第一篇：B超檢查申請單

濟寧市市中區婦幼保健院門診號______科室_______B超檢查申請單住院號_________ 姓名_________性別___年齡____編號______

病史摘要（病史、體檢及輔助檢查）：

臨床診斷：

檢查目的及部位：

申請醫師_______

檢查費________日期_____年___月___日

濟寧市市中區婦幼保健院門診號______科室_______B超檢查申請單住院號_________ 姓名_________性別___年齡____編號______

病史摘要（病史、體檢及輔助檢查）：

臨床診斷：

檢查目的及部位：

申請醫師_______

檢查費________日期_____年___月___日 —————————————————————————————

第二篇：材料超領申請單

填表說明：

1、設定本申請單是為加強材料控制、加強生產線人員對材料使用情形的了解及反應生產線實際問題提供技術部修正。

2、技術部審核后，認為確系事實時，需修正報廢率或指導生產線減少報廢，切不可核準超領了事。

3、物料管理部門核定后，可據此補發“物料通知單”，供生產部領料。

4、本申請單由生產線主管提出申請，經生產主管核準始可生效。

材料超領申請單

第三篇：CT檢查申請單

寧遠縣社會福利醫院

CT檢查申請單

CT號：

姓名性別：年齡：通訊地址： 住院號：科別：病室：病床號：電話 簡要病歷及檢查：

臨床診斷：

最近是否作過鋇造影檢查：是、否、日期 如復查請帶老片比較

X線、超聲及其它特殊檢查結果：

此次檢查主要目地：

申請檢查部位：

醫師: 日期年月日

預交費： 補交費： 醫院：

放射檢查告知書：

歡迎您在我院進行健康診療，由于X線具有核輻射性，長期大量接觸X線對人體有一定的損害；如果您已懷孕，請及時告訴醫生，祝您身體健康！

電話：

第四篇：化驗室檢查申請單

化驗室檢查申請單
姓名： 性別： 年齡：
□穿刺液

科室：
□其它：

床號：

住院號：
門診號：

標本類型： □血液 □尿 主要臨床癥狀及體征： 臨床診斷： 申請檢查項目（在申請項目前

□分泌物

□ 中打“√”）

常

規

項

目

酶 聯 免 疫

生 化 項 目

陰道分泌物檢查 □ 白帶常規 15 □ 細菌性陰道病快速檢測（BV）20 □ 白帶革蘭染色涂片找淋球菌 40 宮頸管分泌物檢查 □ 衣原體抗原測定（CT）50 □ 支原體培養及藥敏實驗（UU）150 □ 支原體培養 50 尿液檢查 □ 尿液分析（小便常規）16 □ 尿妊娠實驗（尿 HCG）16 □ 黃體生成素檢測 LH（排卵試驗）30 □ 淋球菌快速測定 40 血液檢查 □ 全血細胞三分類計數（血常規）24 其它檢查 □ 精液常規檢查 60 □ 穿刺液常規檢查 60 □ 大便常規檢查 5 □ 大便隱血試驗（OB）5 □ 優生優育 TORCH-IgM 檢測 □ IgG 220 □IgM 220（Toxo、Rub、CMV、HSVⅠ型/Ⅱ型 IgM 抗體）□ 不孕抗體檢測 180（金標法）（AaAb、EmAb、ACA、AoAb）□ 梅毒螺旋體抗體測定 □ 人類乳頭瘤病毒 HPV □ 甲胎蛋白 AFP □ 癌胚抗原 CEA □ 其它________________ □ 肝功十二項（ALT、AST、TBil、DBil、IBil、TP、ALB、GLO、A/G、ALP、GGT、LDH）130 □ 肝功十項（ALT、AST、TBil、DBil、IBil、TP、ALB、GLO、A/G）90 □ 肝功四項（ALT、TBil、DBil、IBil）40 □ 腎功（BUN、CREA）20 □ 血脂兩項（TG、CHO）30 □ 血糖（GLU）□ 電解質（K、Na、Cl、Ca）□ 磷、鐵、鋅、鎂（P、Fe、Zn、Mg）

凝 血 試 驗

□ □ □ □

凝血酶原時間測定（PT）活化部分凝血活酶時間測定（APTT）血漿纖維蛋白原測定（FIB）凝血酶時間測定（TT）

化 學 發 光 項 目

甲狀腺功能測定 □ 促甲狀腺激素（TSH）□ 甲狀腺素（T4）□ 三碘甲狀腺原氨酸（T3）□ 游離甲狀腺素（FT4）□ 游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）□ 甲狀腺球蛋白（TG）生殖激素 □ 垂體泌乳素（PRL）□ 促卵泡激素（FSH）□ 促黃體激素（LH）□ 雌二醇（E2）□ 孕酮（P）□ 血清總睪丸酮（TT）□ 人絨毛膜促性腺激素（HCG-β）腫瘤標志物 □ 甲胎蛋白（AFP）□ 癌胚抗原（CEA）□ 腫瘤相關糖抗原 □ CA 125 □ CA 153 □ CA 199 □ CA 724 TORCH 優生優育（□IgM □IgG）□ 風疹病毒抗體（Rub）□ 弓形蟲抗體（Toxo）□ 巨細胞病毒抗體（CMV）□ 單純皰疹病毒 1、2 型抗體（HSV-ⅠⅡ）唐氏篩查 □ 妊娠相關血漿蛋白 A（PAPP-A）□ 游離絨毛膜促性腺激素（free β-HCG）□ 游離雌三醇（uE3）□ 甲胎蛋白（AFP）

申請日期：

年

月

日

醫師簽名：

第五篇：彩超申請單(32開)

******醫院

彩 超 檢 查 申 請 單

科 室：

床 號：

住院號： 姓 名：

性 別：

年

齡：

病史及臨床檢查摘要：

臨床診斷：

檢查項目：

1、肝、膽、脾、胰 【檢查前空腹8小時以上】

2、腎臟、輸尿管、膀胱、（男）前列腺、?殘余尿【適當飲水充盈膀胱】

3、婦科：子宮、附件【充分飲水，充盈膀胱】

4、產科：胎兒、附屬物【孕齡小于3個月，需適當充盈膀胱】

5、甲狀腺

6、乳腺

7、腹股溝（?左、?右）

8、睪丸、附睪

9、心臟

10、血管（?動脈 ?靜脈；?上肢、?下肢；?左、?右）

11、胸腔定位

12、腹腔定位

13、彩超特殊部位及目的要求：

申請醫師：

申請日期：20

****年**月**日