第一篇：放射科報(bào)告書寫規(guī)范

影像診斷報(bào)告書寫規(guī)范

影像診斷報(bào)告是一份重要的臨床檔案資料，必須認(rèn)真書寫。一份規(guī)范化的診斷報(bào)告書要求文字簡(jiǎn)潔，語(yǔ)句通順，表達(dá)準(zhǔn)確。內(nèi)容包括以下部分： 一.一般項(xiàng)目：

1.病人姓名、性別、年齡；X線號(hào)、門診號(hào)或住院號(hào)；申請(qǐng)科室、病室和床位號(hào)；檢查設(shè)備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號(hào)；臨床診斷、檢查日期和報(bào)告日期等均應(yīng)逐項(xiàng)填寫清楚。二.敘述部分：

1.應(yīng)在全面觀察的基礎(chǔ)上，分清主次，按順序描述異常影像所見。闡明有否臨床所疑疾病的表現(xiàn)或征象，如有則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變部位、形態(tài)和大小進(jìn)行描述，描述應(yīng)簡(jiǎn)潔、形象、貼切，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)者說(shuō)明“未見”。如：肺癌的毛刺征；骨、關(guān)節(jié)病變的死骨、鈣化和骨膜反應(yīng)、關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)間隙等。此外，還應(yīng)對(duì)與疾病的定位和定性有關(guān)的表現(xiàn)或征象說(shuō)明“見到”或“未見”如：腸梗阻有無(wú)充氣擴(kuò)張腸管有無(wú)液平，形態(tài)、位置如何，有無(wú)青魚骨刺征，假腫瘤征等。

2.意外或偶然發(fā)現(xiàn)臨床所疑疾病以外的疾病征象如：外傷發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應(yīng)在診斷意見里體現(xiàn)。

3.成像偽影、外影應(yīng)在描述中加以說(shuō)明；難于解釋和不能據(jù)此作出影像診斷的一些表現(xiàn)等，應(yīng)在描述后建議作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。三.診斷意見：

在詳細(xì)描述的基礎(chǔ)上以影像表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)臨床資料進(jìn)行綜合分析，邏輯推理，以得出客觀的診斷結(jié)論。臨床和影像表現(xiàn)典型者肯定診斷；影像表現(xiàn)缺乏特征性者，可結(jié)合臨床診斷；影像表現(xiàn)和臨床均無(wú)特征性而難于下結(jié)論時(shí)，可提出某種或某些診斷可能性以及進(jìn)一步檢查的建議。四.醫(yī)師簽署：

一份完整的影像診斷報(bào)告，應(yīng)有醫(yī)師簽名。書寫者在“書寫醫(yī)師”項(xiàng)簽名，最好為住院醫(yī)師或以上；另一醫(yī)師在“核對(duì)醫(yī)師”項(xiàng)簽名，最好為主治醫(yī)師以上。如有技師（士）和護(hù)理人員參與檢查，則亦應(yīng)簽署或注明。醫(yī)師簽名字跡應(yīng)工整，易于辨認(rèn)和保存。

診斷報(bào)告書寫質(zhì)量控制

1、診斷報(bào)告書寫按報(bào)告單上的項(xiàng)目逐項(xiàng)填寫，“一般資料”要齊全，包括病人姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)，X線號(hào)/CT號(hào)/MRI號(hào)、攝片序號(hào)、攝片日期、報(bào)告日期、臨床診斷。

2、“檢查名稱和檢查方法或掃描技術(shù)”要具體說(shuō)明，掃描及投照的確切起止范圍、層厚、層間距、掃描方式、增強(qiáng)情況應(yīng)描寫。

3、“檢查結(jié)果”要闡明有無(wú)臨床所疑疾病的種種表現(xiàn)或征象，閱片要全面觀察，重點(diǎn)描述，按器官分級(jí)，分別描述，有病變時(shí)，詳細(xì)確切描述，說(shuō)明病變部位、形態(tài)、大小、密度、邊緣與毗鄰關(guān)系、有無(wú)特征性改變，描述與結(jié)論應(yīng)保持原則性一致。追蹤復(fù)查，病例要作詳細(xì)前后對(duì)比，有影像及臨床特征的病例，必須按照規(guī)范的要求書寫影像報(bào)告結(jié)論。

4、“影像學(xué)診斷”一般為一個(gè)或幾個(gè)疾病的名稱，結(jié)論要求定位基本準(zhǔn)確，定性不強(qiáng)求，但要有層次。診斷學(xué)意見包括：①肯定性診斷意見；②參考性診斷性意見：如考慮幾種診斷的可能，應(yīng)依可能性大小按順序排列，一般不超過3個(gè)；③建議性意見：提出進(jìn)一步檢查或治療觀查的建議。

5、報(bào)告必須簽名，包括書寫報(bào)告醫(yī)師及審核醫(yī)師簽名。報(bào)告單一式兩份（復(fù)寫），一份交病房或門診，一份同照片一起存檔。審核醫(yī)師必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。

6、診斷報(bào)告發(fā)出時(shí)間

普通診斷報(bào)告：①急診一般要求：半小時(shí)內(nèi)出報(bào)告，急診報(bào)告注明檢查時(shí)間（時(shí)、分）和報(bào)告時(shí)間。②門診2小時(shí)內(nèi)出報(bào)告，遇有特殊情況，應(yīng)向患者說(shuō)明原因，③特殊檢查24小時(shí)內(nèi)取報(bào)告。

CT、MRI診斷報(bào)告：①門、急診病人檢查完一小時(shí)內(nèi)取診斷報(bào)告單；②一般病人24小時(shí)內(nèi)出診斷報(bào)告；疑難病例24小時(shí)內(nèi)通知患者取報(bào)告的時(shí)間。

放射科

第二篇：放射科報(bào)告書寫規(guī)范

放射科報(bào)告書寫規(guī)范

1、報(bào)告醫(yī)師書寫報(bào)告前須仔細(xì)閱讀申請(qǐng)單，并做好四對(duì)工作。

2、報(bào)告一般資料填寫完整。

3、檢查名稱和檢查方法或技術(shù)填寫恰當(dāng)。

4、醫(yī)學(xué)影象表現(xiàn)描寫須使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)并精確。

5、醫(yī)學(xué)影象表現(xiàn)描寫內(nèi)容應(yīng)該包括陽(yáng)性征象的具體重點(diǎn)描寫；重要的陰性征象；體現(xiàn)診斷與鑒別診斷的征象的描寫。

6、報(bào)告書寫字跡清晰、分布合理。

7、報(bào)告須由報(bào)告醫(yī)師和核片醫(yī)師雙簽名。

第三篇：放射科診斷報(bào)告書寫規(guī)范

放射科診斷報(bào)告書寫規(guī)范

1、一般項(xiàng)目完整，登記時(shí)必須準(zhǔn)確登記檢查號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查部位、申請(qǐng)醫(yī)生。住院病人要準(zhǔn)確登記住院科室、床號(hào)、住院號(hào)。打印報(bào)告才能準(zhǔn)確反映上述各項(xiàng)目。

2、平片、CT報(bào)告正文上方必須標(biāo)明檢查部位、方位、檢查名稱。如‘右膝正側(cè)位片’、‘胸部CT軸位平掃+增強(qiáng)掃描’。特檢、MR只標(biāo)出檢查部位、名稱。

3、對(duì)病變的描寫要客觀準(zhǔn)確，表達(dá)清楚，說(shuō)明其部位、大小、形態(tài)、密度（信號(hào)）、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣，增強(qiáng)掃描者說(shuō)明增強(qiáng)程度及特點(diǎn)。正常部分按順序提及重要的陰性征象，特別是與臨床疑診有關(guān)的。必須語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確，不可出現(xiàn)俗稱等非專業(yè)用語(yǔ)、外文縮寫、診斷名詞。

4、診斷結(jié)論要準(zhǔn)確，與描寫內(nèi)容相符，應(yīng)包括部位、病名、并發(fā)癥。病名要寫全名，不能用縮寫（如‘支擴(kuò)’）。診斷不明確的按可能性從大至小可用‘考慮XX’（或‘符合XX影象學(xué)表現(xiàn)’）、XX可能、XX？，不能列出任何病名者可寫出主要異常征象。對(duì)臨床疑診而無(wú)相應(yīng)疾病表現(xiàn)者，應(yīng)特別提示。

5、審核下級(jí)醫(yī)生的報(bào)告時(shí)，要復(fù)核陽(yáng)性征象和重要的陰性征象，修改所有錯(cuò)誤及不妥之處。描寫中錯(cuò)漏較多時(shí)可退回重寫。

6、并考慮上次影像學(xué)診斷是否合適，如認(rèn)為不妥，應(yīng)與上次報(bào)告醫(yī)生勾通商討，如不能達(dá)成一致，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)生決定。如無(wú)充分證據(jù)，不可隨意更改影像學(xué)診斷。診斷結(jié)論之后應(yīng)提示本次檢查與上次檢查所見的變化。

第四篇：放射科(普放)診斷報(bào)告書寫規(guī)范

放射科診斷報(bào)告書寫規(guī)范

一、醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料反映疾病在某一階段的病理變化和(或)功能改變。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告是提供臨床參考的重要診斷依據(jù)，對(duì)臨床診斷治療起到非常重要的作用：診斷報(bào)告的內(nèi)容必須客觀地反映其變化，符合質(zhì)量保證與質(zhì)量控制要求。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的格式應(yīng)包括以下5項(xiàng)： 1)、一般資料。2)、檢查名稱、檢查方法或技術(shù)。3)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)。4)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷。5)、書寫報(bào)告醫(yī)師簽名。

二、規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的內(nèi)容 規(guī)范化醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷報(bào)告書的五個(gè)項(xiàng)目所包括的內(nèi)容各不相同，但卻有一定聯(lián)系。每一項(xiàng)目應(yīng)書 寫的內(nèi)容如下。1．一般資料 醫(yī)學(xué)影像學(xué)的診斷報(bào)告書一般為表格式，各醫(yī)院可根據(jù)各種不同設(shè)備設(shè)計(jì)各自的表格。一般資料 包括患者姓名、性別．年齡、科別、住院號(hào)、病區(qū)、病床、門診號(hào)、影像序號(hào)、檢查 日期、報(bào)告日期等。報(bào)告書寫者應(yīng)逐一填寫。檢查號(hào)可以統(tǒng)一編號(hào)或分成幾項(xiàng)，如X線號(hào)（CR、DR、）。2．檢查名稱，檢查方法或技術(shù)。對(duì)于常規(guī)檢查要注明檢查名稱，特殊檢查要注明檢查方法或技術(shù)。3．醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn) 1)、臨床對(duì)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷所要求的內(nèi)容，即闡明有無(wú)臨床疑似疾病的表現(xiàn)或征象。如有，則應(yīng)對(duì)所出現(xiàn)的病變部位、大小、范圍、密度、形態(tài)及其與周圍組織的關(guān)系等加以描述，并對(duì)該疾病應(yīng)該或可能出現(xiàn)而未出現(xiàn)的征象說(shuō)明“未見”。2)、臨床所疑疾病以外的陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)：①意外或偶然發(fā)現(xiàn)“臨床所疑疾病”以外疾病的征象，如骨外傷患者所攝骨骼片上偶然發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤；②正常變異的表現(xiàn)；③成像偽影；④難以定性的或可疑的征象。3)、對(duì)有鑒別診斷意義的陰性征象應(yīng)加以描述。4．醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷 醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷有其局限性。不同疾病可有類似表現(xiàn)，同一疾病又可有不同表現(xiàn)，而且隨時(shí)間改變，病變可發(fā)生變化。因此，醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷要密切結(jié)合臨床資料．必要時(shí)要親自檢查患者，以提高診斷符合率。醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷為整個(gè)醫(yī)學(xué)影像檢查的結(jié)論，不少閱讀報(bào)告的臨床醫(yī)師只閱讀這一項(xiàng)。報(bào)告書寫者必須根據(jù)醫(yī)學(xué)影像學(xué)表現(xiàn)恰如其分地做出檢查結(jié)論。診斷結(jié)論一般分為四種情況： 1)、正常或未見異常。2)、病變肯定，性質(zhì)肯定。3)、病變肯定，性質(zhì)不肯定。這種結(jié)論義可分兩種情況：①以某一疾病為主但不典型：②病變征象無(wú)特征性。可有多種可能性，依次說(shuō)明可能的疾病。4)、可疑病變，所見表現(xiàn)不能肯定為病變，可能為正常變異或各種原因造成的假象。需要病員補(bǔ)充檢查，可在診斷結(jié)論后提出建議，如建議補(bǔ)加增強(qiáng)CT掃描或加做MRI其他序列檢查等。5．醫(yī)師簽名 簽名醫(yī)師即此份醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告書的責(zé)任人。如只有一名醫(yī)師簽名必須由主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師簽名。如書寫報(bào)告者為住院醫(yī)師，則應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師審核后簽名。對(duì)于正常工作時(shí)間外(如夜間)可根據(jù)實(shí)際情況，由放射科主任或醫(yī)院授權(quán)高年資住院醫(yī)師簽發(fā)診斷報(bào)告。診斷報(bào)告描寫要如實(shí)反映影像學(xué)改變，重點(diǎn)突出，條理清楚，術(shù)語(yǔ)準(zhǔn)確，字跡清晰。若重要字句修改后，報(bào)告則應(yīng)重抄。若近期檢查同一部位．則應(yīng)與老片對(duì)照。診斷報(bào)告留底存檔。

第五篇：放射科普通X線檢查報(bào)告書寫規(guī)范

放射科普通X線檢查報(bào)告書寫規(guī)范

普通x線報(bào)告單書寫內(nèi)容

普通x線報(bào)告單是根據(jù)普通x線檢查所得到的全部信息，結(jié)合病史體征和其他檢查進(jìn)行綜合分析，提出診斷意見，供臨床參考。它是一份重要的臨床檔案資料，必須認(rèn)真書寫。目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)統(tǒng)一的普通x線報(bào)告單，各地區(qū)和各醫(yī)院的報(bào)告單其大小和形式各不相同。盡管如此，其內(nèi)容基本一致。一般情況下，一份規(guī)范的普通x線檢查報(bào)告單書寫內(nèi)容應(yīng)包括以下幾方面內(nèi)容：

（1）一般項(xiàng)目。包括姓名、年齡、性別、x線號(hào)、x線檢查和報(bào)告日期、申請(qǐng)科室、門診或住院號(hào)、病室和床號(hào)、和x線檢查方法、投照部位、位置、照片張數(shù)、順序等。以上項(xiàng)目應(yīng)逐項(xiàng)詳細(xì)完整填寫。

（2）描述部分。應(yīng)在按一定順序全面觀察的基礎(chǔ)上，將x線檢查所獲得的全部信息，提取對(duì)診斷有價(jià)值的部分，對(duì)檢查內(nèi)容作簡(jiǎn)明扼要的描述記錄。① 對(duì)描述內(nèi)容分清主次，重點(diǎn)突出，先異常后正常，先主要疾患后一般病變。

病灶描述要“定位（發(fā)生部位），定性（特征性陽(yáng)性和陰性征象）、定量（數(shù)目、大小）”。

② 應(yīng)盡可能按一定順序觀察和描述，作到全面觀察，詳細(xì)記錄，層次清楚，條

理明確。注意：對(duì)檢查內(nèi)容的觀察要作到面面俱到，但報(bào)告書寫除重點(diǎn)及異常征象外，只需 “點(diǎn)到為至”，切忌處處長(zhǎng)篇大論。

③ 報(bào)告書寫要做到字跡清楚、不涂改；語(yǔ)言精練、布局合理。這需要書寫者有一

定的寫作能力。

④ 影像術(shù)語(yǔ)運(yùn)用確切。詞語(yǔ)一定要使用影像術(shù)語(yǔ)，切忌使用病理術(shù)語(yǔ)，如腫瘤，潰瘍等。

⑤ 不僅描述異常征象，應(yīng)針對(duì)臨床提出的問題，對(duì)與診斷有關(guān)的陰性征象加以必

要描述說(shuō)明。如臨床懷疑消化道穿孔，腹平片必須描述說(shuō)明有無(wú)氣腹征象；如臨床懷疑泌尿系結(jié)石，腹平片必須應(yīng)描述說(shuō)明雙腎區(qū)及輸尿管走行區(qū)有無(wú)異常高密度陰影。

⑥ 復(fù)查時(shí)，應(yīng)與原片比較，重點(diǎn)針對(duì)與原片變化不同點(diǎn)加以描述，測(cè)量數(shù)據(jù)。⑦ 必要時(shí)繪以簡(jiǎn)圖加以說(shuō)明。將具有特征性的征象，繪制成線條圖，加以說(shuō)明，使臨床醫(yī)師一目了然。繪圖的圖形加以簡(jiǎn)單的注釋，應(yīng)在恰當(dāng)部位寫上字或打上英文字母表示；繪圖比例恰當(dāng)；繪出毗鄰關(guān)系；畫面布局合理；線條清晰；標(biāo)出體位，上下前后左右。

（3）x線提示（x線診斷）。應(yīng)在按全面觀察的基礎(chǔ)上，根據(jù)描述內(nèi)容，以x線表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)的臨床病史，癥狀，體征，其它檢查，進(jìn)行綜合分析，邏輯推理，提出合乎客觀的診斷意見。疾病盡可能做到“定位，定性、定量”。x線表現(xiàn)典型，具有特征者為“肯定診斷”；臨床表現(xiàn)典型，x線表現(xiàn)缺乏特征，且可符合臨床診斷者，為“符合臨床診斷”；臨床和x線表現(xiàn)均無(wú)特征而難以結(jié)論的，可提出建議。如同一患者有幾種疾病可能，應(yīng)把診斷明確的疾病放在首位。如同一患者同時(shí)有幾種疾病，應(yīng)把較嚴(yán)重的疾病放在首位。

（4）提出建議。通過x線檢查，如有下列情況者應(yīng)提出建議：

① 由于種種原因檢查的臟器顯示不清，建議復(fù)查；

② 暫時(shí)不能明確診斷者，建議隨訪或觀察；

③ 不能明確診斷需進(jìn)一步明確診斷者，如發(fā)現(xiàn)一葉肺不張，為明確肺不張?jiān)颍ㄗh作進(jìn)一步作ct或支氣管鏡檢查；

④ 其他一些原因。

（5）診斷醫(yī)師簽字。報(bào)告書寫醫(yī)師與上級(jí)審核醫(yī)師均應(yīng)用正楷簽全名。

總之，一張理想的x線報(bào)告單，應(yīng)按以上幾個(gè)方面逐項(xiàng)書寫，做到項(xiàng)目齊全、字跡清楚、語(yǔ)言精練、重點(diǎn)突出、測(cè)量準(zhǔn)確、影像術(shù)語(yǔ)運(yùn)用確切、論述內(nèi)容層次清楚、診斷提出和建議恰當(dāng)。