第一篇：各類檢查申請單的發放

各類檢查、治療申請和報告單書寫規范和要求

一、基本要求

1、檢查（含檢驗，下同）治療申請單必須填寫患者姓名、性別、年齡（歲、月或天）、門診科或病室、病床、病歷號、臨床診斷、申請醫師姓名（或蓋章）、年、月、日（急診需寫時分）。如為急診、為危重患者申請醫師應在申請單上注明”急”或“危”字樣或蓋章。危重患者檢查需臨床醫師陪同。

2、報告單亦應參考上述要求填寫清楚。如報告單與申請單在同一表格，除填寫結果外，檢查者應簽全名（或蓋章），并均應寫清檢查或治療編號。

各種檢驗申請單上標本聯單亦應填清無誤，并緊貼寫在標本容器上。報告單不得任意涂改，如必須修改應由上級審核簽字，或重新書寫。

3、如患者正在應用對檢查目的有直接影響的治療或藥物，申請醫師應在申請單上注明或另擇時間。

4、嚴格做好查對，防止差錯。本次診治結果只是表示當次診治對象當時狀況或當次受檢查標本的結果。

5、生化、放免及其他特殊檢驗項目用數字報告者，必須附加參考范圍。所以測定結果必須用阿拉伯數字報告，并用法定計量單位。

6、各醫技專業可按本專業特點設計檢查與治療申請單和報告單，但必須符合本“基本要求”。

二、放射性

（一）X線檢查

1、申請單：

（1）、按“基本要求”并加填原X線號碼

（2）、扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術史）、體征、相關檢查結果及初步診斷。（3）、申請檢查部位、方法和目的。

（4）、需用碘劑的檢查應注明碘過敏試驗結果。

2、報告單：

（1）、、按“基本要求”填寫報告單。（2）、檢查方法及序號。

（3）、重點描寫所見異常的部位、范圍、大小、數目、形態、密度、邊緣及其對周圍結構的影響。同時又要注意發現隱蔽細小的異常、解剖變異和病變的區別及重要的陰性結果。

（4）、造影檢查：描述造影檢查部位、方法、造影劑種類、濃度和劑量，描述造影異常表現的部位、形態、密度、邊緣等形態結構改變和功能或動態變化。（5）、復查照片應和以前的照片對比，描述病變變化。

（6）、科學的提出診斷意見：

1、肯定性診斷意見

2、參考性診斷意見：如有幾種診斷意見的可能，應依可能性大小按順序排列，一般不超過3個

3、建議性意見：提出進一步檢查或治療觀察的建議。（7）、報告單一式兩份（復寫），一份交病房或門診，一份同照片一起存檔。

（8）、報告醫師簽名，住院醫師的報告單需經主治醫師以上人員審核簽名后發出（急診除外）。

（二）、介入放射學

1、申請單：

（1）、按“基本要求”并加填原介入檢查號碼。

（2）、扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術史）、體征、相關檢查結果。（3）、臨床診斷意見。

（4）、目的要求必須明確：診斷或治療；如為治療應注明手術名稱。（5）、必須注明碘過敏試驗結果。（6）、申請醫院、患者住址和電話。

2、報告單：

（1）、按“基本要求”填寫報告單，包括介入檢查號碼。（2）、介入操作者必須記錄靶器官，診斷與治療所用器物和型號，造影劑種類、劑量及使用方法、照片程序及檢查所見。

（3）、復查患者必須前后對照，說明療效。

（4）、報告單一式兩份（復寫），一份交患者或病室，一份同照片一起科內存檔。（5）、檢查、診斷意見。

（6）、必須有主治職稱以上手術醫師簽名。

（7）、術者應在病志中詳細記錄本次介入操作的過程，有無與本次操作相關的并發癥，術中采取相應的措施及初步治療結果，并交代術后注意事項。

（三）、CT檢查

1、申請單：

（1）、按“基本要求”并加填CT號碼

（2）、扼要填寫主要癥狀、體征、術后復查者應注明手術后時間、相關的X線、超聲、化驗檢查等檢查結果及初步診斷意見，需增強者應做碘過敏試驗并注明試驗結果。（3）、申請檢查部位、方法和目的。

2、報告單

（1）、、按“基本要求”填寫報告單，包括CT號。

（2）記錄檢查部位、掃描方式和方法，如某部位橫斷掃描、平掃、增強掃描，冠狀掃描，所以層厚、層距、螺旋掃描螺距與重建間隔，增強掃描需記錄造影劑劑量及用法。

（3）、重點描寫平掃所見異常的部位、范圍、大小、數目、形態、密度、邊緣及其對周圍結構的影響。記錄興趣區CT值，與診斷有關的陰性結果亦應加以描述。

（4）、復查照片應和以前的照片對比，描述病變變化，若對病變前后認識不一致時，應適當描述原因并加以更正。

（5）、以CT表現為依據，結合有關的臨床資料及其他相關檢查，綜合分析，邏輯推理，客觀地提出診斷意見。可分為以下幾種情況：

1）、肯定性診斷意見，如正常或某某病等。

2）、病變肯定，但缺乏某種疾病的典型特征，可提出某種或多種疾病的可能性，建議動態觀察或結合其他資料定性。

3）、病變肯定，且具有某種疾病特征，但臨床表現不典型，不應排除該疾病診斷，建議隨診觀察或進一步檢查。

4）、不能肯定的可疑病變，應說明其原因，并提出進一步檢查或定期復查的意見。（7）、報告單一式兩份（復寫），一份交病房或門診，一份同照片一起存檔。

（8）、報告醫師簽名，住院醫師的報告單需經主治醫師以上人員審核簽名后發出（急診除外）。

（四）、核磁共振成像檢查

1、申請單：

（1）、一般資料：按“基本要求”填寫并注明患者體重、職業及原MRI號碼，門診患者應填寫患者詳細地址、郵政編碼和聯系電話等。

（2）、MRI禁忌癥應填寫清楚。主要包括： 1）心臟有無起搏器及身體內有無其他電磁裝置； 2）有無血管夾和金屬類支架；

3）有無大的金屬假體，如內因寫鋼板等。（3）、主要臨床癥狀和體征，應盡量詳細填寫。（4）、術后復查的患者應注明手術時間。

（5）、與此次MRI部位有關的其他影像學檢查（包括超聲、CT、X線、核醫學等）和化驗結果，應簡要填寫。（6）、寫清楚臨床初步診斷，以便MRI室醫師確寫MRI掃描序列。

（7）、檢查部位要清楚具體，如脊柱mri檢查，應標明以第幾椎體為中心掃描。

2、報告單：

（1）、一般資料：按“基本要求”填寫報告單，包括mri號。

（2）檢查部位、名稱和檢查技術，后者主要包括所使用的mri掃描序列。

（3）、mri表現：重點描寫平掃所見異常的部位、范圍、大小、數目、形態、密度、邊緣及周圍有無水腫和其毗鄰關系及MRI信號特點等。

（4）、依據mri表現特點，結合臨床資料作出肯定診斷或提示診斷，建議進一步作其他檢查。（5）、報告單一式兩份（復寫），一份交病房或門診，一份同照片一起存檔。（6）、報告應由主治職稱以上醫師簽名后發出。

（五）、診斷報告發出時間

1、普放診斷報告：

（1）、急診：照片完后1個小時內發出診斷報告單。

（2）、普通患者：上午照片，下午取診斷報告單;下午照片，第二天上午取診斷報告單。（3）、特殊檢查24小時內取診斷報告單。

2、CT、MRI、介入放射學診報告：

（1）、急診檢查完后2個小時后取診斷報告單

（2）、一般患者：24小時內取診斷報告單；特殊疑難病例除外，但應積極組織會診，盡早出具診斷報告單。

三、核醫學科

（一）、放射性核素功能檢查

1、放射性核素功能檢查申請單由經治醫師逐項填寫清楚，除“基本要求”外，還應重點填寫受檢查與放射性核素檢查有關的簡要病史、陽性體征、特殊檢查及檢驗結果，并寫明放射性核素功能檢查部位、檢查目的與特殊要求。

2、凡做甲狀腺攝131I功能檢測者，應注意患者在近期內是否服用過含碘藥物或事物（注意種類及服用日期），以免影響檢查結果。

3、非常規項目的核素檢查，應事先與檢查室醫師聯系，以確定能否進行檢查。

4、檢查室工作人員接到申請單后，根據檢查項目及要求，進行預約登記，確定檢查日期、并告知注意事項。

5、各檢查室在檢查前均應認真閱讀病史，明確檢查項目，并向受檢查者說明檢查中的注意事項及有關要求。

6、檢查報告應根據檢查發現、并結合病史、癥狀、陽性體征和有關檢查結果做出判斷或建議。

7、發報告時間：腎圖和甲狀腺攝131I功能測定一般為檢查結束后即可發報告，化學發光法當日取結果，放射免疫一般于測定后的第2天取結果。

（二）、單光子發射型計算機斷層顯像（spect）

1、申請單：

（1）、按“基本要求”，還應扼要填寫主要癥狀、體征、術后復查者應注明手術后時間、相關的X線、超聲、化驗檢查等檢查結果及初步診斷意見，以及患者工作單位，通訊地址，聯系電話等。（2）、申請檢查部位、檢查項目和目的。

2、檢查預約單： 住院號 姓名 性別 年齡 科室 床號

請患者于X年X月X日（星期）時分持此單到檢查室接受檢查（如取消檢查，請提前1天說明）。注意事項：

（1）、心臟檢查：

1、檢查前2天停服Ｂ阻滯劑如普萘洛爾（心得安）。

2、檢查前停用長效硝酸鹽類藥物4小時以上，硝酸甘油1h以上

3、檢查當日應空腹4h以上

4、做心肌檢查時受檢者自備油煎雞蛋2個或熱牛奶250g（2）、甲狀腺檢查：

1、檢查前停服抗甲狀腺藥物、含碘豐富的食物及相關藥物2-6周。

2、至少3周內未曾靜脈注射含碘造影劑

3、檢查前禁食2h（3）、腦部檢查：

1、檢查前禁用中樞神經系統興奮劑及腦血管舒張藥物

2、注射顯像劑前30-60分鐘，口服過氯酸鉀400mg（4）、肺部檢查：

1、禁煙24h2、必須有顯像前24h內胸部x線檢查資料

（5）、消化道檢查：

1、顯像前12h患者不能做腸鏡檢查

2、做胃排空顯像前至少空腹6h，禁煙4h以上（6）、腎檢查：

1、進食飲水如常，顯像前20-30分鐘再飲水300ml，臨顯像前排尿。

2、盡可能前3d停服利尿藥，前2d內不進行靜脈腎盂造影（7）、肝膽顯像以空腹4-6h最好。

（8）、下肢靜脈檢查：下肢水腫嚴重的患者于檢查當如保持下肢抬高或熱水浸泡以減輕水腫。

預約醫師：

年 月 日

3、檢查報告單的書寫：

（1）、除“基本要求”項目外，還應記錄使用的顯像劑及其放射性活度、給藥途徑。

（2）、說明影響質量的好壞，描述內容應根據檢查部位詳細說明，一般包括臟器的位置、形態、大小、顯像劑分布情況等。對一些特殊檢查應介紹檢查的方法，如動態檢查、定量分析（包括分析指數及參考值）、介入試驗、衰減矯正、圖像融合等。

（3）、如為復診病例，應前后進行對照，描述病變的變化情況，對前一次的診斷如需更正，應提出新的診斷意見。

（4）、科學的提出診斷意見：

1、肯定性診斷意見

2、參考性診斷意見：如有幾種診斷意見的可能，應依可能性大小按順序排列，一般不超過3個

3、建議性意見：提出進一步檢查或治療觀察的建議。（5）、一般為檢查結束后第二天發出報告。

四、超聲科

1、申請單

（1）、按“基本要求”逐一填寫一般項目，如姓名、性別等。

（2）、扼要填寫主要癥狀、病史（包括治療及手術史）、體征、相關檢查結果及初步診斷。（3）、申請檢查部位、方法和目的。

2、報告單：

（1）臟器的大小（長、寬、厚），輪廓、邊緣、界限及毗陵關系。（2）、臟器內部的回聲強弱、光點的粗細、分布情況等。

（3）、有無異常回聲及異常回聲的大小、聲像特點及周圍關系、重要的陰性發現。（4）、必要時做臟器功能檢查，如膽囊收縮功能，膀胱殘余尿量等。（5）、復查病例一定要詳細地前后對比，將對比結果書寫清楚。

（6）、根據觀察結果，結合臨床資料，進行全面分析，寫出診斷報告，若有兩個或兩個以上的診斷、按可能性的大小依次排列，可能性大的放在前位。若需復查，應定明時間。如系占位性病變，報告中應體現以下三個方面內容：

1、超聲物理性質（實質性、囊性、混合型）；

2、占位病變來源

3、病變病理性質的提示：良性或惡性。

五、檢驗科

1、檢驗申請單除按”基本要求中有關事項填寫外，應另加標本性質和“檢驗目的”。

2、血常規、尿常規檢驗如用自動分析儀器：需嚴格按《全國臨床檢驗操作規程》，作好顯微鏡法的白細胞分類和尿液沉渣鏡檢及一般形狀描述。

3、一般常規定性檢驗結果可用陰性（-）、陽性（+-）表示；如以陽性程度報告，則用1+、2+、3+、和4+或弱陽性、陽性、和強陽性等方式報告；但免疫學檢查（如hbsag等）以及其他特殊檢驗應蓋章，“陽性”蓋紅色章；“陰性“蓋藍色章（電腦打印者除外）。

4、一般生化檢驗于當天下午3點半前發出報告。

六、輸血科、血庫

1、申請

（1）、必須輸血的患者，臨床應于輸血前送血型鑒定（ABORHD）和交叉配血試驗。為避免差錯，交叉配血試驗的血標本不能與血型鑒定同時抽血送檢；但交叉配血標本應是輸血前3d以內者，急診或搶救患者除外。

（2）、先填好《臨床輸血技術規范》（下簡稱《規范》）規定“輸血治療同意書“，有受血者（家庭監護者）簽字，在填寫”臨床輸血申請單“，由申請醫師和主治醫師審核簽字。前者存病例，后者送輸血科、血庫（3）、“輸血治療同意書“和”臨床輸血申請單“中受血者各項化驗在每次住院輸血前均應檢查。（4）、配血合格后，由本病室醫護人員到輸血科、血庫中取血，并按《規范》要求雙方查對簽名（工人、陪人及其他非醫護人員不能取血）。

（5）、對有輸血反應者，臨床醫師應及時與血庫聯系，并填好規定的“輸血不良反應回報單“，及時交輸血庫、血庫

（6）、取回血應盡早輸用，不得自行儲血。血取出后不得再退回輸血庫、血庫

2、報告：

（1）、凡輸血患者必須做ABO 和RHO血型鑒定（正反鑒定）。急診搶救者緊急輸血時RHO檢查可除外。（2）、RHO如為陰性，應有紅筆書寫或蓋紅章、或有特殊標志。

（3）、交叉配血試驗按《規范》要求發報告，ABO血型應有主側、次側血型鑒定及交叉配血有無溶血及凝集的報告。

（4）、交叉配血不合或有輸血史、妊娠史或短期內接收多次輸血者，應安有關規定做抗體篩查試驗。

第二篇：工資提前發放申請單

工資提前發放申請單

尊敬的領導：

您好！我是X X X公司X X部員工X X X，因XXXXXXXXX，故不能繼續在公司上班。依照公司離職流程，自辭需要按照正常員工發放工資的時間發放工資，但急需用錢，特申請能夠提前領取工資，望領導批準！謝謝！

員工：X X X 2015.9.21

第三篇：CT檢查申請單

寧遠縣社會福利醫院

CT檢查申請單

CT號：

姓名性別：年齡：通訊地址： 住院號：科別：病室：病床號：電話 簡要病歷及檢查：

臨床診斷：

最近是否作過鋇造影檢查：是、否、日期 如復查請帶老片比較

X線、超聲及其它特殊檢查結果：

此次檢查主要目地：

申請檢查部位：

醫師: 日期年月日

預交費： 補交費： 醫院：

放射檢查告知書：

歡迎您在我院進行健康診療，由于X線具有核輻射性，長期大量接觸X線對人體有一定的損害；如果您已懷孕，請及時告訴醫生，祝您身體健康！

電話：

第四篇：化驗室檢查申請單

化驗室檢查申請單
姓名： 性別： 年齡：
□穿刺液

科室：
□其它：

床號：

住院號：
門診號：

標本類型： □血液 □尿 主要臨床癥狀及體征： 臨床診斷： 申請檢查項目（在申請項目前

□分泌物

□ 中打“√”）

常

規

項

目

酶 聯 免 疫

生 化 項 目

陰道分泌物檢查 □ 白帶常規 15 □ 細菌性陰道病快速檢測（BV）20 □ 白帶革蘭染色涂片找淋球菌 40 宮頸管分泌物檢查 □ 衣原體抗原測定（CT）50 □ 支原體培養及藥敏實驗（UU）150 □ 支原體培養 50 尿液檢查 □ 尿液分析（小便常規）16 □ 尿妊娠實驗（尿 HCG）16 □ 黃體生成素檢測 LH（排卵試驗）30 □ 淋球菌快速測定 40 血液檢查 □ 全血細胞三分類計數（血常規）24 其它檢查 □ 精液常規檢查 60 □ 穿刺液常規檢查 60 □ 大便常規檢查 5 □ 大便隱血試驗（OB）5 □ 優生優育 TORCH-IgM 檢測 □ IgG 220 □IgM 220（Toxo、Rub、CMV、HSVⅠ型/Ⅱ型 IgM 抗體）□ 不孕抗體檢測 180（金標法）（AaAb、EmAb、ACA、AoAb）□ 梅毒螺旋體抗體測定 □ 人類乳頭瘤病毒 HPV □ 甲胎蛋白 AFP □ 癌胚抗原 CEA □ 其它________________ □ 肝功十二項（ALT、AST、TBil、DBil、IBil、TP、ALB、GLO、A/G、ALP、GGT、LDH）130 □ 肝功十項（ALT、AST、TBil、DBil、IBil、TP、ALB、GLO、A/G）90 □ 肝功四項（ALT、TBil、DBil、IBil）40 □ 腎功（BUN、CREA）20 □ 血脂兩項（TG、CHO）30 □ 血糖（GLU）□ 電解質（K、Na、Cl、Ca）□ 磷、鐵、鋅、鎂（P、Fe、Zn、Mg）

凝 血 試 驗

□ □ □ □

凝血酶原時間測定（PT）活化部分凝血活酶時間測定（APTT）血漿纖維蛋白原測定（FIB）凝血酶時間測定（TT）

化 學 發 光 項 目

甲狀腺功能測定 □ 促甲狀腺激素（TSH）□ 甲狀腺素（T4）□ 三碘甲狀腺原氨酸（T3）□ 游離甲狀腺素（FT4）□ 游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）□ 甲狀腺球蛋白（TG）生殖激素 □ 垂體泌乳素（PRL）□ 促卵泡激素（FSH）□ 促黃體激素（LH）□ 雌二醇（E2）□ 孕酮（P）□ 血清總睪丸酮（TT）□ 人絨毛膜促性腺激素（HCG-β）腫瘤標志物 □ 甲胎蛋白（AFP）□ 癌胚抗原（CEA）□ 腫瘤相關糖抗原 □ CA 125 □ CA 153 □ CA 199 □ CA 724 TORCH 優生優育（□IgM □IgG）□ 風疹病毒抗體（Rub）□ 弓形蟲抗體（Toxo）□ 巨細胞病毒抗體（CMV）□ 單純皰疹病毒 1、2 型抗體（HSV-ⅠⅡ）唐氏篩查 □ 妊娠相關血漿蛋白 A（PAPP-A）□ 游離絨毛膜促性腺激素（free β-HCG）□ 游離雌三醇（uE3）□ 甲胎蛋白（AFP）

申請日期：

年

月

日

醫師簽名：

第五篇：07肌電圖檢查申請單

07肌電圖檢查申請單、報告單； 規格：19*13cm寬（筆記本大小）

……醫院肌電圖檢查申請單

姓名 性別 年齡 科室 病室 門診號 住院號

癥狀體征：

臨床診斷：

檢查部位：

申請醫師： 年 月 日

……醫院肌電圖檢查報告單

姓名 性別 年齡 科室 病室 門診號 住院號 臨床診斷：

檢查項目：（左右脛前骨神經）

一、檢查結果： 放松： 輕收縮： 強收縮：

二、傳導速度檢查結果：

檢查意見：

檢查醫師： 年 月 日