第一篇：臨床介入治療質量控制與評價

臨床介入治療質量控制與評價

為了保證臨床介入治療的醫療質量與安全，根據衛生部有關文件并結合我省實際情況，特制定我省臨床介入治療質量控制與評價標準。

一、基礎設施要求

1、獨立的醫生、護士辦公室、診療室；完善的各種規章制度如病房管理制度、病房主任職責、主治醫師職責、總住院醫師職責、介入手術操作規程、手術間管理制度等。

2、在開展介入病房的醫院，介入病房要求至少配備病房主任1名，負責醫生1名，經治醫生1到數名，病房主管護師1名，護師及護士多名。堅持三級查房制度及早晚查房制度，堅持經治醫生輪訓制度，堅持術前集體討論，制訂最佳手術方案及可能并發癥的防治；堅持疑難病例會診制度。

3、設備要求：醫療單位要求配備有大型心血管專用X光機、單C臂或者雙C臂X光機進行介入治療，應配置高壓注射器、心電監護儀、供氧設備、各種常用藥品及急救藥品箱。開展介入所有放射設備均應為檢測合格產品，且經過勞衛所檢測達到防護要求方可開展工作，要求有《大型醫用設備配置許可證》及《射線裝置工作許可證》。根據介入治療要求500mA以下X線機不宜開展臨床介入治療工作；機房內不應有非相關家具及器物，機房四周X線防護應大于0.5毫鉛當量，控制室面積應能滿足日常工作及機器維護要求，周邊防護應大于1毫鉛當量。

省臨床介入治療質量控制中心對各級醫院從業人員條件、設備及環保達不到要求的提出限期整改意見，超過期限未能整改的醫院放射科停業直至達到相應的條件為止。

二、介入治療中各重要環節的要求

1、介入治療設備：性能良好、穩定，符合國家標準要求。

2、設野：診斷明確、分期準確、布野范圍設計合理。

3、擺設：簡便、舒適、定位準確。

4、X線射線：根據檢查與治療部位、深度，合理匹配X線射線質及能量。

5、固定裝備：方便、舒適、重復性好。

三、防護措施和設備：

各醫院所有放射設備均應為檢測合格產品，且經過勞衛所檢測達到防護要求方可開展工作，要求有《大型醫用設備配置許可證》及《射線裝置工作許可證》。

四、科室管理制度與人員要求

1、介入治療方面配備一支專門的、經驗豐富的醫、技、護隊伍，三級醫院從事介入治療的醫生中要求有副教授（副主任醫師）職稱或以上職稱的醫生一名，手術室配備主管或者主管技師以上職稱的技術人員，主管護師或者主管護師以上職稱的護理人員；二級醫院要求至少有主治醫師或者主治醫師以上職稱醫生，技師或者技師以上職稱的技術人員，護師或者護理由以上職稱的護理人員。一級醫院根據湖南省具體情況，暫不宜開展介入治療，如個別條件較好醫院開展介入治療，參照二級醫院人員配置要求予以執行。醫生必須有醫師執照，護理人員必須有護士執照方可從事介入工作。

二級及二級以下的醫院開展介入治療原則上醫生及護理人員應在三級醫院進修學習半年以上，并有進修合格證方可開展臨床介入治療工作。

2、各種導管、導絲等要求一次性使用，不得重復使用，各種植入體內材料如支架、彈簧圈等應為檢測合格產品，一次性使用，使用后要求將植入體條形碼(產品編號)貼在病歷里或者介入手術記錄里以備查。術前術中應嚴格消毒，防止醫源性感染。

3、增強醫護人員的法律意識，遵守醫療常規，重視醫療文書書寫，嚴禁涂改、偽造病歷。

4、嚴格選擇適應癥，充分做好術前準備，術中遵守操作常規，嚴格遵守手術操作無菌觀念，術中術后嚴密觀察病情，防止并發癥的發生。

5、護理過程中嚴格遵守三查七對，防止張冠李戴。

6、為保證造影檢查診斷質量，所有造影診斷報告均須主治醫生或高級職稱醫生審核后方能發出，疑難病例須經科室討論。

7、堅持手術病理追蹤制度，即對影像診斷陽性的病人，密切追蹤其手術、病理結果，進行影像診斷、手術、病理對照，以提高影像診斷與病理診斷是否相符率。

8、科室成立了以科主任、技術組長、護士長等人組成的醫療質控考評小組，獎優罰劣，堅持醫療質量與獎金掛鉤。

五、完善的介入科室管理制度

1、各級崗位責任制度(主任、副主任、主任醫師、副主任醫師、主治醫師、醫師、醫士、主任技師、副主任技師、主管技師、技師及技士)，各級醫師職責明確。有考勤薄；三級醫師責任制得到落實。

2、急診病人術前嚴格實行首診負責制、查房制、術前討論制、疑難會診制，層層把關，必要時組織省介入治療質控中心專家會診或省外專家會診，把安全隱患消滅在萌芽狀態。急診病人執行報告制：由上級醫師審核后決策治療方案，部署手術力量，避免盲目手術導致不測后果。

3、入治療工作制度，堅持介入手術前訪視病人制度、手術前對病人病情評估記錄，有介入手術前與病人、病人家屬談話和簽字的制度；對危重疑難病例，有手術前討論或向上級醫師、機構咨詢的制度。

4、轉診負責制：對于轉出或轉入本醫療單位的病人通過質控中心網絡聯系溝通，積極提供資料，避免相互推委產生醫療糾紛，延誤病人診治。

5、診斷結論報告審核制：介入手術后由手術者或更高一級醫師結合手術病理結果作出結論，并簽發報告單，保證報告的準確性。

6、認真執行介入器材的管理和消毒制度；X線機操作及保養制度。

7、差錯事故登記及分析制度，有登記分析薄；重視臨界事故，及時組織討論，從中吸取教訓，提高介入治療質量，并及時向省介入治療質量控制中心報告(略去當事者姓名，中心匯總時也略去單位名稱)，引起同行注意防范。

8、資料借閱工作制度。

9、財產保管及經濟核算制度。

10、科室會議和學習制度。醫療單位內采用讀書報告會、疑難病例讀片會等方式加強業務學習，提高專業水平。

11、認真落實術后隨訪制度，隨訪記錄真實可靠；有嚴重不良事件的討論和報告制度(包括向省介入治療質量控制中心及時報告，不得隱瞞不報)。

12、重視醫德、醫風建設，有相應的評議、獎懲辦法。

13、交接班制度及介入治療質量控制制度等，開展定期質量評估制（醫療單位內或整個中心范圍內開展質量評估，保證臨床介入治療的健康持續發展）。

六、醫德醫風建設要求

從事介入治療的工作人員和其他臨床各專業工作人員一樣，要求有良好的醫 德醫風，具體要求參照1988年12月15日中華人民共和國衛生部發布《醫務人員醫德規范及實施辦法》中有關規定執行：

1、嚴格按照醫療操作技術規則執行。

2、救死扶傷，以病人為中心，千方百計為病人解除疾痛。

3、尊重病人的人格與權利。

4、文明禮貌服務，遵紀守法及規章制度，拒收紅包、禮品及回扣。

5、鉆研業務、精益求精。

七、隨訪質量要求

1、隨訪要有書面記錄，資料要齊全。

2、隨訪項目包括病人姓名、性別、年齡、科別、住院號、病室、病床、門診號，X線號/CT號/MRI號/DSA號、病理號、手術日期、影像檢查名稱和診斷、手術記錄、病理表現與診斷、書寫報告醫師及審核醫師和隨訪者。

八、學術活動及專業人員崗位培訓

鼓勵與國內、外同行專家進行了學術交流；定期舉行讀書報告會；密切跟蹤本學科的發展動態，保持技術領先。積極參加國際、國內及省內、市內的學術交流活動：

1、科室內有下列學術活動：介入手術前討論、有定期介入手術后病案討論、及時的死亡討論、定期專題講座或交流。

2、積極參加省臨床介入質控中心學術講座、手術演示等各項學術活動。

3、參加省和省以上臨床介入治療學術會議。

4、應參加有關的繼續教育學習班，積極配合做好上崗培訓工作，完成繼續教育任務。

5、發表學術論文。

檢查方法：(1)參加省市質控活動情況(參加培訓學習班、質控檢查情況記錄資料)。(2)查科室各類人員持證上網情況及繼續教育完成的情況。

說明：鑒于各臨床介入治療醫療單位開展的醫療項目差異，上述各項參數，要求檢查時逐項填寫考核細表(另行設計)，并按檢查時全省部體實際情況，決定評分比例和扣分標準。凡不符合基本要求者，限期整改，過期未達標者，停止臨床介入治療工作。

第二篇：臨床介入治療質量控制標準

臨床介入治療質量控制標準

為了規范臨床介入治療工作，保證醫療質量與醫療安全，保障人民群眾身體健康和生命安全，結合我省實際情況，制定臨床介入診療質量控制基本標準。

一、基本要求

（一）開展臨床介入診療項目的醫療機構應當具備下列條件：

1、獨立的臨床介入治療醫師、護士辦公室，診療室，介入手術治療室；醫療機構要有重癥監護室；開展心血管病介入治療的醫療機構有胸外科；

2、有符合放射防護條件的心導管室；臨床介入治療手術間面積最低標準為50m2，并配備手術控制室、醫生辦公室、器材儲備間、手術準備間、料理間等。

3、臨床介入治療室要求配備有心血管造影機、具有記錄功能的心電及壓力監測設備、除顫器、高壓注射器、供氧設備、各種介入治療的常用藥品及急救藥品箱；符合放射防護條件，機房內不應有非相關家具及器物，機房X線防護應大于0.5毫鉛當量，控制室面積應能滿足日常工作及機器維護要求，周邊防護應大于1毫鉛當量。

醫療機構擬開展冠心病介入治療除滿足上述條件外，還應當配備800mA，120KV以上并具有電動操作功能、影像質量和放射防護條件良好（最好數字化）的心血管造影機；醫療機構擬開展心內電生理檢查和心律失常介入治療除滿足上述條件外，還應當配備八導聯或以上的多導生理儀。

4、具有臨床介入治療技術資質的醫師。

5、單獨設置介入病房的醫院要求至少配備病房主任1名，負責醫生1名，經治醫生1到數名，病房主管護師1名，護師及護士多名。

（二）新開展臨床介入診療技術的醫療機構應當向省級衛生行政部門提出專業技術項目準入申請，并提交下列材料：

1、擬開展臨床介入治療技術項目的申請報告；

2、《醫療機構執業許可證》；

3、開展該項技術項目的人員資質和技術條件；

4、開展該項技術相應的設備、設施配備情況。

二、專業技術人員要求

（一）醫療機構開展臨床介入治療需配備一支專業的、經過培訓合格的醫、技、護隊伍。獨立從事臨床介入治療的醫師應具備以下條件：

1、取得《醫師資格證書》和《醫師執業證書》；

2、具有主治或主治醫師以上專業技術職務任職資格，并有3年以上臨床診療工作經驗；

3、經過省級衛生部門認可的三級醫院臨床介入治療相關專業系統培訓并考試、考核合格；

4、在三級醫院臨床介入治療相關專業完成培訓后1年內，在上級醫師指導下繼續在符合開展臨床介入診療技術條件的醫療機構，作為術者至少完成與培訓期間要求相同的病例數；

5、經2名具有臨床介入診療技術資質、具有主任醫師專業技術職務任職資格的醫師推薦；

6、所在醫療機構同意；

7、在境外接受臨床介入治療系統培訓6個月或6個月以上的醫師，具有培訓機構出具的證明，并經相關考試、考核，可申請開展相應的臨床介入診療工作。

（二）新開展臨床介入診療技術的醫師應當向省臨床介入治療質量控制中心提出專業技術評價申請，并提交下列材料：

1、從事臨床介入診療活動申請表；

2、有效身份證明；

3、《醫師資格證書》和《醫師執業證書》；

4、專業技術職務任職資格證書；

5、臨床診療工作經歷證明；

6、衛生部認可的培訓基地（或三級醫院臨床介入治療相關專業）系統培訓證明和考試、考核合格證明；

7、符合開展臨床介入診療技術要求的醫療機構出具的該名醫師完成介入診療規定病例數的證明； 8、2名具有臨床介入診療技術資質、具有主任醫師專業技術職務任職資格醫師的推薦書。

（三）臨床介入手術室配備主管或者主管技師以上職稱的技術人員，主管護師或者主管護師以上職稱的護理人員。二級醫院開展臨床介入治療工作原則上要求技師、護師在培訓基地（或三級醫院臨床介入治療相關專業）系統學習培訓半年以上，并經考試、考核合格方可開展臨床介入治療工作。

三、執業要求

一）不具備上述臨床介入診療技術條件的醫療機構和醫師不得開展相應的臨床介入診療工作。

二）醫療機構必須使用經國家食品藥品監督管理局批準的介入診療器材，不得重復使用一次性介入診療器材。

三）醫療機構必須從具有資質、能提供良好培訓和售后服務、嚴格執行不良反應監測報告制度的生產經營企業采購相應的臨床介入診療產品。

四）實施臨床介入診療應當與患者或其委托人簽署知情同意書；當患者不具備完全民事行為能力時，應當與患者直系近親屬或其代理人簽署知情同意書。

五）從事臨床介入診療的醫師發生二級以上負主要責任的醫療事故，應當接受再次相關培訓并經考試、考核合格后，方可重新獨立從事臨床介入診療工作。

六）開展臨床介入診療項目的醫療機構應當建立介入診療器材管理制度和比較完善的數據庫；使用后要求將植入體條形碼(產品編號)貼于病歷或介入手術記錄以備查；認真執行介入器材的處置制度。七）積極參加學術交流活動，獨立從事臨床介入診療的醫師每年至少取得國家一類繼續教育學分8分或二類繼續教育學分10分。

四、科室管理與工作要求

一）建立健全各級各類人員崗位責任制。包括科室主任、副主任，主任醫師、副主任醫師、主治醫師、醫師、醫士，主任技師、副主任技師、主管技師、技師及技士，護士長、主任護師、主管護師、護師及護士等專業技術人員的崗位責任制度，職責明確。

二）急診病人術前嚴格實行首診負責制、查房制、術前討論制、疑難會診制，層層把關，必要時組織省介入治療質控中心專家會診或省外專家會診，急診病人執行報告制。

三）完善臨床介入治療各項工作制度。包括介入手術前訪視病人制度，介入手術前與病人、病人家屬談話和簽字的制度，危重疑難病例有手術前討論或向上級醫師、機構咨詢制度，交接班制度，定期質量評估制制度等。

四）診斷結論報告審核制：臨床介入手術后由主治醫師或主治以上醫師審核后作出結論，疑難病例須經科室討論。五）資料借閱工作制度。

六）嚴格選擇適應證，充分做好術前準備，術中遵守操作常規，嚴格履行無菌操作原則。

七）堅持手術病理追蹤制度與隨訪制度，提高臨床介入影像診斷與病理診斷相符率；隨訪要有書面記錄，資料齊全、真實可靠。八）建立差錯事故登記，嚴重不良事件的討論和報告制度。九）臨床介入治療科室成立以科主任、技術組長、護士長等人組成的醫療質控考評小組。

五、醫德醫風建設要求

從事臨床介入治療的工作人員要求有良好的醫德醫風，具體要求參照1988年12月15日中華人民共和國衛生部發布《醫務人員醫德規范及實施辦法》中有關規定執行：

1、嚴格按照醫療操作技術規則執行。

2、救死扶傷，以病人為中心，千方百計為病人解除疾痛。

3、尊重病人的人格與權利，履行告知義務。

4、文明禮貌服務，遵紀守法及規章制度，拒收紅包、禮品及回扣。

5、鉆研業務、精益求精。

六、臨床介入治療各專科的醫療項目的質量控制標準與評價辦法由省臨床介入治療質量控制中心另行制定。

附件：

1、臨床介入治療工作室工作制度

2、臨床介入手術室消毒隔離滅菌效果監測制度

臨床介入治療工作室工作制度

1、臨床介入治療室工作人員應具備高度的責任心，掌握豐富的專業知識，作風嚴謹，反應靈活，有較強的應急能力。

2、病人入手術間后，手術間不得離人。

3、臨床介入工作室護士負責導管手術的配合工作。

①了解介入科手術操作方案及步驟，準備術中全部手術器械，導管及附件等；

②準備必要的藥物及造影劑等，配合手術醫生進行搶救工作； ③術后手術器械、導管清洗、整理和消毒。

4、臨床介入工作室技術員需受過DSA的專業技術培訓，熟悉造影專業知識，熟練掌握X線機、電視錄像機的操作，熟練掌握工作站的操作、膠片的沖洗技術及高壓注射技術，負責機器的維護與保養，做到專人專責。

5、嚴格控制介入室內人員的密度與流量，進入介入手術室的工作人員必須穿好工作服，換鞋入內，進入手術間需戴好口罩。凡進入介入室的見習參觀人員，必須嚴格遵守介入室的參觀規定和接受介入室人員的指導，不得到處走動。非值班人員不得擅自進入手術間，一切私物不得帶入工作區。

6、臨床介入工作室內一切物品、儀器、藥物等物應分類，定位放置，專人保管，定期檢查檢修，以保證使用，用后及時補充及歸原，劇毒麻醉藥品需加鎖保管。

7、臨床介入工作室隨時保持整潔，清潔工具分區使用，手術間每日濕式打掃兩次，紫外線照射一次，每周徹底清掃一次，藥物薰蒸一次，每月無菌培養一次(包括空氣、滅菌后的物品、工作人員的手等)。

8、無菌物與有菌物嚴格分開，一切無菌物品必須專柜專室存放，標簽清晰，并放有無菌效果指示卡，物品滅菌后一周未用者須重新消毒，各類浸泡盆及持物瓶每周消毒一次及更換消毒液，敷料貯槽每天消毒，泡手液每周測定濃度與清潔度1~2次。

9、做好X線防護，工作人員進入機房上臺工作時須穿好鉛衣，戴好鉛圍脖，工作人員盡可能采用遠距離操作技術，認真貫徹執行保健條例，定期監測所接受的X線劑量，定期體檢，同時做好患者的X線防護。

10、操作時嚴格遵守無菌操作規程，對一切違反無菌消毒原則的現象立即采取補救措施，不得將就馬虎。

11、手術時嚴格認真，不得閑談，手術過程中嚴格執行查對制度，對一切口頭醫囑須經復述核對后方可執行，使用劇毒麻醉藥及靜脈用藥時須經兩人核對。

12、手術過程中嚴密觀察病人情況，隨時報告醫生，集中精力注意手術進展情況，準確及時地供應所需物品，配合手術順利進行。

13、做好手術室的料理消毒工作，非一次性用物均需消毒→清潔→滅菌程序處理。

14、做好手術登記與統計工作。

遼寧省核工業二四六醫院 臨床介入手術室消毒滅菌效果監測制度

1、紫外線燈功率兩月測一次，50～70um/cm2以上有效，新管100um/cm2，酒精每周測比重1～2次(加至75%)，“84”消毒液每日測濃度一次(2～5‰)。

2、消毒滅菌物品內放化學指示卡，外面貼有化學指示膠帶，有打包者，質檢者，滅菌日期標記，化學指示卡變成黑色，滅菌有效期七天。

3、工作人員的手及物品表面細菌學檢查不得檢出綠膿桿菌、金黃色葡萄菌。

4、每周空氣細菌學檢查，手術間細菌數＜200個/cm3。

5、一切無菌物必須保存在清潔、干燥、密閉的柜內，離地面不得少于25cm，離天花板不得少于50cm，離墻不得少于5cm。

6、配制各種消毒液應有量器，泡手及泡用后物品的消毒水每日更換。

7、換下的臟被服不得隨地亂丟，應在指定處存放及清點。

8、介入手術間應有專人管理，所用之物，應做到定點、定位、定數。

9、進入手術間必須嚴格執行無菌操作原則。

10、保持手術間整齊清潔，每晨術前用0.2～0.5％“84”液做平面清潔一次，每日空氣消毒一次。

11、保養空調機，愛護使用，定期消毒，做到人離機停。

遼寧省核工業二四六醫院

第三篇：臨床介入治療質量控制標準

湖南省臨床介入治療質量控制標準

（試用稿）

為了規范臨床介入治療工作，保證醫療質量與醫療安全，保障人民群眾身體健康和生命安全，根據國家和衛生部有關法律與文件精神，結合我省實際情況，制定臨床介入診療質量控制標準。

一、開展臨床介入治療技術的基本要求

1、開展臨床介入診療項目的醫療機構應當具備下列條件：

①獨立的臨床介入治療醫師、護士辦公室，診療室，介入手術治療室；醫療機構要有重癥監護室；開展心血管病介入治療的醫療機構有胸外科；

②有符合放射防護條件的心導管室；臨床介入治療手術間面積最低標準為50m2，并配備手術控制室、醫生辦公室、器材儲備間、手術準備間、料理間等。

③醫療機構臨床介入治療室要求配備有心血管造影機、具有記錄功能的心電及壓力監測設備、除顫器、高壓注射器、供氧設備、各種介入治療的常用藥品及急救藥品箱；符合放射防護條件，機房內不應有非相關家具及器物，機房X線防護應大于0.5毫鉛當量，控制室面積應能滿足日常工作及機器維護要求，周邊防護應大于1毫鉛當量。

醫療機構擬開展冠心病介入治療除滿足上述條件外，還應當配備800mA，120KV以上并具有電動操作功能、影像質量和放射防護條件良好（最好數字化）的心血管造影機；醫療機構擬開展心內電生理檢查和心律失常介入治療除滿足上述條件外，還應當配備八導聯或以上的多導生理儀。

④具有臨床介入治療技術資質的醫師。

⑤單獨設置介入病房的醫院要求至少配備病房主任1名，負責醫生1名，經治醫生1到數名，病房主管護師1名，護師及護士多名。

2、新開展臨床介入診療技術的醫療機構應當向省臨床介入治療質量控制中心提出專業技術評價申請，并提交下列材料：

①開展臨床介入診療項目申請； ②《醫療機構執業許可證》；

③已經具備的人員、技術條件和設備、設施情況； ④省級衛生行政部門規定的其他材料。

3、根據湖南省具體情況，一級醫院目前暫不宜開展臨床介入治療工作。

二、開展臨床介入治療人員的基本要求

1、醫療機構開展臨床介入治療需配備一支專業的、經過培訓合格的醫、技、護隊伍。獨立從事臨床介入治療的醫師應具備以下條件：

①取得《醫師資格證書》和《醫師執業證書》；

②具有主治或主治醫師以上專業技術職務任職資格，并有3年以上臨床診療工作經驗；

③經過衛生部門認可的培訓基地（或三級醫院臨床介入治療相關專業）的系統培訓并考試、考核合格；

④在培訓基地（或三級醫院臨床介入治療相關專業）完成培訓后1年內，在上級醫師指導下繼續在符合開展臨床介入診療技術條件的醫療機構，作為術者至少完成與培訓期間要求相同的病例數；

⑤經2名具有臨床介入診療技術資質、具有主任醫師專業技術職務任職資格的醫師推薦；

⑥所在醫療機構同意；

⑦在境外接受臨床介入治療系統培訓6個月或6個月以上的醫師，具有培訓機構出具的證明，并經相關考試、考核，可申請開展相應的臨床介入診療工作。

2、新開展臨床介入診療技術的醫師應當向省臨床介入治療質量控制中心提出專業技術評價申請，并提交下列材料：

①從事臨床介入診療活動申請表； ②有效身份證明；

③《醫師資格證書》和《醫師執業證書》； ④專業技術職務任職資格證書； ⑤臨床診療工作經歷證明；

⑥衛生部認可的培訓基地（或三級醫院臨床介入治療相關專業）系統培訓證明和考試、考核合格證明；

⑦符合開展臨床介入診療技術要求的醫療機構出具的該名醫師完成介入診療規定病例數的證明；

⑧2名具有臨床介入診療技術資質、具有主任醫師專業技術職務任職資格醫師的推薦書； ⑨省級衛生行政部門規定的其他材料。

3、臨床介入手術室配備主管或者主管技師以上職稱的技術人員，主管護師或者主管護師以上職稱的護理人員。二級醫院開展臨床介入治療工作原則上要求技師、護師在培訓基地（或三級醫院臨床介入治療相關專業）系統學習培訓半年以上，并經考試、考核合格方可開展臨床介入治療工作。

三、開展臨床介入治療的執業要求

1、不具備上述臨床介入診療技術條件的醫療機構和醫師不得開展相應的臨床介入診療工作。

2、醫療機構必須使用經國家食品藥品監督管理局批準的介入診療器材，不得重復使用一次性介入診療器材。

3、醫療機構必須從具有資質、能提供良好培訓和售后服務、嚴格執行不良反應監測報告制度的生產經營企業采購相應的臨床介入診療產品。

4、實施臨床介入診療應當與患者或其委托人簽署知情同意書；當患者不具備完全民事行為能力時，應當與患者直系近親屬或其代理人簽署知情同意書。

5、從事臨床介入診療的醫師發生二級以上負主要責任的醫療事故，應當接受再次相關培訓并經考試、考核合格后，方可重新獨立從事臨床介入診療工作。

6、開展臨床介入診療項目的醫療機構應當建立介入診療器材管理制度和比較完善的數據庫；使用后要求將植入體條形碼(產品編號)貼于病歷或介入手術記錄以備查；認真執行介入器材的處置制度。

7、積極參加學術交流活動，獨立從事臨床介入診療的醫師每年至少取得國家一類繼續教育學分8分或二類繼續教育學分10分。

四、臨床介入治療科室管理制度

1、各級醫師(主任、副主任、主任醫師、副主任醫師、主治醫師、醫師、醫士、主任技師、副主任技師、主管技師、技師及技士)崗位責任制度，職責明確。

2、急診病人術前嚴格實行首診負責制、查房制、術前討論制、疑難會診制，層層把關，必要時組織省介入治療質控中心專家會診或省外專家會診，急診病人執行報告制。

3、臨床介入治療工作制度，堅持介入手術前訪視病人制度、手術前對病人病情評估記錄，有介入手術前與病人、病人家屬談話和簽字的制度；對危重疑難病例有手術前討論或向上級醫師、機構咨詢的制度；交接班制度，定期質量評估 制。

4、診斷結論報告審核制：臨床介入手術后由主治醫師或主治以上醫師審核后作出結論，疑難病例須經科室討論。

5、資料借閱工作制度。

6、嚴格選擇適應證，充分做好術前準備，術中遵守操作常規，嚴格履行無菌操作原則。

7、堅持手術病理追蹤制度與隨訪制度，提高臨床介入影像診斷與病理診斷相符率；隨訪要有書面記錄，資料齊全、真實可靠。

8、建立差錯事故登記，嚴重不良事件的討論和報告制度。

9、臨床介入治療科室成立以科主任、技術組長、護士長等人組成的醫療質控考評小組。

五、醫德醫風建設要求

從事臨床介入治療的工作人員要求有良好的醫德醫風，具體要求參照1988年12月15日中華人民共和國衛生部發布《醫務人員醫德規范及實施辦法》中有關規定執行：

1、嚴格按照醫療操作技術規則執行。

2、救死扶傷，以病人為中心，千方百計為病人解除疾痛。

3、尊重病人的人格與權利，履行告知義務。

4、文明禮貌服務，遵紀守法及規章制度，拒收紅包、禮品及回扣。

5、鉆研業務、精益求精。

六、臨床介入治療各專科的醫療項目的質量控制標準與評價辦法由省臨床介入治療質量控制中心另行制定。

附件一：臨床介入工作室工作制度

1、臨床介入治療室工作人員應具備高度的責任心，掌握豐富的專業知識，作風嚴謹，反應靈活，有較強的應急能力。

2、值班者嚴守崗位，隨時準備接受緊急手術，病人入手術間后，手術間不得離人。

3、臨床介入工作室護士負責導管手術的配合工作。

①了解介入科手術操作方案及步驟，準備術中全部手術器械，導管及附件等； ②準備必要的藥物及造影劑等，配合手術醫生進行搶救工作； ③術后手術器械、導管清洗、整理和消毒。

4、臨床介入工作室技術員需受過DSA的專業技術培訓，熟悉造影專業知識，熟練掌握X線機、電視錄像機的操作，熟練掌握工作站的操作、膠片的沖洗技術及高壓注射技術，負責機器的維護與保養，做到專人專責。

5、嚴格控制介入室內人員的密度與流量，進入介入手術室的工作人員必須穿好工作服，換鞋入內，進入手術間需戴好口罩。凡進入介入室的見習參觀人員，必須嚴格遵守介入室的參觀規定和接受介入室人員的指導，不得到處走動。非值班人員不得擅自進入手術間，一切私物不得帶入工作區。

6、臨床介入工作室內一切物品、儀器、藥物等物應分類，定位放置，專人保管，定期檢查檢修，以保證使用，用后及時補充及歸原，劇毒麻醉藥品需加鎖保管。

7、臨床介入工作室隨時保持整潔，清潔工具分區使用，手術間每日濕式打掃兩次，紫外線照射一次，每周徹底清掃一次，藥物薰蒸一次，每月無菌培養一次(包括空氣、滅菌后的物品、工作人員的手等)。

8、無菌物與有菌物嚴格分開，一切無菌物品必須專柜專室存放，標簽清晰，并放有無菌效果指示卡，物品滅菌后一周未用者須重新消毒，各類浸泡盆及持物瓶每周消毒一次及更換消毒液，敷料貯槽每天消毒，泡手液每周測定濃度與清潔度1~2次。

9、做好X線防護，工作人員進入機房上臺工作時須穿好鉛衣，戴好鉛圍脖，工作人員盡可能采用遠距離操作技術，認真貫徹執行保健條例，定期監測所接受的X線劑量，定期體檢，同時做好患者的X線防護。

10、操作時嚴格遵守無菌操作規程，對一切違反無菌消毒原則的現象立即采取補救措施，不得將就馬虎。

11、手術時嚴格認真，不得閑談，手術過程中嚴格執行查對制度，對一切口頭醫囑須經復述核對后方可執行，使用劇毒麻醉藥及靜脈用藥時須經兩人核對。

12、手術過程中嚴密觀察病人情況，隨時報告醫生，集中精力注意手術進展情況，準確及時地供應所需物品，配合手術順利進行。

13、做好手術室的料理消毒工作，非一次性用物均需消毒→清潔→滅菌程序處理。

14、做好手術登記與統計工作。

附件二：臨床介入手術室消毒滅菌效果監測制度

1、紫外線燈功率兩月測一次，50～70um/cm2以上有效，新管100um/cm2，酒精每周測比重1～2次(加至75%)，“84”消毒液每日測濃度一次(2～5‰)。

2、消毒滅菌物品內放化學指示卡，外面貼有化學指示膠帶，有打包者，質檢者，滅菌日期標記，化學指示卡變成黑色，滅菌有效期七天。

3、工作人員的手及物品表面細菌學檢查不得檢出綠膿桿菌、金黃色葡萄菌。

4、每周空氣細菌學檢查，手術間細菌數＜200個/cm3。

5、一切無菌物必須保存在清潔、干燥、密閉的柜內，離地面不得少于25cm，離天花板不得少于50cm，離墻不得少于5cm。

6、配制各種消毒液應有量器，泡手及泡用后物品的消毒水每日更換。

7、換下的臟被服不得隨地亂丟，應在指定處存放及清點。

8、介入手術間應有專人管理，所用之物，應做到定點、定位、定數。

9、進入手術間必須嚴格執行無菌操作原則。

10、保持手術間整齊清潔，每晨術前用0.2～0.5％“84”液做平面清潔一次，每日空氣消毒一次。

11、保養空調機，愛護使用，定期消毒，做到人離機停。

第四篇：醫院病歷質量控制與評價

醫院病歷質量控制與評價

為了進一步加強醫院病案質量管理，健全病案質量管理體系，不斷提高醫務人員的業務水平，結合我院現狀就病案管理作出如下規定：

一、病案質量管理實施全程監控

（一）、醫院病案管理委員會：由病案室、病案質量評審小組、科室質控小組組成。在業務院長的領導下，醫務辦、護理部負責組織對門診、住院病歷進行檢查。

業務院長

醫院病案管理委員會

醫務辦 護理部 病案室 病案質量評審小組

科室質控小組

醫師、護士

（二）、病案質量評價小組、質控小組

1、院病案管理委員會下設院病案質量評審小組

2、各專科質控小組人員應由科主任、護士長及一名高年資醫師組成。

（三）、實行“病案質量三級管理制度”

一級管理：各臨床科室質控醫師（主治醫師以上職稱）認真檢查每份出院病歷，對書寫格式、內容進行全面檢查、評估。對疑難、危重、死亡病例、重大手術病例(甲類手術)應重點檢查，檢查后科主任或高級職稱醫師審簽。經科主任或高級職稱醫師審簽的病歷都應達甲

級病歷。護士長應檢查與護理有關的記錄。各臨床專科質控小組負責本科室病歷的質量監控，應認真記錄檢查內容。

二級管理：醫務辦、護理部及病案室負責檢查出院病歷，及時將不足之處反饋給臨床醫師及科主任,在規定的時間及范圍內予以完善。

三級管理：醫務辦負責定期組織病案質量檢查，對現病歷(包括門診病歷)、出院病歷進行評價，及時歸納、總結病歷質量中存在的問題和不足，提出改進措施，并監督實施。

二、病歷書寫要求

病歷書寫要客觀、真實、準確、及時、完整。字跡清晰、表達準確、語言通順、重點突出、主次分明。嚴禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、銷毀。

（一）住院病歷質量要求

1、病歷書寫應入院后24小時內完成。

2、由實習醫師書寫的病歷，住院醫師要審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄（入院志）。住院醫師書寫的病歷，主治醫師應審查修正并簽字。

3、進修、實習、試用期醫師不能書寫的病歷內容有：入院記錄及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術記錄、階段小結、交接班記錄、轉科記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會診記錄。

4、病人因同一種疾病再次入院，應寫再次入院病歷。

5、病人入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，記于病程記錄內。

6、首次病程應入院8小時內完成（搶救急危病人，應在搶救結束后6小時內完成）。內容必須包括：病例特點、初步診斷、診斷依據并列出主要鑒別診斷、制定診療計劃及施行的診療措施。

7、上級醫師查房記錄：主治醫師（或科主任）首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。查房間隔時間視病情和診療情況確定，一般每周2次。副主任醫師（或業務副院長）查房每周1-2次。內容要有對病史和體征的補充、診斷依據與鑒別診斷的分析、診治計劃及更改診治計劃等。

8、日常病程記錄包括病情變化、檢查所見(包括體檢及相關輔助檢查)、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄住院前三天每天記錄1次，一級護理病人一般每天1次、二級護理每三天1次、三級護理每5-7天一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

9、科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫會診記錄并簽字。

10、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

11、凡移交病員均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

12、凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

13、溝通記錄：住院過程中一般不得少于三次，第一次為入院第2-3天、將診斷情況和擬實施檢查、治療方案與患者溝通，第二次為病情變化、有特殊治療(包括手術、)或患者欠費時，第三次為出院時。如遇特殊情況，應及時記錄。要有患者或其委托人應簽字。各種知情同意書與患溝通后也要有患者或其委托人應簽字。

14、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃由經治醫師書寫，科主任檢查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

（二）門診病歷質量要求

1、一般項目：門診病歷封面應詳細填寫病人姓名、性別、年齡（周歲）、詳細住址或工作單位、就診日期、就診科室。

2、初診病歷

（1）主訴：主要癥狀+癥狀（部位）+時間；

（2）病史：現病史重點突出（包括與本次發病有關的過去史、個人史和家族史）;（3）體檢：有一般項目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；（4）其他：必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄；（5）診斷：有診斷或初步診斷。“待診”者應有進一步檢查或建議；

（6）處理：應正確及時。

（7）對實施搶救的急診病人，搶救結束后要立即將血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀況、救治措施與搶救經過記錄于病歷上。對急診搶救無效死亡者，要記錄參加搶救人員姓名、職稱和職務，死亡時間、死亡原因、死亡診斷要記錄病歷上，必要時病歷交病案室保存。

（8）凡門診實行的小手術（包括人工流產）病歷中要及時記錄手術名稱、方法、時間、術中、術后情況。

3、復診病歷

（1）要記載上次診治后的病情變化和治療反應，不可用“病情同 4

前”字樣描述；

（2）體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發現；（3）補充的實驗室檢查和特殊檢查；

（4）三次不能確診應請上級醫師會診，并寫明會診意見、日期，并簽名。

4、醫師簽名：應簽全名、并寫明技術職稱，字跡清楚。注：凡達不到上述要求者屬不合格病歷。

三、病歷質量評審及獎懲細則

（一）、評審標準

1、嚴格執行2010版《安徽省病歷書寫規范》及評分 標準。

2、實施病歷質量單項否決，一項不達標即為乙級病歷。另視缺陷情況，可定為丙級病歷。(見附件一)。

（二）、門診病歷檢查及獎懲規定

1、門診病歷由醫療質量評審小組負責抽查。

2、在檢查過程中發現門診病歷未書寫完整或未書寫者，每份病歷扣科室10元，每漏項一處、扣責任醫師2元，每5處扣科主任5元。每月抽查門診醫師病歷各10份，均書寫規范、及時、字跡清晰、內容完整、無漏項、涂改、刀刮現象，獎勵門診醫師2元，每50份達標，獎勵科主任5元。

（三）、醫技科室報告單檢查及獎懲規定

輔助檢查報告單、能打印的一律打印，不能打印的、填寫項目要齊全無誤，漏填或錯填、每項扣報告者2元。報告單必須由相關執業醫師親自簽名、不能代簽，違者扣相關者10元。對要求開申請單的輔助檢查、一律開申請單，否則相關科室拒絕出據報告。開具申請單及填寫報告單一律使用藍黑鋼筆、碳素墨水筆，需要復印的報告可使用 5

藍色圓珠筆。

（四）、住院病歷檢查及獎懲規定

醫務辦及醫療質量評審小組每月到各科室抽查運行病歷10份，將評審結果反饋給科主任或各科室質控小組。13項核心制度不落實的病歷，每項扣科室50元。

住院期間有轉科的病歷終末質量由出院科室負責，轉出科室轉出時必須按病歷書寫規范的要求完成病歷。

（五）、終末病案評審規定

每月抽查各專科終末病歷比例為20％，終末病歷40份以下的科室抽5～10 份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術病歷、醫患糾紛病歷等必查）。各科室甲級病案率達90%以上，不達標的科室，將考核結果納入科主任、科室考評，并每份扣科室100元。對缺項、漏填、錯填者，每處扣住院醫師2元；對刀刮、涂改者，每處扣住院醫師20元；每5處扣科主任5元。缺溝通記錄、每次扣住院醫師5元。核心制度落實、每缺一項扣住院醫師5元。對病歷96分以上的（指大病歷）、每份獎勵住院醫師2元、獎病歷書寫者1元。每5份獎勵科主任5元。入院記錄（小病歷）、核心制度落實規范全面、醫患溝通及時、交待病情清楚準確、不漏項者，每份病歷獎勵2元。經醫療質量評審小組檢查發現的丙級病歷，每份扣相關科室300元，乙級病歷每份扣相關科室100元。

當月病歷質量檢查所發現的問題及獎懲情況見醫院簡報。

六、優秀病案評展規定

每年進行一次全院優秀病案展評。

1、評選程序：每月病案質量評審小組評出前5名優秀

病案，一年共累計60份，再經院病案管理委員會最終出10份，進行全院展覽、獎勵。

2、優秀病案評審標準（見附件二）。

3、獎勵：展評優秀病歷10份，分一、二、三等分別給予獎勵。

七、出院病歷回收、保管管理規定

1、按照病歷書寫規范要求住院病案原則上永久保存。

2、根據本院實際情況出院病歷一周內上交醫務辦或護理部。每份病歷超過期限1日扣科室2元，依此累計到科室人員將病歷送至病案室為止。

3、醫務辦及護理部檢查后，對不合格、不完善病歷退回相關科室。科室應及時修改并于3日內送回病案室，逾期不送者按延期病歷處理。

4、病案管理人員與各科室護士長交接出院病歷，對不合格病歷，病案管理人員有權拒絕簽收。對入庫病歷，發現缺頁及未質量評審的病歷，每份扣病案管理人員2元，各科室出院病歷送病案室前必須碼好大頁（病案員按大頁核對），否則每份扣科室10元、質檢護士2元。

5、丟失病歷每份扣相關責任人50元，扣科室300元。病案室半年統計上報一次入院病人數及出院病歷返回數，入院病人數-現住院人數=出院人數 若出院人數與出院病歷返回數不符，所缺病歷按丟失病歷處理。

八、關于病歷首頁填寫的相關規定

1、首頁科主任簽字欄：必須由科主任或科副主任審簽，其他人員不能代簽。發現代簽按有關規定處罰。

2、首頁不能有空項，身份證號要如實填寫，患者實在不能提供的要寫明原因，郵編不能提供的；寫未提供，電話號碼、進修醫師等沒有的、要畫“-”來表示。

注：從即日起病案質量管理按此規定執行。

附件一 病案質量單項否決內容

1、首頁醫療信息未填寫。

2、缺入院記錄(實習醫生所書寫病歷無上級醫生審簽視無住院病歷)。

3、血型或HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab書寫錯誤。

4、缺首次病程記錄或首次病程記錄中缺病例特點、初步診斷、診斷依據或鑒別診斷和診療計劃。

5、缺三級查房記錄。

6、缺手術記錄（為丙級病歷）。

7、缺術前討論（甲類、新開展、重大或致殘手術，病程中要有討論記錄）及科主任或授權的上級醫師簽名確認。

8、危重病例24小時內缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄。

9、疑難或診斷未確定的病例72小時內缺科主任或副主任醫師以上人員查房記錄。

10、缺死亡病例討論。

11、缺危重、死亡前的搶救記錄。

12、缺術前第一手術者查看病人的記錄。

13、缺麻醉記錄單。

14、產科無新生兒記錄。

15、缺出院記錄或死亡記錄。

16、規定傳染病漏報的(臨時醫囑內無記錄)。

17、字跡潦草（包括簽名）難以辨認三處以上（為丙級）。

18、不正確的涂改病歷（刀刮、粘貼等）。

19、缺有創檢查（治療）協議簽字書書或缺患者（或近親屬）簽 8

名。

20、病歷記錄系拷貝行為導致原則性錯誤。

21、缺住院期間對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單。

22、缺頁缺項致病歷不完整或記錄內容前后矛盾。

23、病歷中摹仿或代替他人簽字。

24、低資歷的醫師、試用、實習、進修醫務人員未按規定的內容書寫病歷。

25、缺手術協議簽字書或缺患者（近親屬）簽名。

26、缺麻醉協議簽字書或缺患者（近親屬）簽名。

27、輸血治療患者缺患者（近親屬）簽名的協議簽字書。

附件二 優秀病案評審標準

1、病歷書寫字跡工整，簽名規范。

2、病歷首頁填寫完整、正確。

3、入院記錄

(1)主訴簡明完整可導致第一診斷。

(2)現病史與主訴緊密結合，能反映主要疾病的發展變化過程，有鑒別診斷資料，記錄重點突出、層次清楚。(3)過去史、個人史、家族史記錄詳細、齊全。

(4)體格檢查全面系統，陽性體征及有鑒別意義的陰性體征記錄詳細，專科檢查記錄完整。

（5）實驗室檢查、器械檢查齊全。

（6）入院3日內明確診斷，主要診斷無遺漏。

4、首次病程記錄有診斷依據和鑒別診斷分析，有詳細的診療計劃。

5、三級醫師查房制度完善，查房內容能反映各級醫師水平，副主任醫師查房必須提出對疾病的進一步治療方案。

6、教學查房記錄規范、內容新穎，具有國內外新進展。

7、醫患溝通記錄完善。

8、疑難危重病歷討論、手術前討論、死亡討論等記錄規范。

9、輸血病歷要有血細胞分析、血型、輸血前檢查，輸血治療同意書簽定，病程中要有輸血（血型、成分、輸血量）記錄及輸血后效果記錄。

10、各類化驗檢查報告單齊全，粘貼整齊。

附件三 住院病歷書寫特別說明

1、實習醫師、試用期醫師、進修醫師不能模仿或代替本醫療機構合法執業醫師簽字。其所開醫囑、處方及所書寫病程記錄均須上級醫師簽字。

2、上級醫師審查修改下級醫務人員書寫的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護理記錄均應在72小時內完成。

3、表格式病歷中沒有的項目用“—”表示，不能空項。

4、所有“知情同意書”、“委托書”、醫患溝通記錄等醫患雙方應及時簽字。并應在治療或手術實施前完成。

5、疾病診斷名稱應按《ICD-10國際疾病分類第十版》書寫；手術、各種治療操作的名稱應按《ICD-9-CM-3》中的名稱規范要求書寫。

6、搶救危重患者未能及時書寫病歷，允許在搶救結束后6小時內補記有關病歷，但要寫明補記時間。

7、轉出記錄：應包括入院日期、轉出日期，患者姓名、性別、年齡，病史摘要，入院診斷，治療經過，目前情況，目前診斷，轉科目的，提請接收科室注意事項等。轉出記錄書寫完畢后所留空行處應劃斜線標示，不得再加其他文字內容。轉入記錄另起一頁書寫。

8、住院病人門診病歷中應有本次住院相關記錄。

9、表格病歷填寫不能有空項，應逐項填寫詳細，尤其疾病的主要癥狀和體征不能漏填。

第五篇：醫院病歷質量控制與評價

凌海市中醫醫院

病歷質量控制與評價

為了進一步加強醫院病案質量管理，健全病案質量管理體系，不斷提高醫務人員的業務水平，結合我院現狀就病案管理作出如下規定：

一、病案質量管理實施全程監控

（一）、醫院病案管理委員會：由病案室、病案質量評審小組、科室質控小組組成。在業務院長的領導下，醫務辦、護理部負責組織對門診、住院病歷進行檢查。

業務院長

醫院病案管理委員會

醫務科護理部病案室病案質量評審小組

科室質控小組

醫師、護士

（二）、病案質量評價小組、質控小組

1、病案管理委員會下設院病案質量評審小組，名單如下：

2、各專科質控小組人員應由科主任、護士長及質控醫師組成。

（三）、實行“病案質量三級管理制度”

一級管理：各臨床科室質控醫師認真檢查每份出院病歷，對書寫格式、內容進行全面檢查、評估。對疑難、危重、死亡病例、重大手術病例(甲類手術)應重點檢查，檢查后科主任或高級職稱醫師審簽。經科主任或高級職 1

稱醫師審簽的病歷都應達甲級病歷。護士長應檢查與護理有關的記錄。各臨床專科質控小組負責本科室病歷的質量監控，應認真記錄檢查內容。

二級管理：醫務科、護理部及病案室負責檢查出院病歷，及時將不足之處反饋給臨床醫師及科主任,在規定的時間及范圍內予以完善。

三級管理：醫務科負責定期組織病案質量檢查，對現病歷(包括門診病歷)、出院病歷進行評價，及時歸納、總結病歷質量中存在的問題和不足，提出改進措施，并監督實施。

二、病歷書寫要求

病歷書寫要客觀、真實、準確、及時、完整。字跡清晰、表達準確、語言通順、重點突出、主次分明。嚴禁刀刮、涂改、偽造、隱匿、銷毀。

（一）住院病歷質量要求

1、病歷書寫應入院后24小時內完成。

2、由實習醫師書寫的病歷，住院醫師要審查簽字，并做必要的補充修改，住院醫師另寫住院記錄（入院志）。住院醫師書寫的病歷，主治醫師應審查修正并簽字。

3、進修、實習、試用期醫師不能書寫的病歷內容有：入院記錄及表格式住院記錄、首次病程記錄、手術記錄、階段小結、交接班記錄、轉科記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡討論記錄、危重癥討論記錄及會診記錄。

4、病人因同一種疾病再次入院，應寫再次入院病歷。

5、病人入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，記于病程記錄內。

6、首次病程應入院8小時內完成（搶救急危病人，應在搶救結束后6小時內完成）。內容必須包括：病例特點、初步診斷、診斷依據并列出主要鑒別診斷、制定診療計劃及施行的診療措施。

7、上級醫師查房記錄：主治醫師（或科主任）首次查房記錄應當于患者入院48小時內完成。查房間隔時間視病情和診療情況確定，一般每周2次。副主任醫師（或業務副院長）查房每周1-2次。內容要有對病史和體征的補充、中醫辯證分析、治則、用藥講解要點等。

8、日常病程記錄包括病情變化、檢查所見(包括體檢及相關輔助檢查)、鑒別診斷、上級醫師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。病程記錄住院前三天每天記錄1次，一級護理病人一般每天1次、二級護理每三天1次、三級護理每5-7天一次，重危病員和驟然惡化病員應隨時記錄。病程記錄由經治醫師負責記載，主治醫師應有計劃地進行檢查，提出同意或修改意見并簽字。

9、科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。請他科醫師會診由會診醫師填寫會診記錄并簽字。

10、手術病員的術前準備、術前討論、手術記錄、麻醉記錄、術后總結，均應詳細地填入病程記錄內或另附手術記錄單。

11、凡移交病員均需由交班醫師作出交班小結填入病程記錄內。階段小結由經治醫師負責填入病程記錄內。

12、凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經治醫師必須書寫較為詳細的轉診、轉科、或轉院記錄，主治醫師審查簽字。轉院記錄最后由科主任審查簽字。

13、溝通記錄：內容：診斷情況和擬實施檢查、治療方案、病情變化、特殊治療(包括手術)、遇特殊情況等。要有患者或其委托人應簽字。各種知情同意書與患溝通后也要有患者或其委托人應簽字。

14、出院總結和死亡記錄應在當日完成。出院總結內容包括病歷摘要及各項檢查要點、住院期間的病情轉變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方案和隨診計劃由經治醫師書寫，科主任檢查簽字。死亡記錄除病歷摘要、治療經過外，應記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經治醫師書寫，主治醫師審查簽字。凡做病理解剖的病員應有詳細的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應做詳細記錄。

（二）門診病歷質量要求

1、一般項目：門診病歷封面應詳細填寫病人姓名、性別、年齡（周歲）、詳細住址或工作單位、就診日期、就診科室。

2、初診病歷

（1）主訴：主要癥狀+癥狀（部位）+時間；

（2）病史：現病史重點突出（包括與本次發病有關的過去史、個人史和家族史）;

（3）體檢：有一般項目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；

（4）其他：必須做的實驗室檢查、器械檢查或會診記錄；

（5）診斷：有診斷或初步診斷。“待診”者應有進一步檢查或建議；

（6）處理：應正確及時。

（7）對實施搶救的急診病人，搶救結束后要立即將血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識狀況、救治措施與搶救經過記錄于病歷上。對急診搶救無效死亡者，要記錄參加搶救人員姓名、職稱和職務，死亡時間、死亡原因、死亡診斷要記錄病歷上，必要時病歷交病案室保存。

（8）凡門診實行的小手術（包括人工流產）病歷中要及時記錄手術名稱、方法、時間、術中、術后情況。

3、復診病歷

（1）要記載上次診治后的病情變化和治療反應，不可用“病情同前”字樣描述；

（2）體檢著重記錄原陽性體征的變化和新的陽性發現；

（3）補充的實驗室檢查和特殊檢查；

（4）三次不能確診應請上級醫師會診，并寫明會診意見、日期，并簽名。

4、醫師簽名：應簽全名、并寫明技術職稱，字跡清楚。

注：凡達不到上述要求者屬不合格病歷。

三、病歷質量評審及獎懲細則

（一）、評審標準

1、嚴格執行《中醫病歷書寫規范》及評分標準。

2、實施病歷質量單項否決，一項不達標即為乙級病歷。另視缺陷情況，可定為丙級病歷。

（二）、門診病歷檢查及獎懲規定

1、門診病歷由醫療質量評審小組負責抽查。

2、在檢查過程中發現門診病歷未書寫完整或未書寫者，每份病歷扣科室10元，每漏項一處、扣責任醫師2元，每5處扣科主任5元。每月抽查門診醫師病歷各10份，均書寫規范、及時、字跡清晰、內容完整、無漏項、涂改、刀刮現象，獎勵門診醫師2元，每50份達標，獎勵科主任5元。

（三）、醫技科室報告單檢查及獎懲規定

輔助檢查報告單、能打印的一律打印，不能打印的、填寫項目要齊全無誤，漏填或錯填、每項扣報告者2元。報告單必須由相關執業醫師親自簽名、不能代簽，違者扣相關者10元。對要求開申請單的輔助檢查、一律開申請單，否則相關科室拒絕出據報告。開具申請單及填寫報告單一律使用藍黑鋼筆、碳素墨水筆，需要復印的報告可使用藍色圓珠筆。

（四）、住院病歷檢查及獎懲規定

醫務辦及醫療質量評審小組每月到各科室抽查運行病歷10份，將評審結果反饋給科主任或各科室質控小組。13項核心制度不落實的病歷，每項扣科室50元。

住院期間有轉科的病歷終末質量由出院科室負責，轉出科室轉出時必須按病歷書寫規范的要求完成病歷。

（五）、終末病案評審規定

每月抽查各專科終末病歷比例為20％，終末病歷40份以下的科室抽5～10 份（其中待診、疑難、危重、搶救、死亡病歷、甲類手術病歷、醫

患糾紛病歷等必查）。各科室甲級病案率達90%以上，不達標的科室，將考核結果納入科主任、科室考評，并每份扣科室100元。對缺項、漏填、錯填者，每處扣住院醫師2元；對刀刮、涂改者，每處扣住院醫師20元；缺溝通記錄、每次扣住院醫師5元。核心制度落實、每缺一項扣住院醫師5元。經醫療質量評審小組檢查發現的丙級病歷，每份扣相關科室200元，乙級病歷每份扣相關科室50元。

當月病歷質量檢查優秀者，適當上浮績效。

六、中醫病案展評規定

每年進行一次全院優秀病案展評。

1、評選程序：院病案管理委員會對每個臨床科室抽調10份病歷，進行全院展覽、獎勵。

2、優秀病案評審標準（見附件二）。

3、獎勵：展評優秀病歷10份，分一、二、三等分別給予獎勵。

七、出院病歷回收、保管管理規定

1、按照病歷書寫規范要求住院病案原則上永久保存。

2、出院病歷3天內必須歸檔。每份病歷超過期限逾期不送者扣當事醫師1.00/份/天。

3、醫務科及質控辦檢查后，對不合格、不完善病歷退回相關科室。科室應及時修改并于3日內送回病案室，逾期不送者扣當事醫師20.00/份。

4、丟失病歷每份扣相關責任人50元，扣科室300元。病案室半年統計上報一次入院病人數及出院病歷返回數，入院病人數-現住院人數=出院人數若出院人數與出院病歷返回數不符，所缺病歷按丟失病歷處理。

八、關于病歷首頁填寫的相關規定

1、首頁科主任簽字欄：必須由科主任或科副主任審簽，其他人員不能代簽。發現代簽按有關規定處罰。

2、首頁不能有空項，身份證號要如實填寫，患者實在不能提供的要寫

明原因，郵編不能提供的；寫未提供，電話號碼、進修醫師等沒有的、要畫“-”來表示。