第一篇：新型農村合作醫療基金公平性與效率性研究

新型農村合作醫療基金公平性與效率性研究

劉波

2012-6-26 14:30:20 來源：《財經問題研究》2012年第2期

摘要：根據遼寧省新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）基金運行數據，利用泰爾指數和數據包絡分析方法，分析了遼寧省新農合籌資、補償的公平性與效率性。結果顯示，在以收定支的原則下，新農合基金運行效率的缺乏主要原因在于新農合基金資源配置不佳和管理及運行經驗不足；遼寧省各經濟區域之間的基金籌資差異性是導致全省基金籌資整體差異性的主要因素，各經濟區域內部的基金補償差異性是導致全省基金補償整體差異性的主要因素。

關鍵詞：新型農村合作醫療基金，公平性，效率性，泰爾指數

作者簡介：劉波（1962-），男，遼寧大連人，博士，副教授，主要從事社會保障、風險管理和精算等方面的研究。E-mail：liubo@dufe.edu.cn

我國的新型農村合作醫療制度是新時代下解決廣大農村人口醫療保障問題的有效手段，但其在運用于各地實踐時存在許多問題。在基金籌集方面，人均籌資額的提高主要體現在2008年以后，而之前的基金規模擴張主要源于覆蓋面的膨脹。在基金補償方面，總體受益面及受益水平雖有提升，但仍然十分有限。農民“看病難，看病貴”、“因病致貧、返貧”以及廣泛存在的地區間差距等問題仍未得到根本解決。一些學者從公平性和效率性的角度對新農合進行了分析。在新農合制度的公平性方面，申曙光等采用基尼系數、集中指數和卡瓦尼指數測算和分析了廣東省新農合制度的籌資與受益的公平性，發現參合農民的個人籌資存在較大不公平性，門診補償的公平性優于住院補償，政府的籌資有利于增進新農合的籌資和收益公平。他們認為，調整籌資結構、重設補償標準和改善財政補貼模式都將顯著改善新農合的制度公平性[1]。陳嫣等利用洛倫茲曲線和基尼系數分析了河南省新農合試點縣農民收入公平性的變化，評價新農合籌資、補償以及醫療費用負擔對農民收入公平性的影響，發現新農合籌資后農民收入公平性有所下降，但下降幅度較小[2]。合作醫療補償對在鄉級醫療機構就診的人群影響最大，由于在鄉級醫療機構就診的人群比例最大、補償比例最高，這也正體現了合作醫療“廣覆蓋”的特點。醫療費用對農民收入公平性有較大負面影響，尤其是住院費用。新農合對住院人群的收入公平性改善較小，說明補償金額不足或者補償方式不當。李曉燕利用黑龍江省兩個縣2007年的調查數據，借助差別指數、集中指數和衛生籌資公平性指數對新農合公平性進行研究，發現：（1）在健康公平性和衛生服務利用公平性方面，參合組居民優于未參合組。（2）在籌資公平性方面，未參合組居民優于參合組居民。（3）新農合制度對農民衛生服務利用公平性的影響不大。（4）新農合籌資公平性較低[3]。籌資的水平公平和“低保費，高共付率”的制度內缺陷導致新農合基金向高收入人群流動。在新農合的效率性方面，顧海和陶麗寧認為，“補大”模式關鍵是為了提高農民的大病抗風險能力，表現為一種效率；而“補大+補小”模式中之所以要強調“補小”，是為了擴大社會受益面，表現為一種社會的公平。“提高農民的大病抗風險能力”與“擴大社會受益面”的關系是矛盾的、對立的。但從大的趨勢來講，兩者又可以是一致的。在公平與效率之間，既不能只強調效率忽視了公平，也不能因為公平而不要效率。應該尋求一個公平與效率的最佳契合點，實現效率，促進公平。他們認為要從幾個方面著手：對新型農村合作醫療合理定位；靈活地制定各地各階段的新農合計劃；逐步統一地區間的政策差異；建立相應的大病醫療救助制度；加強對定點醫療機構的監管，減少農民醫療費用及醫藥費用的實際負擔[4]。曹莉使用隨機前沿函數模型分析我國31個省的新農合基金運行效率，發現2006年31個省的新農合基金總體效率良好，但中部地區效率偏低[5]。

一、公平性與效率性評價方法

1.泰爾指數法

泰爾指數法從信息量與熵的概念出發考察不公平性（差異性），可分解性是其突出特點。它通過分組，將總體差異性分解為各組之間的差異性和各組內部的差異性。假設將遼寧總人口劃分為G組，第g組的人口和收入分別為Ng和Yg，第g組中的第p市的收人為Ygp，根據泰爾指數計算公式及其分解變形為：

等的論述[6]，其中，稱為組間貢獻，用以衡量組間差距；

稱為組內貢獻，用以衡量組內差距。

2.數據包絡分析 數據包絡分析是使用數學規劃模型評價決策單位相對有效性的決策方法。本文選擇規模報酬可變的B2C模型[7]。對于截面數據的數據包絡分析，技術效率可以分解為純技術效率和規模效率兩部分，就新農合而言，純技術效率可以理解為新農合基金符合總體要求并使之發揮最大經濟和社會效益的程度，規模效率可以理解為通過優化配置對產出單元發生作用的程度。

運用截面數據進行數據包絡分析缺點是每兩組截面數據之間的比較性較差，為了彌補這一缺陷，常用Malmquist DEA模型來進行面板數據的包絡分析。Fare等確立了描述生產率變化指數以考察兩個相鄰時期生產效率的變化，其基于產出的Malmquist生產率變化指數的分解形式為：

上式左端為全要素生產率變化率（tfpch）。右端方括號外的比率用于度量從時期t至時期t+1相對技術效率變化率（effch）。右端方括號內的比率用于度量從時期t至時期t+1的技術進步率（techch），而技術效率變化率又可分解為純技術效率變化率（pech）和規模效率變化率（sech）。就新農合而言，技術進步可以理解為管理與運營水平提高所帶來的產出效率提高，全要素生產率反映了政府為推進新農合籌資與補償政策所付諸的努力程度。

二、籌資與補償的公平性分析

為了利用泰爾指數法對遼寧省新農合基金籌資及補償差異性進行分析，首先借助聚類分析法，以各城市的2009年農業人均產值為依據，按經濟狀況較好到較差將14個城市劃分為4個城市組（以下簡稱組）：組1只有大連；組2包括沈陽、盤錦和鞍山；組3包括遼陽、本溪、營口、丹東和撫順；組4包括錦州、朝陽、葫蘆島、鐵嶺和阜新。由于組1只有大連，所以在涉及組1的泰爾指數計算結果中，組內貢獻始終為0，僅體現組間貢獻。

1.數據來源

本文所使用的遼寧省新農合統計數據來自遼寧省衛生廳的2004—2009年統計年報，遼寧省各城市人口和農業生產總值數據來自2009年《遼寧統計年鑒》。

2.籌資 圖1（A）—（D）是2005—2009年遼寧省新農合基金4個指標（基金總額、中央及省級財政補助額、市縣鄉級財政補助額以及農民個人繳納額）的泰爾指數。從中可見，籌資總額的泰爾指數很低且稍有波動；中央及省級財政補助額的泰爾指數在小幅波動中下降；市縣鄉級財政補助額的泰爾指數保持在相當平穩的水平；農民個人繳納額的泰爾指數在2005—2007年間略有減小，僅在2008年出現突然反彈（其主要原因在于組4中鐵嶺市的人均個人自付額激增）。分析造成全省總體差異的主要原因，可以發現，總體差異幾乎總是取決于組間差異（唯一不同的是2008年的農民個人繳納額）。

濟實力，經濟狀況較好城市的地方財政籌資能力較高；中央及省級財政補助注重扶持經濟相對不發達的城市，緩解了城市經濟狀況對新農合籌資的影響。

3.補償

由圖2可見，遼寧省新農合基金支出總額的差異性在波動中縮小。總體差異主要來自組內。唯一例外的是2008年，組間差異變得明顯，成為影響總體差異的主要力量，原因在于當年組3中丹東和營口的人均基金支出額明顯高于同組其他城市。

（1）門診補償

由圖3（A）可見，隨著門診補償支出總額的持續上漲，總體差異在2005—2007年逐年縮小（2008年除外）且總體差異主要來源于組內。由于鄉鎮醫療機構是農民門診服務的主要供方，本文給出圖3（B）所示的鄉鎮醫療機構門診補償泰爾指數。鄉鎮級醫療機構門診補償支出額的差異狀況一直處于劇烈波動狀態，但總體差異仍主要來自組內（2008年除外）。2008年門診補償支出總額的組內差異的突變很可能因鄉鎮醫療機構門診支出組內差異突變所致。

（2）住院補償

圖4（A）—（D）顯示2005—2009年遼寧省新農合住院補償的泰爾指數。從中可見，縣以上醫療機構住院補償額的泰爾指數保持在相當平穩的水平，縣級醫療機構住院補償額的泰爾指數在較低的水平上且有所下降，鄉鎮醫療機構住院補償呈現明顯的下降狀態，使得全省住院補償的總體差異主要來源于鄉鎮醫療機構住院補償。

縣級和縣以上醫療機構住院補償的組內差異和組間差異呈現交錯狀態，均在2008年處于幾乎相同的地位。鄉鎮醫療機構住院補償的組間差異是影響其總體差異的主要因素，使得住院補償總額的組間差異主要取決于鄉鎮醫療機構住院補償。進一步分析還可以發現，2005-2006年鄉鎮醫療機構住院補償組內差異主要來源于組2（原因在于盤錦的人均補償水平明顯較高），此后主要來源于組3（原因在于遼陽的人均補償水平明顯較高）。

三、遼寧省新農合基金運行效率分析

本文以遼寧省新農合籌資與補償為視角，分析新農合基金的運行效率。由于DEA模型要求輸入與輸出指標個數之和的2倍不應超過決策單元數，所以選取人均中央財政補助、人均地方財政補助和人均個人繳費作為3個投入指標，選取人均住院補償額、次均門診補償額、住院補償人次和門診補償人次作為4個產出指標。考慮到新農合基金運行的“以收定支”原則，在計算過程中采用產出導向型衡量方法。

對于各年的截面數據，部分計算結果表1所示（因篇幅所限，沒有列出技術效率，它可以通過純技術效率乘以規模效率來獲得）。從純技術效率看，基本呈現穩定態勢，其中個別城市在某些年份效率值沒有達到1，但在2009年全面達到1。這說明，經過幾年的發展，實現了使全體參合農民都從中受益的總體目標。從規模效率看，2006年是整體規模效率的最高點，隨后3年間出現下降且規模效率不足1的城市越來越多。這說明，新農合基金資源的配置存在問題。通過分析遼寧省新農合基金運行數據可以發現，2006—2009年，人均住院補償額和次均門診補償額增長率呈現波動狀態，同時住院和門診補償人次增長率出現不同程度的下降，這從一個側面反映了規模效率不良的原因。

2是2009年相對于2008年遼寧省新農合基金全要素生產率變化率及其分解（其中effch為效率變化率，pech為純效率變化率，sech為規模效率變化率，techch為技術進步變化率，tfpch為全要素生產率變化率）。14個城市的pech均保持在1或以上，但其中7個城市的sech不足1，導致其相應effch低于1；僅有3個城市techch大于1；effch與techch綜合作用的結果是僅有大連和遼陽的tfpch大于1。這說明，規模效率不足和技術退步是導致整體全要素生產率低下的重要原因。

首先，從籌資角度看，各經濟區域之間的差異性是導致全省整體差異性的主要因素。經濟發展狀況和程度不一導致籌資狀況的不平衡，容易因不公平性而引發農民的不滿。在“三農”政策的大背景下，建議政府充分關注對經濟落后地區的扶持，一方面要求經濟發達的市縣鄉財政逐步加大補助力度，另一方面使中央和省級財政補助更多地向經濟落后地區傾斜。從補償角度看，各經濟區域內部的差異性是導致整體差異性的主要因素，經濟欠發達區域內部的各城市之間差異性較為突出。建議政府針對不同經濟區域設計不同的新農合制度，加大對經濟欠發達及落后區域的政策性扶持。

其次，在“以收定支”的原則下，遼寧省新農合基金運行效率的缺乏主要緣于兩個方面：一是新農合基金資源配置存在問題；二是管理及運行經驗不足。對于前者，應注意實現補償人次與補償額之間、住院補償與門診補償之間的協調關系。對于后者，在新農合籌資資源有限的現狀下，如何有效地提高補償效率是政府應予關注的重點。

最后，對于我國的新農合政策，應采取“公平優先，兼顧效率”的原則。新農合的公平性不僅體現在全覆蓋，更需體現在農民可獲得與城市居民相同的醫療服務與醫療保障、不同地區農民獲得相同的醫療服務與醫療保障。“公平優先”不代表放棄對效率性的追求，效率性決定了農民的醫療費用補償受益程度。在中央政府財力有限和農民繳費能力不可能很快提高的前提下，地方政府應根據自身財力狀況不斷加大對新農合的補助力度，使得當地農民所獲得的醫療費用補償得到逐年提高。參考文獻：

[1] 申曙光，孫健，劉巧，周堅.新型農村合作醫療制度公平性研究——以廣東省為例[J].人口與經濟，2009，（5）：84-90.[2] 陳嫣，張飛，張東霞，吳輝，李中琳，田慶豐.“新農合”對農民收入公平性的影響研究[J].醫學與哲學（人文社會醫學版），2007，28，（9）：31-32.[3] 李曉燕.從健康水平、服務利用和籌資視角看新農合制度公平性——基于黑龍江省的實證分析[J].中國人口科學，2009，（3）：96-102.[4] 顧海，陶麗寧.新型農村合作醫療補償機制中效率與公平問題的探討[J].中國衛生事業管理，2006，（12）：54-60.[5] 曹莉.我國新型農村合作醫療保險基金的運行效率分析[D].西安：西北大學博士學位論文，2009.[6] Concei??o，P.，Galbraith，J.K，Bradford，P.The Theil Index in Sequences of Nested and Hierarchic Grouping Structures，（2000-05-12）[2010-03-12][DB/OL].http：//utip.gov.utexas.edu/papers.html.[7] Banker，R.D.，Charnes，A.，Cooper，W.W.Some Models for Estimating Technical and Scale Inefficiencies in Data Envelopment Analysis[J].Management Science 1984，30（9）：1078-1092.

第二篇：新型農村合作醫療基金工作總結

在盤縣縣委、縣政府和縣衛食藥局、鄉（鎮）政府、各相關部門的共同努力下，我縣新型農村合作醫療工作正健康穩定的發展，基本達到了農民得實惠、醫院得發展、政府得民心的目標，我縣新型農村合作醫療基金自實施以來實行封閉運行，從農民繳納參合資金到中央、省、市、縣下撥資金都是實行封閉式運行，嚴格遵照《新型農村合作醫療基金財務制度》的要求。現將2011年上半年合作醫療基金工作情況總結匯報如下：

運行情況

1、參合籌資情況

2011年全縣總人口1，179，859人，其中農業人口966，762人，參加合作醫療947，387人，參合率為98%，達到縣委縣政府的要求（95%），籌集參合金2，842.16萬元，2011年共籌集國家、省、市、縣配套資金18，947.74萬元，目前已到位國家級資金4，010萬元，省級資金 3，007萬元，總的籌集資金為21，789.9萬元，相比2011年多籌集到8，526.48萬元，提取風險基金1，089.5萬元，全年可供使用資金20，700.4萬元。按平均計劃每月可供使用資金1，725.03萬元。

2、資金報銷情況分析

（1）全縣1-6月份共報銷4，521.32萬元，平均每月753.55萬元，占平均每月可使用資金的43.68%，占總可使用資金的21.84%。受益人數為206,911人次，收益率為21.84%；門診補償資金303.06萬元，占補償資金的6.7%，門診資金補償比為68.3%；住院補償資金為4218.26萬元，占補償資金的93.3%，住院資金補償比為50.72%。具體報銷使用情況見下表：

從以上圖表看出，就診人次數村級、鄉鎮級、民營醫療機構下滑很多，接近一半；縣級、慢性病門診、外出務工、轉診轉院基本沒有變化。在基金使用方面，下滑最大的是鄉鎮級，下降56.94%；其次為村級下降40.75%；民營醫療機構下降36.1%縣級下降18.75%；慢性病上升62.44%；外出務工下降3.68%；轉診轉院下降3.46%。

（2）各定點醫療機構業務下降原因分析：在3月份的網絡運行情況及5月份舉行的合作醫療定點醫療機構考核意見征求會議上了解到，由于鄉鎮醫院實行績效工資以后，醫院沒有獎勵可發，醫院職工沒有積極性；再是由于實行國家基本藥物制度以后，很多藥品供應機構供應的藥品不全，導致鄉鎮醫院沒有藥物可供使用，醫生不敢看病，出現了“巧婦難為無米之炊”的現象產生。而從具體的情況了解下來，以前可以在鄉鎮醫院進行平產或剖腹產的孕產婦，現在鄉鎮醫院沒有可使用的藥物而不能進行接生或剖腹產，導致孕產婦要到縣級或以上醫院來生產，而且縣級醫院由于鄉鎮不接收病人，床位難以讓出，醫院已“人滿為患”，導致孕產婦不能正常如院生產，而且還產生不必要的額外費用，而且違背了合作醫療“就近就地就醫”的原則，望相關部門引起重視。

民營醫療機構由于啟動時間相對晚一點，基本上3月份才開始正常運轉，與2011年相比不具有可比性。

縣級醫療機構由于還差人民醫院的數據沒有報上來，按前幾個月的數據來核算，基本上保持正常水平，不應下降。

（3）補償基金構成分析

在補償基金構成情況方面，縣級醫療機構占了絕大部分，比例達到40%，轉診轉院占21%，鄉鎮占18%，外出務工占11%；從上面的比例分析，縣級比例上升了，外出和轉診轉院上升了，由于今年對村級進行了每天15元的統籌支付和每年100元的封頂，對村級有了一定的限制；而對轉診轉院和外出務工的政策沒有多大調整，比例基本維持正常。根據國家現行醫療衛生改革的實施原則，對合作醫療統籌支付應傾向鄉鎮及村級的原則，應加大對鄉鎮及村級的補償支付，從而提升鄉鎮及村級的服務，以滿足參合人群的正常就醫。

存在的問題網絡化建設過程中存在的問題由于鄉鎮衛生院的網絡人員及醫技人員對網絡和軟件的操作存在一定的難度，導致鄉鎮及村級的數據難以上傳，從而導致鄉鎮合管辦和合管中心不能及時審核數據，進而影響本基金的使用。

鄉鎮和縣級合醫機構日常工作量大，包括日常報銷、處方審核、對定點醫療機構督查、人員培訓等及其他相應工作，在縣合作醫療網絡運行中，需增加工作人員才能更好的管理合醫工作。鄉鎮合管辦人員負擔過重，不但分管合醫工作，有的還負責包村及計劃生育工作，造成合醫工作人員不能及時正常的審核上傳數據，導致鄉鎮衛生院的補償資金不能及時下撥到鄉鎮衛生院，鄉鎮衛生院資金鏈緊張。今后打算

我縣新型農村合作醫療工作在縣委、縣政府的領導下，在縣人大，縣政協的監督下，在縣衛食藥局的指導下取得了一定的成效，面對新形勢、新任務仍存在著一些問題，我縣將繼續以開展新型農村合作醫療為契機，大力深化農村改革，努力構建和諧社會，協力新農村建設，實現全面小康。除繼續保證合作醫療的報銷工作正常運行外，還要堅持以下四點：

1、進一步堅持督查制度，進一步加大督查的力度，以確保我區農村合作醫療在縣、鄉兩級工作的正常平穩運行。

2、在原有基礎上推進網絡化的建設，真正做到網上錄入，網上審核，網上報銷，在明年實現省級平臺運行后能夠實現省級直補。

3、利用移動通信網絡，實施農民就診報銷信息進行實時管理。

第三篇：新型農村合作醫療制度下參合農民受益公平性研究

新型農村合作醫療制度下參合農民受益公平性研究

劉盈利

（華北煤炭醫學院2006級衛生事業管理專業研究生，河北 唐山 063000）

工作單位：煤醫外語系

聯系方式：手機—***；2049780

新型農村合作醫療制度是政府為幫助農民抵御重大疾病風險,減輕農民因疾病帶來的經濟負擔，提高農民健康水平而實施的一項農民醫療互助共濟制度。新農合制度能否從真正意義上使參合農民享受公平合理的醫療服務一直以來都是學術界研究的重點。本文從新型農村合作醫療制度下參合農民受益公平性狀況出發，分析影響參合農民平等受益的因素并總結出促進廣大參合農民平等受益的對策建議。

一、新型農村合作醫療制度下參合農民受益公平性

許多研究者從衛生服務需要與利用，醫療費用補償情況等角度對不同收入水平的參合農民的受益情況進行研究。其結果主要形成了二種觀點：第一種觀點認為，新型農村合作醫療制度下參合農民受益具有公平性，醫療補助有利于窮人。胡金偉等(2008)對新型農村合作醫療受益公平性分析結果表明：從居民受益角度看，20%最貧困人群獲得政府醫療總補助的45.85%，門診補助總額的23.44%，住院補助的46.26%。20%的最富裕人群得到15.37%的政府醫療補助,18.06%的門診補助，15.32%的住院補助。貧困人群獲得補助的比重高于其人群比重，而富裕人群獲得補助的比重低于其人口比重。反映在集中指數上，總補助的集中指數是負值，醫療補助有利于窮人[1]。封進等（2007）認為，目前實行的“人頭稅”式的繳費方式，主要的受益者并不是富人，而是收入較低且健康狀況也較差的個體[2]。第二種觀點認為，新型農村合作醫療制度下參合農民受益并不公平。汪宏等(2005)利用入戶調查資料, 采用logistic回歸模型和“四部模型”研究農民參加合作醫療的概率、合作醫療參加者對衛生服務的利用以及農民從合作醫療獲得的凈收益，其結果表明合作醫療受益存在著不公平性：高收入參保者從中受益相對較大，特別是高收入者中健康狀況較好的參保者[3]。金鳳（2007）將貧困測量方法和集中曲線法應用于新農合受益公平性研究，發現高收入人群從中受益最大，新農合受益存在著垂直不公平；在貧困人口內部也存在著受益的垂直不公平[4]。田慶豐等（2006）從衛生服務需要量、衛生服務利用率、醫療費用以及從新農合得到的費用 1 補償等方面分析不同收入水平的參合農民的受益情況發現：河南省新農合試點縣,貧困農民住院者年平均住院費為2833.34 元,非貧困農民為4460.97 元,貧困農民低于非貧困農民;每一住院農民從新農合基金中獲得的補償,貧困農民為787.22 元,非貧困戶農民為1095.69 元,貧困農民低于非貧困農民[5]。任苒等（2007）的研究結果顯示：新農合一定程度上緩解了醫療費用負擔的不公平，但新農合在改善醫療費用不公平的作用是有限的，低收入人群從新農合醫療費用補償中受益相對低[6]。

二、影響參合農民在新型農村合作醫療中平等受益的因素

（一）、制度因素：趙曉強（2006）通過對貴州省X縣新型農村合作醫療參合率、受益面和合作方案的分析討論得出：統一的參合費用不利于貧困群體，同時統一補償標準對參合群體中的貧困人口也顯失公平[7]。徐立柱（2007）比較了山東曲阜市和嘉祥縣低收入農戶的受益狀況，認為兩地的合作醫療補償方案是造成兩地低收入農戶受益差異的原因。曲阜市經濟狀況較好, 沒有設置起付線, 勢必有利于低收入農民更多地進入合作醫療基金的補償范圍獲得報銷, 嘉祥縣出于基金安全的考慮, 在鄉鎮、縣、及縣以上醫療機構分別設置了起付線, 雖然不高但對于當地收入較低的貧困農民來說, 形成一種門檻,阻礙了經濟狀況較差農民獲得補償的機率[8]。胡金偉等(2008)研究后也認為現有補償模式引發了受益公平性問題, 首先,家庭門診帳戶的開設雖然有許多優點，但因為家庭門診帳戶只在家庭成員內部共濟使用，對于整區域內的新農合資金的風險共擔的功能幾乎喪失，并不能體現區域內的公平性。其次, 補償比例不高引發起了受益分配失衡, 最后, 覆蓋大病醫療支出已經作為新型農村合作醫療制度的主要目標, 但是由于新型合作醫療制度在地區間、個體間的消費能力和獲得補償能力的差異，使其公平性受到一定程度的影響[9]。

（二）、社會經濟因素：陳璐等（2007）認為門診的利用更多地受到個體經濟水平、文化程度、職業及醫療保障制度等社會經濟因素的影響[10]。李曉梅等(2006)通過對云南省新型農村合作醫療試點縣會澤縣農民衛生服務需要和利用公平性的研究,發現地理位置和經濟收入對衛生服務的利用有非常顯著的影響。在經濟發展較好的,距離縣城較近的鄉鎮, 衛生服務的可及性明顯大于經濟發展差的偏遠鄉鎮, 衛生服務的利用也會大于經濟發展差的偏遠鄉鎮。在不同經濟收入的人群中, 對住院服務的利用有明顯的不同, 低收入人群的利用率低, 并且隨收入的增加,住院率也呈現增加的趨勢[11]。沃紅梅等（2007）的研究證明：受益情況存在區域的差別[12]。

（三）、衛生服務機構因素：孟慶躍等（2008）從衛生服務利用分布及新農和住院服 務資金補償分布出發研究新農和不同收入人群受益情況, 結果顯示: 衛生服務機構的層次越高，不同收入組利用的比例差異越大。各收入組居民利用不同層次衛生機構的比例總體上存在顯著性差異（χ2=28.205，P<0.01）[13]。車剛等（2007）在云南省三個試點縣調查后發現，醫療機構的費用上漲直接降低了農民的受益水平，使參合農民的利益受損，公平性難以體現[14]。

三、促進新型農村合作醫療參合農民受益公平性的對策建議

（一）、完善新農合政策：金鳳（2007）建議從中國國情出發，建立以新農合為主體、補充醫療保險制度為延伸、醫療救助制度為托底的多層次醫療保障體系;適當提高籌資水平，擴大籌資渠道;降低低收入人群共付率,適當調整現有的新農合補償模式；建立多層次的醫療保障制度，增強對低收入人群的籌資保護作用[15]。徐立柱（2007）建議加強基線調查,合理確定起付線和補償[16]。胡金偉等（2008）建議限定更大的參加單位，提高補償水平；不斷完善家庭門診賬戶； 擴大“基本醫療安全服務包”覆蓋范圍； 加快新型農村合作醫療制度的立法進程，鞏固新型合作醫療，把它列入社會保障體系范圍，通過立法，強制參保[17]。任苒等（2007）認為在農村醫療保障制度設計和構建過程中, 應拓寬和開辟新的籌資渠道, 提高籌資水平;建立合理的新農合補償模式, 降低住院補償共付率, 減少家庭自付比例, 減少農村居民家庭災難性衛生支出的發生率[18]。

（二）、重視低收入，弱勢群體

荏苒等（2007）同時提出：在制定農村居民醫療保障和衛生籌資政策時, 政府衛生籌資應按照醫療需要和家庭的支付能力進行分配, 優先向貧困者傾斜, 提高低收入和貧困人口基本衛生服務的可及性, 確保高醫療需要和高疾病風險、低支付能力的貧困者先受益、多受益。要在發展和建設健康保障制度的同時, 同步完善醫療救助制度;加快新型農村合作醫療與醫療救助制度的銜接進度, 加大對低收入人群醫療救助的力度和救助范圍, 改善受益公平性[19]。金鳳（2007）建議關注貧困人口，促進貧困人口間的受益公平性；重點關注處于貧困邊緣的低收入人群。此外，府和全社會共同努力，幫助提高低收入人群的收入水平，縮小人群間的收入差距，是從根本上改善新農合受益公平性的前提條件[20]。陳璐等（2007）建議在追求健康公平的目標指導下, 對低收入人群和老年群體的籌資和補償政策應有所傾斜, 保障其基本醫療需求, 從而提高健康水平[21]。卜讓吉等（2006）也認為政府補助目標應將低收入人群或其他弱勢人群作為政府公共衛生補助的重點目標[22]。鄭振佺等（2004）建議啟動貧困農民醫療救助體系，對那些花費高額醫療費用的貧困家庭給予適當的救助[23]。

（三）、合理控制醫藥費用

車剛等（2007）認為醫療機構的費用上漲直接降低了農民的受益水平，盡管在第三方支付存在的情況下醫療機構費用上漲是不可避免的,但并不意味著所有費用上漲都是合理的,相反,現階段醫療機構費用上漲是因為對供方行為的監管措施缺失,而放任醫療衛生機構追求利益最大化的結果。因此,必須采取有力措施,加強定點醫療機構醫藥費用控制和監管,保障新型農村合作醫療制度良性發展[24]。

（四）、有效利用資金

左延莉等（2006）認為新農合要有效的利用資金,應該做好小病的防治工作,防止小病熬成大病的概率,這不僅僅提高新農合的資金的使用效率,還能減少了農民“因病致貧,因病返貧”的概率[25]。

參考文獻：

[1][9][17]胡金偉,謝顯訓,莊國寧.農村居民參加新型農村合作醫療意愿及受益公平性分析[J].衛生軟科學,2008,22(2)99-102 [2]封進, 宋錚.中國農村醫療保障制度: 一項基于異質性個體決策行為的理論研究[J].經濟學(季刊), 總第25期.北京: 北京大學出版社, 2007.[3]汪宏, Vinnie Yip, 張里程, 王祿生, 蕭慶倫.中國農村合作醫療的受益公平性[J].中國衛生經濟, 2005,(2): 16-20.[4][15][20]金鳳.某省新農合受益公平性分析[D].大連醫科大學碩士學位論文, 2007.[5]田慶豐,李小芳,李中琳.新型農村合作醫療的受益公平性研究[J].醫學與哲學(人文社會醫學版),2006,27(8):8-9.[6][18][19]任苒,金鳳.新型農村合作醫療實施后衛生服務可及性和醫療負擔的公平性研究[J].中國衛生經濟,2007,26:27-31.[7]趙曉強.貧困地區新型農村合作醫療參合和受益現狀分析研究—貴州省X 縣實證研究[D].中國農業大學碩士論文，2006.[8][16]徐立柱.新型合作醫療制度下參合農民受益公平性研究[D].山東大學碩士論文,2007.[10][21]陳璐,陳興寶,夏妤.上海郊區居民健康狀況和醫療服務利用公平性研究[J].中國初級衛生保健,2007,21(11):23-26.[11]李曉梅,何利平, 羅家洪, 孟瓊, 王國輝, 毛勇, 王金鳳.會澤縣衛生服務利用的 公平性研究[J].中國初級衛生保健, 2006,20(10):36-38.[12]沃紅梅,潘睿,李洪兵,錢穎秋,易洪剛.江蘇省新型農村合作醫療補償機制研究[J].江蘇衛生事業管理,2007,18(69-89).[13]孟慶躍,焦巖,于保榮,嚴非,湯勝藍.山東、寧夏新型農村合作醫療不同收入人群受益分布研究[J].中國衛生經濟.2008.27(11): 41-43 [14] [24]車剛，趙濤.新型農村合作醫療對農村居民衛生服務利用公平性的影響研究[J].衛生軟科學, 2007, 21(1): 1-4.[22]卜讓吉，徐秀英，楊銀學，等.對解決醫療費用過快增長問題的思考[J].中華醫院管理雜志,2006,(22)：31-33.[23]鄭振佺, 潘寶駿.新型農村合作醫療試點參合與補償結果分析[J].Chinese Health Resources, 2004,9:226-227.[25]左延莉, 胡善聯, 劉寶, 等.新型農村合作醫療試點衛生服務利用的影響因素分析[J].中國衛生資源, 2006, 9(5): 223-225.

第四篇：新型農村合作醫療基金財務管理辦法

新型農村合作醫療基金財務管理辦法

第一章　總　則

第一條　為了保證合作醫療制度穩健運行，規范農村合作醫療基金（以下簡稱合作醫療基金）的財務管理，根據《中共中央、國務院關于進一步加強農村衛生工作的決定》（中發[2003]13號）和云南省新型農村合作醫療基金財務管理暫行辦法，針對農村合作醫療制度的特點，制

定本辦法。

第二條基金財務管理的任務是：認真貫徹執行國家有關法律、法規和政策，按規定籌集和使用基金；建立健全財務管理制度，努力做好基金的計劃、控制、核算、分析和考核工作，并如實反映基金收支狀況；嚴格遵守財經紀律，加強監督和檢查，基金安全。

第三條　合作醫療基金納入合作醫療基金財政專戶管理，專款專用，不得擠占和挪用，也不得用于平衡財政預算。

第二章　基金預算

第四條　合作醫療基金預算是合管辦根據新農合制度的實施計劃和任務編制，經規定程序審批的的基金財務收支計劃。

第五條　合作醫療基金預算的編制審批和執行。

1、合作醫療基金經辦機構于終了時，根據本合作醫療基金預算執行情況和下合作醫療基金收支測算，按照收支平衡、略有節余的原則編制合作醫療基金預算草案。

2、預算草案的編制，按照規定的報表格式、時間及編制要求進行。

3、合管辦編制的基金預算草案，由縣衛生局審核并報縣財政局審核，經縣政府批準后執行，并報上級財政、衛生部門備案。下基金預算應在當年10月底前批準執行。

4、合作醫療基金經辦機構按照合作醫療管理委員會批準的預算籌集和使用合作醫療基金。在執行和使用過程中遇特殊情況需要調整預算時，應由縣合管辦編制調整方案，報合作醫療基金管理委員會批準，同時報縣衛生局、財政局備案。調整后的預算仍要保持收支平衡。

5、合作醫療基金經辦機構應按期并逐級匯總向上級衛生局、財政局報告基金籌集及使用執行情況。

第三章　基金籌集

第六條　合作醫療基金籌集實行農民個人繳費、集體補助和政府補助相結合的原則。合作醫療基金籌集的水平根據新型農村合作醫療制度的規定結合當地群眾、集體和政府的經濟承受能力合理確定。

第七條　合作醫療基金收入包括：個人繳費收入、財政補助收入、集體資助收入、鄉鎮企業保費收入、民政救濟收入、轉移收入、利息收入、其它收入。

1、個人繳納保費收入是指農民自愿向合作醫療基金經辦繳納的保費。個人繳納保費以家庭為單位按每人不低于10元的標準繳納，具體繳費數額要因地制宜地根據當地群眾的承受能力，經村民討論，由合作醫療管理委員會確定。

2、政府補助收入是指縣及縣以上各級財政按規定撥付到合作醫療基金經辦機構的對合作醫療的補助收入。

3、鄉（鎮）政府資助收入是指在財力許可的條件下，鄉（鎮）政府專門撥付用于擴大合作醫療基金的資金。

4、村集體經濟資助收入是指在財力許可的條件下，村集體專門撥付用于擴大合作醫療基金的資金。

5、鄉鎮企業保費收入是指鄉鎮企業向合作醫療基金經辦機構繳納的本企業中農民的保費，或者是經濟發達地區鄉鎮企業根據其使用的農民人數、財力等因素交付給合作醫療管理部門的專門用于合作醫療的資金。

6、民政救濟收入是指民政部門撥付到合作醫療基金經辦機構的對合作醫療的專項救助資金，該資金主要用于農村貧困家庭參保和部分農民患大病后補助其自負醫療費用的部分。

7、轉移收入是指參保農民跨地區（主要是指跨縣）流動而劃入的合作醫療基金收入。

8、利息收入是指合作醫療基金存入銀行所取得的利息收入。

9、其它收入是指社會募捐、捐贈（含捐贈物資兌現收入）、資助及其它經財政部門核準的合作醫療基金收入。

第八條　合作醫療基金收繳，使用縣財政局統一印制的憑證。

第九條　合作醫療基金各項收入應直接存入鶴慶縣新型農村合作醫療基金財政專戶。

第四章　基金分配

第十條　合作醫療基金收入通過待收入按用途和確定的比例分為醫療基金收入、風險基金收入。

醫療基金收入是按規定比例提取用于支付補償的收入。

風險基金收入是按規定比例提取用于彌補醫療基金超支的收入。基金的計提、上解、請領、撥回使用等按財政部、衛生部《關于建立新型農村合作醫療風險基金的意見》辦理。

第五章　基金支付

第十一條　合作醫療基金支出應按鶴慶縣合作醫療章程、辦法和制度規定的基金管理級次、支出項目有計劃地劃分使用，經合作醫療管理委員會確定，任何個人不得隨意改變。基金除用于補償參合農民醫療和健康體檢費用外，不得支付其他任何費用。

第十二條　合作醫療基金支出由縣管理委員會辦公室管理。

第十三條　合作醫療基金支出按用途可分為醫療基金支出、風險基金支出。

1、醫療基金支出指按規定的限額和補償比例用醫療基金支付的醫藥費用支出、參保人員健康體檢支出、轉移支出、上解上級支出、其它支出。

2、風險基金支出是指由于合作醫療基金超支造成合作

醫療基金臨時周轉困難而按照規定程序動用風險基金所發生的支出。

第十四條　合管辦在財政局和衛生局共同認定的國有銀行設立合作醫療基金支出戶。（以下簡稱支出戶）

支出戶的主要用途是：接收收入戶或財政專戶撥入的基金；暫存合作醫療基金支付費用及該賬戶的利息收入；支付基金支出款項。支出戶除接收財政撥付的資金及該賬戶的利息收入外，不得發生其它收入業務。

第十五條合管辦根據基金預算和月份收支計劃，按月填制用款申請書，在每月5日前報送縣財政局。財政局應在收到用款計劃的3個工作日內進行審核，審核無誤后在3個工作日內將基金從縣財政專戶撥付到合管辦支出戶。

第十六條　合作醫療基金經辦機構應積極探索試行既保障農民基本衛生服務，又有利于控制醫藥費用的支出方式、基本藥物目錄和診療規范。

第六章　基金結余

第十七條　基金結余是指基金收支相抵后的期末余額。合作醫療基金結余包括醫療基金結余和風險基金結余。基金的結余均轉下年使用，不得挪做它用。

第十八條　合作醫療基金當年入不敷出時，按下列順序予以解決；

1、經合作醫療管理委員會批準，動用歷年滾存結余。

2、經合作醫療管理委員會批準，向州新農合協調領導小組申請批回縣本級風險基金。

3、采取以上措施仍無法解決的，及時上報縣政府和上級主管部門。

第七章　資　產

第十九條　資產包括基金運行過程中形成的現金、銀行存款（收入戶存款、財政專戶存款、支出戶存款）、暫付款項等。

第十八條　合作醫療基金經辦機構應按有關規定建立健全銀行存款和現金的內部控制管理制度。應按有關部門的管理要求在指定銀行開設銀行存款賬戶。現金的收付和管理，要嚴格遵守國務院發布的《現金管理暫行條例》中的有關規定。

第十九條　合作醫療基金經辦機構應及時辦理合作醫療基金存款，按月和開戶行對賬，保證賬賬、賬款相符。

第八章　負　債

第二十條　負債是指基金運行過程中形成的暫存款和臨時存款等，應定期清理，及時結清。

第九章　基金決算

第二十一條　合作醫療基金經辦機構應按月向合作醫療管理委員會、縣財政局報送合作醫療基金財務報告，半年向縣衛生局報送合作醫療基金財務報告。

財務報告包括合作醫療基金收支表、資產負債表和有關附表及財務情況說明書。

財務情況說明書主要說明合作醫療基金的財務收支情況，對本期或下期財務狀況發生重大影響的事項及需要說明的其他事項。

第二十三條　合作醫療基金經辦機構于終了后，按云南省財政廳和衛生廳頒發的《云南省新型農村合作醫療基金會計核算暫行辦法》統一規定的報告時間和編制要求等編制合作醫療基金財務報告，編制財務報告應做到數字真實，計算準確，內容完整，報送及時。

第二十四條　合作醫療基金經辦機構編制的財務報告，經縣衛生主管部門審核匯總后報縣財政局審核批復。經過審核批準的合作醫療基金財務報告為基金決算，列入同級政府決算。

第十章　監督與檢查

第二十五條　合作醫療基金經辦機構要建立健全內部管理制度，加強基金管理，實行賬目公開，民主理財，定期向社會公告基金收支和結余情況，接受社會監督。同時接受財政、審計及合作醫療監督組織的監督檢查。

第二十六條　財政、審計及合作醫療監督組織應定期不定期的對合作醫療基金籌集、使用情況等進行監督檢查，并將檢查結果公布于眾。對違紀或違法行為要進行深入調查，向政府及其主管部門領導匯報，并提出處理意見。

第二十七條　下列行為屬于違紀或違法行為：

1、截留、擠占、挪用、貪污合作醫療基金；

2、違背合作醫療章程、辦法和制度，擅自改變補償項目或補償比例；

3、未將合作醫療基金及利息等收入存入鶴慶縣新型農村合作醫療基金財政專戶；

4、其他違反國家法律、法規規定的行為。

第二十八條　屬于第二十七條所列行為，應限期糾正，并做相應的追回、退還等處理。對違紀或違法行為的主管人員和直接責任者的處罰，按合作醫療有關規章和國家有關規定執行，觸犯刑律的依法追究刑事責任。

第十一章　附則

第三十一條　本制度自2006年1月1日起執行。

第五篇：新型農村合作醫療基金報銷情況說明

新型農村合作醫療基金不予報銷費用的

診療服務項目

一、因為新型農村合作醫療，只是針對“因病”治療所產生的費用進行報銷。

1、綜合醫療服務類

掛號費、專家門診診查費、體檢費、救護車費、降溫取暖費、陪護床費、會診費、靜脈氧輸液儀給氧、家庭巡診費、圍產保健訪視、傳染病訪視、出診費、建立健康檔案、疾病健康教育、尸體料理費等。

2、醫技診療類

（1）尸體解剖與防腐處理。

（2）性病、各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目。

（3）自身免疫病的實驗診斷-蛋白芯片法、遺傳疾病的分子生物學診斷、分子病理學診斷技術等以及單項收費在200元以上的檢驗項目。

（4）醫療鑒定及各種科研性臨床驗證診療項目。

（5）伽瑪照相、單光子發射計算機斷層顯象（SPECT）、正電子發射計算機斷層顯象（PET）、電子束CT、照相與錄象監測、外照射治療（r-刀、x-刀）、準分子激光治療等以及其它單次收費在300元以上的大型醫療設備檢查項目。

（6）物價部門未定價的項目。（7）特需服務類。

3、臨床診療及手術項目類

（1）皮膚、血管、骨、骨髓、角膜、瓣膜、腎以外的組織移植。

（2）特殊治療（射頻、激光、微波、冷凍等），心臟激光打孔、抗腫瘤細胞免疫療法、快中子治療等診療項目。

（3）口腔科類正畸、正頜、口腔種植、口腔修復等診療項目。（4）涉及產科、計劃生育手術及并發癥、后遺癥的診療項目。（5）涉及義眼、助聽器、眼鏡、近視眼的診療項目。

（6）各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術（如治療雀斑、色素沉著、口吃、兔唇、白發、脫發、斑禿、隆鼻、隆乳、矯治斜視、單眼皮改雙眼皮、脫痣、穿耳、平疣、按摩美容、潔牙、鑲牙，牙列不整矯治、色斑牙治療）等，以及使用矯形、運動和康復治療、健美器具的一切費用（如各種牽引帶、拐杖、輪椅、皮（鋼）背甲、腹帶、鋼頭頸、腎托、頸托、護膝帶、疝氣帶、提睪帶、藥枕、藥墊、墊敷袋等費用）。

（7）減肥、增胖、增高項目。（8）特需服務類。

（9）未核定開展項目及其他功效不確切、科研性、臨床驗證性的診療項目。

4、中醫及民族醫診療類

中藥熏洗治療、中藥蒸汽浴、磁熱療法、子午流注開穴法、經絡穴位測評、內科病推拿、小兒治療類、小針刀治療、燙熨治療、醫療氣功治療、足底反射治療、辯證施膳指導等中醫綜合治療。

5、特殊醫用材料類

（1）物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料或沒有明細名稱的材料以及各種進口材料。（2）屬于美容、健美、保健項目及非功能性整容、矯形手術使用的特殊醫用材料類。（3）新型農村合作醫療不予報銷費用的診療服務項目的醫用材料。（4）各類器官或組織移植的器官源或組織源。

（5）起博器、人工關節、植（供）骨材料、生物模、泵等體內置換的人工器官、使用或置放的特殊醫用材料。（6）血液及血液制品。

6、生活服務項目和服務設施類

（1）電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費及損壞公物賠償費。（2）膳食費。

（3）文娛活動費以及其他特需生活服務費用。

7、其他

（1）物價部門未明確規定的醫療服務項目及價格的醫療費用。（2）因他人造成傷害而引發的醫療費用。

（3）因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷自殘、蓄意違章、交通事故、醫療事故和違反法律、法規規定的其他情形所發生的醫療費用。

（4）工傷事故、職業病、成癮治療等相關醫療費用。（5）營養滋補品、調養品、就醫交通費等費用。

新型農村合作醫療基金部分報銷費用的醫療服務項目

住院床位費報銷標準：一級醫院10元/床日、二級及以上醫院20元/床日，監護病房25元/床日。急診觀察床位費報銷標準：8元/床日。

參保人員實際床位費低于報銷標準的，按實報銷；高于報銷標準的，按標準報銷，超出部分由個人自付。

新型農村合作醫療基金準予報銷費用的診療服務項目

除新型農村合作醫療基金不予報銷和部分報銷以外的部分，新型農村合作醫療基金均準予報銷。請各定點衛生院在報銷結算時，對照以上報銷范圍，嚴格審核把關，參保人員發生的診療服務項目費用，屬于新型農村合作醫療基金不予報銷項目的，不得給予報銷結算；屬于新型農村合作醫療基金部分報銷項目和準予報銷項目的，及時辦理報銷結算。

鶴壁市衛生局 鶴壁市財政局關于印發《鶴壁市新型農村合作醫療統籌補償方案》的通知

-------------更新日期：2008-08-24 點擊： 682 各縣區衛生局、財政局：

根據《河南省新型農村合作醫療統籌補償方案》（豫衛發〔2008〕2號）精神，經市新農合技術指導小組研究，特制定《鶴壁市新型農村合作醫療統籌補償方案》，現予印發。請各縣區認真貫徹執行，如有特殊情況，要嚴格按照要求及程序報市新農合辦研究，呈市衛生局、市財政局批準后，方可執行。

二??八年一月二十九日 鶴壁市新型農村合作醫療統籌補償方案

規范和完善新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）統籌補償方案是新農合制度建設的基礎和核心。為進一步加強新農合基金管理，提高基金使用效率和農民受益水平，推進新農合制度建設，依據《河南省新型農村合作醫療統籌補償方案》結合我市實際，現制定以下方案。

一、基本原則

（一）堅持大額醫療費用補助為主、兼顧受益面。新增各級財政補助資金主要用于大病統籌，也可適當用于小額醫療費用補助。

（二）堅持以收定支，收支平衡，保障適度，略有節余。既要將合作醫療基金最大程度地用到農民身上，又要避免出現基金透支，確保基金安全。

（三）堅持便民利民宗旨。在確保基金安全的前提下，逐步簡化報銷補償程序，確保補助資金及時兌現。

（四）堅持合理利用衛生資源。適當拉開不同級別醫療機構的起付線和補償比例，引導病人到基層醫療機構就診。

（五）保持政策的穩定性和連續性。原則上統籌補償方案的調整應從新的開始執行，并確保在一個運行內參合農民公平享受新農合政策。

二、具體內容

（一）統籌補償模式

實行大病統籌加門診家庭賬戶是指設立大病統籌基金對住院費用按比例補償，家庭賬戶基金對參合家庭成員的門診費用直接補償。

（二）基金補償范圍

合作醫療基金只能用于參合農民的醫療費用補償，應由政府另行安排資金的公共衛生服務項目如計劃免疫、婦幼保健、健康教育等不列入合作醫療補償范圍。原則上不允許利用合作醫療基金開展農民健康體檢，鼓勵定點醫療機構免費為參合農民進行健康體檢。

（三）住院補償

1、住院鄉級定點醫療機構100元為起付線，報銷70%；縣級定點醫療機構300元為起付線，報銷55%；市級定點醫療機構500元為起付線，報銷50%；市級以上的定點醫療機構800元為起付線，報銷40%。封頂線為3萬元。

2、兒科（14歲以下兒童含14歲）住院的，報銷起付線在同級定點醫療機構規定的報銷起付線基礎上降低50%。

3、對參合農民在一年內第二次及其以后住院的，報銷起付線在同級醫療機構報銷比例的標準上減半。

4、參合農民在中醫院、婦幼保健院住院時，報銷起付線在同級醫療機構報銷起付線的基礎上降低100元。

5、參合農民在市傳染病醫院住院報銷起付線300元。

6、實行保底補償。參合農民在市級及以上醫療機構住院的實際補償比例原則上不低于30%。

7、要從執政為民的觀念出發，新農合制度在我市的全面實施，對于各級醫療機構而言，是一項政治任務，但也是一項成長自身的契機，所以我市各級醫療機構要盡可能使新農合的各項政策便民、惠民，要貫徹全市鄉級醫療機構統一報銷待遇的規定，盡可能在全市范圍取消限制農民就醫的不合理規定，充分尊重農民選擇就醫的權利。要在我市鄉鎮衛生院實行“一卡通”，鄉鎮衛生院在市域范圍內所接診的參合農民住院的，各縣區新農合辦公室應按在轄區的鄉鎮衛生院住院的同等情況實行報銷。

8、推行單病種限價管理。結合本地實際，在科學測算的基礎上，選取部分診斷較明確，個體差異較小，治療方法及醫療費用相對確定的常見病、多發病實行單病種限價管理。并在審核補償時不再要求出具“一日清單”等收費明細單據，只需根據病種價格，憑出院結算發票直接按補償方案進行補償。

9、為鼓勵孕產婦住院分娩，對參合孕產婦計劃內住院分娩給予適當補償，對病理性產科的住院分娩按疾病住院補償標準給予補償。對于其他政策規定費用優惠的醫療項目，應先執行優惠政策，在對符合合作醫療補償范圍的醫療費用按照新農合規定給予補償。上述合計補償金額不得超過其實際住院費用。

10、參合農民在門（急）診檢查后隨即住院的，本次在所住醫療機構門（急）診檢查和治療費用可納入住院費用進行補償。

（四）推行特殊病種大額門診醫療費用補償

為解決部分參合農民患特殊病種大額門診醫療費用負擔過重問題，慢性病將納入大病統籌基金支付范圍，其方案附后。

（五）提高基金使用率

當年籌集的合作醫療統籌基金結余（含歷年累計結余的統籌基金）一般應不超過15%。當年統籌基金結余較多，縣區農合辦應結合當地實際，酌情組織開展二次補償，以提高基金使用率。在開展二次補償時，應對當年得到大病統籌補償的農民普遍進行再次補償。同時，要做好二次補償的組織、宣傳、公示等工作，確保參合農民能夠公平、公正的得到補償。

（六）完善轉診和結算辦法

1、按照簡化程序、方便群眾的原則，完善農民轉診和報銷補償辦法。農民在本轄區鄉級定點醫療機構就診，不需辦理轉診手續，醫療費用補償實行定點醫療機構直接補償的方式。原則上取消市區內轉診，逐步推行市級定點醫療機構對參合農民實行住院直接補償。

2、簡化市外就醫、轉診手續和醫療費用補償程序。參合農民確需外轉的，由市級定點醫療機構開具轉診證明，報縣區農合辦批準并開具轉診介紹信后，即可外轉至指定的醫療機構。病情緊急無法辦理轉診手續的，可先轉院治療，但要及時與縣區合作醫療辦公室聯系補辦有關手續。

3、積極探索保證農民工公平享受合作醫療政策的有效措施。

（七）加強定點醫療機構監管

完善定點醫療機構管理辦法，強化定點醫院領導在新農合診療服務中的監管職能，并設立專門的監督管理機構和人員，經常深入科室指導醫務人員正確合理地實施新農合診療服務，加強對定點醫護人員的教育，提高他們對健全新農合運行制度重要性的認識，學習和掌握新農合制度的基本內容、相關要求和操作方式，自覺按規定為參合農民實施診療。要按照“新農合定點醫院醫療服務質量考核辦法”，重點從組織管理、抗生素的使用、大型儀器的檢查、合理科學的用藥、平均住院日、平均住院費用、床位值，使用自費藥品、自費診療項目、診療價格等方面嚴格對定點機構的監管。堅決避免套取新農合資金，減少不必要的支出。建立定點醫療機構服務、收費、補償和醫療服務質量定期督查、評議及通報制度，規范定點醫療機構服務行為，提高服務質量，對違規紀行為按有關規定嚴肅查處，確保參合農民享受質優、價廉的醫療服務。

附件：鶴壁市新型農村合作醫療門診慢性病管理暫行辦法 附件：

鶴壁市新型農村合作醫療門診慢性病管理暫行辦法

第一條 為了妥善解決部分慢性病患者門診醫療費負擔過重問題，根據《河南省衛生廳 河南省財政廳 河南省中醫管理局關于印發<河南省新型農村合作醫療統籌補償辦法>的通知》（豫衛發[2008]2號），結合我市實際，制定本暫行辦法。

第二條 參合人員符合下列病種和指征就醫所發生的門診醫療費用列入合作醫療統籌基金支付范圍。

1、惡性腫瘤（放、化療）

條件：經病理診斷或其他輔助檢查確診為惡性腫瘤。可以納入統籌基金支付范圍的項目：放射治療、化學藥物治療；放、化療期間必需的檢查；放、化療期間必需的支持療法。

2、慢性腎功能不全（失代償期以上）

條件：有明顯腎功能不全癥狀；血尿素氮>9mmol/L,血肌酐>180umol/L。可以納入統籌基金支付范圍的項目：必需的藥物治療;必需的檢查;血液透析、腹膜透析；重癥尿毒癥并發癥的治療，如高血壓、貧血、骨病、低蛋白血癥等。

3、異體器官移植術后

條件：腎臟、骨、骨髓、血管、心臟瓣膜異體移植術后需長期抗排斥反映反應治療者。可以納入統籌基金支付范圍的項目：抗排斥反應的藥物治療；抗排斥反應治療期間必需的檢查；并發癥的治療。

4、急性腦血管疾病后遺癥

條件：有急性腦血管疾病病史并經CT等輔助檢查證實；一側（或雙側）肢體運動功能障礙或有語言功能障礙。可以納入統籌基金支付范圍的項目：藥物治療；治療期間必需的檢查。

5、糖尿病

條件：有糖尿病癥狀并經實驗室檢查證實；有糖尿病并發癥狀，如心、眼、腎、神經損害癥狀等。可以納入統籌基金支付范圍的項目：糖尿病的藥物治療；并發癥的治療；必需的檢查。

6、肝硬化

條件：有肝功能損害表現；實驗室檢查肝功能異常，B超檢查證實有肝硬化。可以納入統籌基金支付范圍的項目：藥物治療；并發癥的治療；必需的檢查。

7、結核病

條件：經明確的X線及其他輔助檢查證實。可以納入統籌基金支付范圍的項目：藥物治療；必需的檢查。

8、精神分裂癥

條件：有明顯精神分裂癥癥狀；經精神病醫院專科主治醫師以上確診。可以納入統籌基金支付范圍的項目：有關藥物治療。

9、慢性心功能不全

條件：有心衰典型癥狀；心電圖及其他輔助檢查證實有心功能不全表現。可以納入統籌基金支付范圍的項目：術后心功能不全的藥物治療；必需的檢查。

第三條 建立慢性病的登記、審批制度。參合人員患有本辦法第二條所列疾病之一的，攜帶下列材料到縣區新農合管理辦公室辦理登記手續，填寫《慢性病門診治療申請登記表》

1、本人身份證、合作醫療證、1寸近期免冠彩色照片2張；

2、近兩年內在二級以上(含二級)醫院住院及門診治療的相關資料；

3、二級以上(含二級)醫院出具的診斷證明書及相關的輔助檢查報告單。

第四條 本辦法第二條所列的慢性病由縣區新農合管理辦公室組織專家鑒定小組進行鑒定。鑒定工作每年1—2次，腫瘤患者隨時給予鑒定。異地居住和外出打工人員患慢性病，憑二級以上(含二級)醫院出具的診斷證明和相關檢查報告單及近兩年個人病史資料，報縣區新農合管理辦公室認定。確認的慢性病給予辦理慢性病就診卡。

第五條 參合人員可選1—2家定點醫療機構進行慢性病診治，慢性病患者就診時應攜帶本人有效身份證明、合作醫療證、慢性病就診卡。接診醫師要依據認定的病種合理用藥和治療，門診慢性病用藥使用專用處方，處方一式兩份。一次藥量不得超過30天，并不得濫用輔助藥物。

第六條 參合人員在進行認定的病種和治療項目診治期間，發生其他疾病，不在本報銷范圍。

第七條 參合人員發生的納入統籌基金支付范圍的門診慢性病費用，不設起付標準，按合理醫療總費用的20%報銷，每季度報銷一次。

第八條 參合患者享受慢性病門診管理的有效期限為二年（第二年不參加新農合者除外），有效期滿后需重新鑒定，逾期未重新鑒定的不在納入慢性病門診管理。

第九條 不在慢性病定點醫療機構進行認定病種的診治，所發生的門診費用新農合統籌基金不予支付。

參合人員進行認定病種的診治，在經批準的診治期內一般不得更換定點醫療機構，期滿重新辦理時可提出更換意見。

第十條 鶴壁市新型農村合作醫療辦公室可根據各縣區統籌基金的使用情況及疾病譜的變化，適時調整門診慢性病病種范圍。各縣區新農合管理機構應本著以人為本的原則，對一些確需支付門診費用的病種可申報市新農合，經市新農合辦批準列入慢性病報銷范圍。

第十一條 本暫行辦法由鶴壁市新型農村合作醫療辦公室負責解釋。

第十二條 本暫行辦法自2008年1月1日起施行。

二○○四年六月二十五日

河南省新型農村合作醫療風險基金

管理暫行辦法

第一條 為進一步加強我省新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）基金管理，防范和規避合作醫療基金超支風險，維護參加新農合農民（以下簡稱“參合農民”）的合法權益，促進我省新農合試點工作的健康運轉，根據財政部衛生部《關于建立新型農村合作醫療風險基金的意見》（財社[2004]96號）和《河南省新型農村合作醫療基金財務管理暫行辦法》（豫財社[2004]78號），結合我省實際，制定本辦法。第二條 本辦法適用于經省政府批準開展新農合試點工作的縣（市）。

第三條 新農合醫療風險基金（以下簡稱“醫療風險基金”）管理原則是：總量控制、分年提取、集中管理、分縣核算、專戶存儲、專款專用。省財政廳設立“醫療風險基金財政專戶”（以下簡稱“省財政專戶”）。

第四條 醫療風險基金總量控制在籌集新農合基金總額的10％。第一年按照籌集資金的4％提取，第二年、第三年按照籌集資金的3％提取。以后，因籌資總額變動和動用基金引起醫療風險基金達不到籌集新農合基金總額的10％時，各試點縣要及時予以補提。

第五條 每年在農民繳費、各級財政補助資金到位后，合作醫療經辦機構按照籌資總額、規定比例，提出醫療風險基金的提取方案，報試點縣新型農村合作醫療管理委員會（以下簡稱“合管會”）審批。

第六條 試點縣財政部門根據合管會批準的醫療風險基金提取方案，在新農合基金中列支和辦理相關手續后，將提取的醫療風險基金直接匯繳省財政專戶。同時，試點縣財政、衛生部門要將匯繳情況報送省轄市財政、衛生部門。

第七條 各試點縣（市）上繳的醫療風險基金所有權、使用權不變，省財政按試點縣（市）設立醫療風險基金明細賬，分別核算，統一管理，不在試點縣（市）之間進行調劑和再分配。

第八條 試點縣（市）因不可抗力或突發公共衛生事件（疫情、重大事故），造成年內大病住院人數和醫療費用急劇增加，導致新農合基金支付嚴重困難時，可申請使用醫療合風險基金。

第九條 試點縣（市）需申請使用醫療風險基金時，由試點縣（市）合作醫療經辦機構提出申請，報經合管會同意后，以試點縣政府的名義報告所在省轄市財政局、衛生局；所在省轄市財政局、衛生局審核同意后，報送省財政廳、省衛生廳。省財政廳、省衛生廳審批后，直接由省財政專戶將核定的醫療風險基金撥付到提出申請的試點縣（市），并將撥付情況通報所在省轄市財政、衛生部門。

第十條 試點縣（市）每次申請醫療風險基金使用額度一般不得超過試點縣（市）風險基金總額的50％，內累計申請額度不得突破試點縣（市）醫療風險基金總額度。第十一條 新農合基金正常超支主要通過適時調整起付線、封頂線，調整基本用藥目錄，重新審定保障病種和報銷比例等辦法來解決。也可通過完善制度，加強支出管理，堵塞漏洞等措施解決，一般不得動用新農合風險基金。

第十二條 各試點縣必須按照規定提取、匯繳醫療風險基金；省轄市財政、衛生部門做好提取、匯繳的監督工作。

第十三條 新農合風險基金的使用，僅限于符合試點縣新農合醫療保障政策，在保障范圍、保障內容和保障比例之內的參合農民的醫療費用。

第十四條 試點縣動用醫療風險基金后，下一要按照醫療風險基金動用額度和提取規定及時足額補充。對動用額度超出醫療風險基金總額50％以上的，可分二年提取補充。

第十五條 醫療風險基金是一種專項應急儲備資金，用于彌補新農合基金非正常超支，不得以任何理由截留、挪用、抵押、擔保、投資或轉借，不得平衡財政預算。第十六條 對采取非法手段弄虛作假，以各種名義和借口騙取或套取醫療風險基金；滯留、截留、挪用、抽逃、貪污醫療風險基金等違規、違紀或違法行為的單位和個人，提請有關部門，依照國家有關法規嚴肅處理。觸犯刑律的，依法追究刑事責任。第十七條 各試點縣（市）財政、衛生部門可根據本地區實際情況制定實施細則或補充意見，報省、市財政和衛生部門備案。第十八條 本辦法由省財政廳、省衛生廳解釋。第十九條 本辦法自印發之日起施行。