第一篇：關于X線檢查申請單書寫規定的通知

關于X線檢查申請單書寫規定的通知

各科室：

醫務科已于2015年12月31日根據《醫用X射線診斷受檢者放射衛生防護標準》GB16348-2010第8款育齡婦女X射線檢查的特殊要求規定，結合我院實際，向各臨床醫生下發<關于育齡婦女X射線檢查特殊規定的通知>。現為進一步落實這一通知，對X線檢查申請單填寫做以下規定：

1、為育齡婦女行X檢查時，必須在X線檢查申請單上注明末次月經時間、是否正在備孕。

2、放射科醫生檢查開單醫生是否按此規定執行，如果是育齡婦女，未填寫末次月經及是否正在備孕的，需詢問清楚，并補寫上去，且放射醫生需簽名在后。

3、醫務科每月不定期抽查臨床醫生X線檢查申請單填寫情況，對一個月遺漏3份以上（含3份）者，或全年合計遺漏9份以上（含9份）者，按每份50元處罰；發生醫療糾紛或投訴，而未發生賠償者，按重大醫療差錯處罰，而發生醫療賠償者，按賠償額的50%予以處罰。

4、醫務科每月不定期抽查放射科醫生審查X線檢查申請單填寫情況，對一個月遺漏6份以上（含6份）者，或全年合計遺漏30份以上（含30份）者，按每份10元處罰；發生醫療糾紛或投訴，而未發生賠償者，按一般醫療差錯處罰，而發生醫療賠償者，按賠償額的20%予以處罰。

本規定自2016年5月20日起實施，請各科傳達落實到位。

柳州二空醫院醫務科

2016年5月16日

第二篇：X線申請單、報告書寫規范

X線申請單、報告單書寫規范

1.申請單由經治醫師按規定逐項填寫，醫師簽全名或蓋印章。2.急診或需緊急檢查，應在申請單右上角注明“急”字。患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移動，需到病室檢查或需特定體位攝片等，應在申請單上注明。復查者應注明前次檢查X線號。

3.申請單應簡明書寫病歷摘要，前次檢查所見，臨床診斷，檢查部位、方位及目的。

4.檢查報告單必須逐項填寫，一般項目、X線片號、檢查日期、報告日期必須填寫清楚；檢查醫師簽全名或蓋印章。

5.報告內容

（1）檢查部位、范圍、方位與過程（具體寫出本次檢查包括的解剖部位，照片的大小與張數；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方法、投照時間及方位；檢查是如何進行的，說明檢查次序的先后）。

（2）X線的發現，按系統如實描述病變形態、數目、大小、位置、密度、結構、邊界以及與周圍關系的所有異常，同時提出重要的正常部分。

（3）對X線發現的解釋。

（4）X線診斷（肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷）。（5）建議。

6.報告單一式兩份，正頁歸入病案或交給患者，副頁納入片袋歸檔保存。透視報告可寫在透視單或門診病歷上。

第三篇：X線申請單、報告書寫規范

X線申請單、報告單書寫規范

1.申請單由經治醫師按規定逐項填寫，醫師簽全名或蓋印章。

2.急診或需緊急檢查，應在申請單右上角注明“急”字。患

者不能站立，敷料不能去除，患者不能移動，需到病室檢查或需特定

體位攝片等，應在申請單上注明。復查者應注明前次檢查X線號。

3.申請單應簡明書寫病歷摘要，前次檢查所見，臨床診斷，檢查部位、方位及目的。

4.檢查報告單必須逐項填寫，一般項目、X線片號、檢查日

期、報告日期必須填寫清楚；檢查醫師簽全名或蓋印章。

5.報告內容

（1）檢查部位、范圍、方位與過程（具體寫出本次檢查包括的解剖部位，照片的大小與張數；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方

法、投照時間及方位；檢查是如何進行的，說明檢查次序的先后）。

（2）X線的發現，按系統如實描述病變形態、數目、大小、位置、密度、結構、邊界以及與周圍關系的所有異常，同時提出重要的正常部分。

（3）對X線發現的解釋。

（4）X線診斷（肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷）。

（5）建議。

6.報告單一式兩份，正頁歸入病案或交給患者，副頁納入片袋歸

檔保存。透視報告可寫在透視單或門診病歷上。

第四篇：輔助檢查申請單書寫要求

輔助檢查申請單書寫要求

為了加強管理提高醫療質量，現就我院各種輔助檢查申請單書寫做以下 要求各種輔助檢查申請單書一律用鋼筆或水芯筆書寫，字跡清楚，不得涂改。首先填寫患者姓名、性別、年齡、科別、門診號、住院號、床號臨

床診斷。急癥患者或病情危重者，在申請單左上角注明“急！”或“危！” 字標記。書寫時間年、月、日，必要時集體到時、分。下面分別說明：

一、X線檢查申請單

1.逐項填寫申請單所列一般項目，如：姓名、性別、年齡等，病人情況；缺項者應以“/”表示。

2.主要癥狀、體征、有關檢查結果及初步診斷。

3.填寫申請檢查部位、方法和目的。

4.急診、危重者在申請單左上角寫上“急！”、“危！”標記。

5.申請醫師簽全名（必須可以辨認）

二CT檢查申請單

1.逐項填寫申請單所列一般項目，如：姓名、性別、年齡等，缺項者應以 “/”表示。

2.扼要填寫主要癥狀、體征、有關X線、超聲、核素等檢查結果及初步診 斷意見，需增強者注明有無碘過敏。

3.填寫臨床診斷

4.注明檢查部位、方法和目的。

5.申請醫師簽名。

三心電圖申請單

1.申請單的書寫字跡清晰、各項內容完整不空項。

2.簡明扼要填寫臨床癥狀及檢查，檢查注重心血管方面的內容。圖請填寫下列各項”中的內容應如實填寫清楚。

3.臨床診斷一項應填寫臨床醫師所作出的“確切診斷”或“初步診斷”，如 是初診，無法做出診斷的，應填寫“待診”

4.醫師簽全名。

四B超、彩超申請單

1.逐項填寫申請單所列一般項目，如：姓名、性別、年齡等，缺項者應以 “/”表示。

2.簡明扼要填寫主要癥狀及主要檢查結果。

3.臨床診斷

4.寫明檢查部位及目的。

5.申請醫師簽全名。

五、內窺鏡檢查申請單

1．眉欄不空項，如患者姓名、性別、年齡、門診號(住院號)、送檢科室、床號、通訊地址、工作單位、聯系電話等。

2．主訴、現病史及體檢（血壓、心率尤應注明）。

主要檢查結果填寫：HBSAg、HIVAb、：HBSAg、HIVAb、HCVAb、Hb結果，血壓、心電圖、血小板、凝血時間結果；如果不做鏡下治療，、HCVAb，Hb血小板、凝血時間可選擇填寫。

3．初步診斷（有高血壓、心臟病、肺疾病及精神病史者應注明）

4．檢查目的及要求

5．申請醫師簽名及申請日期

六、血檢、尿檢、糞檢

按武漢濟和醫院檢驗報告單填寫申請不能空項，填寫患者姓名、性別、年齡、科別、門診號、住院號、床號臨床診斷。急癥患者或病情危重者，在申請單左上角注明“急！”或“危！”

第五篇：關于加強檢查申請單書寫規范及考核、獎懲的通知

蘭考縣婦幼保健院

《關于進一步加強就醫卡使用及檢查申請單書

寫規范的管理規定》

為了規范我院就醫卡的使用和各種臨床檢查申請單的填寫，保障患者基本信息準確，及時、準確輔助醫技科室做出診斷，避免各類臨床檢查診斷錯誤的發生，結合我院實際，特制定本規定。

一、門診就醫卡的管理要求

1、收費室填寫門診就醫卡時，要以患者有效身份證明實名制錄入。

2、若患者沒帶身份證，可在窗口填寫就醫卡信息，（信息內容要真實完整，必須填寫病人姓名、性別、出生日期、聯系方式、家庭住址等信息）辦理就醫卡。

3、醫師為患者開具診查治療文書時，要認真核對患者身份信息，不能一家人共用一個就醫卡或冒用他人之卡，要做到一人一卡。如有信息不符者，應引導患者到收費室進行信息修改或重新辦理就醫卡。

二、檢查申請單填寫要求

1、申請單由經治醫師按規定逐項填寫，眉欄項目不得遺漏，字跡清楚，術語規范，嚴禁涂改（內容應包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號或門診號、科室、填寫日期、送檢標本名稱、檢驗目的等），醫師簽全名，如為實習、進修人員開單，則必須由經治醫師簽全名。

2、應簡明扼要書寫病情摘要（主訴和現病史摘要）、既往病史、體格檢查情況和相關輔助檢查結果等，以及臨床初步診斷。

3、醫學影像學檢查申請單，需要寫明檢查部位、方位及目的，檢查項目與檢查目的必須相一致。

4、臨床檢驗有標本的，送檢標本上所貼號碼應與申請單上號碼一致。

5、急診檢查應在申請單左上角注明“急診”字樣。

6、申請項目，可用“√”在項目的序號上表示；若為院內醫療網絡系統開具檢查單時，申請單所用的名稱應與醫院醫療系統網上所用的名稱一致，以便于收費與統計，填寫內容同前。

三、考核及處罰規定 醫政科不定期抽查檢查申請單。

1、病史摘要和體格檢查過簡視為不規范，扣績效0.5分

2、患者姓名、性別、年齡、臨床診斷、住院號或門診號、申請單日期、住址、標本內容、檢查內容、醫師簽名等漏項、項目填寫錯誤或開錯檢查項目者，視為該檢查申請單不合格，扣績效1分。

3、收費室錄入信息出現錯誤，扣績效0.5分。

4、醫技科室檢查報告應準確、及時、規范，各種報告單合格率100%，發現一處不合格扣績效1分。

5、信息錄入錯誤或開錯檢查項目造成患者投訴的，由相關責任人負責。

醫政科 2018年8月16日