第一篇：醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范

四醫院常用檢查申請單、報告單書寫要求

第一節各種常用檢查申請單、報告單書寫及粘貼要求

各種檢查申請單、報告單是醫療文件的重要組成部分，要求書寫整潔、字跡清楚、術語確切、不得涂改，書寫及粘貼要求如下：

1．申請單

（1）申請單由經治醫師按規定逐項填寫，眉欄項目不得遺漏，字跡清楚，術語規范，嚴禁涂改，內容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號；送檢標本名稱、檢驗目的，醫師簽全名或蓋印章，（2）相關檢查申請單應簡明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和過去相關檢查結果等，以及臨床初步診斷。

（3）緊急檢查應在申請單右上角標明“急診”字樣或蓋相應的印章，同時應注明取樣時間和取樣人或通知時間及取樣者和被通知人。

（4）申請項目，可用“√”在項目的序號上表示；若院內聯網時，申請單所用的名稱應與網絡中所用的名稱一致，以便于收費與統計。

（5）送檢標本上所貼號碼應與申請單上號碼一致。

2．報告單

（1）報告單應由檢查醫師或技師按規定逐項填寫，包括姓名、性別、年齡、床號、住院號和檢查號。

（2）報告單填寫務必字跡清楚，內容科學完整，術語規范，嚴禁涂改；特殊檢驗報告應作出相應診斷或提出相關意見。

（3）檢測項目應注明檢測的方法，定量檢測結果采用法定計量單位；定性檢測結果采用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性（-）”和“陽性（+）”表示，不得單獨用符號“+”、“-”、“+/-”表示。

（4）生命緊急值應及時通知臨床醫師，并在報告單上注明通知時間及被通知人。

（5）檢驗者及審核者應簽全名或蓋印章；重要異常報告或特殊標本的報告須經專業主管復核、簽名或蓋印章；實習、進修人員操作檢驗的報告由帶教者簽名或蓋印章。

注：輸血檢查申請單、報告單的書寫要求及表樣等參照衛生部《臨床輸血技術規范》執行。

3.粘貼要求：檢驗報告單，依報告日期先后疊瓦式橫貼在“檢驗報告粘貼單”上，每單退下0.5~1cm，注意上下列齊，后一張蓋前一張，露出“××醫院檢驗報告單”字樣，并在左上角注明檢查日期及項目，正常報告用藍黑墨水筆，異常報告用紅墨水筆書寫。

心電圖、X線、腦電圖、超聲波等檢查報告單，應貼在“特殊檢查報告粘貼單”上，貼法同檢驗報告單。其他與病歷紙等大的檢查報告單，依報告日期置于“特殊檢查報告粘貼單”之前。

第二節檢驗申請單、報告單

1．檢驗申請單

（1）申請單由經治醫師按規定逐項填寫，眉欄項目不得遺漏，送檢標本名稱、檢驗目的應明確，醫師簽全名或蓋印章，如為實習、進修人員開單，則必須由經治醫師簽全名或蓋印章。

（2）緊急檢驗應在申請單右上角標明“急診”字樣或蓋相應的印章，同時應注明采樣時間及采樣者。

（3）申請項目，可用“√”在項目的序號上表示；若院內聯網時，申請單所用的名稱應與網絡中所用的名稱一致，以便于收費與統計。

（4）送檢標本上所貼號碼應與申請單上號碼一致。

2．檢驗報告單

（1）報告單填寫務必字跡清楚，嚴禁涂改；報告日期需填年、月、日，急診檢驗報告及重要報告應具體到時、分。

（2）檢測項目應注明檢測的方法，如尿化學11聯試紙法、Beckman-Coult三分類血細胞計數儀、酶活性測定（IFCC法）的速率法、化學發光法、免疫學方法、Taqman熒光定量法等。

（3）定量檢測結果采用法定計量單位；定性檢測結果采用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性（-）”和“陽性（+）”表示，不得單獨用符號“+”、“-”、“+/-”表示。

（4）生命緊急值應及時通知臨床醫師，并在報告單上注明通知時間及被通知人；重要報告應及時與經治醫師聯系。

（5）同一標本檢驗兩次以上者，應注明復查次數。

（6）檢驗者及審核者應簽全名或蓋印章；重要異常報告或特殊標本的報告須經專業主管復核、簽名或蓋印章；實習、進修人員操作檢驗的報告由帶教者簽名或蓋印章。

（7）檢驗報告單不得直接粘貼分析儀器打印的結果。

（8）檢驗報告單須經核對無誤后方可發出；電腦打印報告單時，審核人應簽全名或蓋印章。

第三節放射攝片及放射透視檢查申請單、報告單

．申請單由經治醫師按規定逐項填寫，醫師簽全名或蓋印章。

2．急診或需緊急檢查，應在申請單右上角注明“急”字。患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移動，需到病室檢查或需特定體位攝片等，應在申請單上注明。復查者應注明前次檢查X線號。

3．申請單應簡明書寫病歷摘要，前次檢查所見，臨床診斷，檢查部位、方位及目的。

4．檢查報告單必須逐項填寫，一般項目、X線片號、檢查日期、報告日期必須填寫清楚；檢查醫師簽全名或蓋印章。

5．報告內容

（1）檢查部位、范圍、方法與過程（具體寫出本次檢查包括的解剖部位，照片的大小與張數；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方法、投照時間及方位；檢查是如何進行的，說明檢查次序的先后）。

（2）X線的發現及解釋，按系統如實描述病變形態、數目、大小、位置、密度、結構、邊界以及與周圍關系等所有異常，同時提出重要的正常部分。

（3）X線診斷（肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷）以及建議。

6．生命緊急值應及時通知臨床醫師，并在報告單上注明通知時間及被通知人；重要報告應及時與經治醫師聯系。

7．報告單一式兩份，正頁歸入病案或交患者，副頁納入片袋歸檔保存。透視報告可寫在透視單或門診病歷上。

第四節常用的電生理檢查申請單、報告單

（一）心電圖檢查申請單、報告單

1．申請心電圖檢查的醫師必須了解心電圖檢查臨床應用范圍與限度。

2．申請單由經治醫師按規定要求逐項填寫，醫師必須簽清晰可認的全名或蓋印章。

3．急診或需緊急檢查，應在申請單右上角注明“急診”字，需到病室檢查者在申請單上注明。

4．申請單應簡明扼要、重點突出地書寫病歷摘要，心臟用藥（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質情況以及臨床診斷。

5．檢查報告單須逐項正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住院號或檢查號、檢查日期和時間以及導聯名稱必須填寫清楚。

6．報告內容應包括心律、心率、P—R 間期、QRS間期、QT間期、心電軸、各波形特征等，然后結合臨床進行分析，寫出初步診斷。

7．心電圖報告診斷要考慮四個注意點：

（1）診斷時至少要考慮以下四個問題：①心律問題；②傳導問題；③房室肥大問題；④心肌方面的問題。

（2）看診斷是否與臨床有明顯不符合的地方，并提出適當的解釋。

（3）分析中有時可有兩種或兩種以上的解釋，原則上能用一種道理解釋的不要設想過多的可能性，應首先考慮常見的、多見的疾病。

（4）應從臨床角度出發，診斷要顧及病人的治療和安全。

8．心電圖報告診斷應包括五個要素：

（1）心律的類別。

（2）心電圖是否正常。此項可分四類：①正常心電圖；②大致正常心電圖；③可疑心電圖；④不正常心電圖。

（3）符合臨床診斷。綜合心電圖改變能與臨床診斷相符合者應加以說明，但必須慎重。

（4）結合臨床診斷。如疑有心肌梗塞者需結合心梗的表現和酶學檢查。藥物（如洋地黃等）及電解質紊亂（如低鉀、高鉀等）對心肌的損害更需要結合臨床資料才能加以判斷。

（5）追蹤觀察心電圖。若可疑心肌梗塞時，必須追蹤觀察心電圖，應注明定期復查。

9．檢查醫師必須簽清晰可認的全名或蓋印章以及報告日期。

10．報告單與圖紙歸入病歷或交患者。

（二）（腦電圖）檢查申請單、報告單

1．腦電生理檢查的醫師必須掌握腦電生理檢查的適應證與禁忌證。

2．申請單由經治醫師按規定要求逐項填寫，醫師必須簽清晰可認的全名或蓋印章。

3．申請單應簡明書寫病歷摘要，有關腦脊液、眼底檢查，顱腦影像學等檢查資料；癲癇患者用藥情況、臨床診斷及檢查目的。

4．報告單須逐項正確填寫被檢查者姓名、年齡、性別、住院號或檢查號、檢查日期、電極使用方法、誘發方法，檢查時患者體位、意識情況、合作程度、患者習用手別；依次描述圖形特點；檢查診斷；檢查醫師必須簽清晰可認的全名或蓋印章以及報告日期。

5．報告單一式兩份，正頁歸入病歷或交患者，副頁和圖紙登記歸檔。

第五節超聲檢查申請單、報告單

1．超聲檢查申請醫師必須了解超聲檢查臨床應用范圍與限度。

2．申請單由經治醫師按規定要求逐項填寫，醫師必須簽清晰可認的全名或蓋印

章。

3．急診或緊急檢查，應在申請單右上角注明“急診”字樣，需到病房檢查者請在申請單上注明。

4．申請單應簡明扼要、重點突出地書寫病歷摘要，臨床診斷，檢查部位及目的。

5．報告單須逐項正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住院號或檢查號及檢查日期必須填寫清楚。

6．內容：

（1）超聲心動圖：根據申請單要求和超聲所見作出符合疾病變化的血流動力學診斷和解剖結構診斷，其內容包括：血流動力學診斷、病因診斷、解剖結構診斷和心臟功能（病理生理）估測或診斷等。基本原則是“見到什么，報什么”，為臨床提供參考。

（2）腹部超聲：應將檢查中所發現的病變、聲像圖特征、與鄰近臟器關系等詳細描述，必要時繪出示意圖，同時標明檢查體位及探頭位置。有條件的應附圖文報告。

（3）淺表器官（如：眼、甲狀腺、甲狀旁腺、腮腺、乳腺、陰囊、睪丸等）和淺表組織（如：皮膚、肌肉與肌腱、骨與關節等）超聲：基本原則是“見到什么，報什么”，為臨床提供參考。

7．檢查醫師必須簽清晰可認的全名或蓋印章以及報告日期。

8．報告單一式兩份，正頁歸入病歷或交患者，副頁登記存檔

以上詳細中閱2011版病歷書寫規范之各種檢查治療申請和報告單書寫規范與要求（255頁）存在以上項目一項者扣整張申請單或報告單責任人2元

醫務科

第二篇：醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范

吳錫坤如瑪麗醫院

常用檢查申請單、報告單書寫要求

第一節 各種常用檢查申請單、報告單書寫及粘貼要求

各種檢查申請單、報告單是醫療文件的重要組成部分，要求書寫整潔、字跡清楚、術語確切、不得涂改，書寫及粘貼要求如下：

1．申請單

（1）申請單由經治醫師按規定逐項填寫，眉欄項目不得遺漏，字跡清楚，術語規范，嚴禁涂改，內容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號；送檢標本名稱、檢驗目的，醫師簽全名或蓋印章，如為實習、進修人員開單，則必須由經治醫師簽全名或蓋印章。

（2）相關檢查申請單應簡明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和過去相關檢查結果等，以及臨床初步診斷。

（3）緊急檢查應在申請單右上角標明“急診”字樣或蓋相應的印章，同時應注明取樣時間和取樣人或通知時間及取樣者和被通知人。

（4）申請項目，可用“√”在項目的序號上表示；若院內聯網時，申請單所用的名稱應與網絡中所用的名稱一致，以便于收費與統計。

（5）送檢標本上所貼號碼應與申請單上號碼一致。2．報告單

（1）報告單應由檢查醫師或技師按規定逐項填寫，包括姓名、性別、年齡、床號、住院號和檢查號。

（2）報告單填寫務必字跡清楚，內容科學完整，術語規范，嚴禁涂改；

單，則必須由經治醫師簽全名或蓋印章。

（2）緊急檢驗應在申請單右上角標明“急診”字樣或蓋相應的印章，同時應注明采樣時間及采樣者。

（3）申請項目，可用“√”在項目的序號上表示；若院內聯網時，申請單所用的名稱應與網絡中所用的名稱一致，以便于收費與統計。

（4）送檢標本上所貼號碼應與申請單上號碼一致。2．檢驗報告單

（1）報告單填寫務必字跡清楚，嚴禁涂改；報告日期需填年、月、日，急診檢驗報告及重要報告應具體到時、分。

（2）檢測項目應注明檢測的方法，如尿化學11聯試紙法、Beckman-Coult三分類血細胞計數儀、酶活性測定（IFCC法）的速率法、化學發光法、免疫學方法、Taqman熒光定量法等。

（3）定量檢測結果采用法定計量單位；定性檢測結果采用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性（-）”和“陽性（+）”表示，不得單獨用符號“+”、“-”、“+/-”表示。

（4）危急值應及時通知臨床醫師，并在報告單上注明通知時間及被通知人；重要報告應及時與經治醫師聯系。

（5）同一標本檢驗兩次以上者，應注明復查次數。

（6）檢驗者及審核者應簽全名或蓋印章；重要異常報告或特殊標本的報告須經專業主管復核、簽名或蓋印章；實習、進修人員操作檢驗的報告由帶教者簽名或蓋印章。

（7）檢驗報告單不得直接粘貼分析儀器打印的結果。

透視報告可寫在透視單或門診病歷上。

第四節 心電圖檢查申請單、報告單

1．申請心電圖檢查的醫師必須了解心電圖檢查臨床應用范圍與限度。2．申請單由經治醫師按規定要求逐項填寫，醫師必須簽清晰可認的全名或蓋印章。

3．急診或需緊急檢查，應在申請單右上角注明“急診”字，需到病室檢查者在申請單上注明。

4．申請單應簡明扼要、重點突出地書寫病歷摘要，心臟用藥（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質情況以及臨床診斷。

5．檢查報告單須逐項正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住院號或檢查號、檢查日期和時間以及導聯名稱必須填寫清楚。

6．報告內容應包括心律、心率、P—R 間期、QRS間期、QT間期、心電軸、各波形特征等，然后結合臨床進行分析，寫出初步診斷。

7．心電圖報告診斷要考慮四個注意點：

（1）診斷時至少要考慮以下四個問題：①心律問題；②傳導問題；③房室肥大問題；④心肌方面的問題。

（2）看診斷是否與臨床有明顯不符合的地方，并提出適當的解釋。（3）分析中有時可有兩種或兩種以上的解釋，原則上能用一種道理解釋的不要設想過多的可能性，應首先考慮常見的、多見的疾病。

（4）應從臨床角度出發，診斷要顧及病人的治療和安全。8．心電圖報告診斷應包括五個要素：（1）心律的類別。

（1）超聲心動圖：根據申請單要求和超聲所見作出符合疾病變化的血流動力學診斷和解剖結構診斷，其內容包括：血流動力學診斷、病因診斷、解剖結構診斷和心臟功能（病理生理）估測或診斷等。基本原則是“見到什么，報什么”，為臨床提供參考。

（2）腹部超聲：應將檢查中所發現的病變、聲像圖特征、與鄰近臟器關系等詳細描述，必要時繪出示意圖，同時標明檢查體位及探頭位置。有條件的應附圖文報告。

（3）淺表器官（如：眼、甲狀腺、甲狀旁腺、腮腺、乳腺、陰囊、睪丸等）和淺表組織（如：皮膚、肌肉與肌腱、骨與關節等）超聲：基本原則是“見到什么，報什么”，為臨床提供參考。

（4）血管超聲：主要報告血管走向、結構，腔內有無異常回聲，外加壓力是否閉合，彩色顯像及頻譜情況等。

（5）腦彩色多普勒血流顯像（transcranical color Doppler flow imaging;TCD）：根據所顯示的血流頻譜的速度、峰值、流向、形態、收縮與舒張期血流速度比值以及多普勒聲頻性質等進行描述。

7．檢查醫師必須簽清晰可認的全名或蓋印章以及報告日期。8．報告單一式兩份，正頁歸入病歷或交患者，副頁登記存檔 第六節 內腔鏡檢查申請單、報告單

1．申請內腔鏡檢查的醫師必須了解常見內腔鏡臨床檢查適應證及禁忌證。

2．申請單由經治醫師按規定要求逐項填寫，醫師必須簽清晰可認的全名或蓋印章。

第三篇：醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范

檢查申請單書寫要求

第一節 各種常用檢查申請單書寫要求

各種檢查申請單是醫療文件的重要組成部分，要求書寫整潔、字跡清楚、術語確切、不得涂改，書寫要求如下：

申請單

（1）申請單由經治醫師按規定逐項填寫，眉欄項目不得遺漏，字跡清楚，術語規范，嚴禁涂改，內容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號；送檢標本名稱、檢驗目的，醫師簽全名或蓋印章，（2）相關檢查申請單應簡明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和過去相關檢查結果等，以及臨床初步診斷。

（3）緊急檢查應在申請單右上角標明“急診”字樣或蓋相應的印章，同時應注明取樣時間和取樣人或通知時間及取樣者和被通知人。

（4）申請項目，可用“√”在項目的序號上表示；若院內聯網時，申請單所用的名稱應與網絡中所用的名稱一致，以便于收費與統計。

（5）送檢標本上所貼號碼應與申請單上號碼一致。

第二節 檢驗申請單

檢驗申請單

（1）申請單由經治醫師按規定逐項填寫，眉欄項目不得遺漏，送檢標本名稱、檢驗目的應明確，醫師簽全名或蓋印章，如為實習、進修人員開單，則必須由經治醫師簽全名或蓋印章。

（2）緊急檢驗應在申請單右上角標明“急診”字樣或蓋相應的印章，同時應注明采樣時間及采樣者。

（3）申請項目，可用“√”在項目的序號上表示；若院內聯網時，申請單所用的名稱應與網絡中所用的名稱一致，以便于收費與統計。

（4）送檢標本上所貼號碼應與申請單上號碼一致。

第六節 超聲檢查申請單

1．超聲檢查申請醫師必須了解超聲檢查臨床應用范圍與限度。2．申請單由經治醫師按規定要求逐項填寫，醫師必須簽清晰可認的全名或蓋印章。

3．急診或緊急檢查，應在申請單右上角注明“急診”字樣，需到病房檢查者請在申請單上注明。

4．申請單應簡明扼要、重點突出地書寫病歷摘要，臨床診斷，檢查部位及目的。

第七節 內腔鏡檢查申請單

1．申請內腔鏡檢查的醫師必須了解常見內腔鏡臨床檢查適應證及禁忌證。

2．申請單由經治醫師按規定要求逐項填寫，醫師必須簽清晰可認的全名或蓋印章。

3．急診或需緊急檢查者，應在申請單右上角注明“急診”字樣。4．申請單應簡明書寫病歷摘要，有關實驗室檢查、影像檢查結果和既往內鏡檢查的結果，臨床診斷，檢查治療目的和要求。

第四篇：醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范

常用檢查申請單、報告單書寫要求

第一節 各種常用檢查申請單、報告單書寫及粘貼要求

各種檢查申請單、報告單是醫療文件的重要組成部分，要求書寫整潔、字跡清楚、術語確切、不得涂改，書寫及粘貼要求如下：

1．申請單

（1）申請單由經治醫師按規定逐項填寫，眉欄項目不得遺漏，字跡清楚，術語規范，嚴禁涂改，內容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號；送檢標本名稱、檢驗目的，醫師簽全名或蓋印章，如為實習、進修人員開單，則必須由經治醫師簽全名或蓋印章。

（2）相關檢查申請單應簡明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和過去相關檢查結果等，以及臨床初步診斷。

（3）緊急檢查應在申請單右上角標明“急診”字樣或蓋相應的印章，同時應注明取樣時間和取樣人或通知時間及取樣者和被通知人。

（4）申請項目，可用“√”在項目的序號上表示；若院內聯網時，申請單所用的名稱應與網絡中所用的名稱一致，以便于收費與統計。

（5）送檢標本上所貼號碼應與申請單上號碼一致。2．報告單

（1）報告單應由檢查醫師或技師按規定逐項填寫，包括姓名、性別、年齡、床號、住院號和檢查號。

（2）報告單填寫務必字跡清楚，內容科學完整，術語規范，嚴禁涂改；特殊檢驗報告應作出相應診斷或提出相關意見。

（3）檢測項目應注明檢測的方法，定量檢測結果采用法定計量單位；定性檢測結果采用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性（-）”和“陽性（+）”表示，不得單獨用符號“+”、“-”、“+/-”表示。

（4）生命緊急值應及時通知臨床醫師，并在報告單上注明通知時間及被通知人。（5）檢驗者及審核者應簽全名或蓋印章；重要異常報告或特殊標本的報告須經專業主管復核、簽名或蓋印章；實習、進修人員操作檢驗的報告由帶教者簽名或蓋印章。

注：輸血檢查申請單、報告單的書寫要求及表樣等參照衛生部《臨床輸血技術規范》執行。

3.粘貼要求：檢驗報告單，依報告日期先后疊瓦式橫貼在“檢驗報告粘貼單”上，每單退下0.5~1cm，注意上下列齊，后一張蓋前一張，露出“××醫院檢驗報告單”字樣，并在左上角注明檢查日期及項目，正常報告用藍黑墨水筆，異常報告用紅墨水筆書寫。

心電圖、X線、腦電圖、超聲波等檢查報告單，應貼在“特殊檢查報告粘貼單”上，貼法同檢驗報告單。其他與病歷紙等大的檢查報告單，依報告日期置于“特殊檢查報告粘貼單”之前。

第二節 檢驗申請單、報告單

與張數；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方法、投照時間及方位；檢查是如何進行的，說明檢查次序的先后）。

（2）X線的發現及解釋，按系統如實描述病變形態、數目、大小、位置、密度、結構、邊界以及與周圍關系等所有異常，同時提出重要的正常部分。

（3）X線診斷（肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷）以及建議。

6．生命緊急值應及時通知臨床醫師，并在報告單上注明通知時間及被通知人；重要報告應及時與經治醫師聯系。

7．報告單一式兩份，正頁歸入病案或交患者，副頁納入片袋歸檔保存。透視報告可寫在透視單或門診病歷上。

第四節 CT、MRI、DSA檢查申請單、報告單

1.申請單由經治醫師按規定逐項填寫，醫師簽全名或蓋印章。

2.急診或需急診檢查者，應在申請單右上角注明“急診”字，復查者應注明前次檢查號。

3.申請單應簡明書寫病歷摘要，前次檢查所見及其他影像檢查等有關資料，臨床診斷，檢查部位及目的。

4.檢查報告單必須逐項正確填寫，一般項目、檢查號、檢查日期、報告日期必須填寫清楚，檢查醫師簽全名或蓋印章。

5.報告單內容：

（1）CT檢查需注明有無增強掃描，按一定順序描寫圖像所見，必要時附圖說明，提出CT診斷意見或建議。

（2）MRI掃描平面及所選用的脈沖序列與TE、TR參數，斷面情況；檢查部位有無異常信號在T1、T2加權圖像中的表現；如有多回波需說明異常信號區在不同TE時的特征；MRI診斷和建議。

（3）DSA造影方法，插管途徑和方法，導管各類型號，導管先端位置，麻醉及附加措施，投影部位，造影劑及所用的藥物名稱、濃度、數量、注射速度、術中反應及主要處理，檢查所見及分析，DSA診斷和建議。

6.住院患者報告單一式三份，正頁歸入病歷，副頁兩份（一份納入復制片袋交患者，一份歸入片袋歸檔保存）。

第五節 常用的電生理檢查申請單、報告單

（一）心電圖檢查申請單、報告單

1．申請心電圖檢查的醫師必須了解心電圖檢查臨床應用范圍與限度。

2．申請單由經治醫師按規定要求逐項填寫，醫師必須簽清晰可認的全名或蓋印章。3．急診或需緊急檢查，應在申請單右上角注明“急診”字，需到病室檢查者在申請單上注明。

3．急診或緊急檢查，應在申請單右上角注明“急診”字樣，需到病房檢查者請在申請單上注明。

4．申請單應簡明扼要、重點突出地書寫病歷摘要，臨床診斷，檢查部位及目的。5．報告單須逐項正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住院號或檢查號及檢查日期必須填寫清楚。6．內容：

（1）超聲心動圖：根據申請單要求和超聲所見作出符合疾病變化的血流動力學診斷和解剖結構診斷，其內容包括：血流動力學診斷、病因診斷、解剖結構診斷和心臟功能（病理生理）估測或診斷等。基本原則是“見到什么，報什么”，為臨床提供參考。

（2）腹部超聲：應將檢查中所發現的病變、聲像圖特征、與鄰近臟器關系等詳細描述，必要時繪出示意圖，同時標明檢查體位及探頭位置。有條件的應附圖文報告。

（3）淺表器官（如：眼、甲狀腺、甲狀旁腺、腮腺、乳腺、陰囊、睪丸等）和淺表組織（如：皮膚、肌肉與肌腱、骨與關節等）超聲：基本原則是“見到什么，報什么”，為臨床提供參考。

（4）血管超聲：主要報告血管走向、結構，腔內有無異常回聲，外加壓力是否閉合，彩色顯像及頻譜情況等。

（5）腦彩色多普勒血流顯像（transcranical color Doppler flow imaging;TCD）：根據所顯示的血流頻譜的速度、峰值、流向、形態、收縮與舒張期血流速度比值以及多普勒聲頻性質等進行描述。

7．檢查醫師必須簽清晰可認的全名或蓋印章以及報告日期。8．報告單一式兩份，正頁歸入病歷或交患者，副頁登記存檔

第七節 內腔鏡檢查申請單、報告單

1．申請內腔鏡檢查的醫師必須了解常見內腔鏡臨床檢查適應證及禁忌證。

2．申請單由經治醫師按規定要求逐項填寫，醫師必須簽清晰可認的全名或蓋印章。3．急診或需緊急檢查者，應在申請單右上角注明“急診”字樣。

4．申請單應簡明書寫病歷摘要，有關實驗室檢查、影像檢查結果和既往內鏡檢查的結果，臨床診斷，檢查治療目的和要求。

5．報告單必須逐項正確填寫，一般項目（姓名、年齡、性別）、住院號或檢查號及檢查日期。6．報告內容：

（1）胃鏡：應包括病變部位、大小、深淺、形態、性質、分泌物、異物名稱、數量和部位、活檢組織塊數、涂片張數，治療方法及麻醉方法等。

（2）結腸鏡：應描述病變部位、粘膜色澤、光滑度、有無潰瘍、糜爛、出血及血管紋理，管腔大小，有無狹窄、憩室或腫塊等。

（3）支氣管鏡：應描述支氣管內病變部位、大小；出血部位，活檢部位，有無異物、結石以及可注入生理鹽水進行灌洗和注入抗生素治療等情況。

2．申請單應簡明書寫病史摘要、手術所見、臨床診斷、送檢標本名稱及采取部位、固定液名稱和送檢日期。如擬在手術中做冷凍切片，應提前預約并在申請單右上角注明；如曾做過病理學檢查，應注明原檢查單位、原病理號及診斷。

3．活檢標本或手術切除標本診斷報告，應按《安徽省臨床病理科規范》中的有關要求，準確填寫患者姓名、性別、年齡等一般項目，并詳細描寫對診斷有影響的肉眼和鏡檢觀察所見，必要時應增加特殊檢查如特殊染色、免疫熒光、免疫組化、電鏡和分子病理報告，與組織材料有關的微生物學、寄生蟲學、免疫學等檢查結果也應記入。有關的陰性結果也須扼要注明。有條件的單位應出病理圖文報告或電腦打印報告。

4．活體檢查報告單，應逐項詳細填寫清楚。診斷應按主次順序排列。活體檢查報告單由病理科醫師簽發。診斷結果的書寫一般分下列4個層次：

（1）明確病理診斷 即診斷結果肯定無疑。如阿米巴痢疾，在腸粘膜內找到阿米巴滋養體伴有液化性壞死；子宮頸鱗狀細胞癌I級；皮膚瘤型麻風，找到耐酸桿菌；胃腺癌II級，潰瘍型，幽門部等。

（2）病變符合或可符合某種疾病 即組織形態上有相當根據，但病變的特殊性不足以肯定診斷，須結合病史及其他檢查條件符合或可符合某一疾病。如病變符合皮膚結核樣型麻風，建議臨床醫師結合臨床所見肯定診斷。

（3）疑似某種疾病的可能性較大 形態上有一定根據及疑似處，但診斷不能肯定者，只能作描述性診斷。如喉鱗狀細胞乳頭狀瘤，伴局限性非典型增生，可疑早期癌變；鼻咽部惡性腫瘤，未分化癌可能性大，但難以完全排除惡性淋巴瘤。

（4）否定診斷 臨床上有一定證據提示某種疾病的可能，但在病理形態學上缺乏依據。5．尸體解剖申請單應逐項詳細填寫，尤其需要填寫搶救經過、死亡情況等。應明確提出尸檢目的，以便根據需要進行局部剖檢或全身剖檢。尸體剖檢應征求死者家屬簽字同意，以及科主任、院領導批準，并按規定簽定尸體解剖協議，方可實施。

6．尸檢報告應按《安徽省臨床病理科規范》中的有關要求填寫，包括病史摘要，大體檢查，顯微鏡檢查，病理診斷，死亡原因，小結等。

（1）尸檢記錄是長期保存的醫療文件，應按一定的格式書寫。病變的描述可按各系統器官病變的主次為序。全部檢查記錄均以文字描述，并附以必要的繪圖或照片。尸檢時所做的臨時記錄為備忘件，不能代替詳盡的尸檢記錄。對病變的描寫應客觀，不應加入臆測和推論，務求詳細、具體、確切、扼要。

（2）討論和總結，須闡明本例的主要病癥，直接致死原因，各主要病變間的關系，以及病理變化與臨床的關系。比較復雜、疑難和具有討論價值者，最好能結合文獻，或在上級醫師直接指導下，密切聯系臨床資料進行討論，然后作出全面的總結。

（3）尸檢報告應包括以下內容，并按序編排：①一般項目；②病理診斷；（以上為報告首頁）③病史摘要及臨床診斷；④大體檢查（有照片者附入照片）；⑤顯微鏡檢查（有照片者附入照片）；⑥如有細菌或真菌培養、寄生蟲檢查或毒物學分析等，應報告結果；⑦死亡原因，討論及總結。

第五篇：醫技各種申請單報告單書寫的要求與規范

常用檢查申請單、報告單書寫要求

第一節 各種常用檢查申請單、報告單書寫及粘貼要求 各種檢查申請單、報告單是醫療文件的重要組成部分，要求書寫整潔、字跡清楚、術語確切、不得涂改，書寫及粘貼要求如下：

1．申請單

（1）申請單由經治醫師按規定逐項填寫，眉欄項目不得遺漏，字跡清楚，術語規范，嚴禁涂改，內容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號；送檢標本名稱、檢驗目的，醫師簽全名或蓋印章，如為實習、進修人員開單，則必須由經治醫師簽全名或蓋印章。

（2）相關檢查申請單應簡明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和過去相關檢查結果等，以及臨床初步診斷。

（3）緊急檢查應在申請單右上角標明“急診”字樣或蓋相應的印章，同時應注明取樣時間和取樣人或通知時間及取樣者和被通知人。

（4）申請項目，可用“√”在項目的序號上表示；若院內聯網時，申請單所用的名稱應與網絡中所用的名稱一致，以便于收費與統計。

（5）送檢標本上所貼號碼應與申請單上號碼一致。2．報告單

殊檢查報告粘貼單”上，貼法同檢驗報告單。其他與病歷紙等大的檢查報告單，依報告日期臵于“特殊檢查報告粘貼單”之前。

第二節 檢驗申請單、報告單

1．檢驗申請單

（1）申請單由經治醫師按規定逐項填寫，眉欄項目不得遺漏，送檢標本名稱、檢驗目的應明確，醫師簽全名或蓋印章，如為實習、進修人員開單，則必須由經治醫師簽全名或蓋印章。

（2）緊急檢驗應在申請單右上角標明“急診”字樣或蓋相應的印章，同時應注明采樣時間及采樣者。

（3）申請項目，可用“√”在項目的序號上表示；若院內聯網時，申請單所用的名稱應與網絡中所用的名稱一致，以便于收費與統計。

（4）送檢標本上所貼號碼應與申請單上號碼一致。2．檢驗報告單

（1）報告單填寫務必字跡清楚，嚴禁涂改；報告日期需填年、月、日，急診檢驗報告及重要報告應具體到時、分。

（2）檢測項目應注明檢測的方法，如尿化學11聯試紙法、Beckman-Coult三分類血細胞計數儀、酶活性測定（IFCC法）的速率法、化學發光法、免疫學方法、Taqman熒光定量

斷，檢查部位、方位及目的。

4．檢查報告單必須逐項填寫，一般項目、X線片號、檢查日期、報告日期必須填寫清楚；檢查醫師簽全名或蓋印章。

5．報告內容

（1）檢查部位、范圍、方法與過程（具體寫出本次檢查包括的解剖部位，照片的大小與張數；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方法、投照時間及方位；檢查是如何進行的，說明檢查次序的先后）。

（2）X線的發現及解釋，按系統如實描述病變形態、數目、大小、位臵、密度、結構、邊界以及與周圍關系等所有異常，同時提出重要的正常部分。

（3）X線診斷（肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷）以及建議。

6．生命緊急值應及時通知臨床醫師，并在報告單上注明通知時間及被通知人；重要報告應及時與經治醫師聯系。

7．報告單一式兩份，正頁歸入病案或交患者，副頁納入片袋歸檔保存。透視報告可寫在透視單或門診病歷上。

第四節 常用的電生理檢查申請單、報告單

（一）心電圖檢查申請單、報告單

1．申請心電圖檢查的醫師必須了解心電圖檢查臨床應用范圍與限度。

2．申請單由經治醫師按規定要求逐項填寫，醫師必須簽清

（2）心電圖是否正常。此項可分四類：①正常心電圖；②大致正常心電圖；③可疑心電圖；④不正常心電圖。（3）符合臨床診斷。綜合心電圖改變能與臨床診斷相符合者應加以說明，但必須慎重。

（4）結合臨床診斷。如疑有心肌梗塞者需結合心梗的表現和酶學檢查。藥物（如洋地黃等）及電解質紊亂（如低鉀、高鉀等）對心肌的損害更需要結合臨床資料才能加以判斷。（5）追蹤觀察心電圖。若可疑心肌梗塞時，必須追蹤觀察心電圖，應注明定期復查。

9．檢查醫師必須簽清晰可認的全名或蓋印章以及報告日期。10．報告單與圖紙歸入病歷或交患者。

第五節 超聲檢查申請單、報告單

1．超聲檢查申請醫師必須了解超聲檢查臨床應用范圍與限度。

2．申請單由經治醫師按規定要求逐項填寫，醫師必須簽清晰可認的全名或蓋印章。

3．急診或緊急檢查，應在申請單右上角注明“急診”字樣，需到病房檢查者請在申請單上注明。

4．申請單應簡明扼要、重點突出地書寫病歷摘要，臨床診斷，檢查部位及目的。

5．報告單須逐項正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住院號或檢查號及檢查日期必須填寫清楚。

填，內容包括患者姓名、性別、年齡、床號和住院號，申請日期、檢查內容等。

（2）相關檢查申請單應簡明扼要書寫病史摘要，包括主訴、重要體征及治療史和過去相關檢查結果，以及臨床初步診斷。

（3）醫師簽名欄應由經治醫師簽全名或加蓋印章，如為實習或進修人員開單時，則必須由經治醫師審簽全名或蓋印章。

（4）須預約檢查者應寫明預約的具體時間。2．報告單填寫要求

（1）報告單應由檢查醫師或技師按規定逐項填寫，包括姓名、性別、年齡或床號和住院號、檢查號等。

（2）報告單填寫務必認真，字跡工整、清楚，嚴禁涂改；內容科學完整、術語規范。有些應作出相應診斷或提出相關意見。

（3）檢查項目應注明所檢查方法。報告單應由檢查報告者或上級主管醫師或蓋印章或簽全名。

（4）報告日期需填寫報告當日，核對無誤后方可發出。（5）危急病人應及時通知臨床醫師，并在報告單上注明通知時間及被通知人。

（6）報告單應一式兩份，正頁歸入病歷，副頁登記存檔或計算機存檔。