第一篇：放射科普通X線檢查報告書寫規范

放射科普通X線檢查報告書寫規范

普通x線報告單書寫內容

普通x線報告單是根據普通x線檢查所得到的全部信息，結合病史體征和其他檢查進行綜合分析，提出診斷意見，供臨床參考。它是一份重要的臨床檔案資料，必須認真書寫。目前國內尚無統一的普通x線報告單，各地區和各醫院的報告單其大小和形式各不相同。盡管如此，其內容基本一致。一般情況下，一份規范的普通x線檢查報告單書寫內容應包括以下幾方面內容：

（1）一般項目。包括姓名、年齡、性別、x線號、x線檢查和報告日期、申請科室、門診或住院號、病室和床號、和x線檢查方法、投照部位、位置、照片張數、順序等。以上項目應逐項詳細完整填寫。

（2）描述部分。應在按一定順序全面觀察的基礎上，將x線檢查所獲得的全部信息，提取對診斷有價值的部分，對檢查內容作簡明扼要的描述記錄。① 對描述內容分清主次，重點突出，先異常后正常，先主要疾患后一般病變。

病灶描述要“定位（發生部位），定性（特征性陽性和陰性征象）、定量（數目、大?。?。

② 應盡可能按一定順序觀察和描述，作到全面觀察，詳細記錄，層次清楚，條

理明確。注意：對檢查內容的觀察要作到面面俱到，但報告書寫除重點及異常征象外，只需 “點到為至”，切忌處處長篇大論。

③ 報告書寫要做到字跡清楚、不涂改；語言精練、布局合理。這需要書寫者有一

定的寫作能力。

④ 影像術語運用確切。詞語一定要使用影像術語，切忌使用病理術語，如腫瘤，潰瘍等。

⑤ 不僅描述異常征象，應針對臨床提出的問題，對與診斷有關的陰性征象加以必

要描述說明。如臨床懷疑消化道穿孔，腹平片必須描述說明有無氣腹征象；如臨床懷疑泌尿系結石，腹平片必須應描述說明雙腎區及輸尿管走行區有無異常高密度陰影。

⑥ 復查時，應與原片比較，重點針對與原片變化不同點加以描述，測量數據。⑦ 必要時繪以簡圖加以說明。將具有特征性的征象，繪制成線條圖，加以說明，使臨床醫師一目了然。繪圖的圖形加以簡單的注釋，應在恰當部位寫上字或打上英文字母表示；繪圖比例恰當；繪出毗鄰關系；畫面布局合理；線條清晰；標出體位，上下前后左右。

（3）x線提示（x線診斷）。應在按全面觀察的基礎上，根據描述內容，以x線表現為依據，結合有關的臨床病史，癥狀，體征，其它檢查，進行綜合分析，邏輯推理，提出合乎客觀的診斷意見。疾病盡可能做到“定位，定性、定量”。x線表現典型，具有特征者為“肯定診斷”；臨床表現典型，x線表現缺乏特征，且可符合臨床診斷者，為“符合臨床診斷”；臨床和x線表現均無特征而難以結論的，可提出建議。如同一患者有幾種疾病可能，應把診斷明確的疾病放在首位。如同一患者同時有幾種疾病，應把較嚴重的疾病放在首位。

（4）提出建議。通過x線檢查，如有下列情況者應提出建議：

① 由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復查；

② 暫時不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；

③ 不能明確診斷需進一步明確診斷者，如發現一葉肺不張，為明確肺不張原因，建議作進一步作ct或支氣管鏡檢查；

④ 其他一些原因。

（5）診斷醫師簽字。報告書寫醫師與上級審核醫師均應用正楷簽全名。

總之，一張理想的x線報告單，應按以上幾個方面逐項書寫，做到項目齊全、字跡清楚、語言精練、重點突出、測量準確、影像術語運用確切、論述內容層次清楚、診斷提出和建議恰當。

第二篇：放射科報告書寫規范

放射科報告書寫規范

1、報告醫師書寫報告前須仔細閱讀申請單，并做好四對工作。

2、報告一般資料填寫完整。

3、檢查名稱和檢查方法或技術填寫恰當。

4、醫學影象表現描寫須使用專業術語并精確。

5、醫學影象表現描寫內容應該包括陽性征象的具體重點描寫；重要的陰性征象；體現診斷與鑒別診斷的征象的描寫。

6、報告書寫字跡清晰、分布合理。

7、報告須由報告醫師和核片醫師雙簽名。

第三篇：放射科報告書寫規范

影像診斷報告書寫規范

影像診斷報告是一份重要的臨床檔案資料，必須認真書寫。一份規范化的診斷報告書要求文字簡潔，語句通順，表達準確。內容包括以下部分： 一.一般項目：

1.病人姓名、性別、年齡；X線號、門診號或住院號；申請科室、病室和床位號；檢查設備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號；臨床診斷、檢查日期和報告日期等均應逐項填寫清楚。二.敘述部分：

1.應在全面觀察的基礎上，分清主次，按順序描述異常影像所見。闡明有否臨床所疑疾病的表現或征象，如有則應對所出現的病變部位、形態和大小進行描述，描述應簡潔、形象、貼切，并對該疾病應該或可能出現而未出現者說明“未見”。如：肺癌的毛刺征；骨、關節病變的死骨、鈣化和骨膜反應、關節面及關節間隙等。此外，還應對與疾病的定位和定性有關的表現或征象說明“見到”或“未見”如：腸梗阻有無充氣擴張腸管有無液平，形態、位置如何，有無青魚骨刺征，假腫瘤征等。

2.意外或偶然發現臨床所疑疾病以外的疾病征象如：外傷發現骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應在診斷意見里體現。

3.成像偽影、外影應在描述中加以說明；難于解釋和不能據此作出影像診斷的一些表現等，應在描述后建議作進一步檢查，以明確這些表現的意義。三.診斷意見：

在詳細描述的基礎上以影像表現為依據，結合有關臨床資料進行綜合分析，邏輯推理，以得出客觀的診斷結論。臨床和影像表現典型者肯定診斷；影像表現缺乏特征性者，可結合臨床診斷；影像表現和臨床均無特征性而難于下結論時，可提出某種或某些診斷可能性以及進一步檢查的建議。四.醫師簽署：

一份完整的影像診斷報告，應有醫師簽名。書寫者在“書寫醫師”項簽名，最好為住院醫師或以上；另一醫師在“核對醫師”項簽名，最好為主治醫師以上。如有技師（士）和護理人員參與檢查，則亦應簽署或注明。醫師簽名字跡應工整，易于辨認和保存。

診斷報告書寫質量控制

1、診斷報告書寫按報告單上的項目逐項填寫，“一般資料”要齊全，包括病人姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號，X線號/CT號/MRI號、攝片序號、攝片日期、報告日期、臨床診斷。

2、“檢查名稱和檢查方法或掃描技術”要具體說明，掃描及投照的確切起止范圍、層厚、層間距、掃描方式、增強情況應描寫。

3、“檢查結果”要闡明有無臨床所疑疾病的種種表現或征象，閱片要全面觀察，重點描述，按器官分級，分別描述，有病變時，詳細確切描述，說明病變部位、形態、大小、密度、邊緣與毗鄰關系、有無特征性改變，描述與結論應保持原則性一致。追蹤復查，病例要作詳細前后對比，有影像及臨床特征的病例，必須按照規范的要求書寫影像報告結論。

4、“影像學診斷”一般為一個或幾個疾病的名稱，結論要求定位基本準確，定性不強求，但要有層次。診斷學意見包括：①肯定性診斷意見；②參考性診斷性意見：如考慮幾種診斷的可能，應依可能性大小按順序排列，一般不超過3個；③建議性意見：提出進一步檢查或治療觀查的建議。

5、報告必須簽名，包括書寫報告醫師及審核醫師簽名。報告單一式兩份（復寫），一份交病房或門診，一份同照片一起存檔。審核醫師必須具備執業醫師資格。

6、診斷報告發出時間

普通診斷報告：①急診一般要求：半小時內出報告，急診報告注明檢查時間（時、分）和報告時間。②門診2小時內出報告，遇有特殊情況，應向患者說明原因，③特殊檢查24小時內取報告。

CT、MRI診斷報告：①門、急診病人檢查完一小時內取診斷報告單；②一般病人24小時內出診斷報告；疑難病例24小時內通知患者取報告的時間。

放射科

第四篇：放射科診斷報告書寫規范

放射科診斷報告書寫規范

1、一般項目完整，登記時必須準確登記檢查號、姓名、性別、年齡、檢查部位、申請醫生。住院病人要準確登記住院科室、床號、住院號。打印報告才能準確反映上述各項目。

2、平片、CT報告正文上方必須標明檢查部位、方位、檢查名稱。如‘右膝正側位片’、‘胸部CT軸位平掃+增強掃描’。特檢、MR只標出檢查部位、名稱。

3、對病變的描寫要客觀準確，表達清楚，說明其部位、大小、形態、密度（信號）、內部結構、邊緣，增強掃描者說明增強程度及特點。正常部分按順序提及重要的陰性征象，特別是與臨床疑診有關的。必須語句通順，標點正確，不可出現俗稱等非專業用語、外文縮寫、診斷名詞。

4、診斷結論要準確，與描寫內容相符，應包括部位、病名、并發癥。病名要寫全名，不能用縮寫（如‘支擴’）。診斷不明確的按可能性從大至小可用‘考慮XX’（或‘符合XX影象學表現’）、XX可能、XX？，不能列出任何病名者可寫出主要異常征象。對臨床疑診而無相應疾病表現者，應特別提示。

5、審核下級醫生的報告時，要復核陽性征象和重要的陰性征象，修改所有錯誤及不妥之處。描寫中錯漏較多時可退回重寫。

6、并考慮上次影像學診斷是否合適，如認為不妥，應與上次報告醫生勾通商討，如不能達成一致，應由上級醫生決定。如無充分證據，不可隨意更改影像學診斷。診斷結論之后應提示本次檢查與上次檢查所見的變化。

第五篇：X線申請單、報告書寫規范

X線申請單、報告單書寫規范

1.申請單由經治醫師按規定逐項填寫，醫師簽全名或蓋印章。

2.急診或需緊急檢查，應在申請單右上角注明“急”字?；?/p>

者不能站立，敷料不能去除，患者不能移動，需到病室檢查或需特定

體位攝片等，應在申請單上注明。復查者應注明前次檢查X線號。

3.申請單應簡明書寫病歷摘要，前次檢查所見，臨床診斷，檢查部位、方位及目的。

4.檢查報告單必須逐項填寫，一般項目、X線片號、檢查日

期、報告日期必須填寫清楚；檢查醫師簽全名或蓋印章。

5.報告內容

（1）檢查部位、范圍、方位與過程（具體寫出本次檢查包括的解剖部位，照片的大小與張數；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方

法、投照時間及方位；檢查是如何進行的，說明檢查次序的先后）。

（2）X線的發現，按系統如實描述病變形態、數目、大小、位置、密度、結構、邊界以及與周圍關系的所有異常，同時提出重要的正常部分。

（3）對X線發現的解釋。

（4）X線診斷（肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷）。

（5）建議。

6.報告單一式兩份，正頁歸入病案或交給患者，副頁納入片袋歸

檔保存。透視報告可寫在透視單或門診病歷上。