第一篇：全國醫療保險門診特殊病管理現狀的初步分析

全國醫療保險門診特殊病管理現狀的初步分析

我國城鎮職工基本醫療保險制度實行社會統籌與個人賬戶相結合的模式。統籌基金主要支付住院費用，個人賬戶主要支付門診費用。由于個人賬戶資金有限，部分參保患者門診的個人負擔過重。為減輕這部分參保患者的個人負擔，減少門診擠住院現象的發生，各地將部分費用較高的門診疾病或疾病的相關治療項目納入到統籌基金的支付范圍，這些門診疾病和治療項目被統稱為門診特殊疾病。

一、門診特殊疾病的范圍

目前,全國絕大多數統籌地區都有了針對部分門診大病的門診特殊病政策。據統計,全國91.8%和80.4%地級和縣級統籌地區實行了門診特殊疾病政策，全國納入醫療保險統籌基金支付的門診特殊疾病共有175個。至少被10%以上的統籌地區確定為門診特殊疾病的有31種。其中，惡性腫瘤放化療、糖尿病、器官移植抗排異、高血壓等4種疾病有70%以上的統籌地區將其列入門診特殊疾病的范圍。另外，有50%以上統籌地區將尿毒癥透析治療、腦栓塞及后遺癥、腦梗塞及后遺癥、腦出血及后遺癥、系統性紅斑狼瘡、肝硬化、再生障礙性貧血、結核病等8個病種納入門診特殊疾病的范圍。

二、確定門診特殊病種范圍的影響因素

各地門診特殊疾病的病種數量存在較大差異，最小的只有1個，最大的43個。各地確定病種范圍和數量所考慮的因素也不盡相同。概括起來，各地主要從臨床、個人負擔、基金承受能力、社會影響四大方面來綜合考慮。1．臨床因素

一是納入的門診疾病必須是診斷明確、有確定的治療方案的疾病。二是治愈率較低、需長期門診治療和藥物治療、乃至需終身治療以緩解和控制病情的疾病。三是病程已過急性期，病情相對穩定，可在門診治療，不需要住院治療。但如果不能報銷，患者就很可能選擇入院治療。四是發病率和死亡率高、波及人群廣的疾病。

2．個人負擔因素

各地對某種門診疾病是否納入門診特殊疾病范圍首要考慮的是費用因素，一般將年度內醫療費用比較高、對個人和家庭造成較重經濟負擔的門診疾病納入門診特殊疾病管理。3．醫保基金承受能力因素

一是根據基金狀況定病種范圍。各統籌地區都根據醫療保險統籌基金的承受能力來確定病種范圍的大小。二是根據基金狀況逐步擴大病種范圍。多數統籌地區在起步階段，處于基金安全的考慮，僅將少數疾病納入，之后，根據統籌基金的承受能力，循序漸進，由少到多，逐步擴大門診特殊病病種范圍。4．社會影響因素

一是倫理因素。某些門診疾病治療周期長（乃至終身治療）、總體費用較高，如不治療將直接影響患者的生存或基本的生命質量，多數地區將這些疾病納入門診特殊病范圍。二是社會安全因素。很多地區將可能危及社會安全的諸如傳染性疾病（如結核病、病毒性肝炎）、精神病納入門診特殊疾病范圍，不論其診斷、治療方案是否明確、費用是否較高。

三、資格認定

醫療保險經辦機構首先要制定門診特殊疾病病種目錄，并為每個病種制定相應的診斷標準，然后醫療保險經辦機構依據病種目錄和診斷標準，對提出要求的門診疾病患者是否具備某個門診特殊病資格進行資格認定和審批。門診特殊病實行資格準入，即醫療保險經辦機構根據一定的診斷標準對參保患者是否屬于門診特殊疾病進行資格認定，符合條件的才能享受門診特殊疾病待遇。各地門診特殊疾病資格的認定主要有兩種方式：以定點醫療機構認定為主和以醫療保險經辦機構認定為主。不論是何種資格認定方式，各地對已經確認的門診特殊疾病資格都實行有效期管理，有效期一般為一年，對下一年度要繼續享受待遇的，需進行復審或年檢。

四、就醫管理

參保患者提出申請并經醫保經辦機構審核確認具備享受門診特殊病待遇資格之后，一般由勞動保障行政部門發給專用醫療證(卡)或專用病歷。參保患者需持此專用證件進行就診、購藥。

全國絕大多數地區要求門診特殊病參保患者定點就醫。門診特殊疾病患者需在基本醫療保險定點醫療機構范圍內選定l至2家作為門診特殊病的定點醫療機構，門診特殊疾病患者必須在選定的醫療機構就醫。少數地區還嘗試將部分門診慢性病直接納入社區醫療機構管理。

除定點醫療機構就診外，多數地區還允許門診特殊病參保患者到定點藥店購藥。另外，部分地區還對門診特殊疾病的特殊藥品實行統一、集中配送。

五、支付辦法

（一）支付范圍

門診特殊疾病的支付范圍管理大致有兩種形式：一是“大目錄”管理。參保人就醫、用藥、診療必須在基本醫療保險 “三個目錄”范圍之內，且屬于門診特殊病治療、檢查所必須，統籌基金才給予支付。二是“小目錄”管理。相當多的統籌地區為各門診特殊病分別制定了具體的用藥、診療項目的范圍（小目錄）。對超出小目錄限制的藥品與治療項目，即使符合醫保三大目錄，其費用也不予支付。

（二）支付方式

各地門診特殊疾病的主要支付方式是按項目付費。此種支付方式的費用支付一般參照住院管理，“門診當住院”，在超過起付標準以上、封頂線內符合要求的治療費用, 由醫療保險統籌基金按比例支付。大多數統籌地區對門診特殊疾病統籌基金支付設置病種限額標準，即為各門診特殊病種設定一個統籌基金最高支付限額（一般比住院統籌基金最高支付限額低很多），超過限額的醫療費用統籌基金不再支付。至于限額標準，一般不同的病種設置不同的限額標準，限額標準高低與實際醫療費用的高低呈正相關關系，醫療費用較高的病種所設置的限額也較高，反之則較低。

少數地區對個別病種實行按病種付費。如，北京市對腎移植抗排異治療實行了單病種定額后付制付費。也有部分統籌地區對部分病種實行按人頭定額支付。

六、存在問題

1．在政策規范方面，國家沒有對門診特殊疾病的范圍確定和管理進行明確規范，導致各地病種范圍相差很大，病種各不相同，管理辦法各異，引發地區間的攀比和社會矛盾。

2．在病種范圍界定方面，各地病種范圍確定的標準和依據存在不合理因素，部分病種該納入而未納入、部分病種不該納入而實際納入。有些疾病發病率雖然低，但需長期服藥治療，醫療費用較高，卻沒有納入門診特殊疾病管理范圍。如尿毒癥腎透析治療。而有些疾病費用水平不高，甚至是無需門診治療，卻被納入了門診特殊疾病管理。

3．就醫管理的諸多環節存在不少缺陷和問題。資格認定管理中，相同疾病在不同地區的認定標準也不一致，難免造成地區間的矛盾和攀比。兩種認定方式中，由醫院分散認定，醫保經辦機構實施監督困難，難免出現把關不嚴、弄虛作假的問題；由醫保經辦機構集中認定，則存在認定周期過長、不方便患者的問題。定點就醫方面，大多數門診特殊疾病患者選擇二三級醫院作為定點醫療機構，社區預防保健在慢性病管理中的作用難以發揮。門診特殊病藥品供應中，定點藥店低價供藥、節省費用的作用沒有充分發揮出來。不少地區由于定點醫療機構的阻撓，門診特殊病患者不能持醫院處方到定點藥店外購藥品，難以享受藥店低價藥品的好處，統籌基金也增加了不合理的支出。多數地方對門診特殊疾病實行小目錄管理，但是各地分別制定支付范圍的小目錄，使得同一種疾病在不同地區的支付范圍相差很大，同樣會引起矛盾和攀比。關于支付方式，絕大多數地區對門診特殊疾病仍然實行按項目付費。按項目付費不僅不利于控制醫療費用，同時也不利于醫療機構開展積極的預防保健來實行慢性病的早期防控。

4．實施門診特殊病政策在減輕門診特殊疾病患者個人負擔的同時，也產生了基金支出壓力增大，不少費用高的疾病沒有納入、個人負擔仍然過高的問題。

七、政策建議

1．盡快出臺全國性門診特殊疾病管理的指導性政策，用以指導和規范各地的門診特殊疾病管理。目前門診特殊病種范圍、管理支付辦法的地區差異仍在繼續擴大，所以，非常有必要盡快出臺全國性的規范門診特殊疾病管理的政策，指導各地對目前門診特殊疾病管理的不合理方面進行調整、完善。

2．門診特殊疾病范圍的確定，應由中央確定基本原則，省級政府進一步確定具有靈活性、可增刪的病種范圍，統籌地區具體確定實際執行的病種目錄。由于各地經濟發展水平差異巨大，地區間疾病譜有所不同，在全國制定統一的門診特殊病病種范圍不太現實，應該把病種范圍確定的權限交給地方。但是，確有必要在國家層面上對如何確定病種范圍的原則和標準有所規范。至于地方政府的職責，省級政府應該承上啟下，進一步細化管理政策。在病種范圍確定方面，福建省制定甲乙類目錄的做法—甲類目錄的病種全省執行、乙類目錄可以由地方根據地方情況有所增刪--值得借鑒。至于具體的病種范圍，則應該由統籌地區根據當地的經濟狀況和統籌基金的支付能力來確定。

3．關于資格認定，有必要對可能納入門診特殊疾病管理的門診大病制定統一的、基本的臨床診斷標準；資格認定應以定點醫療機構認定為主、醫保經辦機構認定為輔。

4．逐步把大多數門診慢性病納入社區管理，充分發揮預防保健的積極作用。門診特殊病納入社區管理要循序漸進，首先把少數慢性病納入社區管理，并選擇少數條件好、管理規范的社區衛生服務機構進行試點。在試點取得較好成效、形成一定吸引力的情況下，逐步擴大病種范圍和定點社區衛生服務機構的數量。社區對慢性病的管理不僅包括基本的治療，還要包括預防保健，要把慢性病患者的飲食、身體鍛煉、疾病防控等健康管理的內容納入社區衛生服務管理的范圍。

5．消除患者到藥店外購藥品的障礙，積極探索對部分門診特殊疾病的特殊藥品進行定點集中供應，降低藥價。首先必須消除不少地區定點醫療機構阻礙患者持處方外購藥品的不合理做法，讓患者能夠充分享受低價的藥店藥品的好處，這樣做也有利于通過競爭促使醫療機構降低藥價。對于一些門診特殊病人常年服用的部分特殊藥品，可以采用定點集中低價供藥的做法，以降低患者個人負擔、減少統籌基金支出。6．有必要制定門診特殊疾病統一的支付范圍，逐步對多數病種實行按病種付費。建議國家為部分各地普遍納入的門診特殊疾病制定統一的藥品和診療項目的具體范圍。在范圍統一的情況下，各地可以通過調整支付比例來適應各地不同的統籌基金支付能力。按項目付費控制費用的效果差，而按病種付費的方式不僅能夠控制費用支出，而且有利于促使醫療機構主動轉變醫療服務模式。逐步實行按病種付費是費用支付方式改革的大趨勢。因此，各地醫保經辦機構有必要利用多年的門診特殊疾病治療案例和費用數據，與衛生部門、醫療機構合作，逐步為多數有條件實施按病種付費的門診特殊病種制定病種付費的費用標準和管理辦法。目前，應該首先對少數發病率高、占醫保統籌基金費用支出比重較大的病種（如高血壓、糖尿病），以及發病率不高、但費用特別巨大的病種（如器官移植抗排異、腎透析）進行更為精細的管理，探索科學的按病種付費的支付辦法。

7．門診特殊疾病是過渡性的政策，將來要向門診統籌發展。門診特殊疾病政策是解決門診大病問題的辦法之一，少數地區沒有門診特殊疾病政策或只把很少的門診大病納入門診特殊疾病范圍，這些地方是通過建立門診大額費用統籌的方式來化解門診大病風險。門診特殊疾病政策是在經濟發展水平不高、醫保管理能力不足以有效監控和管理大量門診服務情況下的現實選擇。隨著管理水平的提高，醫療保險經辦機構有了有效管理門診服務、控制門診費用的手段和條件，將來逐步將門診特殊病政策轉變為門診統籌政策是必然的趨勢。經濟發展水平比較高、醫保管理能力比較強的地區，目前可以將門診特殊病政策轉成門診大額費用統籌政策，甚至將來逐步取消門診統籌的門檻（起付線），為廣大居民提供更高水平的門診保障。8．配合城鎮居民基本醫療保險試點，確定與城鎮居民繳費水平相匹配的門診特殊病范圍并制定相應的管理支付辦法。城鎮居民基本醫療保險實行大病統籌，其中，門診大病也在保障范圍之內。居民醫保繳費水平相對較低，因此需要根據居民醫保的繳費水平對其門診大病范圍進行專門界定，并制定與繳費水平相匹配、與居民特點相適應的管理支付辦法。

第二篇：遵義市基本醫療保險慢性特殊病門診管理實施細則

遵義市基本醫療保險慢性特殊病門診管理

實施細則

為貫徹落實《遵義市城鎮基本醫療保險慢性特殊病管理辦法》（遵府辦發?2013?130號）文件，切實保障基本醫療保險慢性特殊病（以下簡稱“慢特病”）參保人員的門診用藥安全，規范就醫用藥行為，不斷鞏固和完善基本藥物制度和基層醫療衛生機構運行機制，更好地服務于參保人員，根據《遵義市城鎮職工基本醫療保險實施辦法》（遵府發?2010?28號）、《關于調整全市城鎮居民基本醫療保險政策的通知》（遵府辦發?2009?24號）文件精神，結合我市實際，制定本實施細則。

第一條 凡參加我市基本醫療保險并按規定繳納了基本醫療保險費的參保人員（含職工和居民，下同），患有《遵義市基本醫療保險慢性特殊病管理辦法》規定的慢特病病種，需要長期門診服藥治療的，可申請慢特病門診醫療待遇。

第二條 參保人員申請認定慢特病，提供的認定材料必須符合《遵義市基本醫療保險慢性特殊病申辦標準》的規定。提供的診斷證明、檢驗、檢查報告需由人力資源社會保障部門及衛生行政部門確定的具備基本醫療保險慢特病診斷資格的執業醫師出具。異地安置人員提供的認定材料中，診斷證明、檢驗、檢查報告需由居住地縣級或以上的綜合醫院出具。第三條 申辦慢特病的參保人員，須提供完整資料，包括：出院記錄（門診病歷）、疾病證明書及檢驗、檢查報告單（其中精神病需出具精神病專科醫院的疾病證明書及相關診斷依據），填寫《遵義市基本醫療保險門診慢特病認定登記表》。資料齊全且符合申辦標準的，社保局應當即時辦理。

第四條 政府主辦（含民辦公助）的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、二級（縣級）及二級以上的醫療機構為我市基本醫療保險慢特病門診的定點服務管理機構（以下簡稱“定點機構”），名單見附件一。被確定為定點的醫療機構，需與社保局聯網運行。尚未聯網的定點機構，要于2013年12月31日前完成聯網工作。

第五條 慢特病門診購藥實行定點就醫管理。辦理了慢特病認定的參保人員，按照居住地就近的原則，在確定的定點機構中，必須選擇一家社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院作為本人慢特病門診定點就醫、購藥機構；確因病情需要或地理條件限制，可在二級（縣級）及二級以上的定點機構中另選一家。選擇定點機構時，需填寫《遵義市基本醫療保險慢性特殊病定點服務管理機構登記表》（樣表見附件二），本人簽字確認后，可以在定點機構登記，也可在社保局登記。選定的定點機構原則上一年內不得變更，確因情況特殊需要變更的，應重新填寫《遵義市基本醫療保險慢性特殊病定點服務管理機構登記表》，經社保局變更后生效。

2013年9月1日起，慢特病門診購藥全部納入定點機構 刷卡結算，定點藥店不再從事慢特病門診刷卡業務。

慢特病參保人員需在2013年9月1日至2013年12月31日期間，完成本人慢特病門診定點機構的選擇工作。選定了定點機構的慢特病參保人員，從選定之日起，須到選定的定點機構就醫購藥，在非定點機構發生的慢特病門診費用醫療保險統籌基金不予報銷。

2014年1月1日起，慢特病參保人員未選擇本人定點機構的，慢特病門診購藥將不能刷卡結算，購藥所需的費用，由個人承擔，醫療保險統籌基金不予報銷。

第六條 遵義市人力資源和社會保障局、遵義市衛生局聯合確定慢特病門診定點機構的處方醫師，建立處方醫師庫。慢特病門診處方，必須由處方醫師庫中的醫師開具。

定點機構須認真如實記錄慢特病參保人員的姓名、性別、年齡、就診日期、主癥及重要體征、診斷、治療用藥、劑量及療程，開具的慢特病門診處方，需加蓋“遵義市基本醫療保險門診慢特病處方專用章”，并按月單獨整理成冊，單獨建檔管理。

定點機構要根據參保人員已經認定的慢特病病種，在《貴州省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內，合理開具原則上具有直接治療作用的口服西藥、中成藥（糖尿病人使用胰島素針劑除外）。定點機構的處方醫師必須按照《處方管理辦法》的規定開具處方，處方必須使用藥品通用名稱（可括號加注商品名稱）。重復開藥、非慢特病開藥 的，醫療保險統籌基金不予支付。

第七條 慢特病門診購藥實行刷卡（新型社會保障卡或遵義市醫療保險IC卡）管理。認定了多個慢特病病種的，病種定額可合并使用。當月定額，當月有效。定額內的費用，按相關政策規定的比例報銷。由個人承擔的費用，可用醫療保險個人賬戶或現金支付；由醫療保險統籌基金支付的費用，社保局按月和定點機構結算。未刷卡產生的慢特病購藥費用，醫療保險統籌基金不予報銷。

辦理了慢特病認定的異地安置人員或長期異地工作人員，應當在選定的定點醫院就醫購藥。所需費用由本人先行墊付，原則上每半年憑發票、處方（附方）及費用明細到所屬社保局按規定審核報銷。

第八條 定點醫療機構要按照便民的原則，應為慢特病參保人員建立綠色通道、便民門診，方便慢特病參保人員就醫購藥。

定點的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院及實行縣級公立醫院綜合改革的定點機構，慢特病門診用藥一律在貴州省集中招標采購平臺網上采購，一律實行藥品零加成；其他定點醫療機構執行國家現行的藥品購銷政策。

定點的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院須設立慢特病藥品專柜，單獨建賬管理。慢特病門診用藥中，屬于非國家基本藥物的，按照實際發生金額的15%補償給定點機構；屬于國家基本藥物的，不再給予補償。為慢特病參保人員提供就 醫、購藥服務，按照每人每月3元的上限標準據實獎勵給定點機構。

二級（縣級）及二級以上的定點機構，建立了便民門診、綠色通道，為慢特病參保人員提供就醫、購藥服務，按照每人每月3元的上限標準據實獎勵給定點機構。未建立便民門診、綠色通道的，不予獎勵。

二級（縣級）及二級以上的定點醫療機構具備慢特病診斷資格的醫師，出具的診斷證明材料經社保局認定為慢特病的，每認定一人按10元的標準予以獎勵。

補償和獎勵的費用，按自然計算后分別由職工醫療保險、居民醫療保險統籌基金向定點醫療機構撥付，由定點機構進行管理分配。

第九條 享受慢特病門診待遇的參保人員，符合基本公共衛生服務管理的病種統一納入國家基本公共衛生服務管理體系。慢特病參保人員應當主動配合所選的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院做好慢特病的建檔、隨訪、用藥登記等服務管理工作。

定點的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院負責為轄區內慢特病參保人員建立完整的健康檔案，按規定進行隨訪服務管理。每年向社保局出具本轄區內慢特病參保人員建檔、隨訪及用藥登記材料，提出慢特病是否延期的初步建議。

第十條 社保局對已經認定的慢特病參保人員，可定期或不定期組織核查，核查所需的費用由醫療保險統籌基金支 付。對拒絕核查或核查結果不再符合慢特病申辦標準的，社保局停止其慢特病門診待遇。

第十一條 各級人力資源和社會保障部門、各級衛生行政部門要加強對遵義市基本醫療保險慢特病門診的管理，按照各自的職能對社保局、定點機構及參保人員進行服務管理。

第十二條 定點醫療機構的慢特病門診服務，納入協議管理，統一考核。

第十三條 本實施細則自2013年9月1日起施行。第十四條 本實施細則由遵義市人力資源和社會保障局、遵義市衛生局負責解釋。

附件一

遵義市基本醫療保險慢性特殊病門診診斷資格醫療

機構和定點管理服務機構名單

一、具有慢特病診斷資格醫療機構

1、市內醫療機構：遵義醫學院附屬醫院、遵義市第一人民醫院（原遵義醫院）、遵義市第三人民醫院（遵義市中醫院）、遵義市第五人民醫院（遵義高等醫藥專科學校附屬醫院）、貴州航天醫院（原3417醫院）、遵義市紅花崗區人民醫院（原遵義市人民醫院）、遵義縣人民醫院、遵義縣中醫院、綏陽縣人民醫院、綏陽縣中醫院、正安縣人民醫院、道真縣人民醫院、道真縣中醫院、桐梓縣人民醫院、仁懷市人民醫院、仁懷市中醫院、赤水市人民醫院、習水縣人民醫院、習水縣中醫院、湄潭縣人民醫院、湄潭縣中醫院、風岡縣人民醫院、鳳岡縣中醫院、余慶縣人民醫院、余慶縣中醫院、務川縣人民醫院。

2、市外醫療機構：第三軍醫大學新橋醫院、第三軍醫大學大坪醫院、瀘州醫學院附屬中醫院。

3、全市范圍內的基本醫療保險定點精神病專科醫院。

二、具有慢特病門診刷卡就醫購藥服務資格醫療機構

（一）中心城區

1、實行藥品零加成的社區衛生服務中心：

紅花崗區舟水橋街道辦事處社區衛生服務中心（地址：紅花崗區舟水橋）、紅花崗區南門關街道辦事處社區衛生服務中心（地址：原貴州省冶金建設公司職工醫院）、紅花崗區萬里路街道辦事處社區衛生服務中心（地址：遵義市紅花崗區人民醫院內）、紅花崗區中華路街道辦事處社區衛生服務中心（地址：遵義市婦幼保健院內）、紅花崗區延安路街道辦事處社區衛生服務中心和 紅花崗區北京路街道辦事處社區衛生服務中心（地址：遵義市紅花崗區骨科醫院內）、紅花崗區老城街道辦事處社區衛生服務中心（地址：遵義市紅花崗區口腔醫院內）、紅花崗區中山路街道辦事處社區衛生服務中心（地址：紅花崗區丁字口中山醫院）、遵義市紅花崗區長征鎮社區衛生服務中心（地址：紅花崗區長征鎮衛生院）、遵義市匯川區上海路社區衛生服務中心（地址：遵義市匯川區上海路派出所旁）、匯川區第一社區衛生服務中心（地址：遵義市匯川區深圳路豐盛苑201號）、匯川區第七社區衛生服務中心（地址：遵義市匯川區長沙路15號）、匯川區洗馬路街道辦事處仁和苑社區衛生服務站（地址：市政府一區內）。

2、實行藥品零加成的鄉鎮衛生院：

紅花崗區南關鎮衛生院、紅花崗區長征鎮衛生院、紅花崗區深溪鎮衛生院、紅花崗區海龍鎮衛生院、紅花崗區金鼎山鎮衛生院、紅花崗區新蒲鎮衛生院、紅花崗區忠莊鎮衛生院、紅花崗區巷口鎮衛生院、匯川區高橋鎮衛生院、匯川區高坪中心衛生院、匯川區泗渡鎮衛生院、匯川區團澤鎮衛生院、匯川區板橋中心衛生院、匯川區董公寺鎮衛生院。

3、二級（縣級）以上定點管理服務機構：

遵義醫學院附屬醫院、遵義市第一人民醫院、遵義市第二人民醫院（原遵義市婦幼保健院）、遵義市第三人民醫院、遵義市第四人民醫院（原八五廠職工醫院）、遵義市第五人民醫院、貴州航天醫院、遵義市紅花崗區人民醫院、匯川區人民醫院、遵義市紅花崗區骨科醫院、遵義市紅花崗區口腔醫院、貴州省遵義榮譽軍人康復醫院。

4、職工醫院：

遵義鈦廠職工醫院、貴州開磷集團遵義堿廠職工醫院、貴州鋼繩集團有限責任公司職工醫院、遵義錳礦有限責任公司職工醫 院。

5、精神病專科醫院：

遵義市精神病院（地址：遵義縣南白鎮）、遵義市精神科專科醫院（地址：原南宮山鐵路醫院）、貴州省遵義康復醫院精神科（地址：紅花崗萬里路養魚池76號）、紅花崗區精神病專科醫院（地址：紅花崗區海龍鎮棟青園一組）、遵義春暉家園精神病專科醫院（地址：高坪534廠內）。

（二）各縣（市）

1、各縣（市）實行藥品零加成的政府主辦（含民辦公助）的社區衛生服務中心和轄區內所有鄉鎮衛生院。

2、各縣（市）人民醫院（含茅臺酒廠職工醫院、赤天化集團醫院、貴州省華一造紙廠職工醫院）、中醫院、轄區內精神病專科醫院。附件二

遵義市基本醫療保險慢特病門診定點管理服務機構選擇登記表姓 名聯系電話居住地服務機構名稱服務機構意見選擇日期社會保障號參保地定點管理服務機構本人簽字經辦人員簽字遵義市基本醫療保險慢特病門診定點管理服務機構選擇登記表姓 名聯系電話居住地服務機構名稱服務機構意見選擇日期社會保障號參保地定點管理服務機構本人簽字

經辦人員簽字

第三篇：職工醫療保險特殊病種門診補貼申請須知

職工醫療保險特殊病種門診補貼申請須知

（1）提供近一年內在二級以上定點醫療機構的診斷證明（癲癇大發作、帕金森病、重癥肌無力、冠心病必須是由有資質的、二級以上的專科醫師開具的診斷證明方為有效）及相關檢查報告單、住院病歷（須加蓋醫院專用章）、小一寸彩色近照一張；

（2）無上述資料的，需提供小一寸彩色近照一張填寫《韶關市醫療保險特殊病種申請檢查項目表》，并到指定醫療機構檢查；

（3）填寫《韶關市醫療保險特殊病種申報審批表》。

特殊病種門診補貼年審須知

（1）提供近一年內在二級以上定點醫療機構相關疾病的住院病歷或相關檢查報告單；

（2）近一年內沒住院或沒做過相關檢查的須提供小一寸彩色近照一張，領取“韶關市醫療保險特殊病種申請檢查表”到指定醫療機構檢查；

（3）異地居住人員須提供近一年內當地二級以上定點醫療機構檢查報告單；

（4）韶關市醫療保險特殊病種手冊。

第四篇：門診特殊病種須知

門診特殊病種須知

我市規定的門診特殊病種有多少種?如何辦理申報鑒定手續?如何門診就醫?如何 報銷費用?

共14種。嚴重糖尿病、嚴重冠心病、肺心病、類風濕病、慢性病毒性肝炎、惡性腫瘤放化療、尿毒癥腎透析、器官移植抗排異治療、腦出血、腦梗塞、再生障礙性貧血、股骨頭壞死、系統性紅斑狼瘡、精神分裂癥。

1、申報。您申請特殊病種門診治療時，于每年的4月20日至4月25日、10月20日至10月25日，由參保單位統一到市醫療保險中心辦理申報，并報送有關材料：近一年來的二級(含二級)以上醫院的住院病歷復印件(加蓋醫院公章)或門診病歷、近半年的相關檢查及化驗報各單、《特殊病種人員申報報表》、本人近期一寸免冠彩照一張、查體鑒定費等。以上材料按人裝檔案袋報送；

2、鑒定。由單位于每年的5月10日至5月15日、11月10日至11月15日到市醫療保險中心領取查體日程安排表，統一組織查體鑒定。符合條件者，發給《特殊病種門診醫療證》，自發證之日起享受本醫療的特殊病種門診醫療補助。已辦理特殊病種的參保人員，若發生新的特殊病種，需重新申報辦理有關手續。

1、選擇定點醫院。特病人員每醫療可選擇一家當地定點醫院(定點醫院下一個醫療若變更，需到市醫療保險中心辦理變更手續)，異地安置的特病人員可在居住地自選一家公立醫院并報單位及單位所在地醫療保險經辦機構備案，作為定點醫院，進行門診就醫。

2、就醫。您需到所選的定點醫院醫療保險門診，出示《特殊病種門診醫療證》后，由指定的醫生為您服務。當您就醫完畢后，請將所發生費用的門診票據在門診收費專用窗口即時錄入與醫保中心聯網的微機。門診單據由單位按季度收訖，發票與處方或報告單按日期一一對應裝訂后報送。異地安置人員的門診特病費用賃發票、處方(需有每種藥的單價)、醫藥費用詳細清單、門診病歷報銷。經審核符合報銷規定的門診費用醫療末在減去500元起付線后，按照在職職工報銷85%，退休職工報銷90%的原則一次性結算。定點醫院之外的門診醫療費用不予報銷。

第五篇：關于印發《宿遷市基本醫療保險門診特定 慢性病門診特殊病管理辦法》

關于印發《宿遷市基本醫療保險門診特定 慢性病門診特殊病管理辦法》的通知

時間:2015-01-16 14:57:42 作者: 來源: 瀏覽次數：965 各縣（區）人力資源和社會保障局:

為加強門診特定慢性病、門診特殊病管理，規范鑒定流程，明確鑒定和待遇標準，我們制定了《宿遷市基本醫療保險門診特定慢性病門診特殊病管理辦法》，現印發給你們，請遵照執行。

2014年12月8 日

宿遷市基本醫療保險門診特定慢性病

門診特殊病管理辦法

第一章 總 則

第一條 為加強基本醫療保險門診特定慢性病、門診特殊病(以下簡稱“門慢門特”)管理，根據《宿遷市城鎮職工基本醫療保險管理辦法（試行）》（宿政辦發〔2000〕115號）、《關于印發統一全市職工醫療保險有關政策意見的通知》（宿政辦發〔2010〕121號）和《關于印發<宿遷市城鎮居民基本醫療保險實施辦法>的通知》（宿政辦發〔2010〕221號）等文件規定，制定本辦法。

第二條 全市享受基本醫療保險門慢門特待遇參保人員以及提供門慢門特醫療服務定點單位，適用本辦法。

第三條 門慢門特管理堅持申報審核、分類管理、定點治療、病藥綁定原則。

第四條 人力資源和社會保障行政部門負責門慢門特管理工作，各級醫療保險經辦機構負責轄區內門慢門特經辦工作。

第五條 建立門慢門特鑒定專家庫。專家庫成員從二級以上定點醫療機構具有高級以上技術職稱的醫技人員中選定。門慢門特鑒定專家應從專家庫中隨機抽取。

第六條 門慢門特實行定點管理。市人力資源社會保障行政部門按照方便就醫、合理布局、公開公正原則，擇優確定門慢門特定點單位(以下簡稱“定點單位”)。

各級醫療保險經辦機構與定點單位簽定服務協議，并加強管理。第七條 市醫療保險經辦機構應在《江蘇省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄庫》、《江蘇省基本醫療保險診療項目和醫療設施范圍及支付標準》基礎上，建立《宿遷市基本醫療保險門慢門特藥品及診療目錄庫》，并根據社會經濟發展水平和基金運行情況，每年初對門慢門特藥品及診療目錄庫進行統一調整和維護。

第八條 門慢門特用藥和診療項目應當是臨床使用且直接治療或輔助治療適應癥的藥品和基礎檢查。

第二章 病種范圍及待遇

第九條 調整職工醫保門慢病種及待遇。取消十二指腸潰瘍、結核病門慢病種,原已享受待遇的，在提交最近半年治療病歷等資料基礎上可繼續享受一年。增加甲狀腺功能減退癥、克羅恩病門慢病種及待遇。調整后門慢病種及待遇是：

甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、萎縮性胃炎,1200元/人.年；支氣管哮喘、支氣管擴張癥、類風濕關節炎、潰瘍性結腸炎、前列腺增生、強直性脊柱炎、克羅恩病、癲癇,1600元/人.年；高血壓Ⅱ、Ⅲ期（合并靶器官損害、并發癥）、糖尿病（合并慢性感染或有心、腎、眼、神經系統并發癥）、冠心病、病態竇房結綜合癥、腦梗死后遺癥、系統性硬皮病、慢支合并肺氣腫、慢性心功能不全，2000元/人.年。

參保人員患兩種及以上慢性病的，在最高限額基礎上增加400元。以上病種及待遇標準，統籌基金支付90%，個人自付10%。

第十條 居民醫保門慢病種及待遇：

高血壓Ⅲ期（合并靶器官損害、并發癥）、糖尿病（合并慢性感染或有心、腎、眼、神經系統并發癥）、冠心病、腦梗死后遺癥、慢支合并肺氣腫，800元/人.年，其中統籌基金支付80%，個人自付20%。

第十一條 調整職工醫保門特病種及待遇。取消精神發育遲滯門特病種,原已享受待遇的，在提交最近一年治療病歷等資料基礎上可繼續享受一年。增加血管支架術后抗凝治療門特病種及待遇。調整后門特病種及待遇是：

血管支架術后抗凝治療，10000元/人.年，待遇期為一年，到期自動終止；腎病綜合癥、慢性腎炎、重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥）、肺心病、慢性肝炎（肝功能失代償期）、再生障礙性貧血，20000元/人.年。以上病種及待遇標準，統籌基金支付80%，個人自付20%。帕金森氏綜合癥、系統性紅斑狼瘡，30000元/人.年，其中統籌基金支付85%，個人自付15%。

惡性腫瘤放化療、白血病、血友病、器官移植、尿毒癥門診透析，60000元/人.年，其中統籌基金支付90%，個人自付10%。

第十二條 居民醫保門特病種及待遇：

腎病綜合癥、慢性乙肝（肝功能失代償期）、肺心病、重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥），10000元/人.年，其中統籌基金支付70%，個人自付30%。

再生障礙性貧血、血友病、系統性紅斑狼瘡，15000元/人.年，其中統籌基金支付75%，個人支付25%。

惡性腫瘤放化療、白血病、器官移植，30000元/人.年，統籌基金支付80%，個人自付20%。

尿毒癥門診透析，50000元/人.年，統籌基金支付85%，個人自付15%。

第十三條 增加惡性腫瘤康復期待遇。參保人員在惡性腫瘤康復期內使用惡性腫瘤輔助藥品和實施基礎檢查的，其職工醫保費用限額為10000元/人.年，其中統籌基金支付90%，個人自付10%；居民醫保費用限額為6000元/人.年，其中統籌基金支付80%，個人自付20%。

第十四條 經過診斷認定的惡性腫瘤，分為治療期和康復期2個階段。治療期和康復期分別享受不同的門特待遇。

惡性腫瘤原則上自辦理門診待遇登記手續或首次門診放化療報銷起一年內為放化療治療期，因特殊情況確需延長治療期，或者病情變化確需治療的，憑相關病歷資料，向醫保經辦機構提出延長治療期申請，醫保經辦機構應10個工作日內審查并作出是否延長治療期決定。

惡性腫瘤患者在治療期結束后，自動轉入康復期，康復期一般為4年，到期自動終止。惡性腫瘤患者在治療期內，可享受本辦法規定的各項待遇；在康復期內只享受規定的腫瘤輔助藥品和基礎檢查待遇。

第十五條

門慢門特待遇按享受，當年定額結余部分不結轉使用。

第三章 申報及鑒定

第十六條 參保人員應在每季度前2個月向當地醫療保險經辦機構或人力資源社會保障服務所提出門慢鑒定申請。門特鑒定申請不受時間限制。醫療保險經辦機構自受理門慢門特申請之日起3個月內完成鑒定，并辦理相關手續。

門慢自公示期滿次日起按季度享受待遇，門特自申請之日起享受全年待遇。

第十七條 醫療保險經辦機構可對享受門慢門特待遇人員進行定期審核，相關人員應按要求報送審核資料。

第十八條 門慢門特鑒定申請應提交以下材料：

1、居民身份證復印件1張；

2、近兩年申報病種二級以上綜合醫療機構診治資料（各縣區可提供當地最高級別醫療機構診治資料），包括住院病歷、門診病歷（無住院病歷的，需提供兩年以上當地最高級別或異地三級以上綜合醫療機構連續診療門診病歷）、檢查報告單（惡性腫瘤需提供首次放化療記錄，慢性肝炎需提供肝功能失代償期資料。門慢病種無住院病歷的，需提供兩年以上當地最高級別或異地三級以上綜合醫療機構檢查報告單）等。

申報資料已歸入醫療機構病案管理的，可提供加蓋經治醫療機構印章的復印件。第十九條

醫療保險經辦機構應按下列程序進行門慢門特鑒定工作：

1、依照《宿遷市醫療保險門慢門特鑒定標準》對申報人員診治資料進行初審；

2、對初審合格人員，填寫《宿遷市醫療保險門慢門特鑒定申請表》；

3、按病種從專家庫中隨機抽取專家組成鑒定小組，進行鑒定；

4、對鑒定符合享受門慢門特待遇人員進行公示；

5、公示期滿，醫療保險經辦機構為享受門慢門特待遇人員辦理《宿遷市基本醫療保險特定慢性病就診證》、宿遷市基本醫療保險特殊病種就診證》作為就診、購藥憑證。

第二十條

門慢門特鑒定以資料審查為主，以特定檢查為補充。申報人員診治資料能明確證明的，鑒定小組可直接簽署鑒定意見；無法確定的，申報人員應到指定醫療機構進行特定檢查，依據結果簽署鑒定意見。特定檢查所需費用由申報人員承擔。第二十一條 醫療保險經辦機構對門慢門特資料實行建檔管理。將申報資料、特定檢查報告單、鑒定意見等歸檔備查，并錄入醫療保險信息管理系統。

第四章 就醫管理

第二十二條

門慢門特用藥及診療項目應符合《宿遷市基本醫療保險門慢門特藥品及診療目錄》規定的范圍。

因特殊情況確需使用《宿遷市基本醫療保險門慢門特藥品及診療目錄庫》以外藥品和診療項目的，當事人應當向醫療保險經辦機構提出申請，市級醫療保險經辦機構應在《江蘇省基本醫療保險藥品及診療目錄》范圍內核批。

凡發生用藥和診療項目與病種不符的費用以及擅自使用超出《宿遷市基本醫療保險門慢門特藥品及診療目錄》的費用，醫療保險統籌基金不予支付。

第二十三條 享受門特待遇人員應選擇一家定點單位刷卡就診購藥，需要變更的，應及時到醫療保險經辦機構辦理變更登記手續。

享受門慢門特待遇的人員，在定點單位刷卡就診購藥，本人按規定只支付個人自付費用，統籌基金支付的費用由定點單位與醫療保險經辦機構結算。參保人員未在所選定點單位就診購藥的，醫療保險統籌基金不予支付。

第二十四條 享受門慢門特待遇人員因故在異地（市外）就治的，應在當地二級以上定點醫療機構就診購藥，其發生的費用應在次年1月底前到統籌地區醫療保險經辦機構辦理報銷手續。逾期未報銷的，按應支付醫療保險統籌基金的70%打折支付。不在規定醫療機構就診的，醫療保險統籌基金不予支付。

辦理報銷時應提供就診證、社會保障卡、居民身份證、醫療費發票、清單、處方、門診檢查報告單和病歷等復印件等資料。

第二十五條 門慢門特用藥實行定量管理。門慢門特定點機構應根據衛生部《處方管理辦法》(衛生部第53號令)的規定開具處方，每次處方藥品劑量以1個月為限。凡因故外出、探親或在市外長期居住等特殊情況需增加單次處方藥品劑量的，應向醫療保險經辦機構提出申請，醫療保險經辦機構應酌情增加單次處方藥品劑量。

第二十六條 享受門慢門特待遇的參保人員，因疾病住院治療的，自入院之日起門慢門特待遇中止，出院結算后次日恢復。住院治療期間在門慢門特定點單位發生的費用，醫療保險基金不予支付。

第二十七條

參保人員門慢門特待遇與基本醫療保險待遇同步，基本醫療保險待遇中止，其門慢門特待遇同步中止。

第五章 監督檢查

第二十八條

定點單位有下列情形之一的，暫停醫保刷卡服務一到六個月;情節嚴重的，取消門慢門特定點資格;造成醫療保險基金損失的,人力資源和社會保障部門應依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。

1、出具虛假檢驗報告或疾病診斷證明的;

2、將門慢門特人員醫療費用自付部分變相轉為統籌基金支付的;

3、將門慢門特病種用藥串換成其他藥品或物品的;

4、將門慢門特統籌基金變現或為變現提供便利的;

5、其他違反醫療、藥品、價格、財務（票據）和醫療保險等有關政策法規情形的。第二十九條 參保人員有以下行為的，按照相關規定記入醫保個人失信檔案，并實施重點監管;造成醫療保險基金損失的，人力資源和社會保障部門應依法予以追回;涉嫌犯罪的，依法移送司法機關追究刑事責任。

1、提供虛假病情資料獲得門慢門特待遇享受資格；

2、出借門慢門特待遇就診證、轉賣或出賣由門慢門特待遇支付的藥品等行為；

3、其他造成醫療保險基金損失，本人或關系人獲得不當得利的。

第六章 附 則

第三十條 本辦法自2015年1月1日起實施，我市之前相關規定與本辦法不一致的，按本辦法執行。

附件1：《宿遷市職工基本醫療保險門診特定慢性病鑒定申請表》

附件1-1：《宿遷市居民基本醫療保險門診特定慢性病鑒定申請表》

附件1-2：《宿遷市職工基本醫療保險門診特殊病鑒定申請表》 附件1-3：《宿遷市居民基本醫療保險門診特殊病鑒定申請表》

附件2：《宿遷市基本醫療保險門慢門特鑒定標準》 附件3：《宿遷市基本醫療保險門慢門特藥品及診療目錄庫》

（電子檔查詢：http://www.tmdps.cn）