第一篇：申請單書寫規范

XX醫院

關于常用檢查申請單、報告單書寫的規范與要求

各種檢查申請單、報告單是醫療文件的重要組成部分。為進一步提高我院的醫療質量和醫療文書書寫水平，保障醫療安全，特制定《常用檢查申請單、報告單書寫的規范與要求》，要求書寫整潔，字跡清晰，術語確切，不得涂改，并遵循以下基本原則和要求，望各有關科室認真遵照執行：

一、申請單

1、申請單由經治醫生按規定逐項認真填寫，楣欄下項目不得漏項，字跡清晰，術語規范，嚴禁涂改，內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病區、床號、住院號；送檢標本名稱、檢查目的、臨床診斷，必要時注明患者的通訊地址等，醫師簽字應清晰可認，如為實習醫師、執業助理醫師開單，則必須由經治醫師審核簽字。

2、相關檢查申請單應簡明扼要書寫病情摘要，包括扼要病史、重要體征及治療史和過去相關檢查結果等以及臨床初步診斷、檢查部位和目的。

3、危急診檢查應在申請單右上角標明“急”字樣，同時臨床科室應注明取樣時間和取樣人，并及時通知檢查科室有關人員。

4、申請項目，應與網絡中所用的名稱保持一致，以便于收費與統計。

5、送檢標本上所貼號碼應與申請單上號碼一致。

6、患者不能移動、不能站立、敷料是否去除、需到病室檢查或需要特定體位攝片等情況，應在申請單上注明。

7、復查者應注明前次的檢查號。

8、申請單書寫不符合規范要求者，相關檢查科室應一律退回，由開單醫師重新書寫或補充必要的內容，達到規范要求后，再行檢查。

二、報告單

1、報告單由檢查科室按規定逐項填寫，包括姓名、性別、年齡、床號、住院號和檢查號、檢查日期等。

2、報告單填寫務必清楚，內容科學完整，術語規范，嚴禁涂改，特殊檢查報告應做出相應初步診斷或提出相關意見。

3、檢查項目應注明所檢查方法，定量檢測結果需采用法定計量單位；定性檢測結果用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或用“陰性（－）”和“陽性（＋）表示，不得用 “＋”、“（－）”或“±”表示。

4、各輔助檢查科室須建立“危急值”報告記錄本，凡有生命緊急值者應及時通知臨床醫師，并在記錄本上注明通知時間和被通知人。

5、診斷報告應有存根，報告書寫應及時、準確，項目完整，描述清晰，用語規范。

6、急診報告時限≤30分鐘，大型醫療設備診斷報告時限≤48小時，診斷醫師必須是執業醫師。

7、檢查者及審核者應簽全名；重要異常報告或特殊標本的報告須經專業主管復核。

8、報告單須經認真審核，確認無誤后方可發出。

XX醫院

年月日

第二篇：X線申請單、報告書寫規范

X線申請單、報告單書寫規范

1.申請單由經治醫師按規定逐項填寫，醫師簽全名或蓋印章。2.急診或需緊急檢查，應在申請單右上角注明“急”字。患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移動，需到病室檢查或需特定體位攝片等，應在申請單上注明。復查者應注明前次檢查X線號。

3.申請單應簡明書寫病歷摘要，前次檢查所見，臨床診斷，檢查部位、方位及目的。

4.檢查報告單必須逐項填寫，一般項目、X線片號、檢查日期、報告日期必須填寫清楚；檢查醫師簽全名或蓋印章。

5.報告內容

（1）檢查部位、范圍、方位與過程（具體寫出本次檢查包括的解剖部位，照片的大小與張數；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方法、投照時間及方位；檢查是如何進行的，說明檢查次序的先后）。

（2）X線的發現，按系統如實描述病變形態、數目、大小、位置、密度、結構、邊界以及與周圍關系的所有異常，同時提出重要的正常部分。

（3）對X線發現的解釋。

（4）X線診斷（肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷）。（5）建議。

6.報告單一式兩份，正頁歸入病案或交給患者，副頁納入片袋歸檔保存。透視報告可寫在透視單或門診病歷上。

第三篇：X線申請單、報告書寫規范

X線申請單、報告單書寫規范

1.申請單由經治醫師按規定逐項填寫，醫師簽全名或蓋印章。

2.急診或需緊急檢查，應在申請單右上角注明“急”字。患

者不能站立，敷料不能去除，患者不能移動，需到病室檢查或需特定

體位攝片等，應在申請單上注明。復查者應注明前次檢查X線號。

3.申請單應簡明書寫病歷摘要，前次檢查所見，臨床診斷，檢查部位、方位及目的。

4.檢查報告單必須逐項填寫，一般項目、X線片號、檢查日

期、報告日期必須填寫清楚；檢查醫師簽全名或蓋印章。

5.報告內容

（1）檢查部位、范圍、方位與過程（具體寫出本次檢查包括的解剖部位，照片的大小與張數；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方

法、投照時間及方位；檢查是如何進行的，說明檢查次序的先后）。

（2）X線的發現，按系統如實描述病變形態、數目、大小、位置、密度、結構、邊界以及與周圍關系的所有異常，同時提出重要的正常部分。

（3）對X線發現的解釋。

（4）X線診斷（肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷）。

（5）建議。

6.報告單一式兩份，正頁歸入病案或交給患者，副頁納入片袋歸

檔保存。透視報告可寫在透視單或門診病歷上。

第四篇：醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范

吳錫坤如瑪麗醫院

常用檢查申請單、報告單書寫要求

第一節 各種常用檢查申請單、報告單書寫及粘貼要求

各種檢查申請單、報告單是醫療文件的重要組成部分，要求書寫整潔、字跡清楚、術語確切、不得涂改，書寫及粘貼要求如下：

1．申請單

（1）申請單由經治醫師按規定逐項填寫，眉欄項目不得遺漏，字跡清楚，術語規范，嚴禁涂改，內容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號；送檢標本名稱、檢驗目的，醫師簽全名或蓋印章，如為實習、進修人員開單，則必須由經治醫師簽全名或蓋印章。

（2）相關檢查申請單應簡明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和過去相關檢查結果等，以及臨床初步診斷。

（3）緊急檢查應在申請單右上角標明“急診”字樣或蓋相應的印章，同時應注明取樣時間和取樣人或通知時間及取樣者和被通知人。

（4）申請項目，可用“√”在項目的序號上表示；若院內聯網時，申請單所用的名稱應與網絡中所用的名稱一致，以便于收費與統計。

（5）送檢標本上所貼號碼應與申請單上號碼一致。2．報告單

（1）報告單應由檢查醫師或技師按規定逐項填寫，包括姓名、性別、年齡、床號、住院號和檢查號。

（2）報告單填寫務必字跡清楚，內容科學完整，術語規范，嚴禁涂改；

單，則必須由經治醫師簽全名或蓋印章。

（2）緊急檢驗應在申請單右上角標明“急診”字樣或蓋相應的印章，同時應注明采樣時間及采樣者。

（3）申請項目，可用“√”在項目的序號上表示；若院內聯網時，申請單所用的名稱應與網絡中所用的名稱一致，以便于收費與統計。

（4）送檢標本上所貼號碼應與申請單上號碼一致。2．檢驗報告單

（1）報告單填寫務必字跡清楚，嚴禁涂改；報告日期需填年、月、日，急診檢驗報告及重要報告應具體到時、分。

（2）檢測項目應注明檢測的方法，如尿化學11聯試紙法、Beckman-Coult三分類血細胞計數儀、酶活性測定（IFCC法）的速率法、化學發光法、免疫學方法、Taqman熒光定量法等。

（3）定量檢測結果采用法定計量單位；定性檢測結果采用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性（-）”和“陽性（+）”表示，不得單獨用符號“+”、“-”、“+/-”表示。

（4）危急值應及時通知臨床醫師，并在報告單上注明通知時間及被通知人；重要報告應及時與經治醫師聯系。

（5）同一標本檢驗兩次以上者，應注明復查次數。

（6）檢驗者及審核者應簽全名或蓋印章；重要異常報告或特殊標本的報告須經專業主管復核、簽名或蓋印章；實習、進修人員操作檢驗的報告由帶教者簽名或蓋印章。

（7）檢驗報告單不得直接粘貼分析儀器打印的結果。

透視報告可寫在透視單或門診病歷上。

第四節 心電圖檢查申請單、報告單

1．申請心電圖檢查的醫師必須了解心電圖檢查臨床應用范圍與限度。2．申請單由經治醫師按規定要求逐項填寫，醫師必須簽清晰可認的全名或蓋印章。

3．急診或需緊急檢查，應在申請單右上角注明“急診”字，需到病室檢查者在申請單上注明。

4．申請單應簡明扼要、重點突出地書寫病歷摘要，心臟用藥（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質情況以及臨床診斷。

5．檢查報告單須逐項正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住院號或檢查號、檢查日期和時間以及導聯名稱必須填寫清楚。

6．報告內容應包括心律、心率、P—R 間期、QRS間期、QT間期、心電軸、各波形特征等，然后結合臨床進行分析，寫出初步診斷。

7．心電圖報告診斷要考慮四個注意點：

（1）診斷時至少要考慮以下四個問題：①心律問題；②傳導問題；③房室肥大問題；④心肌方面的問題。

（2）看診斷是否與臨床有明顯不符合的地方，并提出適當的解釋。（3）分析中有時可有兩種或兩種以上的解釋，原則上能用一種道理解釋的不要設想過多的可能性，應首先考慮常見的、多見的疾病。

（4）應從臨床角度出發，診斷要顧及病人的治療和安全。8．心電圖報告診斷應包括五個要素：（1）心律的類別。

（1）超聲心動圖：根據申請單要求和超聲所見作出符合疾病變化的血流動力學診斷和解剖結構診斷，其內容包括：血流動力學診斷、病因診斷、解剖結構診斷和心臟功能（病理生理）估測或診斷等。基本原則是“見到什么，報什么”，為臨床提供參考。

（2）腹部超聲：應將檢查中所發現的病變、聲像圖特征、與鄰近臟器關系等詳細描述，必要時繪出示意圖，同時標明檢查體位及探頭位置。有條件的應附圖文報告。

（3）淺表器官（如：眼、甲狀腺、甲狀旁腺、腮腺、乳腺、陰囊、睪丸等）和淺表組織（如：皮膚、肌肉與肌腱、骨與關節等）超聲：基本原則是“見到什么，報什么”，為臨床提供參考。

（4）血管超聲：主要報告血管走向、結構，腔內有無異常回聲，外加壓力是否閉合，彩色顯像及頻譜情況等。

（5）腦彩色多普勒血流顯像（transcranical color Doppler flow imaging;TCD）：根據所顯示的血流頻譜的速度、峰值、流向、形態、收縮與舒張期血流速度比值以及多普勒聲頻性質等進行描述。

7．檢查醫師必須簽清晰可認的全名或蓋印章以及報告日期。8．報告單一式兩份，正頁歸入病歷或交患者，副頁登記存檔 第六節 內腔鏡檢查申請單、報告單

1．申請內腔鏡檢查的醫師必須了解常見內腔鏡臨床檢查適應證及禁忌證。

2．申請單由經治醫師按規定要求逐項填寫，醫師必須簽清晰可認的全名或蓋印章。

第五篇：醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范

檢查申請單書寫要求

第一節 各種常用檢查申請單書寫要求

各種檢查申請單是醫療文件的重要組成部分，要求書寫整潔、字跡清楚、術語確切、不得涂改，書寫要求如下：

申請單

（1）申請單由經治醫師按規定逐項填寫，眉欄項目不得遺漏，字跡清楚，術語規范，嚴禁涂改，內容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號；送檢標本名稱、檢驗目的，醫師簽全名或蓋印章，（2）相關檢查申請單應簡明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和過去相關檢查結果等，以及臨床初步診斷。

（3）緊急檢查應在申請單右上角標明“急診”字樣或蓋相應的印章，同時應注明取樣時間和取樣人或通知時間及取樣者和被通知人。

（4）申請項目，可用“√”在項目的序號上表示；若院內聯網時，申請單所用的名稱應與網絡中所用的名稱一致，以便于收費與統計。

（5）送檢標本上所貼號碼應與申請單上號碼一致。

第二節 檢驗申請單

檢驗申請單

（1）申請單由經治醫師按規定逐項填寫，眉欄項目不得遺漏，送檢標本名稱、檢驗目的應明確，醫師簽全名或蓋印章，如為實習、進修人員開單，則必須由經治醫師簽全名或蓋印章。

（2）緊急檢驗應在申請單右上角標明“急診”字樣或蓋相應的印章，同時應注明采樣時間及采樣者。

（3）申請項目，可用“√”在項目的序號上表示；若院內聯網時，申請單所用的名稱應與網絡中所用的名稱一致，以便于收費與統計。

（4）送檢標本上所貼號碼應與申請單上號碼一致。

第六節 超聲檢查申請單

1．超聲檢查申請醫師必須了解超聲檢查臨床應用范圍與限度。2．申請單由經治醫師按規定要求逐項填寫，醫師必須簽清晰可認的全名或蓋印章。

3．急診或緊急檢查，應在申請單右上角注明“急診”字樣，需到病房檢查者請在申請單上注明。

4．申請單應簡明扼要、重點突出地書寫病歷摘要，臨床診斷，檢查部位及目的。

第七節 內腔鏡檢查申請單

1．申請內腔鏡檢查的醫師必須了解常見內腔鏡臨床檢查適應證及禁忌證。

2．申請單由經治醫師按規定要求逐項填寫，醫師必須簽清晰可認的全名或蓋印章。

3．急診或需緊急檢查者，應在申請單右上角注明“急診”字樣。4．申請單應簡明書寫病歷摘要，有關實驗室檢查、影像檢查結果和既往內鏡檢查的結果，臨床診斷，檢查治療目的和要求。