第一篇：住院患者外送檢驗項目申請單

北京大學第一醫院

住院患者外送檢驗項目申請單（1）

科別:

送檢標本: 血

尿

胸腹水

痰

其他

病歷號:

姓名: 性別: 年齡: 歲

臨床診斷: 標本采集時間:20 年 月 日 時 分

注：外送標本不需要掃條碼，標本及申請單可送一部、二部、三部檢驗科。請留出足夠外送時間。

代謝物檢測1兒茶酚胺組合（外送）說明實驗時間取樣要求尿標本第一次取樣前容器中加10ml鹽酸，當尿量達到1000ml后,再加5ml鹽酸，4℃保存，記24小時尿量，混勻后留取15ml尿樣送檢。如當天送檢4℃保存即可，如當天不能送檢，-20℃保存，可保存3天。血標本綠頭管8ml，送檢驗科分離獲得血漿。如當天送檢4℃保存即可，如當天不能送檢，-20℃保存，可保存3天尿標本記24小時尿量，4℃保存，混勻后留取10ml尿樣送檢紅/黃頭管4ml紅/黃頭管4ml紅/黃頭管4ml紅/黃頭管4ml（尿）腎上腺素/去甲每周三、五腎上腺素/多巴胺（血）腎上腺素/去甲每周三、五腎上腺素/多巴胺周一至周五每周二、四每周二、四每周四每周五234567兒茶酚胺組合（外送）24小時尿-17酮類固醇17-Keto胰島素抗體胰島素樣生長因子降鈣素17α—羥孕酮A-INSIGF-1CT17-OHP重金屬檢測89101112微量元素五項（原子）血鉛測定尿鉛測定尿銅測定尿鋅測定說明CaZnCuFeMgPbPbCuZn實驗時間周一至周五每周二次每周二次每周二次每周二次取樣要求綠頭管4ml綠頭管4ml晨尿，置于純凈水瓶中，需250ml左右晨尿，置于純凈水瓶中，需250ml左右晨尿，置于純凈水瓶中，需250ml左右毒物鑒定13尿嗎啡快速測定尿嗎啡說明實驗時間周一至周五取樣要求無菌尿杯，需50ml左右其他項目14其他：要求送檢的機構名稱申請醫師： 申請日期： 年 月 日

第二篇：檢驗申請單

漢川圣愛醫院住院部檢驗申請單

初步診斷 姓名

性別 年齡

歲

科室 內

床號

住院號

（√）1.血常規

（√）14.血脂（√）2.尿常規

（√）15.電解質檢查（）3.妊娠試驗

（）16.ABO血型鑒定（√）4糞常規

（√）17.C-反應蛋白測定（√）5.糞便隱血試驗

（）18.超敏CRP（）6.白帶常規

（）7.細菌陰道病檢測（BV）

（√）8.肝功能檢查

（√）11.乙肝兩對半（五項）

（√）13.血糖

（√）9.腎功能檢查

（√）10.丙型肝炎抗體測定

（√）12.甲型肝炎抗體測定

（）19.肺炎支原體血清學試驗

（√）20.肺炎支原體/衣原體血清抗體檢查

（）21.支原螺桿菌尿素酶檢測

（√）24.幽門螺桿菌培養及鑒定

（）25.風濕全套

（）22.衣原體檢查

（√）23.糖化血紅蛋白

申請時間

年月日

申請醫生：

漢川圣愛醫院住院部

申請單

姓名

主訴：

體征：

臨床診斷：

檢查部位及目的要求 申請醫師

申請日期

年月日 性別 年齡

歲 科室

床號

住院號

第三篇：原材料檢驗申請單

原材料檢驗申請單

化驗室：

我部門購買的 已到廠，共，希抽樣檢驗入庫。

化驗室：

我部門購買的 驗入庫。

采購部

年 月

原材料檢驗申請單

已到廠，共

采購部

年 月，希抽樣檢

日

日

第四篇：住院患者問卷調查表

住院患者問卷調查表

同志，你好，歡迎您來我院住院治療，請您根據親身感受，對您所接觸的醫護人員進行服務評估。我們將根據您的評估進一步改進工作，為您營造一個更好的就醫環境。謝謝您的合作！

您就醫所在科室：房間床號：住院時間：年月日

1、您的主管醫生姓名：您的責任護士姓名：

2、您認為滿意的醫生姓名：滿意的護士姓名：

3、您認為不滿意的醫生姓名：不滿意的護士姓名：

4、您對所接觸醫生的技術是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

5、您對所接觸醫生的服務態度是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

6、您對所接觸護士的技術是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

7、您對您的主管醫師查房工作是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

8、您對主管醫師解答您關于醫療方面的問題是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

9、您對護士巡視病房情況是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

10、您對護士指導服務情況是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

11、您對住院處工作人員的工作是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

12、您對影像科（放射、CT）的服務是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意□未接觸

13、您對功能檢查科（心電圖、腦電圖、動態心電圖）的服務是否滿意？ □滿意□基本滿意□一般□不滿意□未接觸

14、您對檢驗科的服務是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意□未接觸

15、您對超聲診斷科（黑白B超、彩超）的服務是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意□未接觸

16、您對病理科的服務是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意□未接觸

17、您對您的住院費用明細是否清楚？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

18、您對醫院的膳食是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意□未接觸

19、您在這次就醫期間是否給醫院工作人員送過錢物？

□是□否□紅包（金額元）

20、您還有什么意見和建議請用文字簡述：

第五篇：患者住院協議

患者住院協議

尊敬的病友：

感謝您對我院的信任，為了患者的安全和治療護理措施的落實，住院期間，請勿外出外宿，如有事一定和醫生護士簽寫請假條.如有擅自外出，不與醫生護士簽寫假條的，在農合檢查時不在院，扣款及罰款，均由患者自己負責。望廣大患者周知。

蓮花農合辦 2013年1月1日