第一篇：最新醫(yī)囑書寫規(guī)范

醫(yī)囑書寫規(guī)范

目錄 臨床醫(yī)囑和處方書寫 醫(yī)囑書寫規(guī)則 臨床護(hù)理常規(guī)

住院病人膳食內(nèi)容、各種臥位 常用的拉丁文、英文醫(yī)學(xué)縮寫 醫(yī)囑內(nèi)容的書寫順序

長期醫(yī)囑的書寫、臨時醫(yī)囑的書寫

長期醫(yī)囑是指執(zhí)行兩次以上的定期醫(yī)囑,有效時間在24h以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后失效。長期醫(yī)囑單包括患者姓名，科別，住院病號或病案號，頁碼，起始日期和時間，長期醫(yī)囑內(nèi)容，停止日期和醫(yī)師簽名，執(zhí)行時間，執(zhí)行護(hù)士簽名。在這個時間都是具體到分鐘的時間。臨時醫(yī)囑也就是您說的（短期醫(yī)囑）是指一次完成的醫(yī)囑，診斷性的一次檢查、處臵、臨時用藥，有效時間在24小時內(nèi)。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、護(hù)士簽名等。

怎樣開醫(yī)囑，各級醫(yī)院基本上有大致統(tǒng)一的規(guī)定，現(xiàn)分述如下。

醫(yī)囑分長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑，長期醫(yī)囑于病人住院時要執(zhí)行一段時期，為相對穩(wěn)定的醫(yī)療措施。而臨時醫(yī)囑顧名思意是指臨時處理的醫(yī)療措施，包括檢查和治療等等。

長期醫(yī)囑：

第一項(xiàng)寫護(hù)理常規(guī)，如中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、中醫(yī)兒科護(hù)理常規(guī)、昏迷護(hù)理常規(guī)等等；

第二項(xiàng)寫護(hù)理分級，如一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理、特別護(hù)理等；

第三項(xiàng)寫飲食，如流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普通飲食、糖尿病飲食、低膽固醇飲食或禁食等；

第四項(xiàng)寫病重或病危，如系一般疾病則不寫；第五項(xiàng)寫各種特殊臥位，如半臥位、側(cè)臥位等；

第六項(xiàng)寫特殊處理：如測血壓、脈搏、呼吸1次/15分鐘、記出入量、體位引流、霧化吸入等；

第七項(xiàng)寫注射用藥，如青霉素80萬u im qid、5%GNS1000ml靜滴ivdrip qd。“即刻”、“緩慢”一般簡寫成“st”、“緩”。

第八項(xiàng)寫常用口服藥，如維生素C1000mg tid、阿司匹林0.3g tid、棕色合劑10mltid等；

臨時醫(yī)囑：

按處理時間順序?qū)?/p>

第一項(xiàng)：三大常規(guī)（血、尿、大便）、第二項(xiàng)血生化常規(guī)，第三項(xiàng)若需進(jìn)行X線胸部攝片、心電圖檢查，心功能不全需立即靜注西地蘭0.4mg，則開第四項(xiàng)，準(zhǔn)備第二天早晨空腹抽血測肝功、腎功則開第五項(xiàng)，準(zhǔn)備第二天作胸腔穿刺則開第六項(xiàng)，總之，按時間順序依次書寫。

醫(yī)囑書寫的程序與內(nèi)容可看出一個臨床醫(yī)生處理疾病的技術(shù)水平，包括責(zé)任心是否強(qiáng)，知識面是否廣，診斷是否有計劃性，鑒別診斷是否合乎邏輯，處理是否及時得當(dāng)，用藥是否合理等等。因此，開好醫(yī)囑是極其嚴(yán)肅、認(rèn)真、科學(xué)、細(xì)致的醫(yī)療環(huán)節(jié)，也可以衡量一個醫(yī)院的技術(shù)水平與管理水平。怎樣開好醫(yī)囑，是臨床醫(yī)生必須掌握的一項(xiàng)極其重要的醫(yī)療手段。

書寫醫(yī)囑的要求與規(guī)定：

1．醫(yī)囑本分白班與夜班兩種，白班用藍(lán)色，夜班用紅色墨水，寫清年、月、日，然后收寫醫(yī)囑。

2．醫(yī)囑用漢字，拉丁文或英文書寫，用藍(lán)墨水書寫，字跡要清晰，不得潦草。

3．開寫醫(yī)囑，開頭不空格，應(yīng)緊接日期線書寫，如某項(xiàng)醫(yī)囑一行不能寫完時，下一行應(yīng)縮進(jìn)一個字。

4．一位醫(yī)師同時開數(shù)項(xiàng)醫(yī)囑時，在醫(yī)囑的第一格和最后一項(xiàng)醫(yī)囑的同一格內(nèi)分別簽全名，注明時間，醫(yī)囑之間無空格。無處方權(quán)的醫(yī)師開醫(yī)囑后，應(yīng)由上級醫(yī)師審查并簽全名于斜線上方，不準(zhǔn)代簽。如李某某/王某某。

5．藥物寫全名，不能任意簡化，注明劑量、用法，不能籠統(tǒng)寫片、支、瓶等。

6．兩種以上藥物組成一項(xiàng)醫(yī)囑，如只停用其中一種藥物時，應(yīng)全停止此項(xiàng)醫(yī)囑后，再重開其他未停藥物。

7．更改醫(yī)囑時，應(yīng)先停止原醫(yī)囑后再重開醫(yī)囑。

8．一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，除非在搶救或手術(shù)等緊急情況時如下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，再經(jīng)醫(yī)師查對藥物后方可執(zhí)行，并注明執(zhí)行時間，事后醫(yī)師必須盡快補(bǔ)寫醫(yī)囑。

9．醫(yī)囑不得任意涂改，某項(xiàng)醫(yī)囑因特殊原因更改或作廢時，如尚未執(zhí)行的醫(yī)囑，用紅墨水筆在醫(yī)囑的第二個字上開始重疊書寫“作廢”或?qū)憽癉C”并有醫(yī)師簽名。

10．醫(yī)囑應(yīng)在每天上午下班前一小時開出，新入院、手術(shù)、急危患者除外。處方的規(guī)定與要求：

1．處方必須用藍(lán)（黑）墨水書寫，字體要清楚端正，不要潦草涂改，可用中文、英文、拉丁文開寫處方。

2．藥品名稱按新版藥典為準(zhǔn)。

3．一張?zhí)幏酵◣追N藥物，每一藥名開寫一行，劑量寫在右邊。處方簽分中成藥、西藥、中草藥三種。

4．藥物的劑量一律用藥典規(guī)定的計量制，固體以克為單位，液體以毫升為單位，處方中的mg，ug或iu必須寫明，“克”可以省略，但小數(shù)點(diǎn)前必須加零，整數(shù)后也必須加小數(shù)點(diǎn)和零，以免出錯。

5．劇毒藥品不得超過一日極量，限局毒藥不得超過二日極量，麻醉藥須用麻醉專用處方，并有麻醉處方權(quán)的醫(yī)師簽字后方生效，麻

醉藥注射劑不超過一日量，成癮性藥物連用不得超過七天。

6．無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師（士）及實(shí)習(xí)醫(yī)師必須在有處方權(quán)醫(yī)師的指導(dǎo)下開處方，并簽字后方可生效。

7．處方的內(nèi)容不準(zhǔn)涂改，必須修正者，應(yīng)由醫(yī)師在修改處簽名。一張?zhí)幏酵扛膬商幰陨险撸瑧?yīng)重新書寫。臨

床

護(hù)

理 一般疾病護(hù)理常規(guī)

第一節(jié) 內(nèi)科急癥的一般護(hù)理常規(guī)

1、急診患者根據(jù)病情分別送至搶救室、監(jiān)護(hù)室或觀察室，并立即通知醫(yī)師。

2、對于意識清醒的患者，首先要進(jìn)行精神安慰，解除患者的恐懼不安、焦慮等不良情緒，使之積極配合搶救。向患者及其家屬 介紹急診的有關(guān)制度及環(huán)境。

3、保持室內(nèi)環(huán)境的安靜、整潔、空氣流通。并根據(jù)病癥性質(zhì)，調(diào)節(jié)溫濕度。每日定時空氣消毒。

4、建立急癥病歷、測體溫、脈搏、呼吸，每日4次，連續(xù)3日。體溫在37﹒5℃以上者，每4小時測1次。體溫正常后改為每日測 2次。

5、密切觀察神志、瞳孔、面色、脈象、舌象、皮膚、汗出、四肢活動、二便、治療效果、副反應(yīng)等情況，做好記錄。發(fā)現(xiàn)病情

突變時，立即給予應(yīng)急對癥處理，同時報告醫(yī)師，并做好搶救的準(zhǔn)備工作。

6、建立有效的靜脈通道，做好輸液、給藥、配血、輸血及相應(yīng)準(zhǔn)備。

7、在配合搶救過程中，必須嚴(yán)肅、認(rèn)真、迅速、及時、準(zhǔn)確，各項(xiàng)操作按正規(guī)要求執(zhí)行，做好記錄，注明執(zhí)行時間。

8、隨時檢查各種導(dǎo)管是否暢通，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理，并注意觀察引流物的量、色、味和性質(zhì)，做好記錄。

9、根據(jù)病情給予正確臥位。對煩躁不安者宜加床欄或用約束帶妥善固定，防止發(fā)生意外。

10、對于疑似服毒、診斷不明的昏迷患者，按病情及時收集各類相應(yīng)標(biāo)本（如嘔吐物、尿液等）送檢。

11、對于診斷未明的腹痛患者禁用止痛劑。

12、發(fā)現(xiàn)傳染病應(yīng)該及時做好隔離消毒和傳染病報告。

13、凡涉及法律、刑事糾紛的患者，在搶救的同時，應(yīng)及時向有關(guān)部門報告。

14、手術(shù)患者做好手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備及藥物過敏實(shí)驗(yàn)，做好記錄，通知手術(shù)室。

15、凡轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的垂危患者應(yīng)該做好護(hù)送及交接工作。

16、做好晨晚間護(hù)理，保持床單位整潔、舒適。做好口腔、皮膚護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。

17、出院患者應(yīng)予以出院指導(dǎo)，床單位做好終末處理。第二節(jié)

內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)

1、病室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫濕度。

2、根據(jù)病種、病情安排病室。護(hù)送患者至指定床位休息。適時向患者（及陪送家屬）介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的使用方法，介紹作

息時間、探視及相關(guān)制度，請患者積極配合。介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。并按規(guī)定做好相關(guān)護(hù)理工作。

3、根據(jù)患者的情況，作有關(guān)的健康、生宣教，使之對疾病、治療、護(hù)理和保健知識有一定了解，以積極配合。

4、即刻測量入院體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，觀察舌象、脈象，詢問有關(guān)過敏史，做好記錄。并通知醫(yī)師。

5、新入院患者測量體溫、脈搏、呼吸，每日3次，連續(xù)3日。體溫正常日后，改為每日次。若體溫37﹒5℃以上者，改為每日4 次；體溫39℃以上者改為每4小時1次；或遵醫(yī)囑執(zhí)行。每日記錄二便次數(shù)次，每周測量體重1次，或者遵醫(yī)囑執(zhí)行。

6、需要書寫護(hù)理病歷者，及時了解病情，準(zhǔn)確、按時完成各項(xiàng)記錄。

7、按醫(yī)囑執(zhí)行分級護(hù)理。

8、24小時留取三大常規(guī)（血、尿、便）標(biāo)本送檢。

9、重危患者按照醫(yī)囑須行特級護(hù)理者，應(yīng)制定護(hù)理計劃，認(rèn)真實(shí)施，做好特護(hù)記錄，并床頭交接班。

10、經(jīng)常巡視，及時了解、發(fā)現(xiàn)患者在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的護(hù)理問題，及時實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施。

11、嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、生命體征、舌脈象等變化。若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先行應(yīng)急處理，及時報告醫(yī)師，并積極配合搶 救。

12、按照醫(yī)囑給予飲食，掌握飲食宜忌，并指導(dǎo)患者執(zhí)行。

13、按照醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，做到發(fā)藥到口。服藥的時間、溫度和方法，依病性、藥性而定。注意觀察服藥后的效果和反應(yīng)。并向患 者做好與藥物有關(guān)知識的宣教，以取得配合。

14、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。做好病床單位的終末消毒處理。

15、做好衛(wèi)生宣教和出院健康指導(dǎo)，并征求意見。第三節(jié)

兒科一般護(hù)理常規(guī)

1、病室環(huán)境保持清潔、舒適、安靜；陳設(shè)簡單，適應(yīng)患兒樂趣。根據(jù)病證性質(zhì)調(diào)節(jié)病室溫濕度。

2、根據(jù)病種、病情安排病室。護(hù)送患兒至指定床位休息。適時向較大患兒或陪護(hù)家長介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的使用方法，介紹作

息時間、探視及相關(guān)制度，請患兒及家長配合。介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。

3、根據(jù)患兒情況向患兒或家長作有關(guān)的健康衛(wèi)生宣教，使之對疾病、治療、護(hù)理和保健知識有一定了解，以極配合。

4、即刻測量入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，（3歲以內(nèi)酌情免測脈搏、呼吸、血

壓）觀察舌象、脈象，向家長詢問患 兒有無過敏史，做好記錄。并通知醫(yī)師。

5、新入院患兒每日測量體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日，若體溫37﹒5℃以上者，改為每日測4次；體溫39℃以上者，每1～4 小時測體溫1次；體溫正常日后，改為每日1次或遵醫(yī)囑執(zhí)行。每日記錄二便次數(shù)1次。

6、每周測體重1次，重危患兒生命體征監(jiān)測遵醫(yī)囑執(zhí)行。

7、按醫(yī)囑執(zhí)行分級護(hù)理。

8、24小時留取三大常規(guī)（血、尿、便）標(biāo)本送檢。

9、危重患兒制定護(hù)理計劃，認(rèn)真實(shí)施，做好記錄，并床頭交接班。

10、經(jīng)常巡視，及時了解發(fā)現(xiàn)患兒在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問題，及時實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。

11、嚴(yán)密觀察患兒的神志、面色、生命體征、囟門、形態(tài)、哭聲、舌脈象、皮膚、二便等變化，若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先行應(yīng)急處 理，及時報告醫(yī)師，并積極配合搶救。

12、按醫(yī)囑給予飲食，掌握飲食宜忌，并指導(dǎo)患兒執(zhí)行。

13、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，做到發(fā)藥到口。服藥的時間、溫度和方法，依病性、藥性而定。嬰幼兒的煎藥液50～100ml為宜，采用少

量多次喂服。解釋和注意觀察服藥后的效果反應(yīng)。

14、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好病床單位的消毒處理，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。

15、做好衛(wèi)生宣教和出院健康指導(dǎo)，并征求意見。第四節(jié)

婦科一般護(hù)理常規(guī)

1、病室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫濕度。

2、患者入院后按病情輕重，有無感染送至指定的床位休息，向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關(guān)制度，介紹主觀醫(yī)師、護(hù)士。

3、新入院及手術(shù)后患者測體溫、脈搏、呼吸每日3次，連續(xù)3日；體溫在37℃以上的者，每日測量4次；體溫達(dá)39℃以上及危重

患者，每4小時測量1次，待體溫正常3日后改為每日1次；觀察卵巢排卵功能的患者每日測量基礎(chǔ)體溫。每日記錄二便1次，每周測體 重、血壓各一次。

4、按醫(yī)囑進(jìn)行分級護(hù)理。

5、24小時內(nèi)留取三大常規(guī)標(biāo)本送檢。

6、經(jīng)常巡視病房，及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應(yīng)護(hù)理。

7、嚴(yán)密觀察患者神志、面色、體溫、脈象、呼吸、舌象、皮膚、汗出、二便、月經(jīng)周期、陰道排除物及其流出量等情況，若發(fā) 現(xiàn)病情異常，立即報告醫(yī)生。并配合處理。

8、腹痛患者在未明確診斷時，禁用鎮(zhèn)痛劑。大出血或疼痛劇烈時，應(yīng)及時報告醫(yī)師并做好輸液、輸血、急救及手術(shù)等準(zhǔn)備工作。

9、指導(dǎo)陰道分泌物多的患者每日清潔會陰；對不能自理者或留臵導(dǎo)尿者，每日應(yīng)予會陰部清潔消毒1～2次。

10、按醫(yī)囑給予相應(yīng)食物，掌握飲食宜忌。急診手術(shù)及嘔吐頻繁者，無醫(yī)囑前，暫禁食。

11、加強(qiáng)情志護(hù)理，消除憂郁、焦慮、恐懼心理，怡情悅志，配合治療。

12、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，觀察藥后效果和反應(yīng)。

13、有傳染者，執(zhí)行傳染病隔離常規(guī)。

14、做好衛(wèi)生宣教及出院指導(dǎo)，根據(jù)具體疾病，給予相應(yīng)的有關(guān)知識的宣傳和指導(dǎo)。注意結(jié)合實(shí)際、通俗宜懂。第五節(jié)

外科一般護(hù)理常規(guī)

1、室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫濕度。

2、根據(jù)病情安排病室，護(hù)送患者到指定的床位休息，適時向患者（及陪護(hù)家屬）介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的使用方法，介紹作息時

間、探視及相關(guān)制度，請患者積極配合，介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。

3、根據(jù)患者的情況，做有關(guān)的健康、衛(wèi)生宣教，使之對疾病、治療、護(hù)理和保健知識有一定的了解，以積極配合。

4、即刻測量入院時的體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，觀察舌象、脈象，詢問有無過敏史，做好記錄。并通知醫(yī)師。

5、新入院患者每日測量體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3天。若體溫37﹒5℃以上者改為每日4次，體溫在39℃以上者改為每4小時

1次。體溫正常3日后，改為每日1次。手術(shù)患者每日測體溫3次，連續(xù)3日。每日記錄二便次數(shù)。

6、24小時留取三大常規(guī)（血、尿、便）標(biāo)本送檢，并測定出凝血時間、血小板記數(shù)。配

合醫(yī)生做好各項(xiàng)檢查。

7、按醫(yī)囑執(zhí)行分級護(hù)理。

8、危重、大手術(shù)患者生命體征檢測遵醫(yī)囑執(zhí)行。

9、危重及大手術(shù)患者制定護(hù)理計劃，認(rèn)真實(shí)施，做好記錄，并床頭交接班。

10、經(jīng)常巡視，及時了解發(fā)現(xiàn)患者在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的護(hù)理問題，認(rèn)真實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施。

11、按醫(yī)囑給予飲食，嚴(yán)格掌握飲食宜忌。急診入院手術(shù)患者在無醫(yī)囑前，暫不給予任何食物。

12、除特殊要求處理的傷口，一般傷口應(yīng)保持敷料干燥，引流通暢，若浸濕、脫落等應(yīng)及時處理或報告醫(yī)師，敷料按消毒隔離制度及時處理。

13、各種引流管應(yīng)保持通暢，不受壓、不脫落，注意引流液的量、性質(zhì)及氣味等。

14、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，做到發(fā)藥到口，服藥的時間、溫度和方法，依病情藥性而定，注意服藥后效果和反應(yīng)。

15、急性腹痛患者，診斷不明顯時，禁用止痛劑或熱敷。

16、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好病床單位的終末消毒處理。

17、手術(shù)患者做好手術(shù)準(zhǔn)備、術(shù)后與麻醉后護(hù)理。

18、做好出院康復(fù)指導(dǎo)，并征求意見。第六節(jié)

肛腸科一般護(hù)理常規(guī)

1、室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫濕度。

2、根據(jù)病種、病情安排病室，護(hù)送患者到指定的床位休息，適時向患者（及陪護(hù)家屬）介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的使用方法，介紹

作息時間、探視及相關(guān)制度，請患者積極配合，介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。

3、即刻測量入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，觀察舌象、脈象，詢問有無過敏史，做好記錄。并通知醫(yī)師。

4、新入院患者每日測量體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3天。若體溫37﹒5℃以上者改為每日4次，體溫在39℃以上者改為每4小時

1次。體溫正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便次數(shù)1次。

5、按醫(yī)囑執(zhí)行分級護(hù)理。

6、24小時內(nèi)留取三大常規(guī)（血、尿、便）標(biāo)本送檢，并測定出凝血時間及血小板記數(shù)。

7、危、重及大手術(shù)的患者制定護(hù)理計劃，認(rèn)真實(shí)施，做好記錄，并床頭交接班。

8、經(jīng)常巡視，及時了解發(fā)現(xiàn)患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問題，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。需手術(shù)的患者，要做好 術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理及指導(dǎo)。

9、嚴(yán)密觀察患者的神態(tài)、面色、體溫、脈搏、呼吸、舌象、脈象、皮膚、出汗、排便規(guī)律及其性狀等變化，若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先行應(yīng)急處理，立即報告醫(yī)師，并積極配合搶救。

10、按醫(yī)囑給予飲食，掌握飲食宜忌，并指導(dǎo)患者執(zhí)行。

11、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，解釋和觀察服藥后的效果和反應(yīng)。

12、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。做好病床單位 的終末消毒。

13、做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)，并征求意見。第七節(jié)

皮膚科一般護(hù)理常規(guī)

1、病室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫濕度。

2、根據(jù)病種、病情安排病室，護(hù)送患者到指定的床位休息，適時向患者（及陪護(hù)家屬）介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的使用方法，介紹

作息時間、探視及相關(guān)制度，請患者積極配合，介紹主管醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士。

3、新入院患者每日測量體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3天。若體溫37﹒5℃以上者改為每日4次，體溫在39℃以上者改為每4小時

1次。體溫正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便次數(shù)1次，入出院各測體重1次。重、危患者生命體征監(jiān)測遵醫(yī)囑執(zhí)行。

4、按醫(yī)囑執(zhí)行分級護(hù)理。

5、24小時內(nèi)留取三大常規(guī)（血、尿、便）標(biāo)本送檢。

6、經(jīng)常巡視病房，及時了解患者在飲食、情志、睡眠、生活起居、二便等方面的護(hù)理問題，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。

7、注意觀察患者皮損形態(tài)、瘙癢部位、性質(zhì)、程度，詢問病癥的誘因、時間，做好相應(yīng)的護(hù)理措施。

8、嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、生命體征，舌象、脈象等變化。

9、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，并可根據(jù)證型不同，選擇適宜的用藥時間、溫度與方法，解釋、觀察服藥后的效果與反應(yīng)。

10、根據(jù)病情，護(hù)士指導(dǎo)或協(xié)助患者進(jìn)行藥浴、濕敷、擦藥等外治療法時，應(yīng)注意避風(fēng)寒，防止感冒。注意觀察藥后有無過敏、疼痛或吸收中毒等現(xiàn)象的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)師。

11、保持床鋪清潔、平整，衣被宜柔軟。嚴(yán)重皮損者，直接接觸皮膚的床單、被套等，須經(jīng)過消毒后方可使用；繼發(fā)感染者，應(yīng) 按燒傷患者的護(hù)理，床上用品每天更換并滅菌。

12、督促患者定期修剪指甲，避免抓破皮膚引起感染。

13、遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的飲食，掌握飲食的宜忌，并指導(dǎo)患者執(zhí)行。

14、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好床單位的終末消毒處理，預(yù)防交叉感染。對傳染性皮膚病應(yīng)按傳染病護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。

15、做好出院指導(dǎo)和衛(wèi)生宣教，并征求意見。第八節(jié)

喉科一般護(hù)理常規(guī)

1、患者入院后送至指定床位，向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關(guān)制度。介紹主管醫(yī)師護(hù)士。測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。

2、病室環(huán)境保持清潔、舒適、安靜、空氣新鮮，根據(jù)病癥的性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫濕度。

3、新患者入院每日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日。體溫在37﹒5℃以上者，每日測4次；體溫達(dá)39℃以上者，每4小時測1 次，待體溫恢復(fù)正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。

4、按醫(yī)囑進(jìn)行分級護(hù)理。

5、24小時內(nèi)留取三大常規(guī)標(biāo)本送驗(yàn)。

6、經(jīng)常巡視病房，及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應(yīng)護(hù)理。

7、嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、聲音、舌象、脈象、注意咽喉部黏膜的顏色、有無腫脹、假膜及膿腫性分泌物。有呼吸困難者，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸。若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先應(yīng)急處理，并立即報告醫(yī)師。

8、按醫(yī)囑給予相應(yīng)飲食，注意飲食宜忌。

9、按醫(yī)囑準(zhǔn)確按時給藥。內(nèi)服藥應(yīng)根據(jù)證型的不同，在服藥的時間溫度方法上應(yīng)遵循中藥服藥原則。觀察用藥后效果和反應(yīng)，做好記錄。

10、手術(shù)患者，做好手術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)后的護(hù)理工作。

11、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止發(fā)生交叉感染。

12、定期做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。

第九節(jié) 骨傷科一般護(hù)理常規(guī)

1、保持病室環(huán)境整潔、舒適、安靜、空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫、濕度。

2、接到患者入院通知后，應(yīng)立即根據(jù)病情的需要選擇并準(zhǔn)備好病床，護(hù)送患者至指定床位，并協(xié)助擺好正確體位。危重患者應(yīng) 立即轉(zhuǎn)送ICU病房。

3、詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境，有關(guān)規(guī)章制度：如查房、探視、作息制度等，介紹主管醫(yī)師和護(hù)士，協(xié)助患者盡快適應(yīng)新的環(huán)境。

4、新入院患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日。體溫在37﹒5℃以上者，每日測4次；體溫達(dá)39℃以上者，每4小時測1 次，或遵醫(yī)囑。待體溫恢復(fù)正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。

5、密切觀察患者的神志、面色、舌象、脈象及生命體征的變化，若有異常及時報告醫(yī)師，并積極配合搶救。

6、經(jīng)常巡視病房，及時了解患者在生活起居、飲食、睡眠、體位等方面的護(hù)理問題，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理。

7、根據(jù)患者的情志變化和反應(yīng)，進(jìn)行相應(yīng)的情志護(hù)理，幫助患者盡快適應(yīng)新的角色，處于接受治療的最佳狀態(tài)。

8、按醫(yī)囑給予相應(yīng)的飲食，掌握飲食宜忌，并指導(dǎo)患者配合執(zhí)行。

9、進(jìn)行牽引、外固定的患者，執(zhí)行相應(yīng)護(hù)理；手術(shù)患者按骨傷科手術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

10、按醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確使用外治或內(nèi)服藥，并觀察用藥效果及反應(yīng)，做好記錄。

11、根據(jù)病情，指導(dǎo)并幫助患者進(jìn)行合理有效的功能鍛煉，使患者及家屬了解功能鍛煉的意義、原則、方法及注意事項(xiàng)等。

12、住院期間要對患者進(jìn)行健康宣教。患者出院時做好出院指導(dǎo)。第十節(jié)眼科一般護(hù)理常規(guī)

1、者入院后，送至指定的床位休息。向患者介紹病區(qū)環(huán)境與有關(guān)制度，介紹主管的醫(yī)師、護(hù)士。

2、室內(nèi)保持整潔、安靜、空氣流通、光線柔和和偏暗，避免強(qiáng)光直射患眼及煙塵刺激，根據(jù)病癥性質(zhì)調(diào)節(jié)相宜的溫、濕度。

3、促患者注意休息，知道并協(xié)助其安排好生活，做到起居有常。眼睛應(yīng)成分休息，忌看電視，少閱報紙，尤其應(yīng)避免在強(qiáng)光下 閱讀。必要時外出佩戴有色眼睛保護(hù)。

4、入院患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日。體溫在37﹒5℃以上者，每日測4次；體溫達(dá)39℃以上者，每4小時測1次，待體溫恢復(fù)正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。

5、醫(yī)囑進(jìn)行分級護(hù)理。

6、24小時內(nèi)，留取三大常規(guī)標(biāo)本送驗(yàn)。

7、常巡視病房，及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應(yīng)護(hù)理。

8、醫(yī)囑給予相應(yīng)飲食，注意飲食宜忌。

9、切觀察患眼的局部癥狀及神、色、脈、舌、二便和隨便癥狀的變化，若發(fā)現(xiàn)病情突變，立即報告醫(yī)師，并配合處理。

10、格執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確按時滴用眼藥。內(nèi)服藥應(yīng)該根據(jù)證型的不同，在服藥的時間、溫度、方法上各有所異，觀察用藥的效果和 反應(yīng)，做好記錄。

11、術(shù)患者，做好手術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)后護(hù)理。

12、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。

13、做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。第十一節(jié) 耳、鼻、咽喉科護(hù)理常規(guī) 耳科一般護(hù)理常規(guī)

一、患者入院后送至指定的床位，向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關(guān)制度。測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，并通知主管醫(yī)師。

二、囑患者注意休息，病室內(nèi)經(jīng)常保持整潔、安靜、空氣流通，降低噪聲，根據(jù)病癥性質(zhì)調(diào)節(jié)相應(yīng)的溫、濕度。

三、新入院患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日。體溫在37﹒5℃以上者，每日測4次；體溫達(dá)39℃以上者，每4小時測1 次，待體溫恢復(fù)正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。

四、按醫(yī)囑進(jìn)行分級護(hù)理。

五、24小時內(nèi)，留取三大常規(guī)標(biāo)本送驗(yàn)。

六、經(jīng)常巡視病房，及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應(yīng)護(hù)理。

七、密切觀察患者的神志、面色、舌象、脈象，耳部內(nèi)外紅、腫、熱、痛的程度和耳道分泌物色、質(zhì)、量、味，以及聽力障礙，耳鳴等癥狀的變化，并做好記錄。若發(fā)現(xiàn)病情突變，立即報告醫(yī)師，并配合處理。

八、按醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)飲食，注意飲食宜忌。

九、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥。內(nèi)服藥應(yīng)該證型不同，在服藥的時間、溫度、方法上應(yīng)各有區(qū)別。觀察用藥后的效果和反應(yīng)，并做好記錄。

十、手術(shù)患者，做好手術(shù)準(zhǔn)備與手術(shù)后護(hù)理。

十一、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。

十二、做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。鼻科一般護(hù)理

一、患者入院后送至指定的床位，向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關(guān)制度。測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，并通知主管醫(yī)師。

二、病室內(nèi)經(jīng)常保持整潔、安靜、空氣流通，降低噪聲，根據(jù)病癥性質(zhì)調(diào)節(jié)相應(yīng)的溫、濕度。

三、新入院患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日。體溫在37﹒5℃以上者，每日測4次；體溫達(dá)39℃以上者，每4小時測1 次，待體溫恢復(fù)正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。

四、按醫(yī)囑進(jìn)行分級護(hù)理。

五、24小時內(nèi)，留取三大常規(guī)標(biāo)本送驗(yàn)。

六、經(jīng)常巡視病房，及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應(yīng)護(hù)理。

七、嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、舌象、脈象、頭痛的性質(zhì)、部位，以及鼻液的色、質(zhì)、量、味的變化和鼻腔出血、破潰、嗅覺 等情況。

八、按醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)飲食，注意飲食宜忌。

九、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥。內(nèi)服藥應(yīng)該證型不同，在服藥的時間、溫度、方法上應(yīng)各有區(qū)別。觀察用藥后的效果和反應(yīng)，并做好記錄。

十、手術(shù)患者，做好手術(shù)準(zhǔn)備與手術(shù)后護(hù)理。

十一、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。

十二、做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。喉科一般護(hù)理常規(guī)

一、患者入院后，送至指定的床位休息。向患者介紹病區(qū)環(huán)境與有關(guān)制度，介紹主管的醫(yī)

師、護(hù)士。測量體溫、脈搏、呼吸、血 壓、體重。

二、病室內(nèi)環(huán)境保持整潔、安靜、空氣新鮮，根據(jù)病癥性質(zhì)調(diào)節(jié)相宜的溫、濕度。

三、新入院患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日。體溫在37﹒5℃以上者，每日測4次；體溫達(dá)39℃以上者，每4小時測1 次，待體溫恢復(fù)正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。

四、按醫(yī)囑進(jìn)行分級護(hù)理。

五、24小時內(nèi)，留取三大常規(guī)標(biāo)本送驗(yàn)。

六、經(jīng)常巡視病房，及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應(yīng)護(hù)理。

七、嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、聲音、舌象、脈象，注意咽喉部黏膜的顏色、有無腫脹、假膜及膿性分泌物。有呼吸困難這，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸。若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先應(yīng)急處理，并立即報告醫(yī)師。

八、按醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)飲食，注意飲食宜忌。

九、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥。內(nèi)服藥應(yīng)該證型不同，在服藥的時間、溫度、方法上應(yīng)各有區(qū)別。觀察用藥后的效果和反應(yīng)，并做好記錄。

十、手術(shù)患者，做好手術(shù)準(zhǔn)備與手術(shù)后護(hù)理。

十一、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。

十二、做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。口腔科一般護(hù)理常規(guī)

1、環(huán)境保持整潔、舒適、安靜、空氣新鮮，根據(jù)病癥性質(zhì)，適當(dāng)調(diào)節(jié)濕、溫度。

2、患者入院后送至指定床位休息，向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關(guān)制度，請患者積極配合，介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。并測量體溫、脈 搏、呼吸、血壓、體重1次。

3、新入院患者每日測量體溫、脈搏、呼吸3次、連續(xù)3日，體溫在37﹒5℃以上者,每日測4次,體溫在39℃以上者,每4小時測1次 ,待體溫恢復(fù)正常3日后,改為每日1次,每日記錄二便1次.4、按醫(yī)囑進(jìn)行分級護(hù)理.5、24小時內(nèi)留取三大常規(guī)標(biāo)本送驗(yàn).6、經(jīng)常巡視病房,及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應(yīng)護(hù)理。

7、仔細(xì)觀察患者的口腔黏膜、舌體、牙齦有無紅、腫、熱、痛、出血、潰瘍、膿腫、牙齒有無松動、脫落，以及舌象、脈象、二便等情況，若有發(fā)現(xiàn)病情突變，立即報告醫(yī)師，并配合處理。

8、按醫(yī)囑給予相應(yīng)的飲食，注意飲食宜忌。

9、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥。內(nèi)服藥應(yīng)根據(jù)證型不同，在服藥的時間、溫度、方法上應(yīng)各有所別。觀察用藥后效果和反應(yīng)，做好記錄。

10、按醫(yī)囑認(rèn)真做好口腔護(hù)理。

11、手術(shù)患者，做好手術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后護(hù)理。

12、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。

13、患者出院前，測體重1次。

14、定期做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。第十二節(jié)

針灸科一般護(hù)理常規(guī)

一、患者入院后送至指定床位，對年老、中風(fēng)、行動不便的患者，應(yīng)盡量提供方便的床位。并向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關(guān)規(guī)章制

度。測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重并通知醫(yī)師。

二、病室應(yīng)保持清潔、安靜、空氣流通。根據(jù)病癥調(diào)節(jié)相應(yīng)的溫、濕度，治療護(hù)理操作時，用屏風(fēng)遮擋患者。

三、新入院患者每日測量體溫、脈搏、呼吸3次、連續(xù)3日，體溫在37﹒5℃以上者,每日測4次,體溫在39℃以上者,每4小時測1次 ,待體溫恢復(fù)正常3日后,改為每日1次,每日記錄二便1次.每周測體重一次。

四、按醫(yī)囑給予分級護(hù)理。

五、24小時內(nèi)留取三大常規(guī)送驗(yàn)。

六、經(jīng)常巡視病房，及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，并做好相應(yīng)的護(hù)理。

七、密切觀察患者的神志、面色、舌象、脈象、皮膚、出汗、二便、體溫、呼吸等變化。若發(fā)現(xiàn)異常或者是病情突變，可先行應(yīng) 急處理后，立即報告醫(yī)師。并配合處理。

八、按醫(yī)囑給予相應(yīng)的飲食，掌握飲食宜忌。

九、針刺護(hù)理

1.針灸前做好準(zhǔn)備和解釋工作，交代施術(shù)中的感覺和注意事項(xiàng)，消除患者的緊張心理。并

使其體位舒適，做好保暖和體位固定 的護(hù)理。

2.嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，注意觀察患者的神色變化、效果和反應(yīng)，如出現(xiàn)暈針、折針和彎針等現(xiàn)象，立即報告醫(yī)師、并及時采取 相應(yīng)的措施。

3.嚴(yán)格掌握針刺禁忌癥和禁忌部位，如皮膚有感染、潰瘍、斑痕、皮疹處，腫瘤部位，有出血傾向及高度水腫者；胸背腰部不 宜深刺等。

4.針后協(xié)助患者穿好衣服，安臵舒適體位，并做好記錄。5.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和術(shù)后修針和針具清潔消毒工作。

十、灸法護(hù)理

1、嚴(yán)格掌握禁忌癥，凡實(shí)證、熱證、陰虛發(fā)熱證，及面部大血管和黏膜附近，孕婦胸腹部和腰骶部均不宜灸。

2、施灸時嚴(yán)密觀察艾條燃燒情況，防止艾火灼傷皮膚、衣服，如有發(fā)生，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施。

3、灸后局部起泡，小者無須處理，大者可用無菌注射器抽取泡內(nèi)液體并以消毒紗布覆蓋，防止感染。

4、施灸后，患者切忌當(dāng)風(fēng)，宜保暖，協(xié)助患者穿好衣服，記錄施灸腧穴、壯數(shù)、留針時間，以及有無反應(yīng)等情況并簽名。

十一、遵醫(yī)囑按時準(zhǔn)確給藥，根據(jù)病證性質(zhì)，在服藥時間、溫度、方法上應(yīng)有所區(qū)別，服藥后觀察效果和反應(yīng)，做好記錄。

十二、指導(dǎo)及協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉。

十三、各種病證的護(hù)理，可參照各科相應(yīng)病證護(hù)理常規(guī)。

十四、做好消毒隔離工作，防止交叉感染。

十五、做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。第十三節(jié)

腫瘤科護(hù)理常規(guī)

一、患者入院后,按病情輕重及不同病癥分別送至指定床位,向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關(guān)制度,介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。測體溫、脈

搏、呼吸、血壓、脈象、舌象、體重等，通知相關(guān)醫(yī)師。

二、病室內(nèi)保持清潔、安靜、空氣流通，根據(jù)病癥特點(diǎn)調(diào)節(jié)適宜的溫濕度。

三、新患者入院后，每日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日；體溫在37.5℃以上者每日測4次；體溫39℃以上者每4小時測體溫

一次。體溫恢復(fù)正常3日后改為每日一次。每日記錄二便一次，每周測體重一次。

四、患者應(yīng)注意休息。腫瘤輕癥患者應(yīng)鼓勵參加適應(yīng)體力的活動，防止意志消沉，促進(jìn)病情穩(wěn)定，保持良好心態(tài)；晚期重癥患者 應(yīng)窩床休息，并按醫(yī)囑執(zhí)行分級護(hù)理。

五、24小時內(nèi)留取三大常規(guī)標(biāo)本送檢。

六、經(jīng)常巡視病房，及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠、心理狀態(tài)等情況，做好相應(yīng)護(hù)理。

七、注意調(diào)攝精神，避免各種惡性刺激，嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療制。重視患者精神情況變化，增強(qiáng)患者對情感的自我控制及調(diào)節(jié)能

力。可以通過分散、移情、暗示、疏導(dǎo)等方法，消除患者的恐懼、緊張心理和頹喪、怨恨的情緒，增強(qiáng)信心，積極配合治療及護(hù)理。

b)對早期輕癥患者宜養(yǎng)神寧志，組織有益健康的娛樂活動，指導(dǎo)練氣功、太極拳、戶外散步等，消除恐懼、緊張不安心理。

c)晚期重癥患者，應(yīng)關(guān)心、體貼，給予安慰和幫助，盡量減輕患者痛苦，以利穩(wěn)定情緒。

八、切觀察患者的神志、面色、體溫、脈象、呼吸、舌象、皮膚、汗出、二便等變化，若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先行應(yīng)急處理后，立 即報告醫(yī)師。

九、根據(jù)不同的病情、病期幾治療方法等具體情況，按醫(yī)囑給予不同飲食。嚴(yán)格飲食宜忌，忌肥甘厚膩、煎炸、辛辣、煙酒。鼓

勵患者多進(jìn)滋陰、補(bǔ)血、益氣、具有扶正作用的食物。

十、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，并觀察藥后效果及反應(yīng)。

十一、臨證施護(hù)；疼痛、出血，參照痛證、血證常規(guī)護(hù)理。

十二、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及操作規(guī)程，以防止交叉感染。

十三、認(rèn)真做好衛(wèi)生宣傳和康復(fù)指導(dǎo)。

一、特級護(hù)理

i.原則：病情危重，隨時需要搶救的患者。ii.適應(yīng)癥：

15、嚴(yán)重的臟腑功能衰竭、各種原因引起的神昏、脫證、厥證等危重患者。

16、特殊復(fù)雜或新開展的大手術(shù)。

17、嚴(yán)重外傷、大面積燒傷的患者。iii.護(hù)理要求：

1、除患者突然發(fā)生病情變化外，必須在搶救室或監(jiān)護(hù)室有特護(hù)人員或監(jiān)護(hù)室護(hù)士護(hù)理。

2、嚴(yán)密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓；保持呼吸道及各種導(dǎo)管的通暢；準(zhǔn)確記錄24小時出入量。

3、備齊急救器械、藥品隨時準(zhǔn)備搶救。用物定期更換、消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

4、建立危重患者特護(hù)記錄單，必要時設(shè)“中醫(yī)整體護(hù)理病歷”，及時準(zhǔn)確填寫各項(xiàng)護(hù)理記錄。

5、做好基礎(chǔ)護(hù)理，患者及床單位做到“六潔”、“四無”，即：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位清潔；無褥瘡、墜床、燙傷、交叉感染的發(fā)生。預(yù)防并發(fā)癥。

6、對神志清醒的患者做好情志護(hù)理，消除緊張、恐懼心理，取得患者對醫(yī)護(hù)人員的信任，樹立治愈的信心。體溫單

體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項(xiàng)目，是病歷的組成部分。

一、體溫單規(guī)格、內(nèi)容要求：

1、眉欄：

⑴ 用藍(lán)鋼筆準(zhǔn)確填寫下列各項(xiàng)，手術(shù)日期用紅鋼筆填寫。⑵ 年齡：要填寫具體歲數(shù)，不足一歲者填寫月數(shù)。

⑶ 病室：根據(jù)具體情況填寫，分別有病室號及床號者應(yīng)填寫全稱。如402—18,無病室號者只填寫床號即可。

⑷ 日期：第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余只填寫日。如新月份，新年度開始時，應(yīng)填寫月、日或年、月、日。

⑸ 住院日數(shù)：入院當(dāng)日為第一日連續(xù)填寫至出院。

⑹ 手術(shù)日數(shù)：手術(shù)當(dāng)日應(yīng)用紅鋼筆填寫“手術(shù)”字樣，手術(shù)次日為手術(shù)后第一日，依次填寫至兩周。如住院期間遇到第2次手術(shù)，應(yīng)

在手術(shù)當(dāng)日寫“手術(shù)Ⅱ”字樣, “手術(shù)Ⅱ”次日為第1日,依次寫至2周。

2、在40℃以上的相應(yīng)時間格內(nèi)用紅鋼筆（或印章）縱行填寫入院、轉(zhuǎn)科、分娩、死亡的

具體時間及出院、外出檢查治療（不

填寫具體時間）。填寫于頂格開始，不要超過，40℃橫線。轉(zhuǎn)科應(yīng)由轉(zhuǎn)入科室縱行填寫。如：轉(zhuǎn)入—10時5分。

3、體溫曲線繪制

⑴ 按實(shí)際測量記錄，并以藍(lán)鉛筆（或印章）繪制。腋溫以藍(lán)“×”表示，口溫以藍(lán)“●”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示，2次體溫之間 以藍(lán)線相連。

⑵ 物理降溫半小時后加試體溫，以紅“○”表示，并用紅虛線與物理降溫前的體溫縱行相連，下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。

⑶ 新入院、發(fā)熱、手術(shù)后、重癥患者的體溫、脈搏、呼吸每日測量次數(shù)，按各科護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。

⑷ 按常規(guī)或醫(yī)囑每日測試體溫，患者因外出檢查要在當(dāng)日內(nèi)補(bǔ)測體溫，若外出超過24小時以上沒有補(bǔ)測者，在相應(yīng)時間格內(nèi)用紅鋼

筆縱行填寫“外出檢查”字樣，前后體溫不加連線。

⑸體溫不升，應(yīng)在35℃橫線下相應(yīng)時間格內(nèi)用紅鋼筆縱行填寫“體溫不升”字樣。不升前后的體溫標(biāo)志不加連線。

4、脈搏曲線繪制

⑴ 脈搏用紅鉛筆“●”表示（或印章），相鄰兩次脈率以紅線相連。脈率和體溫相遇時，在體溫標(biāo)記外畫紅圈表示。如腋 溫、脈率相遇，以紅“○”內(nèi)加藍(lán)“×”表示。

⑵ 當(dāng)脈率和心率不一致時，心率以紅“○”表示，脈率以紅“●”表示，并分別連線。當(dāng)脈率和心率一致后，則不劃心率，繼續(xù)繪制脈率曲線。脈率與心率一致后兩曲線之間用紅線填滿。

5、呼吸用藍(lán)鋼筆記錄，相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上、下錯開填寫在呼吸的相應(yīng)格內(nèi)。

6、體溫單34℃以下各項(xiàng)一律用藍(lán)筆填寫(藍(lán)鉛筆或藍(lán)鋼筆)。

⑴大便次數(shù):記錄24小時內(nèi)次數(shù),入院第2日開始填寫,以后每日填寫1次。“ O∕E”表示灌腸一次后無大便排出;“ 1∕E”

表示灌腸一次后大便一次;“※”表示大便失禁。

⑵尿量：根據(jù)醫(yī)囑需要記錄24小時出入量或單純記錄24小時尿量者，可在本欄目相應(yīng)格內(nèi)填寫，并以“ml”為單位，“※”表示小便

失禁。

⑶總?cè)肓浚禾顚懨?4小時液體輸入總量，記出入量者應(yīng)將24小時各入量項(xiàng)目綜合的總?cè)肓刻顚懹谠摍谀康南鄳?yīng)格內(nèi)。

⑷總出量：將24小時各出量項(xiàng)目綜合的總出量填寫于該欄目的相應(yīng)格內(nèi)。

⑸血壓：采取分?jǐn)?shù)式“收縮壓∕舒張壓”用藍(lán)筆填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。填寫次數(shù)按各科常規(guī)要求測試。

⑹體重：用kg表示體重單位，病情危重或臥床不能測試者應(yīng)填寫“臥床”或“免測”二字。⑺空格：根據(jù)需要填寫下列各項(xiàng)：嘔吐量、各種引流量（胃腸減壓、T型管引流、胸腔引流、腹腔引流等）、痰量、腹圍等項(xiàng)目。⑻頁數(shù)：用藍(lán)鋼筆填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。分級護(hù)理 一級護(hù)理

病情根據(jù)

①病危、病重及嚴(yán)重呼吸困難者；②各種原因所致的急性失血及內(nèi)出血者；③高熱、昏迷、心力衰竭、肝腎功能衰竭及極

度衰弱者；④特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后；⑤癱瘓、牽引及石膏臥床患者；⑥子癇、驚厥患者；⑦特殊治療期；⑧早產(chǎn)兒、嬰幼兒。

護(hù)理要求

①嚴(yán)格臥床休息，或臥床休息，協(xié)助各種生活需要；②盡量減少會客及談話；③擦浴每周1~2次，洗腳隔日一次，注意皮

膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡，翻身擦背2~3次/日，口腔護(hù)理2~3次/日；④密切觀察特殊藥物治療效果及反應(yīng)；⑤體溫、脈搏、呼吸一般4次/ 日，特殊需要時按醫(yī)囑增加次數(shù)，癱瘓、牽引、臥石膏床患者病情穩(wěn)定后，可1/日；⑥按醫(yī)囑協(xié)助患者進(jìn)行床上活動或作被動性活動

；⑦每15~30分鐘巡視一次；⑧病情危急者，可指派專人特別護(hù)理，負(fù)責(zé)24小時內(nèi)一切工作，并訂出特別護(hù)理計劃；⑨作好心理護(hù)理，使患者樂于接受治療。二級護(hù)理

病情根據(jù)

①病重期急性癥狀有好轉(zhuǎn)，但仍應(yīng)臥床休息者；②慢性病或年老體弱不宜過多活動者；③普通手術(shù)后，或特殊復(fù)雜手術(shù)及

大手術(shù)后，病情已趨穩(wěn)定，而身體仍虛弱者；④輕型先兆子癇及產(chǎn)婦；⑤低能、智力缺陷兒童。

護(hù)理要求

①保持臥床休息，患者可在室內(nèi)自學(xué)成才動；②在生活上給予必要協(xié)助；③每周洗澡1~2次，可由患者自洗，或協(xié)助擦澡

；④每1~2小時巡視一次；⑤協(xié)助功能鍛煉，開展疾病的保健宣傳咨詢工作。三級護(hù)理

病情根據(jù)

①一般手術(shù)前檢查、準(zhǔn)備階段；②各種疾病及手術(shù)恢復(fù)期；③輕癥慢性患者；④正常孕婦。

護(hù)理要求

①各項(xiàng)生活自理；②每周洗澡1~2次；③進(jìn)行一般衛(wèi)生、防病宣傳及康復(fù)指導(dǎo)；④每日巡視至少2~3次。

2．一般新入院患者測體溫脈搏2次/日，連測3天，如體溫正常改為1次/日，直至出院。發(fā)熱者體溫測定4次/日，待恢復(fù)正常3天后可

改為1次/日。大、中手術(shù)前2次/日，大手術(shù)后4次/日，中手術(shù)后2次/日，連續(xù)7天，無異常者1次/日，產(chǎn)婦待產(chǎn)和產(chǎn)后按常規(guī)進(jìn)行。3．根據(jù)病情和醫(yī)囑測定呼吸。4．入院時測體重一次，以后每周一次。5．入院后次晨留大小便標(biāo)本，送作常規(guī)檢驗(yàn)。6．有病情變化，應(yīng)立即報告醫(yī)師，以便及時作出處理。

7．患者親友帶來的食品等，須經(jīng)護(hù)理人員檢查后方可給予（主要對糖尿病患者嚴(yán)格）。特別護(hù)理

系指病人病情危重，易變化，隨時都可能發(fā)生危及生命的可能，因此對危重病人必需日夜予以嚴(yán)密的全面觀察，以便及時分析病情發(fā)

展和變化情況。設(shè)專人護(hù)理，將嚴(yán)密觀察結(jié)果和治療經(jīng)過詳細(xì)記錄于護(hù)理記錄單上，以供醫(yī)師診療參考和采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

按一般疾病護(hù)理中的一級護(hù)理要求，指派專人護(hù)理，負(fù)責(zé)24小時內(nèi)一切工作，并按病情訂出特別護(hù)理計劃。按特別護(hù)理記錄單內(nèi)容要 求如下：

（1）凡臨床所觀察癥狀、病情變化以及病人主訴、出入水量、用藥和治療經(jīng)過、體溫、脈搏、呼吸、血壓等均應(yīng)詳細(xì)記錄。

（2）一切治療、護(hù)理都要記錄時間和簽名。

（3）病人飲食及輸液、輸血、飲水量均記錄于實(shí)際入液量欄內(nèi)。

（4）排泄物、嘔吐物、滲出物、穿刺液、大小便量，應(yīng)記錄于出水量欄內(nèi)，并注明顏色、氣味、性狀、次數(shù)等記錄于病情欄內(nèi)。

（5）病情欄內(nèi)隨時準(zhǔn)確記錄所給的藥物及治療反應(yīng)，詳細(xì)觀察病情變化經(jīng)經(jīng)過等。（6）特別護(hù)理記錄所記出入量，每日總結(jié)兩次。下午6時總結(jié)12小時出入量，用藍(lán)鉛筆畫兩條橫線，將出入量記錄于線內(nèi)；早6時總

結(jié)24小時出入量，用紅鉛筆畫兩條線，將出入量記錄線內(nèi)。

（7）凡在一個班上連續(xù)輸液，下班時給液量未輸完者，為了使入液量準(zhǔn)確，應(yīng)向接班者交待實(shí)際入液量及繼續(xù)給液量。

（8）輸液開始應(yīng)注明時間，并在給液量欄內(nèi)記錄輸液開始時瓶中液體量。如瓶中液體輸完，需接第二瓶時，則將輸完的液體量記錄

于實(shí)際入液量欄內(nèi)，再將第二瓶的液體量記錄于給液量欄內(nèi)。如輸液過程病人出現(xiàn)反應(yīng)時，則按實(shí)際入液量記錄。內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 同一般疾病護(hù)理常規(guī)。神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 同一般疾病護(hù)理常規(guī)。特

殊

護(hù)

理

（一）高熱護(hù)理

1．按一般疾病護(hù)理常規(guī)。

2．補(bǔ)充液體，鼓勵患者多飲開水，或靜脈輸液，每日液體攝入量至少3000毫升，必要時記出入量。

3．體溫在39℃以上者，應(yīng)予物理降溫，如頭部冷敷、冰袋、溫水擦浴，水溫32~34℃，或乙醇擦浴、亦可針刺降溫，如合谷、曲池、大椎等穴位每日1~2次，或按醫(yī)囑給予藥物降溫，服藥后30分鐘應(yīng)測體溫觀察熱型。4．觀察發(fā)熱規(guī)律、特點(diǎn)及其伴隨癥狀，在患者大量出汗或退熱時，應(yīng)注意有無虛脫現(xiàn)象。5．高熱抽搐時，應(yīng)及時針刺人中、涌泉，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。防止咬傷舌部，注意呼吸。6．注意口腔護(hù)理，每日早晚應(yīng)進(jìn)行口腔護(hù)理，飲食前后均尖漱口，如見口唇干燥，應(yīng)涂以液狀石蠟或稀甘油。

7．保持患者身體清潔，定時擦浴，更換衣服及被單。8．保持室內(nèi)空氣新鮮，但不可使患者受涼，防止感冒。9．未確認(rèn)前如懷疑為急性傳染病，可進(jìn)行床邊隔離。

10．注意大小便性質(zhì)及量，并留送檢驗(yàn)。

（二）昏迷護(hù)理 1．按一般疾病護(hù)理常規(guī)

2．密切觀察病情變化，根據(jù)需要或按醫(yī)囑定時測血壓，血壓下降時應(yīng)15~30分鐘測一次并記錄，測脈膊、呼吸、瞳孔大小及對光反應(yīng)

。經(jīng)常呼喚患者，以了解意識情況，如有病情變化，應(yīng)及時報告醫(yī)師。

3．預(yù)防意外損傷。躁動不安者，須安裝床欄，必要時應(yīng)采用保護(hù)帶，以防墜床。用熱水袋時尖嚴(yán)防燙傷。痙攣抽搐時，應(yīng)用牙墊墊

于牙齒咬合面，以防舌咬傷，如有活動假牙，應(yīng)予取出，以防誤入氣管。舌后墜者，及時用舌鉗鑷出，定期修剪指甲，以防抓傷。

4．預(yù)防肺炎。患者平臥時，頭宜偏向一側(cè)，口中有分泌物或嘔吐物，應(yīng)及時吸出，并注意2~3小時翻身拍背一次，以刺激病人咳痰或 給予吸痰。注意保暖，避免受涼。

5．預(yù)防口腔炎癥。因口腔內(nèi)細(xì)菌極易繁殖而引起口腔炎癥、潰瘍和口臭，應(yīng)每日早晨及飯后，用生理鹽水或復(fù)方確酸溶液、3%雙氧

水清洗口腔、齒垢、舌苔、唾液等。口唇干裂時，涂以潤滑油。護(hù)理時嚴(yán)防棉球遺留口腔內(nèi)。6．預(yù)防角膜損傷。昏迷病人眼瞼閉合不全時，易產(chǎn)生角膜炎，應(yīng)涂以金霉素或四環(huán)素眼膏，加蓋消毒濕紗布，經(jīng)常保持濕潤及清潔。

7．皮膚護(hù)理預(yù)防褥瘡。因大小便失禁，出汗多，患者被服污染后，應(yīng)及時擦洗干凈，并更換，可用酒精、滑石粉按摩皮膚，受壓部 位加用氣墊，要求干燥及平整。

8．預(yù)防泌尿道感染。昏迷患者常有尿潴留，尿失禁，可用針灸或按摩進(jìn)行排尿，無效時可導(dǎo)尿或留臵導(dǎo)尿管（詳見癱瘓護(hù)理）。

9．保持大便通暢，防止便秘。3天未排大便者，可按醫(yī)囑給緩瀉劑或開塞露。10．給予高營養(yǎng)飲食。不能進(jìn)食者，按醫(yī)囑給予管飼飲食。

11．對長期昏迷者，應(yīng)預(yù)防肢體萎縮，畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直，每日可進(jìn)行按摩和協(xié)助被動活動，以促進(jìn)功能恢復(fù)。

12．每班護(hù)理應(yīng)詳細(xì)記錄病情及出入量，并床旁交接班。

（三）癱瘓護(hù)理

1．按一般疾病護(hù)理常規(guī)。

2．預(yù)防墜積性肺炎及肺內(nèi)感染。注意每2~3小時翻身及叩背一次，協(xié)助排痰，鼓勵咳嗽及深呼吸，保持呼吸道通暢，氣管切開者按氣 管切開護(hù)理。3．預(yù)防泌尿道感染。（1）定時清洗外陰、肛門。

（2）對排尿困難者，定時按摩膀胱，但不可重壓；病情允許時協(xié)助患者早期下床活動，促使排空膀胱殘余尿。

（3）尿潴留時，應(yīng)在嚴(yán)格無菌操作下導(dǎo)尿，必要時留臵導(dǎo)尿管，或密閉式膀胱潮式引流。（4）長期留臵導(dǎo)尿管者，每日可用無菌鹽水或1：1000新潔爾滅溶液沖洗膀胱一次，每日更換無菌引流管及貯尿瓶。

（5）定期送尿常規(guī)及尿培養(yǎng)，如有尿路感染，應(yīng)及時洗用有效抗生素，鼓勵患者多飲開水。4．預(yù)防腸脹氣及便秘。注意多食蔬菜、水果，少食致腸脹氣的食物。便秘時按醫(yī)囑給予緩瀉劑或2~3日灌腸一次，亦可用針刺治療，腹部按摩，必要時掏出大便。

5．預(yù)防跌傷、燙傷、凍傷。偏癱伴神志不清時注意加床欄；應(yīng)用熱水袋時水溫不可>50℃，外加布套，不能直接接觸皮膚，并經(jīng)常更

換部位；若作熱敷、灸療、理療或撥火罐時均應(yīng)注意防止?fàn)C傷；天冷時，肢體應(yīng)注意保暖。6．預(yù)防肢體畸形、攣縮，促進(jìn)功能恢復(fù)。因癱瘓肢體失去知覺，應(yīng)注意保持功能位臵；防止足下垂，可用護(hù)足架呀枕頭支撐足掌。

每日按摩肢體1~2次，并作被動運(yùn)動，當(dāng)運(yùn)動功能開始恢復(fù)時，應(yīng)鼓勵患者早期進(jìn)行上肢及軀干功能鍛煉。離床時，給予輪椅、癱瘓

車或拐杖及支架保護(hù)，練習(xí)行走，以便及早恢復(fù)下肢功能。7．預(yù)防褥瘡，見褥瘡護(hù)理。

（四）褥瘡護(hù)理

1．預(yù)防褥瘡。要做到勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤換洗、勤整理、勤檢查、勤交代，動作輕柔，嚴(yán)禁推、拖、拉等粗魯動作，防止 擦破皮膚。

2．老年、體弱、長期臥床、癱瘓不能自動翻身的患者，應(yīng)定時更換體位，每2~3小時翻身一次，用熱濕毛巾擦洗及按摩骨骼突出部位

每日2次。消瘦明顯者可用酒精或濕水進(jìn)行按摩。并應(yīng)墊海綿墊或棉墊，軟枕、氣圈免受壓。3．皮膚干燥、脫屑者，可涂少量潤滑劑，以免干裂出血。

4．注意水腫及肥胖患者，不宜用氣圈而用軟枕或軟墊，因局部壓力重影響血液循環(huán)及汗液蒸發(fā)而刺激皮膚。肢體有浮腫者，可墊軟

枕于腿下，以抬高肢體促使血液循環(huán)改善，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。

5．患者如有大小便失禁、嘔吐及出汗等情況，應(yīng)及時擦洗干凈，保持床鋪清潔、干燥，及時更換衣服及被單。應(yīng)保持床褥柔軟、平整無折。

褥瘡的處理

①發(fā)現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)時，定時翻身更換體位，可用氣圈、棉圈防止受壓，增加按摩次數(shù)，用50%硫酸鎂溶液或酒精濕

敷或按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，紅腫、硬結(jié)吸收及消散；②如有水皰時，在無菌操作下，用注射器抽出水皰內(nèi)滲液后，涂1%在膽紫或1%新

霉素，再敷無菌紗布予以固定；③皮膚破潰時，用0.1%洗必泰或應(yīng)用抗生素藥液、乳膏，每日換藥兩次，如有分泌物應(yīng)送細(xì)菌培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥及時更換敷料，保持瘡面清潔。

（五）休克護(hù)理

1．從速將患者安臵在搶救室內(nèi)，派專人護(hù)理，取休克臥位，使患者頭部抬高，下肢抬高，此種體位改善呼吸并有利于靜脈回流。

2．休克患者常有缺氧，不論有無紫紺情況，均慶及時給氧，提高血氧含量。可采用鼻導(dǎo)管或面罩法，流量為2~4升/分，肺泡內(nèi)的氧

濃度可增至40%左右；加壓給氧或氣管插管給氧，其氧濃度達(dá)80%左右；氧氣濕化瓶內(nèi)應(yīng)盛濕水，其溫度約為60~70℃，以濕潤氧氣，避免呼吸道干燥，影響痰液不易排出。如需停止吸氧時，應(yīng)注意逐漸減少給氧量，使呼吸中樞逐漸興奮，避免呼吸突然停止。

3．測體溫、呼吸、脈搏。根據(jù)病情每日測量體溫4~6次。高熱患者，應(yīng)及時采用物理降溫，一般不用解熱藥物，可按高熱護(hù)理。體溫

低于正常時，應(yīng)注意保暖，增加棉被、毛毯，不宜熱水袋加溫，以免皮膚血管擴(kuò)張而影響重要器官的血流量，不利于休克的治療。應(yīng)

注意呼吸深、淺的變化，有無呼吸困難。脈搏的細(xì)、弱、快等常表示病情嚴(yán)重，休克仍未好轉(zhuǎn)，如脈搏有力，手足四肢變溫暖，則表

示血流量與心搏出量尚好。

4．應(yīng)每15~30分鐘測量血壓一次，收縮壓低于10.7千帕（80毫米汞柱），或舒張低于5.33千帕（40毫米汞柱），脈壓差可小于

2.67~4.0千帕（20~30毫米汞柱），更嚴(yán)重者血壓測不到，應(yīng)及時報告醫(yī)師進(jìn)行搶救。必要時配合作中心靜脈壓測定。

5．觀察意識表情。患者休克早期常有煩躁不安，表情有淡漠，病情加重時意識模湖、昏迷，應(yīng)按昏迷護(hù)理。

6．觀察皮膚色澤及體表溫度。皮膚蒼白、四肢厥冷、顏面冷汗，均表示血容量不足。發(fā)紺則表示血液淤滯，若輸液針頭易發(fā)生堵塞，胸壁或四肢皮膚有淤斑或出血點(diǎn)，常提示可能有播散性血管內(nèi)凝血（DIC），應(yīng)報告醫(yī)師緊急處理。

7．注意尿量改變，如每小時尿量少于20毫升提示腎臟血流量不足。少尿時應(yīng)注意高鉀血癥的出現(xiàn)，多尿時又應(yīng)注意低鉀的發(fā)生。如

每小時尿量恢復(fù)到30毫升，則表示腎血流量改善，休克好轉(zhuǎn)。

8．保持呼吸道通暢，鼓勵患者咳嗽及深呼吸，若痰液粘稠時可給霧化吸入，不能咳痰時，可用消毒導(dǎo)管吸痰或呼吸道分泌物。如有

嚴(yán)重呼吸困難者，應(yīng)報告醫(yī)師，配合進(jìn)行人工、機(jī)械輔助呼吸，作氣管插管和氣管切開的準(zhǔn)備工作。

9．預(yù)防肺部感染。保持病室空氣新鮮、流通，定期進(jìn)行空氣消毒，減少探視，避免院內(nèi)感染。進(jìn)行治療操作時，注意患者保暖。輸 液、輸血時注意速度，避免發(fā)生肺水腫。

（六）急性中毒護(hù)理

1．測量體溫、呼吸、脈搏，注意呼吸深淺及有無呼吸困難。及時給氧、吸痰，保持呼吸道通暢。必要時配合醫(yī)師進(jìn)行人工呼吸或氣 管切開。

2．觀察患者神志與表情、瞳孔大小、對光反應(yīng)。3．30分鐘測量一次血壓，注意休克，應(yīng)報告醫(yī)師處理。

4．迅速除去毒物。根據(jù)毒物進(jìn)入途徑，應(yīng)采用不同的處理，使未吸收的毒物迅速排出體外。5．處理吸入毒物，如一氧化碳或刺激性氣體等，應(yīng)讓患者迅速脫離中毒環(huán)境，安臵在空氣新鮮流通的病室，解開領(lǐng)扣。必要時高壓

氧艙治療。

6．若為皮膚和粘膜吸收毒物，則立即離開現(xiàn)場，脫去污染的衣服，用清水或肥皂水沖洗皮膚，但不可用熱水或酒精，防止吸收。更

換衣服。如患者頭發(fā)上亦濺有毒物時，應(yīng)及時沖洗頭發(fā)，眼睛被污染時應(yīng)迅速用生理鹽水沖洗，并滴入0.25%氯霉素眼藥水，以預(yù)防 感染。

7．若為口服或誤服毒物，則應(yīng)立即催吐、洗胃、導(dǎo)瀉或用灌腸、利尿等方法排泄毒物，但腐蝕性毒物，如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿，禁用催吐、洗胃法。

（1）催吐

可用壓舌板、筷子、手指等刺激咽部，引起嘔吐，或用大量淡鹽水、2%碳酸氫鈉催吐。

（2）洗胃

口服中毒者在6小時之內(nèi)，應(yīng)進(jìn)行徹底洗胃，避免和減少毒物吸收。（3）洗胃液的選擇

一般可用溫水、生理鹽水、1：5000過錳酸鉀洗胃。但1605遇過錳酸鉀會氧化成更有毒的1600，故禁用。有機(jī)

磷中毒除敵百蟲外，均可用2%碳酸氫鈉洗胃，而敵百蟲遇堿可變成毒性更強(qiáng)的敵敵畏。（4）洗胃方法

清醒患者督促飲入洗胃液，再催嘔吐。神志清楚而不合作的病情較重者，可用臥位插入洗胃管接自動洗胃器洗胃。

每次洗胃液不得超過500毫升。每次倒入的洗胃液和抽吸的液體，均應(yīng)準(zhǔn)確記量，以防胃內(nèi)存留液體過量，致急性胃擴(kuò)張。洗胃時應(yīng)

特別注意防止胃內(nèi)容物返流進(jìn)入氣管引起吸入性肺炎，并觀察洗胃液的顏色至澄清時為止，以防洗胃不徹底而致毒物再吸收。

（5）導(dǎo)瀉

清除已進(jìn)入腸道內(nèi)的毒物，一般用硫酸鎂或硫酸銅20克，溶于200毫升水內(nèi)，一次口服或在洗胃后灌下。凡呼吸有抑制時，應(yīng)選用硫酸銅，而不用硫酸鎂，因鎂離子有加重呼吸抑制作用。導(dǎo)瀉藥不用油類瀉藥如蓖麻油、石臘油，以免脂溶性毒物溶于油內(nèi) 加快吸收，使病情加重。

（6）灌腸

采用肥皂水灌腸后再用清水灌洗，必要時可做結(jié)腸透析，以清除腸道毒腸。（7）利尿

一般可用靜脈輸入葡萄糖、葡萄糖鹽水、甘露醇等，以加速毒物排泄。8．記出入水量

輸液不宜過快，應(yīng)觀察有無肺、腦水腫體征。

9．注意口腔護(hù)理

如腐蝕劑中毒患者，可有口腔粘膜糜爛和滲血，應(yīng)服用豆?jié){、牛奶、雞蛋清等，以沉淀毒物，保護(hù)胃粘膜。

10．注意患者精神狀態(tài)

有自殺企圖者，應(yīng)派專人守護(hù)，嚴(yán)防意外。11．注意保護(hù)肝臟

因毒物能損傷肝功能，可用大量保肝藥物。12．注意嚴(yán)密觀察特效解毒藥物的反應(yīng)。1．中醫(yī)病案書寫通則

中醫(yī)病案是醫(yī)務(wù)工作者在中醫(yī)臨床工作中用于記載患者疾病發(fā)生發(fā)展、演變預(yù)后、診斷治療、防護(hù)調(diào)攝及其結(jié)果的原始檔案，也是解

決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險等事項(xiàng)的重要依據(jù)。病案作為第一手的信息資料，對中醫(yī)醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理

起著重要的作用。病案書寫是臨床醫(yī)師必要的基本功，它反映著臨床醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)療技術(shù)、科學(xué)作風(fēng)和文化修養(yǎng)的水平。病案的建設(shè)

及管理作為醫(yī)院科學(xué)管理的重要內(nèi)容日益受到重視。規(guī)范病案書寫格式，加強(qiáng)病案質(zhì)量管理已成為中醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的重要工作。1.1文字、格式、用語及書寫要求

（1）中醫(yī)病案要求內(nèi)容完整，重點(diǎn)突出，主次分明，條理清晰，語句精煉，字跡清楚，書寫整潔，無錯別字、自造字。

（2）除病案首頁的過敏藥物名稱和上級醫(yī)師閱改病案處使用紅色墨水筆外，其他書面文字書寫一律使用鋼筆、藍(lán)黑色墨水。

（3）簡化字應(yīng)以中華人民共和國語言文字工作委員會1986年10月10日發(fā)布的《簡化字總表》為準(zhǔn)。

（4）病案中每頁均填寫患者姓名、病案號和頁序號。日期一律按×年×月×日×?xí)r順序，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

除住院病歷、住院記錄以外所有的病案記錄均應(yīng)按記錄時間、內(nèi)容、醫(yī)師簽名順序書寫。記錄時間按×年×月×日（×?xí)r×分）書寫。醫(yī)師簽全名位于右側(cè)，字跡必須清晰易認(rèn)。

（5）中醫(yī)術(shù)語的使用依照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》（最新版）、《中醫(yī)病證分類與代碼》（最新版）和中醫(yī)

藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（最新版）等有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；中藥名稱的使用依照《中華人民共和國藥典》（最新版）；西醫(yī)

疾病診斷及手術(shù)名稱依照國家標(biāo)準(zhǔn)《疾病分類與代碼》（最新版）。

（6）病案中護(hù)理記錄按照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程》要求書寫。

（7）病案中的數(shù)字按1995年12月13日國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《出版物上數(shù)字用法的規(guī)定》書寫。

（8）病案中的計量單位按國務(wù)院《中華人民共和國法定計量單位》、《常用人體驗(yàn)數(shù)值新舊單位換算法》、《新舊壓強(qiáng)單位換算法 書寫和使用。

（9）病案書寫中要正確使用標(biāo)點(diǎn)符號，以1995年12月13日國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《標(biāo)點(diǎn)符號用法》為準(zhǔn)。

（10）病案書寫要求使用統(tǒng)一印制的紙張。1.2病案書寫人員資格要求

（1）未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者須書寫住院病歷。（2）獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者可書寫住院記錄。

（3）進(jìn)修醫(yī)師是否書寫住院記錄由所在進(jìn)修單位決定。（4）病案其他部分書寫人員資格見相應(yīng)章節(jié)。1.3病案書寫的時限

（1）“門診病案”和“急診病案”中的各種記錄及“住院病案”中的“首次病程記錄”、“搶救記錄”、“手術(shù)記錄”、“轉(zhuǎn)入記

錄”、“接班記錄”、“會診記錄”、“病程記錄”要求即時完成。（2）“住院病歷”、“住院記錄”、“死亡記錄”要求在24小時內(nèi)完成。（3）“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”、“出院記錄”要求理前完成。

（4）“死亡病例討論記錄”要求在患者死亡1周內(nèi)完成，必要時及時討論。（5）住院病案要求在出院后48小時內(nèi)完成歸檔。

（6）“病案首頁”實(shí)行按科室（或病區(qū)）簽署首頁制度，要求在出院后2周內(nèi)完成。1.4病案的閱改

（1）病案是重要的醫(yī)療文書，不得涂改、挖補(bǔ)或剪貼。錯誤字詞如需改正，可用單線劃去將正確字詞標(biāo)注其旁。

（2）住院醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)和督促實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫病案，并負(fù)責(zé)閱改住院病歷；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)閱改住院記錄，并負(fù)責(zé)病案質(zhì)量

；正、副主任醫(yī)師及科室（病區(qū)）主任應(yīng)經(jīng)常檢查病案質(zhì)理。（3）住院病案在一頁中閱改超過三處，須重新抄寫。

（4）住院病案經(jīng)各級醫(yī)師簽署首頁并歸檔后，不得再做任何修改。1.5其他

（1）書寫病案要求做到認(rèn)真、準(zhǔn)確、客觀、符合病情。要求住院病歷完整系統(tǒng)，住院記錄簡明扼要、重點(diǎn)突出。

（2）每份住院病案中必須有“住院記錄”。住院病歷與住院記錄內(nèi)容存在不一致時，以住院記錄為準(zhǔn)。

（3）每份病案一般應(yīng)體現(xiàn)三級醫(yī)師查房。

（4）各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查報告單分類粘貼，整齊有序，標(biāo)記清楚。要求有統(tǒng)一印制的化驗(yàn)單、檢查報告單粘貼紙。住院病案歸檔后應(yīng)將 所有檢驗(yàn)資料用紅鉛筆左低右高斜線封檔。（5）出院前要清點(diǎn)患者診療資料是否齊全。

（6）病案書寫中所涉及的標(biāo)題用語以本《規(guī)范》為準(zhǔn)。

（7）根據(jù)現(xiàn)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》的要求，門診病案保存15年，住院病案保存30年。病案的保存與管理照國家有關(guān)檔案 管理法規(guī)執(zhí)行。

（8）本規(guī)范適用于全國各級中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第二篇：最新醫(yī)囑書寫規(guī)范

醫(yī)囑書寫規(guī)范

目??????錄

臨床醫(yī)囑和處方書寫

醫(yī)囑書寫規(guī)則

臨床護(hù)理常規(guī)

住院病人膳食內(nèi)容、各種臥位

常用的拉丁文、英文醫(yī)學(xué)縮寫

醫(yī)囑內(nèi)容的書寫順序

長期醫(yī)囑的書寫、臨時醫(yī)囑的書寫

長期醫(yī)囑是指執(zhí)行兩次以上的定期醫(yī)囑,有效時間在24h以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時間后失效。長期醫(yī)囑單包括患者姓名，科別，住院病號或病案號，頁碼，起始日期和時間，長期醫(yī)囑內(nèi)容，停止日期和醫(yī)師簽名，執(zhí)行時間，執(zhí)行護(hù)士簽名。在這個時間都是具體到分鐘的時間。

臨時醫(yī)囑也就是您說的（短期醫(yī)囑）是指一次完成的醫(yī)囑，診斷性的一次檢查、處置、臨時用藥，有效時間在24小時內(nèi)。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、護(hù)士簽名等。

怎樣開醫(yī)囑，各級醫(yī)院基本上有大致統(tǒng)一的規(guī)定，現(xiàn)分述如下。

醫(yī)囑分長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑，長期醫(yī)囑于病人住院時要執(zhí)行一段時期，為相對穩(wěn)定的醫(yī)療措施。而臨時醫(yī)囑顧名思意是指臨時處理的醫(yī)療措施，包括檢查和治療等等。

長期醫(yī)囑：

第一項(xiàng)寫護(hù)理常規(guī)，如中醫(yī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)、中醫(yī)兒科護(hù)理常規(guī)、昏迷護(hù)理常規(guī)等等；

第二項(xiàng)寫護(hù)理分級，如一級護(hù)理、二級護(hù)理、三級護(hù)理、特別護(hù)理等；

第三項(xiàng)寫飲食，如流質(zhì)、半流質(zhì)、軟食、普通飲食、糖尿病飲食、低膽固醇飲食或禁食等；

第四項(xiàng)寫病重或病危，如系一般疾病則不寫；第五項(xiàng)寫各種特殊臥位，如半臥位、側(cè)臥位等；

第六項(xiàng)寫特殊處理：如測血壓、脈搏、呼吸1次/15分鐘、記出入量、體位引流、霧化吸入等；

第七項(xiàng)寫注射用藥，如青霉素80萬u

im

qid、5%GNS1000ml靜滴ivdrip

qd。“即刻”、“緩慢”一般簡寫成“st”、“緩”。

第八項(xiàng)寫常用口服藥，如維生素C1000mg

tid、阿司匹林0.3g

tid、棕色合劑10mltid等；

臨時醫(yī)囑：

按處理時間順序?qū)?/p>

第一項(xiàng)：三大常規(guī)（血、尿、大便）、第二項(xiàng)血生化常規(guī)，第三項(xiàng)若需進(jìn)行X線胸部攝片、心電圖檢查，心功能不全需立即靜注西地蘭0.4mg，則開第四項(xiàng)，準(zhǔn)備第二天早晨空腹抽血測肝功、腎功則開第五項(xiàng)，準(zhǔn)備第二天作胸腔穿刺則開第六項(xiàng)，總之，按時間順序依次書寫。

醫(yī)囑書寫的程序與內(nèi)容可看出一個臨床醫(yī)生處理疾病的技術(shù)水平，包括責(zé)任心是否強(qiáng)，知識面是否廣，診斷是否有計劃性，鑒別診斷是否合乎邏輯，處理是否及時得當(dāng)，用藥是否合理等等。因此，開好醫(yī)囑是極其嚴(yán)肅、認(rèn)真、科學(xué)、細(xì)致的醫(yī)療環(huán)節(jié)，也可以衡量一個醫(yī)院的技術(shù)水平與管理水平。怎樣開好醫(yī)囑，是臨床醫(yī)生必須掌握的一項(xiàng)極其重要的醫(yī)療手段。

書寫醫(yī)囑的要求與規(guī)定：

1．醫(yī)囑本分白班與夜班兩種，白班用藍(lán)色，夜班用紅色墨水，寫清年、月、日，然后收寫醫(yī)囑。

2．醫(yī)囑用漢字，拉丁文或英文書寫，用藍(lán)墨水書寫，字跡要清晰，不得潦草。

3．開寫醫(yī)囑，開頭不空格，應(yīng)緊接日期線書寫，如某項(xiàng)醫(yī)囑一行不能寫完時，下一行應(yīng)縮進(jìn)一個字。

4．一位醫(yī)師同時開數(shù)項(xiàng)醫(yī)囑時，在醫(yī)囑的第一格和最后一項(xiàng)醫(yī)囑的同一格內(nèi)分別簽全名，注明時間，醫(yī)囑之間無空格。無處方權(quán)的醫(yī)師開醫(yī)囑后，應(yīng)由上級醫(yī)師審查并簽全名于斜線上方，不準(zhǔn)代簽。如李某某/王某某。

5．藥物寫全名，不能任意簡化，注明劑量、用法，不能籠統(tǒng)寫片、支、瓶等。

6．兩種以上藥物組成一項(xiàng)醫(yī)囑，如只停用其中一種藥物時，應(yīng)全停止此項(xiàng)醫(yī)囑后，再重開其他未停藥物。

7．更改醫(yī)囑時，應(yīng)先停止原醫(yī)囑后再重開醫(yī)囑。

8．一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，除非在搶救或手術(shù)等緊急情況時如下達(dá)口頭醫(yī)囑，護(hù)士需復(fù)誦一遍，再經(jīng)醫(yī)師查對藥物后方可執(zhí)行，并注明執(zhí)行時間，事后醫(yī)師必須盡快補(bǔ)寫醫(yī)囑。

9．醫(yī)囑不得任意涂改，某項(xiàng)醫(yī)囑因特殊原因更改或作廢時，如尚未執(zhí)行的醫(yī)囑，用紅墨水筆在醫(yī)囑的第二個字上開始重疊書寫“作廢”或?qū)憽癉C”并有醫(yī)師簽名。

10．醫(yī)囑應(yīng)在每天上午下班前一小時開出，新入院、手術(shù)、急危患者除外。

處方的規(guī)定與要求：

1．處方必須用藍(lán)（黑）墨水書寫，字體要清楚端正，不要潦草涂改，可用中文、英文、拉丁文開寫處方。

2．藥品名稱按新版藥典為準(zhǔn)。

3．一張?zhí)幏酵◣追N藥物，每一藥名開寫一行，劑量寫在右邊。處方簽分中成藥、西藥、中草藥三種。

4．藥物的劑量一律用藥典規(guī)定的計量制，固體以克為單位，液體以毫升為單位，處方中的mg，ug或iu必須寫明，“克”可以省略，但小數(shù)點(diǎn)前必須加零，整數(shù)后也必須加小數(shù)點(diǎn)和零，以免出錯。

5．劇毒藥品不得超過一日極量，限局毒藥不得超過二日極量，麻醉藥須用麻醉專用處方，并有麻醉處方權(quán)的醫(yī)師簽字后方生效，麻

醉藥注射劑不超過一日量，成癮性藥物連用不得超過七天。

6．無處方權(quán)的進(jìn)修醫(yī)師（士）及實(shí)習(xí)醫(yī)師必須在有處方權(quán)醫(yī)師的指導(dǎo)下開處方，并簽字后方可生效。

7．處方的內(nèi)容不準(zhǔn)涂改，必須修正者，應(yīng)由醫(yī)師在修改處簽名。一張?zhí)幏酵扛膬商幰陨险撸瑧?yīng)重新書寫。

臨??床??護(hù)??理

一般疾病護(hù)理常規(guī)

第一節(jié)?內(nèi)科急癥的一般護(hù)理常規(guī)

1、急診患者根據(jù)病情分別送至搶救室、監(jiān)護(hù)室或觀察室，并立即通知醫(yī)師。

2、對于意識清醒的患者，首先要進(jìn)行精神安慰，解除患者的恐懼不安、焦慮等不良情緒，使之積極配合搶救。向患者及其家屬介紹急診的有關(guān)制度及環(huán)境。

3、保持室內(nèi)環(huán)境的安靜、整潔、空氣流通。并根據(jù)病癥性質(zhì)，調(diào)節(jié)溫濕度。每日定時空氣消毒。

4、建立急癥病歷、測體溫、脈搏、呼吸，每日4次，連續(xù)3日。體溫在37﹒5℃以上者，每4小時測1次。體溫正常后改為每日測

2次。

5、密切觀察神志、瞳孔、面色、脈象、舌象、皮膚、汗出、四肢活動、二便、治療效果、副反應(yīng)等情況，做好記錄。發(fā)現(xiàn)病情

突變時，立即給予應(yīng)急對癥處理，同時報告醫(yī)師，并做好搶救的準(zhǔn)備工作。

6、建立有效的靜脈通道，做好輸液、給藥、配血、輸血及相應(yīng)準(zhǔn)備。

7、在配合搶救過程中，必須嚴(yán)肅、認(rèn)真、迅速、及時、準(zhǔn)確，各項(xiàng)操作按正規(guī)要求執(zhí)行，做好記錄，注明執(zhí)行時間。

8、隨時檢查各種導(dǎo)管是否暢通，發(fā)現(xiàn)異常，及時處理，并注意觀察引流物的量、色、味和性質(zhì)，做好記錄。

9、根據(jù)病情給予正確臥位。對煩躁不安者宜加床欄或用約束帶妥善固定，防止發(fā)生意外。

10、對于疑似服毒、診斷不明的昏迷患者，按病情及時收集各類相應(yīng)標(biāo)本（如嘔吐物、尿液等）送檢。

11、對于診斷未明的腹痛患者禁用止痛劑。

12、發(fā)現(xiàn)傳染病應(yīng)該及時做好隔離消毒和傳染病報告。

13、凡涉及法律、刑事糾紛的患者，在搶救的同時，應(yīng)及時向有關(guān)部門報告。

14、手術(shù)患者做好手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備及藥物過敏實(shí)驗(yàn)，做好記錄，通知手術(shù)室。

15、凡轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院的垂危患者應(yīng)該做好護(hù)送及交接工作。

16、做好晨晚間護(hù)理，保持床單位整潔、舒適。做好口腔、皮膚護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥。

17、出院患者應(yīng)予以出院指導(dǎo)，床單位做好終末處理。

第二節(jié)??內(nèi)科一般護(hù)理常規(guī)

1、病室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫濕度。

2、根據(jù)病種、病情安排病室。護(hù)送患者至指定床位休息。適時向患者（及陪送家屬）介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的使用方法，介紹作

息時間、探視及相關(guān)制度，請患者積極配合。介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。并按規(guī)定做好相關(guān)護(hù)理工作。

3、根據(jù)患者的情況，作有關(guān)的健康、生宣教，使之對疾病、治療、護(hù)理和保健知識有一定了解，以積極配合。

4、即刻測量入院體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，觀察舌象、脈象，詢問有關(guān)過敏史，做好記錄。并通知醫(yī)師。

5、新入院患者測量體溫、脈搏、呼吸，每日3次，連續(xù)3日。體溫正常日后，改為每日次。若體溫37﹒5℃以上者，改為每日4

次；體溫39℃以上者改為每4小時1次；或遵醫(yī)囑執(zhí)行。每日記錄二便次數(shù)次，每周測量體重1次，或者遵醫(yī)囑執(zhí)行。

6、需要書寫護(hù)理病歷者，及時了解病情，準(zhǔn)確、按時完成各項(xiàng)記錄。

7、按醫(yī)囑執(zhí)行分級護(hù)理。

8、24小時留取三大常規(guī)（血、尿、便）標(biāo)本送檢。

9、重危患者按照醫(yī)囑須行特級護(hù)理者，應(yīng)制定護(hù)理計劃，認(rèn)真實(shí)施，做好特護(hù)記錄，并床頭交接班。

10、經(jīng)常巡視，及時了解、發(fā)現(xiàn)患者在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的護(hù)理問題，及時實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施。

11、嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、生命體征、舌脈象等變化。若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先行應(yīng)急處理，及時報告醫(yī)師，并積極配合搶

救。

12、按照醫(yī)囑給予飲食，掌握飲食宜忌，并指導(dǎo)患者執(zhí)行。

13、按照醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，做到發(fā)藥到口。服藥的時間、溫度和方法，依病性、藥性而定。注意觀察服藥后的效果和反應(yīng)。并向患

者做好與藥物有關(guān)知識的宣教，以取得配合。

14、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。做好病床單位的終末消毒處理。

15、做好衛(wèi)生宣教和出院健康指導(dǎo)，并征求意見。

第三節(jié)???兒科一般護(hù)理常規(guī)

1、病室環(huán)境保持清潔、舒適、安靜；陳設(shè)簡單，適應(yīng)患兒樂趣。根據(jù)病證性質(zhì)調(diào)節(jié)病室溫濕度。

2、根據(jù)病種、病情安排病室。護(hù)送患兒至指定床位休息。適時向較大患兒或陪護(hù)家長介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的使用方法，介紹作

息時間、探視及相關(guān)制度，請患兒及家長配合。介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。

3、根據(jù)患兒情況向患兒或家長作有關(guān)的健康衛(wèi)生宣教，使之對疾病、治療、護(hù)理和保健知識有一定了解，以極配合。

4、即刻測量入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，（3歲以內(nèi)酌情免測脈搏、呼吸、血壓）觀察舌象、脈象，向家長詢問患

兒有無過敏史，做好記錄。并通知醫(yī)師。

5、新入院患兒每日測量體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日，若體溫37﹒5℃以上者，改為每日測4次；體溫39℃以上者，每1～4

小時測體溫1次；體溫正常日后，改為每日1次或遵醫(yī)囑執(zhí)行。每日記錄二便次數(shù)1次。

6、每周測體重1次，重危患兒生命體征監(jiān)測遵醫(yī)囑執(zhí)行。

7、按醫(yī)囑執(zhí)行分級護(hù)理。

8、24小時留取三大常規(guī)（血、尿、便）標(biāo)本送檢。

9、危重患兒制定護(hù)理計劃，認(rèn)真實(shí)施，做好記錄，并床頭交接班。

10、經(jīng)常巡視，及時了解發(fā)現(xiàn)患兒在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問題，及時實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。

11、嚴(yán)密觀察患兒的神志、面色、生命體征、囟門、形態(tài)、哭聲、舌脈象、皮膚、二便等變化，若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先行應(yīng)急處

理，及時報告醫(yī)師，并積極配合搶救。

12、按醫(yī)囑給予飲食，掌握飲食宜忌，并指導(dǎo)患兒執(zhí)行。

13、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，做到發(fā)藥到口。服藥的時間、溫度和方法，依病性、藥性而定。嬰幼兒的煎藥液50～100ml為宜，采用少

量多次喂服。解釋和注意觀察服藥后的效果反應(yīng)。

14、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好病床單位的消毒處理，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。

15、做好衛(wèi)生宣教和出院健康指導(dǎo)，并征求意見。

第四節(jié)??婦科一般護(hù)理常規(guī)

1、病室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫濕度。

2、患者入院后按病情輕重，有無感染送至指定的床位休息，向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關(guān)制度，介紹主觀醫(yī)師、護(hù)士。

3、新入院及手術(shù)后患者測體溫、脈搏、呼吸每日3次，連續(xù)3日；體溫在37℃以上的者，每日測量4次；體溫達(dá)39℃以上及危重

患者，每4小時測量1次，待體溫正常3日后改為每日1次；觀察卵巢排卵功能的患者每日測量基礎(chǔ)體溫。每日記錄二便1次，每周測體

重、血壓各一次。

4、按醫(yī)囑進(jìn)行分級護(hù)理。

5、24小時內(nèi)留取三大常規(guī)標(biāo)本送檢。

6、經(jīng)常巡視病房，及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應(yīng)護(hù)理。

7、嚴(yán)密觀察患者神志、面色、體溫、脈象、呼吸、舌象、皮膚、汗出、二便、月經(jīng)周期、陰道排除物及其流出量等情況，若發(fā)

現(xiàn)病情異常，立即報告醫(yī)生。并配合處理。

8、腹痛患者在未明確診斷時，禁用鎮(zhèn)痛劑。大出血或疼痛劇烈時，應(yīng)及時報告醫(yī)師并做好輸液、輸血、急救及手術(shù)等準(zhǔn)備工作。

9、指導(dǎo)陰道分泌物多的患者每日清潔會陰；對不能自理者或留置導(dǎo)尿者，每日應(yīng)予會陰部清潔消毒1～2次。

10、按醫(yī)囑給予相應(yīng)食物，掌握飲食宜忌。急診手術(shù)及嘔吐頻繁者，無醫(yī)囑前，暫禁食。

11、加強(qiáng)情志護(hù)理，消除憂郁、焦慮、恐懼心理，怡情悅志，配合治療。

12、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，觀察藥后效果和反應(yīng)。

13、有傳染者，執(zhí)行傳染病隔離常規(guī)。

14、做好衛(wèi)生宣教及出院指導(dǎo)，根據(jù)具體疾病，給予相應(yīng)的有關(guān)知識的宣傳和指導(dǎo)。注意結(jié)合實(shí)際、通俗宜懂。

第五節(jié)???外科一般護(hù)理常規(guī)

1、室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫濕度。

2、根據(jù)病情安排病室，護(hù)送患者到指定的床位休息，適時向患者（及陪護(hù)家屬）介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的使用方法，介紹作息時

間、探視及相關(guān)制度，請患者積極配合，介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。

3、根據(jù)患者的情況，做有關(guān)的健康、衛(wèi)生宣教，使之對疾病、治療、護(hù)理和保健知識有一定的了解，以積極配合。

4、即刻測量入院時的體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，觀察舌象、脈象，詢問有無過敏史，做好記錄。并通知醫(yī)師。

5、新入院患者每日測量體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3天。若體溫37﹒5℃以上者改為每日4次，體溫在39℃以上者改為每4小時

1次。體溫正常3日后，改為每日1次。手術(shù)患者每日測體溫3次，連續(xù)3日。每日記錄二便次數(shù)。

6、24小時留取三大常規(guī)（血、尿、便）標(biāo)本送檢，并測定出凝血時間、血小板記數(shù)。配合醫(yī)生做好各項(xiàng)檢查。

7、按醫(yī)囑執(zhí)行分級護(hù)理。

8、危重、大手術(shù)患者生命體征檢測遵醫(yī)囑執(zhí)行。

9、危重及大手術(shù)患者制定護(hù)理計劃，認(rèn)真實(shí)施，做好記錄，并床頭交接班。

10、經(jīng)常巡視，及時了解發(fā)現(xiàn)患者在生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的護(hù)理問題，認(rèn)真實(shí)施相應(yīng)護(hù)理措施。

11、按醫(yī)囑給予飲食，嚴(yán)格掌握飲食宜忌。急診入院手術(shù)患者在無醫(yī)囑前，暫不給予任何食物。

12、除特殊要求處理的傷口，一般傷口應(yīng)保持敷料干燥，引流通暢，若浸濕、脫落等應(yīng)及時處理或報告醫(yī)師，敷料按消毒隔離制度及時處理。

13、各種引流管應(yīng)保持通暢，不受壓、不脫落，注意引流液的量、性質(zhì)及氣味等。

14、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，做到發(fā)藥到口，服藥的時間、溫度和方法，依病情藥性而定，注意服藥后效果和反應(yīng)。

15、急性腹痛患者，診斷不明顯時，禁用止痛劑或熱敷。

16、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好病床單位的終末消毒處理。

17、手術(shù)患者做好手術(shù)準(zhǔn)備、術(shù)后與麻醉后護(hù)理。

18、做好出院康復(fù)指導(dǎo)，并征求意見。

第六節(jié)??肛腸科一般護(hù)理常規(guī)

1、室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫濕度。

2、根據(jù)病種、病情安排病室，護(hù)送患者到指定的床位休息，適時向患者（及陪護(hù)家屬）介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的使用方法，介紹

作息時間、探視及相關(guān)制度，請患者積極配合，介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。

3、即刻測量入院時體溫、脈搏、呼吸、血壓及體重，觀察舌象、脈象，詢問有無過敏史，做好記錄。并通知醫(yī)師。

4、新入院患者每日測量體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3天。若體溫37﹒5℃以上者改為每日4次，體溫在39℃以上者改為每4小時

1次。體溫正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便次數(shù)1次。

5、按醫(yī)囑執(zhí)行分級護(hù)理。

6、24小時內(nèi)留取三大常規(guī)（血、尿、便）標(biāo)本送檢，并測定出凝血時間及血小板記數(shù)。

7、危、重及大手術(shù)的患者制定護(hù)理計劃，認(rèn)真實(shí)施，做好記錄，并床頭交接班。

8、經(jīng)常巡視，及時了解發(fā)現(xiàn)患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等方面的問題，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。需手術(shù)的患者，要做好

術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后護(hù)理及指導(dǎo)。

9、嚴(yán)密觀察患者的神態(tài)、面色、體溫、脈搏、呼吸、舌象、脈象、皮膚、出汗、排便規(guī)律及其性狀等變化，若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先行應(yīng)急處理，立即報告醫(yī)師，并積極配合搶救。

10、按醫(yī)囑給予飲食，掌握飲食宜忌，并指導(dǎo)患者執(zhí)行。

11、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，解釋和觀察服藥后的效果和反應(yīng)。

12、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，預(yù)防院內(nèi)交叉感染。做好病床單位的終末消毒。

13、做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)，并征求意見。

第七節(jié)??皮膚科一般護(hù)理常規(guī)

1、病室環(huán)境保持整潔、舒適、安靜，空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫濕度。

2、根據(jù)病種、病情安排病室，護(hù)送患者到指定的床位休息，適時向患者（及陪護(hù)家屬）介紹病區(qū)環(huán)境及設(shè)施的使用方法，介紹

作息時間、探視及相關(guān)制度，請患者積極配合，介紹主管醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士。

3、新入院患者每日測量體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3天。若體溫37﹒5℃以上者改為每日4次，體溫在39℃以上者改為每4小時

1次。體溫正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便次數(shù)1次，入出院各測體重1次。重、危患者生命體征監(jiān)測遵醫(yī)囑執(zhí)行。

4、按醫(yī)囑執(zhí)行分級護(hù)理。

5、24小時內(nèi)留取三大常規(guī)（血、尿、便）標(biāo)本送檢。

6、經(jīng)常巡視病房，及時了解患者在飲食、情志、睡眠、生活起居、二便等方面的護(hù)理問題，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施。

7、注意觀察患者皮損形態(tài)、瘙癢部位、性質(zhì)、程度，詢問病癥的誘因、時間，做好相應(yīng)的護(hù)理措施。

8、嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、生命體征，舌象、脈象等變化。

9、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，并可根據(jù)證型不同，選擇適宜的用藥時間、溫度與方法，解釋、觀察服藥后的效果與反應(yīng)。

10、根據(jù)病情，護(hù)士指導(dǎo)或協(xié)助患者進(jìn)行藥浴、濕敷、擦藥等外治療法時，應(yīng)注意避風(fēng)寒，防止感冒。注意觀察藥后有無過敏、疼痛或吸收中毒等現(xiàn)象的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時報告醫(yī)師。

11、保持床鋪清潔、平整，衣被宜柔軟。嚴(yán)重皮損者，直接接觸皮膚的床單、被套等，須經(jīng)過消毒后方可使用；繼發(fā)感染者，應(yīng)

按燒傷患者的護(hù)理，床上用品每天更換并滅菌。

12、督促患者定期修剪指甲，避免抓破皮膚引起感染。

13、遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的飲食，掌握飲食的宜忌，并指導(dǎo)患者執(zhí)行。

14、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好床單位的終末消毒處理，預(yù)防交叉感染。對傳染性皮膚病應(yīng)按傳染病護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。

15、做好出院指導(dǎo)和衛(wèi)生宣教，并征求意見。

第八節(jié)??喉科一般護(hù)理常規(guī)

1、患者入院后送至指定床位，向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關(guān)制度。介紹主管醫(yī)師護(hù)士。測量體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重。

2、病室環(huán)境保持清潔、舒適、安靜、空氣新鮮，根據(jù)病癥的性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫濕度。

3、新患者入院每日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日。體溫在37﹒5℃以上者，每日測4次；體溫達(dá)39℃以上者，每4小時測1

次，待體溫恢復(fù)正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。

4、按醫(yī)囑進(jìn)行分級護(hù)理。

5、24小時內(nèi)留取三大常規(guī)標(biāo)本送驗(yàn)。

6、經(jīng)常巡視病房，及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應(yīng)護(hù)理。

7、嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、聲音、舌象、脈象、注意咽喉部黏膜的顏色、有無腫脹、假膜及膿腫性分泌物。有呼吸困難者，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸。若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先應(yīng)急處理，并立即報告醫(yī)師。

8、按醫(yī)囑給予相應(yīng)飲食，注意飲食宜忌。

9、按醫(yī)囑準(zhǔn)確按時給藥。內(nèi)服藥應(yīng)根據(jù)證型的不同，在服藥的時間溫度方法上應(yīng)遵循中藥服藥原則。觀察用藥后效果和反應(yīng)，做好記錄。

10、手術(shù)患者，做好手術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)后的護(hù)理工作。

11、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止發(fā)生交叉感染。

12、定期做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。

第九節(jié)

骨傷科一般護(hù)理常規(guī)

1、保持病室環(huán)境整潔、舒適、安靜、空氣新鮮。根據(jù)病癥性質(zhì)適當(dāng)調(diào)節(jié)溫、濕度。

2、接到患者入院通知后，應(yīng)立即根據(jù)病情的需要選擇并準(zhǔn)備好病床，護(hù)送患者至指定床位，并協(xié)助擺好正確體位。危重患者應(yīng)

立即轉(zhuǎn)送ICU病房。

3、詳細(xì)介紹病區(qū)環(huán)境，有關(guān)規(guī)章制度：如查房、探視、作息制度等，介紹主管醫(yī)師和護(hù)士，協(xié)助患者盡快適應(yīng)新的環(huán)境。

4、新入院患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日。體溫在37﹒5℃以上者，每日測4次；體溫達(dá)39℃以上者，每4小時測1

次，或遵醫(yī)囑。待體溫恢復(fù)正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。

5、密切觀察患者的神志、面色、舌象、脈象及生命體征的變化，若有異常及時報告醫(yī)師，并積極配合搶救。

6、經(jīng)常巡視病房，及時了解患者在生活起居、飲食、睡眠、體位等方面的護(hù)理問題，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理。

7、根據(jù)患者的情志變化和反應(yīng)，進(jìn)行相應(yīng)的情志護(hù)理，幫助患者盡快適應(yīng)新的角色，處于接受治療的最佳狀態(tài)。

8、按醫(yī)囑給予相應(yīng)的飲食，掌握飲食宜忌，并指導(dǎo)患者配合執(zhí)行。

9、進(jìn)行牽引、外固定的患者，執(zhí)行相應(yīng)護(hù)理；手術(shù)患者按骨傷科手術(shù)護(hù)理常規(guī)護(hù)理。

10、按醫(yī)囑指導(dǎo)患者正確使用外治或內(nèi)服藥，并觀察用藥效果及反應(yīng)，做好記錄。

11、根據(jù)病情，指導(dǎo)并幫助患者進(jìn)行合理有效的功能鍛煉，使患者及家屬了解功能鍛煉的意義、原則、方法及注意事項(xiàng)等。

12、住院期間要對患者進(jìn)行健康宣教。患者出院時做好出院指導(dǎo)。

第十節(jié)眼科一般護(hù)理常規(guī)

1、者入院后，送至指定的床位休息。向患者介紹病區(qū)環(huán)境與有關(guān)制度，介紹主管的醫(yī)師、護(hù)士。

2、室內(nèi)保持整潔、安靜、空氣流通、光線柔和和偏暗，避免強(qiáng)光直射患眼及煙塵刺激，根據(jù)病癥性質(zhì)調(diào)節(jié)相宜的溫、濕度。

3、促患者注意休息，知道并協(xié)助其安排好生活，做到起居有常。眼睛應(yīng)成分休息，忌看電視，少閱報紙，尤其應(yīng)避免在強(qiáng)光下

閱讀。必要時外出佩戴有色眼睛保護(hù)。

4、入院患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日。體溫在37﹒5℃以上者，每日測4次；體溫達(dá)39℃以上者，每4小時測1次，待體溫恢復(fù)正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。

5、醫(yī)囑進(jìn)行分級護(hù)理。

6、24小時內(nèi)，留取三大常規(guī)標(biāo)本送驗(yàn)。

7、常巡視病房，及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應(yīng)護(hù)理。

8、醫(yī)囑給予相應(yīng)飲食，注意飲食宜忌。

9、切觀察患眼的局部癥狀及神、色、脈、舌、二便和隨便癥狀的變化，若發(fā)現(xiàn)病情突變，立即報告醫(yī)師，并配合處理。

10、格執(zhí)行醫(yī)囑，準(zhǔn)確按時滴用眼藥。內(nèi)服藥應(yīng)該根據(jù)證型的不同，在服藥的時間、溫度、方法上各有所異，觀察用藥的效果和

反應(yīng)，做好記錄。

11、術(shù)患者，做好手術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)后護(hù)理。

12、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。

13、做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。

第十一節(jié)

耳、鼻、咽喉科護(hù)理常規(guī)

耳科一般護(hù)理常規(guī)

一、患者入院后送至指定的床位，向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關(guān)制度。

測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，并通知主管醫(yī)師。

二、囑患者注意休息，病室內(nèi)經(jīng)常保持整潔、安靜、空氣流通，降低噪聲，根據(jù)病癥性質(zhì)調(diào)節(jié)相應(yīng)的溫、濕度。

三、新入院患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日。

體溫在37﹒5℃以上者，每日測4次；體溫達(dá)39℃以上者，每4小時測1

次，待體溫恢復(fù)正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。

四、按醫(yī)囑進(jìn)行分級護(hù)理。

五、24小時內(nèi)，留取三大常規(guī)標(biāo)本送驗(yàn)。

六、經(jīng)常巡視病房，及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應(yīng)護(hù)理。

七、密切觀察患者的神志、面色、舌象、脈象，耳部內(nèi)外紅、腫、熱、痛的程度和耳道分泌物色、質(zhì)、量、味，以及聽力障礙，耳鳴等癥狀的變化，并做好記錄。若發(fā)現(xiàn)病情突變，立即報告醫(yī)師，并配合處理。

八、按醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)飲食，注意飲食宜忌。

九、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥。

內(nèi)服藥應(yīng)該證型不同，在服藥的時間、溫度、方法上應(yīng)各有區(qū)別。觀察用藥后的效果和反應(yīng)，并做好記錄。

十、手術(shù)患者，做好手術(shù)準(zhǔn)備與手術(shù)后護(hù)理。

十一、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。

十二、做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。

鼻科一般護(hù)理

一、患者入院后送至指定的床位，向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關(guān)制度。

測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，并通知主管醫(yī)師。

二、病室內(nèi)經(jīng)常保持整潔、安靜、空氣流通，降低噪聲，根據(jù)病癥性質(zhì)調(diào)節(jié)相應(yīng)的溫、濕度。

三、新入院患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日。

體溫在37﹒5℃以上者，每日測4次；體溫達(dá)39℃以上者，每4小時測1

次，待體溫恢復(fù)正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。

四、按醫(yī)囑進(jìn)行分級護(hù)理。

五、24小時內(nèi)，留取三大常規(guī)標(biāo)本送驗(yàn)。

六、經(jīng)常巡視病房，及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應(yīng)護(hù)理。

七、嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、舌象、脈象、頭痛的性質(zhì)、部位，以及鼻液的色、質(zhì)、量、味的變化和鼻腔出血、破潰、嗅覺

等情況。

八、按醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)飲食，注意飲食宜忌。

九、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥。

內(nèi)服藥應(yīng)該證型不同，在服藥的時間、溫度、方法上應(yīng)各有區(qū)別。觀察用藥后的效果和反應(yīng)，并做好記錄。

十、手術(shù)患者，做好手術(shù)準(zhǔn)備與手術(shù)后護(hù)理。

十一、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。

十二、做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。

喉科一般護(hù)理常規(guī)

一、患者入院后，送至指定的床位休息。

向患者介紹病區(qū)環(huán)境與有關(guān)制度，介紹主管的醫(yī)師、護(hù)士。測量體溫、脈搏、呼吸、血

壓、體重。

二、病室內(nèi)環(huán)境保持整潔、安靜、空氣新鮮，根據(jù)病癥性質(zhì)調(diào)節(jié)相宜的溫、濕度。

三、新入院患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日。

體溫在37﹒5℃以上者，每日測4次；體溫達(dá)39℃以上者，每4小時測1

次，待體溫恢復(fù)正常3日后，改為每日1次。每日記錄二便1次。

四、按醫(yī)囑進(jìn)行分級護(hù)理。

五、24小時內(nèi)，留取三大常規(guī)標(biāo)本送驗(yàn)。

六、經(jīng)常巡視病房，及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應(yīng)護(hù)理。

七、嚴(yán)密觀察患者的神志、面色、聲音、舌象、脈象，注意咽喉部黏膜的顏色、有無腫脹、假膜及膿性分泌物。

有呼吸困難這，應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸。若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先應(yīng)急處理，并立即報告醫(yī)師。

八、按醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)飲食，注意飲食宜忌。

九、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥。

內(nèi)服藥應(yīng)該證型不同，在服藥的時間、溫度、方法上應(yīng)各有區(qū)別。觀察用藥后的效果和反應(yīng)，并做好記錄。

十、手術(shù)患者，做好手術(shù)準(zhǔn)備與手術(shù)后護(hù)理。

十一、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。

十二、做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。

口腔科一般護(hù)理常規(guī)

1、環(huán)境保持整潔、舒適、安靜、空氣新鮮，根據(jù)病癥性質(zhì)，適當(dāng)調(diào)節(jié)濕、溫度。

2、患者入院后送至指定床位休息，向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關(guān)制度，請患者積極配合，介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。并測量體溫、脈

搏、呼吸、血壓、體重1次。

3、新入院患者每日測量體溫、脈搏、呼吸3次、連續(xù)3日，體溫在37﹒5℃以上者,每日測4次,體溫在39℃以上者,每4小時測1次,待體溫恢復(fù)正常3日后,改為每日1次,每日記錄二便1次.4、按醫(yī)囑進(jìn)行分級護(hù)理.5、24小時內(nèi)留取三大常規(guī)標(biāo)本送驗(yàn).6、經(jīng)常巡視病房,及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，做好相應(yīng)護(hù)理。

7、仔細(xì)觀察患者的口腔黏膜、舌體、牙齦有無紅、腫、熱、痛、出血、潰瘍、膿腫、牙齒有無松動、脫落，以及舌象、脈象、二便等情況，若有發(fā)現(xiàn)病情突變，立即報告醫(yī)師，并配合處理。

8、按醫(yī)囑給予相應(yīng)的飲食，注意飲食宜忌。

9、按醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥。內(nèi)服藥應(yīng)根據(jù)證型不同，在服藥的時間、溫度、方法上應(yīng)各有所別。觀察用藥后效果和反應(yīng)，做好記錄。

10、按醫(yī)囑認(rèn)真做好口腔護(hù)理。

11、手術(shù)患者，做好手術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后護(hù)理。

12、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。

13、患者出院前，測體重1次。

14、定期做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。

第十二節(jié)??針灸科一般護(hù)理常規(guī)

一、患者入院后送至指定床位，對年老、中風(fēng)、行動不便的患者，應(yīng)盡量提供方便的床位。

并向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關(guān)規(guī)章制

度。測體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重并通知醫(yī)師。

二、病室應(yīng)保持清潔、安靜、空氣流通。

根據(jù)病癥調(diào)節(jié)相應(yīng)的溫、濕度，治療護(hù)理操作時，用屏風(fēng)遮擋患者。

三、新入院患者每日測量體溫、脈搏、呼吸3次、連續(xù)3日，體溫在37﹒5℃以上者,每日測4次,體溫在39℃以上者,每4小時測1次,待體溫恢復(fù)正常3日后,改為每日1次,每日記錄二便1次.每周測體重一次。

四、按醫(yī)囑給予分級護(hù)理。

五、24小時內(nèi)留取三大常規(guī)送驗(yàn)。

六、經(jīng)常巡視病房，及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠和情志等情況，并做好相應(yīng)的護(hù)理。

七、密切觀察患者的神志、面色、舌象、脈象、皮膚、出汗、二便、體溫、呼吸等變化。

若發(fā)現(xiàn)異常或者是病情突變，可先行應(yīng)

急處理后，立即報告醫(yī)師。并配合處理。

八、按醫(yī)囑給予相應(yīng)的飲食，掌握飲食宜忌。

九、針刺護(hù)理

1.針灸前做好準(zhǔn)備和解釋工作，交代施術(shù)中的感覺和注意事項(xiàng)，消除患者的緊張心理。并使其體位舒適，做好保暖和體位固定的護(hù)理。

2.嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，注意觀察患者的神色變化、效果和反應(yīng)，如出現(xiàn)暈針、折針和彎針等現(xiàn)象，立即報告醫(yī)師、并及時采取

相應(yīng)的措施。

3.嚴(yán)格掌握針刺禁忌癥和禁忌部位，如皮膚有感染、潰瘍、斑痕、皮疹處，腫瘤部位，有出血傾向及高度水腫者；胸背腰部不

宜深刺等。

4.針后協(xié)助患者穿好衣服，安置舒適體位，并做好記錄。

5.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和術(shù)后修針和針具清潔消毒工作。

十、灸法護(hù)理

1、嚴(yán)格掌握禁忌癥，凡實(shí)證、熱證、陰虛發(fā)熱證，及面部大血管和黏膜附近，孕婦胸腹部和腰骶部均不宜灸。

2、施灸時嚴(yán)密觀察艾條燃燒情況，防止艾火灼傷皮膚、衣服，如有發(fā)生，應(yīng)立即采取相應(yīng)措施。

3、灸后局部起泡，小者無須處理，大者可用無菌注射器抽取泡內(nèi)液體并以消毒紗布覆蓋，防止感染。

4、施灸后，患者切忌當(dāng)風(fēng)，宜保暖，協(xié)助患者穿好衣服，記錄施灸腧穴、壯數(shù)、留針時間，以及有無反應(yīng)等情況并簽名。

十一、遵醫(yī)囑按時準(zhǔn)確給藥，根據(jù)病證性質(zhì)，在服藥時間、溫度、方法上應(yīng)有所區(qū)別，服藥后觀察效果和反應(yīng)，做好記錄。

十二、指導(dǎo)及協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉。

十三、各種病證的護(hù)理，可參照各科相應(yīng)病證護(hù)理常規(guī)。

十四、做好消毒隔離工作，防止交叉感染。

十五、做好衛(wèi)生宣教和出院指導(dǎo)。

第十三節(jié)??腫瘤科護(hù)理常規(guī)

一、患者入院后,按病情輕重及不同病癥分別送至指定床位,向患者介紹病區(qū)環(huán)境和有關(guān)制度,介紹主管醫(yī)師、護(hù)士。

測體溫、脈

搏、呼吸、血壓、脈象、舌象、體重等，通知相關(guān)醫(yī)師。

二、病室內(nèi)保持清潔、安靜、空氣流通，根據(jù)病癥特點(diǎn)調(diào)節(jié)適宜的溫濕度。

三、新患者入院后，每日測體溫、脈搏、呼吸3次，連續(xù)3日；體溫在37.5℃以上者每日測4次；體溫39℃以上者每4小時測體溫

一次。體溫恢復(fù)正常3日后改為每日一次。每日記錄二便一次，每周測體重一次。

四、患者應(yīng)注意休息。

腫瘤輕癥患者應(yīng)鼓勵參加適應(yīng)體力的活動，防止意志消沉，促進(jìn)病情穩(wěn)定，保持良好心態(tài)；晚期重癥患者

應(yīng)窩床休息，并按醫(yī)囑執(zhí)行分級護(hù)理。

五、24小時內(nèi)留取三大常規(guī)標(biāo)本送檢。

六、經(jīng)常巡視病房，及時了解患者的生活起居、飲食、睡眠、心理狀態(tài)等情況，做好相應(yīng)護(hù)理。

七、注意調(diào)攝精神，避免各種惡性刺激，嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療制。

重視患者精神情況變化，增強(qiáng)患者對情感的自我控制及調(diào)節(jié)能

力。可以通過分散、移情、暗示、疏導(dǎo)等方法，消除患者的恐懼、緊張心理和頹喪、怨恨的情緒，增強(qiáng)信心，積極配合治療及護(hù)理。

b)對早期輕癥患者宜養(yǎng)神寧志，組織有益健康的娛樂活動，指導(dǎo)練氣功、太極拳、戶外散步等，消除恐懼、緊張不安心理。

c)晚期重癥患者，應(yīng)關(guān)心、體貼，給予安慰和幫助，盡量減輕患者痛苦，以利穩(wěn)定情緒。

八、切觀察患者的神志、面色、體溫、脈象、呼吸、舌象、皮膚、汗出、二便等變化，若發(fā)現(xiàn)病情突變，可先行應(yīng)急處理后，立

即報告醫(yī)師。

九、根據(jù)不同的病情、病期幾治療方法等具體情況，按醫(yī)囑給予不同飲食。

嚴(yán)格飲食宜忌，忌肥甘厚膩、煎炸、辛辣、煙酒。鼓

勵患者多進(jìn)滋陰、補(bǔ)血、益氣、具有扶正作用的食物。

十、遵醫(yī)囑準(zhǔn)確給藥，并觀察藥后效果及反應(yīng)。

十一、臨證施護(hù)；

疼痛、出血，參照痛證、血證常規(guī)護(hù)理。

十二、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及操作規(guī)程，以防止交叉感染。

十三、認(rèn)真做好衛(wèi)生宣傳和康復(fù)指導(dǎo)。

一、特級護(hù)理

i.原則：病情危重，隨時需要搶救的患者。

ii.適應(yīng)癥：

15、嚴(yán)重的臟腑功能衰竭、各種原因引起的神昏、脫證、厥證等危重患者。

16、特殊復(fù)雜或新開展的大手術(shù)。

17、嚴(yán)重外傷、大面積燒傷的患者。

iii.護(hù)理要求：

1、除患者突然發(fā)生病情變化外，必須在搶救室或監(jiān)護(hù)室有特護(hù)人員或監(jiān)護(hù)室護(hù)士護(hù)理。

2、嚴(yán)密觀察病情變化，隨時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓；保持呼吸道及各種導(dǎo)管的通暢；準(zhǔn)確記錄24小時出入量。

3、備齊急救器械、藥品隨時準(zhǔn)備搶救。用物定期更換、消毒，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

4、建立危重患者特護(hù)記錄單，必要時設(shè)“中醫(yī)整體護(hù)理病歷”，及時準(zhǔn)確填寫各項(xiàng)護(hù)理記錄。

5、做好基礎(chǔ)護(hù)理，患者及床單位做到“六潔”、“四無”，即：口腔、頭發(fā)、手足、皮膚、會陰、床單位清潔；無褥瘡、墜床、燙傷、交叉感染的發(fā)生。預(yù)防并發(fā)癥。

6、對神志清醒的患者做好情志護(hù)理，消除緊張、恐懼心理，取得患者對醫(yī)護(hù)人員的信任，樹立治愈的信心。

體溫單

體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、排泄量、體重、入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、死亡等項(xiàng)目，是病歷的組成部分。

一、體溫單規(guī)格、內(nèi)容要求：

1、眉欄：

⑴

用藍(lán)鋼筆準(zhǔn)確填寫下列各項(xiàng)，手術(shù)日期用紅鋼筆填寫。

⑵

年齡：要填寫具體歲數(shù)，不足一歲者填寫月數(shù)。

⑶

病室：根據(jù)具體情況填寫，分別有病室號及床號者應(yīng)填寫全稱。如402—18,無病室號者只填寫床號即可。

⑷

日期：第一日應(yīng)填寫年、月、日，其余只填寫日。如新月份，新開始時，應(yīng)填寫月、日或年、月、日。

⑸

住院日數(shù)：入院當(dāng)日為第一日連續(xù)填寫至出院。

⑹

手術(shù)日數(shù)：手術(shù)當(dāng)日應(yīng)用紅鋼筆填寫“手術(shù)”字樣，手術(shù)次日為手術(shù)后第一日，依次填寫至兩周。如住院期間遇到第2次手術(shù)，應(yīng)

在手術(shù)當(dāng)日寫“手術(shù)Ⅱ”字樣,“手術(shù)Ⅱ”次日為第1日,依次寫至2周。

2、在40℃以上的相應(yīng)時間格內(nèi)用紅鋼筆（或印章）縱行填寫入院、轉(zhuǎn)科、分娩、死亡的具體時間及出院、外出檢查治療（不

填寫具體時間）。填寫于頂格開始，不要超過，40℃橫線。轉(zhuǎn)科應(yīng)由轉(zhuǎn)入科室縱行填寫。如：轉(zhuǎn)入—10時5分。

3、體溫曲線繪制

⑴

按實(shí)際測量記錄，并以藍(lán)鉛筆（或印章）繪制。腋溫以藍(lán)“×”表示，口溫以藍(lán)“●”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示，2次體溫之間

以藍(lán)線相連。

⑵

物理降溫半小時后加試體溫，以紅“○”表示，并用紅虛線與物理降溫前的體溫縱行相連，下次體溫應(yīng)與降溫前的體溫相連。

⑶

新入院、發(fā)熱、手術(shù)后、重癥患者的體溫、脈搏、呼吸每日測量次數(shù)，按各科護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。

⑷

按常規(guī)或醫(yī)囑每日測試體溫，患者因外出檢查要在當(dāng)日內(nèi)補(bǔ)測體溫，若外出超過24小時以上沒有補(bǔ)測者，在相應(yīng)時間格內(nèi)用紅鋼

筆縱行填寫“外出檢查”字樣，前后體溫不加連線。

⑸體溫不升，應(yīng)在35℃橫線下相應(yīng)時間格內(nèi)用紅鋼筆縱行填寫“體溫不升”字樣。不升前后的體溫標(biāo)志不加連線。

4、脈搏曲線繪制

⑴

脈搏用紅鉛筆“●”表示（或印章），相鄰兩次脈率以紅線相連。脈率和體溫相遇時，在體溫標(biāo)記外畫紅圈表示。如腋

溫、脈率相遇，以紅“○”內(nèi)加藍(lán)“×”表示。

⑵

當(dāng)脈率和心率不一致時，心率以紅“○”表示，脈率以紅“●”表示，并分別連線。當(dāng)脈率和心率一致后，則不劃心率，繼續(xù)繪制脈率曲線。脈率與心率一致后兩曲線之間用紅線填滿。

5、呼吸用藍(lán)鋼筆記錄，相鄰兩次呼吸次數(shù)應(yīng)上、下錯開填寫在呼吸的相應(yīng)格內(nèi)。

6、體溫單34℃以下各項(xiàng)一律用藍(lán)筆填寫(藍(lán)鉛筆或藍(lán)鋼筆)。

⑴大便次數(shù):記錄24小時內(nèi)次數(shù),入院第2日開始填寫,以后每日填寫1次。“?O∕E”表示灌腸一次后無大便排出;

“?1∕E”

表示灌腸一次后大便一次;“※”表示大便失禁。

⑵尿量：根據(jù)醫(yī)囑需要記錄24小時出入量或單純記錄24小時尿量者，可在本欄目相應(yīng)格內(nèi)填寫，并以“ml”為單位，“※”表示小便

失禁。

⑶總?cè)肓浚禾顚懨?4小時液體輸入總量，記出入量者應(yīng)將24小時各入量項(xiàng)目綜合的總?cè)肓刻顚懹谠摍谀康南鄳?yīng)格內(nèi)。

⑷總出量：將24小時各出量項(xiàng)目綜合的總出量填寫于該欄目的相應(yīng)格內(nèi)。

⑸血壓：采取分?jǐn)?shù)式“收縮壓∕舒張壓”用藍(lán)筆填寫在相應(yīng)欄內(nèi)。填寫次數(shù)按各科常規(guī)要求測試。

⑹體重：用kg表示體重單位，病情危重或臥床不能測試者應(yīng)填寫“臥床”或“免測”二字。

⑺空格：根據(jù)需要填寫下列各項(xiàng)：嘔吐量、各種引流量（胃腸減壓、T型管引流、胸腔引流、腹腔引流等）、痰量、腹圍等項(xiàng)目。

⑻頁數(shù)：用藍(lán)鋼筆填寫阿拉伯?dāng)?shù)字。

分級護(hù)理

一級護(hù)理

病情根據(jù)??①病危、病重及嚴(yán)重呼吸困難者；②各種原因所致的急性失血及內(nèi)出血者；③高熱、昏迷、心力衰竭、肝腎功能衰竭及極

度衰弱者；④特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后；⑤癱瘓、牽引及石膏臥床患者；⑥子癇、驚厥患者；⑦特殊治療期；⑧早產(chǎn)兒、嬰幼兒。

護(hù)理要求??①嚴(yán)格臥床休息，或臥床休息，協(xié)助各種生活需要；②盡量減少會客及談話；③擦浴每周1~2次，洗腳隔日一次，注意皮

膚護(hù)理，預(yù)防褥瘡，翻身擦背2~3次/日，口腔護(hù)理2~3次/日；④密切觀察特殊藥物治療效果及反應(yīng)；⑤體溫、脈搏、呼吸一般4次/

日，特殊需要時按醫(yī)囑增加次數(shù)，癱瘓、牽引、臥石膏床患者病情穩(wěn)定后，可1/日；⑥按醫(yī)囑協(xié)助患者進(jìn)行床上活動或作被動性活動

；⑦每15~30分鐘巡視一次；⑧病情危急者，可指派專人特別護(hù)理，負(fù)責(zé)24小時內(nèi)一切工作，并訂出特別護(hù)理計劃；⑨作好心理護(hù)理，使患者樂于接受治療。

二級護(hù)理

病情根據(jù)??①病重期急性癥狀有好轉(zhuǎn)，但仍應(yīng)臥床休息者；②慢性病或年老體弱不宜過多活動者；③普通手術(shù)后，或特殊復(fù)雜手術(shù)及

大手術(shù)后，病情已趨穩(wěn)定，而身體仍虛弱者；④輕型先兆子癇及產(chǎn)婦；⑤低能、智力缺陷兒童。

護(hù)理要求??①保持臥床休息，患者可在室內(nèi)自學(xué)成才動；②在生活上給予必要協(xié)助；③每周洗澡1~2次，可由患者自洗，或協(xié)助擦澡

；④每1~2小時巡視一次；⑤協(xié)助功能鍛煉，開展疾病的保健宣傳咨詢工作。

三級護(hù)理

病情根據(jù)??①一般手術(shù)前檢查、準(zhǔn)備階段；②各種疾病及手術(shù)恢復(fù)期；③輕癥慢性患者；④正常孕婦。

護(hù)理要求??①各項(xiàng)生活自理；②每周洗澡1~2次；③進(jìn)行一般衛(wèi)生、防病宣傳及康復(fù)指導(dǎo)；④每日巡視至少2~3次。

2．一般新入院患者測體溫脈搏2次/日，連測3天，如體溫正常改為1次/日，直至出院。發(fā)熱者體溫測定4次/日，待恢復(fù)正常3天后可

改為1次/日。大、中手術(shù)前2次/日，大手術(shù)后4次/日，中手術(shù)后2次/日，連續(xù)7天，無異常者1次/日，產(chǎn)婦待產(chǎn)和產(chǎn)后按常規(guī)進(jìn)行。

3．根據(jù)病情和醫(yī)囑測定呼吸。

4．入院時測體重一次，以后每周一次。

5．入院后次晨留大小便標(biāo)本，送作常規(guī)檢驗(yàn)。

6．有病情變化，應(yīng)立即報告醫(yī)師，以便及時作出處理。

7．患者親友帶來的食品等，須經(jīng)護(hù)理人員檢查后方可給予（主要對糖尿病患者嚴(yán)格）。

特別護(hù)理

系指病人病情危重，易變化，隨時都可能發(fā)生危及生命的可能，因此對危重病人必需日夜予以嚴(yán)密的全面觀察，以便及時分析病情發(fā)

展和變化情況。設(shè)專人護(hù)理，將嚴(yán)密觀察結(jié)果和治療經(jīng)過詳細(xì)記錄于護(hù)理記錄單上，以供醫(yī)師診療參考和采取相應(yīng)的護(hù)理措施。

按一般疾病護(hù)理中的一級護(hù)理要求，指派專人護(hù)理，負(fù)責(zé)24小時內(nèi)一切工作，并按病情訂出特別護(hù)理計劃。按特別護(hù)理記錄單內(nèi)容要

求如下：

（1）凡臨床所觀察癥狀、病情變化以及病人主訴、出入水量、用藥和治療經(jīng)過、體溫、脈搏、呼吸、血壓等均應(yīng)詳細(xì)記錄。

（2）一切治療、護(hù)理都要記錄時間和簽名。

（3）病人飲食及輸液、輸血、飲水量均記錄于實(shí)際入液量欄內(nèi)。

（4）排泄物、嘔吐物、滲出物、穿刺液、大小便量，應(yīng)記錄于出水量欄內(nèi)，并注明顏色、氣味、性狀、次數(shù)等記錄于病情欄內(nèi)。

（5）病情欄內(nèi)隨時準(zhǔn)確記錄所給的藥物及治療反應(yīng)，詳細(xì)觀察病情變化經(jīng)經(jīng)過等。

（6）特別護(hù)理記錄所記出入量，每日總結(jié)兩次。下午6時總結(jié)12小時出入量，用藍(lán)鉛筆畫兩條橫線，將出入量記錄于線內(nèi)；早6時總

結(jié)24小時出入量，用紅鉛筆畫兩條線，將出入量記錄線內(nèi)。

（7）凡在一個班上連續(xù)輸液，下班時給液量未輸完者，為了使入液量準(zhǔn)確，應(yīng)向接班者交待實(shí)際入液量及繼續(xù)給液量。

（8）輸液開始應(yīng)注明時間，并在給液量欄內(nèi)記錄輸液開始時瓶中液體量。如瓶中液體輸完，需接第二瓶時，則將輸完的液體量記錄

于實(shí)際入液量欄內(nèi)，再將第二瓶的液體量記錄于給液量欄內(nèi)。如輸液過程病人出現(xiàn)反應(yīng)時，則按實(shí)際入液量記錄。

內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

同一般疾病護(hù)理常規(guī)。

神經(jīng)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)

同一般疾病護(hù)理常規(guī)。

特??殊??護(hù)??理

（一）高熱護(hù)理

1．按一般疾病護(hù)理常規(guī)。

2．補(bǔ)充液體，鼓勵患者多飲開水，或靜脈輸液，每日液體攝入量至少3000毫升，必要時記出入量。

3．體溫在39℃以上者，應(yīng)予物理降溫，如頭部冷敷、冰袋、溫水擦浴，水溫32~34℃，或乙醇擦浴、亦可針刺降溫，如合谷、曲池、大椎等穴位每日1~2次，或按醫(yī)囑給予藥物降溫，服藥后30分鐘應(yīng)測體溫觀察熱型。

4．觀察發(fā)熱規(guī)律、特點(diǎn)及其伴隨癥狀，在患者大量出汗或退熱時，應(yīng)注意有無虛脫現(xiàn)象。

5．高熱抽搐時，應(yīng)及時針刺人中、涌泉，按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜藥物。防止咬傷舌部，注意呼吸。

6．注意口腔護(hù)理，每日早晚應(yīng)進(jìn)行口腔護(hù)理，飲食前后均尖漱口，如見口唇干燥，應(yīng)涂以液狀石蠟或稀甘油。

7．保持患者身體清潔，定時擦浴，更換衣服及被單。

8．保持室內(nèi)空氣新鮮，但不可使患者受涼，防止感冒。

9．未確認(rèn)前如懷疑為急性傳染病，可進(jìn)行床邊隔離。

10．注意大小便性質(zhì)及量，并留送檢驗(yàn)。

（二）昏迷護(hù)理

1．按一般疾病護(hù)理常規(guī)

2．密切觀察病情變化，根據(jù)需要或按醫(yī)囑定時測血壓，血壓下降時應(yīng)15~30分鐘測一次并記錄，測脈膊、呼吸、瞳孔大小及對光反應(yīng)

。經(jīng)常呼喚患者，以了解意識情況，如有病情變化，應(yīng)及時報告醫(yī)師。

3．預(yù)防意外損傷。躁動不安者，須安裝床欄，必要時應(yīng)采用保護(hù)帶，以防墜床。用熱水袋時尖嚴(yán)防燙傷。痙攣抽搐時，應(yīng)用牙墊墊

于牙齒咬合面，以防舌咬傷，如有活動假牙，應(yīng)予取出，以防誤入氣管。舌后墜者，及時用舌鉗鑷出，定期修剪指甲，以防抓傷。

4．預(yù)防肺炎。患者平臥時，頭宜偏向一側(cè)，口中有分泌物或嘔吐物，應(yīng)及時吸出，并注意2~3小時翻身拍背一次，以刺激病人咳痰或

給予吸痰。注意保暖，避免受涼。

5．預(yù)防口腔炎癥。因口腔內(nèi)細(xì)菌極易繁殖而引起口腔炎癥、潰瘍和口臭，應(yīng)每日早晨及飯后，用生理鹽水或復(fù)方確酸溶液、3%雙氧

水清洗口腔、齒垢、舌苔、唾液等。口唇干裂時，涂以潤滑油。護(hù)理時嚴(yán)防棉球遺留口腔內(nèi)。

6．預(yù)防角膜損傷。昏迷病人眼瞼閉合不全時，易產(chǎn)生角膜炎，應(yīng)涂以金霉素或四環(huán)素眼膏，加蓋消毒濕紗布，經(jīng)常保持濕潤及清潔。

7．皮膚護(hù)理預(yù)防褥瘡。因大小便失禁，出汗多，患者被服污染后，應(yīng)及時擦洗干凈，并更換，可用酒精、滑石粉按摩皮膚，受壓部

位加用氣墊，要求干燥及平整。

8．預(yù)防泌尿道感染。昏迷患者常有尿潴留，尿失禁，可用針灸或按摩進(jìn)行排尿，無效時可導(dǎo)尿或留置導(dǎo)尿管（詳見癱瘓護(hù)理）。

9．保持大便通暢，防止便秘。3天未排大便者，可按醫(yī)囑給緩瀉劑或開塞露。

10．給予高營養(yǎng)飲食。不能進(jìn)食者，按醫(yī)囑給予管飼飲食。

11．對長期昏迷者，應(yīng)預(yù)防肢體萎縮，畸形和關(guān)節(jié)強(qiáng)直，每日可進(jìn)行按摩和協(xié)助被動活動，以促進(jìn)功能恢復(fù)。

12．每班護(hù)理應(yīng)詳細(xì)記錄病情及出入量，并床旁交接班。

（三）癱瘓護(hù)理

1．按一般疾病護(hù)理常規(guī)。

2．預(yù)防墜積性肺炎及肺內(nèi)感染。注意每2~3小時翻身及叩背一次，協(xié)助排痰，鼓勵咳嗽及深呼吸，保持呼吸道通暢，氣管切開者按氣

管切開護(hù)理。

3．預(yù)防泌尿道感染。

（1）定時清洗外陰、肛門。

（2）對排尿困難者，定時按摩膀胱，但不可重壓；病情允許時協(xié)助患者早期下床活動，促使排空膀胱殘余尿。

（3）尿潴留時，應(yīng)在嚴(yán)格無菌操作下導(dǎo)尿，必要時留置導(dǎo)尿管，或密閉式膀胱潮式引流。

（4）長期留置導(dǎo)尿管者，每日可用無菌鹽水或1：1000新潔爾滅溶液沖洗膀胱一次，每日更換無菌引流管及貯尿瓶。

（5）定期送尿常規(guī)及尿培養(yǎng)，如有尿路感染，應(yīng)及時洗用有效抗生素，鼓勵患者多飲開水。

4．預(yù)防腸脹氣及便秘。注意多食蔬菜、水果，少食致腸脹氣的食物。便秘時按醫(yī)囑給予緩瀉劑或2~3日灌腸一次，亦可用針刺治療，腹部按摩，必要時掏出大便。

5．預(yù)防跌傷、燙傷、凍傷。偏癱伴神志不清時注意加床欄；應(yīng)用熱水袋時水溫不可>50℃，外加布套，不能直接接觸皮膚，并經(jīng)常更

換部位；若作熱敷、灸療、理療或撥火罐時均應(yīng)注意防止?fàn)C傷；天冷時，肢體應(yīng)注意保暖。

6．預(yù)防肢體畸形、攣縮，促進(jìn)功能恢復(fù)。因癱瘓肢體失去知覺，應(yīng)注意保持功能位置；防止足下垂，可用護(hù)足架呀枕頭支撐足掌。

每日按摩肢體1~2次，并作被動運(yùn)動，當(dāng)運(yùn)動功能開始恢復(fù)時，應(yīng)鼓勵患者早期進(jìn)行上肢及軀干功能鍛煉。離床時，給予輪椅、癱瘓

車或拐杖及支架保護(hù)，練習(xí)行走，以便及早恢復(fù)下肢功能。

7．預(yù)防褥瘡，見褥瘡護(hù)理。

（四）褥瘡護(hù)理

1．預(yù)防褥瘡。要做到勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤換洗、勤整理、勤檢查、勤交代，動作輕柔，嚴(yán)禁推、拖、拉等粗魯動作，防止

擦破皮膚。

2．老年、體弱、長期臥床、癱瘓不能自動翻身的患者，應(yīng)定時更換體位，每2~3小時翻身一次，用熱濕毛巾擦洗及按摩骨骼突出部位

每日2次。消瘦明顯者可用酒精或濕水進(jìn)行按摩。并應(yīng)墊海綿墊或棉墊，軟枕、氣圈免受壓。

3．皮膚干燥、脫屑者，可涂少量潤滑劑，以免干裂出血。

4．注意水腫及肥胖患者，不宜用氣圈而用軟枕或軟墊，因局部壓力重影響血液循環(huán)及汗液蒸發(fā)而刺激皮膚。肢體有浮腫者，可墊軟

枕于腿下，以抬高肢體促使血液循環(huán)改善，預(yù)防褥瘡的發(fā)生。

5．患者如有大小便失禁、嘔吐及出汗等情況，應(yīng)及時擦洗干凈，保持床鋪清潔、干燥，及時更換衣服及被單。應(yīng)保持床褥柔軟、平

整無折。

褥瘡的處理??①發(fā)現(xiàn)局部紅腫、硬結(jié)時，定時翻身更換體位，可用氣圈、棉圈防止受壓，增加按摩次數(shù)，用50%硫酸鎂溶液或酒精濕

敷或按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，紅腫、硬結(jié)吸收及消散；②如有水皰時，在無菌操作下，用注射器抽出水皰內(nèi)滲液后，涂1%在膽紫或1%新

霉素，再敷無菌紗布予以固定；③皮膚破潰時，用0.1%洗必泰或應(yīng)用抗生素藥液、乳膏，每日換藥兩次，如有分泌物應(yīng)送細(xì)菌培養(yǎng)，加強(qiáng)換藥及時更換敷料，保持瘡面清潔。

（五）休克護(hù)理

1．從速將患者安置在搶救室內(nèi)，派專人護(hù)理，取休克臥位，使患者頭部抬高，下肢抬高，此種體位改善呼吸并有利于靜脈回流。

2．休克患者常有缺氧，不論有無紫紺情況，均慶及時給氧，提高血氧含量。可采用鼻導(dǎo)管或面罩法，流量為2~4升/分，肺泡內(nèi)的氧

濃度可增至40%左右；加壓給氧或氣管插管給氧，其氧濃度達(dá)80%左右；氧氣濕化瓶內(nèi)應(yīng)盛濕水，其溫度約為60~70℃，以濕潤氧氣，避免呼吸道干燥，影響痰液不易排出。如需停止吸氧時，應(yīng)注意逐漸減少給氧量，使呼吸中樞逐漸興奮，避免呼吸突然停止。

3．測體溫、呼吸、脈搏。根據(jù)病情每日測量體溫4~6次。高熱患者，應(yīng)及時采用物理降溫，一般不用解熱藥物，可按高熱護(hù)理。體溫

低于正常時，應(yīng)注意保暖，增加棉被、毛毯，不宜熱水袋加溫，以免皮膚血管擴(kuò)張而影響重要器官的血流量，不利于休克的治療。應(yīng)

注意呼吸深、淺的變化，有無呼吸困難。脈搏的細(xì)、弱、快等常表示病情嚴(yán)重，休克仍未好轉(zhuǎn)，如脈搏有力，手足四肢變溫暖，則表

示血流量與心搏出量尚好。

4．應(yīng)每15~30分鐘測量血壓一次，收縮壓低于10.7千帕（80毫米汞柱），或舒張低于5.33千帕（40毫米汞柱），脈壓差可小于

2.67~4.0千帕（20~30毫米汞柱），更嚴(yán)重者血壓測不到，應(yīng)及時報告醫(yī)師進(jìn)行搶救。必要時配合作中心靜脈壓測定。

5．觀察意識表情。患者休克早期常有煩躁不安，表情有淡漠，病情加重時意識模湖、昏迷，應(yīng)按昏迷護(hù)理。

6．觀察皮膚色澤及體表溫度。皮膚蒼白、四肢厥冷、顏面冷汗，均表示血容量不足。發(fā)紺則表示血液淤滯，若輸液針頭易發(fā)生堵塞，胸壁或四肢皮膚有淤斑或出血點(diǎn)，常提示可能有播散性血管內(nèi)凝血（DIC），應(yīng)報告醫(yī)師緊急處理。

7．注意尿量改變，如每小時尿量少于20毫升提示腎臟血流量不足。少尿時應(yīng)注意高鉀血癥的出現(xiàn)，多尿時又應(yīng)注意低鉀的發(fā)生。如

每小時尿量恢復(fù)到30毫升，則表示腎血流量改善，休克好轉(zhuǎn)。

8．保持呼吸道通暢，鼓勵患者咳嗽及深呼吸，若痰液粘稠時可給霧化吸入，不能咳痰時，可用消毒導(dǎo)管吸痰或呼吸道分泌物。如有

嚴(yán)重呼吸困難者，應(yīng)報告醫(yī)師，配合進(jìn)行人工、機(jī)械輔助呼吸，作氣管插管和氣管切開的準(zhǔn)備工作。

9．預(yù)防肺部感染。保持病室空氣新鮮、流通，定期進(jìn)行空氣消毒，減少探視，避免院內(nèi)感染。進(jìn)行治療操作時，注意患者保暖。輸

液、輸血時注意速度，避免發(fā)生肺水腫。

（六）急性中毒護(hù)理

1．測量體溫、呼吸、脈搏，注意呼吸深淺及有無呼吸困難。及時給氧、吸痰，保持呼吸道通暢。必要時配合醫(yī)師進(jìn)行人工呼吸或氣

管切開。

2．觀察患者神志與表情、瞳孔大小、對光反應(yīng)。

3．30分鐘測量一次血壓，注意休克，應(yīng)報告醫(yī)師處理。

4．迅速除去毒物。根據(jù)毒物進(jìn)入途徑，應(yīng)采用不同的處理，使未吸收的毒物迅速排出體外。

5．處理吸入毒物，如一氧化碳或刺激性氣體等，應(yīng)讓患者迅速脫離中毒環(huán)境，安置在空氣新鮮流通的病室，解開領(lǐng)扣。必要時高壓

氧艙治療。

6．若為皮膚和粘膜吸收毒物，則立即離開現(xiàn)場，脫去污染的衣服，用清水或肥皂水沖洗皮膚，但不可用熱水或酒精，防止吸收。更

換衣服。如患者頭發(fā)上亦濺有毒物時，應(yīng)及時沖洗頭發(fā)，眼睛被污染時應(yīng)迅速用生理鹽水沖洗，并滴入0.25%氯霉素眼藥水，以預(yù)防

感染。

7．若為口服或誤服毒物，則應(yīng)立即催吐、洗胃、導(dǎo)瀉或用灌腸、利尿等方法排泄毒物，但腐蝕性毒物，如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿，禁用催吐、洗胃法。

（1）催吐??可用壓舌板、筷子、手指等刺激咽部，引起嘔吐，或用大量淡鹽水、2%碳酸氫鈉催吐。

（2）洗胃??口服中毒者在6小時之內(nèi)，應(yīng)進(jìn)行徹底洗胃，避免和減少毒物吸收。

（3）洗胃液的選擇??一般可用溫水、生理鹽水、1：5000過錳酸鉀洗胃。但1605遇過錳酸鉀會氧化成更有毒的1600，故禁用。有機(jī)

磷中毒除敵百蟲外，均可用2%碳酸氫鈉洗胃，而敵百蟲遇堿可變成毒性更強(qiáng)的敵敵畏。

（4）洗胃方法??清醒患者督促飲入洗胃液，再催嘔吐。神志清楚而不合作的病情較重者，可用臥位插入洗胃管接自動洗胃器洗胃。

每次洗胃液不得超過500毫升。每次倒入的洗胃液和抽吸的液體，均應(yīng)準(zhǔn)確記量，以防胃內(nèi)存留液體過量，致急性胃擴(kuò)張。洗胃時應(yīng)

特別注意防止胃內(nèi)容物返流進(jìn)入氣管引起吸入性肺炎，并觀察洗胃液的顏色至澄清時為止，以防洗胃不徹底而致毒物再吸收。

（5）導(dǎo)瀉??清除已進(jìn)入腸道內(nèi)的毒物，一般用硫酸鎂或硫酸銅20克，溶于200毫升水內(nèi)，一次口服或在洗胃后灌下。凡呼吸有抑制時，應(yīng)選用硫酸銅，而不用硫酸鎂，因鎂離子有加重呼吸抑制作用。導(dǎo)瀉藥不用油類瀉藥如蓖麻油、石臘油，以免脂溶性毒物溶于油內(nèi)

加快吸收，使病情加重。

（6）灌腸??采用肥皂水灌腸后再用清水灌洗，必要時可做結(jié)腸透析，以清除腸道毒腸。

（7）利尿??一般可用靜脈輸入葡萄糖、葡萄糖鹽水、甘露醇等，以加速毒物排泄。

8．記出入水量??輸液不宜過快，應(yīng)觀察有無肺、腦水腫體征。

9．注意口腔護(hù)理??如腐蝕劑中毒患者，可有口腔粘膜糜爛和滲血，應(yīng)服用豆?jié){、牛奶、雞蛋清等，以沉淀毒物，保護(hù)胃粘膜。

10．注意患者精神狀態(tài)??有自殺企圖者，應(yīng)派專人守護(hù)，嚴(yán)防意外。

11．注意保護(hù)肝臟??因毒物能損傷肝功能，可用大量保肝藥物。

12．注意嚴(yán)密觀察特效解毒藥物的反應(yīng)。

1．中醫(yī)病案書寫通則

中醫(yī)病案是醫(yī)務(wù)工作者在中醫(yī)臨床工作中用于記載患者疾病發(fā)生發(fā)展、演變預(yù)后、診斷治療、防護(hù)調(diào)攝及其結(jié)果的原始檔案，也是解

決醫(yī)療糾紛、判定法律責(zé)任、醫(yī)療保險等事項(xiàng)的重要依據(jù)。病案作為第一手的信息資料，對中醫(yī)醫(yī)療、保健、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理

起著重要的作用。病案書寫是臨床醫(yī)師必要的基本功，它反映著臨床醫(yī)務(wù)工作者醫(yī)療技術(shù)、科學(xué)作風(fēng)和文化修養(yǎng)的水平。病案的建設(shè)

及管理作為醫(yī)院科學(xué)管理的重要內(nèi)容日益受到重視。規(guī)范病案書寫格式，加強(qiáng)病案質(zhì)量管理已成為中醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的重要工作。

1.1文字、格式、用語及書寫要求

（1）中醫(yī)病案要求內(nèi)容完整，重點(diǎn)突出，主次分明，條理清晰，語句精煉，字跡清楚，書寫整潔，無錯別字、自造字。

（2）除病案首頁的過敏藥物名稱和上級醫(yī)師閱改病案處使用紅色墨水筆外，其他書面文字書寫一律使用鋼筆、藍(lán)黑色墨水。

（3）簡化字應(yīng)以中華人民共和國語言文字工作委員會1986年10月10日發(fā)布的《簡化字總表》為準(zhǔn)。

（4）病案中每頁均填寫患者姓名、病案號和頁序號。日期一律按×年×月×日×?xí)r順序，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。

除住院病歷、住院記錄以外所有的病案記錄均應(yīng)按記錄時間、內(nèi)容、醫(yī)師簽名順序書寫。記錄時間按×年×月×日（×?xí)r×分）書寫

。醫(yī)師簽全名位于右側(cè)，字跡必須清晰易認(rèn)。

（5）中醫(yī)術(shù)語的使用依照中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》（最新版）、《中醫(yī)病證分類與代碼》（最新版）和中醫(yī)

藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》（最新版）等有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范；中藥名稱的使用依照《中華人民共和國藥典》（最新版）；西醫(yī)

疾病診斷及手術(shù)名稱依照國家標(biāo)準(zhǔn)《疾病分類與代碼》（最新版）。

（6）病案中護(hù)理記錄按照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程》要求書寫。

（7）病案中的數(shù)字按1995年12月13日國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《出版物上數(shù)字用法的規(guī)定》書寫。

（8）病案中的計量單位按國務(wù)院《中華人民共和國法定計量單位》、《常用人體驗(yàn)數(shù)值新舊單位換算法》、《新舊壓強(qiáng)單位換算法

書寫和使用。

（9）病案書寫中要正確使用標(biāo)點(diǎn)符號，以1995年12月13日國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《標(biāo)點(diǎn)符號用法》為準(zhǔn)。

（10）病案書寫要求使用統(tǒng)一印制的紙張。

1.2病案書寫人員資格要求

（1）未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者須書寫住院病歷。

（2）獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者可書寫住院記錄。

（3）進(jìn)修醫(yī)師是否書寫住院記錄由所在進(jìn)修單位決定。

（4）病案其他部分書寫人員資格見相應(yīng)章節(jié)。

1.3病案書寫的時限

（1）“門診病案”和“急診病案”中的各種記錄及“住院病案”中的“首次病程記錄”、“搶救記錄”、“手術(shù)記錄”、“轉(zhuǎn)入記

錄”、“接班記錄”、“會診記錄”、“病程記錄”要求即時完成。

（2）“住院病歷”、“住院記錄”、“死亡記錄”要求在24小時內(nèi)完成。

（3）“交班記錄”、“轉(zhuǎn)出記錄”、“出院記錄”要求理前完成。

（4）“死亡病例討論記錄”要求在患者死亡1周內(nèi)完成，必要時及時討論。

（5）住院病案要求在出院后48小時內(nèi)完成歸檔。

（6）“病案首頁”實(shí)行按科室（或病區(qū)）簽署首頁制度，要求在出院后2周內(nèi)完成。

1.4病案的閱改

（1）病案是重要的醫(yī)療文書，不得涂改、挖補(bǔ)或剪貼。錯誤字詞如需改正，可用單線劃去將正確字詞標(biāo)注其旁。

（2）住院醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)和督促實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師書寫病案，并負(fù)責(zé)閱改住院病歷；主治醫(yī)師負(fù)責(zé)閱改住院記錄，并負(fù)責(zé)病案質(zhì)量

；正、副主任醫(yī)師及科室（病區(qū)）主任應(yīng)經(jīng)常檢查病案質(zhì)理。

（3）住院病案在一頁中閱改超過三處，須重新抄寫。

（4）住院病案經(jīng)各級醫(yī)師簽署首頁并歸檔后，不得再做任何修改。

1.5其他

（1）書寫病案要求做到認(rèn)真、準(zhǔn)確、客觀、符合病情。要求住院病歷完整系統(tǒng)，住院記錄簡明扼要、重點(diǎn)突出。

（2）每份住院病案中必須有“住院記錄”。住院病歷與住院記錄內(nèi)容存在不一致時，以住院記錄為準(zhǔn)。

（3）每份病案一般應(yīng)體現(xiàn)三級醫(yī)師查房。

（4）各項(xiàng)化驗(yàn)、檢查報告單分類粘貼，整齊有序，標(biāo)記清楚。要求有統(tǒng)一印制的化驗(yàn)單、檢查報告單粘貼紙。住院病案歸檔后應(yīng)將

所有檢驗(yàn)資料用紅鉛筆左低右高斜線封檔。

（5）出院前要清點(diǎn)患者診療資料是否齊全。

（6）病案書寫中所涉及的標(biāo)題用語以本《規(guī)范》為準(zhǔn)。

（7）根據(jù)現(xiàn)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》的要求，門診病案保存15年，住院病案保存30年。病案的保存與管理照國家有關(guān)檔案

管理法規(guī)執(zhí)行。

第三篇：醫(yī)囑查對規(guī)范

醫(yī)囑查對規(guī)范

一、醫(yī)囑本查對規(guī)范

1.醫(yī)囑本整潔，分類標(biāo)識清楚

2.醫(yī)囑執(zhí)行是否準(zhǔn)確及時，有無待執(zhí)行醫(yī)囑 3.所有醫(yī)囑打印完整，包括手術(shù)臨時醫(yī)囑單 4.頁面整潔、無劃痕

5.頁面標(biāo)識完整，按順序放置 6.醫(yī)囑執(zhí)行時間及時并簽全名

二、電腦醫(yī)囑規(guī)范

1.保存校對無遺漏

2.藥品劑量、用法、擺藥、記費(fèi)正確 3.醫(yī)囑頻次，執(zhí)行時間正確 4.皮試結(jié)果錄入準(zhǔn)確 5.病人醫(yī)囑處理無誤

6.手術(shù)病人停開手術(shù)醫(yī)囑時間及時準(zhǔn)確 7.護(hù)理等級標(biāo)識與醫(yī)囑一致

三、治療本查對規(guī)范

1.治療本整潔

2.治療單與電腦執(zhí)行醫(yī)囑一致，無遺漏及多余 3.各項(xiàng)治療執(zhí)行是否準(zhǔn)確及時

4.各項(xiàng)治療按順序頻次準(zhǔn)確排列執(zhí)行時間

5.有作廢或停止藥品醫(yī)囑，需退藥時，應(yīng)及時通知藥療班

第四篇：書寫規(guī)范

③第一級標(biāo)題規(guī)定用黑體四號，段前、段后各1行； ④第二級標(biāo)題規(guī)定用黑體小四號，段前、段后各0.5行； ⑤第三級標(biāo)題規(guī)定用宋體小四號加粗，段前0.5行； ⑥正文和第四、五級標(biāo)題都一律用宋體小四號，行距18磅左右； ⑦正文的表格中與插圖的字符規(guī)定用五號宋體，行距18磅左右；表格序號和表格題目規(guī)定用黑體五號，段前0.5行；表格后面的第一行文字段前0.5行；

⑧參考文獻(xiàn)列表用五號宋體，行距18磅；

⑨注釋、頁眉、頁腳用小五號宋體，行距15磅； ⑩英文字符一般用Times New Roman字體或宋體。

⑷摘要和關(guān)鍵詞的排版格式見附錄《中、英文摘要和關(guān)鍵詞格式》。

第五篇：開具醫(yī)囑管理制度與規(guī)范

開具醫(yī)囑管理制度與規(guī)范

一、目的

對臨床醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)囑下達(dá)和執(zhí)行過程中的行為進(jìn)行規(guī)范，以確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

二、標(biāo)準(zhǔn)

1、醫(yī)囑必須由獲得本院處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)生在其范圍內(nèi)下達(dá)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科考核批準(zhǔn)后，獲取處方權(quán)資格的醫(yī)生才可以下達(dá)電子醫(yī)囑。由執(zhí)業(yè)護(hù)士核對并執(zhí)行醫(yī)囑。

2、醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)禁不見患者就下醫(yī)囑。

3、醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑。住院病人的所有醫(yī)囑都要記錄在病歷中固定的記錄單中，如醫(yī)囑單、麻醉記錄單等。醫(yī)囑單包括長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單。門診病人的所有醫(yī)囑要記錄在門診病歷中。

4、新入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)在病人到達(dá)病房后2小時內(nèi)開出，急診病人、危重病人的醫(yī)囑應(yīng)盡快開出。例行查房的醫(yī)囑盡量在上午10時以前開出。病情變化可以隨時開具醫(yī)囑。

5、醫(yī)囑原則上要求層次分明，入院病人的長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑先后順序要符合要求。下達(dá)醫(yī)囑的時間要精確到分。我院醫(yī)囑系統(tǒng)非電子簽名，紙質(zhì)版醫(yī)囑單打印完畢后，需在醫(yī)囑單右下角手寫簽名。

6、藥物醫(yī)囑需寫明藥物的通用名稱、用量、用法、數(shù)量。靜脈輸液應(yīng)分組列出配方、使用順序、輸液速度以及用藥途徑。

7、醫(yī)生開具醫(yī)囑后，由護(hù)士逐項(xiàng)核對、執(zhí)行并注明執(zhí)行時間。

8、醫(yī)生下達(dá)檢驗(yàn)醫(yī)囑后，所有檢驗(yàn)標(biāo)本采集前由護(hù)士貼上標(biāo)簽，標(biāo)簽上應(yīng)有病人姓名、門診號或住院號、科室、標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)項(xiàng)目。若檢驗(yàn)科工作人員及病區(qū)工作人員在核對標(biāo)本時發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)及時相互溝通核實(shí)并記錄。

9、醫(yī)生在開出所有物理檢查（如放射、超聲、心電圖等申請單），要在申請單中注明有價值的病史、癥狀、體征等信息資料，以利于檢查科室的醫(yī)生或其他有資格的工作人員根據(jù)相關(guān)信息資料給出正確的檢查報告。開單醫(yī)生同時應(yīng)將某些重要臨床檢驗(yàn)及物理檢查的原因、目的、結(jié)果及分析、評估、處理意見記錄在病程記錄中。

10、長期醫(yī)囑：內(nèi)容包括專科護(hù)理常規(guī)、護(hù)理級別、特別護(hù)理、特殊體位、病重、飲食、陪伴人員、藥物使用、約束、隔離等。

11、臨時醫(yī)囑的書寫順序：一般先寫三大常規(guī)等診斷性醫(yī)囑，然后再寫用藥、處置等治療性醫(yī)囑。

12、病人出院時必須開具出院醫(yī)囑，包括出院帶藥。

13、醫(yī)生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無錯誤、遺漏及重復(fù)。開出需緊急執(zhí)行的醫(yī)囑時必須向當(dāng)班護(hù)士做特別交待。護(hù)士應(yīng)及時查對、執(zhí)行醫(yī)囑。

14、對明顯違反診療常規(guī)的錯誤醫(yī)囑，護(hù)士有責(zé)任及時通知醫(yī)生進(jìn)行更改。對有疑問或模糊不清的醫(yī)囑，按照“模糊醫(yī)囑的澄清制度與流程”執(zhí)行。

15、如本班護(hù)士未能執(zhí)行的醫(yī)囑，必須向下一班護(hù)士交班并在護(hù)士交班本上注明。

16、一般情況下，無醫(yī)囑，護(hù)士不得對患者做對癥處理。護(hù)士在

搶救病人生命的情況下，應(yīng)根據(jù)心肺腦復(fù)蘇搶救程序等規(guī)范對病人先進(jìn)行緊急處置，并及時報告醫(yī)生。

17、對于緊急情況下醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，按照“緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與流程”執(zhí)行。

18、如果臨時醫(yī)囑開出后發(fā)現(xiàn)需要更改，在護(hù)士未執(zhí)行的情況下，可以取消該醫(yī)囑。已執(zhí)行的臨時醫(yī)囑不能取消。長期醫(yī)囑已生效但沒有執(zhí)行需要取消則按照長期醫(yī)囑的停止進(jìn)行操作。

19、醫(yī)囑處理過程中發(fā)現(xiàn)的錯誤，科室要進(jìn)行登記、總結(jié)、分析，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。