第一篇：病室交班報告書寫規(guī)范

病室交班報告書寫規(guī)范

一、交班報告書寫原則

二、病室交班報告書寫要求 1.楣欄填寫：楣欄填寫清楚日期（年月日）病人總數(shù)，以及頁碼、入院、1.客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、動態(tài)、完整、規(guī)范。2.使用醫(yī)學(xué)術(shù)語確切，文理通順、闡述簡明、重點(diǎn)突出。

3.報告不允許涂改和偽造，不濫用簡化字，無錯別字，字跡清晰整潔。4.特殊標(biāo)識外。白班用藍(lán)黑筆，晚夜班用紅筆記錄。5.內(nèi)容前后銜接，反映護(hù)理工作的連續(xù)性和重要性。

轉(zhuǎn)入、出院、轉(zhuǎn)出、手術(shù)、分娩、病重、病危等人數(shù)。

2.病室交接班報告書寫順序及寫法：

2.1出院、轉(zhuǎn)出患者的姓名、床號、診斷及出院或轉(zhuǎn)出時間，轉(zhuǎn)出患者注明轉(zhuǎn)往何院、何科。

2.2死亡患者姓名、床號、診斷及呼吸心跳停止時間。

2.3出院、轉(zhuǎn)出書寫只占一行表格，如內(nèi)容在日期病情欄內(nèi)容納不下，可直接延續(xù)書寫到夜間病情欄內(nèi)。2.4病危、病重患者姓名、床號、診斷、病重注明“重”。病危注明“※”。內(nèi)容見危重護(hù)理記錄單。

2.5新入或者轉(zhuǎn)入的患者，應(yīng)報告入科時間，生命體征，主要體征、有無過敏史，現(xiàn)在存在的護(hù)理問題，給予的治療和護(hù)理措施及效果等。2.6已手術(shù)患者，應(yīng)報告施行何種麻醉，何種手術(shù)，簡要手術(shù)經(jīng)過，清醒時間，回病房后的情況。如生命體征，切口有無滲血、排氣，各引流管是否順暢，及引流液情況。輸液、輸血及鎮(zhèn)痛藥的運(yùn)用等。2.7預(yù)約手術(shù)，預(yù)約檢查和待行特殊治療的患者。應(yīng)報告須注意事項(xiàng)。術(shù)前用藥和術(shù)前準(zhǔn)備情況等。2.8老年，小兒和生活不能自理的患者，應(yīng)報告生活自理情況，如口腔護(hù)理，褥瘡護(hù)理及飲食護(hù)理等。報告上述患者心理狀態(tài)和需要接班者重點(diǎn)觀察項(xiàng)目，及繼續(xù)完成事項(xiàng)。報告內(nèi)容要前后銜接。如白天交班時滲血較多，夜班應(yīng)根據(jù)白班提醒的質(zhì)疑事項(xiàng)嚴(yán)格觀察，夜班應(yīng)有交班內(nèi)容記錄，是仍在出血，還是終止等。保留導(dǎo)尿管拔出后能否自排小便，通暢或不適癥。腸胃功能恢復(fù)肛門排氣等。體現(xiàn)報告內(nèi)容前后銜接和延續(xù)性。禁內(nèi)容脫節(jié)，無記錄。

三、交班內(nèi)容： 1.新病人：報告病人入院或轉(zhuǎn)入的原因（主訴）時間、入院時病情和主要治療護(hù)理措施和效果，病人的心理狀態(tài)。2.當(dāng)日手術(shù)病人：報告手術(shù)全稱，麻醉方式，手術(shù)過程是否順利，回病房時間，全身麻醉病人清醒時間，血壓是否平穩(wěn)，引流管是否通暢，引流物性狀和量能否自解小便，傷口情況，止痛劑的使用和效果，手術(shù)部位，臟器功能等。

3.次日準(zhǔn)備手術(shù)病人：報告術(shù)前準(zhǔn)備情況，病人心理，夜間睡眠情況。4.術(shù)后或產(chǎn)后病人：沒有特殊情況手術(shù)病人交至術(shù)后二天，拔除手導(dǎo)尿管自解小便及肛門排氣后，大小便排泄正常，分娩病人交至產(chǎn)后二天，自解大小便后，子宮收縮滿意。5.分娩病人：報告分娩過程是否順利，分娩時間，產(chǎn)時流血情況。胎盤胎膜娩出情況。新生兒主要情況，會陰傷口，陰道惡露，產(chǎn)后小便情況。6.分娩后新生兒：性別、出生時間、體重、呼吸面色、是否畸形、保暖情況、母嬰同室、母乳喂養(yǎng)、吸吮情況、臍帶有無滲血、臀部皮膚、大小便情況的護(hù)理以及新生兒預(yù)防接種及篩查情況，新生兒用藥處理等。7.危重病人：報告患者意識，瞳孔，生命體征，體位，皮膚完整性，引流情況，特殊檢驗(yàn)，病情變化，采取措施，以危重病人護(hù)理記錄單，護(hù)理病歷記錄為準(zhǔn)。8.其他特殊病情變化病人：記錄須相應(yīng)交班內(nèi)容，如奶脹，紅臀，輸血，藍(lán)光照射等，提示需下一班注意事項(xiàng)，記錄完善。

四、交班報告書寫順序是

出院、轉(zhuǎn)出------入院、轉(zhuǎn)入------手術(shù)------分娩------危重、搶救------------大手術(shù)前后或特殊檢查處理------有病情變化者

五、交班內(nèi)容書寫范例： 1.出院范例：21床，王光光，“右腹股疝氣”住院8天，治愈出院，于10:00離開病室。

轉(zhuǎn)出范例：2-09床，羅艷“肺部感染”，本科住院6天，病情好轉(zhuǎn)。因合并左輸尿管下段結(jié)石而轉(zhuǎn)外科2-32床。2.入院范例：

例：3-10床 鄧智英“盆腔炎”“新”（紅筆）

患者女，42歲，因腰骶部墜痛，并陰道分泌物增多，門診以“盆腔炎”于8:50收入院，體溫36.8℃，脈搏76次/分，呼吸20次/分，血壓126/86 mmHg，消瘦體質(zhì)，精神差，給予安慰心理指導(dǎo)及入院宣教。治療均以抗炎，下腹部物理療法，陰道沖洗和陰道上藥。護(hù)理：1.二級護(hù)理，注重休息，配合治療。2.適宜活動，避免重體力勞動。3.增加營養(yǎng)飲食，保持良好睡眠習(xí)慣，提高自身免疫及體質(zhì)。4.保持愉悅心情，樹立治療疾病的信心。5.注意外陰部的清潔，干燥，勤換洗。6.注意用藥后的效果評價，及不良反應(yīng)。

例：2-11床

王素英“轉(zhuǎn)入”（紅筆）

患者 女，67歲，因“慢性胃炎”內(nèi)科治療9天，病情好轉(zhuǎn)，近段時間自感外陰瘙癢不適，婦科會診后以“老年性陰道炎”，于2014年-5月-4日15:32轉(zhuǎn)入婦科。T37.1℃，P68次/分，R18次/分，BP 120/88 mmHg，治療目的是：輸液抗炎，外陰清洗，物理療法，調(diào)整激素水平。護(hù)理：1.置單間，安靜環(huán)境，陪護(hù)一人。2.交待住院環(huán)境注意事項(xiàng)。3.富有營養(yǎng)，易消化，易吸收半流質(zhì)，禁刺激性食物。4.注意休息，適宜活動。5.多交流，多溝通，多予問候，分散緊張心理，安心治療。6.觀察用藥后的效果評估和異常反應(yīng)。

仁懷華為醫(yī)院 2014年8月14日

第二篇：病室交班報告書寫標(biāo)準(zhǔn)

病室交班報告書寫標(biāo)準(zhǔn)

（討論稿）

一、交班報告書寫順序：出院→轉(zhuǎn)出→轉(zhuǎn)床（遷床）→死亡→特殊檢查、治療及護(hù)理→新入院→轉(zhuǎn)入→手術(shù)→分娩→術(shù)后一天→病危→病重→其它病情變化需交班者（如奶脹、紅臀、皮膚破潰、體溫發(fā)熱等）。每類病人書寫完后需空一行。

二、眉欄寫科別、病室及年、月、日。

三、信息欄所有項(xiàng)目填全，缺項(xiàng)填“0”．阿拉伯?dāng)?shù)字書寫書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

四、床號、姓名共一行書寫，下面寫主要診斷，特殊標(biāo)識另起一行，居中填寫，如“※”、“△”、“預(yù)期手術(shù)”、“手術(shù)”、“分娩”、“新”、“轉(zhuǎn)入”等。如同時為新入、手術(shù)及危重患者，其標(biāo)識各占一行。

五、每個病人的第一行用來報告體溫、脈搏、呼吸及測量時間，如“T36.8℃ P84次／分 R18次／分 BP100／70mmHg at14：00”；危重、手術(shù)或有監(jiān)測血壓需要的病人需記錄血壓。

六、交班內(nèi)容：

１、死亡病人：報告簡要搶救經(jīng)過和死亡時間。

2、新病人：報告病人入院或轉(zhuǎn)入的原因（主訴）、時間、入院時病情和主要治療護(hù)理措施與效果、病人的心理狀態(tài)等。

3、當(dāng)日手術(shù)病人：報告手術(shù)名稱、麻醉方式、手術(shù)過程是否順利、回病房時間、全身麻醉病人清醒時間、血壓是否平穩(wěn)、引流管道是否通暢、引流物性狀和量、能否自解小便、傷口情況、止痛劑的使用和效果、手術(shù)部位臟器功能等。

4、次日準(zhǔn)備手術(shù)病人：報告術(shù)前準(zhǔn)備情況、夜間睡眠情況、病人心理等。

5、術(shù)后或產(chǎn)后病人：手術(shù)病人交至術(shù)后一天拔導(dǎo)尿管自解小便及肛門排氣后；分娩病人交至產(chǎn)后12小時自解小便后。

6、分娩病人：報告分娩過程是否順利、分娩時間、產(chǎn)時出血情況、胎盤胎膜娩出情況、毛毛簡要情況、會陰傷口情況、子宮收縮及陰道流血情況、產(chǎn)后小便等。

7、危重病人：報告患者意識、生命體征、體位、皮膚完整性、引流情況、特殊主訴、異常檢驗(yàn)、病情變化、采取措施等。可以索引式簡要書寫，以護(hù)理病歷交班為主。

8、其它特殊病情變化病人：記錄需相應(yīng)交班的內(nèi)容，如奶脹、紅臀、輸血、藍(lán)光照射等，記錄需下班注意的事項(xiàng)。

八、書寫要求

1、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語確切，文理通順，闡述簡明，重點(diǎn)突出，2、報告不允許涂改及偽造；不濫用簡化字，無錯別字；字跡清晰、整潔。

3、除特殊標(biāo)識外，其余內(nèi)容無論白班、夜班均用藍(lán)黑筆記錄。

4、內(nèi)容要前后銜接，如白班交代滲血較多，夜班應(yīng)注明是否終止或仍滲血、是新鮮還是陳舊性血液等；需下班執(zhí)行或觀察的內(nèi)容及注意事項(xiàng)要注明清楚。

5、使用三聯(lián)交班本，夜班如果病情變化大，交班內(nèi)容多，估計在白班所留空格內(nèi)不夠書寫時，可按本班新患者方法書寫，不要將上一個病人的交班內(nèi)容寫在下一個病人格內(nèi)。

6、記錄內(nèi)容頂格書寫，每個病人之間需空一行。

7、交班內(nèi)容大于1頁時，在右下角標(biāo)明頁碼，如“1、2、3……”。

8、下班前一小時開始書寫，不得提前書寫。

護(hù)理部 2010-3-29

第三篇：病室交班報告書寫要求

病室交班報告書寫標(biāo)準(zhǔn)

護(hù)士病室交班記錄是由值班護(hù)士針對值班期間病室情況及病人病情動態(tài)變化書寫的書面交班報告，也是向接班護(hù)士交待工作的重點(diǎn)。通過閱讀病室交班記錄，接班者可了解病室全天工作動態(tài)，病人的身心狀況，繼續(xù)觀察的問題和實(shí)施的護(hù)理措施。通過交班報告又有助于護(hù)理工作的銜接。

一、交班報告書寫順序：出院→轉(zhuǎn)出→轉(zhuǎn)床（遷床）→死亡→特殊檢查、治療及護(hù)理→新入院→轉(zhuǎn)入→手術(shù)→分娩→術(shù)后一天→病危→病重→其它病情變化需交班者（如奶脹、紅臀、皮膚破潰、體溫發(fā)熱等）。每類病人書寫完后需空一行。

二、眉欄寫科別、病室及年、月、日。

三、信息欄所有項(xiàng)目填全，缺項(xiàng)填“0”．阿拉伯?dāng)?shù)字書寫書寫日期和時間，采用24小時制記錄。

四、床號、姓名共一行書寫，下面寫主要診斷，特殊標(biāo)識另起一行，居中填寫，如“※”、“△”、“預(yù)期手術(shù)”、“手術(shù)”、“分娩”、“新”、“轉(zhuǎn)入”等。如同時為新入、手術(shù)及危重患者，其標(biāo)識各占一行。

五、每個病人的第一行用來報告體溫、脈搏、呼吸及測量時間，如“T36.8℃ P84次／分 R18次／分 BP100／70mmHg at14：00”；危重、手術(shù)或有監(jiān)測血壓需要的病人需記錄血壓。

六、交班內(nèi)容：

１、死亡病人：報告簡要搶救經(jīng)過和死亡時間。

2、新病人：報告病人入院或轉(zhuǎn)入的原因（主訴）、時間、入院時病情和主要治療護(hù)理措施與效果、病人的心理狀態(tài)等。

3、當(dāng)日手術(shù)病人：報告手術(shù)名稱、麻醉方式、手術(shù)過程是否順利、回病房時間、全身麻醉病人清醒時間、血壓是否平穩(wěn)、引流管道是否通暢、引流物性狀和量、能否自解小便、傷口情況、止痛劑的使用和效果、手術(shù)部位臟器功能等。

4、次日準(zhǔn)備手術(shù)病人：報告術(shù)前準(zhǔn)備情況、夜間睡眠情況、病人心理等。

5、術(shù)后或產(chǎn)后病人：手術(shù)病人交至術(shù)后一天拔導(dǎo)尿管自解小便及肛門排氣后；分娩病人交至產(chǎn)后12小時自解小便后。

6、分娩病人：報告分娩過程是否順利、分娩時間、產(chǎn)時出血情況、胎盤胎膜娩出情況、毛毛簡要情況、會陰傷口情況、子宮收縮及陰道流血情況、產(chǎn)后小便等。

7、危重病人：報告患者意識、生命體征、體位、皮膚完整性、引流情況、特殊主訴、異常檢驗(yàn)、病情變化、采取措施等。可以索引式簡要書寫，以護(hù)理病歷交班為主。

8、其它特殊病情變化病人：記錄需相應(yīng)交班的內(nèi)容，如奶脹、紅臀、輸血、藍(lán)光照射等，記錄需下班注意的事項(xiàng)。

八、書寫要求

1、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語確切，文理通順，闡述簡明，重點(diǎn)突出，2、報告不允許涂改及偽造；不濫用簡化字，無錯別字；字跡清晰、整潔。

3、除特殊標(biāo)識外，其余內(nèi)容無論白班、夜班均用藍(lán)黑筆記錄。

4、內(nèi)容要前后銜接，如白班交代滲血較多，夜班應(yīng)注明是否終止或仍滲血、是新鮮還是陳舊性血液等；需下班執(zhí)行或觀察的內(nèi)容及注意事項(xiàng)要注明清楚。

5、使用三聯(lián)交班本，夜班如果病情變化大，交班內(nèi)容多，估計在白班所留空格內(nèi)不夠書寫時，可按本班新患者方法書寫，不要將上一個病人的交班內(nèi)容寫在下一個病人格內(nèi)。

6、交班內(nèi)容大于1頁時，在右下角標(biāo)明頁碼，如“1、2、3……”。

7、下班前一小時開始書寫，不得提前書寫。

第四篇：護(hù)理交班報告書寫規(guī)范

護(hù)理交班報告書寫規(guī)范

為加強(qiáng)護(hù)理文書書寫規(guī)范，提高病區(qū)質(zhì)量管理，根據(jù)全院各科室護(hù)理交班報告的現(xiàn)狀，制定如下交班報告書寫要求，此項(xiàng)將作為護(hù)理部每月護(hù)理質(zhì)量檢查內(nèi)容之一，請各護(hù)士長下載學(xué)習(xí)并實(shí)施。

1、填寫楣欄及文件上所列項(xiàng)目：年、月、日，原有病人數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出病人數(shù)、危重、手術(shù)、分娩、死亡病人數(shù)。

2、根據(jù)下列順序，按床號先后書寫報告

（1）先寫離開病區(qū)的病人數(shù)（出院、轉(zhuǎn)出、死亡），并注明離開的時間，轉(zhuǎn)往何科，或呼吸、心跳停止時間。

（2）進(jìn)入病區(qū)的病人數(shù)（新入院、轉(zhuǎn)入），注明由何科或何院轉(zhuǎn)來。

（3）病區(qū)內(nèi)本班次重點(diǎn)護(hù)理的病人，即手術(shù)，分娩，危重及有異常情況的病人。

（4）書寫報告順序，首先寫明入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩時間及體溫、脈搏、呼吸、血壓情況，然后再交主要病情，治療及護(hù)理情況。

3、交班內(nèi)容：

（1）新入院及轉(zhuǎn)入的病員除應(yīng)報告發(fā)病經(jīng)過、主要癥狀、處理和病人的主訴外，還要交待應(yīng)注意事項(xiàng)，例如防止可能發(fā)生的變化等。

（2）已手術(shù)的病人須報告用何種麻醉，施行何種手術(shù)，麻醉的扼要情況，手術(shù)經(jīng)過，清醒時間，回病室后情況，如血壓的變化，傷口敷料有無滲血，引流液的情況以及排尿和鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用情況。對預(yù)備手術(shù)者，應(yīng)報告術(shù)前準(zhǔn)備情況和術(shù)前用藥。

（3）產(chǎn)婦應(yīng)報告胎次、產(chǎn)程、分娩時間及會陰切口和惡露等情況。

（4）異常情況病人，病情顯著改變及施行特殊檢查或治療的病人應(yīng)報告主訴、病情變化及生命體征，特殊的搶救治療和應(yīng)注意事項(xiàng)。如特級護(hù)理或危重患者可簡述并注明“詳見護(hù)理記錄單”。

（5）病人的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應(yīng)，均應(yīng)做好記錄并交班。

（6）交清下一班需要完成的事情，特殊治療、檢查等。（7）書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確；不得使用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

2011.9.6

李改芬

第五篇：交班報告書寫要求

高一生住院交班報告書書寫規(guī)范

1、填寫楣欄及文件上所列項(xiàng)目：年、月、日，原有病員數(shù)、入院、出院、轉(zhuǎn)出病員數(shù)、危重、手術(shù)、分娩、死亡病員數(shù)

2、根據(jù)下列順序，按床號先后書寫報告

①先寫離開病區(qū)的病員：床號，姓名，診斷，以什么狀態(tài)離開醫(yī)院，如“好轉(zhuǎn)”“治愈”等，并注明離開的時間。

②新入病區(qū)的病員: 床號、姓名、診斷，入院時生命體征，入院時間，以什么主訴何種方式入院，入院后給予的醫(yī)療護(hù)理處置，患者的精神及心理狀況。

③病區(qū)內(nèi)本班次重點(diǎn)護(hù)理的病員，即手術(shù)、術(shù)后，及有異常情況的病員：先交生命體征，于幾時在什么麻醉下行什么手術(shù)，手術(shù)過程是否順利，術(shù)后患者的意識、精神狀況，傷口包扎情況，有無引流，引流是否通暢，引流液色澤，量，術(shù)后給予什么護(hù)理，應(yīng)重點(diǎn)觀察什么等。

3、對新入院病員，在姓名下用紅筆寫“新”及“手術(shù)”。危重病員也相應(yīng)作出特殊紅色標(biāo)記如“※”。交班報告，每頁交班者簽全名。注意：

除出院患者外，新入及手術(shù)患者交班第一行均應(yīng)交明生命體征。其次，病員的心理狀態(tài)、睡眠情況、治療效果和藥物反應(yīng)，均應(yīng)做好記錄并交班。

交清下一班需要完成的事情，如特殊治療、檢查，手術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備等。門診手術(shù)患者交班報告書寫規(guī)范

1、按手術(shù)時間依次書寫門診手術(shù)患者概況。

2、交清患者姓名、年齡、性別，什么時間在何種麻醉下行什么手術(shù)，手術(shù)順利與否，幾時結(jié)束，結(jié)束后患者精神狀況，給予哪些交代，換藥、拆線、復(fù)診情況，患者是否明白。