第一篇：放射科診療規范

放射科診療規范

一、工作總則：

1、凡適合放射科的各項檢查與治療，必須由臨床各科醫師檢查患者后，按規定認真詳細填寫申請單，經放射科有關人員審核后登記，常規檢查盡量當天完成，各種特殊檢查或治療，須事先預約登記，并做好術前準備，按預約日期來放射科檢查或治療。

2、重要及特殊的檢查或治療，應由負責醫師、技師詳細了解病史和各種資料，必要時對患者和家屬進行體格檢查，確定適應癥，選擇最佳檢查方案。實施前向患者和家屬交代有關事宜，簽訂協議書。

3、危重患者或具有危險性檢查技術，應有臨床醫師在場監護，以便隨時搶救，防止意外。

4、各種檢查原始資料，包括X線片、CT片、造影片等原始資料均有放射科儲存在電腦硬盤中，半年內原始資料不刪除。

5、執行集體閱片制度，由主治醫師以上的人員主持閱片，解決疑難病例的診斷，診斷報告必須由上級醫師審核后簽發。

6、透視、急診和特需檢查報告應及時發出，其他檢查一般情況均于當天發出，遇到特殊情況亦可次日發報告。

7、健全各種管理體制，實行科主任負責制，有計劃的培養

和提高全科工作人員的思想政治覺悟和業務水平，加強醫德醫風教育，不斷提高醫療質量和服務水平。

8、加強安全保衛，做好防火、防盜、防爆、防電擊工作。

二、登記室常規：

1、熱情接待患者，準備核對申請單與收據姓名

2、負責登記、編號、預約工作，負責向患者解釋檢查注意事項及準備情況。

3、急診應優先登記，并及時通知醫技人員。

4、準確統計每天工作量，按時上報

5、及時處理因特殊情況未發的報告，結果發出半年后未取者作廢。

三、乳腺攝影常規：

1、閉合穩壓電源

2、設置號碼牌

3、裝片、壓“LOAD”

4、設置左右，壓R或L

5、設置體位

6、調整下擠壓板高度

7、設置人體于合適體位，施行上擠壓板擠壓乳腺至合適的壓力

8、設置照片管電壓

9、設置毫安

10、設置照片時間

11、按手閘曝光，曝光燈指示燈熄滅方可松手

12、待機器回復原本狀態方可實施關機操作

四、CR攝影常規： 開機：

1、打開電腦，輸入用戶名、密碼，進入工作站

2、打開小電腦，輸入用戶名何密碼，進入操作程序

3、打開打印機預熱

4、先打開電源，再打開IP板掃描儀

5、合上照片房墻壁閘刀，打開X光機面板電源 檢查：

1、在操作程序中按新病人，依次填入病人姓名、拼音、ID號、年齡、性別以及部位等。將IP板的標簽朝右上側，插入到寫號平臺插槽中，按寫入，完成后取出即可用于照片。

2、將曝光后的IP板的標簽朝右上側放入IP板掃描儀片槽

沖洗。打印：

1、在工作站中選擇病人，雙擊打開

2、雙擊圖像，滑動鼠標，調節亮度和對比度

3、按打印，選擇相應的方向，分隔及膠片大小，按空格選取圖像打印

五、激光打印機操作常規： 開機：

1、按POWER鍵打開打印機

2、等待機器預熱完成即可開始工作 關機：

在確認打印工作完成以后即可按下power鍵關閉打印機 更換膠片：

1、當打印機顯示窗口提示膠片為0，切提示更換膠片時即可更換膠片

2、按提示換片按鈕片盒自動打開，拿出用過的膠片帶，換入新膠片

3、推回片盒重新開始打印

六、CT操作常規：

1、開機是指通過接通電源將供電電流饋送給予主機和計算機系統。CT機按照自設程序進行自檢，在自檢過程中，不得隨意按動任一功能鍵及移動鼠標，待自檢完成后，監視器屏幕上顯示人機對話時，方可進行下一步操作

2、管球加熱，每日新開機時候，首先應對管球進行加溫，亦稱管球訓練。管球加熱是在掃描視野內沒有任何物體的情況下，用空氣掃描方式曝光數次。管球訓練的目的在于保護X管球。剛開機時，球管溫度低，通過管電壓何管電流由低到高的訓練時的冷管球溫度逐漸升高，從而防止了突發的冷高壓對X線管的損壞或將燈絲打斷，在開機運行期間若間隔3h沒有進行掃描，則應從新對管球進行加熱訓練。

3、機器內存檢查，每臺機器的內存是右限度的，為了保證當天掃描工作的順利進行，工作前應首先檢查內存的空間狀況，消除一些處理完畢的圖像數據。

4、關機，帶有冷卻系統的CT機，掃描完后至少等待30Min以上再關機，以防因冷卻系統停止工作而管球過熱，損傷球管及陽極靶面。

掃面方法：CT機的普通平掃指不注射對比劑的掃描，多采用橫斷層面掃面，病人仰臥于檢查床上，掃面部位伸入掃描架

內，定好掃描基線和掃描范圍，掃描層厚何間距依檢查的需要與CT裝置而定。維護與保養：

1、CT的工作環境 除保持機房、操作間的干凈衛生外，重要的是注意環境的溫度、濕度條件。CT機工作時會產生大量的熱量，當熱量上升到一定限度時機器會停止工作或造成損壞，必須配置空調設備，使機房溫度控制在18~20度。溫度的過高或過低會導致機器銹蝕或扭曲變形，影響機器的性能，縮短機器的使用壽命。機房溫度應保持在40~65度。

2、設備的清潔與設備的潤滑，靜電感應可使灰塵附著于元器件表面，影響元器件的散熱和電器性能。一般每周抽出一定時間做好日常的清潔保養工作。對機械運動部分應定期涂加潤滑油，避免磨損。

3、CT機維護與保養記錄，CT機的日常維護程序應按周、月、季度和年度計劃進行，并應做好日常維護工作的記錄和故障排除記錄。重點記錄掃描模型的原始數據和顯示數據，故障現象、故障原因何排除方法，以便做好質量跟蹤工作。

七、攝影原則：(一)焦點的選擇

攝影時，在不影響x線球管負荷的原則下，盡量采用小焦點，以提高x線照片的清晰度。小焦點一般用于四肢、頭顱的局部攝影。大焦點一般用于胸部、腹部、脊椎等較厚部位的攝影。

(二)焦—片距及肢—片距的選擇

焦點至膠片的距離稱為焦—片距，肢體至膠片的距離稱為肢—片距。攝影時應盡量使肢體貼近暗盒，并且與暗盒平行。肢體與暗盒不能靠近時，應根據X線機負荷相應增加焦—片距，同樣可收到放大率小、清晰度高的效果。不能平行時，可運用幾何學投影原理盡量避免影像變形。(三)中心線及斜射線的應用

中心線是X線束的中心部分，它代表X線攝影的方向。斜射線是中心線以外的部分。一般地，中心線應垂直于膠片攝影，并對準攝影部位的中心。當攝影部位不與膠片平行而成角時，中心線應垂直肢體和膠片夾角的分角面，利用斜射線進行攝影。四)濾線設備的應用

按照攝片部位的大小和焦—片距離，選用合適的遮線器。體厚超過15cm或應用60kV以上管電壓時，需加用濾線器，并按濾線器使用的注意事項操作。

五)X線球管、肢體、膠片的固定

X線球管對準攝影部位后，固定各個旋鈕，防止X線球管移動。為避免肢體移動，在使肢體處于較舒適的姿勢后給予固定。同時向患者解釋，取得密切配合，保持肢體不動。暗盒應放置穩妥，位置擺好后迅速曝光。

六)千伏與毫安秒的選擇

攝影前，必須了解患者的病史及臨床診斷，根據攝影部位的密度和厚度等具體情況，選擇較合適的曝光條件。嬰、、幼兒及不合作患者應盡可能縮短曝光時間。七)呼氣與吸氣的應用

1．平靜呼吸下屏氣 攝影心臟、上臂、肩、頸部及頭顱等部位，呼吸動作會使胸廓肌肉牽拉以上部位發生顫動，故攝影時可平靜呼吸下屏氣。

2．深吸氣后屏氣 用于肺部及膈上肋骨的攝影，這樣可使肺內含氣量加大，對比更鮮明，同時膈肌下降，肺野及肋骨暴露于膈上較廣泛。．

3．深呼氣后屏氣 深吸氣后再呼出屏氣，這樣可以增加血液內的氧氣含量，延長屏氣時間，達到完全不動的目的。此法常用于腹部喊膈下肋骨位置的攝影，呼氣后膈肌上升，腹部體厚減薄，影像較為清晰。

4．緩慢連續呼吸 在曝光時，囑患者做慢而淺的呼吸動作，目的是使某些重疊的組織因呼吸運動而模糊，而攝影部位可

較清楚的顯示。例如胸骨斜位攝影。

5．平靜呼吸不屏氣 用于下肢、手及前臂軀干等部位。

八)照射野的校準

攝影時，盡量縮小照射野，照射面積不應超過膠片面積，在不影響獲得診斷信息前提下，一般采用高電壓、低電流、可減少x線輻射量。

八、攝影步驟

1．閱讀申請單·認真核對患者姓名、年齡、性別，了解病史確攝影部位和檢查目的。

2．攝影位置的確定 一般部位用常規位置進行攝影，如遇特殊

病例可根據患者的具體情況加照其他位置。如切線位，軸位等。

3．攝影前的準備 攝影腹部、下部脊柱、骨盆和尿路等部位平片時，必須清除腸道內容物，否則影響診斷。常用的方法有口服瀉藥法，如口服潘瀉葉或25％甘露醇；或清潔灌腸。

4．膠片尺寸的選擇與放置 根據患者檢查部位的大小選擇膠片的尺寸。膠片的放置應依據臨床的要求和攝影方式適當調整。

5．照片標記的安放 一般用鉛字標記。鉛字號碼應放于暗盒的適當位置，便于閱片時辨認，并講究攝影藝術。6．衣著的處理 攝影前除去衣物或身體部位上可能影響圖像質量的任何異物，如發卡、紐扣、胸罩、飾物、膏藥等。

7．肢體厚度的測量 胸部攝片的千伏值是依據人體厚度選擇攝影條件。

8．訓練呼吸動作 攝胸部、頭部、腹部等易受呼吸運動影響的部位，在擺位置前，做好呼氣、吸氣和屏氣動作的訓練，要求患者合作。

9．擺位置、對中心線 依攝片部位和檢查目的擺好相應的體位，盡量減少患者的痛苦。中心線對準攝影部位的中心。

10．防護 作好患者局部防護，特別是性腺器官的防護。

11．選擇焦—片距離 按部位要求選好X線球管至膠片的距離。如胸部為180cm，心臟為200cm，其他部位為90—100cm。

12．選定曝光條件 根據照片部位、體厚、生理、病理情況和機器條件，選擇大小焦點、千伏、毫安、時間(秒)、距離等。

13．曝光 以上步驟完成后，再確認控制臺各曝光條

件無誤，然后曝光。

14．填寫各項攝片條件并簽名。

九、人體各部位X線攝影

1、骨骼系統

頭顱

一)頭顱后前位 [體位] 1，患者俯臥于攝影臺上，兩臂放于頭部兩旁，使頭顱正中矢狀面垂直臺面并與臺面中線重合。

2．下頜內收，聽眥線與臺面垂直，兩側外耳孔與臺面等距。

3．暗盒上緣超出頭頂3cm，下緣包括部分下頜骨。4．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。[中心線] 垂直對準枕外隆凸，經眉間垂直射人暗盒。

二)頭顱側位 [體位] 1．患者俯臥于攝影臺上，頭部側轉，被檢側貼近臺面。2，頭顱矢狀面與臺面平行，瞳間線與臺面垂直，下頜稍內收眶線與臺邊垂直。

3．暗盒上緣超出頭頂，下緣包括部分下頜骨。4．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。[中心線] 對準外耳孔前、上各2．5cm處，垂直射人暗盒。

三)頭顱前后半軸位 [體位] 或

1．患者仰臥于攝影臺上，頭部正中矢狀面垂直于臺面并與臺面和線重合。

2．下頜內收，使聽眥線垂直臺面，兩側外耳孔與臺面等距。

3．膠片上緣與頭頂平齊，下緣低于下頜骨。4．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。[中心線] 向足側傾斜30‘角，對準眉間上方約10cm處射人，人枕外隆凸下方射出。

四)顱底頦頂位 [體位] 1．患者仰臥于攝影臺上，腰背部用棉枕或沙袋墊高，膝關節和髖主節屈曲。

2．聽眥線盡可能平行于臺面，兩外耳孑L與臺面等距。3．暗盒上緣超出前額部，下緣包括枕外隆凸。

4．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。[中心線] 對準兩側下頜角連線中點，向頭側傾斜5-10’角，保持與聽眥線垂直。

五)蝶鞍側位 [體位] 1．患者俯臥，頭部擺成側位。

2．頭顱矢狀面與臺面平行，瞳間線與臺面垂直。3．外耳孔前、上2．5cm處，置于暗盒中心。4．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100em。[中心線] 對準外耳前2．5cm處，垂直射人。

六)內聽道經眶位 [體位] 1．患者俯臥于攝影臺上，頭部正中矢狀面垂直臺面并與臺面中線重合。

2．聽眥線垂直臺面，兩外耳孔與臺面等距。3．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。[中心線] 經兩外耳孔連線中點垂直射人暗盒。

七)視神經孔后前斜位 [體位] 1．患者俯臥于攝影臺上，肘關節屈曲，兩手放于胸旁。2．頭面部轉向對側，被檢側眼眶外位于暗盒中心。3．被檢側顴骨、鼻翼及下頜隆凸三點緊貼臺面，使頭

顱矢狀面與臺面成53’角，對側聽鼻線垂直臺，暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。

[中心線] 對準被檢側眼眶外下1／4處，垂直射人暗盒中心。

八)乳突勞氏位 [體位] 1．患者俯臥，頭側置，被檢側貼近臺面，頭部正中矢狀面與臺面

成15‘角。

2．被檢側耳廓向前折疊，外耳孔置于臺面正中線上，聽鼻線垂直臺邊。

3．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。[中心線] 向足側傾斜15*角，通過被檢側外耳孔射人暗盒中心。

九)乳突許氏位 [體位] 1，患者俯臥，頭側置成標準頭顱側位，被檢側耳廓向前折疊，并緊貼臺面。

2．患側外耳孔置于臺面正中線上，下頜稍內收，使聽眶線垂直臺邊。

3．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。[中心線] 向足側傾斜25‘角，通過被檢側外耳孔射人暗盒中。

十)乳突倫氏位

又稱乳突35’角側位 [體位] 1．患者俯臥，頭側置，被檢側耳廓向前折疊并緊貼臺面。

2．頭部成標準側位，外耳孑L置于臺面正中線上，聽眶線與臺邊垂直。

3．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。[中心線] 向足側傾斜35‘角，側面觀通過眉間延長達膠

十一)乳突梅氏位 [體位] 1．患者仰臥，面部轉向被檢側。

2．被檢側耳廓向前折疊，耳輪后溝置于臺面正中線上。3．頭部正中矢狀面與臺面成45*角，下頜內收，聽眶線與臺邊 垂直。

4．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100em。[中心線] 向足側傾斜45‘角，側面觀通過患側外耳孔，將中心

線與對面交點對準膠片上緣。

十二)巖乳部斯氏位

[體位] 1．患者俯臥，面部轉向對側，被檢側顴骨、鼻部、額部3點置于臺面上。

2．使頭部正中矢狀面與臺面成45*角，對側聽眶線與臺邊垂直。

3．患側外耳孑L前2cm處置于臺面正中線上，暗盒外緣包括乳突尖部，下緣與鼻翼平齊。

4．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。[中心線] 向頭側傾斜12’角，經被檢側外耳孔前2em處，射人暗盒中心。

十三)巖乳部反斯氏位 [體位] 1．患者仰臥，頭面部轉向對側，健側貼近臺面。患側外耳孔前2cm處置于臺面正中線上。

2．頭部正中矢狀面與臺面成45’角，下頜稍向下傾，使聽眶線與臺邊垂直。

3． 暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。[中心線] 向足側傾斜12’角，對準被檢側外耳孔前方2cm處人暗盒中心。

十四)副鼻竇華氏位 [體位] 1．患者俯臥，頦部緊貼臺面，頭部正中矢狀面垂直于

臺面并與臺面中線重合。

2．頭稍后仰，使聽眥線與臺面成37’角。3．兩側外耳孔與臺面等距，鼻尖對準暗盒中心。4，暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。[中心線] 對準鼻尖與上唇間連線中點，垂直射人暗盒。

十五)副鼻竇柯氏位 [體位] 1，患者俯臥，兩上肢放于頭部兩側，鼻額緊貼臺面。2．頭部正中矢狀面垂直臺面并與臺面中線重合。3．聽眥線垂直臺面，鼻根處置于暗盒中心。4．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。[中心線] 向足側傾斜23‘角，經鼻根部射入暗盒中心。

十六)面骨后前45’位 [體位] 1．患者俯臥于攝影臺上，雙上肢上舉肘部彎曲置于頭部兩旁。

2．頭部正中矢狀面垂直臺面，并與臺面中線重合。3．頭稍仰起，聽眥線與臺面成45‘角，鼻尖對準暗盒下1／3橫線上。

4．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。[中心線] 通過鼻根部垂直射人暗盒。

十七)下頜骨后前位

[體位] 1．患者俯臥，頭部正中矢狀面垂直臺面并與臺面中線重合。

2．鼻尖及額部緊貼臺面，聽眥線垂直臺面，上唇與下頜聯合下連線中點對暗盒中心。

3．暗盒上緣平外耳孔上1em，下緣包括頦部。4．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。[中心線] 對準兩下頜角連線中點，垂直射人暗盒。

十八)下頜骨側位 [體位] 1．患者仰臥于攝影臺上，頭面部轉向被檢側，暗盒置于頦高頭低(傾斜15’角)的木質角度板上。

2．頭部后仰下頜前伸，使下頜骨體部下緣與暗盒橫軸平行。

3．頭部正中矢狀面與暗盒平行，暗盒前緣包括頦部，后緣包括 耳孔。

4．攝影距離為65-100cm。

[中心線] 向頭側傾斜15’角，通過兩下頜角連線中點射 暗盒。

十九)顳頜關節側位 [體位]

1．患者俯臥，頭部成標準頭顱側位，被檢側緊貼臺面。2．患側外耳孔前下各2gm處位于暗盒中心。3．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。4．左右兩側各照一張開口(盡量張大)及閉口像。[中心線] 向足側傾斜25’角，對準對側顳頜關節上方約5cm處射入暗盒中心。

二十)顴骨弓頂頦斜位 [體位] 1．頭向對側偏轉10—15“角，使頭部正中矢狀面與臺面成75°角。

2．患側聽眥線之中點置于臺面正中線上，并盡量與臺面平行。

3．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。[中心線] 垂直聽眥線，經顴骨弓內緣切人暗盒中心。

二十一)鼻骨側位(1ateralnasalbones)[體位] 1，患者俯臥，頭顱成標準側位，鼻根部下方2cm處位于暗盒中心。

2，暗盒置于顴骨外側(亦可用紙包片，曝光條件選用低毫安、長時間、高千伏)。3，攝影距離為90—100cm。

[中心線] 對準鼻根下方2cm處垂直射人暗盒。

二十二)眼眶后前位 [體位] 1．患者俯臥，頭部正中矢狀面垂直臺面，并與臺面中線重合，鼻根部位于暗盒中心。

2．前額和鼻尖緊貼臺面，使聽眥線垂直臺面。3．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。[中心線] 向足側傾斜20’角，通過鼻根部射人暗盒。

二十三)眼眶頂頦位(異物位)[體位] 1．患者俯臥，頭稍后仰，頦部及鼻尖貼近臺面，使患眼中心置于臺面正中線上。

2．聽眥線與臺面成45‘角，兩外耳孔與臺面等距.3．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離100—110cm。4．暗盒上下中線，側面觀對患眼外眥。[中心線] 對準患眼中心垂直射人暗盒中心。

脊柱與骨盆

一)第一、二頸椎張口位 [體位] 1．患者仰臥于攝影臺上，雙上肢放于身旁，頭顱正中矢狀面垂臺面并與臺面中線重合。

2．頭后仰，使上頜門齒咬面至乳突尖的連線垂直于臺

面。

3．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。4．曝光時囑患者口張大或令患者發“啊??”聲。[中心線] 通過兩嘴角連線中點，垂直射人暗盒。

二)頸椎正位AP [體位] 1．患者站立于攝影架前，頸背部靠近攝影架面板，人體正中矢狀面垂直攝影架面板并與面板中線重合。· 2．頭稍后仰，使上頜門齒咬合面至乳突尖的連線垂直于暗盒。

3．膠片上緣與外耳孑L平齊，下緣包括第1胸椎。4．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100—150cm [中心線] 向頭側傾斜10-15‘角，對準甲狀軟骨下方射人暗盒中心。

三)頸椎側位 [體位] 1．患者側立于攝影架前，兩足分開使身體站穩，外耳孔與肩峰連線位于片盒中心。：

2．頭部后仰，下頜前伸，頭頸部正中矢狀面平行于攝影架面板，上頜門齒咬合面與乳突尖端連線與水平面平行。3．雙肩盡量下垂，必要時輔以外力向下牽引 4．暗盒上緣包括外耳孔，下緣包括肩峰。

5．暗盒置于濾線器托盤內。攝影距離為100～150cm。[中心線] 經甲狀軟骨平面頸部的中點，水平方向垂直射人暗盒中心。

四)頸椎后前斜位 [體位] 1．患者取站立位，面向攝影架，被檢側靠近攝影架面板，使人體冠狀面與攝影架面板約成55—65‘角。下頜稍前伸，上肢盡量下垂。

2．頸椎序列長軸，置于暗盒長軸中線。3．暗盒上緣包括外耳孔，下緣包括第1胸椎。4．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100～150cm。[中心線] 對準甲狀軟骨平面頸部中點，水平方向垂直射人暗盒中心。此體位用于檢查頸椎椎間孔和椎弓根病變，應攝左右兩側，以作對比。

五)頸胸椎正位 [體位] 1．患者仰臥于攝影臺上，人體正中矢狀面垂直臺面并與臺面中線重合。

2．頭部稍后仰，雙上肢置于身體兩側。

3．暗盒上緣包括第4頸椎，下緣包括第4胸椎。4．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。[中心線] 對準第1胸椎垂直射人暗盒。

六)頸胸椎側位 [體位] 1．患者側臥于攝影臺上，近臺側上肢上舉，肘部彎曲抱頭。肱骨枕于頭下。頸胸部盡量向前挺出。

2．頭部墊以棉墊，使頸椎與胸椎成一直線序列，并置于臺面中線.3．遠臺側上肢肩肱關節外旋，手臂盡量向后下方牽引，使兩肩骶上下方向錯開。

4．暗盒上緣包括第4頸椎，下緣包括第4胸椎。5．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cmo [中心線] 對準鎖骨上窩垂直射人暗盒。

七)胸椎正位 [體位] 1．患者仰臥于攝影臺上，人體正中矢狀面垂直臺面，并與臺面中線重合。

2．頭稍后仰，雙上肢放于身體兩側。

3．暗盒上緣包括第7頸椎，下緣包括第1腰椎。4．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。[中心線] 對準胸骨角與劍突連線中點，與暗盒垂直。

八)胸椎側位 [體位] 1．患者側臥于攝影臺上，雙側上肢盡量上舉抱頭，雙

下肢屈曲，膝部上移。

2．腰部墊以棉墊，使胸椎序列平行于臺面，并置于臺面中線。

3．暗盒上緣包括第7頸椎，下緣包括第1腰椎。4．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。[中心線] 對準胸7椎體，垂直射人暗盒。

(腰部如不墊棉墊，中心線應向頭部傾斜5—10‘角，使中心線與胸椎長軸垂直)九)腰椎前后位 [體位] 1．患者仰臥于攝影臺上，人體正中矢狀面垂直臺面，并與臺面中線重合。

2．兩側髖部和膝部彎曲，使腰部貼近臺面，以矯正腰椎生理彎曲度，減少失真。

3．雙上肢放于身體兩側或上舉抱頭。

4．暗盒上緣包括第12胸椎，下緣包括第1骶椎。5．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。[中心線] 對準臍上3em處，垂直射人暗盒。

十)腰椎側位 [體位] 1．患者側臥于攝影臺上，雙上肢自然上舉抱頭，雙下肢屈曲，膝上移。

2，腰部用棉墊墊平，使腰椎序列平行于臺面，并置于臺面中線。

3．暗盒上緣包括第11胸椎，下緣包括上部骶椎。4，暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。[中心線] 對準第3腰椎與暗盒垂直。

十一)腰椎斜位 [體位] 1．患者側臥于攝影臺上，近臺面側髖部及膝部彎曲，對側下肢伸直。

2．身體后傾，使冠狀面與臺面約成45‘角。腰椎長軸對準臺面中線。

3．暗盒上緣包括第11胸椎，下緣包括上部骶椎。4．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。[中心線] 對準第3腰椎與暗盒垂直。

(此位常規照左右兩后斜位，以便兩側對比觀察)十二)骶椎正位 [體位] 1．患者仰臥于攝影臺上，人體正中矢狀面垂直臺面，并與臺面中線重合。

2．雙下肢伸直，兩趾并攏。

3．暗盒上緣包括第4腰椎，下緣包括尾椎。4．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm

[中心線] 向頭側傾斜15—20’角，對準恥骨聯合上緣3cm處射人暗盒。

十三)尾椎正位 [體位] 1．患者仰臥于攝影臺上，人體正中矢狀面垂直于臺面，并與臺面中線重合。

2．雙下肢伸直，兩足趾并攏。

3．暗盒上緣包括髂骨嵴、下緣超出恥骨聯合。4．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。[中心線] 向足側傾斜10’角，對準兩側髂前上棘連線中點，射人暗盒。

十四)骶尾椎側位 [體位] 1．患者側臥于攝影臺上，雙下肢屈曲，膝部上移。2．骶尾部后平面垂直于臺面，腰部墊以棉墊。使骶、尾骨正中矢狀面與臺面平行，并置于暗盒范圍內。3．暗盒上緣包括第5腰椎，下緣包括全部尾椎。4．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm [中心線] 對準髂后下棘前方8cm處，垂直射人暗盒。

十五)骶髂關節前后位 [體位] 1．患者仰臥于攝影臺上，人體正中矢狀面垂直臺面，并

與臺面中線重合。

2．雙下肢伸直，或雙髖和雙膝稍彎曲并用棉墊稍墊高，使腰椎擺平。

3．暗盒上緣超出髂骨嵴，下緣包括恥骨聯合。4．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。[中心線] 向頭側傾斜10-25‘角，對準兩髂前上棘連線中點射人暗合中心 十六)骶髂關節前后斜位 [體位] 1．患者仰臥于攝影臺上，被檢側腰部及臀部抬高，使人體冠狀面與臺面成20—25‘角。

2．將被檢側的髂前上棘內側2．5cm處的縱切面對準臺面中線。

3．兩髂前上棘連線平面置于暗盒上下的中線。暗盒上緣包括髂骨嵴，下緣包括恥骨。

4．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。[中心線] 對準被檢側髂前上棘內側2．5 cm處，垂直射人暗盒。

十七)骨盆前后正位 [體位] 1，患者仰臥于攝影臺上，人體正中矢狀面垂直臺面，并與臺面中線重合。

2．兩下肢伸直，雙足輕度內旋(10-15‘)，兩足趾并攏。兩側髂前上棘至臺面的距離相等。

3．暗盒上緣包括髂骨嵴，下緣達恥骨聯合下方3cm。4．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。[中心線] 對準兩髂前上棘連線中點下方3cm處，垂直射人暗盒。

上肢

一)手掌后前位 [體位] 1．患者側坐于攝影臺一端，曲肘約90’角。

2．五指自然分開，掌心向下緊貼暗盒，第3掌骨頭置于暗盒中心。

3．攝影距離90-100cm。

二)掌下斜位(obliquehand)[體位] 1．患者側坐于攝影臺一端，曲肘約90‘角。2．五指均勻5分開，稍彎曲，指尖觸及暗盒。面與暗盒約成45‘角。3．攝影距離為90—100cm。

[中心線] 對準第5掌骨頭，垂直射人暗盒 手指內旋，使掌心

三)拇指正位(掌上位)[體位] 1．患者坐于攝影臺一端，手背內旋使掌心向上 暗盒。

2．患者自己用健側手將其余四指抓住并背曲。3．攝影距離為90—100cm。拇指背側緊貼 [中心線] 對準拇指的指掌關節，垂直射人暗盒。

四)拇指側位 [體位] 1．患者側坐于攝影臺一端，肘部彎曲，約成直角，拇指外側緣緊貼暗盒，使拇指背面與暗盒垂直。2．其余手指握拳，用以支持手掌，防止抖動。3．攝影距離為90—100cm。

[中心線] 對準拇指的指掌關節，垂直射人暗盒。

五)腕關節后前位 [體位] 1．患者坐位，腕關節成后前位，肘部彎曲約成90‘角。2．手半握拳，腕關節置于暗盒中心，腕部掌面緊貼暗盒。

3．攝影距離為90—100cm。

[中心線] 對準尺骨和橈骨莖突連線的中點，垂直射人暗盒。六)腕關節側位

[體位] 1，患者側坐于攝影臺旁，肘部彎曲，約成直角。2．手指和前臂側放，將第五掌骨和前臂尺側緊貼暗盒，尺骨莖突置于暗盒中心。3．攝影距離為90—100cm。

[中心線] 對準橈骨莖突，垂直射人暗盒。

七)腕關節外展位 [體位] I．患者面向攝影臺一端就坐，自然屈肘，掌心向下。2．暗盒置于一個20‘角度板上(或用沙袋墊高20’角)。3．腕部平放于暗盒上，手掌盡量向尺側偏移。4．攝影距離90—100cm(用于觀察舟狀骨)。

[中心線] 對準尺骨和橈骨莖突連線中點，垂直射人暗盒。

八)前臂正位 [體位] 1．患者面向攝影臺一端就坐，前臂伸直，掌心向上，背面緊貼

2．前臂長軸與暗盒長軸平行。

3．暗盒上緣包括肘關節，下緣包括腕關節。4．攝影距離90—100cm。

[中心線] 對準前臂中點，垂直射人暗盒。

九)前臂側位 [體位] 1．患者面向攝影臺一端就坐，曲肘約成90‘角。2，前臂呈側位，尺側緊貼暗盒，肩部下移，盡量接近肘部高度

3．暗盒上緣包括肘關節，下緣包括腕關節。4．攝影距離為90—100cm。

中心線] 對準前臂中點，垂直射人暗盒中心。十)肘關節正位 [體位] 1．患者面向攝影臺一端就坐，前臂伸直，掌心向上。2．尺骨鷹嘴突置于暗盒中心并緊貼暗盒。3．攝影距離為90—100cm。

[中心線] 對準肘關節(肘橫紋中點)垂直射人暗盒。十一)肘關節側位 [體位](1)患者面向攝影臺一端側坐，曲肘成90‘角，肘關節內側緊貼

(2)手掌心面對患者，拇指在上，尺側朝下，成側位姿勢。(3)肩部下移，盡量接近肘部高度。(4)攝影距離為90—100cm。

[中心線] 對準肘關節間隙，垂直射人暗盒。

十二)肱骨前后位(APsupinehumems)[體位] 1．患者仰臥于攝影臺上，手臂伸直稍外展，掌心朝上 稍墊高，使被檢側上臂盡量貼近暗盒。

2．肱骨長軸與暗盒長軸保持一致，暗盒上緣包括肩關節，下緣包括肘關節。3．攝影距離為90—100cm。

[中心線] 對準肱骨中點，垂直射人暗盒。

十三)肱骨側位 [體位] 1．患者仰臥于攝影臺上，對側肩部稍墊高，使被檢側上臂盡量貼近暗盒。

2．被檢側上臂與軀干稍分開，肘關節彎曲成90‘角，成側位姿勢

3．肱骨長軸與暗盒長軸平行一致。

4．暗盒上緣包括肩關節，下緣包括肘關節。5，攝影距離為90—100cm。

[中心線] 對準肱骨中點，垂直射人暗盒。

十四)肩關節前后正位 [體位] 1．患者仰臥于攝影臺上，被檢側肩胛骨喙突置于臺面正中線上。

2，被檢側上肢向下伸直，掌心向上。對側軀干稍墊高，使被檢側肩部緊貼臺面。

3．暗盒上緣超出肩部，外緣包括肩部軟組織。4．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。[中心線] 對準喙突垂直射人暗盒。

十五)肩關節穿胸側位 [體位] 1．患者側立于攝影架前，被檢側上臂外緣緊貼攝影架面板。

2，被檢側上肢及肩部盡量下垂，掌心向前，對側上肢高舉抱頭。

3，被檢側肱骨外科頸對準暗盒中心。

4，暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。[中心線]水平方向通過對側腋下，經被檢側上臂的上1／3 處，垂直射人暗盒。

十六)鎖骨后前正位(PAclavicle)[體位] 1，患者俯臥于攝影臺上，被檢側鎖骨中點對暗盒上1／3橫線中點。

2，頭面部轉向對側，使鎖骨與臺面貼近，被檢側手臂內旋，掌心向上。

3，肩部下垂，使肩部與胸鎖關節相平。

4．攝影距離為90—100cm。

[中心線] 通過鎖骨中點，向足側傾斜10’角。

十七)肩鎖關節后前位 [體位] 1．患者直立于攝影架前，面向暗盒，兩足分開，使身體站穩。

2．兩臂下垂，兩側肩鎖關節對暗盒橫軸中線，人體正中矢狀面對暗盒縱軸中線。

3．兩手各握重量相等的沙袋1只，使肩部下垂，鎖骨成水平狀。

4．攝影距離為90-100cm。，[中心線] 對準第3胸椎，水平方向與暗盒垂直。(深吸氣后屏氣曝光)。

下肢

一)足前后正位 [體位] 1．患者仰臥或坐于攝影臺上，被檢側膝關節彎曲，足底部緊貼暗盒。

2．暗盒上緣包括足趾，下緣包括足跟，第3跖骨基底部放于暗盒中心，并使暗盒中線與足部長軸一致。3．攝影距離為90-100cm。

[中心線] 通過第3跖骨基底部，垂直(或向足跟側傾斜15°角)射入暗盒。

二)足內斜位 [體位] 1．患者仰臥或坐于攝影臺上，被檢側膝部彎曲，足底部緊貼暗盒。

2．暗盒前緣包括足趾，后緣包括足跟。

3．第3跖骨基底部放于暗盒中心，將軀干和被檢側下肢向內傾斜，使足底與暗盒成30—50’角。4．攝影距離為90—100cm。

[中心線] 通過第3跖骨基底部，垂直射人暗盒。三)足側位 [體位] 1，患者側臥于攝影臺上，被檢則下肢外側緣靠近臺面 膝部

2．被檢側足部外側緣緊貼暗盒，足部呈側位，使足底平面與暗盒

3．暗盒上緣包括足趾，下緣包括跟骨。4．攝影距離為90—100cm。

[中心線] 通過足部中點，垂直射人暗盒。四)跟骨側位 [體位]

1，患者側臥于攝影臺上，被檢側下肢外側緣緊貼臺面，膝部

2．被檢側足部外側緊貼暗盒，使足底平面垂直暗盒。3．跟骨置于暗盒中心。4，攝影距離為90～100cm。

[中心線] 對準跟距關節，垂直射人暗盒。

五)跟骨軸位 [體位] 1．患者仰臥或坐于攝影臺上，被檢側下肢伸直。2，小腿長軸與暗盒長軸一致，踝關節置于暗盒中心，踝部極度背屈。

3．攝影距離為90—100cm。

[中心線] 向頭側傾斜35—45’角，通過第3跖骨基底部射人暗盒中心。

六)踝關節前后位 [體位] 1．患者仰臥或坐于攝影臺上，被檢側下肢伸直，將踝關節置于暗盒中心。

2．小腿長軸與暗盒中線平行，足稍內旋，足尖下傾。3．攝影距離為90—100cm。

[中心線] 通過內、夕L踝連線中點上方1cm處，垂直射人暗盒。

七)踝關節外側位 [體位] 1．患者側臥于攝影臺上，被檢側靠近臺面。2．被檢側膝關節稍屈曲，外踝緊貼暗盒，足跟擺平，使踝關節成側位。

3．小腿長軸與暗盒長軸平行，將內踝上方1 cm處置于暗盒中心。

4．攝影距離為90—100cm。

[中心線] 對準內踝上方1em處，垂直射人暗盒。

八)脛腓骨前后位 [體位] 1．患者仰臥或坐于攝影臺上，被檢側下肢伸直，足稍內旋。

2．小腿長軸與暗盒長軸一致，上緣包括膝關節，下緣包括踝關節。

3．攝影距離為90-100cm。

[中心線] 對準小腿中點，垂直射人暗盒。九)脛腓骨側位 [體位] 1．患者側臥于攝影臺上，被檢側靠近臺面。2．被檢側下肢膝關節稍屈，小腿外緣緊貼暗盒。3．暗盒上緣包括膝關節，下緣包括踝關節。小腿長軸與

暗盒長軸一致。

4．攝影距離為90—100cm。

[中心線] 對準小腿中點，垂直射人暗盒。

十)膝關節前后正位 [體位] 1．患者仰臥或坐于攝影臺上，下肢伸直，暗盒放于被檢側膝下，髕骨下緣對暗盒中心。2．小腿長軸與暗盒長軸一致。3．攝影距離為90—100cm。

[中心線] 對準髕骨下緣，垂直射人暗盒。

十一)膝關節外側位 [體位] 1．患者側臥于攝影臺上，被檢側膝部外側靠近臺面。2．被檢側膝關節屈曲成120—135’角。

3．髕骨下緣置于暗盒中心，前緣包括軟組織，髕骨面與暗盒垂直。

4．攝影距離為90—100cm。

[中心線] 對準脛骨上端，垂直射人暗盒。

十二)髕骨軸位 [體位] 1．患者俯臥于攝影臺上，被檢側膝部盡量彎曲，對側下肢伸直。

2．被檢側股骨長軸與暗盒中線一致。髕骨下緣置于暗盒下1／3處。

3．攝影距離為90—100cm。

[中心線] 向頭側傾斜15—20’角，對準髕骨下緣射人暗盒。注意點：髕骨軸位攝影方法較多，如俯臥位、坐位、側臥位，應視患者情況和設備條件進行選擇。

十三)股骨前后正位 [體位] 1．患者仰臥于攝影臺上，下肢伸直足稍內旋，使兩足趾內側互相接觸。

2．暗盒置于被檢側股骨下面，股骨長軸與暗盒中線一致。3．暗盒上緣包括髖關節，下緣包括膝關節。4．攝影距離為90—100cm。

[中心線] 對準股骨中點，垂直射人暗盒。

十四)股骨側位 [體位] 1．患者側臥于攝影臺上，被檢側貼近臺面。2．被檢側下肢伸直，膝關節稍彎曲，暗盒置于股骨外側緣的下方，股骨長軸與暗盒長軸一致。3．攝影距離為90—100cm。

[中心線] 對準股骨中點，垂直射人暗盒。

十五)髖關節正位

[體位] 1．患者仰臥于攝影臺上，被檢側髖關節置于臺面中線。2．下肢伸直，雙足跟分開，兩側足趾內側相互接觸。3．股骨頭放于暗盒中心，股骨長軸與暗盒長軸平行。4．暗盒上緣包括髂骨，下緣包括股骨上端。5．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。[中心線] 對準股骨頭(髂前上棘與恥骨聯合上緣連線的中點垂線下方2．5cm處)，垂直射人暗盒。

十六)髖關節水平側位 [體位] 1．患者仰臥于攝影臺上，被檢側下肢伸直，足尖稍內旋。2．健側髖關節和膝關節屈曲外展，避免遮擋X線束射人。3．暗盒垂直臺面豎放于被檢側髖部外側，上緣緊貼髂骨，下緣遠離股骨，使暗盒長軸與股骨頸長軸平行。4．固定濾線柵置于肢體與暗盒間，并緊貼暗盒。5．攝影距離為100cm。

[中心線] 水平方向，向頭側傾斜，從被檢側股骨內側向外上方垂直股骨頸射人暗盒。

2、胸部及腹部系統

胸部(包括心臟、胸廓)一)胸部后前位(PAchest)[體位] 1．患者面向攝影架站立，前胸緊靠暗盒，兩足分開，使身體站穩。

2．人體正中矢狀面對暗盒中線，頭稍后仰，將下頜擱于胸片架上方，暗盒上緣超過兩肩3cm。

3．兩手背放于髖部，雙肘彎曲，盡量向前。兩肩內轉，盡量放平，并緊貼暗盒。

4，暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為150—180cm。(觀察心臟時，攝影距離為180—200cm)5．深吸氣后屏氣曝光。

[中心線] 水平方向，通過第6胸椎，垂直射人暗盒。

二)胸部側位 [體位] 1，患者側立攝影架前，被檢側胸部緊靠暗盒，暗盒上緣應超出肩部。

2．胸部腋中線對準暗盒中線，前胸壁及后胸壁投影與暗盒邊緣等距。

3．兩足分開，身體站穩，雙上肢上舉，環抱頭部，收腹，挺胸抬頭。

4．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為150-180cm。(觀察心臟時，攝影距離為180-200cm)5．深吸氣后屏氣曝光。

[中心線] 水平方向，經腋中線第6胸椎平面垂直射人暗盒。

三)胸部前弓位 [體位] 1．患者背靠攝影架，取前后位，人體正中矢狀面對暗盒中線。

2．兩足分開，使身體站穩。手背放于髖部，肘部彎曲并盡量向前。

3．身體稍離開攝片架，上胸后仰，使上背部緊貼攝影架面板，腹部向前挺出，胸部冠狀面與暗盒成15—20‘角。4．暗盒上緣超出肩部約7cm。

5．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距為150-180cm。6．深吸氣后屏氣曝光。

[中心線] 水平方向，對準胸骨角與劍突連線的中點，垂直射入暗盒中。

四)胸部右前斜位 [體位] 1．患者直立于攝影架前，胸壁右前方靠近攝影架面板，兩足分開，使身體站穩。

2．右肘彎曲內旋，右手背放于髖部，左手上舉抱頭。3．左胸壁離開暗盒，使人體冠狀面與暗盒約成45—55‘角。暗盒上緣超出肩部3cm，左右緣包括左前及右后胸壁。4．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為150—180Gmo 5．服鋇劑后，平靜呼吸狀態下屏氣曝光。

[中心線] 水平方向，對準左側腋后線經第7胸椎高度垂直射人暗盒。

五)胸部左前斜位 [體位] 1．患者直立于攝影架前，胸壁左前方靠近攝影架面板。2．左肘彎曲內旋，左手背置于髖部，右手高舉抱頭。3．人體冠狀面與暗盒約成65—75‘角，暗盒上緣超肩部上方3cm。右前、左后胸壁與暗盒邊緣等距。

4．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為150—180cm。5．平靜呼吸狀態下屏氣曝光。

[中心線] 水平方向，經右側腋后線第7胸椎高度垂直射人暗盒。

六)胸骨后前斜位 [體位] 1，患者俯臥于攝影臺上，人體長軸與攝影臺長軸垂直，雙上肢內旋置于身旁。

2，兩肩盡量內收，使胸骨緊貼臺面，頭轉向右側。3．暗盒上緣達胸鎖關節上1 cm，下緣包括劍突。[中心線] 傾斜中心線，自背部脊柱右后射向左前方，經過胸骨達暗盒中心,角度視胸廓前后徑而定，一般在20‘角左右。采用此體硼X線的傾斜方向與濾線柵的鉛條排列方向一致。攝影條件宜用低千伏、低毫安、長時間、近焦片距。曝光時囑患者均勻呼吸。

七)胸骨側位 [體位] 1．患者側立于攝影架前，兩足分開，使身體站穩。2．兩臂在背后交叉，胸部向前挺出，兩肩盡量后傾，胸骨成側位。

3，暗盒上緣超胸骨頸切跡，下緣包括劍突。胸骨長軸對暗盒中線。

4，暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。[中心線] 水平方向，經胸骨中點，垂直射人暗盒。

八)膈上肋骨前后位 [體位] 1．患者站立于攝影架前，背部緊貼攝影架面板，兩足分開，使身體站穩。

2，身體正中矢狀面垂直攝影架面板并對準暗盒中線，下頜稍仰，暗盒上緣超出兩肩。

3，雙肘屈曲，手背放于臀部，肘部盡量向前。4，暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。5。深吸氣后屏氣曝光。

[中心線] 水平方向，通過第7胸椎垂直射人暗盒。

九)膈下肋骨前后位 [體位] 1．患者仰臥于攝影臺上，身體正中矢狀面垂直臺面。并對暗盒中線。雙上肢置于身體兩側，稍外展。

2．暗盒上緣包括第5胸椎，下緣包括第3腰椎，兩側包括腹側壁外緣。

3．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離100cm。4．呼氣后屏氣曝光。

[中心線] 通過臍孔上，向頭側傾斜10-15*角射人膠片中心。

腹部

一)腎、輸卵管及膀胱(KUB)平片 [體位] 1．患者仰臥于攝影臺上，下肢伸直，人體正中矢狀面垂直臺面并與臺面中線重合，兩臂置于身旁或上舉。2．暗盒上緣超出胸骨劍突，下緣包括恥骨聯合下2．5cm。3．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。

4．呼氣后屏氣曝光。

[中心線] 對準劍突與恥骨聯合上緣連線中點垂直射人暗盒。

二)膀胱區平片 [體位] 1．患者仰臥攝影臺上，兩臂放于身旁，身體正中矢狀面垂直臺面并與臺面中線重合。

2．暗盒上緣與髂骨嵴相齊，下緣超過恥骨聯合下緣。3．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。[中心線] 對準暗盒中心垂直射人。

三)前后立位腹部平片 [體位] 1，患者站立于攝影架前，背部緊貼攝影架面板，雙上肢自然下垂稍外展。

2．人體正中矢狀面與攝影架面板垂直，并與暗盒中線重合。

3．暗盒上緣包括橫膈，下緣包括恥骨聯合上緣。4．暗盒置于濾線器托盤內，攝影距離為100cm。5．呼氣后屏氣曝光。

[中心線] 水平方向，經劍突與恥骨聯合連線中點 膠片。

十、胸部透視檢查

[適應證] 用于胸部各種腫塊炎癥疾病的一般篩查，同時可以觀輯b臟、大血管形態，轉動體位可觀察各房室大小心博動；膈肌的形態和運動；以及中量及大量胸腔積液、包裹性積液、胸膜粘連、鈣化、氣胸、液氣胸、腫塊等。

[禁忌證] 透視沒有絕對的禁忌證，但有其一定的缺點。透視不能客觀記錄病變的影像，不利于復查對比；透視的影像欠清晰，細微的結構及小病變容易漏掉，如肺內的細小紋理和粟粒病變等；對密度較大、組織較厚的部位，如縱隔不能清楚顯示。[操作步驟] 1．透視檢查應按照一定的／頃序進行，照射野的大小應根據所檢查的器官范圍而定。受檢部位應盡量靠近熒光屏，以免影像放大失

真，特別是透視心臟時尤應注意，否則可能誤為心臟增大。2.常用透視部位檢查方法。胸部：一般取立位，嬰幼兒、年老體弱者可取坐位或臥位。檢查時病人兩手插腰，兩臂內旋，兩肘向前。透視開始，一般應將縮光器適當開大，觀察胸部全貌，例如胸部、脊柱、縱隔和膈肌等有無改變，兩肺透亮度、心臟大血管有無異常；然后再縮小縮光器，從上而下(或自下而上)依次仔細檢查，透視中應隨時轉動

病人體位，包括斜位、側位或前弓位，必要時可采用仰臥位透視。透視時請病人深呼吸，有助于鑒別病變的位置，如吸氣時病變不移動，提示病變位于胸壁，反之則位于肺內。對心臟、大血管的檢查，應包括正位和左、右前斜位、側位等，以了解各房室的大小。右前斜位檢查時，常規應吞服稠鋇，以顯示食管和左心房的關系。對心臟的搏動、肺門的形態和搏動均應一一觀察。[注意事項] 1．透視前應作好準備

(1)機器準備 接通電源，校對儀表，選擇條件。先調電源電壓，后選擇透視條件，以有足夠的亮度為限，不能過高或過低。(2)醫生準備

1)查閱病歷，了解病情，明確檢查目的和臨床要求，做到有的放矢。

2)做好防護工作，如直接在機房透視，必須穿鉛圍裙、戴鉛手套。如作隔室電視透視則無須作暗適應及穿防護衣等。

(3)病人準備

在醫生的指導下，請病人除去影響透視的衣物，以避免造成偽影，引起誤診，訓練指導被檢者的透視體位、運動，以及 有關注意事項和要求，危重病人及老弱患者、幼兒應優先檢

查。透視

檢查時非照射部位應遮以鉛屏。透視時閘開關(腳閘、手閘)的斷續，正常情況下應每數秒鐘間斷1次，間斷時間以2s為最佳，以防X線球管過熱而損壞，同時也可減少病人不必要的照射量，特別是嬰幼兒尤當注意。閘開關斷續過頻，可直接影響影像的觀察。正常每透視一人的時間應以30-60s為宜，疑難病人可適當延長檢查時間，但原則上不宜超過5m成對年老體弱及危重病人應防止在暗室中發生意外。

十一、特殊造影檢查

食道吞鋇檢查或吞碘檢查 [適應證] 1，吞咽梗阻感及異物感的患者采用吞鋇檢查。2，食管穿孔與縱隔瘺、氣管瘺、外傷均采用碘造影。3．觀察左心房增大情況以及了解食道外疾病與食道的關系。

[禁忌證] 食道靜脈曲張正在或近1周內出血患者。[操作步驟] 1．常規胸部透視。

2．通常取站立位，按病情及檢查要求用不同濃度的鋇劑。先取

右前斜位，囑病人吞服鋇劑以后，在透視下先注意吞咽動作，并跟隨

鋇劑走行逐段觀察食管的充盈擴張和收縮排空情況，直至鋇劑經賁門口進入胃內。右前斜位檢查后，再取左前斜位及正位檢查。

3，在透視過程中選擇病變顯示最清楚的位置攝取點片，包括充盈像和黏膜像。

4，常規法檢查無陽性發現或有可疑病變時，應進一步做食道雙重造影。囑患者取站立位，口服鋇劑的同時吞咽下氣體或先服產氣劑1份，然后盡快大口連續吞飲高濃度鋇劑，隨即攝片。[注意事項] 1．服鋇前應先作胸部透視和頸前軟組織透視，了解肺部、縱隔有無病變，頸部有無腫脹和異物。2．食道異物檢查可口服浸以鋇劑的棉花纖維。3．疑有食管穿孑L、食管氣管瘺、吞咽功能失調及腐蝕性食管炎的患者應改用有機碘溶液。

4．檢查應包括賁門部位，在空腹時進行檢查為好。5．疑有賁門失弛緩癥患者，可用較溫熱的鋇液檢查，以增加其開 放的機會。

6．觀察早期癌腫用稠鋇涂布黏膜，必要時可行低張雙對比檢查，晚期有吞咽困難者用稀鋇。

第二篇：介入放射科介入診療流程

介入科介入診療流程

1.住院病人由病房主管醫生寫介入診療申請單并送介入科導管室，接診醫師到病房查看病人后決定診療時間；

2.介入科接到病房要求介入診療的會診單后，由住院總醫師或值班醫師盡快到病房會診，并在會診單上寫明會診意見，對適合介入診療的病人由主管醫生寫介入診療申請單到導管室約定診療時間；

3.門診病人須行介入診療時，由介入科接診醫師檢查是否有介入診療的適應癥，在排除禁忌癥后完善術前檢查和預約診療時間；

4.對確認可以接受介入診療的病人，由介入科主管醫生向病人或其家屬詳細介紹介入診療的方法、途徑、可能出現的并發癥、可預期的效果、術中所用的介入材料及其費用，征得病人或其家屬的同意并簽署知情同意書、委托書、一次性醫用衛生材料使用協議書。腫瘤介入治療的病人應提前確定化療方案，并將化療藥物及其他術中用藥寫在預約通知單上，再由病房主管醫生下醫囑生藥；對各種需放置支架的病人，由介入科主管醫生根據精確測量情況提前預定合適的支架；

5.住院病人由病房醫生攜帶病歷陪同護送到導管室，病情嚴重或手術復雜時病房醫生應全程陪同監護，并待手術結束后護送病人回病房。每天早晨上班后由總住院醫師將當天的手術安排表送到檢查室，并按照事先的安排順序叫病人，急癥病人優先。

6.病人到達導管室后，由當班技師詳細登記病人的信息，并將知情同意書、委托書、一次性醫用衛生材料使用協議書放在病歷中；由當班護士安排病人上檢查床，接心電監護，打開手術包準備手術，其間應嚴格執行查對制度防止差錯事故的發生；

7.手術中醫生、護士和技師均應堅守崗位，各事其責；

8.手術結束后由手術醫生或助手壓迫血，并向病人詳細交代注意事項，由護士協助包扎止血，非危重和復雜病人介入診療結束后可由介入科醫生護送病人回病房。任何時候都不允許讓病人自己來、自己回病房；手術醫師應及時書寫手術記錄，技師應及時處理圖象、刻錄光盤或照片，急癥病人應盡快將膠片交給病人；護士應及時結算手術費用、整理房間并安排下一個病人上檢查床；

9.對單純接受介入造影檢查的病人，手術醫師應在24小時內將診斷報告寫出由病人家屬取回交病房放病歷保管；

10.對保留導管的病人，手術醫師應定期到病房查看，并根據情況及時拔管和包扎止血。

第三篇：放射科診療設備質量保證制度

放射診療設備質量保證制度

一、認真制定放射診療項目質量保證方案，并遵守質量保證監測規范。

二、對新安裝、維修或更換重要部件后的設備，應當經省級以上衛生行政部門資質認證的檢測機構對其進行檢測，合格后方可啟用。

三、對放射診療設備定期進行穩定性檢測、校正和維護保養。

四、每年委托衛生行政部門資質認證的檢測機構對放射診療設備進行一次狀態的檢測。

五、配備必要的放射防護和質量控制檢測設備，并定期進行檢驗或校準。

六、不購置、使用、轉讓和出租不合格的放射診療設備以有關部門規定淘汰的設備。

濟南濟生醫院2011年8月25日

第四篇：乳腺癌診療規范

衛生部乳腺癌診療規范（2011年版）

一、概述

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴重危害婦女的身心健康。目前，通過采用綜合治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實體腫瘤之一。

為進一步規范我國乳腺癌診療行為，提高醫療機構乳腺癌診療水平，改善乳腺癌患者預后，保障醫療質量和醫療安全，特制定本規范。

二、診斷

應當結合患者的臨床表現、體格檢查、影像學檢查、組織病理學等進行乳腺癌的診斷和鑒別診斷。

（一）臨床表現。早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，不易引起患者重視，常通過體檢或乳腺癌篩查發現。以下為乳腺癌的典型體征，多在癌癥中期和晚期出現。

1.乳腺腫塊。80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診。患者常無意中發現腫塊，多為單發，質硬，邊緣不規則，表面欠光滑。大多數乳腺癌為無痛性腫塊，僅少數伴有不同程度的隱痛或刺痛。

2.乳頭溢液。非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因很多，常見的疾病有導管內乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導管擴張癥和乳腺癌。單側單孔的血性溢液應進一步檢查，若伴有乳腺腫塊更應重視。

3.皮膚改變。乳腺癌引起皮膚改變可出現多種體征，最常見的是腫瘤侵犯Cooper’s韌帶后與皮膚粘連，出現“酒窩征”。若癌細胞阻塞了淋巴管，則會出現“橘皮樣改變”。乳腺癌晚期，癌細胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤到皮內并生長，形成“皮膚衛星結節”。

4.乳頭、乳暈異常。腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠，乳腺內的大導管受到侵犯而短縮時，也可引起乳頭回縮或抬高。乳頭濕疹樣癌，即乳頭Paget’s病，表現為乳頭皮膚搔癢、糜爛、破潰、結痂、脫屑、伴灼痛，至乳頭回縮。

5.腋窩淋巴結腫大。隱匿性乳腺癌乳腺體檢摸不到腫塊，常以腋窩淋巴結腫大為首發癥狀。醫院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結轉移。初期可出現同側腋窩淋巴結腫大，腫大的淋巴結質硬、散在、可推動。隨著病情發展，淋巴結逐漸融合，并與皮膚和周圍組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對側腋窩摸到轉移的淋巴結。

（二）乳腺觸診。進行乳腺觸診前應詳細詢問乳腺病史、月經婚姻史、既往腫瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。絕經前婦女最好在月經結束后進行乳腺觸診。

受檢者通常采用坐位或立位，對下垂型乳房或乳房較大者，亦可結合仰臥位。乳腺體檢應遵循先視診后觸診，先健側后患側的原則，觸診時應采用手指指腹側，按一定順序，不遺漏乳頭、乳暈區及腋窩部位，可雙手結合。

大多數乳腺癌觸診時可以觸到腫塊，此類乳腺癌容易診斷。部分早期乳腺癌觸診陰性，查體時應重視乳腺局部腺體增厚變硬、乳頭糜爛、乳頭溢液，以及乳頭輕度回縮、乳房皮膚輕度凹陷、乳暈輕度水腫、絕經后出現乳房疼痛等，應提高警惕。診斷時要結合影像學和組織病理學檢查結果，必要時可活檢行細胞學診斷。

（三）影像學檢查。1.乳腺X線攝影。

常規體位包括雙側內外側斜位（MLO）及頭足位（CC）。對常規體位顯示不佳或未包全乳腺實質者，可根據病灶位置選擇補充體位。為使病灶顯示效果更佳，必要時可開展一些特殊攝影技術，如局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影等。（1）適應證：

1）乳腺腫塊、硬化，乳頭溢液，乳腺皮膚異常，局部疼痛或腫脹。2）篩查發現的異常改變。3）良性病變的短期隨診。4）乳房修復重建術后。5）乳腺腫瘤治療時。

6）其它需要進行放射檢查或放射科醫師會診的情況。

對35歲以下、無明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女，不建議進行乳腺X線檢查。（2）診斷報告基本規范見附件１。2.乳腺超聲。

用于所有疑診乳腺病變的人群。可同時進行乳腺和腋窩淋巴結的檢查。乳腺超聲掃描體位常規取仰臥位，掃描范圍自腋窩頂部至雙乳下界，包括全乳及腋窩。（1）適應證：

1）年輕、妊娠、哺乳期婦女乳腺病變首選的影像學檢查。

2）對臨床觸及的腫塊及可疑異常進行確認，進一步評估臨床及影像所見。3）評估植入假體后的乳腺病變。4）引導介入操作。

（2）診斷報告基本規范見附件１。3.乳腺核磁共振成像（MRI）檢查。

MRI不作為乳腺癌診斷的常規檢查項目。可用于乳腺癌分期評估，確定同側乳腺腫瘤范圍，判斷是否存在多灶或多中心性腫瘤。初診時可用于篩查對側乳腺腫瘤。同時，有助于評估新輔助治療前后腫瘤范圍、治療緩解狀況，以及是否可以進行保乳治療。

（四）組織病理學診斷。

組織病理學診斷是乳腺癌的確診和治療依據，是通過綜合分析臨床各種信息及病理形態得出的最后診斷。進行組織病理學診斷時，需要臨床醫生提供完整、確切的臨床情況，及時、足量的組織標本。1.組織標本固定標準。固定液：10%中性福爾馬林液。

固定液量：固定液要超出標本一倍以上。如標本過厚過大建議中間更新一次固定液。固定溫度：室溫。固定時間：視標本情況而定。2.組織標本取材要求及處理。（1）術中快速冷凍送檢標本。1）核對標本及申請單。

2）觀察標本，測量3徑線（長×寬×高）并以厘米記錄，描述性質。有條件時照大體像或描畫標本簡圖。3）典型病變區取材快速冷凍制片，如大體提示惡性腫瘤應另取1～2塊腫瘤組織立即固定，用于免疫組化檢測。

4）報告發出后立即對剩余標本進行取材，固定12～24小時。

（2）針穿標本。解釋：因為細針包括細胞學和組織學，針穿標本包括細針及粗針穿標本。

核對標本及申請單。觀察、描述送檢標本的數量及大小，用伊紅染色，薄紙包裹。送檢標本必須全部取材（如臨床標注序號，則按序號取材編號），注意勿擠壓和折斷標本，平行擺放，固定6～12小時。（3）腔鏡標本。

核對標本及申請單。按送檢順序全部取材、編號，平行擺放，固定6～12小時。（4）切檢標本。

核對標本及申請單。觀察標本、測量3徑線（長×寬×高）并以厘米記錄、性質描述,有條件的照大體像或描畫標本簡圖。大體觀察異常部位盡量全部取材，固定12～24小時。腫瘤部分全部取材。如腫瘤過大，則取材應包括各種不同性質的部位，至少腫瘤最大切面要全部取材，包括腫瘤與正常組織交界處。（5）保乳手術標本。

1）術中周切緣標本。核對標本及申請單。觀察標本、測量3徑線（長×寬×高）并以厘米記錄、性質描述，有條件的照大體像或描畫標本簡圖。按臨床標記取材（有條件的推薦標本全周取材），記錄組織塊對應的方位。剩余標本固定12～24小時后進行術后取材。如送檢切緣為臨床選送，則按臨床選送標本的切離面取材、制片觀察，并在報告中注明。

2）保乳術后標本。核對標本及申請單。未行術中周切緣病理檢查的標本有條件的進行大體標本攝像或描畫簡圖，確定腫瘤位置及乳頭端。以腫瘤與乳頭端連線的垂直方向每隔5毫米做一個切面，每個切面按順序依次逐一連續取材，記錄組織塊對應方位。（6）乳房切除標本。

1）新鮮標本。核對標本及申請單。對大體標本進行觀察、測量、描述，有條件時進行攝像或描畫簡圖。外科醫生根據局部解剖體征和術中所見，分組送檢淋巴結，定位淋巴結引流區域。或由病理醫師解剖標本中的淋巴結（至少10枚），檢出淋巴結全部取材。以乳頭與腫瘤中心/切口/瘢痕的連線切開標本，并使標本底部相連（以保持解剖學位置），如標本過大，可與之前切面平行做幾個切面。沖凈血水、擦干標本后固定24～48小時后進行取材。

2）固定標本。與第一天的切口平行做多個切面剖開，觀察并記錄。主要取材部位包括乳頭及腫瘤最大切面的一片組織全部取材；腫瘤組織全部取材。大體觀察異常部位取材。3.判斷乳腺癌組織學分類和pTNM分期（見附件２、4）。4.其他。

（1）乳腺癌的組織學分級。主要針對浸潤性導管癌的浸潤性癌部分，根據下列指標進行分級。腺管形成：腫瘤切片中，腺管結構大于75%為1分，占10%～75%為2分，小于10%為3分。核多形性：細胞核大小、形狀及染色質一致為1分，中度不規則為2分，呈明顯多形為3分。核分裂計數：10個高倍視野0～5個核分裂象為1分，6～10個為2分，11個以上為3分。

上述三個指標所確定的分數相加，3～5分為I級(高分化)，6～7分為II級（中等分化），8～9分為III級（低分化）。

（2）癌組織侵犯及淋巴結轉移。

淋巴管侵犯：腫瘤切片中未見淋巴管受侵為（-）；可疑淋巴管受侵為(±)；有1個淋巴管受侵為（+）；有2個淋巴管受侵為（++）；有3個及以上淋巴管受侵為（+++）；因制片或腫瘤送檢不完整等原因致使腫瘤全貌不能被觀察到為（無法評估）。

血管侵犯：標準同上，分為（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（無法評估）。神經受侵：標準同上，分為（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（無法評估）。其他組織受侵：乳頭、皮膚、脂肪、胸肌、胸壁等組織受累情況，包括大體及鏡下所見。

腫瘤范圍：按腫瘤所占據位置描寫，將乳房分為乳頭乳暈區（E）、內上（A）、內下（B）、外上（C）、外下（D）及乳腺尾葉（C’）6個部分。包括大體（M）及鏡下（m）所見。淋巴結轉移：鏡下證實的轉移淋巴結數目及淋巴結外軟組織受侵情況。（3）治療效果的組織病理學評估。

乳腺癌放射治療、化療、內分泌治療、分子靶向治療后出現的病理形態學改變，可作為評價其療效的組織病理學依據。由于此種病理形態學改變相似，故其療效的組織病理學評定標準基本相同。判斷為0級（無效），I級（部分有效），II級（顯效），III級（特效）。（4）分子生物學標志物和基因的檢測及判定。

1）免疫組化法檢測類固醇激素受體（ER和PR）。每批染色都要有陽性對照（內、外對照）及陰性對照，對照切片均出現預期結果的同批染色切片，可進行免疫組化染色的結果判定。顯微鏡下觀察評估陽性細胞的百分比和著色強度（強、中、弱）。癌細胞核呈棕黃色顆粒著色者為ER(PR)陽性細胞。

2）免疫組化法檢測HER2/neu 蛋白。每批染色都要有陽性對照（外對照）、陰性對照（內、外對照），對照切片都出現預期結果的同批染色切片方可進行免疫組化染色的結果判定，判定浸潤性癌細胞的細胞膜著色情況。結果分為（-）、（+）、（++）、（+++）。3）熒光原位雜交法（FISH）檢測HER2/neu 基因：選擇浸潤性癌區域核大小一致、核邊界完整、無重疊、綠色信號清晰的癌細胞，隨機計數至少20個癌細胞核中的紅色和綠色信號數目。計算比值（20個細胞核中紅色信號總數/20個細胞核中綠色信號總數），結果分為陰性、陽性、臨界值、無法判定（見附件６）。因乳腺癌本身存在異質性，且受檢測系統、抗體、檢測方式等因素影響，檢測結果可能存在一定的不一致性。因此，復檢時應提供初檢所用檢測系統、檢測方式（全自動、半自動、人工檢測）、抗體名稱及濃度、探針名稱等。（5）病理報告。

乳腺癌病理報告內容及格式見附件5。

三、鑒別診斷

乳腺癌需與乳腺增生、纖維腺瘤、囊腫、導管內乳頭狀瘤、乳腺導管擴張癥（漿細胞性乳腺炎）、乳腺結核等良性疾病，與乳房惡性淋巴瘤，以及其它部位原發腫瘤轉移到乳腺的繼發性乳腺惡性腫瘤進行鑒別診斷。鑒別診斷時需要詳細地詢問病史和仔細地體格檢查，并結合影像學檢查（乳腺超聲、乳腺X線攝影及乳腺核磁共振等），最后還需要細胞學和/或病理組織學檢查明確診斷。

臨床查體可觸及腫塊的乳腺癌約占80%，可以進行外科手術活檢行病理組織學診斷，在有條件的醫院可借助穿刺盡快明確診斷。但臨床觸診陰性的乳腺癌增加了鑒別診斷的困難，需借助影像學檢查定位病灶進行穿刺，或在乳腺X線技術引導下放置金屬定位線，再經外科切除活檢明確診斷。

少數乳腺癌患者伴有乳頭溢液，需與乳腺增生、導管擴張、乳汁潴留、導管內乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病等鑒別。有條件的醫院可借助乳頭溢液細胞學涂片查找癌細胞，通過乳管內鏡檢查，了解乳管內有無占位性病變，需要時再經活檢明確診斷。

四、治療

（一）治療原則。

乳腺癌應采用綜合治療的原則，根據腫瘤的生物學行為和患者的身體狀況，聯合運用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以期提高療效和改善患者的生活質量。1.非浸潤性乳腺癌的治療。

（1）小葉原位癌：絕經前他莫昔芬（三苯氧胺）治療5年；絕經后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低風險；若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術，視情況進行乳房重建。（2）導管原位癌：

1）局部擴大切除并全乳放射治療。

2）全乳切除，視情況進行前哨淋巴結活檢和乳房重建。

對于單純原位癌患者，在未獲得浸潤性乳腺癌證據或者未證實存在腫瘤轉移時，不建議行全腋窩淋巴結清掃。然而，仍有一小部分臨床診斷為單純原位癌的患者在進行手術時被發現為浸潤性癌，應按浸潤癌處理。單純小葉原位癌的確診必須依據手術活檢結果。2.浸潤性乳腺癌的治療。（1）保乳手術加放射治療。

（2）乳腺癌改良根治術，視情況進行乳房重建。（3）全乳切除并前哨淋巴結活檢，視情況進行乳房重建。

（4）老年人乳腺癌：局部擴大切除或全乳切除，受體陽性患者需進行內分泌治療，視情況做前哨淋巴結活檢。

（二）手術治療。1.手術治療原則。

乳腺癌手術范圍包括乳腺和腋窩淋巴結兩部分。乳腺手術有腫瘤擴大切除和全乳切除。腋窩淋巴結可行前哨淋巴結活檢和腋窩淋巴結清掃，除原位癌外均需了解腋窩淋巴結狀況。選擇手術術式應綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀況。2.乳腺手術。（1）乳房切除手術。適應證為TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且無手術禁忌的患者。主要采用的是乳腺癌改良根治術。Halsted傳統根治術創傷較大，隨機臨床試驗顯示較改良根治術未能提高患者生存率，故目前多數醫院已逐漸放棄。

（2）保留乳房手術。嚴格掌握保乳手術適應證。實施保乳手術的醫療單位應具備保乳手術切緣的組織學檢查設備與技術，保證切緣陰性；保乳術后放射治療的設備與技術。保留乳房手術后美容效果評價標準見附件7。

保乳手術適用于患者有保乳意愿，乳腺腫瘤可以完整切除，達到陰性切緣，并可獲得良好的美容效果。年輕不作為保乳手術的禁忌，小于等于35歲的患者有相對高的復發和再發乳腺癌的風險，在選擇保乳時，應向患者充分交待可能存在的風險。

保乳手術的絕對禁忌證包括既往接受過乳腺或胸壁放射治療。妊娠期需放射治療。病變廣泛，無法完整切除。最終切緣陽性。相對禁忌證包括腫瘤直徑大于5cm和累及皮膚的活動性結締組織病，尤其是硬皮病和紅斑狼瘡。

3.腋窩淋巴結的外科手術

處理腋窩淋巴結是浸潤性乳腺癌標準手術中的一部分。其主要目的是為了了解腋窩淋巴結的狀況，以確定分期，選擇最佳治療方案。

（1）乳腺癌前哨淋巴結活檢。通過切除前哨淋巴結（最先接受腫瘤淋巴引流，最早發生腫瘤轉移的淋巴結），經病理組織學診斷，來了解腋窩淋巴結的狀況，減少因腋窩淋巴結清掃而導致的上肢淋巴水腫。前哨淋巴結的示蹤劑有放射性膠體和藍色染料。對于臨床檢查腋窩淋巴結無明確轉移的患者，可以做前哨淋巴結活檢替代腋窩淋巴結清掃。若前哨淋巴結活檢陽性，可進行腋窩淋巴結清掃；若前哨淋巴結陰性，則腋窩不需再手術。

（2）腋窩淋巴結清掃。應切除背闊肌前緣至胸小肌外側緣（LevelⅠ）、胸小肌外側緣至胸小肌內側緣（Level Ⅱ）的所有淋巴結。清掃腋窩淋巴結要求在10個以上，以保證能真實地反映腋窩淋巴結的狀況。在切除的標本中盡量尋找淋巴結，逐個進行組織學檢查。保乳手術清掃腋窩淋巴結因切口小，解剖范圍廣，手術操作應精細。

4.即刻（Ⅰ期）乳房修復與重建手術。

乳腺癌治療應嚴格遵循腫瘤學治療原則，在規范化綜合治療的基礎上，充分與患者及家屬溝通，若患者有乳房修復或重建的需求，在有條件的醫院可開展乳腺癌根治性手術加即刻（Ⅰ期）乳房修復與重建或延遲（Ⅱ期）重建。

（1）病例選擇。大多選擇Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，術前評估可以根治的患者，應向患者充分說明可能出現的手術并發癥。

（2）術式選擇。乳房修復與重建手術需綜合考慮患者的身體狀況、乳腺癌分期及根治手術創傷程度、健側乳房情況等。

1）局部腫瘤切除的患者，組織缺損較小，可采用局部乳腺組織轉移塑形、部分背闊肌肌皮瓣轉移等方法修復；若對側乳房體積較大或伴有下垂，則同時行對側乳房縮小或上提術。

2）單純乳房切除無乳房皮膚缺損或缺損較小, 術后無需放射治療的年輕患者，可直接于胸大肌下放置假體。3）根治手術造成組織嚴重缺損，可選用自體肌皮瓣移植到胸部重建乳房, 如腹直肌肌皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣、背闊肌肌皮瓣等。

4）術前如能預計患者需要行術后放射治療，首選自體組織修復重建的方式，不選擇假體植入。若患者不能在術前確定是否術后需要放射治療，又選擇了假體乳房重建的方法，皮膚缺損小于4cm，可采用胸大肌下即刻放置組織擴張器，待放射治療結束后，再更換成永久性假體。

（3）術后護理。為不影響后續治療的開始時間，必須重視乳房重建術后護理。假體乳房重建或擴張器置入除按隆乳術常規護理外，必須確保引流通暢，皮瓣下無死腔。自體組織重建乳房術后要密切觀察皮瓣血運，采用腹部皮瓣的患者要保持良好的體位和制動。（4）綜合治療及定期隨診。即刻乳房修復與重建手術不影響腫瘤的治療和定期隨診，術后2-3周后根據病理結果合理安排化療、放射治療、內分泌治療及靶向治療等。腫瘤治療后的隨訪內容及間隔時間均遵循腫瘤學治療原則。由于放射線不能透過硅膠假體，接受假體重建的患者隨診時可選擇彩超或MRI等影像學檢查。

（三）放射治療。

⒈早期乳腺癌保乳術后放射治療。

原則上所有保乳手術后的患者均需要放射治療，可選擇常規放射治療或適形調強放射治療。70歲以上、TNM分期為Ⅰ期、激素受體陽性的患者可以考慮選擇單純內分泌治療。（1）照射靶區。

1）腋窩淋巴結清掃或前哨淋巴結活檢陰性，或腋窩淋巴結轉移1-3個但腋窩清掃徹底（腋窩淋巴結檢出數?10個），且不含有其它復發的高危因素的患者，照射靶區為患側乳腺。

2）腋窩淋巴結轉移大于等于 4個，照射靶區需包括患側乳腺、鎖骨上/下淋巴引流區。

3）腋窩淋巴結轉移1-3個但含有其他高危復發因素，如年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結清掃數目不完整或轉移比例大于20%，Her-2/neu過表達等，照射靶區需包括患側乳腺，和（或）鎖骨上/下淋巴引流區。

4）腋窩未作解剖或前哨淋巴結陽性而未做腋窩淋巴結清掃者，照射靶區需包括患側乳房，腋窩和鎖骨上/下區域。

（2）放射治療靶區設計及計量

1）常規放射治療乳腺/胸壁野：采用內切野和外切野照射全乳腺。上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。下界：乳腺皮膚皺折下1-2cm 內界：體中線 外界：腋中線或腋后線

照射劑量：6MV-X線，全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物或組織補償物, 原發灶瘤床補量。原發灶瘤床補量：在模擬機下根據術中銀夾標記定位或手術疤痕周圍外放2-3 cm，用合適能量的電子線或X線小切線野。

補量總劑量：DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。也可采用高劑量率近距離治療技術進行瘤床補量。2）常規放射治療鎖骨上/腋頂野： 上界：環甲膜水平。

下界：與乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。內界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內緣。外界：肱骨頭內緣。

照射劑量：DT 50 Gy/5周/25次，可應用電子線和X線混合線照射，以減少肺尖的照射劑量，并與乳腺切線野銜接。

3）調強適形放射治療：需在CT圖像上逐層勾劃靶區和危及器官，以減少乳腺內照射劑量梯度，提高劑量均勻性，改善美容效果；降低正常組織如肺、心血管和對側乳腺的照射劑量，降低近期和遠期毒副作用。采用正向或逆向調強放射治療計劃設計（仍以內切野和外切野為主）。年輕、乳腺大的患者可能受益更大。CT掃描前要用鉛絲標記全乳腺和手術疤痕，以輔助CT確定全乳腺照射和瘤床補量的靶區。2.乳腺癌改良根治術后放射治療。

（1）適應證。對術后全身治療包括化療或/和內分泌治療者, 具有下列高危因素之一, 需術后放射治療: 1）原發腫瘤最大直徑大于等于5 cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。2）腋淋巴結轉移大于等于4個。

3）T1、T2、淋巴結轉移1-3個，包含某一項高危復發因素（年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結清掃數目不完整或轉移比例大于20%，Her-2/neu過表達等）的患者，可以考慮術后放射治療。（2）放射治療靶區及劑量。1）鎖骨上/下野。上界：環甲膜水平。

下界：與胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。內界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內緣。外界：肱骨頭內緣。

照射劑量：DT 50 Gy/5周/25次，可應用電子線和X線混合線照射，以減少肺尖的照射劑量。2）胸壁野。

上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。下界：對側乳腺皮膚皺折下1－2 cm。內界：體中線。外界：腋中線或腋后線。

照射劑量： 可采用X線或電子線照射，全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。

電子線照射時常規全胸壁墊補償物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表面劑量。常規應用B超測定胸壁厚度, 并根據胸壁厚度調整填充物(組織補償物)的厚度, 并確定所選用電子線的能量, 減少對肺組織和心臟大血管的照射劑量, 盡量避免放射性肺損傷。采用X線切線野照射時需給予胸壁補償物以提高皮膚劑量。3）腋窩照射野。對未作腋窩淋巴結清掃，或腋窩淋巴結清掃不徹底者，需做腋窩照射。①鎖骨上和腋窩聯合野。

照射野范圍: 鎖骨上和腋窩區，與胸壁野銜接。

照射劑量：6 MV-X線，鎖骨上區DT 50 Gy/5周/25次。鎖骨上區深度以皮下3 cm計算。腋窩深度根據實際測量結果計算，欠缺的劑量采用腋后野補量至DT 50 Gy。②腋后野。上界：鎖骨下緣。下界：腋窩下界。內界：沿胸廓內側緣。外界：肱骨頭內緣。

照射劑量：6 MV-X線，補量至DT 50 Gy。

對于原發腫瘤位于內側象限同時腋窩淋巴結有轉移的患者可考慮內乳照射，但存在爭議。常規定位的內乳野需包括第一至第三肋間，上界與鎖骨上野銜接，內界過體中線0.5-1cm，寬度一般為5cm，原則上2/3及以上劑量需采用電子線以減少心臟的照射劑量。

和二維治療相比，基于CT定位的三維治療計劃可以顯著提高靶區劑量均勻性，減少正常組織不必要的照射。對于特殊解剖患者的射野銜接具有優勢。采用常規定位時，也建議在三維治療計劃系統上優化劑量參考點，選擇楔形濾片角度，評估正常組織體積劑量，以更好地達到靶區劑量的完整覆蓋，降低放射損傷。3.乳腺癌新輔助化療后、改良根治術后放射治療。

放射治療指征與未接收新輔助化療相同。參考新輔助化療前的初始分期。放射治療技術和劑量同未接受新輔助化療的改良根治術后放射治療。

對于有輔助化療指征的患者，術后放射治療應該在完成輔助化療后開展；如果無輔助化療指征，在切口愈合良好的前提下，術后8周內開始放射治療。輔助赫塞汀治療可以和術后放射治療同期開展。放射治療開始前，要確認左心室射血分數（LVEF）大于50%，同時避免內乳野照射，盡可能降低心臟的照射劑量，尤其是患側為左側。

4.乳腺癌根治術或改良根治術后局部區域復發的放射治療。

胸壁和鎖骨上淋巴引流區是乳腺癌根治術或改良根治術后復發最常見的部位。胸壁單個復發原則上手術切除腫瘤后進行放射治療；若手術無法切除，應先進行放射治療。既往未做過放射治療的患者，放射治療范圍應包括全部胸壁和鎖骨上/下區域。鎖骨上復發的患者如既往未進行術后放射治療，照射靶區需包括患側全胸壁。如腋窩或內乳淋巴結無復發，無需預防性照射腋窩和內乳區。預防部位的放射治療劑量為DT 50 Gy/5周/25次，復發部位縮野補量至DT 60-66 Gy/6-6.5周/30-33次。既往做過放射治療的復發患者，必要時設小野局部照射。

局部區域復發患者在治療前需取得復發灶的細胞學或組織學診斷。

（四）化療。⒈晚期乳腺癌化療。

晚期乳腺癌的主要治療目的不是治愈患者，而是提高患者生活質量、延長患者生存時間。治療手段以化療和內分泌治療為主，必要時考慮手術或放射治療等其它治療方式。根據原發腫瘤特點、既往治療、無病生存期、轉移部位、進展速度、患者狀態等多方面因素，因時制宜、因人制宜，選擇合適的綜合治療手段，個體化用藥。

（1）符合下列某一條件的患者首選化療： 1）年齡小于35歲；

2）疾病進展迅速，需要迅速緩解癥狀； 3）ER/PR陰性； 4）存在有癥狀的內臟轉移。（2）化療藥物與方案。

1）多種藥物對于治療乳腺癌均有效，其中包括蒽環類、紫杉類、長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類藥物等；

2）應根據患者特點、治療目的，制定個體化方案；

3）序貫單藥化療適用于轉移部位少、腫瘤進展較慢、無重要器官轉移的患者，注重考慮患者的耐受性和生活質量；

4）聯合化療適用于病變廣泛且有癥狀，需要迅速縮小腫瘤的患者；

5）既往使用過的化療藥物應避免再次使用。患者首次化療選擇蒽環類藥物為主方案，或蒽環類藥物聯合紫杉類藥物，蒽環類藥物治療失敗的患者一般首選含紫杉類藥物的治療方案。而蒽環類和紫杉類均失敗時，可選擇長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類等單藥或聯合化療。2.可手術治療的乳腺癌輔助化療

對患者基本情況（年齡、月經狀況、血常規、重要器官功能、有無其它疾病等）、腫瘤特點（病理類型、分化程度、淋巴結狀態、HER-2及激素受體狀況、有無脈管瘤栓等）、治療手段（如化療、內分泌治療、靶向藥物治療等）進行綜合分析，若接受化療的患者受益有可能大于風險，可進行術后輔助化療。（1）適應證。1）腋窩淋巴結陽性；

2）對淋巴結轉移數目較少（1－3個）的絕經后患者，如果具有受體陽性、HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級Ⅰ級等其它多項預后較好的因素，或者患者無法耐受或不適合化療，也可考慮單用內分泌治療； 3）對淋巴結陰性乳腺癌，術后輔助化療只適用于那些具有高危復發風險因素的患者（患者年齡＜35歲、腫瘤直徑≥2cm、分級Ⅱ－Ⅲ級、脈管瘤栓、HER2陽性、ER/PR陰性等）；（2）化療方案與注意事項。

1）首選含蒽環類藥物聯合化療方案，常用的有：CA（E）F、AC（C環磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；

2）蒽環類與紫杉類藥物聯合化療方案，如TAC（T多西他賽）； 3）蒽環類與紫杉類序貫方案，如AC?T/P（P紫杉醇）或FEC?T；

4）老年、較低風險、蒽環類禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環類聯合化療方案，常用的有CMF（C環磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他賽、C環磷酰胺）；

5）不同化療方案的周期數不同，一般為4-8周期。若無特殊情況，不建議減少周期數和劑量。70歲以上患者需個體化考慮輔助化療； 6）輔助化療不與三苯氧胺或術后放射治療同時進行；

7）育齡婦女進行妊娠試驗，確保不在妊娠期進行化療。化療期間避孕； 8）所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書。3.新輔助化療。

新輔助化療是指為降低腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率，在手術或手術加局部放射治療前，首先進行全身化療。（1）適應證：

1）臨床分期為ⅢA（不含T3，N1，M0）、ⅢB、ⅢC；

2）臨床分期為ⅡA、ⅡB、ⅢA（僅T3，N1，M0）期，除了腫瘤大小以外,符合保乳手術的其它適應證。（2）化療方案。

術后輔助化療方案均可應用于新輔助化療，推薦含蒽環類和（或）紫杉類藥物的聯合化療方案，常用的化療方案包括：

1）蒽環類方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC(C環磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)； 2）蒽環類與紫杉類聯合方案：A（E）T、TAC（T多西他賽）； 3）蒽環類與紫杉類序貫方案：AC?T/P（T多西他賽;P紫杉醇）； 4）其它可能對乳腺癌有效的化療方案；

5）HER-2陽性患者化療時可考慮聯合曲妥珠單克隆抗體治療。（3）注意事項。

1）化療前必須對乳腺原發灶行核芯針活檢明確組織學診斷及免疫組化檢查，區域淋巴結轉移可以采用細胞學診斷；

2）明確病理組織學診斷后實施新輔助化療； 3）不建議Ⅰ期患者選擇新輔助化療； 4）一般周期數為4-8周期；

5）應從體檢和影像學兩個方面評價乳腺原發灶和腋窩淋巴結轉移灶療效，按照實體腫瘤療效評估標準或WHO標準評價療效；

6）無效時暫停該化療方案，改用手術、放射治療或者其它全身治療措施（更換化療方案或改行新輔助內分泌治療）；

7）新輔助化療后根據個體情況選擇乳腺癌根治術、乳腺癌改良根治術或保留乳房手術； 8）術后輔助化療應根據術前新輔助化療的周期、療效及術后病理檢查結果確定治療方案。

（五）內分泌治療。1.晚期乳腺癌的內分泌治療。（1）首選內分泌治療的適應證。1）患者年齡大于35歲； 2）無病生存期大于2年； 3）僅有骨和軟組織轉移； 4）或存在無癥狀的內臟轉移； 5）ER和/或PR陽性。（2）藥物選擇與注意事項。

1）根據患者月經狀態選擇適當的內分泌治療藥物。一般絕經前患者優先選擇三苯氧胺，亦可聯合藥物或手術去勢。絕經后患者優先選擇第三代芳香化酶抑制劑，通過藥物或手術達到絕經狀態的患者也可以選擇芳香化酶抑制劑。

2）三苯氧胺和芳香化酶抑制劑失敗的患者，可以考慮換用化療，或者換用其它內分泌藥物，例如：孕激素或托瑞米芬等。2.輔助內分泌治療。（1）適應證：激素受體（ER和/或PR）陽性的早期乳腺癌（2）藥物選擇與注意事項。

1）絕經前患者輔助內分泌治療首選三苯氧胺； 2）絕經前高復發風險的患者，可以聯合卵巢抑制/切除；

3）三苯氧胺治療期間，如果患者已經絕經，可以換用芳香化酶抑制劑； 4）絕經后患者優先選擇第三代芳香化酶抑制劑，建議起始使用； 5）不能耐受芳香化酶抑制劑的絕經后患者，仍可選擇三苯氧胺； 6）術后輔助內分泌治療的治療期限為5年；

7）針對具有高復發危險因素的患者，可以延長內分泌治療時間，延長用藥僅針對第三代芳香化酶抑制劑。制定個體化治療方案；

8）ER和PR陰性的患者，不推薦進行輔助內分泌治療。

（六）靶向治療。

目前，針對HER-2陽性的乳腺癌患者可進行靶向治療，主要藥物是曲妥珠單克隆抗體。1.HER-2陽性的定義。

（1）HER-2基因過表達：免疫組化染色3+、FISH陽性或者色素原位雜交法（CISH）陽性。（2）HER-2免疫組化染色（2+）的患者，需進一步行FISH或CISH檢測HER-2基因是否擴增。⒉注意事項。

（1）治療前必須獲得HER-2陽性的病理學證據；

（2）曲妥珠單克隆抗體 6mg/kg（首劑8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首劑4mg/kg）每周方案；（3）首次治療后觀察4－8個小時；

（4）一般不與阿霉素化療同期使用，但可以序貫使用；（5）與非蒽環類化療、內分泌治療及放射治療可同期應用；

（6）曲妥珠單克隆抗體開始治療前應檢測左心室射血分數（LVEF），使用期間每3個月監測一次LVEF。出現以下情況時，應停止曲妥珠單克隆抗體治療至少4周，并每4周檢測一次LVEF： ①LVEF較治療前絕對數值下降≥16%；

②LVEF低于該檢測中心正常值范圍并且LVEF較治療前絕對數值下降≥10%；

③4－8周內LVEF回升至正常范圍或LVEF較治療前絕對數值下降≤15%，可恢復使用曲妥珠單克隆抗體； ④LVEF持續下降超過8周，或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠單克隆抗體治療，應永久停止使用曲妥珠單克隆抗體。

3.晚期Her-2陽性乳腺癌的靶向治療。（1）曲妥珠單克隆抗體聯合化療方案。1）紫杉醇（每周方案）； 2）多西他賽； 3）長春瑞濱； 4）卡培他濱；

5）其它藥物或聯合方案也可以考慮。（2）注意事項。

1）晚期患者建議使用曲妥珠單克隆抗體的聯合化療；

2）ER和/或PR陽性的患者，曲妥珠單克隆抗體可以與內分泌治療同期進行。4.Her-2陽性乳腺癌術后輔助靶向治療。（1）適應證：

1）浸潤癌部分檢測到HER-2基因擴增或過表達； 2）浸潤癌部分最長徑大于1cm或腋窩淋巴結陽性； 3）不存在曲妥珠單克隆抗體的禁忌證。（2）注意事項。

1）不與蒽環類藥物同時使用，但可以與紫杉類藥物同時使用。紫杉類輔助化療期間或化療后開始使用曲妥珠單克隆抗體；

2）曲妥珠單克隆抗體輔助治療期限為1年；

3）曲妥珠單克隆抗體治療期間可以進行輔助放射治療和輔助內分泌治療。

五、診療流程

（一）診斷流程。

（二）治療流程。

六、隨訪

（一）臨床體檢：最初兩年每4-6個月一次，其后3年每6個月一次，5年后每年一次。

（二）乳腺超聲：每6個月一次。

（三）乳腺鉬靶照相：每年一次。

（四）胸片：每年一次。

（五）腹部超聲：每6個月一次，3年后改為每年一次。

（六）存在腋窩淋巴結轉移4個以上等高危因素的患者，行基線骨掃描檢查，全身骨掃描每年一次，5年后可改為每2年一次。

（七）血常規、血液生化、乳腺癌標志物的檢測每6個月一次，3年后每年一次。

（八）應用三苯氧胺的患者每年進行一次盆腔檢查。

附件：1.乳腺影像學診斷報告基本規范

2.乳腺癌的組織學分類 3.乳腺癌的TNM分期

4.乳腺癌的pTNM分期

5.乳腺癌病理報告內容及基本格式

6.乳腺癌HER2/neu FISH檢測報告基本格式

7.保留乳房手術后美容效果評價標準

8.絕經的定義

附件１

乳腺影像學診斷報告基本規范

一、X線部分

報告內容包括以下5方面：

（一）臨床病史及檢查指征。無癥狀篩查或臨床癥狀描述。

（二）乳腺類型。

根據腺體比例分為脂肪型、少量腺體型、多量腺體型、致密型四種類型。

（三）X線影像所見：

采用乳腺X線專業詞匯對病灶進行描述。1.腫塊：大小、形態、邊緣、密度； 2.鈣化：形態、分布； 3.結構扭曲； 4.特殊征象。

對病灶的位置采用鐘面和/或象限進行描述。

（四）與既往片比較。

（五）總體評估。1.未定類別。

0類：現有影像未能完成評估，需要增加其它影像檢查，包括加壓點片、加壓放大、加拍其它體位，或行超聲檢查。2.最終類別。

1類：陰性，乳腺X線攝片無異常發現。

2類：良性發現，存在明確的良性改變，無惡性征象。包括鈣化的纖維腺瘤、多發的分泌性鈣化、含脂肪的病變（脂性囊腫、脂肪瘤、輸乳管囊腫及混合密度的錯構瘤）、乳腺內淋巴結、血管鈣化、植入體、有手術史的結構扭曲等等。

3類：良性可能大，建議短期隨訪。期望此病變在短期（小于1年，一般為6個月）隨訪中穩定或縮小來證實判斷。這一類的惡性率一般小于2%。觸診陰性的無鈣化邊界清晰的腫塊、局灶性的不對稱、簇狀圓形或/和點狀鈣化這三種征象被歸于此類。建議在此后6個月時對病灶側乳腺進行X線攝影復查，第12個月與24個月時對雙側乳腺進行X線攝影復查，如果病灶保持穩定，則可繼續隨診；若病灶有進展，應考慮活檢。

4類：可疑異常，但不具備典型的惡性征象，應考慮活檢。這一類包括了一大類需臨床干預的病變，此類病變無特征性的乳腺癌形態學改變，但有惡性的可能性。再繼續分成4A、4B、4C，臨床醫生和患者可根據其不同的惡性可能性對病變的處理做出最后決定。

4A：需要活檢但惡性可能性較低。對活檢或細胞學檢查為良性的結果比較可以信賴，可以常規隨訪或半年后隨訪。將可捫及的部分邊緣清晰的實性腫塊、纖維腺瘤、可捫及的復雜囊腫和可捫及的膿腫均歸于此類。4B：中度惡性可能。對這組病變穿刺活檢結果可信度的認識，放射科醫生和病理科醫生達成共識很重要。

第五篇：乳腺癌診療規范

乳腺癌診療規范（2011年版）

一、概述

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，發病率位居女性惡性腫瘤的首位，嚴重危害婦女的身心健康。目前，通過采用綜合治療手段，乳腺癌已成為療效最佳的實體腫瘤之一。

為進一步規范我國乳腺癌診療行為，提高醫療機構乳腺癌診療水平，改善乳腺癌患者預后，保障醫療質量和醫療安全，特制定本規范。

二、診斷

應當結合患者的臨床表現、體格檢查、影像學檢查、組織病理學等進行乳腺癌的診斷和鑒別診斷。

（一）臨床表現。早期乳腺癌不具備典型癥狀和體征，不易引起患者重視，常通過體檢或乳腺癌篩查發現。以下為乳腺癌的典型體征，多在癌癥中期和晚期出現。

1.乳腺腫塊。80%的乳腺癌患者以乳腺腫塊首診。患者常無意中發現腫塊，多為單發，質硬，邊緣不規則，表面欠光滑。大多數乳腺癌為無痛性腫塊，僅少數伴有不同程度的隱痛或刺痛。2.乳頭溢液。非妊娠期從乳頭流出血液、漿液、乳汁、膿液，或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者，稱為乳頭溢液。引起乳頭溢液的原因很多，常見的疾病有導管內乳頭狀瘤、乳腺增生、乳腺導管擴張癥和乳腺癌。單側單孔的血性溢液應進一步檢查，若伴有乳腺腫塊更應重視。

3.皮膚改變。乳腺癌引起皮膚改變可出現多種體征，最常見的是腫瘤侵犯Cooper’s韌帶后與皮膚粘連，出現“酒窩征”。若癌細胞阻塞了淋巴管，則會出現“橘皮樣改變”。乳腺癌晚期，癌細胞沿淋巴管、腺管或纖維組織浸潤到皮內并生長，形成“皮膚衛星結節”。

4.乳頭、乳暈異常。腫瘤位于或接近乳頭深部，可引起乳頭回縮。腫瘤距乳頭較遠，乳腺內的大導管受到侵犯而短縮時，也可引起乳頭回縮或抬高。乳頭濕疹樣癌，即乳頭Paget’s病，表現為乳頭皮膚搔癢、糜爛、破潰、結痂、脫屑、伴灼痛，至乳頭回縮。

5.腋窩淋巴結腫大。隱匿性乳腺癌乳腺體檢摸不到腫塊，常以腋窩淋巴結腫大為首發癥狀。醫院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窩淋巴結轉移。初期可出現同側腋窩淋巴結腫大，腫大的淋巴結質硬、散在、可推動。隨著病情發展，淋巴結逐漸融合，并與皮膚和周圍組織粘連、固定。晚期可在鎖骨上和對側腋窩摸到轉移的淋巴結。

（二）乳腺觸診。進行乳腺觸診前應詳細詢問乳腺病史、月經婚姻史、既往腫瘤家族史（乳腺癌、卵巢癌）。絕經前婦女最好在月經結束后進行乳腺觸診。

受檢者通常采用坐位或立位，對下垂型乳房或乳房較大者，亦可結合仰臥位。乳腺體檢應遵循先視診后觸診，先健側后患側的原則，觸診時應采用手指指腹側，按一定順序，不遺漏乳頭、乳暈區及腋窩部位，可雙手結合。

大多數乳腺癌觸診時可以觸到腫塊，此類乳腺癌容易診斷。部分早期乳腺癌觸診陰性，查體時應重視乳腺局部腺體增厚變硬、乳頭糜爛、乳頭溢液，以及乳頭輕度回縮、乳房皮膚輕度凹陷、乳暈輕度水腫、絕經后出現乳房疼痛等，應提高警惕。診斷時要結合影像學和組織病理學檢查結果，必要時可活檢行細胞學診斷。

（三）影像學檢查。

1.乳腺X線攝影。

常規體位包括雙側內外側斜位（MLO）及頭足位（CC）。對常規體位顯示不佳或未包全乳腺實質者，可根據病灶位置選擇補充體位。為使病灶顯示效果更佳，必要時可開展一些特殊攝影技術，如局部加壓攝影、放大攝影或局部加壓放大攝影等。

（1）適應證：

1）乳腺腫塊、硬化，乳頭溢液，乳腺皮膚異常，局部疼痛或腫脹。2）篩查發現的異常改變。3）良性病變的短期隨診。4）乳房修復重建術后。5）乳腺腫瘤治療時。

6）其它需要進行放射檢查或放射科醫師會診的情況。

對35歲以下、無明確乳腺癌高危因素或臨床查體未見異常的婦女，不建議進行乳腺X線檢查。

（2）診斷報告基本規范見附件１。2.乳腺超聲。

用于所有疑診乳腺病變的人群。可同時進行乳腺和腋窩淋巴結的檢查。乳腺超聲掃描體位常規取仰臥位，掃描范圍自腋窩頂部至雙乳下界，包括全乳及腋窩。（1）適應證：

1）年輕、妊娠、哺乳期婦女乳腺病變首選的影像學檢查。

2）對臨床觸及的腫塊及可疑異常進行確認，進一步評估臨床及影像所見。3）評估植入假體后的乳腺病變。4）引導介入操作。

（2）診斷報告基本規范見附件１。

3.乳腺核磁共振成像（MRI）檢查。

MRI不作為乳腺癌診斷的常規檢查項目。可用于乳腺癌分期評估，確定同側乳腺腫瘤范圍，判斷是否存在多灶或多中心性腫瘤。初診時可用于篩查對側乳腺腫瘤。同時，有助于評估新輔助治療前后腫瘤范圍、治療緩解狀況，以及是否可以進行保乳治療。

（四）組織病理學診斷。

組織病理學診斷是乳腺癌的確診和治療依據，是通過綜合分析臨床各種信息及病理形態得出的最后診斷。進行組織病理學診斷時，需要臨床醫生提供完整、確切的臨床情況，及時、足量的組織標本。

1.組織標本固定標準。

固定液：10%中性福爾馬林液。

固定液量：固定液要超出標本一倍以上。如標本過厚過大建議中間更新一次固定液。固定溫度：室溫。

固定時間：視標本情況而定。2.組織標本取材要求及處理。

（1）術中快速冷凍送檢標本。1）核對標本及申請單。

2）觀察標本，測量3徑線（長×寬×高）并以厘米記錄，描述性質。有條件時照大體像或描畫標本簡圖。

3）典型病變區取材快速冷凍制片，如大體提示惡性腫瘤應另取1～2塊腫瘤組織立即固定，用于免疫組化檢測。

4）報告發出后立即對剩余標本進行取材，固定12～24小時。（2）針穿標本（包括細針及粗針穿標本）。

核對標本及申請單。觀察、描述送檢標本的數量及大小，用伊紅染色，薄紙包裹。送檢標本必須全部取材（如臨床標注序號，則按序號取材編號），注意勿擠壓和折斷標本，平行擺放，固定6～12小時。

（3）腔鏡標本。

核對標本及申請單。按送檢順序全部取材、編號，平行擺放，固定6～12小時。

（4）切檢標本。

核對標本及申請單。觀察標本、測量3徑線（長×寬×高）并以厘米記錄、性質描述,有條件的照大體像或描畫標本簡圖。大體觀察異常部位盡量全部取材，固定12～24小時。腫瘤部分全部取材。如腫瘤過大，則取材應包括各種不同性質的部位，至少腫瘤最大切面要全部取材，包括腫瘤與正常組織交界處。

（5）保乳手術標本。

1）術中周切緣標本。核對標本及申請單。觀察標本、測量3徑線（長×寬×高）并以厘米記錄、性質描述，有條件的照大體像或描畫標本簡圖。按臨床標記取材（有條件的推薦標本全周取材），記錄組織塊對應的方位。剩余標本固定12～24小時后進行術后取材。如送檢切緣為臨床選送，則按臨床選送標本的切離面取材、制片觀察，并在報告中注明。

2）保乳術后標本。核對標本及申請單。未行術中周切緣病理檢查的標本有條件的進行大體標本攝像或描畫簡圖，確定腫瘤位置及乳頭端。以腫瘤與乳頭端連線的垂直方向每隔5毫米做一個切面，每個切面按順序依次逐一連續取材，記錄組織塊對應方位。

（6）乳房切除標本。

1）新鮮標本。核對標本及申請單。對大體標本進行觀察、測量、描述，有條件時進行攝像或描畫簡圖。外科醫生根據局部解剖體征和術中所見，分組送檢淋巴結，定位淋巴結引流區域。或由病理醫師解剖標本中的淋巴結（至少10枚），檢出淋巴結全部取材。以乳頭與腫瘤中心/切口/瘢痕的連線切開標本，并使標本底部相連（以保持解剖學位置），如標本過大，可與之前切面平行做幾個切面。沖凈血水、擦干標本后固定24～48小時后進行取材。

2）固定標本。與第一天的切口平行做多個切面剖開，觀察并記錄。主要取材部位包括乳頭及腫瘤最大切面的一片組織全部取材；腫瘤組織全部取材。大體觀察異常部位取材。

3.判斷乳腺癌組織學分類和pTNM分期（見附件２、4）。4.其他。

（1）乳腺癌的組織學分級。主要針對浸潤性導管癌的浸潤性癌部分，根據下列指標進行分級。

腺管形成：腫瘤切片中，腺管結構大于75%為1分，占10%～75%為2分，小于10%為3分。

核多形性：細胞核大小、形狀及染色質一致為1分，中度不規則為2分，呈明顯多形為3分。

核分裂計數：10個高倍視野0～5個核分裂象為1分，6～10個為2分，11個以上為3分。上述三個指標所確定的分數相加，3～5分為I級(高分化)，6～7分為II級（中等分化），8～9分為III級（低分化）。

（2）癌組織侵犯及淋巴結轉移。

淋巴管侵犯：腫瘤切片中未見淋巴管受侵為（-）；可疑淋巴管受侵為(±)；有1個淋巴管受侵為（+）；有2個淋巴管受侵為（++）；有3個及以上淋巴管受侵為（+++）；因制片或腫瘤送檢不完整等原因致使腫瘤全貌不能被觀察到為（無法評估）。

血管侵犯：標準同上，分為（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（無法評估）。

神經受侵：標準同上，分為（-）、(±)、（+）、（++）、（+++）和（無法評估）。

其他組織受侵：乳頭、皮膚、脂肪、胸肌、胸壁等組織受累情況，包括大體及鏡下所見。腫瘤范圍：按腫瘤所占據位置描寫，將乳房分為乳頭乳暈區（E）、內上（A）、內下（B）、外上（C）、外下（D）及乳腺尾葉（C’）6個部分。包括大體（M）及鏡下（m）所見。

淋巴結轉移：鏡下證實的轉移淋巴結數目及淋巴結外軟組織受侵情況。

（3）治療效果的組織病理學評估。

乳腺癌放射治療、化療、內分泌治療、分子靶向治療后出現的病理形態學改變，可作為評價其療效的組織病理學依據。由于此種病理形態學改變相似，故其療效的組織病理學評定標準基本相同。判斷為0級（無效），I級（部分有效），II級（顯效），III級（特效）。

（4）分子生物學標志物和基因的檢測及判定。

1）免疫組化法檢測類固醇激素受體（ER和PR）。每批染色都要有陽性對照（內、外對照）及陰性對照，對照切片均出現預期結果的同批染色切片，可進行免疫組化染色的結果判定。顯微鏡下觀察評估陽性細胞的百分比和著色強度（強、中、弱）。癌細胞核呈棕黃色顆粒著色者為ER(PR)陽性細胞。

2）免疫組化法檢測HER2/neu 蛋白。每批染色都要有陽性對照（外對照）、陰性對照（內、外對照），對照切片都出現預期結果的同批染色切片方可進行免疫組化染色的結果判定，判定浸潤性癌細胞的細胞膜著色情況。結果分為（-）、（+）、（++）、（+++）。3）熒光原位雜交法（FISH）檢測HER2/neu 基因：選擇浸潤性癌區域核大小一致、核邊界完整、無重疊、綠色信號清晰的癌細胞，隨機計數至少20個癌細胞核中的紅色和綠色信號數目。計算比值（20個細胞核中紅色信號總數/20個細胞核中綠色信號總數），結果分為陰性、陽性、臨界值、無法判定（見附件６）。因乳腺癌本身存在異質性，且受檢測系統、抗體、檢測方式等因素影響，檢測結果可能存在一定的不一致性。因此，復檢時應提供初檢所用檢測系統、檢測方式（全自動、半自動、人工檢測）、抗體名稱及濃度、探針名稱等。

（5）病理報告。

乳腺癌病理報告內容及格式見附件5。

三、鑒別診斷

乳腺癌需與乳腺增生、纖維腺瘤、囊腫、導管內乳頭狀瘤、乳腺導管擴張癥（漿細胞性乳腺炎）、乳腺結核等良性疾病，與乳房惡性淋巴瘤，以及其它部位原發腫瘤轉移到乳腺的繼發性乳腺惡性腫瘤進行鑒別診斷。鑒別診斷時需要詳細地詢問病史和仔細地體格檢查，并結合影像學檢查（乳腺超聲、乳腺X線攝影及乳腺核磁共振等），最后還需要細胞學和/或病理組織學檢查明確診斷。

臨床查體可觸及腫塊的乳腺癌約占80%，可以進行外科手術活檢行病理組織學診斷，在有條件的醫院可借助穿刺盡快明確診斷。但臨床觸診陰性的乳腺癌增加了鑒別診斷的困難，需借助影像學檢查定位病灶進行穿刺，或在乳腺X線技術引導下放置金屬定位線，再經外科切除活檢明確診斷。

少數乳腺癌患者伴有乳頭溢液，需與乳腺增生、導管擴張、乳汁潴留、導管內乳頭狀瘤及乳頭狀瘤病等鑒別。有條件的醫院可借助乳頭溢液細胞學涂片查找癌細胞，通過乳管內鏡檢查，了解乳管內有無占位性病變，需要時再經活檢明確診斷。

四、治療

（一）治療原則。

乳腺癌應采用綜合治療的原則，根據腫瘤的生物學行為和患者的身體狀況，聯合運用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以期提高療效和改善患者的生活質量。1.非浸潤性乳腺癌的治療。

（1）小葉原位癌：絕經前他莫昔芬（三苯氧胺）治療5年；絕經后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低風險；若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術，視情況進行乳房重建。

（2）導管原位癌：

1）局部擴大切除并全乳放射治療。

2）全乳切除，視情況進行前哨淋巴結活檢和乳房重建。對于單純原位癌患者，在未獲得浸潤性乳腺癌證據或者未證實存在腫瘤轉移時，不建議行全腋窩淋巴結清掃。然而，仍有一小部分臨床診斷為單純原位癌的患者在進行手術時被發現為浸潤性癌，應按浸潤癌處理。單純小葉原位癌的確診必須依據手術活檢結果。

2.浸潤性乳腺癌的治療。

（1）保乳手術加放射治療。

（2）乳腺癌改良根治術，視情況進行乳房重建。

（3）全乳切除并前哨淋巴結活檢，視情況進行乳房重建。

（4）老年人乳腺癌：局部擴大切除或全乳切除，受體陽性患者需進行內分泌治療，視情況做前哨淋巴結活檢。

（二）手術治療。1.手術治療原則。

乳腺癌手術范圍包括乳腺和腋窩淋巴結兩部分。乳腺手術有腫瘤擴大切除和全乳切除。腋窩淋巴結可行前哨淋巴結活檢和腋窩淋巴結清掃，除原位癌外均需了解腋窩淋巴結狀況。選擇手術術式應綜合考慮腫瘤的臨床分期和患者的身體狀況。

2.乳腺手術。

（1）乳房切除手術。適應證為TNM分期中0、Ⅰ、Ⅱ期及部分Ⅲ期且無手術禁忌的患者。主要采用的是乳腺癌改良根治術。Halsted傳統根治術創傷較大，隨機臨床試驗顯示較改良根治術未能提高患者生存率，故目前多數醫院已逐漸放棄。

（2）保留乳房手術。嚴格掌握保乳手術適應證。實施保乳手術的醫療單位應具備保乳手術切緣的組織學檢查設備與技術，保證切緣陰性；保乳術后放射治療的設備與技術。保留乳房手術后美容效果評價標準見附件7。

保乳手術適用于患者有保乳意愿，乳腺腫瘤可以完整切除，達到陰性切緣，并可獲得良好的美容效果。年輕不作為保乳手術的禁忌，小于等于35歲的患者有相對高的復發和再發乳腺癌的風險，在選擇保乳時，應向患者充分交待可能存在的風險。

保乳手術的絕對禁忌證包括既往接受過乳腺或胸壁放射治療。妊娠期需放射治療。病變廣泛，無法完整切除。最終切緣陽性。相對禁忌證包括腫瘤直徑大于5cm和累及皮膚的活動性結締組織病，尤其是硬皮病和紅斑狼瘡。

3.腋窩淋巴結的外科手術

處理腋窩淋巴結是浸潤性乳腺癌標準手術中的一部分。其主要目的是為了了解腋窩淋巴結的狀況，以確定分期，選擇最佳治療方案。

（1）乳腺癌前哨淋巴結活檢。通過切除前哨淋巴結（最先接受腫瘤淋巴引流，最早發生腫瘤轉移的淋巴結），經病理組織學診斷，來了解腋窩淋巴結的狀況，減少因腋窩淋巴結清掃而導致的上肢淋巴水腫。前哨淋巴結的示蹤劑有放射性膠體和藍色染料。對于臨床檢查腋窩淋巴結無明確轉移的患者，可以做前哨淋巴結活檢替代腋窩淋巴結清掃。若前哨淋巴結活檢陽性，可進行腋窩淋巴結清掃；若前哨淋巴結陰性，則腋窩不需再手術。

（2）腋窩淋巴結清掃。應切除背闊肌前緣至胸小肌外側緣（LevelⅠ）、胸小肌外側緣至胸小肌內側緣（Level Ⅱ）的所有淋巴結。清掃腋窩淋巴結要求在10個以上，以保證能真實地反映腋窩淋巴結的狀況。在切除的標本中盡量尋找淋巴結，逐個進行組織學檢查。保乳手術清掃腋窩淋巴結因切口小，解剖范圍廣，手術操作應精細。

4.即刻（Ⅰ期）乳房修復與重建手術。乳腺癌治療應嚴格遵循腫瘤學治療原則，在規范化綜合治療的基礎上，充分與患者及家屬溝通，若患者有乳房修復或重建的需求，在有條件的醫院可開展乳腺癌根治性手術加即刻（Ⅰ期）乳房修復與重建或延遲（Ⅱ期）重建。

（1）病例選擇。大多選擇Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，術前評估可以根治的患者，應向患者充分說明可能出現的手術并發癥。

（2）術式選擇。乳房修復與重建手術需綜合考慮患者的身體狀況、乳腺癌分期及根治手術創傷程度、健側乳房情況等。

1）局部腫瘤切除的患者，組織缺損較小，可采用局部乳腺組織轉移塑形、部分背闊肌肌皮瓣轉移等方法修復；若對側乳房體積較大或伴有下垂，則同時行對側乳房縮小或上提術。

2）單純乳房切除無乳房皮膚缺損或缺損較小, 術后無需放射治療的年輕患者，可直接于胸大肌下放置假體。

3）根治手術造成組織嚴重缺損，可選用自體肌皮瓣移植到胸部重建乳房, 如腹直肌肌皮瓣、腹壁下動脈穿支皮瓣、背闊肌肌皮瓣等。

4）術前如能預計患者需要行術后放射治療，首選自體組織修復重建的方式，不選擇假體植入。若患者不能在術前確定是否術后需要放射治療，又選擇了假體乳房重建的方法，皮膚缺損小于4cm，可采用胸大肌下即刻放置組織擴張器，待放射治療結束后，再更換成永久性假體。（3）術后護理。為不影響后續治療的開始時間，必須重視乳房重建術后護理。假體乳房重建或擴張器置入除按隆乳術常規護理外，必須確保引流通暢，皮瓣下無死腔。自體組織重建乳房術后要密切觀察皮瓣血運，采用腹部皮瓣的患者要保持良好的體位和制動。

（4）綜合治療及定期隨診。即刻乳房修復與重建手術不影響腫瘤的治療和定期隨診，術后2-3周后根據病理結果合理安排化療、放射治療、內分泌治療及靶向治療等。腫瘤治療后的隨訪內容及間隔時間均遵循腫瘤學治療原則。由于放射線不能透過硅膠假體，接受假體重建的患者隨診時可選擇彩超或MRI等影像學檢查。

（三）放射治療。

⒈早期乳腺癌保乳術后放射治療。

原則上所有保乳手術后的患者均需要放射治療，可選擇常規放射治療或適形調強放射治療。70歲以上、TNM分期為Ⅰ期、激素受體陽性的患者可以考慮選擇單純內分泌治療。

（1）照射靶區。

1）腋窩淋巴結清掃或前哨淋巴結活檢陰性，或腋窩淋巴結轉移1-3個但腋窩清掃徹底（腋窩淋巴結檢出數?10個），且不含有其它復發的高危因素的患者，照射靶區為患側乳腺。

2）腋窩淋巴結轉移大于等于 4個，照射靶區需包括患側乳腺、鎖骨上/下淋巴引流區。3）腋窩淋巴結轉移1-3個但含有其他高危復發因素，如年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結清掃數目不完整或轉移比例大于20%，Her-2/neu過表達等，照射靶區需包括患側乳腺，和（或）鎖骨上/下淋巴引流區。

4）腋窩未作解剖或前哨淋巴結陽性而未做腋窩淋巴結清掃者，照射靶區需包括患側乳房，腋窩和鎖骨上/下區域。

（2）放射治療靶區設計及計量

1）常規放射治療乳腺/胸壁野：采用內切野和外切野照射全乳腺。上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。下界：乳腺皮膚皺折下1-2cm 內界：體中線

外界：腋中線或腋后線

照射劑量：6MV-X線，全乳DT 50 Gy/5周/25次，不加填充物或組織補償物, 原發灶瘤床補量。

原發灶瘤床補量：在模擬機下根據術中銀夾標記定位或手術疤痕周圍外放2-3 cm，用合適能量的電子線或X線小切線野。補量總劑量：DT 10-16 Gy/1-1.5周/5-8次。也可采用高劑量率近距離治療技術進行瘤床補量。2）常規放射治療鎖骨上/腋頂野： 上界：環甲膜水平。

下界：與乳腺/胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。內界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內緣。

外界：肱骨頭內緣。照射劑量：DT 50 Gy/5周/25次，可應用電子線和X線混合線照射，以減少肺尖的照射劑量，并與乳腺切線野銜接。

3）調強適形放射治療：需在CT圖像上逐層勾劃靶區和危及器官，以減少乳腺內照射劑量梯度，提高劑量均勻性，改善美容效果；降低正常組織如肺、心血管和對側乳腺的照射劑量，降低近期和遠期毒副作用。采用正向或逆向調強放射治療計劃設計（仍以內切野和外切野為主）。年輕、乳腺大的患者可能受益更大。CT掃描前要用鉛絲標記全乳腺和手術疤痕，以輔助CT確定全乳腺照射和瘤床補量的靶區。

2.乳腺癌改良根治術后放射治療。

（1）適應證。對術后全身治療包括化療或/和內分泌治療者, 具有下列高危因素之一, 需術后放射治療: 1）原發腫瘤最大直徑大于等于5 cm，或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁。2）腋淋巴結轉移大于等于4個。

3）T1、T2、淋巴結轉移1-3個，包含某一項高危復發因素（年齡小于等于40歲，激素受體陰性，淋巴結清掃數目不完整或轉移比例大于20%，Her-2/neu過表達等）的患者，可以考慮術后放射治療。

（2）放射治療靶區及劑量。1）鎖骨上/下野。上界：環甲膜水平。

下界：與胸壁野上界相接，即第一肋骨下緣水平。內界：體中線至胸骨切跡水平沿胸鎖乳突肌的內緣。

外界：肱骨頭內緣。照射劑量：DT 50 Gy/5周/25次，可應用電子線和X線混合線照射，以減少肺尖的照射劑量。2）胸壁野。

上界：鎖骨頭下緣，即第一肋骨下緣。下界：對側乳腺皮膚皺折下1－2 cm。內界：體中線。

外界：腋中線或腋后線。

照射劑量： 可采用X線或電子線照射，全胸壁DT 50 Gy/5周/25次。

電子線照射時常規全胸壁墊補償物DT20 Gy/2周/10次，以提高胸壁表面劑量。常規應用B超測定胸壁厚度, 并根據胸壁厚度調整填充物(組織補償物)的厚度, 并確定所選用電子線的能量, 減少對肺組織和心臟大血管的照射劑量, 盡量避免放射性肺損傷。采用X線切線野照射時需給予胸壁補償物以提高皮膚劑量。

3）腋窩照射野。對未作腋窩淋巴結清掃，或腋窩淋巴結清掃不徹底者，需做腋窩照射。①鎖骨上和腋窩聯合野。

照射野范圍: 鎖骨上和腋窩區，與胸壁野銜接。

照射劑量：6 MV-X線，鎖骨上區DT 50 Gy/5周/25次。鎖骨上區深度以皮下3 cm計算。腋窩深度根據實際測量結果計算，欠缺的劑量采用腋后野補量至DT 50 Gy。

②腋后野。

上界：鎖骨下緣。

下界：腋窩下界。

內界：沿胸廓內側緣。外界：肱骨頭內緣。

照射劑量：6 MV-X線，補量至DT 50 Gy。

對于原發腫瘤位于內側象限同時腋窩淋巴結有轉移的患者可考慮內乳照射，但存在爭議。常規定位的內乳野需包括第一至第三肋間，上界與鎖骨上野銜接，內界過體中線0.5-1cm，寬度一般為5cm，原則上2/3及以上劑量需采用電子線以減少心臟的照射劑量。

和二維治療相比，基于CT定位的三維治療計劃可以顯著提高靶區劑量均勻性，減少正常組織不必要的照射。對于特殊解剖患者的射野銜接具有優勢。采用常規定位時，也建議在三維治療計劃系統上優化劑量參考點，選擇楔形濾片角度，評估正常組織體積劑量，以更好地達到靶區劑量的完整覆蓋，降低放射損傷。

3.乳腺癌新輔助化療后、改良根治術后放射治療。放射治療指征與未接收新輔助化療相同。參考新輔助化療前的初始分期。放射治療技術和劑量同未接受新輔助化療的改良根治術后放射治療。對于有輔助化療指征的患者，術后放射治療應該在完成輔助化療后開展；如果無輔助化療指征，在切口愈合良好的前提下，術后8周內開始放射治療。輔助赫塞汀治療可以和術后放射治療同期開展。放射治療開始前，要確認左心室射血分數（LVEF）大于50%，同時避免內乳野照射，盡可能降低心臟的照射劑量，尤其是患側為左側。

4.乳腺癌根治術或改良根治術后局部區域復發的放射治療。

胸壁和鎖骨上淋巴引流區是乳腺癌根治術或改良根治術后復發最常見的部位。胸壁單個復發原則上手術切除腫瘤后進行放射治療；若手術無法切除，應先進行放射治療。既往未做過放射治療的患者，放射治療范圍應包括全部胸壁和鎖骨上/下區域。鎖骨上復發的患者如既往未進行術后放射治療，照射靶區需包括患側全胸壁。如腋窩或內乳淋巴結無復發，無需預防性照射腋窩和內乳區。預防部位的放射治療劑量為DT 50 Gy/5周/25次，復發部位縮野補量至DT 60-66 Gy/6-6.5周/30-33次。既往做過放射治療的復發患者，必要時設小野局部照射。

局部區域復發患者在治療前需取得復發灶的細胞學或組織學診斷。

（四）化療。

⒈晚期乳腺癌化療。

晚期乳腺癌的主要治療目的不是治愈患者，而是提高患者生活質量、延長患者生存時間。治療手段以化療和內分泌治療為主，必要時考慮手術或放射治療等其它治療方式。根據原發腫瘤特點、既往治療、無病生存期、轉移部位、進展速度、患者狀態等多方面因素，因時制宜、因人制宜，選擇合適的綜合治療手段，個體化用藥。

（1）符合下列某一條件的患者首選化療： 1）年齡小于35歲；

2）疾病進展迅速，需要迅速緩解癥狀； 3）ER/PR陰性；

4）存在有癥狀的內臟轉移。

（2）化療藥物與方案。

1）多種藥物對于治療乳腺癌均有效，其中包括蒽環類、紫杉類、長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類藥物等；

2）應根據患者特點、治療目的，制定個體化方案；

3）序貫單藥化療適用于轉移部位少、腫瘤進展較慢、無重要器官轉移的患者，注重考慮患者的耐受性和生活質量；

4）聯合化療適用于病變廣泛且有癥狀，需要迅速縮小腫瘤的患者；

5）既往使用過的化療藥物應避免再次使用。患者首次化療選擇蒽環類藥物為主方案，或蒽環類藥物聯合紫杉類藥物，蒽環類藥物治療失敗的患者一般首選含紫杉類藥物的治療方案。而蒽環類和紫杉類均失敗時，可選擇長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類等單藥或聯合化療。

2.可手術治療的乳腺癌輔助化療

對患者基本情況（年齡、月經狀況、血常規、重要器官功能、有無其它疾病等）、腫瘤特點（病理類型、分化程度、淋巴結狀態、HER-2及激素受體狀況、有無脈管瘤栓等）、治療手段（如化療、內分泌治療、靶向藥物治療等）進行綜合分析，若接受化療的患者受益有可能大于風險，可進行術后輔助化療。

（1）適應證。

1）腋窩淋巴結陽性；

2）對淋巴結轉移數目較少（1－3個）的絕經后患者，如果具有受體陽性、HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級Ⅰ級等其它多項預后較好的因素，或者患者無法耐受或不適合化療，也可考慮單用內分泌治療；

3）對淋巴結陰性乳腺癌，術后輔助化療只適用于那些具有高危復發風險因素的患者（患者年齡＜35歲、腫瘤直徑≥2cm、分級Ⅱ－Ⅲ級、脈管瘤栓、HER2陽性、ER/PR陰性等）；

（2）化療方案與注意事項。

1）首選含蒽環類藥物聯合化療方案，常用的有：CA（E）F、AC（C環磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶）；

2）蒽環類與紫杉類藥物聯合化療方案，如TAC（T多西他賽）； 3）蒽環類與紫杉類序貫方案，如AC?T/P（P紫杉醇）或FEC?T；

4）老年、較低風險、蒽環類禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環類聯合化療方案，常用的有CMF（C環磷酰胺、M氨甲喋呤、F氟脲嘧啶）或TC（T多西他賽、C環磷酰胺）；

5）不同化療方案的周期數不同，一般為4-8周期。若無特殊情況，不建議減少周期數和劑量。70歲以上患者需個體化考慮輔助化療；

6）輔助化療不與三苯氧胺或術后放射治療同時進行；

7）育齡婦女進行妊娠試驗，確保不在妊娠期進行化療。化療期間避孕； 8）所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書。

3.新輔助化療。

新輔助化療是指為降低腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率，在手術或手術加局部放射治療前，首先進行全身化療。（1）適應證：

1）臨床分期為ⅢA（不含T3，N1，M0）、ⅢB、ⅢC；

2）臨床分期為ⅡA、ⅡB、ⅢA（僅T3，N1，M0）期，除了腫瘤大小以外,符合保乳手術的其它適應證。

（2）化療方案。

術后輔助化療方案均可應用于新輔助化療，推薦含蒽環類和（或）紫杉類藥物的聯合化療方案，常用的化療方案包括：

1）蒽環類方案：CAF、FAC、AC、CEF、FEC(C環磷酰胺、A阿霉素、E表阿霉素、F氟脲嘧啶)；

2）蒽環類與紫杉類聯合方案：A（E）T、TAC（T多西他賽）； 3）蒽環類與紫杉類序貫方案：AC?T/P（T多西他賽;P紫杉醇）； 4）其它可能對乳腺癌有效的化療方案；

5）HER-2陽性患者化療時可考慮聯合曲妥珠單克隆抗體治療。

（3）注意事項。

1）化療前必須對乳腺原發灶行核芯針活檢明確組織學診斷及免疫組化檢查，區域淋巴結轉移可以采用細胞學診斷；

2）明確病理組織學診斷后實施新輔助化療；

3）不建議Ⅰ期患者選擇新輔助化療；

4）一般周期數為4-8周期；

5）應從體檢和影像學兩個方面評價乳腺原發灶和腋窩淋巴結轉移灶療效，按照實體腫瘤療效評估標準或WHO標準評價療效；

6）無效時暫停該化療方案，改用手術、放射治療或者其它全身治療措施（更換化療方案或改行新輔助內分泌治療）；

7）新輔助化療后根據個體情況選擇乳腺癌根治術、乳腺癌改良根治術或保留乳房手術；

8）術后輔助化療應根據術前新輔助化療的周期、療效及術后病理檢查結果確定治療方案。

（五）內分泌治療。1.晚期乳腺癌的內分泌治療。（1）首選內分泌治療的適應證。1）患者年齡大于35歲； 2）無病生存期大于2年； 3）僅有骨和軟組織轉移； 4）或存在無癥狀的內臟轉移； 5）ER和/或PR陽性。

（2）藥物選擇與注意事項。

1）根據患者月經狀態選擇適當的內分泌治療藥物。一般絕經前患者優先選擇三苯氧胺，亦可聯合藥物或手術去勢。絕經后患者優先選擇第三代芳香化酶抑制劑，通過藥物或手術達到絕經狀態的患者也可以選擇芳香化酶抑制劑。

2）三苯氧胺和芳香化酶抑制劑失敗的患者，可以考慮換用化療，或者換用其它內分泌藥物，例如：孕激素或托瑞米芬等。

2.輔助內分泌治療。

（1）適應證：激素受體（ER和/或PR）陽性的早期乳腺癌（2）藥物選擇與注意事項。

1）絕經前患者輔助內分泌治療首選三苯氧胺；

2）絕經前高復發風險的患者，可以聯合卵巢抑制/切除；

3）三苯氧胺治療期間，如果患者已經絕經，可以換用芳香化酶抑制劑；

4）絕經后患者優先選擇第三代芳香化酶抑制劑，建議起始使用； 5）不能耐受芳香化酶抑制劑的絕經后患者，仍可選擇三苯氧胺； 6）術后輔助內分泌治療的治療期限為5年；

7）針對具有高復發危險因素的患者，可以延長內分泌治療時間，延長用藥僅針對第三代芳香化酶抑制劑。制定個體化治療方案；

8）ER和PR陰性的患者，不推薦進行輔助內分泌治療。

（六）靶向治療。

目前，針對HER-2陽性的乳腺癌患者可進行靶向治療，主要藥物是曲妥珠單克隆抗體。1.HER-2陽性的定義。

（1）HER-2基因過表達：免疫組化染色3+、FISH陽性或者色素原位雜交法（CISH）陽性。（2）HER-2免疫組化染色（2+）的患者，需進一步行FISH或CISH檢測HER-2基因是否擴增。

⒉注意事項。

（1）治療前必須獲得HER-2陽性的病理學證據；

（2）曲妥珠單克隆抗體 6mg/kg（首劑8mg/kg）每3周方案，或2mg/kg（首劑4mg/kg）每周方案；

（3）首次治療后觀察4－8個小時；

（4）一般不與阿霉素化療同期使用，但可以序貫使用；

（5）與非蒽環類化療、內分泌治療及放射治療可同期應用；

（6）曲妥珠單克隆抗體開始治療前應檢測左心室射血分數（LVEF），使用期間每3個月監測一次LVEF。出現以下情況時，應停止曲妥珠單克隆抗體治療至少4周，并每4周檢測一次LVEF：

①LVEF較治療前絕對數值下降≥16%；

②LVEF低于該檢測中心正常值范圍并且LVEF較治療前絕對數值下降≥10%； ③4－8周內LVEF回升至正常范圍或LVEF較治療前絕對數值下降≤15%，可恢復使用曲妥珠單克隆抗體；

④LVEF持續下降超過8周，或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠單克隆抗體治療，應永久停止使用曲妥珠單克隆抗體。

3.晚期Her-2陽性乳腺癌的靶向治療。（1）曲妥珠單克隆抗體聯合化療方案。1）紫杉醇（每周方案）； 2）多西他賽； 3）長春瑞濱；

4）卡培他濱；

5）其它藥物或聯合方案也可以考慮。

（2）注意事項。

1）晚期患者建議使用曲妥珠單克隆抗體的聯合化療； 2）ER和/或PR陽性的患者，曲妥珠單克隆抗體可以與內分泌治療同期進行。4.Her-2陽性乳腺癌術后輔助靶向治療。

（1）適應證：

1）浸潤癌部分檢測到HER-2基因擴增或過表達；

2）浸潤癌部分最長徑大于1cm或腋窩淋巴結陽性； 3）不存在曲妥珠單克隆抗體的禁忌證。（2）注意事項。

1）不與蒽環類藥物同時使用，但可以與紫杉類藥物同時使用。紫杉類輔助化療期間或化療后開始使用曲妥珠單克隆抗體；

2）曲妥珠單克隆抗體輔助治療期限為1年；

3）曲妥珠單克隆抗體治療期間可以進行輔助放射治療和輔助內分泌治療。

五、診療流程

（一）診斷流程。

（二）治療流程。

六、隨訪

（一）臨床體檢：最初兩年每4-6個月一次，其后3年每6個月一次，5年后每年一次。

（二）乳腺超聲：每6個月一次。

（三）乳腺鉬靶照相：每年一次。

（四）胸片：每年一次。

（五）腹部超聲：每6個月一次，3年后改為每年一次。

（六）存在腋窩淋巴結轉移4個以上等高危因素的患者，行基線骨掃描檢查，全身骨掃描每年一次，5年后可改為每2年一次。

（七）血常規、血液生化、乳腺癌標志物的檢測每6個月一次，3年后每年一次。

（八）應用三苯氧胺的患者每年進行一次盆腔檢查。

附件：1.乳腺影像學診斷報告基本規范

2.乳腺癌的組織學分類 3.乳腺癌的TNM分期

4.乳腺癌的pTNM分期

5.乳腺癌病理報告內容及基本格式

6.乳腺癌HER2/neu FISH檢測報告基本格式

7.保留乳房手術后美容效果評價標準

8.絕經的定義

附件１ 乳腺影像學診斷報告基本規范

一、X線部分

報告內容包括以下5方面：

（一）臨床病史及檢查指征。無癥狀篩查或臨床癥狀描述。

（二）乳腺類型。

根據腺體比例分為脂肪型、少量腺體型、多量腺體型、致密型四種類型。

（三）X線影像所見：

采用乳腺X線專業詞匯對病灶進行描述。1.腫塊：大小、形態、邊緣、密度； 2.鈣化：形態、分布； 3.結構扭曲；

4.特殊征象。

對病灶的位置采用鐘面和/或象限進行描述。

（四）與既往片比較。

（五）總體評估。

1.未定類別。

0類：現有影像未能完成評估，需要增加其它影像檢查，包括加壓點片、加壓放大、加拍其它體位，或行超聲檢查。

2.最終類別。

1類：陰性，乳腺X線攝片無異常發現。

2類：良性發現，存在明確的良性改變，無惡性征象。包括鈣化的纖維腺瘤、多發的分泌性鈣化、含脂肪的病變（脂性囊腫、脂肪瘤、輸乳管囊腫及混合密度的錯構瘤）、乳腺內淋巴結、血管鈣化、植入體、有手術史的結構扭曲等等。

3類：良性可能大，建議短期隨訪。期望此病變在短期（小于1年，一般為6個月）隨訪中穩定或縮小來證實判斷。這一類的惡性率一般小于2%。觸診陰性的無鈣化邊界清晰的腫塊、局灶性的不對稱、簇狀圓形或/和點狀鈣化這三種征象被歸于此類。建議在此后6個月時對病灶側乳腺進行X線攝影復查，第12個月與24個月時對雙側乳腺進行X線攝影復查，如果病灶保持穩定，則可繼續隨診；若病灶有進展，應考慮活檢。

4類：可疑異常，但不具備典型的惡性征象，應考慮活檢。這一類包括了一大類需臨床干預的病變，此類病變無特征性的乳腺癌形態學改變，但有惡性的可能性。再繼續分成4A、4B、4C，臨床醫生和患者可根據其不同的惡性可能性對病變的處理做出最后決定。

4A：需要活檢但惡性可能性較低。對活檢或細胞學檢查為良性的結果比較可以信賴，可以常規隨訪或半年后隨訪。將可捫及的部分邊緣清晰的實性腫塊、纖維腺瘤、可捫及的復雜囊腫和可捫及的膿腫均歸于此類。

4B：中度惡性可能。對這組病變穿刺活檢結果可信度的認識，放射科醫生和病理科醫生達成共識很重要。對邊界部分清晰、部分浸潤的腫塊穿刺為纖維腺瘤或脂肪壞死的可以接受，并予隨訪。而對穿刺結果為乳頭狀瘤的則需要進一步切取活檢予以證實。

4C：更進一步懷疑為惡性。形態不規則、邊緣浸潤的實質性腫塊和新出現的簇狀分布的細小多形性鈣化可歸于此類。

5類：高度懷疑惡性，有典型乳腺癌的影像學特征，惡性可能性大于95%，臨床應采取適當措施（幾乎肯定的惡性）。形態不規則、毛刺狀邊緣的高密度腫塊、段或線樣分布的細線狀和分支狀鈣化、不規則帶毛刺的腫塊且伴不規則和多形性鈣化均歸于此類。

6類：已行活檢證實為惡性，臨床應采取適當措施。這一分類用于活檢已證實為惡性但還未進行治療的影像評價上。主要是評價活檢后的影像改變，或監測手術前新輔助化療的影像改變。

二、超聲

超聲的報告內容包括：

（一）臨床病史、檢查指征。

（二）是否有相關的既往超聲進行比較。

（三）超聲掃查范圍及檢查技術。

（四）病變描述。

1.簡要描述掃描范圍乳腺組織類型。2.病灶大小測量（至少測量2個徑線），小的單純性囊腫不必全部測量。3.病灶位置（采用鐘面描述，還需描述病灶距離乳頭的深度）。4.采用超聲專業詞匯對病灶進行簡要描述。

（五）結合相關的臨床體檢、X線攝影、MRI或其它影像檢查。

（六）總體評估及處理建議。1.未定類別。

0類：現有影像未能完成評估，需要其他影像檢查進一步評估或與既往檢查比較。2.最終類別。

1類：陰性，無異常所見。

2類：良性發現，包括單純性囊腫；乳房內淋巴結；乳房內移植物；穩定的術后改變；隨訪后無變化的纖維腺瘤。

3類：良性可能大，建議短期復查。包括邊緣光整、呈圓形或橢圓形、橫徑大于高徑的實性腫塊，很可能是纖維腺瘤；還包括觸診陰性的復雜囊腫和簇狀微囊腫。

4類：可疑異常，需要考慮活檢。超聲發現的實性腫塊，但不具備纖維腺瘤或其它良性病變的典型特征。

5類：高度懷疑惡性，臨床應采取適當措施（幾乎肯定的惡性）。超聲有特征性的異常征象，惡性的危險性大于95％。應開始進行確定性治療。考慮前哨淋巴結顯像和新輔助化療時，宜進行影像導引下空芯針穿刺活檢，以取得組織學診斷。

6類：已行活檢證實為惡性，臨床應采取適當措施。這一分類用于活檢已證實為惡性但還未進行治療的影像評價上。主要是評價活檢后的影像改變，或監測手術前新輔助化療的影像改變。

附件2 乳腺癌的組織學分類

一、非浸潤性癌

（一）導管原位癌（DCIS）。

腫瘤細胞僅限于導管內，沒有間質浸潤。導管內的癌細胞可排列成實性、篩狀、乳頭狀、低乳頭狀、匍匐狀等。依據核異型程度，結合管腔內壞死、核分裂及鈣化等，通常將DCIS分為三級。當見到不同級別的DCIS混合存在或在同一活檢組織或同一管腔中存在不同的DCIS結構，盡可能提示各種級別的DCIS所占的比例。

（二）小葉原位癌（LCIS）。

病變位于末梢導管小葉單位，75%的病例可見伴有末梢導管的paget擴展。低倍鏡下見小葉結構存在，一個或多個小葉的腺泡由于細胞的增殖導致不同程度擴張。常見類型（經典型）的增殖細胞單

一、體積小，核圓形、大小均勻，核仁不清楚，染色質均勻分布，胞質稀少，細胞輪廓不清，排列松散，壞死、鈣化及核分裂均少見。變異型是指大腺泡、多形細胞、印戒細胞、大汗腺細胞、粉刺型等。

（三）乳頭派杰病（Patet’s disease）。

在乳頭、乳暈鱗狀上皮內出現惡性腺上皮細胞，其下方常伴有導管內癌。當伴有顯著的浸潤性癌，則按浸潤性癌的組織學類型進行分類，并注明伴發乳頭派杰氏病。

二、原位癌早期浸潤

（一）導管原位癌早期浸潤。

導管內癌局部少量癌細胞突破基底膜，向間質生芽浸潤，浸潤的癌細胞沒有脫離導管壁。

（二）小葉原位癌早期浸潤。

小葉原位癌的癌細胞突破末梢乳管或腺泡的基底膜，浸潤到小葉內間質，但仍局限于小葉內，沒有小葉間間質的浸潤。

（三）微浸潤性癌（Microinvasive carcinoma）。指在原位癌的背景上，在小葉間間質內出現一個或幾個鏡下明確分離的微小浸潤灶。當不能確定是浸潤時，應診斷為原位癌。

（四）浸潤性癌。1.浸潤性導管癌。

（1）非特殊型。

非特殊型浸潤性導管癌是最大的一組浸潤性乳腺癌，由于缺乏典型特征，不能像小葉癌或小管癌那樣被單分為一種特殊的組織學類型。當浸潤性導管癌伴廣泛的導管原位癌成分時（指導管內癌成分占整個癌組織的4/5以上），提倡在診斷為非特殊型浸潤性導管癌同時，應注明導管內癌所占比例。

（2）混合型。

根據取材的切片，超過50%的腫瘤區域表現為非特殊型形態者，診斷為非特殊型浸潤性導管癌。否則將其歸入混合型，并提倡標注出伴有的特殊型癌分類及比例。

（3）多型性癌。

多形性癌是高分級的非特殊型浸潤性導管癌的一種罕見變型，以奇異的多形性腫瘤巨細胞占腫瘤細胞的50%以上為特征，背景多為腺癌或腺癌伴梭形或鱗狀分化。（4）伴有破骨巨細胞的癌。

腫瘤間質中可見破骨細胞樣巨細胞，并伴有炎細胞浸潤、纖維母細胞增生、血管增生，可見外滲的紅細胞、淋巴細胞、單核細胞，與組織細胞排列在一起，其中一些組織細胞含有含鐵血黃素。巨細胞大小不一，圍繞在上皮成分周圍或位于由癌細胞構成的腔隙內，含有數目不等的細胞核。此型腫瘤中的癌組織部分常為高至中等分化的浸潤性導管癌，但其它所有類型的癌均可出現，特別是浸潤性篩狀癌、小管癌、黏液癌、乳頭狀癌、小葉癌、鱗癌和其它化生性癌。

（5）伴有絨癌特征的癌。

非特殊型浸潤性導管癌的患者血漿中β-絨毛膜促性腺激素（β-HCG）可升高，60%的病例可找到β-HCG陽性細胞。伴有絨癌特征癌的病例極少，僅有個別報道，均發生在女性，年齡在50～70歲之間。

（6）伴有黑色素特征的癌。有些發生于乳腺實質的罕見腫瘤，表現導管癌和惡性黑色素瘤共同的特征，有的還可見一種細胞向另一種細胞過渡的現象。2.浸潤性小葉癌。

浸潤性小葉癌的組織形態學可分為經典型和變異型。經典型的癌細胞常呈單個散在，彌漫浸潤于乳腺小葉外的纖維間質中或呈單行線狀排列；亦可圍繞乳腺導管呈同心圓樣靶環狀排列。癌細胞體積較小，均勻一致，彼此之間缺乏黏附性。胞核呈圓形或不規則的卵圓形，分裂像少見。胞質少，位于細胞邊緣，細胞內偶見黏液。腫瘤背景結構紊亂，宿主反應較輕。大多數經典型浸潤性小葉癌伴有小葉原位癌成分。變異型中較為常見的包括實性型、腺泡型、多形型三種。

3.小管癌。

一種特殊類型的乳腺癌，預后良好，其特征是具有高分化的小管結構，小管由單層上皮細胞組成。

4.浸潤性篩狀癌。

一種預后良好的浸潤性癌，其組織形態類似篩狀導管內癌，可混合部分（小于50%）小管癌成分。5.髓樣癌。

髓樣癌是一種特殊類型的乳腺癌，其形態學特點為腫瘤邊界清楚、癌細胞呈合體樣、異型明顯、呈大片塊狀分布、缺乏腺樣結構、間質成分少，并伴有大量淋巴細胞浸潤。

6.分泌黏液的癌。

以產生豐富的細胞內和/或細胞外黏液為特征的乳腺癌。包括黏液癌、黏液性囊腺癌、柱狀細胞黏液癌和印戒細胞癌。

7.原發性神經內分泌腫瘤。

是一組形態學特征與發生在胃腸道和肺部的神經內分泌腫瘤相同的腫瘤,腫瘤中有50%以上的癌細胞表達神經內分泌標志。本組腫瘤不包括神經內分泌標志染色有散在或局部陽性細胞的非特殊型乳腺癌。

8.浸潤性乳頭狀癌。

浸潤性乳頭狀癌大部分發生于絕經后婦女。鏡下可見浸潤性乳頭狀癌呈膨脹性生長、境界清楚、有纖細或鈍的乳頭狀突起。癌細胞胞漿呈典型的雙染性，可見頂部突起。核中度異型，腫瘤間質不豐富。

9.浸潤性微乳頭狀癌。

浸潤性微乳頭狀癌臨床上通常表現為實性腫塊，有72%?77％的病例在發現乳腺腫物時即有腋下淋巴結轉移征象。鏡下特征腫瘤細胞排列成小的細胞簇，形成微乳頭或微腺管，位于類似于脈管的間質裂隙中。純型浸潤性微乳頭狀癌罕見，多為混合型。浸潤性微乳頭狀癌特殊的生長方式與其伴有的脈管浸潤和淋巴結轉移有關，其淋巴結轉移率明顯高于非特殊型浸潤型導管癌，預后差。因此，鏡下發現浸潤性微乳頭狀癌成分即診斷，并標出所占比例。

10.大汗腺癌。

90%以上的腫瘤細胞顯示大汗腺細胞的細胞學和免疫組化特征。

11.化生性癌。

是以腺癌成分伴有明顯的梭形細胞分化、鱗化和/或間葉分化（伴骨化生的癌、伴軟骨化生的癌、產生基質的癌、癌肉瘤）的一組異質性癌。化生的梭形細胞癌和鱗狀細胞癌可不伴有腺癌成分而單獨存在。化生性癌可依據腫瘤成分分成許多亞型。

12.富脂質癌。

90%的腫瘤細胞胞質內含有豐富中性脂質的乳腺癌。

13.分泌性癌。

一種罕見的低級別惡性腫瘤，伴有實性、微囊狀和小管結構，腫瘤細胞可產生豐富的胞內和胞外抗淀粉酶消化的PAS染色陽性物質。

14.嗜酸性細胞癌。

由70%以上嗜酸細胞構成的乳腺癌。

15.腺樣囊性癌。

一種具有低度侵襲潛能的惡性腫瘤，組織學特征與唾液腺同類腫瘤相似。

16.腺泡細胞癌。

是一類顯示腺泡細胞(漿液性)分化的腫瘤。17.富糖原透明細胞癌。

富糖原透明細胞癌是一種特殊類型的乳腺癌，其形態學特點為超過90%的癌細胞胞漿透明，其內富含糖原。

18.皮脂腺癌。

形態學上具有皮膚附件皮脂腺分化特征的一種原發性乳腺癌。目前尚無證據表明其來源于乳腺皮膚的皮脂腺。19.炎性癌。

因癌細胞侵犯脈管所致淋巴回流受阻,顯示特異臨床表現的一種特殊形式乳腺癌。絕大多數病例的皮膚淋巴管明顯受累。炎性癌屬于晚期乳腺癌,臨床分期為T4d。僅有皮膚淋巴管癌栓,但缺乏臨床表現的病例不能被診斷為炎性癌。

附件３

乳腺癌TNM分期

B.1 原發腫瘤（T）

原發腫瘤的分期定義，不管是臨床還是病理都是一樣的。如果腫瘤的大小由體檢得到的，可用T1、T2或T3來表示。如果是由其他測量方法，如乳腺X線攝片或病理學測量得到的，那么可用到T1的亞分類。腫瘤大小應精確到0.1 cm。

TX 原發腫瘤不能確定。

T0 沒有原發腫瘤證據。Tis 原位癌： Tis 導管原位癌

Tis 小葉原位癌

Tis 乳頭Paget’s病，不伴有腫塊

注：伴有腫塊的Paget’s病按腫瘤大小分類。T1 腫瘤最大直徑≤2cm T1mic 微小浸潤癌，最大直徑≤0.1cm T1a

腫瘤最大直徑＞0.1cm, 但≤0.5cm T1b

腫瘤最大直徑＞0.5cm, 但≤1cm T1c

腫瘤最大直徑＞1cm, 但≤2cm T2

腫瘤最大徑大＞2cm, 但≤5cm T3

腫瘤最大徑＞5cm T4

無論腫瘤大小，直接侵及胸壁或皮膚

T4a 腫瘤侵犯胸壁，不包括胸肌 T4b 乳腺皮膚水腫（包括橘皮樣變），或潰瘍，或不超過同側乳腺的皮膚衛星結節 T4c 同時包括T4a和T4b T4d 炎性乳腺癌 B.2 區域淋巴結（N）

臨床

NX

區域淋巴結不能確定（例如曾經切除）N0 區域淋巴結無轉移

N1 同側腋窩淋巴結轉移，可活動

N2 同側腋窩淋巴結轉移，固定或相互融合或缺乏同側腋窩淋巴結轉移的臨床證據，但臨床上發現*有同側內乳淋巴結轉移

N2a 同側腋窩淋巴結轉移，固定或相互融合

N2b 僅臨床上發現*同側腋窩淋巴結轉移，而無同側腋窩淋巴結轉移的臨床證據

N3 同側鎖骨下淋巴結轉移伴或不伴有腋窩淋巴結轉移；或臨床上發現*同側內乳淋巴結轉移和腋窩淋巴結轉移的臨床證據；或同側鎖骨上淋巴結轉移伴或不伴腋窩或內乳淋巴結轉移

N3a 同側鎖骨下淋巴結轉移

N3b 同側內乳淋巴結及腋窩淋巴結轉移 N3c 同側鎖骨上淋巴結轉移 B.3 遠處轉移（M）Mx

遠處轉移無法評估 M0

無遠處轉移 M1

有遠處轉移 B.4 臨床分期標準 0期

TisN0M0 I期

T1N0M0 IIA期

T0N1M0 T1N1M0 T2N0M0 IIB期

T2N1M0 T3N0M0 IIIA期

T0N2M0

T1N2M0 T2N2M0 T3N1、2M0

IIIB期

T4N0M0，T4N1M0，T4N2M0，IIIC期

任何T，N3M0 IV期

任何T任何N，M1

* “臨床上發現”指影像學檢查（淋巴結閃爍掃描除外）、臨床體檢或肉眼可見的病理異常。

附件4 乳腺癌的pTNM分期

pT—原發腫瘤

病理學分期需進行原發癌灶的病理檢查，標本切緣應無肉眼可見的腫瘤組織。如只在鏡下觀察到切緣存在腫瘤組織，可進行pT分級。進行病理學分期時腫瘤大小應依據浸潤病灶的測量值。如果存在較大的原位癌病灶（如4cm）和小的浸潤病灶（如0.5cm），腫瘤應屬于pT1a pTX原發腫瘤不能被評估（如已切除）pT0 原發腫瘤未查出

pTis 原位癌

pTis（DCIS)導管原位癌 pTis（LCIS）小葉原位癌

pTis（Paget）不伴腫瘤的乳頭Paget病（伴有腫瘤的乳頭Paget病應根據腫瘤大小分期）pT1 腫瘤最大直徑≤2cm pT1mic 微浸潤灶1最大直徑≤0.1cma pT1a 腫瘤最大直徑＞0.1cm 但≤0.5cm pT1b 腫瘤最大直徑＞0.5cm但≤1cm pT1c 腫瘤最大直徑＞1cm但≤2cm pT2 腫瘤最大直徑＞2cm但≤5cm pT3 腫瘤最大直徑＞5cm pT4 不論腫瘤大小，直接侵犯胸壁（包括肋骨、肋間肌和前鋸肌，但不包括胸肌）或皮膚 pT4a 腫瘤侵犯胸壁

pT4b 患側乳房皮膚水腫（包括桔皮樣改變）、潰爛，或衛星結節 pT4c 兼有T4a和T4b的表現 pT4d 炎性癌2 注：

1.微浸潤是指腫瘤細胞突破基底膜侵入鄰近組織，形成局部病灶最大直徑≤0.1cm。當形成多個局部病灶時，根據最大病灶的直徑大小進行分期。多灶性微浸潤應注意是否伴有多發較大的浸潤性癌。

2.乳腺炎性癌的特征是彌漫性皮膚發硬，邊緣類似丹毒，通常其下方不伴腫塊。如果炎性癌（T4d）皮膚活檢結果陰性并且局部無可測量的原發性癌存在，病理分級應歸為pTX類。除T4b和T4d外，T1、T2、T3類腫瘤存在皮膚凹陷、乳頭內陷或其它皮膚改變，不影響其分類。

pN—區域淋巴結

pNX 區域淋巴結無法評估（手術未包括該部位或以前已被切除）pN0 無區域淋巴結轉移

pN1mi 微轉移（最大直徑>0.2mm，但＜2mm）

pN1

1-3個患側腋窩淋巴結轉移，和/或前哨淋巴結活檢發現內乳淋巴結轉移，但臨床上未發現** pN1a 1-3個腋窩淋巴結轉移，至少1個最大直徑>2mm pN1b 前哨淋巴結活檢發現鏡下內乳淋巴結轉移,但臨床上未發現** pN1c 1-3個腋窩淋巴結轉移及前哨淋巴結活檢發現鏡下內乳淋巴結轉移，但臨床上未發現** pN2 4-9個患側腋窩淋巴結轉移；或臨床上發現*患側內乳淋巴結轉移而無腋窩淋巴結轉移 pN2a 4-9個患側腋窩淋巴結轉移，至少1個>2mm pN2b 臨床上發現*內乳淋巴結轉移，但無腋窩淋巴結轉移

pN3

10個或10個以上患側腋窩淋巴結轉移；或鎖骨下淋巴結轉移；或臨床表現有患側內乳淋巴結轉移伴1個以上腋窩淋巴結轉移；或3個以上腋窩淋巴結轉移伴無臨床表現的鏡下內乳淋巴結轉移；或鎖骨上淋巴結轉移

pN3a 10個或10個以上腋窩淋巴結轉移（至少1個>2mm）或鎖骨下淋巴結轉移 pN3b 臨床上發現*患側內乳淋巴結轉移，并伴1個以上腋窩淋巴結轉移；或3個以上腋窩淋巴結轉移，伴前哨淋巴結活檢發現鏡下內乳淋巴結臨床上未發現**的微小轉移

pN3c 鎖骨上淋巴結轉移 注：

1.“臨床上發現*”指影像學檢查（淋巴結閃爍掃描除外）或臨床體檢異常。“臨床上未發現**”指影像學檢查（淋巴結閃爍掃描除外）或臨床體檢未發現異常。

2.區域淋巴結只有游離的腫瘤細胞（ITC）屬 pN0 ；ITC是指單個的腫瘤細胞或小的細胞簇（最大直徑不超過0.2mm），通常由免疫組化或分子生物學方法檢測到，但也可通過HE 染色觀察證實。ITC通常不表現典型的腫瘤轉移活性（如增殖或間質反應）。

3.無臨床表現是指體格檢查或影像學檢查不能檢測出（除外放射性核素淋巴結顯像）

4.有臨床表現是指體格檢查或影像學檢查可檢測出（除外放射性核素淋巴結顯像）或肉眼檢查可見。

pM—遠處轉移

pM分期與M分期標準相同 pMX — 遠處轉移無法評估 pM0 — 無遠處轉移 pM1 — 發生遠處轉移

附件５

乳腺癌病理報告內容及基本格式

病理號

病案號

姓名

性別

年齡

民族

病房

送檢醫生

標本接收日期 臨床診斷：

標本類型：針吸□

腔鏡□

切檢□

保乳□

根治□

仿根治甲□/乙□

其它（）

大小：

×

×

cm

皮膚：

×

cm 腫瘤/病變部位：左□

右□

Ａ Ｂ Ｃ Ｄ Ｅ Ｃ＇ ａ ｂ ｃ ｄ ｅ ｃ＇

腫瘤/病變大小：

肉眼：

×

×

cm；鏡下：×

×

cm 乳頭受累：無□

有□：大體/鏡下（浸潤性癌/原位癌/派杰病）

是否累及其他組織：無□

有□：大體/鏡下

皮膚 脂肪 胸壁 胸肌 其它（）原位癌成分：無□

有□（%）

原位癌類型：導管原位癌

小葉原位癌

派杰氏病 導管原位癌：核分級：I

II

III；壞死：無□

有□ 亞型（粉刺 篩狀 實性 乳頭 微乳頭平坦 其它（）小葉原位癌：亞型：經典 粉刺 大腺泡 印戒 其它（）派杰氏病：導管內癌成分：無□

有□（%）浸潤性癌成分：無□

有□（%）

鏡下最大徑：

組織學分型：

組織學分級：

化療反應： 切緣：陰性：腫瘤距切緣最近距離

cm

陽性1：成分（浸潤性癌

原位癌 不典型增生2）范圍（）淋巴管侵犯：（-）（±）（+）（++）（+++）無法評估 血管侵犯：（-）（±）（+）（++）（+++）無法評估 神經侵犯：（-）（±）（+）（++）（+++）無法評估

淋巴結： 前哨：

/

;腋尖：

/

;鎖下：

/

;

后組：

/

;肌間：

/

;外側組 /

;其它

/ 淋巴結轉移灶最大徑

cm 微小鈣化：無□

有□（局部

廣泛）

分布于：原位癌

浸潤性癌

非腫瘤組織（）其它病變： 病理診斷： pTNM： 備注：

病理醫師：

****年**月**日 注：

1.術中冷凍切片的切緣癌陽性是指標本的手術切離緣表面癌陽性；術后石蠟標本要標出癌組織距切離緣的距離。

2.術中冷凍切片在鑒別低級別原位癌與不典型增生存在一定困難，加之切緣的組織受電凝等影響使二者的鑒別困難增加，建議保乳手術標本冷凍切緣的不典型增生應做陽性處理，追加切緣至陰性為妥。

附件６

乳腺癌HER2/neu FISH檢測報告基本格式

病理號： 病案號： FISH檢測編號：

姓名

性別

年齡

民族

病房

送檢醫生

送檢材料1：

接收日期 病理診斷：

檢測結果附圖：

HE染色

免疫組化染色 FISH

FISH 對照

共計數腫瘤細胞（）個；

HER2 基因拷貝數目總計（）個，每個細胞核平均HER2 拷貝數（）； CEP17 拷貝數目總計（）個, 每個細胞核平均CEP17 拷貝數（）； HER2 / CEP17 比值=（）

FISH檢測結果：在以下相應（）內畫“√” 比值<1.8（不擴增）

陰性

（）比值=1.8～2.2(臨界值)

臨界值

（）比值>2.2（擴增）

陽性

（）無法判定（）

CEP17非整倍體：無□

有□：單體□

多體□（）HER2 基因遺傳異質性：無□

有□（%）

HER2 基因擴增細胞的分布方式: 片狀2 □（%）散在分布□（%)

注：

1.如檢測樣本為針吸組織標本，建議行手術標本的FISH 檢測或復檢。2.如為片狀擴增，應注明該區域HER2/CEP17 的比值。

附件７

保留乳房手術后美容效果評價標準

Ⅰ.很好：病側乳腺外形與對側相同；

Ⅱ.好：病側乳腺與對側稍有不同，差異不明顯； Ⅲ.一般：與對側有明顯不同，但無嚴重畸形； Ⅳ.差：病側乳腺有嚴重畸形。

附件８

絕經的定義

絕經通常是生理性月經永久性終止，或是乳腺癌治療引起的卵巢合成雌激素的功能永久性喪失。絕經標準如下：

雙側卵巢切除術后；

年齡≥60歲； 年齡＜60歲，且在沒有化療和服用三苯氧胺、托瑞米芬和卵巢功能抑制治療的情況下停經1年以上，同時血FSH及雌二醇水平符合絕經后的范圍；而正在服用三苯氧胺、托瑞米芬，年齡＜60歲的停經患者，必須連續檢測血FSH及雌二醇水平符合絕經后的范圍。

另外，還需要注意：

正在接受LH-RH激動劑或拮抗劑治療的婦女無法判斷是否絕經。輔助化療前沒有絕經的婦女，停經不能作為判斷絕經的依據，因為患者在化療后雖然會停止排卵或無月經，但卵巢功能仍可能正常或有恢復可能。對于化療引起停經的婦女，如果考慮采用芳香化酶抑制劑作為內分泌治療，則需要考慮有效地卵巢抑制（雙側卵巢完整切除或藥物抑制），或者連續多次監測 FSH/或雌二醇水平已確認患者處于絕經后狀態。

《乳腺癌診療規范（2011年版）》 編審專家組名單

組長：張保寧

編審人員（按姓氏筆畫為序）：

王

水

王永勝

付

麗

厲紅元

劉冬耕

江澤飛 孫

強

張保寧

張

瑾

陳

杰

陳佳藝

邵志敏 歐陽濤

胡夕春

徐兵河

曹旭晨

廖

寧