第一篇：新型農村合作醫療基金財務制度 課程講義 學習筆記

新型農村合作醫療基金財務制度

第一章 總 則

第一條 為規范新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）基金財務管理，根據國家有關規定，制定本制度。

第二條 本制度適用于各統籌地區根據國家有關規定設立的新農合基金。

第三條 本制度所稱新農合基金（以下簡稱“基金”），是指通過參合農民個人繳納、集體扶持、政府資助籌集的，用于對參合農民醫藥費用進行補償的專項資金。

第四條 統籌地區財政部門和衛生行政部門對基金實行監督管理，并由新型農村合作醫療經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）具體負責基金的日常業務管理和會計核算工作。

第五條 基金財務管理的任務是：認真貫徹執行國家有關法律、法規和方針、政策，合理籌集和使用基金；建立健全財務管理制度，組織落實基金的計劃、核算、分析和考核工作，如實反映基金收支狀況；嚴格遵守財經紀律，加強監督和檢查，確保基金的安全。

第六條 各統籌地區財政部門在社會保障基金財政專戶中設立新型農村合作醫療基金專賬（以下簡稱“財政專戶”），專門管理和核算基金。基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。任何地方、部門、單位和個人均不得擠占、挪用，不得用于平衡財政預算，不得用于經辦機構人員和工作經費。

第七條 經辦機構應配備取得會計從業資格證書的專職財務會計人員。財務會計人員應按照基金財務會計制度的相關規定做好財務管理和會計核算工作，準確反映基金運行情況，監督基金的安全、有效使用。財務會計人員發生變更時，應按照有關規定做好交接工作。

第二章 基金預算

第八條 基金預算是指經辦機構按照新農合制度和管理政策編制的、經規定程序審批的年度基金財務收支計劃。

第九條 基金預算的編制。年度終了前，經辦機構應按照財政部門規定的表式、時間和編制要求，根據本年度基金預算執行情況和下年度影響基金收支的相關因素，編制下年度基金預算草案。

第十條 基金預算的審批。經辦機構編制的年度基金預算草案，由衛生行政部門審核匯總，經同級財政部門審核并報經同級政府批準后，財政部門應在15日內及時向衛生行政部門批復預算。衛生行政部門應在財政部門批復預算之日起15日內將預算批復經辦機構。

第十一條 基金預算的執行。經辦機構要嚴格按照批準的預算執行，并認真分析基金的收支情況，定期向同級衛生行政部門和財政部門報告預算執行情況。

財政部門和衛生行政部門應逐級匯總上報基金預算執行情況。省級財政部門和衛生行政部門要加強對基金預算執行情況的監控，發現問題立即督促統籌地區財政部門和衛生行政部門采取措施解決。

第十二條 基金預算的調整。遇特殊情況需調整基金預算時，經辦機構要及時編制預算調整方案，并按基金預算編制審批程序報批。

第三章 基金籌集

第十三條 基金按照國家規定按時、足額籌集。各級財政部門應根據財政補助標準和轄區內參合農民人口數安排補助資金，納入同級財政年度預算并按規定程序及時辦理撥付手續。統籌地區政府應組織參合農民按當地繳費標準繳納參合費用。任何地區、部門、單位和個人不得截留和擅自減免。

第十四條 基金收入包括：農民個人繳費收入、農村醫療救助資助收入、集體扶持收入、政府資助收入、利息收入和其他收入。

農民個人繳費收入是指參合農民以家庭為單位，按照規定的繳費標準繳納的資金收入。

農村醫療救助資助收入是指農村醫療救助資金代資助對象繳納的資金收入。

集體扶持收入是指鄉（鎮）、村等集體經濟組織扶持新農合的資金收入。

政府資助收入是指各級政府按照規定標準和參合農民人數資助新農合的資金收入。

利息收入是指基金存入銀行所取得的利息收入。

其他收入是指社會組織和個人對新農合的捐贈收入及經財政部門核準的其他收入。

第十五條 經辦機構一般不設立基金收入戶（以下簡稱“收入戶”），基金收入直接繳入財政專戶。

不具備直接繳入財政專戶條件的統籌地區，經辦機構可在財政部門和衛生行政部門認定的國有或國有控股商業銀行設立收入戶，但一個統籌地區至多開設一個收入戶。

收入戶的主要用途是：暫存尚未繳入財政專戶的各項基金收入。

經辦機構應按期將收入戶存款匯繳財政專戶。收入戶除向財政專戶劃轉收入外，不得發生其他支付業務。收入戶月末無余額。

第十六條 經辦機構在收取農民個人繳費、收到集體經濟組織扶持資金后，應向對方開具由省級財政部門統一印制的基金繳款專用收據。

接受社會捐贈資金后，應向捐贈方開具由財政部門統一印制的捐贈收據。

第十七條 實行大病統籌加門診家庭賬戶的統籌地區，基金收入分別計入統籌基金和門診家庭賬戶基金；實行大病統籌或住院統籌加門診統籌的統籌地區，基金收入全部計入統籌基金。

統籌地區應從統籌基金中提取風險基金，規模保持在當年統籌基金總額的10%，主要用于彌補基金非正常超支造成的基金臨時周轉困難等。風險基金可由基金統籌地區或省級統一管理。

【案例】

目前籌資成本較高，籌資方式也很不規模。

經驗：縣探索“定時間、定地點、定金額”籌資新方式

“三定”籌資方式，即定籌資時間、定送繳地點、定繳費金額，變基層干部上門收取為參合農民主動送繳。

定籌資時間是指每年年底確定下一年度參合農民籌資方案及繳納基金時段，一段為20天，各村再確定1－3天本村農民主動送繳的日期并通知到戶。定送繳地點是指在繳納資金時段內，鄉鎮財政服務大廳設立繳費窗口，專門辦理農民參合業務。同時各村分別確定1－2個農民繳費主代辦點，并在村民小組組長家設立分點，做到窗口與代辦點、主點與分點相結合。定繳費金額是以戶為單位，每一參合農民年繳納參合金10元，其中貧困戶及重點優撫、救助對象的參合資金全部免繳。

效果：采取“三定”籌資方式后，籌資時間縮短，建立了穩定、長效、良性的農民繳費機制，籌資成本降低，參合率升高，被基層干部和群眾接受認可。以鄉為例，啟動第一年，籌資工作動用所有鄉村干部，耗時3個月，直接成本達3.1萬元。籌資第二年、第三年，用時分別為30天、15天，直接成本分別為1.8萬元、1.5萬元。2006年開始采取“三定”籌資方式，每村只定一天時間，全鄉只用一周左右，直接成本降至0.8萬元，而農民的參合率由三年前的81%上升到97.5%。

第四章 基金支出

第十八條 基金支出應按照新農合制度規定的項目和標準執行，任何部門、單位和個人不得擅自增加支出項目和隨意提高補償標準。

第十九條 實行大病統籌加門診家庭賬戶的統籌地區，基金支出包括統籌基金支出和門診家庭賬戶基金支出；實行大病統籌或住院統籌加門診統籌的統籌地區，基金支出全部為統籌基金支出，其中實行住院統籌加門診統籌的統籌地區，統籌基金支出包括住院統籌基金支出和門診統籌基金支出。

統籌基金支出是指用統籌基金支付的對參合農民醫藥費用的補償支出。其中，住院統籌基金支出是指用統籌基金支付的對參合農民住院費用的補償支出，門診統籌基金支出是指用統籌基金支付的對參合農民門診和健康體檢費用的補償支出。

門診家庭賬戶基金支出是指設立家庭賬戶的地區，用于參合農民門診費用、住院自負費用和健康體檢的支出。可以結轉使用，但不得提取現金。

經辦機構的人員經費、銀行手續費等工作經費不得在基金中列支。

第二十條 經辦機構可在財政部門、衛生行政部門認定的國有或國有控股商業銀行設立基金支出戶（以下簡稱“支出戶”），但一個統籌地區至多開設一個支出戶。

支出戶的主要用途是：接收財政專戶撥入的基金；支付基金支出款項；暫存該賬戶的利息收入；劃撥該賬戶資金利息收入到財政專戶。

支出戶除接收財政專戶撥付的基金和該賬戶的利息收入外，不得發生其他收入業務。

支出戶除向定點醫療機構結算墊付醫藥費用、向參合農民支付補償費用和向財政專戶劃撥該賬戶資金利息外，不得發生其他支出業務。

全部補償支出實行財政專戶與醫療機構直接結算的地區，可不設支出戶。

第二十一條 經辦機構應根據財政部門核批的基金年度預算及分月支出計劃，按月填寫財政部門統一印制的用款申請書，并加蓋本單位用款專用章后，在規定的時間內報送同級財政部門。財政部門對用款申請審核無誤后，應在規定的時間內將基金從財政專戶撥入支出戶，或由財政專戶與定點醫療機構直接結算。對不符合規定的憑證和不符合用款手續的，財政部門有權責成經辦機構予以糾正。

第二十二條 經辦機構要加強對定點醫療機構醫藥費用的監管，及時結算定點醫療機構墊付的醫藥費用。探索通過采取單病種付費、費用總額預付、預付制與后付制相結合等措施，控制醫藥費用支出，提高基金使用效益。

【案例1】：李某，2005年11月2日全家參加路橋區新型農村合作醫療保障，保障期為一年。2006年2月因患肝病入住路橋區中醫院，住院25天，共用醫療費用12800元，其中自負醫療費用1300元。2006年2月李某因舊病復發，到臺州醫院臨海院區診治，住院26天，共用醫療費用63880元，其中自負醫療費用3600元。2006年3月向業管中心提出補償，根據實施辦法，作如下補償：

第一次住院：申請補償醫療費用=總醫療費用-自負醫療費用

=12800-1300=11500元

本次補償金額＝1600×20%+2000×30%+2000×45%+4000×55%+1500×65%=4955元

第二次信院：申請補償醫療費用=總醫療費用-自負醫療費用

=63880-3600=60280元

本次補償金額={1600×20%+2000×30%+2000×45%+4000×55%+50280×65%}×70%=25691.4元

因本次住院在區外的臺州區院臨海院區，因此補償按區內標準的70%進行計算，并且第一次已經補償了4995元，故此次補償金額是2505.0元（每年最高補償金額3000元）。

【案例2】農村醫保也存在醫療機構的大處方、貴處方問題，如何控制參合農民醫藥費用的不合理上漲、減少定點醫療機構違反合作醫療用藥事件成為目前新農合看病貴亟待解決的問題。

經驗：縣多管齊下控制不合理醫療費用

不但對參合農民醫療費用支出行實總量控制，而且對一次性醫用衛生材料、抗菌藥物使用等都進行規范，有效降低了農民住院及門診費用。

縣規定，參合農民次均住院費用增長幅度與上年度相比、與未參合患者次均住院費用相比都不得超過5%。同時門診平均處方值、次均費用與上年度相比、與未參合患者相比增長幅度也不得超過5%。

針對定點醫療機構部分一次性醫用衛生材料定價較混亂的情況，縣對最常用的12種規格的一次性注射器實行最高限價，如發現定點醫療機構高于限價標準的，超過部分由其自行承擔并扣減考核分和保證金。對于抗菌藥物嚴格控制多聯用藥，抗菌藥占藥品費用比例不得超過30%。同時對抗菌藥實行一、二、三線及目錄外用藥分類管理，三線抗菌藥只有副主任醫師以上才有資格使用，目錄外用藥使用前必須經患者或家屬簽字同意。對于貴重藥物，必須在使用其它劑型相同藥物效果不佳的前提下才能使用，每人次住院使用量一般控制在總藥費的12%以內，未按規定使用或超過規定標準以上部分的費用由定點醫療機構承擔。

效果：上半年次均住院費用為4747元，與上年同期相比下降了6.06%，而住院醫療費用有效費用率上升到88.34%，上升了近11個百分點。同時參合農民的次均門診費下降、門診有效費用率上升。

難題五：如何整合農村醫療救助等相關制度和政策，充分利用農村現有各種資源和社會資源，協同推進新農合發展，是新農合制度推進過程中遇到的新問題。

江蘇省江陰市形成了委托保險公司參與經辦農村合作醫療的新思路。通過市、鎮兩級政府、個人三方籌資，政府組織征繳各項基金，衛生行政部門監管，保險公司承辦支付業務，醫療機構提供醫療服務，實現了“征繳、經辦、監管、服務”相分離的運行模式。這一模式使政府及其職能部門從繁雜的補償結報業務中解脫出來，實現了經辦農保向監管農保的職能轉變。

效果：江陰市保險機構參與農保工作取得了“利民、利保、促改革、促醫療”的效果。農村居民參保率達到100%，次均住院費用補償比達到31%，次均補償費用為967.5元。而保險公司通過其專業的服務和理賠也得到了農民和政府的肯定，樹立了良好的形象和品牌。這種新的管理模式從機制上確保了農保的運作效率，從技術上保證了補償政策的公開統一，提高了農保制度的公平性和透明度。醫療機構不合理的醫療費用也得到有效控制，農民次均住院費用比2004年降低410元。

第五章 基金結余

第二十三條 基金結余是指基金收支相抵后的期末余額，包括統籌基金結余（含風險基金）、門診家庭賬戶基金結余。

實行大病統籌加門診家庭賬戶的統籌地區，基金結余包括統籌基金結余和門診家庭賬戶基金結余；實行大病統籌或住院統籌加門診統籌的統籌地區，基金結余全部為統籌基金結余。

第二十四條 基金管理應遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則。

統籌基金累計結余一般應不超過當年籌集的統籌基金總額的25%，其中當年統籌基金結余一般應不超過當年籌集的統籌基金總額的15%（含風險基金）。

任何地區、部門、單位和個人不得動用基金結余進行任何形式的投資。

第二十五條 基金當年入不敷出時，按下列順序解決：

（一）動用統籌基金歷年結余中的存款；

（二）按程序申請動用風險基金；

（三）經統籌地區人民政府批準的其他資金渠道。

【案例】某縣2010年基金共補償金額為4291.68萬元，占當年總基金的107.23%。經督查分析造成基金使用過快的原因有：一是擴大門診統籌面，08年7月起開展了門診統籌試點工作，只有縣、鄉級和35家村衛生室開展了門診統籌工作，到2010年全縣所有定點醫療機構和132個村衛生室均開展了門診統籌工作，門診補償由08年不足20萬元達到375.08萬元。二是農民的健康意識在提高，健康的需求得到了釋放，小病不再拖，有病就要看。三是少數醫療機構對控制疾病費用的意識和動力不足，存在降低住院標準、掛床等不合理的診療行為，造成住院率上升過快。

縣2011版的實施辦法的制定主要是根據省財政廳、衛生廳聯合制定補償方案的總體要求修訂的，在2010年實施方案上作了13個方面的修改。實質主要體現在三個方面：一是鞏固基層醫藥衛生體制綜合改革成果，提高基層醫療機構補償比例。將鄉鎮定點醫療機構100元起付線以上300元以下低比例段取消，即進入統籌的部分扣除起付線后，進入補償部分的按70%給予參合農民補償，提高了住院補償率；門診基層醫療機構報銷比例提高到40%，單次封頂由11元提高到13元；這些調整將引導參合農民就近就診，使大量的常見病、多發病盡量在基層解決，努力實現“小病不出村，大病不出鎮，疑難重病到縣城”的目標。二是定點醫療機構實施分類管理，根據前幾年的次均住院費用的高低等指標設置不同的起付線，合理引導病人的流向。根據省農合辦的部署，全省的定點醫療機構分Ⅰ—Ⅴ類，縣只有Ⅰ和Ⅱ類醫療機構，Ⅰ類醫療機構的起付線由縣衛生行政部門制定，Ⅱ類醫療機構的起付線由省農合辦確定，具體如下：縣醫院500元、縣中醫院360元、縣計生服務站300元。不同起付線的設定，必將引導參合農民向起付線低的醫療機構就醫，在一定程度上也促使起付線高的醫療機構采取措施，降低次均住院費用，減緩基金使用的進度。三是全面實施新農合基金支付方式改革，由后付制改為預付制，確保基金的安全運行。按照“總額預算，分期支付，績效考核”的原則全面推行門診統籌支付方式改革和“以收定支，收支平衡、保障適度”原則推行住院費用支付方式改革，核心就是將基金全年的“蛋糕”切塊，根據各定點醫療機構前三年的相關指標，事先確定各機構的門診和住院的份額，同時建立激勵與約束機制，全面提高各定點醫療機構疾病費用控制的意識與動力，切實降低基金超支的風險。縣對住院預算的總額結余部分的20%追加給各定點機構，超支部分由定點醫療機構與縣合管中心按8：2的比例分擔；門診預算結余滾存給各定點機構，超支部分由定點醫療機構與合管中心按7：3比例分擔。這各機制的建立與完善，必將促使各定點醫療機構加強管理，強化費用控制，真正做到因病施治，合理檢查，合理用藥，合理治療。縣實施新農合五年來，運行平穩，每年都有節余，09年超支800萬元，將前三年的節余全部用完，今年截止11月底已使用3916.02萬元，已經超支。2011年元月一日，新農合的實施辦法將正式實施，這是六年來內容最多的一次修訂，是參合農民、定點醫療機構等方方面面利益的一次大調整，需要我們全委會各部門的通力協作，各負其職，各司其責，全面促進新農合的健康可持續運轉。

第六章 財政專戶

第二十六條 本制度所稱的財政專戶是指統籌地區財政部門按規定在社會保障基金財政專戶中設立的新農合基金專用計息賬戶。

統籌地區只能在國有或國有控股銀行開設一個財政專戶。

第二十七條 財政專戶的主要用途是：接收參合農民個人繳費收入、農村醫療救助資助收入、集體扶持收入、政府資助收入、利息收入和其他收入；設立收入戶的統籌地區，接收從收入戶轉來的收入；根據經辦機構的用款計劃，向支出戶劃撥基金或直接與定點醫療機構辦理基金結算。

第二十八條 政府資助收入由財政部門從國庫直接劃入財政專戶，農村醫療救助資助收入通過農村醫療救助資金財政專戶直接劃轉到基金財政專戶。

第二十九條 財政專戶發生的利息收入直接計入財政專戶，經辦機構支出戶的利息收入定期轉入財政專戶，財政部門憑銀行出具的原始憑證記賬。

第三十條 未經過經辦機構收入戶直接劃入財政專戶的收入，財政部門要出具財政專戶繳款憑證，并附加蓋專用印章的原始憑證復印件，交經辦機構記賬和備查。

第三十一條 從財政專戶直接劃撥到定點醫療機構的結算支出，應將支付憑證的其中一聯或將支付憑證復印件加蓋印章后交經辦機構記賬和備查。

【案例1】在各部門的通力合作下，通過清產核資、結余清理等工作，2008年懷柔區已將新農合基金18337953.66元納入社會保障基金財政專戶管理。其中合作醫療基金15037953.66元、合作醫療風險基金3300000元。

【案例2】按照“資金直達、操作規范、信息透明、監控有力”的原則，中央財政對中西部地區參合農民按40元/人給予補助，并對東部地區按照一定比例給予補助。市2009年度參加新型農村合作醫療農民總人數為289540人，參合率達97.98%。其中省級財政按照30元/人配套合作醫療資金868.62萬元，本級財政按照15元/人配套資合作醫療資金434.31萬元，已全部配套到位。日前，中央財政補助資金已通過省財政廳國庫支付中心以統一支付的方式，向我市合作醫療財政專戶預撥了配套資金830.80萬元。

第七章 資產與負債

第三十二條 資產包括基金運行過程中形成的現金、銀行存款（含財政專戶存款、收入戶存款、支出戶存款）、暫付款項等。

經辦機構應建立健全內部控制制度，嚴格按照國務院發布的《現金管理暫行條例》進行現金的收付和管理。

經辦機構應及時辦理基金存儲手續，按月與開戶銀行對賬，同時，經辦機構、財政部門要定期對賬，保證賬賬相符、賬款相符。

暫付款項應定期清理，及時結清。

第三十三條 負債包括基金運行過程中形成的暫收款項等。暫收款項應定期清理，及時償付。因債權人等特殊原因確實無法償付的，經財政部門批準后作為基金的其他收入。

第三十四條 新農合提高統籌級次及其他特殊情況發生時，應當對本級基金進行清算。

基金清算前應對基金的財務情況進行清理。基金清算時按照補償參合農民醫藥費、支付定點醫療機構墊付的參合農民醫藥費、支付其他應付款項和暫存款項的順序進行清償。基金清算后的余額和基金運行中形成的其他資產、未清償的債務及有關資料一并轉入指定的部門或單位。

第八章 基金決算

第三十五條 年度終了后，經辦機構應根據國家統一的會計制度規定的表式、時間和要求編制年度基金財務報告。財務報告包括資產負債表、收支表、有關附表以及財務情況說明書。

財務情況說明書主要說明和分析基金的年度財務收支及管理情況；對本期或下期財務狀況發生重大影響的事項；以及其他需要說明的事項。

編制年度基金財務報告必須做到數字真實、計算準確、手續完備、內容完整、報送及時。

第三十六條 經辦機構編制的年度基金財務報告應在規定期限內經衛生行政部門審核并匯總，報同級財政部門審核后，由同級政府批準。批準后的年度基金財務報告作為基金決算。

第三十七條 衛生行政部門、財政部門應逐級匯總上報本級決算和下一級決算。經辦機構的年度基金財務報告不符合法律、法規、制度規定的，應予以糾正。

第九章 監督與檢查

第三十八條 經辦機構要建立健全內部管理制度，定期或不定期向社會公告基金收支和結余情況，接受社會監督。

第三十九條 衛生行政部門、財政部門和審計部門等要定期或不定期地對財政專戶、收入戶和支出戶的基金收支和結余情況進行監督檢查，發現問題及時糾正，并向同級政府和基金監督組織報告。

【案例】 “新農合”資金屢成非法套騙目標

蘇某因為涉嫌詐騙“新農合”資金，最近受到當地檢察機關的審查。據初步調查，今年4月蘇某找到鄰村農民陳某，稱“有朋友在醫院”“可以想辦法報銷一些醫療費用”。在許諾付給幾千元好處費之后，蘇某拿到了陳某的“新農合”醫療證和戶口本，幾天后果真弄來一套陳某的虛假住院證明、住院發票清單等報銷憑證。今年5月下旬，陳某得以報銷2萬多元住院醫療費，陳某分得4000元，余下金額全部被蘇某拿走。

事后西鄉塘區有關方面在對報銷“新農合”原始憑據核查過程中，蘇某涉嫌使用偽造報銷票據詐騙“新農合”資金一事浮出水面。公安機關調查顯示，蘇某至少“操辦”了3名當地農民“住院”，成功到手的“新農合”報銷費用至少有8.6萬元。

買藥套取補償也成為少數人非法牟利的手段。

冒用他人名義住院治療，共騙取“新農合”住院補償款。

一些“新農合”定點醫療機構工作人員也打上了“新農合”資金的主意。兩個鄉鎮衛生院借年底“新農合”基金結算之機，以給參合者體檢的名義進行報銷，共套取“新農合”門診基金4.9萬元。

參合農民報銷補償時除了要提供醫療證、戶口簿、身份證等材料，還要提供有效發票、住院證明、住院費用清單、自費藥清單、轉診證明等資料，后者是“新農合”獲取補償的最核心依據。一旦予以認可，參合農民住院、門診或大病治療發生的醫療費用大部分都可以得到補償。

目前已查處的套取、詐騙案件應該只是一部分，不排除還有類似案件存在。如何把“新農合”做好、讓真正有需要的農民切實享受到這項利民政策，尚需進一步完善監管措施。

隨著參合農民增加和國家投入比例的加大，腐敗現象也在向新農合管理機構蔓延。

應盡快出臺“新農合”醫療管理監督條例。

第四十條 單位和個人有下列行為之一的，責令限期改正。對單位及其直接負責的主管人員和其他直接責任人員依照《財政違法行為處罰處分條例》等有關法律、法規追究法律責任：

（一）截留、擠占、挪用、貪污基金；

（二）擅自提高或降低農民個人繳費標準，擅自變更支出項目、調整支出標準；

（三）未按時將基金收入存入財政專戶；

（四）未按時足額將基金從財政專戶撥付到支出戶或辦理結算；

（五）未按規定及時足額補償醫藥費用；

（六）其他違反國家法律、法規規定的行為。

【案例】

一、審計項目概述

（一）審計項目背景

區審計局組織對區新型農村合作醫療（下簡稱新農合）基金進行了專項審計調查。

（二）效益審計目標

通過調查了解區新農合項目資金撥付管理、使用及政策執行情況，了解執行新農合政策過程中參合對象的受益狀況；

（三）審計調查范圍及對象

由于區新農合管理中心從賬務處理

審計調查對象為區新農合管理中心、定點醫療機構及參合農民。

（四）效益審計的主要內容

1.調查了解新農合政策的落實情況。

2.調查新農合基金籌集、管理和使用情況。

3.調查新農合的運行情況，包括新農合的組織管理、參合方式、報銷政策、報賬方式、報銷公示等情況。

4.重點調查新農合基金使用的績效情況及參合農民的受益情況。

二、效益審計評價標準

評價的問題及依據是：

（一）區級新農合制度與機構的建立與完善情況評價

（二）基金籌集、管理、提取風險金、結余情況評價

（三）基金使用效益評價

三、審計程序與方法

（一）審計的主要思路

本次審計主要以績效審計的思想為指導，1.對各鎮辦參合受益人群及報銷補償情況進行審計分析。

2.對各月份報銷情況進行審計分析。

3.對農村合作醫療補償比例進行審計分析。

4.對參合人員就診醫院分布及受益情況進行審計分析：

5.各醫院新農合病人就醫費用的可報銷比例。

6.對保內費用所占比例的情況進行審計分析。

7.對各定點醫療機構醫療費用的上漲情況進行審計分析

8.報銷達到及超過年度限額2萬元的人員情況。匯總費用最高20位參合病人的報銷情況。

（二）主要審計技術與方法

1.從新農合制度及網絡的建立與完善情況分析新農合管理中心為參合農民提供服務的能力、現狀與潛力。

2.以資金管理使用問題的分析為基礎，定量分析結余及風險金等的合規情。

3.運用計算機輔助審計、抽樣分析、分析性復核等方法對新農合業務數據庫的參合農民報銷信息進行歸類、匯總，并進行上下年間的比較，進行資金使用效益的分析評價。

4.采用問卷調查、電話調查和實地走訪相結合的方法調查

四、審計結果與建議

（一）審計評價

1.該中心前期工作做得比較充分

2.政策延續性好

3.該中心真正把惠民便民思想放在心上

4.能夠不斷地開拓創新，（二）審計發現的主要問題

1.新農合的報銷程序繁瑣及補償款領取時間相對較長。

2.醫療風險基金計提比例不當。

3.基金實際保障水平仍然偏低，4.保內費用占總費用比例偏低。

5.住院費用增長過快。

6.新農合基金的收益率偏低。

（三）審計建議

1.衛生行政部門要嚴格確定新農合定點醫療機構

2.加強新農合參保人員信息及數據接口標準的管理工作，確保數據真實、準確和完整

3.必須做到整個過程信息的公開化

4.在確保農民的醫療費用補償款發放的基礎上，切實提高基金的收益率

五、審計成效

新農合審計調查后，有關部門和地方政府及時采取措施，針對審計發現的問題進行整改，效果比較明顯。

1.領導重視，影響較大

2.完善制度，加強管理

進一步調整了補償起付線、補償比例及限額，提高了部分檢查的補償比例，擴大了特殊病種補償范圍，落實了新農合信息的公開公示制度，加強了對定點醫療機構的監管及考核，積極探索緩解大病參合農民困境的二次補償機制。

3.積極整改，成果明顯

第十章 附 則

第四十一條 各省、自治區、直轄市財政、衛生部門根據本制度的規定，結合當地實際情況制定實施辦法，并報財政部、衛生部備案。

第四十二條 其他機構經辦新農合基金業務工作的，由統籌地區財政、衛生部門根據本制度及省級財政、衛生部門制定的實施辦法，制定相應的財務管理辦法，并報省級財政、衛生部門備案后施行。

第四十三條 本制度由財政部、衛生部負責解釋。

第四十四條 本制度自2008年1月1日起施行，凡與本制度不一致的，以本制度規定為準。

第二篇：新型農村合作醫療基金財務制度(財社[2008]8號)

【發布單位】財政部、衛生部 【發布文號】財社[2008]8號 【發布日期】2008-01-22 【生效日期】2008-01-22 【失效日期】 【所屬類別】政策參考 【文件來源】財政部

新型農村合作醫療基金財務制度

(財社[2008]8號)

為加強新型農村合作醫療基金的財務管理，根據《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（國辦發[2003]3號）和《關于完善新型農村合作醫療統籌補償方案的指導意見》（衛農衛發[2007]253號）等有關規定，財政部會同衛生部制定了《新型農村合作醫療基金財務制度》。現印發給你們，請遵照執行。

財政部 衛生部

二 00八年一月二十二日

新型農村合作醫療基金財務制度

第一章 總 則

第一條第一條 為規范新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）基金財務管理，根據國家有關規定，制定本制度。

第二條第二條 本制度適用于各統籌地區根據國家有關規定設立的新農合基金。

第三條第三條 本制度所稱新農合基金（以下簡稱“基金”），是指通過參合農民個人繳納、集體扶持、政府資助籌集的，用于對參合農民醫藥費用進行補償的專項資金。

第四條第四條 統籌地區財政部門和衛生行政部門對基金實行監督管理，并由新型農村合作醫療經辦機構（以下簡稱“經辦機構”）具體負責基金的日常業務管理和會計核算工作。

第五條第五條 基金財務管理的任務是：認真貫徹執行國家有關法律、法規和方針、政策，合理籌集和使用基金；建立健全財務管理制度，組織落實基金的計劃、核算、分析和考核工作，如實反映基金收支狀況；嚴格遵守財經紀律，加強監督和檢查，確保基金的安全。

第六條第六條 各統籌地區財政部門在社會保障基金財政專戶中設立新型農村合作醫療基金專賬（以下簡稱“財政專戶”），專門管理和核算基金。基金納入財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。任何地方、部門、單位和個人均不得擠占、挪用，不得用于平衡財政預算，不得用于經辦機構人員和工作經費。

第七條第七條 經辦機構應配備取得會計從業資格證書的專職財務會計人員。財務會計人員應按照基金財務會計制度的相關規定做好財務管理和會計核算工作，準確反映基金運行情況，監督基金的安全、有效使用。財務會計人員發生變更時，應按照有關規定做好交接工作。

第二章 基金預算

第八條第八條 基金預算是指經辦機構按照新農合制度和管理政策編制的、經規定程序審批的基金財務收支計劃。

第九條第九條 基金預算的編制。終了前，經辦機構應按照財政部門規定的表式、時間和編制要求，根據本基金預算執行情況和下影響基金收支的相關因素，編制下基金預算草案。

第十條第十條 基金預算的審批。經辦機構編制的基金預算草案，由衛生行政部門審核匯總，經同級財政部門審核并報經同級政府批準后，財政部門應在15日內及時向衛生行政部門批復預算。衛生行政部門應在財政部門批復預算之日起15日內將預算批復經辦機構。

第十一條第十一條 基金預算的執行。經辦機構要嚴格按照批準的預算執行，并認真分析基金的收支情況，定期向同級衛生行政部門和財政部門報告預算執行情況。

財政部門和衛生行政部門應逐級匯總上報基金預算執行情況。省級財政部門和衛生行政部門要加強對基金預算執行情況的監控，發現問題立即督促統籌地區財政部門和衛生行政部門采取措施解決。

第十二條第十二條 基金預算的調整。遇特殊情況需調整基金預算時，經辦機構要及時編制預算調整方案，并按基金預算編制審批程序報批。

第三章 基金籌集

第十三條第十三條 基金按照國家規定按時、足額籌集。各級財政部門應根據財政補助標準和轄區內參合農民人口數安排補助資金，納入同級財政預算并按規定程序及時辦理撥付手續。統籌地區政府應組織參合農民按當地繳費標準繳納參合費用。任何地區、部門、單位和個人不得截留和擅自減免。

第十四條第十四條 基金收入包括：農民個人繳費收入、農村醫療救助資助收入、集體扶持收入、政府資助收入、利息收入和其他收入。

農民個人繳費收入是指參合農民以家庭為單位，按照規定的繳費標準繳納的資金收入。

農村醫療救助資助收入是指農村醫療救助資金代資助對象繳納的資金收入。

集體扶持收入是指鄉（鎮）、村等集體經濟組織扶持新農合的資金收入。

政府資助收入是指各級政府按照規定標準和參合農民人數資助新農合的資金收入。

利息收入是指基金存入銀行所取得的利息收入。

其他收入是指社會組織和個人對新農合的捐贈收入及經財政部門核準的其他收入。

第十五條第十五條 經辦機構一般不設立基金收入戶（以下簡稱“收入戶”），基金收入直接繳入財政專戶。

不具備直接繳入財政專戶條件的統籌地區，經辦機構可在財政部門和衛生行政部門認定的國有或國有控股商業銀行設立收入戶，但一個統籌地區至多開設一個收入戶。

收入戶的主要用途是：暫存尚未繳入財政專戶的各項基金收入。

經辦機構應按期將收入戶存款匯繳財政專戶。收入戶除向財政專戶劃轉收入外，不得發生其他支付業務。收入戶月末無余額。

第十六條第十六條 經辦機構在收取農民個人繳費、收到集體經濟組織扶持資金后，應向對方開具由省級財政部門統一印制的基金繳款專用收據。

接受社會捐贈資金后，應向捐贈方開具由財政部門統一印制的捐贈收據。

第十七條第十七條 實行大病統籌加門診家庭賬戶的統籌地區，基金收入分別計入統籌基金和門診家庭賬戶基金；實行大病統籌或住院統籌加門診統籌的統籌地區，基金收入全部計入統籌基金。

統籌地區應從統籌基金中提取風險基金，規模保持在當年統籌基金總額的10%，主要用于彌補基金非正常超支造成的基金臨時周轉困難等。風險基金可由基金統籌地區或省級統一管理。

第四章 基金支出

第十八條第十八條 基金支出應按照新農合制度規定的項目和標準執行，任何部門、單位和個人不得擅自增加支出項目和隨意提高補償標準。

第十九條第十九條 實行大病統籌加門診家庭賬戶的統籌地區，基金支出包括統籌基金支出和門診家庭賬戶基金支出；實行大病統籌或住院統籌加門診統籌的統籌地區，基金支出全部為統籌基金支出，其中實行住院統籌加門診統籌的統籌地區，統籌基金支出包括住院統籌基金支出和門診統籌基金支出。

統籌基金支出是指用統籌基金支付的對參合農民醫藥費用的補償支出。其中，住院統籌基金支出是指用統籌基金支付的對參合農民住院費用的補償支出，門診統籌基金支出是指用統籌基金支付的對參合農民門診和健康體檢費用的補償支出。

門診家庭賬戶基金支出是指設立家庭賬戶的地區，用于參合農民門診費用、住院自負費用和健康體檢的支出。可以結轉使用，但不得提取現金。

經辦機構的人員經費、銀行手續費等工作經費不得在基金中列支。

第二十條第二十條 經辦機構可在財政部門、衛生行政部門認定的國有或國有控股商業銀行設立基金支出戶（以下簡稱“支出戶”），但一個統籌地區至多開設一個支出戶。

支出戶的主要用途是：接收財政專戶撥入的基金；支付基金支出款項；暫存該賬戶的利息收入；劃撥該賬戶資金利息收入到財政專戶。

支出戶除接收財政專戶撥付的基金和該賬戶的利息收入外，不得發生其他收入業務。

支出戶除向定點醫療機構結算墊付醫藥費用、向參合農民支付補償費用和向財政專戶劃撥該賬戶資金利息外，不得發生其他支出業務。

全部補償支出實行財政專戶與醫療機構直接結算的地區，可不設支出戶。

第二十一條第二十一條 經辦機構應根據財政部門核批的基金預算及分月支出計劃，按月填寫財政部門統一印制的用款申請書，并加蓋本單位用款專用章后，在規定的時間內報送同級財政部門。財政部門對用款申請審核無誤后，應在規定的時間內將基金從財政專戶撥入支出戶，或由財政專戶與定點醫療機構直接結算。對不符合規定的憑證和不符合用款手續的，財政部門有權責成經辦機構予以糾正。

第二十二條第二十二條 經辦機構要加強對定點醫療機構醫藥費用的監管，及時結算定點醫療機構墊付的醫藥費用。探索通過采取單病種付費、費用總額預付、預付制與后付制相結合等措施，控制醫藥費用支出，提高基金使用效益。

第五章 基金結余

第二十三條第二十三條 基金結余是指基金收支相抵后的期末余額，包括統籌基金結余（含風險基金）、門診家庭賬戶基金結余。

實行大病統籌加門診家庭賬戶的統籌地區，基金結余包括統籌基金結余和門診家庭賬戶基金結余；實行大病統籌或住院統籌加門診統籌的統籌地區，基金結余全部為統籌基金結余。

第二十四條第二十四條 基金管理應遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則。

統籌基金累計結余一般應不超過當年籌集的統籌基金總額的25%，其中當年統籌基金結余一般應不超過當年籌集的統籌基金總額的15％（含風險基金）。

任何地區、部門、單位和個人不得動用基金結余進行任何形式的投資。

第二十五條第二十五條 基金當年入不敷出時，按下列順序解決：

（一）動用統籌基金歷年結余中的存款；

（二）按程序申請動用風險基金；

（三）經統籌地區人民政府批準的其他資金渠道。

第六章 財政專戶

第二十六條第二十六條 本制度所稱的財政專戶是指統籌地區財政部門按規定在社會保障基金財政專戶中設立的新農合基金專用計息賬戶。

統籌地區只能在國有或國有控股銀行開設一個財政專戶。

第二十七條第二十七條 財政專戶的主要用途是：接收參合農民個人繳費收入、農村醫療救助資助收入、集體扶持收入、政府資助收入、利息收入和其他收入；設立收入戶的統籌地區，接收從收入戶轉來的收入；根據經辦機構的用款計劃，向支出戶劃撥基金或直接與定點醫療機構辦理基金結算。

第二十八條第二十八條 政府資助收入由財政部門從國庫直接劃入財政專戶，農村醫療救助資助收入通過農村醫療救助資金財政專戶直接劃轉到基金財政專戶。

第二十九條第二十九條 財政專戶發生的利息收入直接計入財政專戶，經辦機構支出戶的利息收入定期轉入財政專戶，財政部門憑銀行出具的原始憑證記賬。

第三十條第三十條 未經過經辦機構收入戶直接劃入財政專戶的收入，財政部門要出具財政專戶繳款憑證，并附加蓋專用印章的原始憑證復印件，交經辦機構記賬和備查。

第三十一條第三十一條 從財政專戶直接劃撥到定點醫療機構的結算支出，應將支付憑證的其中一聯或將支付憑證復印件加蓋印章后交經辦機構記賬和備查。

第七章 資產與負債

第三十二條第三十二條 資產包括基金運行過程中形成的現金、銀行存款(含財政專戶存款、收入戶存款、支出戶存款)、暫付款項等。

經辦機構應建立健全內部控制制度，嚴格按照國務院發布的《現金管理暫行條例》進行現金的收付和管理。

經辦機構應及時辦理基金存儲手續，按月與開戶銀行對賬，同時，經辦機構、財政部門要定期對賬，保證賬賬相符、賬款相符。

暫付款項應定期清理，及時結清。

第三十三條第三十三條 負債包括基金運行過程中形成的暫收款項等。暫收款項應定期清理，及時償付。因債權人等特殊原因確實無法償付的，經財政部門批準后作為基金的其他收入。

第三十四條第三十四條 新農合提高統籌級次及其他特殊情況發生時，應當對本級基金進行清算。

基金清算前應對基金的財務情況進行清理。基金清算時按照補償參合農民醫藥費、支付定點醫療機構墊付的參合農民醫藥費、支付其他應付款項和暫存款項的順序進行清償。基金清算后的余額和基金運行中形成的其他資產、未清償的債務及有關資料一并轉入指定的部門或單位。

第八章 基金決算

第三十五條第三十五條 終了后，經辦機構應根據國家統一的會計制度規定的表式、時間和要求編制基金財務報告。財務報告包括資產負債表、收支表、有關附表以及財務情況說明書。

財務情況說明書主要說明和分析基金的財務收支及管理情況；對本期或下期財務狀況發生重大影響的事項；以及其他需要說明的事項。

編制基金財務報告必須做到數字真實、計算準確、手續完備、內容完整、報送及時。

第三十六條第三十六條 經辦機構編制的基金財務報告應在規定期限內經衛生行政部門審核并匯總，報同級財政部門審核后，由同級政府批準。批準后的基金財務報告作為基金決算。

第三十七條第三十七條 衛生行政部門、財政部門應逐級匯總上報本級決算和下一級決算。經辦機構的基金財務報告不符合法律、法規、制度規定的，應予以糾正。

第九章 監督與檢查

第三十八條第三十八條 經辦機構要建立健全內部管理制度，定期或不定期向社會公告基金收支和結余情況，接受社會監督。

第三十九條第三十九條 衛生行政部門、財政部門和審計部門等要定期或不定期地對財政專戶、收入戶和支出戶的基金收支和結余情況進行監督檢查，發現問題及時糾正，并向同級政府和基金監督組織報告。

第四十條第四十條 單位和個人有下列行為之一的，責令限期改正。對單位及其直接負責的主管人員和其他直接責任人員依照《財政違法行為處罰處分條例》等有關法律、法規追究法律責任：

（一）截留、擠占、挪用、貪污基金；

（二）擅自提高或降低農民個人繳費標準，擅自變更支出項目、調整支出標準；

（三）未按時將基金收入存入財政專戶；

（四）未按時足額將基金從財政專戶撥付到支出戶或辦理結算；

（五）未按規定及時足額補償醫藥費用；

（六）其他違反國家法律、法規規定的行為。

第十章 附 則

第四十一條第四十一條 各省、自治區、直轄市財政、衛生部門根據本制度的規定，結合當地實際情況制定實施辦法，并報財政部、衛生部備案。

第四十二條第四十二條 其他機構經辦新農合基金業務工作的，由統籌地區財政、衛生部門根據本制度及省級財政、衛生部門制定的實施辦法，制定相應的財務管理辦法，并報省級財政、衛生部門備案后施行。

第四十三條第四十三條 本制度由財政部、衛生部負責解釋。

第四十四條第四十四條 本制度自2008年1月1日起施行，凡與本制度不一致的，以本制度規定為準。

本內容來源于政府官方網站，如需引用，請以正式文件為準。

第三篇：新型農村合作醫療基金工作總結

在盤縣縣委、縣政府和縣衛食藥局、鄉（鎮）政府、各相關部門的共同努力下，我縣新型農村合作醫療工作正健康穩定的發展，基本達到了農民得實惠、醫院得發展、政府得民心的目標，我縣新型農村合作醫療基金自實施以來實行封閉運行，從農民繳納參合資金到中央、省、市、縣下撥資金都是實行封閉式運行，嚴格遵照《新型農村合作醫療基金財務制度》的要求。現將2011年上半年合作醫療基金工作情況總結匯報如下：

運行情況

1、參合籌資情況

2011年全縣總人口1，179，859人，其中農業人口966，762人，參加合作醫療947，387人，參合率為98%，達到縣委縣政府的要求（95%），籌集參合金2，842.16萬元，2011年共籌集國家、省、市、縣配套資金18，947.74萬元，目前已到位國家級資金4，010萬元，省級資金 3，007萬元，總的籌集資金為21，789.9萬元，相比2011年多籌集到8，526.48萬元，提取風險基金1，089.5萬元，全年可供使用資金20，700.4萬元。按平均計劃每月可供使用資金1，725.03萬元。

2、資金報銷情況分析

（1）全縣1-6月份共報銷4，521.32萬元，平均每月753.55萬元，占平均每月可使用資金的43.68%，占總可使用資金的21.84%。受益人數為206,911人次，收益率為21.84%；門診補償資金303.06萬元，占補償資金的6.7%，門診資金補償比為68.3%；住院補償資金為4218.26萬元，占補償資金的93.3%，住院資金補償比為50.72%。具體報銷使用情況見下表：

從以上圖表看出，就診人次數村級、鄉鎮級、民營醫療機構下滑很多，接近一半；縣級、慢性病門診、外出務工、轉診轉院基本沒有變化。在基金使用方面，下滑最大的是鄉鎮級，下降56.94%；其次為村級下降40.75%；民營醫療機構下降36.1%縣級下降18.75%；慢性病上升62.44%；外出務工下降3.68%；轉診轉院下降3.46%。

（2）各定點醫療機構業務下降原因分析：在3月份的網絡運行情況及5月份舉行的合作醫療定點醫療機構考核意見征求會議上了解到，由于鄉鎮醫院實行績效工資以后，醫院沒有獎勵可發，醫院職工沒有積極性；再是由于實行國家基本藥物制度以后，很多藥品供應機構供應的藥品不全，導致鄉鎮醫院沒有藥物可供使用，醫生不敢看病，出現了“巧婦難為無米之炊”的現象產生。而從具體的情況了解下來，以前可以在鄉鎮醫院進行平產或剖腹產的孕產婦，現在鄉鎮醫院沒有可使用的藥物而不能進行接生或剖腹產，導致孕產婦要到縣級或以上醫院來生產，而且縣級醫院由于鄉鎮不接收病人，床位難以讓出，醫院已“人滿為患”，導致孕產婦不能正常如院生產，而且還產生不必要的額外費用，而且違背了合作醫療“就近就地就醫”的原則，望相關部門引起重視。

民營醫療機構由于啟動時間相對晚一點，基本上3月份才開始正常運轉，與2011年相比不具有可比性。

縣級醫療機構由于還差人民醫院的數據沒有報上來，按前幾個月的數據來核算，基本上保持正常水平，不應下降。

（3）補償基金構成分析

在補償基金構成情況方面，縣級醫療機構占了絕大部分，比例達到40%，轉診轉院占21%，鄉鎮占18%，外出務工占11%；從上面的比例分析，縣級比例上升了，外出和轉診轉院上升了，由于今年對村級進行了每天15元的統籌支付和每年100元的封頂，對村級有了一定的限制；而對轉診轉院和外出務工的政策沒有多大調整，比例基本維持正常。根據國家現行醫療衛生改革的實施原則，對合作醫療統籌支付應傾向鄉鎮及村級的原則，應加大對鄉鎮及村級的補償支付，從而提升鄉鎮及村級的服務，以滿足參合人群的正常就醫。

存在的問題網絡化建設過程中存在的問題由于鄉鎮衛生院的網絡人員及醫技人員對網絡和軟件的操作存在一定的難度，導致鄉鎮及村級的數據難以上傳，從而導致鄉鎮合管辦和合管中心不能及時審核數據，進而影響本基金的使用。

鄉鎮和縣級合醫機構日常工作量大，包括日常報銷、處方審核、對定點醫療機構督查、人員培訓等及其他相應工作，在縣合作醫療網絡運行中，需增加工作人員才能更好的管理合醫工作。鄉鎮合管辦人員負擔過重，不但分管合醫工作，有的還負責包村及計劃生育工作，造成合醫工作人員不能及時正常的審核上傳數據，導致鄉鎮衛生院的補償資金不能及時下撥到鄉鎮衛生院，鄉鎮衛生院資金鏈緊張。今后打算

我縣新型農村合作醫療工作在縣委、縣政府的領導下，在縣人大，縣政協的監督下，在縣衛食藥局的指導下取得了一定的成效，面對新形勢、新任務仍存在著一些問題，我縣將繼續以開展新型農村合作醫療為契機，大力深化農村改革，努力構建和諧社會，協力新農村建設，實現全面小康。除繼續保證合作醫療的報銷工作正常運行外，還要堅持以下四點：

1、進一步堅持督查制度，進一步加大督查的力度，以確保我區農村合作醫療在縣、鄉兩級工作的正常平穩運行。

2、在原有基礎上推進網絡化的建設，真正做到網上錄入，網上審核，網上報銷，在明年實現省級平臺運行后能夠實現省級直補。

3、利用移動通信網絡，實施農民就診報銷信息進行實時管理。

第四篇：新型農村合作醫療基金財務管理辦法

新型農村合作醫療基金財務管理辦法

第一章　總　則

第一條　為了保證合作醫療制度穩健運行，規范農村合作醫療基金（以下簡稱合作醫療基金）的財務管理，根據《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》（中發[2003]13號）和云南省新型農村合作醫療基金財務管理暫行辦法，針對農村合作醫療制度的特點，制

定本辦法。

第二條基金財務管理的任務是：認真貫徹執行國家有關法律、法規和政策，按規定籌集和使用基金；建立健全財務管理制度，努力做好基金的計劃、控制、核算、分析和考核工作，并如實反映基金收支狀況；嚴格遵守財經紀律，加強監督和檢查，基金安全。

第三條　合作醫療基金納入合作醫療基金財政專戶管理，專款專用，不得擠占和挪用，也不得用于平衡財政預算。

第二章　基金預算

第四條　合作醫療基金預算是合管辦根據新農合制度的實施計劃和任務編制，經規定程序審批的的基金財務收支計劃。

第五條　合作醫療基金預算的編制審批和執行。

1、合作醫療基金經辦機構于終了時，根據本合作醫療基金預算執行情況和下合作醫療基金收支測算，按照收支平衡、略有節余的原則編制合作醫療基金預算草案。

2、預算草案的編制，按照規定的報表格式、時間及編制要求進行。

3、合管辦編制的基金預算草案，由縣衛生局審核并報縣財政局審核，經縣政府批準后執行，并報上級財政、衛生部門備案。下基金預算應在當年10月底前批準執行。

4、合作醫療基金經辦機構按照合作醫療管理委員會批準的預算籌集和使用合作醫療基金。在執行和使用過程中遇特殊情況需要調整預算時，應由縣合管辦編制調整方案，報合作醫療基金管理委員會批準，同時報縣衛生局、財政局備案。調整后的預算仍要保持收支平衡。

5、合作醫療基金經辦機構應按期并逐級匯總向上級衛生局、財政局報告基金籌集及使用執行情況。

第三章　基金籌集

第六條　合作醫療基金籌集實行農民個人繳費、集體補助和政府補助相結合的原則。合作醫療基金籌集的水平根據新型農村合作醫療制度的規定結合當地群眾、集體和政府的經濟承受能力合理確定。

第七條　合作醫療基金收入包括：個人繳費收入、財政補助收入、集體資助收入、鄉鎮企業保費收入、民政救濟收入、轉移收入、利息收入、其它收入。

1、個人繳納保費收入是指農民自愿向合作醫療基金經辦繳納的保費。個人繳納保費以家庭為單位按每人不低于10元的標準繳納，具體繳費數額要因地制宜地根據當地群眾的承受能力，經村民討論，由合作醫療管理委員會確定。

2、政府補助收入是指縣及縣以上各級財政按規定撥付到合作醫療基金經辦機構的對合作醫療的補助收入。

3、鄉（鎮）政府資助收入是指在財力許可的條件下，鄉（鎮）政府專門撥付用于擴大合作醫療基金的資金。

4、村集體經濟資助收入是指在財力許可的條件下，村集體專門撥付用于擴大合作醫療基金的資金。

5、鄉鎮企業保費收入是指鄉鎮企業向合作醫療基金經辦機構繳納的本企業中農民的保費，或者是經濟發達地區鄉鎮企業根據其使用的農民人數、財力等因素交付給合作醫療管理部門的專門用于合作醫療的資金。

6、民政救濟收入是指民政部門撥付到合作醫療基金經辦機構的對合作醫療的專項救助資金，該資金主要用于農村貧困家庭參保和部分農民患大病后補助其自負醫療費用的部分。

7、轉移收入是指參保農民跨地區（主要是指跨縣）流動而劃入的合作醫療基金收入。

8、利息收入是指合作醫療基金存入銀行所取得的利息收入。

9、其它收入是指社會募捐、捐贈（含捐贈物資兌現收入）、資助及其它經財政部門核準的合作醫療基金收入。

第八條　合作醫療基金收繳，使用縣財政局統一印制的憑證。

第九條　合作醫療基金各項收入應直接存入鶴慶縣新型農村合作醫療基金財政專戶。

第四章　基金分配

第十條　合作醫療基金收入通過待收入按用途和確定的比例分為醫療基金收入、風險基金收入。

醫療基金收入是按規定比例提取用于支付補償的收入。

風險基金收入是按規定比例提取用于彌補醫療基金超支的收入。基金的計提、上解、請領、撥回使用等按財政部、衛生部《關于建立新型農村合作醫療風險基金的意見》辦理。

第五章　基金支付

第十一條　合作醫療基金支出應按鶴慶縣合作醫療章程、辦法和制度規定的基金管理級次、支出項目有計劃地劃分使用，經合作醫療管理委員會確定，任何個人不得隨意改變。基金除用于補償參合農民醫療和健康體檢費用外，不得支付其他任何費用。

第十二條　合作醫療基金支出由縣管理委員會辦公室管理。

第十三條　合作醫療基金支出按用途可分為醫療基金支出、風險基金支出。

1、醫療基金支出指按規定的限額和補償比例用醫療基金支付的醫藥費用支出、參保人員健康體檢支出、轉移支出、上解上級支出、其它支出。

2、風險基金支出是指由于合作醫療基金超支造成合作

醫療基金臨時周轉困難而按照規定程序動用風險基金所發生的支出。

第十四條　合管辦在財政局和衛生局共同認定的國有銀行設立合作醫療基金支出戶。（以下簡稱支出戶）

支出戶的主要用途是：接收收入戶或財政專戶撥入的基金；暫存合作醫療基金支付費用及該賬戶的利息收入；支付基金支出款項。支出戶除接收財政撥付的資金及該賬戶的利息收入外，不得發生其它收入業務。

第十五條合管辦根據基金預算和月份收支計劃，按月填制用款申請書，在每月5日前報送縣財政局。財政局應在收到用款計劃的3個工作日內進行審核，審核無誤后在3個工作日內將基金從縣財政專戶撥付到合管辦支出戶。

第十六條　合作醫療基金經辦機構應積極探索試行既保障農民基本衛生服務，又有利于控制醫藥費用的支出方式、基本藥物目錄和診療規范。

第六章　基金結余

第十七條　基金結余是指基金收支相抵后的期末余額。合作醫療基金結余包括醫療基金結余和風險基金結余。基金的結余均轉下年使用，不得挪做它用。

第十八條　合作醫療基金當年入不敷出時，按下列順序予以解決；

1、經合作醫療管理委員會批準，動用歷年滾存結余。

2、經合作醫療管理委員會批準，向州新農合協調領導小組申請批回縣本級風險基金。

3、采取以上措施仍無法解決的，及時上報縣政府和上級主管部門。

第七章　資　產

第十九條　資產包括基金運行過程中形成的現金、銀行存款（收入戶存款、財政專戶存款、支出戶存款）、暫付款項等。

第十八條　合作醫療基金經辦機構應按有關規定建立健全銀行存款和現金的內部控制管理制度。應按有關部門的管理要求在指定銀行開設銀行存款賬戶。現金的收付和管理，要嚴格遵守國務院發布的《現金管理暫行條例》中的有關規定。

第十九條　合作醫療基金經辦機構應及時辦理合作醫療基金存款，按月和開戶行對賬，保證賬賬、賬款相符。

第八章　負　債

第二十條　負債是指基金運行過程中形成的暫存款和臨時存款等，應定期清理，及時結清。

第九章　基金決算

第二十一條　合作醫療基金經辦機構應按月向合作醫療管理委員會、縣財政局報送合作醫療基金財務報告，半年向縣衛生局報送合作醫療基金財務報告。

財務報告包括合作醫療基金收支表、資產負債表和有關附表及財務情況說明書。

財務情況說明書主要說明合作醫療基金的財務收支情況，對本期或下期財務狀況發生重大影響的事項及需要說明的其他事項。

第二十三條　合作醫療基金經辦機構于終了后，按云南省財政廳和衛生廳頒發的《云南省新型農村合作醫療基金會計核算暫行辦法》統一規定的報告時間和編制要求等編制合作醫療基金財務報告，編制財務報告應做到數字真實，計算準確，內容完整，報送及時。

第二十四條　合作醫療基金經辦機構編制的財務報告，經縣衛生主管部門審核匯總后報縣財政局審核批復。經過審核批準的合作醫療基金財務報告為基金決算，列入同級政府決算。

第十章　監督與檢查

第二十五條　合作醫療基金經辦機構要建立健全內部管理制度，加強基金管理，實行賬目公開，民主理財，定期向社會公告基金收支和結余情況，接受社會監督。同時接受財政、審計及合作醫療監督組織的監督檢查。

第二十六條　財政、審計及合作醫療監督組織應定期不定期的對合作醫療基金籌集、使用情況等進行監督檢查，并將檢查結果公布于眾。對違紀或違法行為要進行深入調查，向政府及其主管部門領導匯報，并提出處理意見。

第二十七條　下列行為屬于違紀或違法行為：

1、截留、擠占、挪用、貪污合作醫療基金；

2、違背合作醫療章程、辦法和制度，擅自改變補償項目或補償比例；

3、未將合作醫療基金及利息等收入存入鶴慶縣新型農村合作醫療基金財政專戶；

4、其他違反國家法律、法規規定的行為。

第二十八條　屬于第二十七條所列行為，應限期糾正，并做相應的追回、退還等處理。對違紀或違法行為的主管人員和直接責任者的處罰，按合作醫療有關規章和國家有關規定執行，觸犯刑律的依法追究刑事責任。

第十一章　附則

第三十一條　本制度自2006年1月1日起執行。

第五篇：新型農村合作醫療基金報銷情況說明

新型農村合作醫療基金不予報銷費用的

診療服務項目

一、因為新型農村合作醫療，只是針對“因病”治療所產生的費用進行報銷。

1、綜合醫療服務類

掛號費、專家門診診查費、體檢費、救護車費、降溫取暖費、陪護床費、會診費、靜脈氧輸液儀給氧、家庭巡診費、圍產保健訪視、傳染病訪視、出診費、建立健康檔案、疾病健康教育、尸體料理費等。

2、醫技診療類

（1）尸體解剖與防腐處理。

（2）性病、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目。

（3）自身免疫病的實驗診斷-蛋白芯片法、遺傳疾病的分子生物學診斷、分子病理學診斷技術等以及單項收費在200元以上的檢驗項目。

（4）醫療鑒定及各種科研性臨床驗證診療項目。

（5）伽瑪照相、單光子發射計算機斷層顯象（SPECT）、正電子發射計算機斷層顯象（PET）、電子束CT、照相與錄象監測、外照射治療（r-刀、x-刀）、準分子激光治療等以及其它單次收費在300元以上的大型醫療設備檢查項目。

（6）物價部門未定價的項目。（7）特需服務類。

3、臨床診療及手術項目類

（1）皮膚、血管、骨、骨髓、角膜、瓣膜、腎以外的組織移植。

（2）特殊治療（射頻、激光、微波、冷凍等），心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法、快中子治療等診療項目。

（3）口腔科類正畸、正頜、口腔種植、口腔修復等診療項目。（4）涉及產科、計劃生育手術及并發癥、后遺癥的診療項目。（5）涉及義眼、助聽器、眼鏡、近視眼的診療項目。

（6）各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術（如治療雀斑、色素沉著、口吃、兔唇、白發、脫發、斑禿、隆鼻、隆乳、矯治斜視、單眼皮改雙眼皮、脫痣、穿耳、平疣、按摩美容、潔牙、鑲牙，牙列不整矯治、色斑牙治療）等，以及使用矯形、運動和康復治療、健美器具的一切費用（如各種牽引帶、拐杖、輪椅、皮（鋼）背甲、腹帶、鋼頭頸、腎托、頸托、護膝帶、疝氣帶、提睪帶、藥枕、藥墊、墊敷袋等費用）。

（7）減肥、增胖、增高項目。（8）特需服務類。

（9）未核定開展項目及其他功效不確切、科研性、臨床驗證性的診療項目。

4、中醫及民族醫診療類

中藥熏洗治療、中藥蒸汽浴、磁熱療法、子午流注開穴法、經絡穴位測評、內科病推拿、小兒治療類、小針刀治療、燙熨治療、醫療氣功治療、足底反射治療、辯證施膳指導等中醫綜合治療。

5、特殊醫用材料類

（1）物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料或沒有明細名稱的材料以及各種進口材料。（2）屬于美容、健美、保健項目及非功能性整容、矯形手術使用的特殊醫用材料類。（3）新型農村合作醫療不予報銷費用的診療服務項目的醫用材料。（4）各類器官或組織移植的器官源或組織源。

（5）起博器、人工關節、植（供）骨材料、生物模、泵等體內置換的人工器官、使用或置放的特殊醫用材料。（6）血液及血液制品。

6、生活服務項目和服務設施類

（1）電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費。（2）膳食費。

（3）文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

7、其他

（1）物價部門未明確規定的醫療服務項目及價格的醫療費用。（2）因他人造成傷害而引發的醫療費用。

（3）因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷自殘、蓄意違章、交通事故、醫療事故和違反法律、法規規定的其他情形所發生的醫療費用。

（4）工傷事故、職業病、成癮治療等相關醫療費用。（5）營養滋補品、調養品、就醫交通費等費用。

新型農村合作醫療基金部分報銷費用的醫療服務項目

住院床位費報銷標準：一級醫院10元/床日、二級及以上醫院20元/床日，監護病房25元/床日。急診觀察床位費報銷標準：8元/床日。

參保人員實際床位費低于報銷標準的，按實報銷；高于報銷標準的，按標準報銷，超出部分由個人自付。

新型農村合作醫療基金準予報銷費用的診療服務項目

除新型農村合作醫療基金不予報銷和部分報銷以外的部分，新型農村合作醫療基金均準予報銷。請各定點衛生院在報銷結算時，對照以上報銷范圍，嚴格審核把關，參保人員發生的診療服務項目費用，屬于新型農村合作醫療基金不予報銷項目的，不得給予報銷結算；屬于新型農村合作醫療基金部分報銷項目和準予報銷項目的，及時辦理報銷結算。

鶴壁市衛生局 鶴壁市財政局關于印發《鶴壁市新型農村合作醫療統籌補償方案》的通知

-------------更新日期：2008-08-24 點擊： 682 各縣區衛生局、財政局：

根據《河南省新型農村合作醫療統籌補償方案》（豫衛發〔2008〕2號）精神，經市新農合技術指導小組研究，特制定《鶴壁市新型農村合作醫療統籌補償方案》，現予印發。請各縣區認真貫徹執行，如有特殊情況，要嚴格按照要求及程序報市新農合辦研究，呈市衛生局、市財政局批準后，方可執行。

二??八年一月二十九日 鶴壁市新型農村合作醫療統籌補償方案

規范和完善新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）統籌補償方案是新農合制度建設的基礎和核心。為進一步加強新農合基金管理，提高基金使用效率和農民受益水平，推進新農合制度建設，依據《河南省新型農村合作醫療統籌補償方案》結合我市實際，現制定以下方案。

一、基本原則

（一）堅持大額醫療費用補助為主、兼顧受益面。新增各級財政補助資金主要用于大病統籌，也可適當用于小額醫療費用補助。

（二）堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節余。既要將合作醫療基金最大程度地用到農民身上，又要避免出現基金透支，確保基金安全。

（三）堅持便民利民宗旨。在確保基金安全的前提下，逐步簡化報銷補償程序，確保補助資金及時兌現。

（四）堅持合理利用衛生資源。適當拉開不同級別醫療機構的起付線和補償比例，引導病人到基層醫療機構就診。

（五）保持政策的穩定性和連續性。原則上統籌補償方案的調整應從新的開始執行，并確保在一個運行內參合農民公平享受新農合政策。

二、具體內容

（一）統籌補償模式

實行大病統籌加門診家庭賬戶是指設立大病統籌基金對住院費用按比例補償，家庭賬戶基金對參合家庭成員的門診費用直接補償。

（二）基金補償范圍

合作醫療基金只能用于參合農民的醫療費用補償，應由政府另行安排資金的公共衛生服務項目如計劃免疫、婦幼保健、健康教育等不列入合作醫療補償范圍。原則上不允許利用合作醫療基金開展農民健康體檢，鼓勵定點醫療機構免費為參合農民進行健康體檢。

（三）住院補償

1、住院鄉級定點醫療機構100元為起付線，報銷70%；縣級定點醫療機構300元為起付線，報銷55%；市級定點醫療機構500元為起付線，報銷50%；市級以上的定點醫療機構800元為起付線，報銷40%。封頂線為3萬元。

2、兒科（14歲以下兒童含14歲）住院的，報銷起付線在同級定點醫療機構規定的報銷起付線基礎上降低50%。

3、對參合農民在一年內第二次及其以后住院的，報銷起付線在同級醫療機構報銷比例的標準上減半。

4、參合農民在中醫院、婦幼保健院住院時，報銷起付線在同級醫療機構報銷起付線的基礎上降低100元。

5、參合農民在市傳染病醫院住院報銷起付線300元。

6、實行保底補償。參合農民在市級及以上醫療機構住院的實際補償比例原則上不低于30%。

7、要從執政為民的觀念出發，新農合制度在我市的全面實施，對于各級醫療機構而言，是一項政治任務，但也是一項成長自身的契機，所以我市各級醫療機構要盡可能使新農合的各項政策便民、惠民，要貫徹全市鄉級醫療機構統一報銷待遇的規定，盡可能在全市范圍取消限制農民就醫的不合理規定，充分尊重農民選擇就醫的權利。要在我市鄉鎮衛生院實行“一卡通”，鄉鎮衛生院在市域范圍內所接診的參合農民住院的，各縣區新農合辦公室應按在轄區的鄉鎮衛生院住院的同等情況實行報銷。

8、推行單病種限價管理。結合本地實際，在科學測算的基礎上，選取部分診斷較明確，個體差異較小，治療方法及醫療費用相對確定的常見病、多發病實行單病種限價管理。并在審核補償時不再要求出具“一日清單”等收費明細單據，只需根據病種價格，憑出院結算發票直接按補償方案進行補償。

9、為鼓勵孕產婦住院分娩，對參合孕產婦計劃內住院分娩給予適當補償，對病理性產科的住院分娩按疾病住院補償標準給予補償。對于其他政策規定費用優惠的醫療項目，應先執行優惠政策，在對符合合作醫療補償范圍的醫療費用按照新農合規定給予補償。上述合計補償金額不得超過其實際住院費用。

10、參合農民在門（急）診檢查后隨即住院的，本次在所住醫療機構門（急）診檢查和治療費用可納入住院費用進行補償。

（四）推行特殊病種大額門診醫療費用補償

為解決部分參合農民患特殊病種大額門診醫療費用負擔過重問題，慢性病將納入大病統籌基金支付范圍，其方案附后。

（五）提高基金使用率

當年籌集的合作醫療統籌基金結余（含歷年累計結余的統籌基金）一般應不超過15%。當年統籌基金結余較多，縣區農合辦應結合當地實際，酌情組織開展二次補償，以提高基金使用率。在開展二次補償時，應對當年得到大病統籌補償的農民普遍進行再次補償。同時，要做好二次補償的組織、宣傳、公示等工作，確保參合農民能夠公平、公正的得到補償。

（六）完善轉診和結算辦法

1、按照簡化程序、方便群眾的原則，完善農民轉診和報銷補償辦法。農民在本轄區鄉級定點醫療機構就診，不需辦理轉診手續，醫療費用補償實行定點醫療機構直接補償的方式。原則上取消市區內轉診，逐步推行市級定點醫療機構對參合農民實行住院直接補償。

2、簡化市外就醫、轉診手續和醫療費用補償程序。參合農民確需外轉的，由市級定點醫療機構開具轉診證明，報縣區農合辦批準并開具轉診介紹信后，即可外轉至指定的醫療機構。病情緊急無法辦理轉診手續的，可先轉院治療，但要及時與縣區合作醫療辦公室聯系補辦有關手續。

3、積極探索保證農民工公平享受合作醫療政策的有效措施。

（七）加強定點醫療機構監管

完善定點醫療機構管理辦法，強化定點醫院領導在新農合診療服務中的監管職能，并設立專門的監督管理機構和人員，經常深入科室指導醫務人員正確合理地實施新農合診療服務，加強對定點醫護人員的教育，提高他們對健全新農合運行制度重要性的認識，學習和掌握新農合制度的基本內容、相關要求和操作方式，自覺按規定為參合農民實施診療。要按照“新農合定點醫院醫療服務質量考核辦法”，重點從組織管理、抗生素的使用、大型儀器的檢查、合理科學的用藥、平均住院日、平均住院費用、床位值，使用自費藥品、自費診療項目、診療價格等方面嚴格對定點機構的監管。堅決避免套取新農合資金，減少不必要的支出。建立定點醫療機構服務、收費、補償和醫療服務質量定期督查、評議及通報制度，規范定點醫療機構服務行為，提高服務質量，對違規紀行為按有關規定嚴肅查處，確保參合農民享受質優、價廉的醫療服務。

附件：鶴壁市新型農村合作醫療門診慢性病管理暫行辦法 附件：

鶴壁市新型農村合作醫療門診慢性病管理暫行辦法

第一條 為了妥善解決部分慢性病患者門診醫療費負擔過重問題，根據《河南省衛生廳 河南省財政廳 河南省中醫管理局關于印發<河南省新型農村合作醫療統籌補償辦法>的通知》（豫衛發[2008]2號），結合我市實際，制定本暫行辦法。

第二條 參合人員符合下列病種和指征就醫所發生的門診醫療費用列入合作醫療統籌基金支付范圍。

1、惡性腫瘤（放、化療）

條件：經病理診斷或其他輔助檢查確診為惡性腫瘤。可以納入統籌基金支付范圍的項目：放射治療、化學藥物治療；放、化療期間必需的檢查；放、化療期間必需的支持療法。

2、慢性腎功能不全（失代償期以上）

條件：有明顯腎功能不全癥狀；血尿素氮>9mmol/L,血肌酐>180umol/L。可以納入統籌基金支付范圍的項目：必需的藥物治療;必需的檢查;血液透析、腹膜透析；重癥尿毒癥并發癥的治療，如高血壓、貧血、骨病、低蛋白血癥等。

3、異體器官移植術后

條件：腎臟、骨、骨髓、血管、心臟瓣膜異體移植術后需長期抗排斥反映反應治療者。可以納入統籌基金支付范圍的項目：抗排斥反應的藥物治療；抗排斥反應治療期間必需的檢查；并發癥的治療。

4、急性腦血管疾病后遺癥

條件：有急性腦血管疾病病史并經CT等輔助檢查證實；一側（或雙側）肢體運動功能障礙或有語言功能障礙。可以納入統籌基金支付范圍的項目：藥物治療；治療期間必需的檢查。

5、糖尿病

條件：有糖尿病癥狀并經實驗室檢查證實；有糖尿病并發癥狀，如心、眼、腎、神經損害癥狀等。可以納入統籌基金支付范圍的項目：糖尿病的藥物治療；并發癥的治療；必需的檢查。

6、肝硬化

條件：有肝功能損害表現；實驗室檢查肝功能異常，B超檢查證實有肝硬化。可以納入統籌基金支付范圍的項目：藥物治療；并發癥的治療；必需的檢查。

7、結核病

條件：經明確的X線及其他輔助檢查證實。可以納入統籌基金支付范圍的項目：藥物治療；必需的檢查。

8、精神分裂癥

條件：有明顯精神分裂癥癥狀；經精神病醫院專科主治醫師以上確診。可以納入統籌基金支付范圍的項目：有關藥物治療。

9、慢性心功能不全

條件：有心衰典型癥狀；心電圖及其他輔助檢查證實有心功能不全表現。可以納入統籌基金支付范圍的項目：術后心功能不全的藥物治療；必需的檢查。

第三條 建立慢性病的登記、審批制度。參合人員患有本辦法第二條所列疾病之一的，攜帶下列材料到縣區新農合管理辦公室辦理登記手續，填寫《慢性病門診治療申請登記表》

1、本人身份證、合作醫療證、1寸近期免冠彩色照片2張；

2、近兩年內在二級以上(含二級)醫院住院及門診治療的相關資料；

3、二級以上(含二級)醫院出具的診斷證明書及相關的輔助檢查報告單。

第四條 本辦法第二條所列的慢性病由縣區新農合管理辦公室組織專家鑒定小組進行鑒定。鑒定工作每年1—2次，腫瘤患者隨時給予鑒定。異地居住和外出打工人員患慢性病，憑二級以上(含二級)醫院出具的診斷證明和相關檢查報告單及近兩年個人病史資料，報縣區新農合管理辦公室認定。確認的慢性病給予辦理慢性病就診卡。

第五條 參合人員可選1—2家定點醫療機構進行慢性病診治，慢性病患者就診時應攜帶本人有效身份證明、合作醫療證、慢性病就診卡。接診醫師要依據認定的病種合理用藥和治療，門診慢性病用藥使用專用處方，處方一式兩份。一次藥量不得超過30天，并不得濫用輔助藥物。

第六條 參合人員在進行認定的病種和治療項目診治期間，發生其他疾病，不在本報銷范圍。

第七條 參合人員發生的納入統籌基金支付范圍的門診慢性病費用，不設起付標準，按合理醫療總費用的20%報銷，每季度報銷一次。

第八條 參合患者享受慢性病門診管理的有效期限為二年（第二年不參加新農合者除外），有效期滿后需重新鑒定，逾期未重新鑒定的不在納入慢性病門診管理。

第九條 不在慢性病定點醫療機構進行認定病種的診治，所發生的門診費用新農合統籌基金不予支付。

參合人員進行認定病種的診治，在經批準的診治期內一般不得更換定點醫療機構，期滿重新辦理時可提出更換意見。

第十條 鶴壁市新型農村合作醫療辦公室可根據各縣區統籌基金的使用情況及疾病譜的變化，適時調整門診慢性病病種范圍。各縣區新農合管理機構應本著以人為本的原則，對一些確需支付門診費用的病種可申報市新農合，經市新農合辦批準列入慢性病報銷范圍。

第十一條 本暫行辦法由鶴壁市新型農村合作醫療辦公室負責解釋。

第十二條 本暫行辦法自2008年1月1日起施行。

二○○四年六月二十五日

河南省新型農村合作醫療風險基金

管理暫行辦法

第一條 為進一步加強我省新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）基金管理，防范和規避合作醫療基金超支風險，維護參加新農合農民（以下簡稱“參合農民”）的合法權益，促進我省新農合試點工作的健康運轉，根據財政部衛生部《關于建立新型農村合作醫療風險基金的意見》（財社[2004]96號）和《河南省新型農村合作醫療基金財務管理暫行辦法》（豫財社[2004]78號），結合我省實際，制定本辦法。第二條 本辦法適用于經省政府批準開展新農合試點工作的縣（市）。

第三條 新農合醫療風險基金（以下簡稱“醫療風險基金”）管理原則是：總量控制、分年提取、集中管理、分縣核算、專戶存儲、專款專用。省財政廳設立“醫療風險基金財政專戶”（以下簡稱“省財政專戶”）。

第四條 醫療風險基金總量控制在籌集新農合基金總額的10％。第一年按照籌集資金的4％提取，第二年、第三年按照籌集資金的3％提取。以后，因籌資總額變動和動用基金引起醫療風險基金達不到籌集新農合基金總額的10％時，各試點縣要及時予以補提。

第五條 每年在農民繳費、各級財政補助資金到位后，合作醫療經辦機構按照籌資總額、規定比例，提出醫療風險基金的提取方案，報試點縣新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱“合管會”）審批。

第六條 試點縣財政部門根據合管會批準的醫療風險基金提取方案，在新農合基金中列支和辦理相關手續后，將提取的醫療風險基金直接匯繳省財政專戶。同時，試點縣財政、衛生部門要將匯繳情況報送省轄市財政、衛生部門。

第七條 各試點縣（市）上繳的醫療風險基金所有權、使用權不變，省財政按試點縣（市）設立醫療風險基金明細賬，分別核算，統一管理，不在試點縣（市）之間進行調劑和再分配。

第八條 試點縣（市）因不可抗力或突發公共衛生事件（疫情、重大事故），造成年內大病住院人數和醫療費用急劇增加，導致新農合基金支付嚴重困難時，可申請使用醫療合風險基金。

第九條 試點縣（市）需申請使用醫療風險基金時，由試點縣（市）合作醫療經辦機構提出申請，報經合管會同意后，以試點縣政府的名義報告所在省轄市財政局、衛生局；所在省轄市財政局、衛生局審核同意后，報送省財政廳、省衛生廳。省財政廳、省衛生廳審批后，直接由省財政專戶將核定的醫療風險基金撥付到提出申請的試點縣（市），并將撥付情況通報所在省轄市財政、衛生部門。

第十條 試點縣（市）每次申請醫療風險基金使用額度一般不得超過試點縣（市）風險基金總額的50％，內累計申請額度不得突破試點縣（市）醫療風險基金總額度。第十一條 新農合基金正常超支主要通過適時調整起付線、封頂線，調整基本用藥目錄，重新審定保障病種和報銷比例等辦法來解決。也可通過完善制度，加強支出管理，堵塞漏洞等措施解決，一般不得動用新農合風險基金。

第十二條 各試點縣必須按照規定提取、匯繳醫療風險基金；省轄市財政、衛生部門做好提取、匯繳的監督工作。

第十三條 新農合風險基金的使用，僅限于符合試點縣新農合醫療保障政策，在保障范圍、保障內容和保障比例之內的參合農民的醫療費用。

第十四條 試點縣動用醫療風險基金后，下一要按照醫療風險基金動用額度和提取規定及時足額補充。對動用額度超出醫療風險基金總額50％以上的，可分二年提取補充。

第十五條 醫療風險基金是一種專項應急儲備資金，用于彌補新農合基金非正常超支，不得以任何理由截留、挪用、抵押、擔保、投資或轉借，不得平衡財政預算。第十六條 對采取非法手段弄虛作假，以各種名義和借口騙取或套取醫療風險基金；滯留、截留、挪用、抽逃、貪污醫療風險基金等違規、違紀或違法行為的單位和個人，提請有關部門，依照國家有關法規嚴肅處理。觸犯刑律的，依法追究刑事責任。第十七條 各試點縣（市）財政、衛生部門可根據本地區實際情況制定實施細則或補充意見，報省、市財政和衛生部門備案。第十八條 本辦法由省財政廳、省衛生廳解釋。第十九條 本辦法自印發之日起施行。