第一篇：住院患者外送檢驗項目申請單

北京大學(xué)第一醫(yī)院

住院患者外送檢驗項目申請單（1）

科別:

送檢標(biāo)本: 血

尿

胸腹水

痰

其他

病歷號:

姓名: 性別: 年齡: 歲

臨床診斷: 標(biāo)本采集時間:20 年 月 日 時 分

注：外送標(biāo)本不需要掃條碼，標(biāo)本及申請單可送一部、二部、三部檢驗科。請留出足夠外送時間。

代謝物檢測1兒茶酚胺組合（外送）說明實驗時間取樣要求尿標(biāo)本第一次取樣前容器中加10ml鹽酸，當(dāng)尿量達(dá)到1000ml后,再加5ml鹽酸，4℃保存，記24小時尿量，混勻后留取15ml尿樣送檢。如當(dāng)天送檢4℃保存即可，如當(dāng)天不能送檢，-20℃保存，可保存3天。血標(biāo)本綠頭管8ml，送檢驗科分離獲得血漿。如當(dāng)天送檢4℃保存即可，如當(dāng)天不能送檢，-20℃保存，可保存3天尿標(biāo)本記24小時尿量，4℃保存，混勻后留取10ml尿樣送檢紅/黃頭管4ml紅/黃頭管4ml紅/黃頭管4ml紅/黃頭管4ml（尿）腎上腺素/去甲每周三、五腎上腺素/多巴胺（血）腎上腺素/去甲每周三、五腎上腺素/多巴胺周一至周五每周二、四每周二、四每周四每周五234567兒茶酚胺組合（外送）24小時尿-17酮類固醇17-Keto胰島素抗體胰島素樣生長因子降鈣素17α—羥孕酮A-INSIGF-1CT17-OHP重金屬檢測89101112微量元素五項（原子）血鉛測定尿鉛測定尿銅測定尿鋅測定說明CaZnCuFeMgPbPbCuZn實驗時間周一至周五每周二次每周二次每周二次每周二次取樣要求綠頭管4ml綠頭管4ml晨尿，置于純凈水瓶中，需250ml左右晨尿，置于純凈水瓶中，需250ml左右晨尿，置于純凈水瓶中，需250ml左右毒物鑒定13尿嗎啡快速測定尿嗎啡說明實驗時間周一至周五取樣要求無菌尿杯，需50ml左右其他項目14其他：要求送檢的機(jī)構(gòu)名稱申請醫(yī)師： 申請日期： 年 月 日

第二篇：檢驗申請單

漢川圣愛醫(yī)院住院部檢驗申請單

初步診斷 姓名

性別 年齡

歲

科室 內(nèi)

床號

住院號

（√）1.血常規(guī)

（√）14.血脂（√）2.尿常規(guī)

（√）15.電解質(zhì)檢查（）3.妊娠試驗

（）16.ABO血型鑒定（√）4糞常規(guī)

（√）17.C-反應(yīng)蛋白測定（√）5.糞便隱血試驗

（）18.超敏CRP（）6.白帶常規(guī)

（）7.細(xì)菌陰道病檢測（BV）

（√）8.肝功能檢查

（√）11.乙肝兩對半（五項）

（√）13.血糖

（√）9.腎功能檢查

（√）10.丙型肝炎抗體測定

（√）12.甲型肝炎抗體測定

（）19.肺炎支原體血清學(xué)試驗

（√）20.肺炎支原體/衣原體血清抗體檢查

（）21.支原螺桿菌尿素酶檢測

（√）24.幽門螺桿菌培養(yǎng)及鑒定

（）25.風(fēng)濕全套

（）22.衣原體檢查

（√）23.糖化血紅蛋白

申請時間

年月日

申請醫(yī)生：

漢川圣愛醫(yī)院住院部

申請單

姓名

主訴：

體征：

臨床診斷：

檢查部位及目的要求 申請醫(yī)師

申請日期

年月日 性別 年齡

歲 科室

床號

住院號

第三篇：原材料檢驗申請單

原材料檢驗申請單

化驗室：

我部門購買的 已到廠，共，希抽樣檢驗入庫。

化驗室：

我部門購買的 驗入庫。

采購部

年 月

原材料檢驗申請單

已到廠，共

采購部

年 月，希抽樣檢

日

日

第四篇：住院患者問卷調(diào)查表

住院患者問卷調(diào)查表

同志，你好，歡迎您來我院住院治療，請您根據(jù)親身感受，對您所接觸的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行服務(wù)評估。我們將根據(jù)您的評估進(jìn)一步改進(jìn)工作，為您營造一個更好的就醫(yī)環(huán)境。謝謝您的合作！

您就醫(yī)所在科室：房間床號：住院時間：年月日

1、您的主管醫(yī)生姓名：您的責(zé)任護(hù)士姓名：

2、您認(rèn)為滿意的醫(yī)生姓名：滿意的護(hù)士姓名：

3、您認(rèn)為不滿意的醫(yī)生姓名：不滿意的護(hù)士姓名：

4、您對所接觸醫(yī)生的技術(shù)是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

5、您對所接觸醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

6、您對所接觸護(hù)士的技術(shù)是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

7、您對您的主管醫(yī)師查房工作是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

8、您對主管醫(yī)師解答您關(guān)于醫(yī)療方面的問題是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

9、您對護(hù)士巡視病房情況是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

10、您對護(hù)士指導(dǎo)服務(wù)情況是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

11、您對住院處工作人員的工作是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

12、您對影像科（放射、CT）的服務(wù)是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意□未接觸

13、您對功能檢查科（心電圖、腦電圖、動態(tài)心電圖）的服務(wù)是否滿意？ □滿意□基本滿意□一般□不滿意□未接觸

14、您對檢驗科的服務(wù)是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意□未接觸

15、您對超聲診斷科（黑白B超、彩超）的服務(wù)是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意□未接觸

16、您對病理科的服務(wù)是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意□未接觸

17、您對您的住院費用明細(xì)是否清楚？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意

18、您對醫(yī)院的膳食是否滿意？

□滿意□基本滿意□一般□不滿意□未接觸

19、您在這次就醫(yī)期間是否給醫(yī)院工作人員送過錢物？

□是□否□紅包（金額元）

20、您還有什么意見和建議請用文字簡述：

第五篇：患者住院協(xié)議

患者住院協(xié)議

尊敬的病友：

感謝您對我院的信任，為了患者的安全和治療護(hù)理措施的落實，住院期間，請勿外出外宿，如有事一定和醫(yī)生護(hù)士簽寫請假條.如有擅自外出，不與醫(yī)生護(hù)士簽寫假條的，在農(nóng)合檢查時不在院，扣款及罰款，均由患者自己負(fù)責(zé)。望廣大患者周知。

蓮花農(nóng)合辦 2013年1月1日