第一篇：2011抗菌素分級管理專題

2011年最新版抗菌藥物分級管理目錄/2011年抗菌藥物分級管理目錄征求意見稿 抗菌藥監管新政7月實施 三級醫院最多配50種 第22版：健康資訊

抗菌藥監管新政7月實施 三級醫院最多配50種

近日，記者獲得一份衛生部下發的《抗菌藥物臨床應用管理辦法(征求意見稿)》，該意見稿擬對抗菌藥物濫用施以重拳。

意見稿顯示，三級醫院購進抗菌藥物品種不得超過50種，二級醫院不得超過35種。同時，抗菌藥物還將被分為非限定使用、限定使用與特殊使用三個級別。

5日，記者從衛生部醫政司相關人士處確認了此消息。目前，征求意見稿相關反饋意見已經匯總完畢，下一步將會根據反饋意見進行修改，預計新政有望于今年7月1日起頒布實施。

◆抗菌藥物將分三個級別抗菌藥不合理應用雖是老問題，卻一直很難根治。記者從業內有關人士處獲得的征求意見稿顯示，三級醫院購進抗菌藥物品種不得超過50種，二級醫院不得超過35種。在記者獲得的一份《抗菌藥物使用分級管理目錄》(征求意見稿)中，列舉了153個品種。同時，抗菌藥物還被分為非限定使用、限定使用與特殊使用三個級別。其中，非限制使用抗菌主要以基本藥物和基本醫療保險的抗菌藥物品種為主。經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物屬于非限制使用的抗菌藥物。在上述三個方面存在局限性的抗菌藥，被歸類限制使用的抗菌藥。而具有明顯或者嚴重不良反應的則屬于特殊使用級的抗菌藥物。

◆醫生按級別獲得處方權即將實施的新政還將產品的處方權分配給不同級別的醫生。征求意見稿規定，只有具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師，經培訓合格后才能具有限制級抗菌藥物處方權。高級專業技術職務任職資格的醫師經培訓合格后方能開具特殊使用級抗菌藥物的處方。門診醫師不得開具特殊使用級的抗菌藥物處方。只有緊急情況下，醫師才可以越級使用抗菌藥物。◆企業：只限品種意義不大一位業內人士不無擔憂地向記者表示，現在每家醫院抗菌藥物品種一般都在幾百種左右，而征求意見稿規定三級醫院最多配備50種，二級醫院最多配備35種，藥物品種將大大減少。同時，由于基本藥物屬于各級醫院都必須配套，因此留給非基本藥物抗菌藥空間并不大。

據業內人士介紹，基本藥物目錄中抗菌藥共計25種，這意味著，三級醫院中，非基藥只有25個品種選擇權，二級醫院的選擇權只有10個。

抗菌藥物分級管理目錄（征求意見稿）

抗菌藥物臨床應用管理辦法（征求意見稿）

第一章總則

第一條為加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，規范抗菌藥物臨床應用行為，控制細菌耐藥，保障醫療質量和醫療安全，根據《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療機構管理條例》和《處方管理辦法》等法律、法規和規章，制定本辦法。

第二條本辦法所稱抗菌藥物是指治療細菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、真菌等病原微生物所致感染性疾病的藥物，不包括各種病毒所致感染性疾病和寄生蟲病的治療藥物。

第三條衛生部負責全國醫療機構抗菌藥物臨床應用的監督管理。

縣級以上地方衛生行政部門負責本行政區域內醫療機構抗菌藥物臨床應用的監督管理。

第四條本辦法適用于各級各類醫療機構抗菌藥物臨床應用管理工作。

第五條抗菌藥物臨床應用應當遵循安全、有效、經濟的原則。

第六條抗菌藥物臨床應用實行分級管理。

第七條醫療機構應依據有關法律、法規、規章的相關規定制定本機構抗菌藥物臨床應用管理辦法和實施細則、建立抗菌藥物臨床應用評估與持續改進制度。

第二章組織機構和職責

第八條醫療機構負責人是本機構抗菌藥物臨床應用管理的第一責任人。

第九條醫療機構應當建立抗菌藥物管理工作制度和監督管理機制，由醫務部門負責日常監督管理工作。

第十條二級以上醫院應當在藥事管理與藥物治療學委員會下設立抗菌藥物管理工作組，由醫務、藥學、感染性疾病、臨床微生物、護理、醫院感染管理等部門負責人和具有高級專業技術職務任職資格的人員組成。其他醫療機構設立杭菌藥物管理工作小組或指定專職技術人員，負責具體管理工作。

第十一條醫療機構抗菌藥物管理工作組職責是：

（一）貫徹執行抗菌藥物管理相關的法律、法規、規章，制定本機構抗菌藥物管理制度并監督實施；

（二）制定本機構抗菌藥物供應目錄和抗菌藥物臨床應用相關技術性文件，并監督實施；

（三）對本機構抗菌藥物臨床應用與細菌耐藥情況進行監測，定期分析、評估監測數據并發布相關信息，提出干預和改進措施；

（四）對醫務人員進行抗菌藥物管理相關法律、法規、規章制度和技術規范培訓，組織對公眾合理使用抗菌藥物宣傳教育。

第十二條二級以上醫院應當設置感染性疾病科，配備相應數量的感染性疾病專業醫師，負責對本機構各臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與本機構抗菌藥物臨床應用管理工作。

第十三條二級以上醫院應當配備感染專業臨床藥師，對抗菌藥物臨床應用提供技術支持，指導患者合理使用抗菌藥物，參與本機構抗菌藥物臨床應用管理工作。

第十四條二級以上醫院應當建立臨床微生物室，開展微生物培養、分離、鑒定和藥物敏感試驗等工作，為病原學診斷提供技術支持，負責本機構常見致病菌分布和耐藥監測工作，參與本機構抗菌藥物臨床應用管理工作。

第十五條衛生行政部門和醫療機構應當加強抗菌藥物臨床應用相關學科建設，建立專業人才培養和考核制度，充分發揮相關專業技術人員在抗菌藥物臨床應用管理工作中的作用。

第三章抗菌藥物臨床應用管理

第十六條

醫療機構應當嚴格執行《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《國家處方集》等，加強對抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理。

第十七條醫療機構抗菌藥物應當由藥學部門統一采購供應，其他科室或者部門不得從事抗菌藥物的采購、調劑活動，不得在臨床使用非藥學部門采購供應的抗菌藥物。

第十八條醫療機構應當按照藥品監督管理部門批準并公布的藥品通用名稱購進抗菌藥物，優先選用《國家處方集》、《國家基本藥物目錄》和《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。

第十九條三級醫院購進抗菌藥物品種不得超過50種，二級醫院購進抗菌藥物品種不得超過35種；同一通用名稱杭菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過2種，處方組成類同的復方制劑1一2種。具有相似或相同藥學特征的抗菌藥物不得重復采購。

三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不得超過5個品規，注射劑型不得超過8 個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不得超過3 個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過4個品規；深部抗真菌類抗菌藥物不得超過5個品規。

第二十條醫療機構抗菌藥物采購目錄（包括采購抗菌藥物的品種、劑型和規格）應向核發其仗醫療機構執業許可證》的衛生行政部門備案。

第二十一條醫療機構確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過上述規定，應向設區的市級以上衛生行政部門提出申請，并詳細說明理由。由設區的市級以上衛生行政部門核準其申請抗菌藥物的品種、規格的數量和種類。

第二十二條醫療機構應當建立抗菌藥物遴選和定期評估制度。

醫療機構新引進抗菌藥物品種，應當由臨床科室提交申請報告，經藥學部門提出意見后，報抗菌藥物管理工作組審議。抗菌藥物管理工作組2/3 以上成員審議同意后，提交藥事管理與藥物治療學委員會審核，經藥事管理與藥物治療學委員會2/3 以上委員審核同意后方可列入采購供應目錄。對存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差或者違規促銷使用等情況的抗菌藥物品種，臨床科室、藥學部門、抗菌藥物管理工作組和藥事管理與藥物治療學委員會可以提出清退或者更換意見。清退或者更換獲得抗菌藥物管理組1/2 以上成員同意后執行，并報藥事管理與藥物治療學委員會備案。清退或者更換的抗菌藥物品種原則上6個月內不得進入本機構藥物采購供應目錄。

第二十三條因特殊感染患者治療需求，未列入本機構藥品處方集和基本藥品供應目錄的抗菌藥物，醫療機構可以啟動臨時采購程序。臨時采購應當由臨床科室提交申請報告，說明申請購入藥品名稱、規格、劑型、數量、使用對象和使用理由，經抗菌藥物管理工作組審核同意后由藥學部門一次性購入使用。

醫療機構應當嚴格控制臨時采購抗菌藥物品種和數量，同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序不得超過5 次。如果超過5 次，抗菌藥物管理工作組應當進行調查，決定是否同意繼續臨時采購或者列入常規藥品采購程序。

第二十四條醫療機構應當實施抗菌藥物分級管理制度。抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級。

（一）非限制使用級抗菌藥物。經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。

（二）限制使用級抗菌藥物。與非限制使用級抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性影響、藥品價格等方面存在局限性，不宜作為非限制級藥物使用。

（三）特殊使用級抗菌藥物。具有明顯或者嚴重不良反應，不宜隨意使用的抗菌藥物；需要嚴格控制使用避免細菌過快產生耐藥的抗菌藥物；新上市不足5 年的抗菌藥物，療效或安全性方面的臨床資料較少，不優于現用藥物的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥物。抗菌藥物分級管理目錄由衛生部另行制定。

第二十五條預防感染、治療輕度或者局部感染應當首先選用非限制使用級抗菌藥物；嚴重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只對限制使用類抗菌藥物敏感時，可以選用限制使用級抗菌藥物；嚴格控制特殊使用級抗菌藥物使用。

第二十六條二級以上醫院應當對本機構醫師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理的培訓。醫師經考核合格后獲得抗菌藥物處方權，藥師經考核合格后獲得抗菌藥物調劑資格。

其他醫療機構醫師、藥師由設區的市級以上衛生行政部門組織相關培訓、考核，經考核合格的，授予抗菌藥物處方權或者調劑資格。

第二十七條對醫師和藥師進行抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓和考核內容至少應當包括：

（一）《藥品管理法》、《執業醫師法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《醫療機構藥事管理規定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《國家處方集》等相關法律、法規、規章和規范性文件；

（二）抗菌藥物臨床應用及管理制度；

（三）細菌耐藥與抗菌藥物相互作用；

（四）抗菌藥物不良反應的防治。

第二十八條具有中級以上專業技術職務任職資格的醫師，經培訓并考核合格后，方可授予限制使用級抗菌藥物處方權。具有高級專業技術職務任職資格的醫師，經培訓并考核合格后，方可授予特殊使用級抗菌藥物處方權。

第二十九條臨床應用特殊使用級抗菌藥物應當嚴格掌握用藥指征，經抗菌藥物管理工作組指定人員會診同意后，由具有相應處方權醫師開具處方。門診醫師不得開具特殊使用級抗菌藥物處方。

特殊使用級抗菌藥物會診人員由具有抗菌藥物臨床應用經驗的感染性疾病科、呼吸科、重癥醫學科等具有高級專業技術職務任職資格的醫師和感染專業臨床藥師擔任。

第三十條緊急情況下，醫師可以越級使用抗菌藥物，處方量應當限于1 天用量。

第三十一條醫療機構應當嚴格控制門診患者靜脈輸注使用抗菌藥物比例。

第三十二條衛生部建立全國抗菌藥物臨床應用監測網和全國細菌耐藥監測網，對全國抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥情況進行監測，開展抗菌藥物臨床應用質量管理與控制工作。

省級衛生行政部門應當建立省級抗菌藥物臨床應用監測網和細菌耐藥監測網，對本轄區醫療機構抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥情況進行監測，開展抗菌藥物臨床應用質量管理與控制工作。

第三十三條醫療機構應當開展抗菌藥物臨床應用監測工作，分析本機構及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；對抗菌藥物使用趨勢進行分析，對抗菌藥物不合理使用情況應當及時采取有效干預措施。

第三十四條外科手術預防使用抗菌藥物應當在術前30 分鐘至2 小時內，清潔手術用藥時間不得超過24 小時。

第三十五條醫療機構應當開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，采取相應措施。對接受抗菌藥物治療患者，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30 ％。

（一）對主要目標細菌耐藥率超過30 ％的抗菌藥物，應當及時將預警信息通報本機構醫務人員。

（二）對主要目標細菌耐藥率超過40％的抗菌藥物，應當慎重經驗用藥。

（三）對主要目標細菌耐藥率超過50 ％的抗菌藥物，應當參照藥敏試驗結果選用。

（四）對主要目標細菌耐藥率超過75 ％的抗菌藥物，應當暫停臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果，再決定是否恢復臨床應用。

第三十六條醫療機構應當利用信息化手段促進抗菌藥物合理應用。

第四章監督管理

第三十七條縣級以上衛生行政部門應當加強對本行政區域內醫療機構抗菌藥物臨床應用情況的監督檢查。

第三十八條衛生行政部門工作人員依法對醫療機構抗菌藥物臨床應用情況進行監督檢查時，應當出示證件，被檢查醫療機構應當予以配合，提供必要的資料，不得拒絕、阻礙和隱瞞。

第三十九條省級以上衛生行政部門和醫療機構應當建立抗菌藥物臨床應用情況排名、公示和誡勉談話制度。對各行政區域、醫療機構、臨床科室和醫務人員抗菌藥物使用量、使用率和使用強度等情況進行排名，對排名情況予以公示；對排名后位或者發現嚴重問題的衛生行政部門負責人、醫療機構負責人和醫師進行誡勉談話，情況嚴重的予以通報。

第四十條衛生行政部門應當將醫療機構抗菌藥物臨床應用情況納入醫療機構負責人任用考核指標體系；將抗菌藥物臨床應用情況作為醫療機構定級、評審、評價重要指標，考核不合格的，視情對醫療機構作出降級、降等、評價不合格處理。

第四十一條醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛生行政部門責令限期改正：

（一）未建立抗菌藥物管理組織機構和相應的規章制度，醫療機構抗菌藥物臨床應用管理混亂的；

（二）未按照本辦法規定執行抗菌藥物分級管理、醫師抗菌藥物處方權限管理，未配備相關專業技術人員的；

（三）將抗菌藥物購銷、臨床應用情況與個人或者科室經濟利益或者獎金分配掛鉤的，或者在抗菌藥物購銷、臨床應用中牟取不正當利益的；

（四）違反本辦法相關規定造成嚴重后果的。

第四十二條醫療機構應當組織相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施點評，并將點評結果作為臨床科室和醫務人員績效考核依據。

第四十三條醫療機構應當對出現抗菌藥物超常處方3 次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2 次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

第四十四條醫師出現下列情形之一的，醫療機構應當取消其抗菌藥物處方權：

（一）抗菌藥物培訓考核不合格的；

（二）未按照規定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；

（三）未按照規定使用抗菌藥物造成嚴重后果的；

（四）開具抗菌藥物處方牟取私利的。

第四十五條藥師連續3 次以上未按照規定審核抗菌藥物處方與醫囑，或者發現處方不適宜、超常處方未進行干預且無正當理由的，取消其抗菌藥物調劑資格。

第四十六條醫療機構應當對以下抗菌藥物臨床應用異常情況開展調查，并根據不同情況作出處理：

（一）使用量異常增長的抗菌藥物；

（二）半年內使用量始終居于前列的抗菌藥物；

（三）經常超適應證、超劑量使用的抗菌藥物；

（四）企業違規銷售的抗菌藥物；

（五）頻繁發生嚴重不良反應的抗菌藥物。

第四十七條醫療機構應當加強對抗菌藥物生產、經營企業在本機構促銷活動的監管，對違規促銷的企業和抗菌藥物，應當及時采取警告、暫停進藥、清退等措施。

第五章法律責任

第四十八條醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛生行政部門按照《醫療機構管理條例》第四十八條的規定，一責令限期改正，并處以5000 元以下罰款；情節嚴重的，吊銷其《醫療機構執業許可證》：

（一）使用未取得抗菌藥物處方權的醫師或者被取消抗菌藥物處方權的醫師開具抗菌藥物處方的；

（二）違反《藥品管理法》第三十四條的規定，從未經國家相關部門批準的生產、經營企業購入抗菌藥物的；

（三）違反《藥品管理法》第一十四條和第二十三的規定，非藥學部門從事抗菌藥物購銷、調劑活動的；

（四）違反《藥品管理法》第二十七條的規定，未對抗菌藥物處方、醫囑實施適宜性審核，給患者造成嚴重損害的。

第四十九條醫師出現以下情形之一的，由縣級以上衛生行政部門按照《執業醫師法》第三十七條的規定給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執業活動；情節嚴重的，吊銷其執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）未取得抗菌藥物處方權或者被取消抗菌藥物處方權后仍開具抗菌藥物處方的；

（二）未按照本辦法規定開具抗菌藥物處方造成嚴重后果的；

（三）使用未經批準抗菌藥物的；

（四）索取、收受藥品生產、經營企業財物或者通過開具抗菌藥物牟取不正當利益的；

（五）違反本辦法其他規定的。

第五十條藥師出現以下情形之一的，由縣級以上衛生行政部門按照《藥品管理法》有關規定，給予警告或者責令暫定六個月以上一年以下執業活動；情節嚴重的，依法給子降級、撤職、開除處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反《藥品管理法》第二十六條、三十四條的規定，違法購入未經批準抗菌藥物的；

（二）違反《藥品管理法》第二十七條的規定，未調劑審核處方、醫囑，造成患者嚴重損害的；

（三）未按照本辦法規定，私自增加抗菌藥物品種和規格的；

（四）違反《藥品管理法》第九十條的規定，在藥品購銷、臨床應用中牟取不正當利益的；

（五）違反本辦法其他規定的。

第五十一條縣級以上衛生行政部門未按照本辦法規定履行職責的，由上級衛生行政部門責令改正。

第六章附則

第五十二條本辦法所稱醫療機構是指按照《醫療機構管理條例》批準登記的從事疾病診斷、治療活動的醫院、社區衛生服務中心（站）、婦幼保健院、衛生院、療養院、門診部、診所、衛生室（所）、急救中心（站）、專科疾病防治院（所、站）以及護理院（站）等機構。

第五十三條本辦法自2011年7月1日起施行。

附件二：抗菌藥物使用分級管理目錄

抗菌藥物使用分級管理目錄 [table]

分類

非限制使用

限制使用

特殊使用

青霉素類

青霉素G 青霉素V 芐星青霉素 普魯卡因青霉素 苯唑西林 氯唑西林 阿莫西林 氨芐西林 哌拉西林 *氟氯西林

阿洛西林 磺芐西林 美洛西林

阿莫西林/克拉維酸 阿莫西林/舒巴坦 氨芐西林/舒巴坦 哌拉西林/舒巴坦 *阿莫西林/氟氯西林 *氨芐西林/氯唑西林

哌拉西林/他唑巴坦 美洛西林/舒巴坦 替卡西林/克拉維酸 *阿洛西林 *奈夫西林 *呋布西林

頭孢菌素類

頭孢氨芐 頭孢拉定 頭孢羥氨芐 頭孢唑啉 頭孢呋辛 *頭孢噻吩

頭孢硫脒 頭孢替安 頭孢克洛 頭孢丙烯 頭孢地尼 頭孢哌酮 頭孢他啶 頭孢曲松 *頭孢孟多 *頭孢地秦 *頭孢匹胺 *頭孢尼西 *頭孢特侖酯

頭孢米諾 頭孢克肟 頭孢吡肟 頭孢噻肟 頭孢唑肟 頭孢匹羅

頭孢哌酮/舒巴坦 *頭孢匹林 *頭孢甲肟 *頭孢泊肟 *頭孢他美酯 *頭孢噻利

*頭孢哌酮/他唑巴坦 其他頭孢類+酶抑制劑

其他β-內 酰胺類

頭孢西丁 頭孢美唑 氟氧頭孢 拉氧頭孢 氨曲南

碳青霉烯類

比阿培南 美羅培南 帕尼培南-倍他米隆 亞胺培南/西司他丁 法羅培南 *厄他培南

氨基糖苷類

*鏈霉素 慶大霉素 妥布霉素

奈替米星 阿米卡星 依替米星 鏈霉素

異帕米星

酰胺醇類

氯霉素局部制劑

氯霉素

四環素類

多西環素(強力霉素)四環素 土霉素

米諾環素

大環內酯類

紅霉素 地紅霉素 琥乙紅霉素 克拉霉素 乙酰螺旋霉素 阿奇霉素 羅紅霉素

糖肽類

去甲萬古霉素 萬古霉素 替考拉寧

林可胺類

克林霉素 林可霉素

喹諾酮類

吡哌酸 諾氟沙星 氧氟沙星 左氧氟沙星

環丙沙星

莫西沙星、氟羅沙星 洛美沙星 *帕珠沙星 *司帕沙星 *異帕沙星 *依諾沙星 *妥舒沙星 *依諾沙星 *培氟沙星 *蘆氟沙星

呋喃類

呋喃妥因 呋喃唑酮

磺胺類

SD SMZ-TMP 聯磺甲氧卞啶

其他類

磷霉素 甲硝唑

替硝唑

*夫西地酸 *利奈唑胺 利福霉素 奧硝唑

注1：1.按2009年版國家基本醫療保險工傷保險生育保險目錄

2.* 非國家基本醫療保險藥品目錄品種，監測網抗菌藥物使用消耗量排序前100種 注2 1．氨基糖苷類、氯霉素類、四環素類不作為兒童的一線用藥，2．氨基糖苷類不用于門診患兒。住院的嚴重患兒確有指征應用時需進行血藥濃度監測。

3．氟喹諾酮類不用于兒童。

4．氨基糖苷類作為老年人的一線用藥應慎重。5．審慎使用萬古（去甲萬古）霉素（1）萬古霉素及去甲萬古霉素的適應證

①治療耐β-內酰胺類抗生素革蘭陽性球菌的嚴重感染。但對β-內酰胺類抗生素敏感革蘭陽性菌，萬古霉素不如β-內酰胺類抗生素殺菌作用強。

②對β-內酰胺類抗生素過敏的革蘭陽性球菌感染的危重病人。③對甲硝唑治療無效的抗生素相關性腹瀉或病情嚴重危及生命者。

④按美國心臟學會推薦，用于有并發細菌性心內膜炎高危因素的某些手術，并且患者對β-內酰胺類抗生素過敏者預防用藥。

⑤在MRSA或MRSE檢出率高的醫療機構，進行假體或人工材料植入（如：心血管材料、全髖關節置換）時預防用藥。一般在術前給予1次劑量，手術時間超過6小時可追加一次，最多不能超過2次用藥。

（2）以下情況不應使用萬古（去甲萬古）霉素：

①常規外科手術預防使用，患者也非β-內酰胺類抗生素過敏者。

②中性粒細胞減少發熱患者的經驗性使用，除非有證據表明是革蘭陽性球菌感染（如有Hickman導管出口處感染）或該醫療機構有MRSA感染流行。

③單次血培養凝固酶陰性葡萄球菌陽性，而同時采血的血培養陰性（即：血培養污染可能性大）。由于皮膚菌群污染血培養可能導致誤用萬古霉素，因此，采血人員應進行培訓以減少污染。

④針對細菌培養陰性的耐β-內酰胺類抗生素革蘭陽性菌感染的長期經驗治療。

⑤全身或局部（如：抗生素鎖）用于預防中心靜脈與外周靜脈導管感染或細菌定植。⑥選擇性消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生物。⑦消除MRSA定植狀態。

⑧抗生素相關腹瀉的首選治療。

⑨低體重嬰兒（體重低于1500g）的常規預防用藥。⑩連續非臥床腹膜透析或血液透析者常規預防用藥。

11腎功能不全患者對β-內酰胺類抗生素敏感革蘭陽性菌感染。

12局部使用萬古（去甲萬古）霉素或用萬古（去甲萬古）霉素沖洗。（3）提高對用藥指南的依從性

①研究、應用影響醫生處方最有效的辦法。

②通過醫院評審計劃監測萬古（去甲萬古）霉素應用指標，該指標作為考核醫院醫療質量;藥學部門、治療委員會和醫務人員藥物合理應用評價指標之一。

-本文出自藥圈，原文地址：http://www.yaoq.net/thread-38793-1-1.html

第二篇：抗菌素分級管理

抗菌素分級管理

為提高細菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全及減少細菌耐藥性，預防和糾正不合理應用抗菌藥現象，根據《指導原則》將抗生素分三級管理：

一、分級原則

1、非限制使用——處方醫師開具。

2、限制使用——主治以上醫師開具

3、特殊使用——主任醫師開具

二、分級管理辦法

1、非限制使用的抗菌藥物：指經臨床長期應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。如青霉素、氯霉素、先鋒5號等；

2、限制性使用的抗菌藥物：是相對于非限制抗菌藥物來說的。在療效、安全、對細菌耐藥性影響等方面存在一定的局限性，藥品價格也相對較高，這類抗菌藥物應控制使用。如三代的頭孢類抗生素。

3、特殊性使用的抗菌藥物：是指不良反應明顯，不宜隨意使用或臨床需要倍加保護，以免細菌過快產生耐藥性而導致嚴重后果的；新上市的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優于現用藥物的；價格昂貴的藥品。

特殊使用抗菌藥物須經由醫院藥事管理委員會認定，具有抗感染臨床經驗的感染或相關專業專家會診同意，由具有高級專業技術職務任職資格的醫師開具處方后方可使用。以下為特殊使用的抗菌藥物：

（1）第四代頭孢菌素：頭孢吡肟、頭孢匹羅、頭孢噻利；

（2）碳青霉烯類抗菌藥物；亞安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；

（3）多肽類與其他抗菌藥物：萬古霉素、去甲基萬古霉素、替考拉寧、利奈唑烷；（4）抗真菌藥物：卡泊芬凈，米卡芬凈，伊曲康唑（口服劑、注射劑），伏利康唑（口服劑、注射劑），兩性霉素B含脂制劑。

三、分級管理臨床應用

臨床上輕度或局部感染患者，應首選非限制使用抗菌藥物進行治療；嚴重感染、免疫功能低下合并感染者或己明確病原菌，只對限制性或特殊抗菌藥品敏感的患者，可使用限制性或特殊的抗菌藥物。

患者若需要使用限制性抗菌藥物，應經具有中級以上專業技術任職資格的醫師同意并簽名。若需要使用特殊抗菌藥物，應具有嚴格臨床用藥指征或確鑿依據，處方需經具有高級專業技術職務任職資格的醫師同意并簽名。若科室上述級別的醫師不在，則需要科主任簽名。緊急情況下，臨床醫師可以越級使用高于權限的抗菌藥品，但僅限于1天的用量，要做好相關的病歷記錄。

門診患者若需要抗菌藥物治療，原則上只能選擇非限制性藥物。若病情需要使用限制性、特殊抗菌藥物，分別需具有中級、高級以上專業技術職稱任職資格的醫師同意并在處方上簽名。另外，門診抗菌藥物的使用時間原則上不得超過3-5天，肺結核、慢性阻塞性肺病等慢性感染性疾病除外。

抗菌藥物分級管理制度表（抗生素）

分類 一級抗菌藥物 二級抗菌藥物 三級抗菌藥物

青霉素類 青霉素、青霉素V鉀、苯唑西林、氯唑西林、氨芐青霉素、卞星青霉素、呋布西林、阿莫西林、美洛西林、奈夫西林 美羅培南

頭孢菌素類 頭孢氨芐、頭孢替安、頭孢羥氨芐、頭孢西丁、頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢克洛、頭孢呋辛、頭孢匹胺、頭孢硫脒 頭孢丙烯、頭孢曲松、頭孢克肟、頭孢米諾、頭孢他啶、頭孢地尼、頭孢拉氧、頭孢替唑、頭孢美唑、頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢孟多 頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢唑南

其他B-內酰胺類酶抑制劑 阿莫西林克拉維酸鉀、阿莫西林舒巴坦 頭孢哌酮舒巴坦、派拉西林舒巴坦、頭孢哌酮他唑巴坦 亞胺培南西司他丁

帕尼培南倍他米隆

氨基糖苷類 丁胺卡那、慶大霉素、阿米卡星、鏈霉素 奈替米星、妥布霉素、依替米星、大觀霉素、異帕米星

酰胺類 氯霉素

糖肽類 萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧

大環內酯類 紅霉素、琥乙紅霉素、吉他霉素、乙酰吉他霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素

四環素 四環素、多西環素 米諾環素 磺胺類 磺胺甲惡唑、甲氧芐啶

喹諾酮類 環丙沙星、氧氟沙星、諾氟沙星、左氧氟沙星 氟羅沙星、依諾沙星、洛美沙星、加替沙星、司帕沙星、莫西沙星 帕珠沙星

呋喃類 呋喃妥因、呋喃唑酮

抗真菌藥 制霉菌素、克霉唑、聯苯芐唑、特比奈酚、酮康唑、氟胞嘧啶 氟康唑、咪康唑 伊曲康唑、兩性霉素B

硝咪唑類 甲硝唑、苯酰甲硝唑、替硝唑 奧硝唑

第三篇：抗菌素分級管理

重慶*******人民醫院抗菌素分級管理制度

為進一步提高對患者的細菌性感染的抗菌治療水平,促進臨床醫師合理使用抗菌素,保證臨床用藥安全、有效、經濟、根據《抗菌藥物臨床應用管理辦法》,衛生部2012年第84號令要求,結合重慶市衛生局關于印發《重慶市抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2012 年版）渝衛醫(2012)》150號》的通知以及我院實際,特制定《重慶*****第二人民醫院抗菌藥物分級管理制度》。

一、抗菌藥物分為非限制使用、限制使用與特殊使用三級。

1、非限制使用級抗菌藥物。經長期臨床應用證明安全、有效，對細菌耐藥性影響較小，價格相對較低的抗菌藥物。即首選藥物、一線用藥, 療效好, 副作用小, 價格低廉的抗菌藥物, 臨床各級醫師可根據需要選用。

2、限制使用級抗菌藥物。即次選藥物、二線用藥, 療效好但價格昂貴或毒副作用大的藥物,使用需說明理由, 并經主治及以上醫師同意并簽字方可使用。

3、特殊使用級抗菌藥物。即三線用藥、療效好, 價格昂貴, 針對特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等臨床資料尚少, 或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥性的藥物, 使用應有嚴格的指征或確鑿依據 , 需經有關專家會診或本科室主任同意,其處方須由副主任、主任醫師簽名方可使用。

4、本院使用的“抗菌藥物分級管理目錄”為《重慶市抗菌藥物臨床應用分級管理目錄（2012 年版》該目錄涵蓋全部抗菌藥物,新藥引進時同時明確其分級管理級別。藥事管理委員會有計劃地對同類或同代抗菌藥物輪流使用, 具體由藥劑科組織實施。

二、使用原則與方法

(一)、總體原則嚴格使用指針、堅持合理用藥、分級使用、嚴禁濫用。(二)、具體使用方法

1、一線抗菌藥物所有醫師均可以根據病情需要選用。

2、二線抗菌藥物應根據病情需要,由主治及以上醫師簽名方可使用。

3、三線藥物使用必須嚴格掌握指針,需經過相關專家討論,由副主任、主任醫師簽名方可使用。緊急情況下未經會診同意或需越級使用的,處方量不得超過1日用量, 報主管院長,并做好相關病歷記錄,且處方次日由具備相應職稱醫師簽名完善審批手續。

4、下列情況可直接使用二級及以上藥物。

(1)、重癥感染患者,包括重癥細菌感染,對一線藥物過敏或耐藥者,臟器穿孔患者。

(2)、免疫功能低下患者伴發感染。

5、三種及三種以上抗生素聯合使用,必須經科室組織討論決定,經具備副主任醫師職稱的科室主任簽字同意,同時報主管院長,且填表報醫務科備案。門診嚴禁三種及三種以上抗生素聯合使用。

三、督導、考核辦法

(一)、藥事管理委員會、藥劑科及醫務科定期開展合理用藥培訓與教育,督導本院臨床合理用藥工作,依據《指導原則》和《實施細則》,定期對各科室應用抗菌藥物進行監督檢查,對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。

(二)、將抗菌藥物合理使用納入醫療質量檢查內容和科室綜合目標管理考核體系。

(三)、定期對門、急診處方、住院病歷包括外科手術患者進行隨機抽查。檢查、考核辦法,由主管院長、醫務科組織相關專業技術人員對全院抗生素的使用情況進行檢查及督導,每個月組織對 25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評, 每名醫師不少于50份處方、醫囑,重點抽查內科、外科、婦產科等臨床科室以及 I 類切口手術預防性使用抗菌藥物情況。

1、門診、急診抗菌藥物檢查考核要點: 患者基本情況書寫:包括年齡、性別、診斷;抗菌藥物使用情況:包括名稱、規格、用法、用量、給藥途徑、是否按抗菌藥物分級管理規定用藥等。

2、住院病人抗菌藥物檢查考核要點

(1)、抗菌藥物開始使用、停止使用、更換品種和超越說明書范圍使用時是否分析說明理由,并在病程記錄上有所記錄。

(2)、抗菌藥物使用必須符合抗菌藥物分級管理規定,當越級使用時,是否按照規定時間使用或履行相應的手續,并在病程記錄上有所反映。

(3)、抗菌藥物聯用或局部應用是否有指征,是否有分析,并在病程記錄上有所記錄。

(4)、使用或更改抗菌藥物前是否做病原學檢測及藥敏試驗,并在病程記錄上有所反映,對于無法送檢的病例,是否已在病程記錄上說明理由。

(四)、對違規濫用抗菌藥物的科室及個人,醫院將進行通報批評,情節嚴重者,將降低抗菌藥物使用權限,直至停止處方權。

四、抗菌藥物臨床應用管理獎懲制度,由主管院長、醫務科組織相關專業技術人員定期對全院抗生素的使用情況進行檢查及督導,并根據點評結果,對合理使用抗菌藥物排名前3位及最后3位的醫師,在全院范圍內進行通報。對違反有關抗生素使用指導原則和管理規定的情況,醫務科按相關規定處罰當事人每次100元, 對出現抗菌藥物超常處方 3 次以上且無正當理由的醫師提出警告,降低其抗菌藥物使用權限,限制處方權后,仍連續出現 2 次以上超常處方且無正當理由的,停處方權至少二月,直至調離臨床工作崗位至少一月,具體時間根據在相關職能部門的表現情況及思想認識情況確定。

通過學習國家、衛生部以及醫院的相關管理規定,并接受一定時間職能部門鍛煉,思想認識提高,經醫務科組織考試合格后報分管院長,經院辦公會研究同意,方可回臨床科室,并授予相應抗菌藥物處方權限.重慶*******人民醫院

2013年3月4日

第四篇：抗菌素管理

為了加強對我省醫院抗感染藥物合理應用的管理,過制抗感染藥物日趨嚴重的濫用,特制定抗感染藥物使用管理規范。

一、抗感染藥物使用原則

1.嚴格掌握抗感染藥物使用的適應癥、禁忌癥,密切觀察藥物效果和不良反應,合理使用抗感染藥物

2.嚴格掌握抗感染藥物聯合應用和預防應用的指征 3.制訂個體化的給藥方案,注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時間、途徑4.密切觀察病人有無菌群失調,及時調整抗感染藥物注重藥物經濟學,降低病人抗感染藥物費用支出

二、抗感染藥物使用細則

6.已確定為單純病毒感染性疾病者不使用除抗病毒以外的抗感染藥物

7.對發熱原因不明,且無可疑細菌感染征象者,不宜使用抗感染藥物,對病情嚴重或細菌性感染不能排除者,可在留取臨床標本后針對性地選用抗感染藥物進行經驗性治療。8,凡有感染跡象,并能留取標本者,在使用抗感染藥物前盡早留取臨床標本,進行病原體檢測和藥敏試驗。并按藥敏結果、結合臨床慎重進行選擇或修正原用抗感染藥物。9.使用抗感染藥物應有明確的細菌感染指征,醫生應根據藥敏試驗結果、藥物的適應癥、藥代動力學特征及病人的病情特點,嚴格選藥,并注意劑量、療程和給藥方法進行個性化給藥

10.一般情況下,用藥48-72小時療效不佳才可考慮換藥。體溫恢復正常、癥狀明顯消失后72小時考慮停藥,嚴重感染者療程應適當延長。

11.聯合應用抗感染藥物應嚴格掌握指征。聯合使用的指征是:(1)病原體未明的嚴重感染;(2)混合感染,感染范圍廣,考慮可能有兩種以上細菌感染:(3)單一藥物難以控制的感染:(4)機體深部感染或抗感染藥物難以滲透的部位感染;(5)防止或延緩耐藥菌株的產生；(6)為減少藥物毒性反應,聯合應用以減少劑量

12.嚴密觀察抗感染藥物的毒副反應。如腎毒性、神經毒性、肝毒性、骨髓抑制性等嚴格掌握小兒、老人及孕婦等特殊人群用藥特點。3.嚴格掌握抗感染藥物的局部用藥。14.嚴格掌握抗感染藥物的預防用藥。(1)避免無針對性地以廣譜抗感染藥物及二、三線抗感染藥物作為預防感染的手段。

(2)手術及侵襲性操作應以無菌操作為預防感染的主要手段。必須預防用藥時,應采用“闈術期”給藥,術前30—60分鐘單次足量給藥,手術時間超過藥物半衰期者可術中追加次。并優先選用窄譜抗感染藥物,盡可能避兔以廣譜抗感染藥物特別是三線藥物作為預防用藥。不提倡聯合預防用藥。一類手術(除外術后體內保留人工合成材料者)原則上不得預防性使用抗感染藥物。二類手術預防用藥一般不超過3天,三類手術預

防用藥依病情而定。

(3)耐藥后果嚴重的抗感染藥物嚴禁作為預防用藥。如萬古霉素、泰能等。

15.強調綜合治療,提高機體兔疫力,不過分依賴抗感染藥物。

16.護士應了解各種抗感染藥物的主要藥理作用,準確執行醫呢,嚴格掌握配制要求,并觀察病人用藥后的反應。17,重視藥物的相互作用,特別是新藥。

三、抗感染藥物的管理 18.組織設置

醫院成立藥事領導小組,院長任組長,仝面負責此項工作,分管院長、醫療組長、護士藥劑科主任為成員,藥事領導小組下設抗感染藥物管理辦公室,辦公室設在藥劑科。藥劑科主任任辦公室主任,由藥劑科仝面負責日常工作。19.職責

(1)藥事領導小組根據醫院抗感染藥物管理的目標、任務和要求,制定具體工作計劃并組織實施與監督,并根據實際情況進行動態調整。藥劑科仝而負賁抗感染藥物應用管理,定總結、分析和通報其應用情況。及時為臨床提供抗感染藥物信息。督促臨床人員嚴格執行

抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。組織專家對仝院抗感染藥物應用進行指導和咨詢。有條件的應開展血藥濃度監測工作。

(2)醫務部門督促、指導醫護人員嚴格執行抗感染藥物合理應用的相關制度。協助組織醫務人員的相關培訓。參與檢查與考核。(3)感染管理科協助擬定合理用藥的規章制度,并參與監督實施。負責相關內容的培訓定期向抗感染藥物管理辦公室提供院內感染的相關信息。

(4)護理管理部門協助組織培訓。督促、指導護理人員嚴格執行相關制度。

(5)臨床科室藥物管理小組負責科室抗感染藥物使用現狀的收集，并協助抗感染藥物管理辦公室進行臨床抗感染藥物使用情況調查、藥敏調查、聯合用藥情況的匯總，藥效調查。感染現狀的調查及信息反饋。20.相關制度

(1)將常用抗感染藥物劃分成一、二、三線,住院醫生處方權限為一線藥物,主治醫師處方權限為一、二線藥物,副主任醫師及主任醫師處方權限為一、二、三線藥物,住院醫生、主治醫生在值班或急診時遇到嚴重感染的情況,可用二、三線抗生素,但需報醫務處(科)備案。

(2)聯合用藥3種及以上抗感染藥物要有藥敏監測報告,且須經科主任批準并報醫務處(科)備案。

(3)抗感染藥物管理辦公室每年1-4次對感染病人的分布、病種、藥敏耐藥菌株、院內感染情況進行綜合分析，向全院通報。定期對臨床抗感染藥物使用情況進行調查,將調查結果向藥事管理委員會報告,并具體落實藥事管理委員會作出對抗感染藥物臨床使用進行調整的決定。(4)三級醫師查房應含有抗感染藥物應用內容;臨床藥師要加強對臨床用藥的指導,主動為

臨床用藥服務,參加抗生素使用的查房,并向臨床醫務人員提供有關抗感染藥物的信息。

(5)藥劑科及感染管理科要定期對臨床用藥情況進行監督考核與科學訓估。

(6)抗生素作為處方用藥在藥房出售時必須有醫師的處方。21.管理要求

(1)將抗感染藥物使用管理情況納入醫生績效考核。(2)抗感染藥物使用率:嚴格控制門診、病房抗感染藥物使用率。

(3)臨床醫師必須接受抗感染藥物合理應用規范的培訓。(4)木實施方案納入醫院的質量管理和綜合目標考核。與科}空掛鉤,與個人掛鉤,獎懲分明。醫務處、藥劑科、感染管理科等參與考核管理。附《一、二、三線抗感染藥物名錄》 一、二、三線抗感染藥物名錄

*限三級醫院使用,二級醫院經院內會診后方可使用 一線用藥(一)抗生素類

1.青霉素類:青霉素、氧哌嗪青莓素、芐星青霉素、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、苯唑青霉素、氯唑西林、美洛西林 2.頭孢菌素類:頭孢唑啉、頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐

3.氨基糖甙類:慶大霉素、丁胺卡那霉素

4.氯霉素、四環素類:氯霉素、二甲胺四環素、鹽酸脫氧土霉素。

5.大環內酯類:紅霉素、羅紅霉素、琥乙紅霉素、乙酰螺紅霉素、阿齊莓素、克拉莓素6.其它類:林可霉素、克林霉素、磷霉素。(二)合成及其它 柳氮磺胺吡啶、復方磺胺甲基異惡唑、諾氛沙星、環內沙星、氧氯沙星、洛美沙星、依諾沙星、酮康唑、制霉菌素、咪康唑特比萘芬、大蒜素、黃連素、甲硝唑。

(三)抗結核藥

鏈霉素、異煙肼、對氨基水楊酸鈉、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺、利福噴丁(四)抗病毒藥

無環鳥苷、三氮唑核苷、阿糖腺苷、酞丁安。(五)所有抗寄生蟲藥均為一線用藥 二線用藥

1.青霉素類:氨芐西林/舒巴坦聯合制劑、替卡西林/克拉維酸、羥氨芐青霉素/舒巴羥氨芐青霉素/克拉維酸、注射用美羅西林/舒巴坦。

2.頭孢菌素類:頭孢克羅、頭孢呋辛。

3.氨基糖甙類:乙基西梭霉素、依替米星、妥布霉素。4.其它:甲氛哌酸、左氧氛沙星、氛羅沙星、大觀霉素、氨曲南、氯康唑、干擾素、聚肌胞、泛昔洛韋、更昔洛韋、替硝唑。三線用藥

頭孢氨噻肟、頭孢甲氧噻吩、拉氧頭孢鈉、頭孢他定、頭孢哌酮、頭孢三嗪、頭孢唑肟頭孢哌酮、去甲萬古霉素、二性霉素B、頭孢克定、哌拉西林/他唑巴坦鈉、頭孢美唑。附件:本院開展抗感染藥物使用專項整治領導小組成員名單

第五篇：抗菌素應用

聯合抗菌藥物和藥物劑量的合理選擇

抗菌藥物臨床應用是否正確、合理？

?（1）有無指征應用抗菌藥物；

?（2）選用的品種及給藥方案是否正確、合理。抗菌藥物治療應用的基本原則

?

一、診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物

?

二、盡早查明感染病原，根據病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物 ?

三、按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇用藥

?

四、抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂 制訂抗菌藥物治療方案遵循的原則

?

（一）品種選擇：根據病原菌種類及藥敏結果選用抗菌藥物 ?

（二）給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥

?

（三）給藥途徑：輕癥感染可接受口服給藥者，應選用口服吸收 ?

完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內注射給藥。重癥感染、?

全身性感染患者初始治療應予靜脈給藥，以確保藥效；病情好 ?

轉能口服時應及早轉為口服給藥。抗菌藥物的局部應用宜盡量 ?

避免

?

（四）給藥次數：應根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥 ?

（五）療程：抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正 ?

常、癥狀消退后72 ~ 96小時，特殊情況，妥善處理 ?

（六）抗菌藥物的聯合應用要有明確指征

抗菌藥物分類

? Ⅰ類為繁殖期殺菌劑：該類抗菌藥物起效快，對繁殖期細菌具有強大的殺滅作用

? Ⅱ類為靜止期殺菌劑：該類藥物對靜止期細菌具有殺滅作用

? Ⅲ類為快效抑菌劑：該類藥物通過不同途徑抑制細菌的蛋白質合成，對細菌生長有快速抑制作用，高濃度下也罷能殺菌

? Ⅳ類為慢效抑菌劑：僅具有抑菌作用

分 類 藥 物

Ⅰ類 青霉素類、頭孢菌素類、單胺菌素類、碳青霉烯類、萬古霉素、利福霉素類、喹諾酮類

Ⅱ類 氨基糖苷類、多粘菌素類、桿菌肽

Ⅲ類 四環素類、大環內酯類、氯霉素類、林可霉素類、呋喃類

Ⅳ類 磺胺類 抗菌藥物的聯合應用

? 抗菌藥物聯合應用的目的是提高療效、降低毒性、延緩或減少耐藥性的產生。? 聯合應用中所選擇的每種抗菌藥均應有所依據，要有針對性。

? 選藥時要考慮相互作用對藥效的影響。毒性相同或相似的藥物不宜聯合應用 抗菌藥物的聯合應用

? 避免多種抗菌藥的聯合使用，一般情況聯合選用兩種藥物即可，不宜超過三種抗菌藥

? 不合理的聯合用藥不僅降低療效，而且增加不良反應或增加細菌產生耐藥性的機會 ? Β內酰胺類+氨基糖苷類 VSΒ內酰胺類+環丙沙星 以前者好

? HAP： Β內酰胺類 VS Β內酰胺類+氨基糖苷類 死亡率增高，不良反應增多

抗菌藥物聯合應用的結果

伍用情況 聯合應用的結果 Ⅰ類+Ⅱ類 常可獲得協同作用 Ⅰ類+Ⅲ類 可能發生拮抗作用 Ⅰ類+Ⅳ類 常為無關結果

Ⅱ類+Ⅲ類 常可獲協同或相加作用 Ⅱ類+Ⅳ類 可獲相加或協同作用

Ⅲ類+Ⅳ類 可獲相加作用 同類聯合應用 增加毒性反應，因誘導滅活酶產生，競爭同一靶位而出現拮抗作用

不合理應用抗菌藥物的后果 ? 耐藥菌株增多 ? ? 不良反應增多

二重感染發生的機會增多

? 浪費并增加經濟負擔 ? 貽誤正確治療 協同作用的機制 ? 兩者的作用的機制相同但作用環節不同 ? ? 磺胺藥物與甲氧芐啶：分別抑制二氫葉酸合成酶和還原酶

美西林與其他內酰胺類藥物：分別作用于青霉素結合蛋白2、3 協同作用的機制

兩者的作用機制不同，聯合應用后發生協同作用

? ? ? 細胞壁滲透性發生改變：β內酰胺類藥物與氨基苷類 細胞膜滲透性改變：多烯類與5FU，etc。

聯合應用酶抑制劑： β內酰胺類藥物+克拉維酸、舒巴坦、三唑巴坦。亞胺培蘭+

西司他丁

? 抑制不同的耐藥菌群：抗結核藥物 協同作用的影響因素 ? ? ? 理化作用

藥物血清蛋白結合點競爭和臵換 在組織和受體部位發生競爭

? 代謝途徑 聯合藥物具備的條件

? 1.抗菌譜盡可能廣

? 2.一種具相當的抗菌活性，另一種不宜為

高度耐藥 ? 3.病原菌對兩者無交叉耐藥性，體外試驗

呈協同或累加作用

4.相似的藥代動力學特性

聯合應用的適用證病因未查明的嚴重感染

? 基礎疾病：慢性病、免疫缺陷疾病、腫瘤等

? 采用有關標本后立即予以抗菌藥物聯合治療 ? 選擇藥物的抗菌譜宜廣

? 根據病原檢查和藥物敏感試驗結果調整

聯合應用的適應證單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染

? 感染性心內膜炎

? 發生于免疫缺陷者的嚴重感染 ? 發生于粒細胞減少者的嚴重感染

聯合應用的適應證單一抗菌藥物不能有效地控制的混合感染

? 腸穿孔所致的腹膜炎

? 胸腹部嚴重創傷后感染

? 需氧菌和厭氧菌的混合感染

聯合應用的適應證較長期用藥細菌有可能產生耐藥者

? 結核病

? 慢性尿路感染 ? 慢性骨髓炎

聯合應用的適應證使毒性較大的藥物劑量相應減少 ? AMB+5-FU ? 心內膜炎 ? 中樞感染

可能有效的抗菌藥物聯合 草綠色鏈球菌 青霉素+鏈霉素（或慶大霉素）可能有效的抗菌藥物聯合腸球菌屬

? 氨芐西林+慶大霉素

? 萬古霉素+鏈霉素（或慶大霉素）? 用于心內膜炎或血流感染者

可能有效的抗菌藥物聯合金黃色葡萄球菌

? 氯唑西林或頭孢唑林+慶大霉素

? β內酰胺類藥物+β內酰胺酶抑制劑

? 萬古霉素+磷霉素或利福平（用于MRSA感染）可能有效的抗菌藥物聯合李斯特菌屬

? 氨芐西林（或青霉素）+慶大霉素 ? 青霉素過敏者可選用SMZ/TMP 可能有效的抗菌藥物聯合結核分枝桿菌 ? INH+RFP+PZA、EMB ? INH+SM+PZA、EMB 可能有效的抗菌藥物聯合布魯菌屬 ? 四環素+鏈霉素（或慶大霉素）

? SMZ/TMP+氨基苷類

? 布魯菌屬易復發，宜用多個療程 可能有效的抗菌藥物聯合肺炎克雷白菌

? 氨基苷類+頭孢菌素類 適用于嚴重感染 可能有效的抗菌藥物聯合銅綠假單胞菌

? 氨基苷類+哌拉西林

? 氨基苷類+頭孢他啶（或頭孢哌酮）

? 氨基苷類+亞胺培蘭（適用于嚴重感染患者）

可能有效的抗菌藥物聯合其他革蘭陰性細菌（主要為腸桿菌科）

? 氨基苷類+哌拉西林 ? 氨基苷類+頭孢菌素類

? β內酰胺類藥物+β內酰胺酶抑制劑

聯合藥敏有重要參考價值

可能有效的抗菌藥物聯合各種侵襲性真菌感染 AMB+5-FU（AMB應減量）

可能有效的抗菌藥物聯合卡氏肺孢菌

? SMZ+TMP 抗菌藥物的劑量

? 藥物不同的劑量產生的藥物作用是不同的

? 臨床上既可獲得良好療效又較安全的劑量稱為治療量或常用量

? 藥典對某些作用強烈、毒性較大的藥物規定了它的極量，一般用藥不能超過極量 ? 有些藥物在不同劑量下產生不同性質的藥理作用 ? 不同個體對同一劑量的藥物的反應存在差異 抗菌藥物的劑量

? 按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥

? 治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內膜炎等）和抗菌藥物不易達到的部位的感染（如中樞神經系統感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）

? 治療單純性下尿路感染時，由于多數藥物尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應用較小劑量（治療劑量范圍低限）抗菌藥物的劑量

? 劑量可以按照體重或體表面積計算

? 成人患者大多以體重為基礎 ? 以50~60kg為準

? 同一抗菌藥物的劑量可因不同感染、不同病變部位、不同病原菌和不同給藥途徑而有差別 制定抗菌藥物劑量的依據

? 藥效學和藥動學參數 ? AUC/MIC ? Cmax/MIC ? T>MIC 濃度依賴性抗菌藥物的劑量

? 具有PAE ? 殺菌作用主要取決于Cmax/MIC、AUC/MIC的比值 ? 治療輕、中度感染：Cmax/MIC 4~8 ? 治療重度感染：Cmax/MIC >8 ? 用血清殺菌活性（serum bactericidal activity，SBA）代替Cmax/MIC時，效價1:8以上提示預后良好，在1:4或以下需要調整給藥方案

時間依賴性抗菌藥物的劑量

? 殺菌作用主要取決于血藥濃度超過最低抑菌濃度持續時間

? 一般認為血藥濃度超過MIC持續的時間至少≥ 40%~50%的兩次給藥間隔時間 血藥濃度的監測

? 常用劑量治療敏感細菌所致的各種感染，無必要檢測血藥濃度

? 腎衰竭應用氨基苷類、萬古霉素等毒性大、治療指數較低的藥物時，需要進行血藥濃度的測定

? 有條件的醫院應該定時檢測藥物血中峰、谷濃度，以此調整劑量 尿路、腸道、膽道感染

? 抗菌藥物在尿中的濃度大多高于血濃度數倍以至數百倍

? 口服不吸收的藥物在糞便中的濃度遠較血濃度高 ? 經腸肝循環的藥物在糞便中濃度也可以較高

? 某些抗菌藥物在膽汁中的濃度可為血濃度數倍以至數十倍 ? 考慮感染部位的藥物濃度非常重要!老年患者抗菌藥物的應用

? 老年患者宜選用毒性低并具殺菌作用的抗菌藥物 ? 青霉素類、頭孢菌素類等β內酰胺類為常用藥物

? 毒性大的氨基糖苷類、萬古霉素、去甲萬古霉素等藥物應盡可能避免應用

? 有明確應用指征時在嚴密觀察下慎用，同時應進行血藥濃度監測，據此調整劑量，使給藥方案個體化

兒童患者抗菌藥物的應用

? 氨基糖苷類抗生素：小兒患者應盡量避免應用。臨床有明確應用指征且又無其他毒性低的抗菌藥物可供選用時，方可選用該類藥物，并在治療過程中嚴密觀察不良反應。有條件者應進行血藥濃度監測，根據其結果個體化給藥

? 萬古霉素和去甲萬古霉素：小兒患者僅在有明確指征時方可選用。在治療過程中應嚴密觀察不良反應，并應進行血藥濃度監測，個體化給藥 ? 四環素類抗生素：可導致牙齒黃染及牙釉質發育不良。不可用于8歲以下小兒 ? 喹諾酮類抗菌藥：由于對骨胳發育可能產生的不良影響，該類藥物避免用于18歲以下未成年人