第一篇：醫院抗菌素管理規定

關于醫院限制使用抗生素的規定,將首次以衛生部“紅頭文件”的形式下發執行。

由衛生部醫政司牽頭的一份名為《醫療機構抗菌藥物管理辦法》(下稱《辦法》)的文件已經成型,該辦法從醫院的用藥品種、抗生素品規、醫生處方以及懲罰方面,對抗生素使用進行了有史以來最嚴格的規定。

據衛生部醫政司副司長趙明鋼介紹,目前中國有1844種抗生素注冊在案,包含43301個品規。上述《辦法》要求在全國二級以上醫療機構推行抗生素分級使用限制。在品種上三級醫院招標選用抗生素不得超過50種,二級醫院不得超過35種。

為此,衛生部要求建立排名公示制度,對于抗生素使用率和使用強度排名靠前的地方衛生廳將進行約談并公示。

知情人士透露,該《辦法》目前正在征求意見,最早將于6月下發。“目前衛生部會出臺另一個文件《全國抗菌類藥物臨床應用專項整治行動工作方案》,通過自查各個醫院做處方權的限定,對本機構抗菌藥物目前狀況做一個全面梳理。”

藥品分級

今年1月,衛生部醫政司開始組織國內臨床、藥學、微生物、護理等領域專家研究抗生素的使用管理。歷經3個月研究后,上述《辦法》最終成型。

在中國,每100名患者中,有68名使用抗生素。目前,大部分的二級以上醫院中,抗生素的使用大約為80多種。在每種抗生素中,又有很多個不同規格,5毫升、10毫升,最多時能達到5個以上的不同規格。

上述《辦法》在此方面做出了限制,每一種抗生素必須“一品兩規”,即一個通用名藥物兩個規格,一個品種兩種劑型,一個劑型是兩種規格。如一個口服,一個靜脈,口服的就兩種規格,一個5毫克,一個10毫克。

在對醫院使用抗生素的大盤子限定后,該《辦法》進一步細致了抗生素的使用,并將抗生素分為三大類,非限制類抗生素、限制類抗生素和特殊使用類抗生素。

非限制類抗生素包括長期以來使用安全性比較好、用途比較廣泛的藥品,如青霉素、頭孢之類。這類藥品臨床使用率高、副作用低,價格比較低廉。

限制使用類的抗生素藥物本身的級別與價格較高,如三代頭孢,“雖然這個藥物目前臨床使用時間也較長,但價格較高,菌群比較特殊,比如針對球菌的,如果不對癥,就會出現耐藥性。”衛生部醫政司醫療服務管理處處長馬旭東告訴記者,這類藥物廣泛地使用肯定會導致一些無效反應甚至耐藥性產生。關于特殊使用類抗生素,使用規范最為嚴格,這部分主要包括新上市的藥物和一些其他抗真菌的藥物,前者如最新的四代頭孢、四代頭孢菌素,這類藥物普遍副作用較大,不良反應比較多,價格昂貴,有些臨床使用時間不是很長。后者如兩性霉素對人體的器官功能損害比較大,價格非常昂貴,“有的抗真菌藥物,患者一天的用藥費用達幾千塊”。

醫政司預計,通過總量、限制使用,最終將住院患者的使用抗生素比例從68%降到60%以內,門診從21%下降到20%以內。

醫生的處方筆

然而,醫院選藥總量控制和最終使用量的下降,最核心的問題仍是如何管住醫生手中的處方筆。

馬旭東對記者表示,之前衛生部對此是有一些規定和指導文件,但這次是最為嚴厲的調控。

按上述《辦法》規定,非限制類抗生素,具有處方權的醫生就可以開。限制類抗生素,規定為必須是主治醫師進行培訓后,才有資格為患者開服。而特殊使用類抗生素方面的處方權被設定在副主任醫師資格上,管理最為嚴格,需要由醫院的管理工作組認定。

該《辦法》還要求,當地的衛生部門要臨時抽查處方。上述三類抗生素在使用中,必須經過具有抗生素處方權的醫師才能給患者開服,而且用藥在抽檢中發現還存在濫用現象的,醫師將被停止處方權3個月到半年,恢復后,再次被抽檢發現存在亂開藥,將被停止處方權。

醫生的處方歷來與效益掛鉤,效益方包括來自藥廠的提成點,以及醫院按績效考核的分配點。但隨著醫改的深化,取消藥品加成,醫生的收益與藥品無掛鉤后,醫生的利益被合理再次分配。

據安貞醫院人士介紹,該醫院對使用抗生素少的科室和醫生都有獎勵,旨在鼓勵降低使用抗生素。而關于獎勵的數字,多家醫院都有不同,有的獎勵1000元,有的獎勵3000元。這部分獎金大部分來源于使用量大的科室和醫生身上。

通常醫院的藥品收入接近45%左右,抗生素、真菌類藥物由于價格高昂,使用量在總收入中,占據份額巨大。如果降低抗生素的使用量,醫院的藥品收入利潤將大幅縮水。

對于這部分損失,衛生部醫政司在制定政策時已給出路徑。“比如原來一個病床兩個禮拜出一個患者,一年54周,就20多個患者,現在一周一個共54個患者,他們的藥物費用下來了,住院費用下來了,手術費用固定了,檢查治療費用也就固定了,用提高周轉率和診斷率,以及醫療資源的利用效率的方法來增加收入。”

據了解,為有效推進抗生素使用管理,衛生部要求建立排名公示制度,即醫療機構對他們本醫院的醫生進行監測,省衛生廳對于醫療機構進行監測,衛生部對各個省進行監測,監測的內容就是抗生素的使用率、使用強度,并對排名靠前的醫生、醫院、衛生廳進行談話并公示。“這是一種整改,如果老被叫來談話,以后評先評優、重點區域醫療中心建設,重點專科的建設肯定受影響。”醫政司人士介紹。

第二篇：抗菌素管理

為了加強對我省醫院抗感染藥物合理應用的管理,過制抗感染藥物日趨嚴重的濫用,特制定抗感染藥物使用管理規范。

一、抗感染藥物使用原則

1.嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥、禁忌癥,密切觀察藥物效果和不良反應,合理使用抗感染藥物

2.嚴格掌握抗感染藥物聯合應用和預防應用的指征 3.制訂個體化的給藥方案,注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑4.密切觀察病人有無菌群失調,及時調整抗感染藥物注重藥物經濟學,降低病人抗感染藥物費用支出

二、抗感染藥物使用細則

6.已確定為單純病毒感染性疾病者不使用除抗病毒以外的抗感染藥物

7.對發熱原因不明,且無可疑細菌感染征象者,不宜使用抗感染藥物,對病情嚴重或細菌性感染不能排除者,可在留取臨床標本后針對性地選用抗感染藥物進行經驗性治療。8,凡有感染跡象,并能留取標本者,在使用抗感染藥物前盡早留取臨床標本,進行病原體檢測和藥敏試驗。并按藥敏結果、結合臨床慎重進行選擇或修正原用抗感染藥物。9.使用抗感染藥物應有明確的細菌感染指征,醫生應根據藥敏試驗結果、藥物的適應癥、藥代動力學特征及病人的病情特點,嚴格選藥,并注意劑量、療程和給藥方法進行個性化給藥

10.一般情況下,用藥48-72小時療效不佳才可考慮換藥。體溫恢復正常、癥狀明顯消失后72小時考慮停藥,嚴重感染者療程應適當延長。

11.聯合應用抗感染藥物應嚴格掌握指征。聯合使用的指征是:(1)病原體未明的嚴重感染;(2)混合感染,感染范圍廣,考慮可能有兩種以上細菌感染:(3)單一藥物難以控制的感染:(4)機體深部感染或抗感染藥物難以滲透的部位感染;(5)防止或延緩耐藥菌株的產生；(6)為減少藥物毒性反應,聯合應用以減少劑量

12.嚴密觀察抗感染藥物的毒副反應。如腎毒性、神經毒性、肝毒性、骨髓抑制性等嚴格掌握小兒、老人及孕婦等特殊人群用藥特點。3.嚴格掌握抗感染藥物的局部用藥。14.嚴格掌握抗感染藥物的預防用藥。(1)避免無針對性地以廣譜抗感染藥物及二、三線抗感染藥物作為預防感染的手段。

(2)手術及侵襲性操作應以無菌操作為預防感染的主要手段。必須預防用藥時,應采用“闈術期”給藥,術前30—60分鐘單次足量給藥,手術時間超過藥物半衰期者可術中追加次。并優先選用窄譜抗感染藥物,盡可能避兔以廣譜抗感染藥物特別是三線藥物作為預防用藥。不提倡聯合預防用藥。一類手術(除外術后體內保留人工合成材料者)原則上不得預防性使用抗感染藥物。二類手術預防用藥一般不超過3天,三類手術預

防用藥依病情而定。

(3)耐藥后果嚴重的抗感染藥物嚴禁作為預防用藥。如萬古霉素、泰能等。

15.強調綜合治療,提高機體兔疫力,不過分依賴抗感染藥物。

16.護士應了解各種抗感染藥物的主要藥理作用,準確執行醫呢,嚴格掌握配制要求,并觀察病人用藥后的反應。17,重視藥物的相互作用,特別是新藥。

三、抗感染藥物的管理 18.組織設置

醫院成立藥事領導小組,院長任組長,仝面負責此項工作,分管院長、醫療組長、護士藥劑科主任為成員,藥事領導小組下設抗感染藥物管理辦公室,辦公室設在藥劑科。藥劑科主任任辦公室主任,由藥劑科仝面負責日常工作。19.職責

(1)藥事領導小組根據醫院抗感染藥物管理的目標、任務和要求,制定具體工作計劃并組織實施與監督,并根據實際情況進行動態調整。藥劑科仝而負賁抗感染藥物應用管理,定總結、分析和通報其應用情況。及時為臨床提供抗感染藥物信息。督促臨床人員嚴格執行

抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。組織專家對仝院抗感染藥物應用進行指導和咨詢。有條件的應開展血藥濃度監測工作。

(2)醫務部門督促、指導醫護人員嚴格執行抗感染藥物合理應用的相關制度。協助組織醫務人員的相關培訓。參與檢查與考核。(3)感染管理科協助擬定合理用藥的規章制度,并參與監督實施。負責相關內容的培訓定期向抗感染藥物管理辦公室提供院內感染的相關信息。

(4)護理管理部門協助組織培訓。督促、指導護理人員嚴格執行相關制度。

(5)臨床科室藥物管理小組負責科室抗感染藥物使用現狀的收集，并協助抗感染藥物管理辦公室進行臨床抗感染藥物使用情況調查、藥敏調查、聯合用藥情況的匯總，藥效調查。感染現狀的調查及信息反饋。20.相關制度

(1)將常用抗感染藥物劃分成一、二、三線,住院醫生處方權限為一線藥物,主治醫師處方權限為一、二線藥物,副主任醫師及主任醫師處方權限為一、二、三線藥物,住院醫生、主治醫生在值班或急診時遇到嚴重感染的情況,可用二、三線抗生素,但需報醫務處(科)備案。

(2)聯合用藥3種及以上抗感染藥物要有藥敏監測報告,且須經科主任批準并報醫務處(科)備案。

(3)抗感染藥物管理辦公室每年1-4次對感染病人的分布、病種、藥敏耐藥菌株、院內感染情況進行綜合分析，向全院通報。定期對臨床抗感染藥物使用情況進行調查,將調查結果向藥事管理委員會報告,并具體落實藥事管理委員會作出對抗感染藥物臨床使用進行調整的決定。(4)三級醫師查房應含有抗感染藥物應用內容;臨床藥師要加強對臨床用藥的指導,主動為

臨床用藥服務,參加抗生素使用的查房,并向臨床醫務人員提供有關抗感染藥物的信息。

(5)藥劑科及感染管理科要定期對臨床用藥情況進行監督考核與科學訓估。

(6)抗生素作為處方用藥在藥房出售時必須有醫師的處方。21.管理要求

(1)將抗感染藥物使用管理情況納入醫生績效考核。(2)抗感染藥物使用率:嚴格控制門診、病房抗感染藥物使用率。

(3)臨床醫師必須接受抗感染藥物合理應用規范的培訓。(4)木實施方案納入醫院的質量管理和綜合目標考核。與科}空掛鉤,與個人掛鉤,獎懲分明。醫務處、藥劑科、感染管理科等參與考核管理。附《一、二、三線抗感染藥物名錄》 一、二、三線抗感染藥物名錄

*限三級醫院使用,二級醫院經院內會診后方可使用 一線用藥(一)抗生素類

1.青霉素類:青霉素、氧哌嗪青莓素、芐星青霉素、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、苯唑青霉素、氯唑西林、美洛西林 2.頭孢菌素類:頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐

3.氨基糖甙類:慶大霉素、丁胺卡那霉素

4.氯霉素、四環素類:氯霉素、二甲胺四環素、鹽酸脫氧土霉素。

5.大環內酯類:紅霉素、羅紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺紅霉素、阿齊莓素、克拉莓素6.其它類:林可霉素、克林霉素、磷霉素。(二)合成及其它 柳氮磺胺吡啶、復方磺胺甲基異惡唑、諾氛沙星、環內沙星、氧氯沙星、洛美沙星、依諾沙星、酮康唑、制霉菌素、咪康唑特比萘芬、大蒜素、黃連素、甲硝唑。

(三)抗結核藥

鏈霉素、異煙肼、對氨基水楊酸鈉、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福噴丁(四)抗病毒藥

無環鳥苷、三氮唑核苷、阿糖腺苷、酞丁安。(五)所有抗寄生蟲藥均為一線用藥 二線用藥

1.青霉素類:氨芐西林/舒巴坦聯合制劑、替卡西林/克拉維酸、羥氨芐青霉素/舒巴羥氨芐青霉素/克拉維酸、注射用美羅西林/舒巴坦。

2.頭孢菌素類:頭孢克羅、頭孢呋辛。

3.氨基糖甙類:乙基西梭霉素、依替米星、妥布霉素。4.其它:甲氛哌酸、左氧氛沙星、氛羅沙星、大觀霉素、氨曲南、氯康唑、干擾素、聚肌胞、泛昔洛韋、更昔洛韋、替硝唑。三線用藥

頭孢氨噻肟、頭孢甲氧噻吩、拉氧頭孢鈉、頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢唑肟頭孢哌酮、去甲萬古霉素、二性霉素B、頭孢克定、哌拉西林/他唑巴坦鈉、頭孢美唑。附件:本院開展抗感染藥物使用專項整治領導小組成員名單

第三篇：抗菌素分級管理

抗菌素分級管理

為提高細菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細菌耐藥性，預防和糾正不合理應用抗菌藥現象，根據《指導原則》將抗生素分三級管理：

一、分級原則

1、非限制使用——處方醫師開具。

2、限制使用——主治以上醫師開具

3、特殊使用——主任醫師開具

二、分級管理辦法

1、非限制使用的抗菌藥物：指經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。如青霉素、氯霉素、先鋒5號等；

2、限制性使用的抗菌藥物：是相對于非限制抗菌藥物來說的。在療效、安全、對細菌耐藥性影響等方面存在一定的局限性，藥品價格也相對較高，這類抗菌藥物應控制使用。如三代的頭孢類抗生素。

3、特殊性使用的抗菌藥物：是指不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護，以免細菌過快產生耐藥性而導致嚴重后果的；新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物的；價格昂貴的藥品。

特殊使用抗菌藥物須經由醫院藥事管理委員會認定，具有抗感染臨床經驗的感染或相關專業專家會診同意，由具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具處方后方可使用。以下為特殊使用的抗菌藥物：

（1）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；

（2）碳青霉烯類抗菌藥物；亞安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；

（3）多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲基萬古霉素、替考拉寧、利奈唑烷；（4）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏利康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑。

三、分級管理臨床應用

臨床上輕度或局部感染患者，應首選非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下合并感染者或己明確病原菌，只對限制性或特殊抗菌藥品敏感的患者，可使用限制性或特殊的抗菌藥物。

患者若需要使用限制性抗菌藥物，應經具有中級以上專業技術任職資格的醫師同意并簽名。若需要使用特殊抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，處方需經具有高級專業技術職務任職資格的醫師同意并簽名。若科室上述級別的醫師不在，則需要科主任簽名。緊急情況下，臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥品，但僅限于1天的用量，要做好相關的病歷記錄。

門診患者若需要抗菌藥物治療，原則上只能選擇非限制性藥物。若病情需要使用限制性、特殊抗菌藥物，分別需具有中級、高級以上專業技術職稱任職資格的醫師同意并在處方上簽名。另外，門診抗菌藥物的使用時間原則上不得超過3-5天，肺結核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外。

抗菌藥物分級管理制度表（抗生素）

分類 一級抗菌藥物 二級抗菌藥物 三級抗菌藥物

青霉素類 青霉素、青霉素V鉀、苯唑西林、氯唑西林、氨芐青霉素、卞星青霉素、呋布西林、阿莫西林、美洛西林、奈夫西林 美羅培南

頭孢菌素類 頭孢氨芐、頭孢替安、頭孢羥氨芐、頭孢西丁、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢匹胺、頭孢硫脒 頭孢丙烯、頭孢曲松、頭孢克肟、頭孢米諾、頭孢他啶、頭孢地尼、頭孢拉氧、頭孢替唑、頭孢美唑、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢孟多 頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢唑南

其他B-內酰胺類酶抑制劑 阿莫西林克拉維酸鉀、阿莫西林舒巴坦 頭孢哌酮舒巴坦、派拉西林舒巴坦、頭孢哌酮他唑巴坦 亞胺培南西司他丁

帕尼培南倍他米隆

氨基糖苷類 丁胺卡那、慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素 奈替米星、妥布霉素、依替米星、大觀霉素、異帕米星

酰胺類 氯霉素

糖肽類 萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧

大環內酯類 紅霉素、琥乙紅霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素

四環素 四環素、多西環素 米諾環素 磺胺類 磺胺甲惡唑、甲氧芐啶

喹諾酮類 環丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星、左氧氟沙星 氟羅沙星、依諾沙星、洛美沙星、加替沙星、司帕沙星、莫西沙星 帕珠沙星

呋喃類 呋喃妥因、呋喃唑酮

抗真菌藥 制霉菌素、克霉唑、聯苯芐唑、特比奈酚、酮康唑、氟胞嘧啶 氟康唑、咪康唑 伊曲康唑、兩性霉素B

硝咪唑類 甲硝唑、苯酰甲硝唑、替硝唑 奧硝唑

第四篇：醫院抗菌素臨床運用整治方案

2011年抗菌藥物臨床應用

專項整治活動方案

為進一步加強醫院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據省衛生廳《關于印發甘肅省抗菌藥物聯合整治工作方案的通知》（甘 衛醫政發?2011?45號）要求，制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，統一部署、統一安排、統一組織、統一實施，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務的醫改目標。

二、活動目標

通過開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進。

三、組織機構

醫院成立以一把手為組長的抗菌藥物臨床運用管理監管領導小組。

組 長：馬國勇 院長 副組長：陸立兵 副院長 魏晉琳 副院長

成 員：楊迎紅 陸宗保 楊永玲 趙 霞 周懷瑜 領導小組負責制定醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案，并組織實施，組織對全院抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展情況進行督導檢查。

四、活動重點內容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。醫療機構負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，醫院要將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。

醫院一把手與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。醫院把抗菌藥物合理應用情況作為科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。領導小組對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額，使用量排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例。

（三）建立完善抗菌藥物臨床應用技術支撐體系。醫院配齊感染性疾病科和臨床微生物檢驗室，配備感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師，在抗菌藥物臨床應用中發揮重要作用，為醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。

（四）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，醫院授予相應級別的抗菌藥物處方權；醫院明確本機構抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執行。

（五）加強抗菌藥物購用管理。醫院對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，二級醫院抗菌藥物品種原則上不超過35種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規。醫院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）要向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。

醫院確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過上述規定，經備案的衛生行政部門審核同意后，向省級衛生行政部門提出申請，并詳細說明理由。由省級衛生行政部門核準其申請抗菌藥物的品種、規格的數量和種類。

因特殊感染患者治療需求，醫院需使用本機構采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本機構藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5次。如果超過5次，要討論是否列入本機構抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

（六）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。醫院要定期開展抗菌藥物臨床應用監測，利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測；分析本院及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

（八）加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。醫院根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。

（九）嚴格醫師和藥師資質管理。醫療機構對執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓；經過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

（十）落實抗菌藥物處方點評制度。醫院要組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。

醫院根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前5名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前5名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（十一）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。醫院對抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集相關責任人誡勉談話，并將有關結果予以通報。

（十二）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。醫院領導小組按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等法律法規，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，領導小組應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。

六、活動方式

（一）自查自糾。醫院根據省衛生廳和衛生局工作安排，認真排查梳理抗菌藥物臨床應用中的問題，發現問題，及時整改，并將自查自糾工作貫穿始終。

（二）督導檢查。

1.專項檢查。按照衛生局統一部署和統一要求，組織開展本醫療機構抗菌藥物臨床應用專項檢查。

2.重點抽查。領導小組將組織檢查組對部分科室進行重點抽查。并按照相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題予以處理。

（三）總結交流。2011年10月底前，將本院抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結報送縣衛生局。

七、工作要求

（一）提高認識，加強領導，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫院改革工作的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫療衛生服務醫改目標的重要措施。醫院要切實從維護人民群眾利益角度出發，提高對此次活動重要性的認識，加強組織領導，精心組織，周密安排，層層落實責任制，采取有效措施保障活動的順利開展。

（二）突出重點，集中治理，務求實效。根據本方案，落實責任，明確組織分工、活動安排、工作重點，指導各相關科室落實各項活動內容。本機構要從抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環節，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確保活動取得實效。

（三）認真總結，查找不足，持續改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。醫院要在推進活動不斷深入開展的同時，認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和工作機制，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進醫療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。

第五篇：醫院抗菌素臨床運用整治方案

2011年抗菌藥物臨床應用

專項整治活動方案

為進一步加強醫院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據省衛生廳《關于印發甘肅省抗菌藥物聯合整治工作方案的通知》（甘

衛醫政發?2011?45號）要求，制定本方案。

一、指導思想

深入貫徹落實醫藥衛生體制改革工作要求，以科學發展觀為指導，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，統一部署、統一安排、統一組織、統一實施，圍繞抗菌藥物臨床應用中的突出問題和關鍵環節進行集中治理，務求實效。完善抗菌藥物臨床應用管理長效工作機制，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務的醫改目標。

二、活動目標

通過開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥；針對抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，采取標本兼治的措施加以解決；完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進。

三、組織機構

醫院成立以一把手為組長的抗菌藥物臨床運用管理監管領導小組。組 長：陳志海 院長 副組長：翟發強 副院長 米永豐 副院長

成 員：謝勝勝 沈作利 張志成 張 軍 陳新微

張平楊景玉

領導小組負責制定醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案，并組織實施，組織對全院抗菌藥物臨床應用專項整治活動開展情況進行督導檢查。

四、活動重點內容

（一）明確抗菌藥物臨床應用管理責任制。醫療機構負責人是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，醫院要將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作安排；明確抗菌藥物臨床應用管理組織機構，層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制。

醫院一把手與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。醫院把抗菌藥物合理應用情況作為科室主任綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標。

（二）開展抗菌藥物臨床應用基本情況調查。領導小組對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況開展調查：抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額，使用量排名前5位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診抗菌藥物處方比例。

（三）嚴格落實抗菌藥物分級管理制度。醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，醫院授予相應級別的抗菌藥物處方權；醫院明確本機構抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限；按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物臨床應用程序，并能嚴格執行。

（四）加強抗菌藥物購用管理。醫院對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規數量，鄉鎮衛生院抗菌藥物品種原則上不超過20種，同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種，處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過3個品規，注射劑型不超過4個品規，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過2個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過2個品規，深部抗真菌類抗菌藥物不超過2個品規。醫院抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）要向核發其《醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。

醫院確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過上述規定，經備案的衛生行政部門審核同意后，向省級衛生行政部門提出申請，并詳細說明理由。由省級衛生行政部門核準其申請抗菌藥物的品種、規格的數量和種類。

因特殊感染患者治療需求，醫院需使用本機構采購目錄以外抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經本機構藥事管理與藥物治療學委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過3次。如果超過3次，要討論是否列入本機構抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

（六）抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍內。醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

（七）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估。醫院要定期開展抗菌藥物臨床應用監測，利用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測；分析本院及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，出現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物嚴重不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

（九）嚴格醫師和藥師資質管理。醫療機構對執業醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓；經過培訓并考核合格后，授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

（十）落實抗菌藥物處方點評制度。醫院要組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評。每個月組織對12.5%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑，重點抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫學科等臨床科室以及I類切口手術和介入治療病例。

醫院根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前3名的醫師，向全院公示；對不合理使用抗菌藥物前3名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。

對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（十一）建立抗菌藥物臨床應用情況通報和誡勉談話制度。醫院對抗菌藥物使用量、使用率和使用強度進行排序，對于未達到相關目標要求并存在嚴重問題的，召集相關責任人誡勉談話，并將有關結果予以通報。

（十二）嚴肅查處抗菌藥物不合理使用情況。醫院領導小組按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》等法律法規，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，領導小組應當視情形給予警告、限期整改；問題嚴重的，撤銷科室主任行政職務。

六、活動方式

（一）自查自糾。醫院根據省衛生廳和衛生局工作安排，認真排查梳理抗菌藥物臨床應用中的問題，發現問題，及時整改，并將自查自糾工作貫穿始終。

（二）督導檢查。1.專項檢查。按照衛生局統一部署和統一要求，組織開展本醫療機構抗菌藥物臨床應用專項檢查。

2.重點抽查。領導小組將組織檢查組對部分科室進行重點抽查。并按照相關規定，分別對抗菌藥物臨床應用中發現的嚴重問題予以處理。

（三）總結交流。2011年9月底前，將本院抗菌藥物臨床應用專項整治活動總結報送縣衛生局。

七、工作要求

（一）提高認識，加強領導，明確責任。加強抗菌藥物臨床應用管理，促進臨床合理使用抗菌藥物，控制細菌耐藥，是公立醫院改革工作的重要內容之一，是實現為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉醫療衛生服務醫改目標的重要措施。醫院要切實從維護人民群眾利益角度出發，提高對此次活動重要性的認識，加強組織領導，精心組織，周密安排，層層落實責任制，采取有效措施保障活動的順利開展。

（二）突出重點，集中治理，務求實效。根據本方案，落實責任，明確組織分工、活動安排、工作重點，指導各相關科室落實各項活動內容。本機構要從抗菌藥物臨床應用管理實際情況，認真剖析當前抗菌藥物不合理應用的突出問題和重點環節，通過完善工作制度、健全工作機制、強化教育培訓、加大治理力度等綜合手段，集中治理，抓點帶面，點面結合，逐層突破，確保活動取得實效。

（三）認真總結，查找不足，持續改進。加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥水平，保障醫療安全是一項長期的工作任務，需要不斷完善管理制度和工作機制，改進工作方法。醫院要在推進活動不斷深入開展的同時，認真總結工作中的經驗和不足，逐步建立、完善抗菌藥物臨床應用管理相關制度、指標體系和工作機制，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，逐步形成長效工作機制，促進醫療機構抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進。

2011年抗菌藥物臨床應用

專項整治活動方案

窯店中心衛生院 2011年9月