第一篇：申請單及報(bào)告單點(diǎn)評管理制度

申請單/報(bào)告單點(diǎn)評管理制度

為切實(shí)加強(qiáng)各種檢查/檢驗(yàn)申請單及報(bào)告單管理，增進(jìn)臨床與醫(yī)技科室信息溝通，確保醫(yī)療安全，根據(jù)三甲醫(yī)院評審等相關(guān)要求，制定本制度。

一、負(fù)責(zé)部門

醫(yī)務(wù)部

二、點(diǎn)評方法

所有申請單/報(bào)告單書寫應(yīng)遵循：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、專業(yè)、全面、簡潔的基本原則。

每月分別抽查臨床科室醫(yī)師開具的各種檢查/檢驗(yàn)申請單，抽查醫(yī)技科室發(fā)出的報(bào)告單。每個(gè)項(xiàng)目至少各10份。對于第一次被發(fā)現(xiàn)有不合格申請單/報(bào)告單者，將被持續(xù)追蹤至少3次，直至開具合格單據(jù)，但仍被納入隨機(jī)抽查者范圍。

1、有下列情況之一者，視為不合格申請單：

1）申請單上的名字、性別或年齡與實(shí)際檢查者不相符，即虛假資料（觸犯刑律者，按相應(yīng)法律處罰）

2）檢查部位（如左、右，具體哪根手指，女的開成查前列腺等）不相符、不準(zhǔn)確

3）申請單上沒有相關(guān)的病史（用特殊藥物，如激素、抗腫瘤藥等，曾做相關(guān)手術(shù)）、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，或簡單地全部項(xiàng)目填“體檢”、“復(fù)查”。

4）申請單上的病史、體征及相關(guān)檢查結(jié)果與需要檢查的部位不相符，即捏造病史、體征，誤導(dǎo)醫(yī)技人員病情判斷者

5）住院病人申請單沒有更新內(nèi)容，完全拷貝入院時(shí)的情況，沒有提出相關(guān)的檢查重點(diǎn)

6）患者有相關(guān)病史，如甲狀腺疾病（甲亢）、體內(nèi)有金屬物品、支架等，未問明病史就開具的有禁忌的CT增強(qiáng)造影或磁共振（MR）申請單。造成糾紛者，按相應(yīng)程序處理。

7）由不具備處方權(quán)醫(yī)師開具、簽名者

8）字跡潦草，辨認(rèn)不清者

9）其他干擾醫(yī)技人員判斷者

2、有下列情況之一者，視為不合格報(bào)告單：

1）姓名、性別、年齡等要素錯(cuò)誤

2）部位（左右）拍攝/報(bào)告錯(cuò)誤，包括男的描述成有子宮附件等低級謬誤

3）漏診

4）誤診

5）重要參數(shù)缺漏

6）其他明顯違背行業(yè)規(guī)范做法者

三、處罰辦法

每月抽查一次，一年為一個(gè)考核周期。

（一）關(guān)于個(gè)人：

1、第一次出現(xiàn)不合格申請單/報(bào)告單者，當(dāng)事醫(yī)生予通報(bào)批評。

2、第二次出現(xiàn)不合格申請單/報(bào)告單者，當(dāng)事醫(yī)生予通報(bào)批評，另加處罰100元。

3、第三次出現(xiàn)不合格申請單/報(bào)告單者，當(dāng)事醫(yī)生予下崗培訓(xùn)至少1周。

4、第四次出現(xiàn)不合格申請單/報(bào)告單者，當(dāng)事醫(yī)生予下崗培訓(xùn)至少2周，計(jì)有效投訴1次。

（二）關(guān)于科室：

1、若出現(xiàn)2人次不合格申請單/報(bào)告單者，科室主任誡勉談話。

2、若出現(xiàn)3人次不合格申請單/報(bào)告單者，科室主任處罰100元，審核報(bào)告者處罰100元。

3、若出現(xiàn)4人次不合格申請單/報(bào)告單者，科室主任處罰500元。

4、若出現(xiàn)5人次不合格申請單/報(bào)告單者，科室主任計(jì)有效投訴1次。

四、實(shí)施時(shí)間

2014年第2季度開始。

五、其他

解釋權(quán)歸醫(yī)務(wù)部。

第二篇：放射科申請單報(bào)告單

放射科攝片、CT及放射透視檢查申請單的填寫要求

1.申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師簽全名或蓋印章。由進(jìn)修或?qū)嵙?xí)醫(yī)師所填寫的申請單，必須由帶教或患者主管醫(yī)師審核并簽名。

2.攝片檢查、透視檢查應(yīng)分開填寫申請單；不能同時(shí)在同一申請單上填寫。CT檢查應(yīng)在CT專用申請單上填寫。

3.急診或需緊急檢查，應(yīng)在申請單右上角注明“急”字。患者不能站立，敷料不能去除，患者不能移動(dòng)，需到病室檢查或需特定體位攝片等, 應(yīng)在申請單上注明。復(fù)查者應(yīng)注明前次檢查X線號(CT號)。

4.申請單應(yīng)簡明書寫病歷摘要，前次檢查所見，臨床診斷，檢查部位、方位及目的。門診及為重患者申請單上必須注明患者的聯(lián)系方式。

攝片及放射透視檢查報(bào)告單的書寫

1.檢查報(bào)告單必須逐項(xiàng)填寫，一般項(xiàng)目、X線片號、檢查日期、報(bào)告日期必須填寫清楚；檢查醫(yī)生簽全名或蓋印章。2.報(bào)告內(nèi)容

（1）檢查部位、范圍、方法與過程（具體寫出本次檢查包括的解剖部位，照片的大小與張數(shù)；造影劑的名稱、濃度、計(jì)量、注射方法、投照時(shí)間及方位；檢查是如何進(jìn)行的，說明檢查次序的先后）。

（2）X線的發(fā)現(xiàn)及解釋，按系統(tǒng)如實(shí)描述病變形態(tài)、數(shù)目、大小、位置、密度、結(jié)構(gòu)、邊界以及與周圍關(guān)系等所有異常，同時(shí)提出重要的正常部分。

（3）X線診斷（肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷）以及建議。

3.報(bào)告單必須認(rèn)真審核無誤后方可發(fā)出，透視報(bào)告可寫在透視單或門診病歷上。

CT報(bào)告單的書寫

1.檢查報(bào)告單必須逐項(xiàng)填寫，一般項(xiàng)目、CT號、檢查日期、報(bào)告日期必須填寫清楚；檢查醫(yī)生簽全名或蓋印章。2.報(bào)告單內(nèi)容：

CT檢查需注明有無增強(qiáng)掃描，按一定順序描寫圖像所見，必要時(shí)附圖說明，提出CT診斷意見或建議。3.報(bào)告單須認(rèn)真審核無誤后方可發(fā)出。

第三篇：檢驗(yàn)報(bào)告單管理制度

姜山醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告單管理制度

一、目的：

檢驗(yàn)報(bào)告單是疾病診斷及治療的重要參考依據(jù)，也是病人知情權(quán)的一種體現(xiàn)，因此，對檢驗(yàn)單內(nèi)容、格式、報(bào)告及發(fā)放有必要作詳細(xì)的規(guī)定，指導(dǎo)檢驗(yàn)人員正確書寫檢驗(yàn)報(bào)告，為患者提供完整、正確、規(guī)范、及時(shí)的檢驗(yàn)報(bào)告。

二、適用范圍：

適用于本科所有檢驗(yàn)報(bào)告單的書寫和發(fā)放。

三、職責(zé)：

檢驗(yàn)審核/檢驗(yàn)人員對檢驗(yàn)報(bào)告的正確性、及時(shí)性及規(guī)范性負(fù)責(zé)。

科主任對檢驗(yàn)報(bào)告發(fā)放流程及監(jiān)督負(fù)責(zé)。

計(jì)算機(jī)中心對檢驗(yàn)報(bào)告信息網(wǎng)絡(luò)傳遞的安全性、及時(shí)性、準(zhǔn)確性負(fù)責(zé)。

四、要求：

1.臨床醫(yī)生(具有職業(yè)醫(yī)師的資格)申請檢驗(yàn)項(xiàng)目(電子申請或化驗(yàn)單申請)必須規(guī)范填寫(包括病人姓名、性別、年齡、住院號、床號、臨床診斷、科別、標(biāo)本種類、送檢日期、送檢醫(yī)生)，對申請內(nèi)容含糊不清或缺項(xiàng)的，本科人員應(yīng)退回修改，并在標(biāo)本拒收記錄本上登記。

2.檢驗(yàn)報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括檢驗(yàn)項(xiàng)目中文名稱、報(bào)告單位、標(biāo)本類型、參考范圍、異常值提示、唯一編碼、標(biāo)本采集和接收日期時(shí)間、報(bào)告日期時(shí)間、備注、檢驗(yàn)者和報(bào)告者的雙簽名。報(bào)告單書寫必須規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，嚴(yán)禁使用熱敏打印或打印不清楚的報(bào)告。

3.檢驗(yàn)報(bào)告一經(jīng)審核，就通過信息網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)傳送到門診服務(wù)臺和病區(qū)，病區(qū)的檢驗(yàn)報(bào)告單統(tǒng)一由專人下午送到病房各科室，并由病房護(hù)士核實(shí)接收。在報(bào)告單發(fā)放過程中，要注意保護(hù)好病人的隱私，不得隨意泄漏病人檢驗(yàn)結(jié)果，病區(qū)辦公室只限于醫(yī)務(wù)人員進(jìn)入電腦(或病歷)查看病人檢驗(yàn)報(bào)告，門診需憑病人的就診卡或條碼號取化驗(yàn)單。門診服務(wù)臺工作人員負(fù)責(zé)檢驗(yàn)報(bào)告單發(fā)放和咨詢。

4.即時(shí)檢驗(yàn)(POCT)檢驗(yàn)報(bào)告：由檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)督，報(bào)告單書寫要求與檢驗(yàn)科報(bào)告單一致，檢驗(yàn)科定期檢查POCT檢驗(yàn)報(bào)告書寫質(zhì)量，對書寫不規(guī)范、采用熱敏紙打印，單位用錯(cuò)，缺項(xiàng)等報(bào)告單，應(yīng)遞交本院質(zhì)管科處理。

5.發(fā)送報(bào)告單時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，避免報(bào)告單的丟失、遺落。報(bào)告單如有丟失，務(wù)實(shí)驗(yàn)室負(fù)責(zé)查找記錄補(bǔ)發(fā)報(bào)告。

6.檢驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行生物安全相關(guān)規(guī)定，污染的報(bào)告單必須經(jīng)消毒后再發(fā)放。

第四篇：醫(yī)學(xué)輔助檢查申請單、報(bào)告單試題

輔助檢查申請單、報(bào)告單、臨床危急值試題

一、問答題

1、輔助檢查申請單的書寫原則。

2、輔助檢查報(bào)告單的檢查報(bào)告內(nèi)容。

3、輔助檢查報(bào)告單評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的單項(xiàng)否決項(xiàng)目。

4、輔助檢查報(bào)告單的書寫管理規(guī)定。

5、危急值的定義。

6、血液標(biāo)本采集的原則。

7、輔助檢查報(bào)告單、申請單的書寫內(nèi)容及要求。

8、輔助檢查申請單的書寫管理規(guī)定。

答案

一、問答題

1、簡明扼要、重點(diǎn)突出，認(rèn)真掌握各種檢查的適應(yīng)征

檢查部位、方位及目的明確，提供診斷意見、以供醫(yī)技檢查參考

2、（1）科室名稱、患者姓名、性別、年齡、住院病歷或者門診病歷號、送檢醫(yī)生

（2）檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果和單位，參考范圍、異常結(jié)果提示；“檢查所見”應(yīng)有細(xì)致、準(zhǔn)確的描述，然后給出意見。

（3）操作者姓名、審核者姓名、標(biāo)本接收時(shí)間、報(bào)告時(shí)間；如果出具的檢查報(bào)告有修改者，應(yīng)由具備資質(zhì)的人員簽字確認(rèn)。（4）免責(zé)聲明等其他需要報(bào)告的內(nèi)容

3、（1）檢查結(jié)果與檢查項(xiàng)目不符

（2）未出具檢查意見（主要為放射、CT、特檢科）

（3）報(bào)告單無雙簽字，或雖是雙簽字但二者是同一人（夜班、中班除外）（4）檢查結(jié)果簽發(fā)人員及審核人員不具備相應(yīng)資質(zhì)

（5）其他規(guī)定的單項(xiàng)否決項(xiàng)目

4、（1）臨床檢查報(bào)告須使用中文或國際通用的、規(guī)范的縮寫

（2）進(jìn)入住院病案的臨床醫(yī)學(xué)輔助檢查報(bào)告單隨病歷一同保存，保存期不得少于30年。

（3）診斷性臨床檢查報(bào)告應(yīng)當(dāng)由執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。

（4）所有的報(bào)告單均由各醫(yī)技科室專人管理，及時(shí)送到臨床醫(yī)生或病人手中。

5、“危急值”是指當(dāng)患者出現(xiàn)這種檢驗(yàn)結(jié)果時(shí)，表明患者可能正處于有生命危險(xiǎn)的邊緣狀態(tài)，臨床醫(yī)生需要及時(shí)得到檢驗(yàn)信息，迅速采取有效的治療措施，就可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴(yán)重后果，失去最佳搶救機(jī)會(huì)。

6、（1）采取具代表性的標(biāo)本（2）采取最合乎要求的標(biāo)本 抗凝劑的正確應(yīng)用 防溶血、防污染

防止過失性的采樣

7、內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、床號、住院號、科室、送檢標(biāo)本名稱。書寫要求：書寫清楚、字跡清晰，準(zhǔn)確無誤

8、（1）申請單僅限有處方權(quán)的經(jīng)治醫(yī)師開具，按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，字跡清楚，醫(yī)師手簽全名。

（2）對申請內(nèi)容含糊不清或缺項(xiàng)的，醫(yī)技科室人員應(yīng)退回修改，并在標(biāo)本拒收記錄本上登記。

（3）急診或需緊急檢查，應(yīng)在申請單右上角注明“急”字樣，并有臨床醫(yī)師陪同檢查，復(fù)查者應(yīng)注明前次檢查號。

第五篇：醫(yī)技各種申請單報(bào)告單書寫的要求與規(guī)范

吳錫坤如瑪麗醫(yī)院

常用檢查申請單、報(bào)告單書寫要求

第一節(jié) 各種常用檢查申請單、報(bào)告單書寫及粘貼要求

各種檢查申請單、報(bào)告單是醫(yī)療文件的重要組成部分，要求書寫整潔、字跡清楚、術(shù)語確切、不得涂改，書寫及粘貼要求如下：

1．申請單

（1）申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號；送檢標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)?zāi)康模t(yī)師簽全名或蓋印章，如為實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。

（2）相關(guān)檢查申請單應(yīng)簡明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和過去相關(guān)檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷。

（3）緊急檢查應(yīng)在申請單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明取樣時(shí)間和取樣人或通知時(shí)間及取樣者和被通知人。

（4）申請項(xiàng)目，可用“√”在項(xiàng)目的序號上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí)，申請單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。

（5）送檢標(biāo)本上所貼號碼應(yīng)與申請單上號碼一致。2．報(bào)告單

（1）報(bào)告單應(yīng)由檢查醫(yī)師或技師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，包括姓名、性別、年齡、床號、住院號和檢查號。

（2）報(bào)告單填寫務(wù)必字跡清楚，內(nèi)容科學(xué)完整，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改；

單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。

（2）緊急檢驗(yàn)應(yīng)在申請單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明采樣時(shí)間及采樣者。

（3）申請項(xiàng)目，可用“√”在項(xiàng)目的序號上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí)，申請單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。

（4）送檢標(biāo)本上所貼號碼應(yīng)與申請單上號碼一致。2．檢驗(yàn)報(bào)告單

（1）報(bào)告單填寫務(wù)必字跡清楚，嚴(yán)禁涂改；報(bào)告日期需填年、月、日，急診檢驗(yàn)報(bào)告及重要報(bào)告應(yīng)具體到時(shí)、分。

（2）檢測項(xiàng)目應(yīng)注明檢測的方法，如尿化學(xué)11聯(lián)試紙法、Beckman-Coult三分類血細(xì)胞計(jì)數(shù)儀、酶活性測定（IFCC法）的速率法、化學(xué)發(fā)光法、免疫學(xué)方法、Taqman熒光定量法等。

（3）定量檢測結(jié)果采用法定計(jì)量單位；定性檢測結(jié)果采用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性（-）”和“陽性（+）”表示，不得單獨(dú)用符號“+”、“-”、“+/-”表示。

（4）危急值應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，并在報(bào)告單上注明通知時(shí)間及被通知人；重要報(bào)告應(yīng)及時(shí)與經(jīng)治醫(yī)師聯(lián)系。

（5）同一標(biāo)本檢驗(yàn)兩次以上者，應(yīng)注明復(fù)查次數(shù)。

（6）檢驗(yàn)者及審核者應(yīng)簽全名或蓋印章；重要異常報(bào)告或特殊標(biāo)本的報(bào)告須經(jīng)專業(yè)主管復(fù)核、簽名或蓋印章；實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員操作檢驗(yàn)的報(bào)告由帶教者簽名或蓋印章。

（7）檢驗(yàn)報(bào)告單不得直接粘貼分析儀器打印的結(jié)果。

透視報(bào)告可寫在透視單或門診病歷上。

第四節(jié) 心電圖檢查申請單、報(bào)告單

1．申請心電圖檢查的醫(yī)師必須了解心電圖檢查臨床應(yīng)用范圍與限度。2．申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。

3．急診或需緊急檢查，應(yīng)在申請單右上角注明“急診”字，需到病室檢查者在申請單上注明。

4．申請單應(yīng)簡明扼要、重點(diǎn)突出地書寫病歷摘要，心臟用藥（如洋地黃、奎尼丁等）和電解質(zhì)情況以及臨床診斷。

5．檢查報(bào)告單須逐項(xiàng)正確填寫：被檢查者姓名、年齡、性別、住院號或檢查號、檢查日期和時(shí)間以及導(dǎo)聯(lián)名稱必須填寫清楚。

6．報(bào)告內(nèi)容應(yīng)包括心律、心率、P—R 間期、QRS間期、QT間期、心電軸、各波形特征等，然后結(jié)合臨床進(jìn)行分析，寫出初步診斷。

7．心電圖報(bào)告診斷要考慮四個(gè)注意點(diǎn)：

（1）診斷時(shí)至少要考慮以下四個(gè)問題：①心律問題；②傳導(dǎo)問題；③房室肥大問題；④心肌方面的問題。

（2）看診斷是否與臨床有明顯不符合的地方，并提出適當(dāng)?shù)慕忉尅＃?）分析中有時(shí)可有兩種或兩種以上的解釋，原則上能用一種道理解釋的不要設(shè)想過多的可能性，應(yīng)首先考慮常見的、多見的疾病。

（4）應(yīng)從臨床角度出發(fā)，診斷要顧及病人的治療和安全。8．心電圖報(bào)告診斷應(yīng)包括五個(gè)要素：（1）心律的類別。

（1）超聲心動(dòng)圖：根據(jù)申請單要求和超聲所見作出符合疾病變化的血流動(dòng)力學(xué)診斷和解剖結(jié)構(gòu)診斷，其內(nèi)容包括：血流動(dòng)力學(xué)診斷、病因診斷、解剖結(jié)構(gòu)診斷和心臟功能（病理生理）估測或診斷等。基本原則是“見到什么，報(bào)什么”，為臨床提供參考。

（2）腹部超聲：應(yīng)將檢查中所發(fā)現(xiàn)的病變、聲像圖特征、與鄰近臟器關(guān)系等詳細(xì)描述，必要時(shí)繪出示意圖，同時(shí)標(biāo)明檢查體位及探頭位置。有條件的應(yīng)附圖文報(bào)告。

（3）淺表器官（如：眼、甲狀腺、甲狀旁腺、腮腺、乳腺、陰囊、睪丸等）和淺表組織（如：皮膚、肌肉與肌腱、骨與關(guān)節(jié)等）超聲：基本原則是“見到什么，報(bào)什么”，為臨床提供參考。

（4）血管超聲：主要報(bào)告血管走向、結(jié)構(gòu)，腔內(nèi)有無異常回聲，外加壓力是否閉合，彩色顯像及頻譜情況等。

（5）腦彩色多普勒血流顯像（transcranical color Doppler flow imaging;TCD）：根據(jù)所顯示的血流頻譜的速度、峰值、流向、形態(tài)、收縮與舒張期血流速度比值以及多普勒聲頻性質(zhì)等進(jìn)行描述。

7．檢查醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章以及報(bào)告日期。8．報(bào)告單一式兩份，正頁歸入病歷或交患者，副頁登記存檔 第六節(jié) 內(nèi)腔鏡檢查申請單、報(bào)告單

1．申請內(nèi)腔鏡檢查的醫(yī)師必須了解常見內(nèi)腔鏡臨床檢查適應(yīng)證及禁忌證。

2．申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定要求逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師必須簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。