查結果互認制度，簡化患者就醫環節，減輕群眾就醫負擔。

(四)治理違規收費行為。各科室要嚴格執行國家、省、市醫療收費價格，規范醫療收費，嚴謹在規定之外擅自設立收費項目，禁止分解收費、比照收費和重復收費。藥品價格實行電子滾動屏公示。收費室及時向病人提供醫療費用清單，以提高醫療服務價格透明度，接受患者和社會監督。

(五)嚴格“四六”排隊制度。質控組要持續開展醫務人員“四個排隊”(即：醫師用藥量、抗生素使用量、人均輸液量、青霉素占抗生素比例排隊)和醫療機構“六個排隊”(即：醫療機構中醫藥收入占總收入比例、門診輸液人次占門診總人次比例、平均住院費用、平均

懲戒措施。一是由醫院分管領導負責，由藥劑科、信息科、統計室、質控組負責統計基礎數據，醫務科定期分析評估，根據基礎數據準確排隊，按照“四個合理”(合理檢查、合理診斷、合理治療、合理用藥)原則科學評估(評估結果分為合理、基本合理、不合理三等)。二是要對排隊評估結果每月進行通報，并分別在當月績效工資中給予經濟處罰、暫停處方權，停止執業等懲處(以半年為一個周期，每月排名單項第一或綜合排名第一，且綜合評估不合理的醫師，給予警告、通報批評；一個周期內有四次月排名單項第一或二次綜合排名第一，且綜合評估不合理的醫生，扣除當月績效工資，同時進行處方監管；一個周期內有六次月排名單項第一或三次綜合排名第一，綜合評估不合理的醫生，停止其職業活動半年，記一次不良執業記錄，扣除三個月績效工資，考核直接定為不稱職)。

（六）嚴格控制醫療費用不合理增長。各科室嚴格按照床日付費、單病種付費執行收費方式，對于重癥患者據實結算，嚴格按照農合辦要求予以落實，杜絕空刷卡、空掛床等違規違紀現象發生，嚴格把關入院指征，杜絕小病大治等不良醫療行為。嚴格考核門診和住院患者例均費用，杜絕費用不合理增長等現象。

三、實施步驟

(一)自查自糾。各科室成立自查小組，根據方案要求，圍繞診治、檢查、用藥、收費等重點環節，全面開展自查自糾，深入查找問題，認真進行梳理分析。各科室將自查自糾情況上報醫務科。

(二)整改落實。醫務科將對存在的問題，制定切實可行的整改計劃，逐條進行整改落實，進一步完善相關管理制度，鞏固活動的成效，形成治理過度醫療行為的長效機制。醫務科將整改落實情況上報當陽市衛計局。

(三)檢查驗收。各科室要對過度醫療行為專項治理情況進行認真小結，醫院領導小組對各科室活動開展情況進行全面檢查驗收，并進行通報和適時向當陽市衛計局上報。

四、保障措施

(一)加強組織領導。為了確保專項活動取得實效，醫院成立專項整治活動領導小組，負責治理過度醫療行為和控制不合理醫療費用增長。各科室要按照醫院統一安排，全面落實各項治理工作任務。

(二)強化宣傳教育。各科室要認真組織學習《執業醫師法》、《醫務人員醫德規范》、《中國醫師宣言》、《醫療機構從業人員行為規范》等，進一步提高廣大醫務工作者自律、律他意識，增強服務觀念，提升服務質量，樹立良好的職業道德形象。同時要在門診大廳、病區等醒目位置懸掛治理過度醫療活動的宣傳標語、樹立典型，弘揚正氣，營造治理過度醫療行為的濃厚氛圍。

(三)強化督查檢查。醫務科、質控組、藥劑科要建立過度醫療行為通報制度，對診斷處置、臨床用藥、檢查、收費等重點環節每月進行一次專項檢查，并通報檢查結果，對存在的問題，要采取有效措施強力整改。對發現存在過度醫療行為的科室及個人進行通報批評，并追究相關科室負責人的責任。

第三篇：過度醫療行為研究述評上

過度醫療行為研究述評（上）

? 2013-04-11 14:30:29

來源：《社會保障研究》2013年第1期

摘 要：因為道德風險等投機行為普遍存在于醫療保險與醫療服務市場，所以過度醫療問題基本是保險市場的一個頑疾，也是相關學術界關注的焦點。在梳理對過度醫療行為概念界定的基礎上，從醫療市場的特殊性、制度設計、防御治療行為等角度解釋了過度醫療行為產生的原因，并對現有抑制過度醫療行為的對策進行梳理，提出更為綜合的過度醫療解決框架。最后，對過度醫療行為的研究文獻進行了客觀評價。

關鍵詞：過度醫療，概念界定，原因研究，解決對策，研究評述

醫療費用長期剛性增長是醫療保險制度改革不容忽視的問題之一。據《2010年中國衛生統計年鑒》數據顯示，我國從1990年到2009年，衛生總費用由747.39億元增長到17204.81億元。醫療費用的過快增長已嚴重威脅到我國醫保基金的平穩運行。醫療費用的不斷升高有很大一部分是過度醫療導致，因此了解過度醫療的各方面有助于我們抑制醫療費用的過快增長。

一、過度醫療的概念界定及相關研究

目前國內外學者對過度醫療概念的界定難以達成一致，各學者僅從自己學科的角度闡述過度醫療的定義。Vincent（1963）從社會學的角度定義過度醫療，即人們的健康選擇越來越多地受醫療衛生機構控制，而且傾向于依賴社會醫療保險、商業醫療保險等醫療保險而引起的醫療。過度依賴醫療機構和醫療保險將會對醫療事業的健康發展產生影響，同時也不利于人們健康狀況的改善。Vincent側重認為過度醫療是由外部機構和制度所導致的醫療行為。Leape（1989）補充指出，過度醫療對病人的健康沒有任何幫助，它是一種無效的醫療行為。張魯忠（2003）指出“過度醫療是由多種因素引起的，超出疾病診療需求的過程。”雷振之（2003）補充認為過度醫療是指在醫療過程中所采用的診斷、治療措施超越疾病本身的需要，造成醫療資源和費用的浪費，甚至有害于身體的醫療行為。杜治政（2005）從醫療實踐的角度出發，認為過度醫療是超過疾病實際需要的診斷和治療的醫療行為或醫療過程，并指出部分過度的醫療行為對疾病的治愈沒有明顯的作用，甚至會干預疾病的治療。簡單來講，過度醫療指的是與適度醫療相對應的醫療行為。它主要包含兩個要素：醫療行為的無效性和醫療消費的過度性。

盡管學者們對過度醫療的科學性定義存在諸多爭議，但是仍有許多實證研究為過度醫療概念的準確性定義提供了研究依據。在20世紀60年代，美國等西方國家就已大量出現醫院提供過度服務的現象。這一現象不僅引起了學界的關注，而且很多學者進入醫院進行實地調查。Robel（1974）對美國疾病狀況的研究，得出美國扁桃體切除手術中的16%、植入心臟起搏器手術的20%、切除子宮手術的27%、剖腹產手術的50%都是不必要的。Blaise F.D Bourgeois（2002）對癲癇病的研究得出，在治療癲癇病的過程中大多存在過度治療的情況，然而要想杜絕這樣的情況發生，就要投入更多的人力、物力、財力，以及更多的時間。Blaise指出減少過度治療有三個主要的挑戰：一是選擇應該被省去的藥物；二是選擇一個適當的減少率；三是期待有明顯臨床療效。Jonathan（2002）等調查得出美國有1.3億人長期服用各類藥物，購買藥品的人均數量居世界第一，并且80%的生化檢查是不必要的、11%的其他檢查存在明顯的過度醫療。國內學者劉振紅（2012）等對腦梗死病例研究得出在137例患者中，醫生為62例患者請了其他專科的醫師進行會診112次，平均每例患者0.82次會診，其中有3例患者的會診多達5-6次。

二、過度醫療產生的原因研究

（一）誘導需求

大多學者認為誘導需求對過度醫療有重要影響。一方面，從患者醫療服務的接受方人手。Arrow（1963）在《不確定性與醫療保健的福利經濟學》中提出，患者在醫療信息市場的博弈中處于劣勢，增加了患者消費醫療服務時的風險和不確定性。Fuchs（1978）進一步研究得出誘導需求是醫生協調患者的醫療需求與自身利益而采取最優醫療服務方案的問題。患者在選擇醫療服務時常常會受到醫生的干預，從而對醫療衛生資源過度需求。醫療服務的專業性、技術性，以及醫患雙方獨特的代理關系造成醫療服務市場中信息嚴重不對稱，也導致需求方很難改變自己的弱勢地位。諾貝爾經濟學家保羅·薩繆爾森（1948）在研究中證實，醫療市場中醫、患和第三方供給者之間的信息不對稱狀態，使購買醫療服務出現很大的風險和不確定性。Moy（1998）等在研究的過程中發現，患者為了減少在就醫過程中的難題，傾向于更為穩定的就醫環境，不會輕易地更改醫療服務的提供者。普通患者不具備完全的醫療服務信息，對醫療服務的質量、數量、種類、價格等缺乏了解，很難做出正確的判斷和理性的選擇。因此，當患者確定自己的治療醫生后，自身的被動地位就已確立，醫生自然會利用患者的就醫心理誘導患者接受更多不必要的治療；另一方面，從醫療服務的提供方入手。Evans（1974）利用供給者誘導需求（supplier-introduced demand）解釋過度醫療產生的原因。他認為醫生為了獲取自身的最大利益，濫用與患者之間的委托代理關系，誘導患者過度需求醫療服務，降低醫療資源配置效率。在醫生的收入和醫療費用相掛鉤的制度下，醫生為了追求自身經濟效益的提高，通常會向消費者推薦額外的醫療服務，造成不必要的檢查、開大處方等，因此過度的供給導致消費者的過度需求。David H，menway（1998）利用實證研究的方法，較為準確的推測出醫生誘導需求的動機，并測算出醫生實施過度醫療的概率。很多學者都在研究供給者誘導對過度醫療的影響，但是目前沒有研究度量出供給者在醫療服務中提供過度服務的程度。

（二）醫療服務市場的特殊性

醫療服務市場的特殊性很大程度上影響了醫療消費的適度性。仇雨臨（2008）指出“醫療服務市場的特殊性在很大程度上影響了醫療事業的正常發展。醫療衛生服務與其他省際行業服務相比存在著顯著差異，具有不可選擇性、不可逆轉性和信息不對稱，而且醫療消費具有或然性，這些差異性和特殊性導致醫療衛生服務的提供者具有壟斷性。”McGuire（2000）把醫療服務市場看作是一個典型的壟斷競爭市場，從醫生與患者之間的委托代理關系出發，認為醫生的敗德行為是導致醫療費用上升的主要原因。在醫療衛生領域，由于受到政策等多因素的影響，原先已具有行醫資格的醫院利用自己的獨特優勢壟斷醫療市場。許多民間資本難以進入醫療衛生領域，無法對固有的醫療提供者形成競爭，更進一步限制醫療衛生領域的充分發展。而且，在一定的區域范圍內，政府的規劃大大限制了醫院的發展。患者只能選擇較近的醫院，或者是自己更為信任的醫療機構，這種區域限制造成許多醫療服務質量較差、效率低下的醫院得以長久生存。杜世林（2007）認為，醫療衛生服務市場的競爭僅僅限于買方和賣方之間的競爭結果必然會形成賣方壟斷市場和價格畸高。醫療壟斷理論認為，該壟斷競爭市場具體體現在兩個方面：第一，醫療服務提供者市場具有壟斷競爭性；第二，醫療服務的不可轉售性。Farley（1986）指出醫療服務（如處方、診斷等）的不可連續性導致其無法在患者之間進行轉移，另外醫療服務的不可轉售性使該服務的提供者在出售服務時根據消費者購買能力的不同索要不同的價格。Newhouse（1970）則認為非營利醫院最重要的目標是保證醫療服務供應的最大數量和質量，他進一步利用非營利醫療機構邊際成本的缺失，重點分析了非營利醫院的質量與數量生產可能性邊界，指出其會超出患者的實際需要值。

（三）防御性醫療行為

醫生的防御性醫療行為會影響過度醫療。Tancredi（1978）等較早提出防御性醫療行為，他們認為醫務人員為規避責任、減少風險而對患者實施超出規范化診療，以及規避高危患者或高危診療程序的醫療行為即防御性醫療行為。醫生采取的防御性醫療不僅增加了患者的醫療消費成本，也助長了過度醫療消費。另有學者從患者的角度出發研究醫療服務消費者在過度醫療消費中所起到的作用。Grossman（1972）首先研究了人們對健康的需求和對健康的投資，他認為健康投資中的很大一部分是醫療方面的支出，維持健康的邊際成本取決于醫療消費的價格。患者對健康的過度追求促使其盲目的接受醫療服務，但是其中一部分對病人疾病的治愈沒有明顯作用。醫生為了減少醫療事故的發生，違背了其原先的準則，破壞了醫患之間固有的信任關系，導致醫患關系緊張，并常有許多暴力事件發生，影響了醫患雙方的共贏。

（四）醫療保險事業

醫療保險事業的發展在一定程度上誘導了個人過度醫療需求的產生，但是同時也促使患者合理醫療需求的釋放。Cauley（1987）指出醫療保險制度的發展和完善將增加消費者醫療服務的需求量，隨之會產生個人對醫療的過度需求，從而會影響醫療保險制度的發展。陳凱等（2007）認為，醫療服務費用支付的多源性改變了醫療服務消費者的消費行為，以及醫療服務提供者的供給行為，最終帶來的是醫療服務需求數量、質量和醫療費用等方面的變化。醫療保險的發展大大減少了患者支付醫療費用的壓力，費用分擔機制在一定程度上釋放了過去被壓制的醫療需求。在醫療保險的責任分擔下，容易誘發投保人的道德風險。Smith（1937）較早關注道德風險對經濟活動的影響，在其《國富論》中提出“管理人在管理他人財產的過程中會因為疏忽和浪費容易發生利己行為。”隨之道德風險的研究熱潮在20世紀七八十年代展開。Ross（1973）分析了道德風險條件下最優化合同的性質，Feldstein（1973）估計了不同參數下過度醫療保險所引起的福利損失與收益，20世紀70年代，美國蘭德（RAND）公司的大規模醫療保險實驗表明醫療保險會促進人們獲得更多的醫療服務。Carrol（1992）經過研究發現：社會醫療保險的實施可以降低個人面臨不確定醫療消費的風險，但是卻會影響個人對醫療消費的選擇。患者在風險分擔的情況下更趨向于比未投保條件下更貴的藥物和更優質的服務，過度醫療行為不可避免。王錦錦、李珍（2007）將道德風險系統的分為需求方道德風險和供給方道德風險，并提出道德風險的存在不僅加劇了醫療價格的上升和醫療費用的激增，破壞了稀缺性醫療資源的合理配置，而且對社會醫療保險基金的安全和穩定造成了巨大沖擊。醫療服務市場信息的不透明和醫療保險事業發展的不完善，會提高道德風險發生的可能性。道德風險不僅導致醫療價格和患者醫療費用的提高，而且，影響到醫療保險基金的安全性和穩健性。

（五）制度設計

美國衛生經濟學家E.O.Teisberg（2003）在以往的基礎上補充認為，不合理的制度設計會增加了過度醫療的可能性。當醫生和醫院的器械設備有某種利益上的關系時，醫生為病人多安排化驗和治療的動機就會非常強烈。在政府投入資金不夠的情況下，醫院和醫生結為利益聯盟，因此醫院的各項措施將會體現該內部人員的利益。由于醫院方面對醫生增加患者的醫療成本采取默許態度，甚至有些醫院下達醫生今年的業務指標迫使醫生進行權力尋租，過度醫療消費的狀況不可避免。Ryan（1993）等補充指出在醫生薪資采用費用提成（Physician Payment Fee）制度下，醫生將產生道德風險以使自己利益最大化，但是不合理的醫療行為對患者疾病的治愈未必有效，有可能會遭到保險機構懲罰而削減支付的費用，使得醫療機構的收入減少，與醫生間產生代理問題。就國內醫療行業而言，醫生的收入與患者所接受的治療相聯系，過度醫療的發生不可避免。

三、過度醫療解決對策研究

針對過度醫療的解決方法，不同學者從各自的角度提出了積極的對策。Feldstein（1973）認為醫療衛生服務產品是公共產品，只有當政府介入發揮監管的功能才會限制醫療的過度消費。醫療衛生服務產品具有準公共物品屬性，無法按“受益者分擔”的原則進行補償。Reinhardt（1989）也持相同觀點，指出在消費者需求很大程度受供給者影響的前提下，市場力量不足以實現醫療資源最優配置。Kessel（1958）補充提出醫療提供方隨意改變商品或服務的價格是一種集體壟斷行為，其目的是獲取最大利潤，只有依靠政府的力量才能維護患者的利益。

從解決醫療系統和患者的委托代理關系出發。Weiner（1990）等指出醫療保險機構可采用雙方簽訂合同的方式，加強醫療服務提供人之間的競爭。Smith（1997）等認為將應用管理式醫療系統（Managed Care System）和臨床路徑（Clinical Pathway）共同運用在醫療機構管理上有助于減少保險機構、醫療機構以及醫療機構與醫生間的代理問題。為了降低因信息不對稱帶來的過度醫療需求，各國政府已全面介入醫療服務機構。例如德國實施的藥品價格控制政策以及英美等國公布醫療服務質量信息供醫療需求者參考選擇；日本在制定社會醫療保險時，對各種收費項目和收費標準都有明確的規定，以醫保定點醫院的資格為籌碼強制醫院接受。日本政府的做法雖然在價格上對醫療機構有所限制，但是卻忽視了醫院會增加診斷和治療的次數提高收益；1996年法國的社會醫療保險制度改革的內容包括，提高病人的住院費用，將原來的每天住院費用從55法郎改到70法郎。這項措施有效地控制了住院費用的過度增長。陳曉陽（2003）、干春暉（2007）等對我國過度醫療問題的解決提出相關對策，主要包括：對醫療服務的提供方應加強醫德教育、改變醫生收入與服務相掛鉤的制度、改革服務收費方式等，對于患者而言應建立一個健康的就醫觀念，同時避免發生道德風險的發生，另外政府應加強其監管作用。Wang Zhigang（2010）在此基礎上提出減少過度醫療消費行為行之有效的方法是公開醫療信息。他認為在信息暢通的醫療市場中病人會選擇較低水平的醫療支出，以此將病人自身的收益最大化。Pemcca等（2002）針對醫療領域發生的以藥養醫的現象提出必須切斷醫生收入與其處方量之間的關系。

從減少道德風險從而降低醫療費用的角度考慮。Feldstein（1973）在1969年美國私營醫院支出額為126億美元的水平上，通過極大似然值估計（MLVE）對減少的福利進行研究，盡管個人減少了對醫療保險的購買，但是在參數保守估計的情況下，也接近20億美元-30億美元。鄭榮鳴（2004）強調加大對醫療服務提供方的制約和調控，將醫療服務供給方的行為納入到保險方的控制范圍內，弱化醫療機構自身效用與醫療服務供給量之間的關系，從而降低道德風險對醫療費用的影響。

四、過度醫療解決框架

（一）解決誘導需求

第一，通過加強醫德教育提高醫務人員的職業素質。在醫療過程中，醫生為了自身利益的最大化，濫用醫患委托關系，利用信息優勢擅自替病人做決定，使病人不能自主的選擇接受或不接受這種診療。在對醫生的職業道德培訓時，應讓醫生樹立尊重患者利益至上的理念，拋棄讓患者接受更多治療而獲得經濟效益的想法。

第二，加強全民健康衛生教育。政府應借助媒體宣傳醫療健康知識，在日常生活中向居民滲透醫療知識，避免患者盲目接受醫療服務，從而減少醫療費用支出。與此同時，也能遏制醫生過度提供治療的行為。

（二）醫療服務市場的特殊性

第一，打破醫療市場的壟斷性。充分的競爭可以使消費者獲得更大的選擇權，同時也是限制權力的重要措施。由于政策等導致醫院地點的局限、進入醫療市場障礙等，造成醫療服務提供者不能自由進入市場，在很大程度上限制了“無形的手”在醫療領域發揮作用。政府應該放寬醫療市場進入限制，強化衛生機構之間的競爭環境。

第二，對醫療行業的服務質量和價格加大監督，允許非政府組織介入。由于政府自身的缺陷，很難全面把握醫療行業出現的問題。而非政府組織運作效率較高，能廣泛的收集民意。這樣，更能督促政府改革相關政策。

第三，不定期對醫生的服務和醫療行業進行檢查。政府可以建立對醫院和醫生的行為進行公正評估的專業機構，也可以與衛生局等相關單位聯手組成檢查小組，著重處理部分醫生不合理服務的行為。

（作者：華北電力大學人文與社會科學學院 高敏 趙英麗 李延字 北京大學光華管理學院 胡宏偉）

第四篇：華夏醫院治理過度醫療行為專項活動實施方案1

華夏醫院治理過度醫療行為

專項活動實施計劃

為了認真貫徹落實區衛計委、區糾紛辦《武昌區衛計委關于印發武昌區醫療機構過度醫療專項整治活動實施計劃的通知》武昌衛計〔2016〕11 號文件精神，切實轉變行業作風，加強醫德醫風建設，解決群眾看病難、看病貴問題，醫院決定在醫院各科室中開展治理過度醫療行為專項活動。現提出如下實施計劃：

一、目標任務

通過開展專項治理活動查找過度醫療癥結，進一步規范醫療診治行為，堅決糾正行業不正之風，有效遏制不合理診治、過度用藥、過度檢查、違規收費等過度醫療行為，切實減輕群眾就醫負擔，提高群眾滿意率。

二、主要內容

(一)治理不合理診治行為。各科室要嚴格執行醫療機構診療規范的管理規定，切實履行各自職責，努力提高服務質量，嚴格執行轉診制度。要認真執行醫療技術操作規程，嚴格執行首診負責制，科學合理判斷病情，準確掌握住院指征，堅決杜絕小病大治等問題的發生，有效控制醫療費用不合理增長。

(二)治理過度用藥行為。醫院要充分發揮民營醫院特色，嚴把采購環節，堅決遏制藥品采購過程中的不正之風。基本藥物全部實行集中采購，非基本藥物嚴格執行全市統一管理，并不得超過規定比例。高耗材由醫院統一采購，禁止科室和個人自行采購。非基本藥物使用比例，不得超過15%。加強抗菌素管理，臨床使用品種不得超過20種，門診次均藥品費用不超過60元。藥劑科要防止統方行為發生，有效遏制藥品提成、回扣等不良行為的發生。建立醫生處方用藥預警和高值耗材使用通報機制，嚴格責任追究制度。

(三)治理過度檢查行為。醫技科室要提高大型醫療設備檢查陽性率，臨床醫師嚴格掌握各種檢查的適應癥和針對性，減少過度檢查，提高檢查準確率。超聲、放射等大型功能檢查陽性率不得低于75%，生化檢查陽性率不得低于80%。醫務科應建立檢查結果分析通報制度，杜絕短時間內無指征重復檢查、多項檢查和盲目檢查。認真執行下級對上級、同級醫療機構之間醫學檢驗、醫學影像檢查結果互認制度，簡化患者就醫環節，減輕群眾就醫負擔。

(四)治理違規收費行為。各科室要嚴格執行國家、省、市醫療收費價格，規范醫療收費，嚴謹在規定之外擅自設立收費項目，禁止分解收費、比照收費和重復收費，各科室收費價格應公示在科室最醒目位置。藥品價格實行電子滾動屏公示。收費室及時向病人提供醫療費用清單，以提高醫療服務價格透明度，接受患者和社會監督。

(五)嚴格“醫師”排隊制度。醫務科要持續開展醫務人員“五個排隊”(即：醫師用藥量、抗生素使用量、人均輸液量、患者自費藥使用量、青霉素占抗生素比例排隊)和醫療機構“八個排隊”(即：醫療機構抗菌素收入占總收入比例、門診輸液人次占門診總人次比例、平均住院費用、平均門診費用、平均單病種費用、平均住院自費比例、大型設備檢查陽性率、患者滿意率）評估分析工作，嚴格懲戒措施。一是由醫院分管領導負責，由醫務科、藥劑科負責統計基礎數據，醫務科定期分析評估，根據基礎數據準確排隊，按照“四個合理”(合理檢查、合理診斷、合理治療、合理用藥)原則科學評估(評估結果分為合理、基本合理、不合理三等)。二是要對排隊評估結果每季度進行通報，并分別在績效工資中給予經濟處罰、暫停處方權，停止執業等懲處(以半年為一個周期，每季度排名單項第一或綜合排名第一，且綜合評估不合理的醫師，給予警告、通報批評；一個周期內有二次季度排名單項第一或一次綜合排名第一，且綜合評估不合理的醫生，扣除當月績效工資，處以不合理用藥一倍的罰款，同時進行處方監管；一年內有三次排名單項第一或二次綜合排名第一，綜合評估不合理的醫生，停止其職業活動半年，記一次不良執業記錄，扣除半年績效工資，處以不合理用藥二倍的罰款，考核直接定為不稱職)。三是在落實院內個人排隊的基礎上，醫院將開展科室之間排隊橫向評估工作，實行獎懲措施。

三、實施步驟(一)部署動員階段。（2016年2月至2016年3月）。醫院迅速行動，制定實施計劃，細化工作措施，明確責任要求，通過廣泛深入的宣傳和思想發動，引導醫院職工充分認識開展過度醫療專項整治活動的重大意義，增強參與活動的積極性和主動性。

(二)自查自糾階段(2016年4月至2016年5月)。各科室成立自查小組，根據計劃要求，圍繞診治、檢查、用藥、收費等重點環節，全面開展自查自糾，深入查找問題，認真進行梳理分析。各科室于5月底前將自查自糾情況上報。

(三)整改落實階段(2016年5月至2016年7月)。醫務科將對存在的問題，制定切實可行的整改計劃，逐條進行整改落實，進一步完善相關管理制度，鞏固活動的成效，形成治理過度醫療行為的長效機制。醫務科將整改落實情況上報衛生局。

(四)檢查驗收階段(2016年10月至2016年12月)。各科室要對過度醫療行為專項治理情況進行認真小結，醫院領導小組對各科室活動開展情況進行全面檢查驗收，并進行通報。

四、保障措施

(一)加強組織領導。為了確保專項活動取得實效，醫院成立了治理過度醫療行為專項活動領導小組，全面負責治理過度醫療行為專項活動安排、協調和督查工作。各科室要按照醫院統一安排，全面落實各項治理工作任務。

武漢華夏醫院治理過度醫療領導小組

組長：鄭柏雄院長 副組長：楊兵業務院長

成員：王樹耀 朱麗莎 周靜 朱國勇等

職責：通過開展過度醫療專項整治活動，重點對不規范檢查、不規范用藥、不規范治療進行集中整治，對醫療費用主要指標進行監測，過度醫療行為基本得到控制，醫療費用不合理增長勢頭得到初步遏制。

(二)強化宣傳教育。各科室要認真組織學習《執業醫師法》、《醫務人員醫德規范》、《中國醫師宣言》、《醫療機構從業人員行為規范》等法律法規知識，進一步提高廣大醫務工作者自律意識，增強服務觀念，提升服務質量，樹立良好的職業道德形象。同時要利用醫院網頁、媒體、顯示屏宣傳治理工作動態及成果，在門診大廳、病區等醒目位置懸掛治理過度醫療活動的宣傳標語、樹立典型，弘揚正氣，營造治理過度醫療行為的濃厚氛圍。

(三)強化督查檢查。醫務科、藥劑科等科室要建立過度醫療行為通報制度，對診斷處置、臨床用藥、檢查、收費等重點環節每月進行一次專項檢查，并通報檢查結果，對存在的問題，要采取有效措施強力整改。對發現存在過度醫療行為的科室及個人進行通報批評，并追究相關科室負責人的責任。區衛計委、區糾紛辦也將會采取明察暗訪和重點抽查等辦法對我院過度醫療行為專項工作進行全面督導檢查，對提出的問題，各科室應及時整改，并將整改情況上報。

武漢華夏醫院 2016年4月11日

第五篇：論過度醫療行為的侵權責任

目錄 內容摘要 2 關鍵詞 2 論過度醫療行為的侵權責任 3

一、過度醫療行為的侵權責任的概念及其性質 3

（一）過度醫療行為的侵權責任的概念 3

（二）過度醫療行為的侵權責任的性質 3

二、過度醫療行為的侵權責任的構成要件 3

（一）醫療機構或其工作人員在主觀上必須有過失 4

（二）醫療機構或其工作人員必須有違法違規行為 4

（三）必須有人身損害的事實發生，且該人身損害應當達到《醫療事故處理條例》確定的損害程度 4

（四）醫療機構及其醫務人員的過失行為與人身損害后果必須有因果關系 4

三、《侵權責任法》下過度診療行為的界定 5

（一）《侵權責任法》下過度診療僅限過度檢查環節 5

（二）“過度檢查”認定標準是診療規范 5

（三）“合理告知”可排除過度檢查侵權 5

（四）“過度檢查”責任的法律后果 6

四、醫療事故賠償與人身損害賠償的區別 6

（一）在法律適用方面 6

（二）在醫療鑒定方面 6

（三）在損害賠償方面 6

五、醫療事故的舉證責任與賠償責任 7

（一）醫療事故的舉證責任 7

（二）關于醫療事故損害賠償責任問題 8 參考文獻 10

內容摘要：長期以來醫療機構“過度檢查”、“重復檢查”的問題，引起了廣大患者的不滿和社會的詬病。“過度檢查”、“重復檢查”有的醫療機構是出于利益的考慮，有的是出于推卸責任的目的，尤其是《證據規則》出臺后，規定了醫療機構負有很高的舉證義務，因此醫療機構對患者治療時進行“全方位”檢查，造成患者不必要的經濟損失。

關鍵詞：過度醫療行為

過度檢查

重復檢查

舉證責任

賠償責任

論過度醫療行為的侵權責任

一、過度醫療行為的侵權責任的概念及其性質

（一）過度醫療行為的侵權責任的概念

《侵權法》出臺后，醫療機構的舉證責任發生變化，《侵權法》同時也規定了醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范實施不必要的檢查。如果醫療機構違反這一規定對于患者進行不必要的“過度檢查”、“重復檢查”，那醫療機構就應承擔侵權責任，造成患者損害的應當承擔賠償責任。

過度診療是指由醫療機構提供的超出個體社會保健實踐需求的醫療服務［1］。即在疾病的診療過程中,所使用的診療方案超越了疾病本身的需要。這種行為的基本特征就是:診療手段使用超出診療的根本需求;采用非“金標準”的診療手段,患者承擔額外的風險,遭受過度損害;超出當時個人、社會經濟承受能力和社會發展水平［2］.其在診斷方面表現為醫療機構違反診療規范采取過度檢查，不需要檢查的，卻要求患者檢查，可以采用簡單診療技術檢查，卻要求用復雜、成本高的診療技術檢查；在治療方面表現為不合理的高價用藥、手術過度耗材、不必要甚至重復檢查。

（二）過度醫療行為的侵權責任的性質

關于過度診療行為的法律性質，理論界有“醫療合同說”、“醫療消費說”、“侵權責任說”幾種觀點。“醫療合同說”認為醫患關系是以合同為基礎的平等民事法律關系。[3]因此，醫療機構或醫務人員以獲取超額經濟利益為目的，利用患者治病心切的心態和對醫療領域專業知識的缺乏以及自己專業優勢的強勢地位，惡意對患者進行過度診療，給患者帶來財產上的損失或身體上的傷害，屬于民法中欺詐的民事行為。“醫療消費說”認為醫療機構或醫務人員對患者過度診療行為是一種消費上的欺詐行為。依據《消費者權益保護法》相關規定，患者可以主張雙倍退還診費。“侵權責任說”認為過度診療是違反法律針對-般人規定的法定義務而實施的行為，而不是違反民事主體雙方自行約定的、針對特定人的合同義務，應按照侵權法追究責任。

二、過度醫療行為的侵權責任的構成要件

根據《醫療事故條例》為醫療事故所下的定義，以及按照中國民法學通常理論，作為一般侵權形式范圍，醫療事故賠償責任成立的構成要件有：

（一）醫療機構或其工作人員在主觀上必須有過失

從民法理論上，過失包括疏忽大意和過于自信。行為人對自己行為的結果，應當預見或者能夠預見而沒有預見，為疏忽大意；行為人對自己行為的結果雖然預見了卻輕信可以避免，為過于自信。疏忽大意和過于自信，都是過失，就是行為人對應負的注意義務的違反。因此民法上的過失，是指行為人對受害人應負注意義務的疏忽大意和過于自信。在這里，過失就是指醫療機構及其醫務人員對患者應負注意義務的疏忽大意或過于自信。

（二）醫療機構或其工作人員必須有違法違規行為

所謂違法違規行為是指違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療規范、常規的行為。在這里，法律泛指憲法、法律、法規和其他規范性的法律文件；診療規范、常規不僅包括法律法規以及規章中規定的規范，也包括醫療單位內部制定的具體操作規程。如果醫療機構及其醫務人員的行為沒有違反法律、規章制度、操作規程、技術要求等，即使造成了事實上的損害結果，也無需承擔醫療事故損害賠償責任。

（三）必須有人身損害的事實發生，且該人身損害應當達到《醫療事故處理條例》確定的損害程度

這里所說的損害事實，是指因醫方違反其注意義務的行為給患者造成人身損害后果。根據《條例》規定，并不是診療過程中造成的所有人身損害后果都屬于損害事實，而是必須符合以下損害后果的才屬于醫療事故的損害后果包括：

1、造成患者死亡、重度殘疾的；

2、造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；

3、造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；

4、造成患者明顯人身損害的其他后果的這幾種情況。同時第4條將其他損害后果限定在“明顯”的程度上，也就是說，除死亡、殘廢、功能障礙外的其他人身損害，必須達到明顯程度才構成醫療事故，若損害不明顯則不構成醫療事故。

（四）醫療機構及其醫務人員的過失行為與人身損害后果必須有因果關系

因果關系原本是一個哲學概念。引起某一現象的現象，稱之為原因，而被某種現象所引起的現象，稱之為結果。客觀現象之間這種引起和被引起的關系，就是事物的因果關系。侵權法中的因果關系，是指違法行為作為原因，損害事實作為結果，在它們之間存在的前者引起后者，后者被前者所引起的客觀聯系。在這里所說的因果關系是指法律上的因果關系，是醫療機構及其醫務人員的違規過失行為與患者人身損害結果之間的因果關系。也就是說醫療機構及其醫務人員的違法違規行為是導致患者人身損害后果發生的原因。這種因果關系之所以成為確定法律責任的必要條件之一，是因為過失行為并不一定會引起人身損害后果的發生，同時人身損害在很多時候也不是由醫療機構極其醫務人員的過失行為一種原因引起，既有一因一果，也有多因一果的情況，因此因果關系的正確判斷，對正確確定醫療事故賠償責任是十分重要的。

以上四個構成要件是有機統一的，缺一不可，否則便不可能構成醫療事故。但同時，根據《醫療事故處理條例》關于醫療事故的定義，還界定了醫療事故的行為主體是醫療機構極其工作人員。條例所指的醫療機構，是指按照國務院1994年2月發布的《醫療機構管理條例》取得《醫療機構執業許可證》的機構，即從事疾病診斷、治療活動的醫院、衛生院、療養院、門診部、診所、衛生所（室）以及急救站等醫療機構。所說的醫務人員，是指依法取得執業資格的醫療衛生專業技術人員，如醫生、護士等，他們必須在醫療機構執業。因此根據該規定，必須是前述的行為主體實施的行為具備了醫療事故侵權行為的四個要件，才會構成醫療事故，醫療機構才會依法承擔醫療事故損害賠償責任。[4]

三、《侵權責任法》下過度診療行為的界定

《侵權責任法》第六十三條規定醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范實施不必要的檢查。該法首次從侵權責任角度對過度診療行為進行規范，具有進步意思。但在實踐中認定過度診療行為應把握以下幾個方面：

（一）《侵權責任法》下過度診療僅限過度檢查環節

醫療行為包括檢查、診斷、治療方法選擇、治療措施執行、病情發展過程追蹤以及術后護理等諸多環節，而侵權責任法僅僅規定過度檢查環節，即患者從入院到出院診療過程中的檢查環節。

（二）“過度檢查”認定標準是診療規范

對過度檢查行為的認定，應依據醫療衛生管理法律、行政法規、衛生部門規章、檢驗篩查操作規程、常規等確立的診療規范，并通過醫療技術司法鑒定或醫療專家咨詢等方式確定。患者不能以某家醫院的檢查范圍為標準，衡量其他醫院的檢查行為是否屬于過度檢查。

（三）“合理告知”可排除過度檢查侵權

《侵權責任法》第五十五條規定醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意。因此，患者對自己的身體、財產享有決定權，既包括治療的自主權；又包括接受醫療技術服務時對自己財產享有的自主權，如檢查、用藥等開支的知情權。[5]因此，如果醫務人員在診療過程中向患者明確說明擴大檢查范圍，或采取特殊檢查的必要性及所必需花銷費用，并經患者書面同意，可排除過度檢查侵權。相反，如果醫務人員擴大檢查范圍及項目非必要進行，告知具有欺騙性，則無權以盡到告知義務排除過度檢查侵權。

（四）“過度檢查”責任的法律后果

“過度檢查”的法律后果應區分兩種情況:一是過度檢查沒有造成患者新的人身損害，醫療機構應當賠償患者不必要的檢查費用；二是過度檢查貽誤了正常診療機會或造成新的人身傷害，應通過醫療技術司法鑒定，依據侵權責任的構成要素即診療行為的過錯、因果關系等因素合理確定患者的損失范圍，由醫療機構承擔患者人身及精神損害損失。

四、醫療事故賠償與人身損害賠償的區別

人身損害賠償“與”醫療事故損害賠償“，無論是法律適用、醫療鑒定，還是賠償項目、計算方法和賠償數額都具有很大不同。

（一）在法律適用方面

人身損害賠償案件要適用《民法通則》、《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》和《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的有關規定；而醫療事故損害賠償案件則要適用《醫療事故處理條例》及配套的的法規文件。

（二）在醫療鑒定方面

醫療事故損害賠償案件一律需要醫療事故技術鑒定，而人身損害賠償案件則可能需要司法鑒定。

（三）在損害賠償方面

人身損害賠償和醫療事故損害賠償的最顯著區別就表現在賠償項目、賠償系數和賠償數額上的不同。

1，賠償項目。醫療事故損害賠償包括11項，而人身損害賠償包括12項，二者除了在項目計算上存在差異外，后者較前者還增加一項”死亡賠償金“。

2，賠償系數。醫療事故損害賠償要考慮責任程度、原發疾病、事故等級等因素，而人身損害賠償則要考慮過失參與度、責任程度、損害結果、因果關系、收入差異等因素。

3，賠償數額。如前所述的各種區別，直接結果就是造成賠償數額的差異。其中主要差別就在于”死亡賠償金“。

五、醫療事故的舉證責任與賠償責任

（一）醫療事故的舉證責任

舉證責任倒置是為了平衡當事人利益、更好地保護受害人權益而設立的舉證制度。民事訴訟中推行”誰主張、誰主證“的證據制度，但由于醫療過程的高度技術性和信息的不公開性，對諸如病情診斷、手術記錄等證據材料，幾乎完全掌握在醫方手里，患者距離證據來源較遠，取得證據可能性幾乎為零，如按照”誰主張、誰舉證“的原則，作為原告的患者、受害人，必然要承擔敗訴的后果。《若干規定》第四條第（八）款規定：”因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。“該規定從根本上改變了處于舉證劣勢的患者一方的地位，規范了醫療行為，促進了醫療服務水平的改進。但該”舉證責任倒置“的規定是否就意味著原告沒有舉證責任了呢？是否意味著患者只要發生了醫療糾紛打了官司、遞交了訴狀后就包贏不輸呢？[6]筆者認為不然。舉證責任倒置不是舉證責任推卸：（1）作為患者的原告仍有提出證據的責任，即他必須先證明自己確實是在被告醫院接受診療以及受到侵害的事實，再者，如果患者隱瞞對已不利的證據，也將承擔相應的法律責任；（2）醫療機構畢竟是掌握各種醫療專業知識和技能以及各種診療、操作規程的主體，它在訴訟中證明自己沒有過錯時，患者有必要聘請一至二名專業人員就被告作出的醫療行為與損害結果之間是否存在因果關系，以及被告是否存在醫療過錯與被告對質，從而將結果引向于已有利的一方面。通過庭審中醫患雙方舉證、質證和認證的過程，最后，誰贏得了證據，誰就贏得了官司，并不是通常所說的舉證責任倒置就意味著原告沒有舉證責任和原告打官司的包贏不輸。

得注意的是，舉證責任倒置除《若干規定》中提到的以上二大情形外，筆者認為在醫療事故損賠糾紛中訴訟時效的舉證方面和醫療鑒定的提出亦適用舉證責任倒置制度，道理同樣緣于醫患雙方對醫療知識的掌握程度及對患者病情進展的舉證能力上。

1、訴訟時效的舉證方面。一般來說，法官不得自動援用時效的方法，即時效非經當事人援用，法院不得據為裁判。這一原則有利于保護受害人。時效是否屆滿應由當事人舉證。在醫患糾紛中，時效屆滿的舉證責任應由醫療機構承擔。首先，醫療機構是加害人，其次，醫療機構具有專業知識，它對患者病情的發生、發展及損害發生的時間的舉證能力上強于作為原告的患者，而患者一般難以確切得知損害發生的具體時間、原因，故從保護受害人的立場出發，法官應將證明訴訟時效屆滿的舉證責任分配給加害人--醫療機構。

2、申請醫療鑒定應當由醫療機構提出。申請鑒定屬于舉證責任的范疇，是履行證明自己訴訟主張的一項義務，對于醫療行為是否有過錯、醫療行為與損害后果之間是否有因果關系，既然《若干規定》已明確屬于醫療機構的舉證范圍，那么，醫療糾紛的鑒定申請理所當然應由醫療機構提出。如其不申請鑒定，或不交納費用，或不提供材料，則屬于拒絕履行義務，是對自己舉證權利的放棄，則應該承擔舉證不能的法律后果。

（二）關于醫療事故損害賠償責任問題

醫療事故經有關部門（首先是法學會）鑒定確定構成醫療事故后，其損害賠償一般以過錯責任為歸現原則，即毫無疑問由醫療機構承擔對患者的賠償責任，這在這國民法通則和《條例》中都有規定。醫患雙方不管是選擇自行協商解決，還是向衛生行政部門申請調解，亦或直接向法院提起民事訴訟，一般情況下均適用過錯責任原則。但是否所有的醫療糾紛均以過錯責任原則處理？是否所有的醫療事故損賠案件醫療機構均承擔全部賠償責任？[7]筆者認為不盡然：

一、醫療損害責任是違約責任與侵權責任的競合，醫療機構除適用過錯責任原則外，還可適用無過錯責任原則；

二、醫療機構也不是完完全全地在所有事故賠償中都承擔賠償責任。

我們知道，患者到醫院就醫，從合同的角度上說，醫患雙方構成了醫療服務合同關系（理論上多支持該觀點），只是該合同是特殊合同，醫生將做什么并未具體化、特定化，而只是將醫療機構的責任（即醫療機構的合同義務）建立在法律對醫生所要求的技能掌握及注意義務上。若醫療機構違反合同義務，就要承擔違約責任。而根據我國合同法的規定，違約的歸責原則適用無過錯責任原則，只要有違約行為的存在，而不以違約人的過錯為構成要件。由此可見，醫療事故損害責任是違約責任與侵權責任的競合，審理中對醫療機構的損賠責任是適用過錯責任原則還是無過錯責任原則，取決于受害人--患者提起民事訴訟時，是選擇侵權之訴，還是違約之訴。前者適用過錯責任原則，后者則適用無過錯責任原則。在審判實踐中，受害人更傾向于選擇侵權之訴提起訴訟，而選擇違約之訴主張醫療機構承擔違約責任的案例較少，除非是侵權之訴超過了一年的訴訟時效，當事人轉而選擇具有二年時效的違約之訴。

盡管醫療事故損賠案是以醫療機構的過錯或違約進行賠償，但醫療機構的賠償有一定的限度。《條例》四十九條規定：”醫療事故賠償，應當考慮下例因素，確定具體賠償數額：

（一）醫療事故等級；

（二）醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度；

（三）醫療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關系。“這就要求醫療鑒定結論中，必須包括以上三項的內容，特別是醫療過失行為的責任程度及醫療事故損害后果與患者原有疾病的關系二項，法官由此判定醫患兩方的賠償責任分擔。若鑒定結論中無此幾方面的內容，則醫療機構根據舉證責任倒置可申請補充鑒定，否則醫療機構將以舉證不能承擔全部賠償責任。

以上論述的是造成醫療事故時醫療機構承擔賠償責任的情況。有人提出：如患者延誤治療，或患者體質特殊、病情異常，或患者隱瞞病史，或患者治療時無過錯輸血感染等造成患者明顯人身損害的，醫療機構是否承擔賠償責任？該類醫療糾紛訴至法院，法院又將如何處理？[7]筆者認為這里涉及一個醫療事故的界定問題。《條例》第二條規定：”醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。“繼而第四條又規定了醫療事故的四個等級。由此可見，新《條例》比原來擴大了醫療事故的范圍，除包含過失造成患者致死、致殘及功能障礙外，還把造成患者明顯人身損害的情形也歸為醫療事故。以上提及的患者延誤治療或體質特殊等造成明顯人身損害的，不歸類于醫療事故，《條例》第三十三條就規定了不屬于醫療事故的六種情況。對不屬于醫療事故的醫療賠償糾紛，筆者認為可采取公平原則處理。我國《民法通則》第一百三十二條規定 ：”當事人對造成損害都沒有過錯的，可以根據實際情況，由當事人分擔民事責任。“而《條例》第四十九條第（二）款規定：”不屬于醫療事故的，醫療機構不承擔賠償責任"，筆者認為該條文有悖于民法規定，同時不利于解決日益突出的醫患矛盾，建議修改（據調查，醫患雙方由于溝通少，患者家屬毆打醫務人員的事件屢有發生）。筆者認為，對起訴到法院的《條例》中列出的六種不屬于醫療事故的醫療糾紛，可依民法的規定適用公平原則，處理時應著重考慮受害人的損害程度及當事人的經濟狀況，合理分擔。

參考文獻：

［1］ 《女童誤吞針醫院做217項檢查 包括艾滋檢測》，載于新浪網2010年6月9日

［2］ 楊同衛：《過度醫療的對策》，載《中國醫學倫理學》2002年第15期

［3］ 李剛、梁紅娟、郭照江等:《關于腫瘤專科診療最優化與過度醫療》,載《醫學與哲學》2004年25期

［4］ 陳文玲：《醫療體制改革的未來方向》，載《當代醫學》2005年第10期

[5]王利明主編《中國民法案例與學理研究-侵權行為法》法律出版社1998年版，第63頁

[6]王利明主編《民法、侵權行為法》中國人民大學出版社1996年版，第284頁

[7]祝銘山《醫療損害賠償責任糾紛》中國法制出版社，第188頁