第一篇：2-分析后質量管理是檢驗報告準確用于臨床的重要環節

分析后質量管理是檢驗報告準確用于臨床的重要環節

叢玉隆

20世紀過去的十年中,推動檢驗醫學發展的重大事件之一就是國際標準化組織頒布了《醫學實驗室質量和能力的專用要求》（ISO15189）。在這具有重大指導意義的文件中明確指出“醫學實驗室的服務是對患者醫療保健的基礎，因而應滿足所有患者及負責患者醫療保健的臨床人員的需求。這些服務包括受理申請、患者準備、患者識別、樣品采集、運送、保存，臨床樣品的處理和檢驗及結果的確認、解釋、報告以及提出建議”[1]。這一論述不僅確立了現代檢驗醫學的內涵，更新了學科建設的理念，也為質量管理的過程控制提供了理論基礎。根據實驗室的服務內容,文件將全程質量管理分為分析前質量控制、分析中質量控制和分析后質量控制。有學者對發生在不同階段的誤差發生率進行了調查，發現由于分析前因素導致的誤差占總誤差的46-68.2%，由于分析后期產生的誤差占總誤差的18.5-47%，分析中產生的誤差占總誤差的小于15%[2]。可見，加強分析后管理對于標準檢驗結果準確可靠、提高醫療質量是非常重要的。

分析后質量控制全程質量管理的最后一道關口，是質量保證進一步完善和檢驗服務于臨床的延伸，包括：結果確認、規范報告、授權發布、臨床解釋、傳送報告以及保存1檢驗結果的審核和發出；○2檢驗樣本檢驗樣品。這一階段的質量保證工作有三個方面：○3咨詢服務，即檢驗結果準確的解釋及其在臨床診治的合理應用過的保存和標本的處理;○程。

一、檢驗結果的確認：在確認檢驗結果可否發出時，首先要注意以下幾方面問題[3]。1.注意標本質量問題：檢查標本采集、保存、送檢情況，標本有無溶血、乳糜血、還應考慮藥物影響，如有這種可能，應暫停藥或排除這些原因后再進行復查。又如APTT、PT等凝血試驗，室溫條件下取血至檢測完成的時間不能超過4小時；在某些特殊情況下，樣本不符合要求而又進行了檢測，則必須加以說明。

2.注意有無干擾檢驗結果的因素：輸液后立即抽血檢查血糖及K、Na、Cl等電解質；注射VitC同時取標本檢查血糖、LDH、尿糖、尿紅細胞（潛血）；服用阿司匹林5天內測血小板集聚功能；輸入大劑量抗生素同時取血培養等現象,顯然都是不恰當的。

3.注意對比申請單醫生填寫的臨床資料與檢驗結果,分析是否符合患者的既往史和醫生的的初步診斷：如患者是14歲女性，申請單診斷是“貧血待查”，而血紅蛋白190g/L，顯然這樣的矛盾結果必須復查。

4.注意相關聯檢驗參數的檢驗結果之間有無臨床資料不能解釋的現象：我們曾遇到這樣的結果: RBC 2.1x10/L, Hb 85g/L,MCV 85fl,MCH 42pg,用什么紅細胞的病理表現都不能解釋，最后發現是由于采血不當造成標本溶血引起的。日常工作經常發生的外觀是“柏油便”但單克隆潛血試驗結果陰性，乙肝兩對半檢查出現表面抗原陰性而e抗原陽性矛盾的結果很可能是抗原與抗體的“前滯”反應，標本稀釋后即可得到真實的結果。

5.注意有質控意義參數的表現：如“尿11項”檢查中的Vic結果的質控意義要遠大于臨床診斷價值。因為尿十項化學成分檢查中，有五項受尿標本所含的Vic的干擾。因此，簽發報告時先要查看Vic的含量，如果超出方法學允許的濃度，必須改用其他方法檢測。又如，尿液酸堿度可干擾尿蛋白、尿比重的檢測，只有PH病理變化在一定范圍內方可發出報告。特別是用儀器進行白細胞分類時，每個標本在發出報告前必須核實儀器結果是否符合“鏡檢篩選標準”，不符者必須涂片鏡檢。

6.要注意分析儀器運轉是否正常，質控在可接受范圍內，如發現系統誤差或漂移，及時修正并驗證檢測系統恢復正常后，再行檢測發出報告。

二、結果的審核與發出

檢驗結果是臨床醫師開展診療活動的重要信息，而檢驗報告就是這些信息的傳遞載體，必須重視這一環節的質量保證。通常發送報告單或通過網絡系統發送檢驗結果給臨床醫生。無論何種形式，發出的檢驗報告必須保證“完整、準確、及時”。

1．嚴格的報告單簽發、審核制度

一份完整的檢驗報告應包含以下內容：醫院名稱、實驗室名稱、報告題目、患者姓名、出生日期（年齡）、性別、科室、病床號、申請醫生姓名、樣本種類、樣本采集時間、實驗室接收時間、報告時間、檢測項目、檢測結果（包括單位）、參考區間及異常提示。檢驗報告單發出前，除操作人員簽字外，還應由另一位有資格的檢驗人員核查并簽名，最好由本專業室負責人核查簽名。審核的基本內容有：臨床醫師所申請的檢測項目是否已全部檢測、是否漏項；檢驗結果填寫清楚、正確；有無異常的、難以解釋的結果；決定是否需要復查等。

2．應建立明晰異常結果、危重疑難患者的復核或復查制度

檢驗科應規定哪些情況下的檢測結果應與以前的檢測結果進行比較，觀察當前檢測的結果及其變化是否符合規律，可否解釋，必要時可與臨床醫生取得聯系。建立實驗室信息系統（LIS）時，軟件應有自動對歷史結果的回顧與提示功能。3．建立危急值（critical value）緊急報告制度

實驗室應規定危急值的報告制度，其中含結果的復核、結果報告的方式（電話報告、病房來取，通過LIS系統報告，向主管醫生發手機短信等）及規定結果報告時間；因為一些檢測項目，如血鉀、鈣、糖、血氣（血pH、PO2、PCO2等）結果過高、過低，都可能危及患者生命。實驗室必須迅速將結果報告臨床，并記錄報告時間，報告人及結果接收者。

4．特殊項目的檢驗報告及一些關系重大的檢驗報告

如抗HIV抗體陽性的報告單、診斷為白血病及惡性腫瘤的報告單、發現罕見病原體的報告單等，需檢驗科主任或由科主任授權的人員，復核無誤并簽名后盡早把結果發給臨床。

5．建立檢驗報告單發送的簽收制度

醫院應建立這方面的規章制度，患者取報告單應有相應的憑據，一方面可以避免拿錯報告單，另一方面可以保護患者的隱私。同時加強醫護人員責任心，防止檢驗報告單的丟失或發錯科室。

6．檢驗數據管理

實驗室應管理好檢驗相關數據，所有檢驗報告和原始記錄應保存一段時間。通常檢驗申請單應至少保存2年，檢驗結果數據至少保存2年，質控和能力驗證記錄至少保存2年，儀器維修和狀態記錄保留到儀器使用終身。實驗室信息系統的數據要拷貝至少3份并保存在不同地方，以防火災等災難性事件帶來損失。以上所有數據在特殊情況下，應提供以便于臨床查找及核對。

三、檢驗后標本的儲存

標本的儲存是指對檢測完畢后的樣本進行必要的一定時間的備查性保留。分析后的樣本要明確規定保存.保存時間長短,取決于樣本種類和檢測指標，其原則是保存后的樣本檢測結果與初次檢測結果仍有可比性。

1.樣本儲存的目的臨床上對每一個標本的檢測項目只作一次測定，所以樣本儲存的最主要目的就是備查。檢測結果也只能代表該次樣本的某項指標水平，換言之，每份檢測報告僅對送檢樣本負責。所以，當臨床對檢測結果提出疑問時，只有對原始樣本進行復檢，才能說明初次檢測是否有誤。此外，樣本儲存也有利于在科研工作中開展回顧調查。

2.樣本儲存的原則

首先應有樣本儲存的專門規章制度，最好專人專管，敏感或重要樣本可加鎖保管；其次在樣本儲存前要進行必要的收集和處理，如分離血清、添加防腐劑等。另外，應作好標志并有規律存放，最好將樣本的原始標志一并保存。最后，對儲存樣本要定期清理，以減少不必要的資源消耗。3.儲存樣本的種類及條件

臨床檢驗樣本雖有多種多樣，但最常見的仍以血液、尿液、糞便為主。尿液及糞便除特別必要外,很少保存。血液的保存又由檢驗內容的不同，其保存條件，保存時間會各不相同。而作為細胞學分析的骨髓片、各種積液細胞涂片樣本等，則需要以檔案片的形式進行長期保存和（或）電子版保存。

四、咨詢服務與抱怨的處理[4] 傳統的“醫學檢驗”與現代“檢驗醫學”突出的觀念變化就是從過去的“以標本為中心，以檢驗結果為目的，只看標本不管病人的工作模式”轉變為“以病人為中心，以檢測結果更好的服務于臨床為目的理念”.試驗數據只是標本檢測全過程中實驗室階段的終結，還要將有限的數據轉化為高效的診治信息盡可能滿足臨床需要.因此，結果解釋、咨詢服務、抱怨處理是檢驗科實驗室外工作的延伸。這一點在前述的ISO15189在限定的醫學實驗室服務內容是已經闡述的很清楚了。

1．咨詢服務

咨詢服務的內容主要是檢驗結果的解釋及臨床處理意見或建議。它關系到檢驗數據能否被臨床有效利用。除此之外在會涉及其他與檢驗結果相關的問題。

（1）傳染性疾病“窗口期”（window phase）的問題

在病毒性感染的疾病中比較明顯，即使感染了某種病毒，其標志物的檢測在一定時間內可能還是陰性，遇此情況，要注意一下病程，并可采取間隔一定時間后再進行復查予以核實。

（2）ELISA定性實驗以“陽性”和“陰性”來報告結果，兩者間有一條分界線被稱為“陽性判斷值”（cut-off value，CO值），這是定性免疫測定結果報告的依據。由于ELISA的CO值的設置不能區分所有正常和異常的人群，尤其是位于CO值附近的人群。特別是ELISA檢測還有幾個特點：檢測變異大（18%～65%）；不同試劑盒CO值存在差異；病毒感染存在窗口期；病毒變異后表達產物含量低以及個體差異等。因此在CO值附近存在一個臨床意義可疑的區域，被稱之為“灰區”。國產的傳染性病原體抗原和抗體檢測的ELISA試劑盒中均未涉及“灰區”的設置，僅僅依靠CO值來決定感染的有無，尤其是對獻血員的篩查具有較大的風險。因此對于檢測結果位于“灰區”的患者可采用確認實驗或追蹤檢測的辦法加以確診。

（3）檢驗結果正常與否的判斷，最常用的判斷標準是看其是否處于參考范圍，這已是一種常識。然而這種判斷方法在現實工作中難免會出現偏差，尤其是在未充分考慮到該參考范圍所蘊藏的更深層次的問題時，這種偏差出現幾率就大大增多，如生物因素對檢測結果的影響，檢測過程中的分析誤差，參考范圍的可信區間等問題，只有在充分了解這些問題的實質后，才能對檢測結果作出正確判斷或合理解釋。一個檢測方法或檢測系統是否精密，常以不精密度來表示，即使最好檢驗的方法也會有一定的不精密度，在結果解釋時應給予考慮。檢測結果和真值（或可接受的參考值）之間存在差異，更確切地稱為“不準確度”。這類誤差有一定的方向和大小，主要由系統誤差引起。臨床實驗室通過各種辦法力求最大限度地減少系統誤差，但它是客觀存在的。檢驗結果的不準確度一般不在檢驗報告中加以表述，只作為判斷結果的參考，因此在臨床咨詢和檢驗結果解釋時必須闡明誤差存在的必然性和適當范圍。

（4）常遇到的另一個問題是這次檢驗結果與上次結果有差異時如何判斷；在除外標本采集錯誤或不合格的情況下，主要考慮有兩種情況：①病情確實有了變化；②實驗誤差引起。室內質控的Delta檢查在區分這兩種情況會有所幫助，但有時僅憑二次檢查很難區別，可以多次檢查后，從檢驗結果變化趨勢作出判斷。

2．抱怨的處理

臨床檢驗的抱怨通常是指臨床醫師、患者或其他方面對實驗室的服務不滿意時所作出的各種形式的表述，包括投訴或質詢等。在實際工作中，最常見的抱怨是來自患者和送檢醫生的投訴。

其主要內容不外兩個方面，一是服務態度的問題，二是服務質量的問題。在醫學檢驗的質量保證體系中，抱怨的處理應是一個重要的組成部分。因為抱怨在所難免，通過正確的抱怨處理可以幫助檢驗人員查找導致質量問題的原因或影響因素，在整改的過程中不斷積累經驗，從而改進和提高檢驗質量，同時也就不斷地減少抱怨。

五、實驗室與臨床科室的溝通

實驗室與臨床科室的信息溝通在分析后的質量保證中具有重要作用。從嚴格意義上講，檢驗報告所提供的結果絕大多數屬于數據資料，而非信息，信息是經過解釋的數據，即數據經過分類、整理、分析才成為信息。

1.信息溝通的內容

一方面檢驗人員應將實驗室所開設項目的相關信息主動告之臨床，這些信息包括檢驗項目的臨床意義，檢測方法的影響因素和不精密度，以及需要臨床配合的患者準備、樣本采集、運送要求和注意事項等。甚至包括該項目檢測的成本核算、收費標準。信息溝通中，來自臨床的反饋信息對實驗室非常重要.ISO9001明確指出“所謂質量就是滿足于客戶需求的程度。因而，患者與臨床醫護人員的評價就是醫學實驗室質量好壞的標準。無論實驗室質量管理工作做得有多好，最終仍要看是否滿足了臨床需要.另外，有些制度或指標，如檢驗結果的參考范圍、危機報告值、檢驗后樣本保存時間、標本的采集程序、標本的接受、驗收、拒收等，都需要檢驗科與臨床科室共同制定并形成文件，經院醫政部門批準，簽訂合同共同實施。

2.信息溝通的途徑和方式

最常用的溝通方式就是電話聯系，召開醫技–臨床對話會是一種較好的方式，或者是全院性的工作會議交流，即使是提意見也是一種溝通。其實方式方法也可多種多樣的，例如開展檢驗醫學專題講座、編印檢驗信息發放到臨床科室、實驗人員到臨床參與查房或會診、通過醫院信息管理系統（HIS）在網上進行實驗室與臨床的信息交流等。

分析后質量管理工作是一個系統工程.必須得到醫政部門領導、臨床醫護人員、實驗室工作者共同努力和配合才能完成。實驗室也要有一套完整的制度和程序.不斷宣傳分析后質控的意義，強化工作人員執行規則的自覺性。同時還要培養實驗人員多學些臨床知識，豐富自己的知識結構，鼓勵他們深入臨床,，多學習、多交流、多實踐，共同做好檢驗與臨床的交流工作，促進分析后質量管理水平不斷提高。

參考文獻 1.醫學實驗室質量和能力的專用要求，GB/T22576:2008/ISO15189:2007;中華人民共和國國國家質量監督檢驗檢疫總局 發布，2008，北京

2.Plebani M.Clin Chem Lab Med.2006;44(6):750-9 3.叢玉隆，王前.實用臨床實驗室管理學, 人民衛生出版社, 北京, 2011年 4.叢玉隆等：《現代醫學實驗室管理與認可實踐》。人民軍醫出版社，北京，2011年

第二篇：臨床檢驗質量管理

（一）臨床檢驗質量管理（20分）

3.3.1.1臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務。（5分）

3.3.1.1.1符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》的要求，全院臨床實驗室集中設置、統一管理、資源共享。

①《醫療機構臨床實驗室管理辦法》文件

② 科室設置平面圖

3.3.1.1.2臨床檢驗項目滿足臨床需要，對本院臨床診療臨時需要，而不能提供的特殊檢驗項目，可委托其他機構提供服務或多院聯合開展服務，但應簽署醫院之間的委托服務協議，有質量保證條款。

①科室儀器設備一攬表

A.生化儀采購可行性報告

a.邁瑞生化儀可行性報告

b.日立7180生化儀可行性報告

B.電解質分析儀可行性報告

C.酶標儀采購可行性報告

D.化學發光分析儀采購可行性報告

E.血流變儀采購可行性報告

F.超高倍顯微鏡采購分析報告

G..血球儀采購分析報告

H.血凝儀采購分析報告

I.液基細胞（TCT）采購分析報告

J.電泳儀采購分析報告

②本院開展的臨床檢驗項目一覽表

②委托服務資料

*市婦幼保健院產前篩查新生兒篩查檢驗委托協議書

**臨床檢驗委托協議書

**檢驗委托協議書

③微生物檢驗項目對院感控制及合理用藥資料：

全院2013年1—4季度醫院感染控制報表

全院2011年1—4季度醫院感染控制報表

全院2012年1—4季度醫院感染控制報表

全院2013年1—3季度醫院感染控制報表

2013年上半年、下半年臨床細菌耐藥情況統計報表

2011年上半年、下半年臨床細菌耐藥情況統計報表

2012年上半年、下半年臨床細菌耐藥情況統計報表

2013年上半年、臨床細菌耐藥情況統計報表

醫院感染控制監測原始記錄本（2013—2013年）

3.3.1.1.3提供24小時急診檢驗服務，明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。

①提供院辦關于醫技科室24小時值班制的文件通知（排班表）②關于急診、平診檢驗的報告時間（門口設承諾書）

3.3.1.1.4檢驗項目、設備、試劑及校準品管理符合現行法律法規及衛生行政部門標準的要求。

①檢驗項目一覽表

②所有試劑的三證

③試劑采購申報表

④檢驗設備一覽表

⑤所有設備的三證

3.3.1.2有實驗室安全流程，制度及相應的標準操作流程，遵照實施并記錄。（7分）

3.3.1.2.1有實驗室安全管理制度和流程。

①制定實驗室安全管理制度

醫療安全管理制度

實驗室危險品管理規定

預防院內感染管理制度

工作人員安全防護制度

醫務人員避免HIV感染的措施

實驗室廢物處置管理規定

安全事故應急處理預案

菌（毒）株保管和使用制度

②制定安全管理制度相應的流程

危險品、危險設施等意外事故預防流程

應急處理程序實驗室生物污染處理及生物防護措施

③實驗室安全記錄資料

④實驗室安全管理培訓資料（課件、簽到表、相片）

⑤科室安全管理小組文件

3.3.1.2.2實驗室進行生物安全分區并合理安排工作流程以避免交叉污染。

①實驗室的分區有明顯的標識

②實驗室入口及外候診區制作明顯的標識

③每個工作室門口要貼粘生物安全等級標志

④完善每天廢棄標本的登記記錄、廢棄標本的處理流程

3.3.1.2.3實驗室根據工作人員的不同性質，按照行業規范，進行充分的個人防護。實驗室制訂各種傳染病職業暴露后的應急措施，并詳細記錄處理過程。

①制訂各種傳染病職業暴露后的應急預案

②配備相應工種的個人防護用品（如手套、口罩、帽子、護目鏡等）

③完善警示標識

④職業暴露處置登記及隨訪記錄

3.3.1.2.4實驗室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。定期監控各種消毒用品的有效性。

①做好各種消毒記錄

②各種消毒用品有效性的定期監控記錄

3.3.1.2.5實驗室廢棄物、廢水的處置符合要求。

①制定廢棄物、廢水的處理流程

②實驗室廢棄物、廢水處置登記記錄

3.3.1.3由具備臨床檢驗專業資質的人員進行檢驗質量控制活動。（1）

①完善科室技術人員檔案

身份證、畢業證、資格證、聘任證復印件

②科主任上崗培訓合格證

③產前篩查、輸血資質證書

④大型生化儀上崗證

⑤DHIV培訓資質崗位培訓證

⑥生物安全崗位合格證

3.3.1.4檢驗報告及時、準確、規范，嚴格審核制度。（5分）①制定室內質量控制制度、室間質量評價制度

②完善室內質控管理

A.生化室2013——2013年所有項目每月的室內質控圖、失控記錄分析、月質控小結

B.免疫室2013——2013年所有項目每月的室內質控圖、失控記錄分析、月質控小結

C.臨檢室2013——2013年所有項目每月的室內質控圖、失控記錄分析、月質控小結

③做好室間質量評價總結、分析

A.生化室2013——2013年所有項目每次的室間質量評價總結、分析，尤其對失控項目要做重點分析

B.免疫室2013——2013年所有項目每次的室間質量評價總結、分析，尤其對失控項目要做重點分析

C.臨檢室2013——2013年所有項目每次的室間質量評價總結、分析，尤其對失控項目要做重點分析

④日常工作要加強檢驗報告審核規定

3.3.1.5成立質量與安全管理小組，制定質量與安全管理計劃和質量控制指標，開展質量管理工作。所有POCT項目均應開展室內質控和院內比對實驗，并參加室間質評。（2分）

①成立科室質量管理小組文件

②成立科室安全管理小組文件

③成立我院床旁檢驗管理小組文件

④制定各專業組的標準操作規程

A.制定生化組各項目的的標準操作規程

B制定免疫組各項目的的標準操作規程

C.制定臨檢組各項目的的標準操作規程

D.制定細菌組各項目的的標準操作規程

⑤完善標準操作規程相應的表格記錄

A.完善生化組相關的記錄

B.完善免疫組相關的記錄

C.完善臨檢組相關的記錄

D.完善細菌組相關的記錄

檢驗科另需完善的資料：

危急值報告制度、流程、制定檢驗危急值

生化檢驗的制度、流程、操作規程、表格

臨床檢驗的制度、流程、操作規程、表格

免疫檢驗的制度、流程、操作規程、表格

細菌檢驗的制度、流程、操作規程、表格

第三篇：檢驗分析前的質量控制是獲得準確臨床檢驗報告的關鍵環節

檢驗分析前的質量控制是獲得準確臨床檢驗報告的關鍵環節

臨床檢驗報告在臨床診治中的作用日益重要，臨床醫生及患者對檢驗結果的準確性和及時性的要求也日益增長。但長期以來，普遍存在的誤區是：“檢驗報告是檢驗科出的，檢驗科理應對結果的準確性負責。”

隨著近年來檢驗醫學的迅速發展和實驗室質量管理體系的建立，使我們逐步認識到，要實現準確，及時，完整的臨床檢驗報告的質量目標，實驗室質量管理要覆蓋分析前、分析中、分析后三個環節，而分析前質量控制，雖然處在檢測標本入科之前的環節，但卻恰恰是最重要的環節。據有關資料分析，分析前所產生的誤差占整個實驗誤差的70%～80%，并且這種誤差是檢驗儀器、試劑、質控品等無法解決的。

下面，我們就具體來談一談分析前質控之所以重要的原因：

首先，讓我們來按照時間的順序，界定分析前環節。從臨床醫生開出醫囑開始，到分析檢驗程序啟動時終止的步驟，包括檢驗申請、患者準備、原始樣品的采集、標本運送到實驗室并在實驗室內進行傳輸。這一系列的步驟都是分析前環節。如果說，一次檢驗分析，反映的是患者在特定病理生理時刻的特定標本的特定檢測指標的定量或定性結果的話，那么，控制檢測前的所有的變量，是獲得一次準確檢測結果的前提。這就是分析前質控的內容。

衛生部臨檢中心2012年就分析前質量控制，制定了分析前質量指標，包括四個部分，分別是：檢驗項目的申請是否適當有效；患者和標本信息識別；采集標本的操作符合規范要求；標本運輸與接收的操作符合規范要求。每個部分中又相應制定了多個評估指標，比如，檢驗項目的申請是否恰當有效就包含：1.醫囑錄入錯誤率；2.申請醫生的身份不明確率；3.申請科室信息錯誤率；4.申請不易識別率；5.申請單上患者信息錯誤率五個指標。不難看出，分析前環節的實施者是臨床醫護人員及患者。是檢驗科之外的環節。最重要的環節，卻是最難控制的環節，那么要做好這個環節的質量管理，檢驗科與臨床之間的密切配合和溝通必不可少。在實際工作中，我們認為下列這幾方面是必須要溝通和合作的事項：

一.密切臨床溝通正確選擇檢驗項目

臨床醫生合理選擇實驗項目，開立醫囑是使檢驗結果發揮其臨床價值的前提。不同的疾病有其不同的病因，同一種疾病不同病程有其不同的病理表現，所謂特異性診斷實驗就是檢測根據不同病因，不同病理產生的標志物而設計的實驗方法。用于疾病的診斷，臨床醫生必須對實驗的方法學原理、臨床診斷意義及干擾實驗的生理、病理、藥物等因素有較深入的了解。例如：參考書籍介紹診斷心肌梗塞時有肌紅蛋白、肌鈣蛋白和磷酸肌酸激酶三項實驗，但實際上三項實驗在不同病程所得結果是不同的。肌紅蛋白多在發病的6~12h出現陽性結果，而肌鈣蛋白和磷酸肌酸激酶分別在發病的12~32h和20多～70小時陽性率最高。如果臨床醫生不了解試驗的窗口期選擇實驗，不但給患者造成不必要負擔，還會做出錯誤判斷。

檢驗醫學近年來發展迅猛，學科信息更新率非常高，臨床醫生在繁忙的臨床工作中很難有時間對檢驗醫學有全方位、深刻的了解，這就要求我們檢驗師與臨床醫生一起，不斷進行檢驗方法學的臨床價值的探討，優化出最直接、最特異、最經濟的項目或項目組合提供給臨床并不斷主動與臨床溝通，接受臨床的反饋。

與臨床醫生溝通的第二個問題是提供檢驗結果的參考值，臨界值，危急生命值及如何準確判斷分析。2012年12月25日，衛生部頒布了《部分臨床常用檢驗項目基于中國人群的參考區間的衛生行業標準》，并要求醫療機構實驗室自2013年8月1日起參考使用。這個行業標準的發布，對國內臨床檢驗醫學意義非凡。因為，在此之前，國內多數實驗室開展的常規項目，無自己實驗室的參考值。為臨床提供的參考值是廠家制定的，溯源均來自外國人群。眾所周知，參考值是判斷實驗結果有無診斷意義的標準，不同檢測系統，不同人種，甚至不同地域的參考值是不同的。

與臨床醫生溝通的第三個問題是要求醫生認真、準確地開立檢驗醫囑，講清每項填寫的意義。特別是患者有可能干擾實驗室檢測或影響檢驗結果的用藥史、特殊的病理變化、與檢驗有關的既往史以及留取標本、送檢標本的時間等。

二.耐心輔導患者配合標本采集

標本來自患者身體，采集檢驗標本之前，患者的生活起居、飲食狀況、生理狀態、病理變化、治療措施等對標本的質量至關重要。所以，在采集標本之前，對患者進行相應的行為輔導，就成為分析前質量控制的一個繞不過去的環節，實驗室有必要和臨床醫護人員溝通，并通過他們對患者進行必要的培訓。影響檢驗結果的生物因素均來自患者的生活習性，比如：

1、飲食：

一頓標準餐后，甘油三脂增加50%，天門冬氨酸氨基轉移酶增加20%，膽紅素、無機磷、鈣、鈉和膽固醇增加5%左右。飲食結構的不同，對上述指標的影響也是不同的。高脂肪飲食會使甘油三脂大幅度升高，高蛋白飲食會使氨、尿酸和尿素值升高較多。所以，在標本采集前的規定時間內，臨床醫生應建議患者選擇不影響檢測的飲食。

2、運動：

運動消耗體內儲存的ATP及通過有氧和無氧代謝產生的ATP，同時通過神經體液的調節，人體處于與靜止時不同的狀態。馬拉松運動員跑完一個馬拉松全程45分鐘后，其鉀、鈉、鈣、堿性磷酸酶、白蛋白、糖、無機磷、尿酸、尿素、膽紅素、天門冬氨酸氨基轉移酶等檢測指標可比運動前升高1倍以上，ATP肌酸磷酸激酶轉移酶甚至可升高4倍以上。為了避免對實驗室檢驗結果的誤差，將避免劇烈活動、禁食12h后的采血作為標準。但在實際工作中，我們卻屢屢遇到臨床隨意，隨時采血送檢的狀況。

3、刺激物和成癮性藥物：

刺激物和成癮性藥物通過各種復雜機制對人體產生多種影響，表現為多種實驗室指標的升高或降低。比如咖啡因可使血糖、兒茶酚胺等升高，煙草的有效成分一氧化碳結合血紅蛋白的增高進而使血紅蛋白檢測結果增高，酒精可使乳酸、尿酸升高，血糖減低等。因此： 建議醫生應囑咐患者采血前4h勿喝茶或咖啡、勿吸煙飲酒；并且要盡量了解病人對刺激物（煙、酒、茶或咖啡）和成癮性藥物的接觸史，供評價檢驗結果時參考。

三.規范標本采集保證合格標本

標本采集過程是保證標本質量的關鍵環節，在實際工作中，實驗室長期受到采集過程不規范造成的不合格標本影響檢測事件的困擾，如何保證標本采集過程的質量，檢驗科對臨床護士的培訓督導負有責任。今年上半年，實驗室與護理部合作，對全院護士進行了標本采集規范培訓，內容包括了標本采集的整個過程，包括采集時間、采血姿勢、止血帶的使用、采集與收集標本容器的要求、采集標本量及抗凝劑或促凝劑的應用等。

采集標本的時間對于檢驗結果的陽性率密切相關；用于血培養的血液應在估計寒戰或體溫高峰到來之前采集； 對于有些檢驗指標來說，臥位采血與坐、立位采血結果是有區別的；止血帶的使用也會改變靜脈壓力，從而引起與體位改變類似的檢驗指標改變； 采血量對于某些實驗項目要求嚴格……。這些看似平常，卻至關重要的概念，通過培訓使臨床護士有了深刻認識。

四.重視運輸和儲存

標本采集后的傳送環節，是最易被忽視的，常常存在的問題有：在送達實驗室前放置時間過長；運送過程中晃動劇烈；運輸容器不密閉等。這些問題均能造成標本變質，以致影響檢測結果。

第四篇：血液臨床檢驗分析前階段標本準備的質量管理

血液臨床檢驗分析前階段標本準備的質量管理

【摘 要】血液臨床檢驗分析前階段標本準備的質量控制是保證血液檢驗結果準確、可靠的一個基礎環節，是保證整個檢驗質量的前提，只有得到良好的標本，才能得到準確真實的檢驗結果。本研究分析了影響標本質量的因素，提出了提高血液臨床分析前階段標本準備的質量管理的方法，以保證檢驗的高質量高速率的進行。

【關鍵詞】血液臨床檢驗分析；標本準備；質量管理

【文章編號】1004-7484（2014）03-01062-01

血液臨床檢驗分析前階段標本準備的質量保證是減少結果誤差、保證檢驗質量的前提，其質量的控制與患者的準備、醫療人員的工作手段、標本最終的儲存及處理均有很大的關聯，正確的、規范的采集和處理標本是質量控制的重要內容。如若不注意分析前的標本準備的質量管理和控制，那么再完美的檢驗設備和檢驗過程也無法保證檢驗結果的客觀準確。選擇合適的檢驗項目

醫生應注意選擇正確、科學的檢驗項目，著重考慮檢驗分析的針對性、有效性、時效性和經濟性，其中，針對性是指根據患者的病情來確定檢驗項目；有效性是指要明確該檢驗項目對疾病診斷的敏感性和特異性；時效性是指報告結果的及時程度；經濟性是指盡量減少不必要的檢查費用。患者采血前的準備

2.1減少飲食因素帶來的影響

患者的飲食成分、飲食結構與習慣對標本的化學成分和含量都有影響，部分項目要嚴格控制飲食。飲食影響血糖、三酰甘油和無機磷等結果，高脂肪飲食，脂肪經乳糜化進入血液成乳糜微粒，導致血清混濁，血液中某些物質含量異常，出現吸光度干擾。因此，根據檢驗目的，標本留取前醫生、護士要指導患者進行適當合理的飲食。

2.2盡量減少患者的劇烈運動

人體劇烈運動會引起血液某些成分含量的改變，因為運動時出汗、劇烈呼吸、肌肉收縮及神經緊張等導致了生理狀況的改變。鉀、鈉、鈣、磷、白蛋白、尿酸、尿素、膽紅素、天門冬氨酸轉移酶、堿性磷酸酶等都會有所升高。正常人坐立時血漿總量比臥位減少12%左右，靜脈滲透壓增加，又進一步導致血管活性物質的釋放，直立時醛固酮、腎上腺素、血管緊張素和去甲腎上腺素都有7%左右不等的升高。因此，采血前避免劇烈運動、情緒過分緊張和保持正確坐姿是非常重要的。若患者有較為劇烈的運動，則標本采集人員應囑其安靜休息三十分鐘后再開始采血。

2.3采血前盡可能的減少藥物的服用

在服用多種藥物的同時進行多項化驗檢查，藥物引起的化驗異常會與疾病引起的一樣多，影響檢驗結果的常見藥物包括：抗凝劑、降糖藥、興奮劑、激素、抗癲癇藥、降壓藥、鎮痛藥、抗感染藥及某些中藥等，不同的藥物造成的影響程度不一，有些藥物影響檢驗結果的機制目前還不清楚。有的改變是因檢驗過程中化學反應被干擾，有的則反映特殊器官受損，有的患者代謝功能特殊，對某一化合物的形成或排出呈加速或遲滯。為了最大限度地避免和消除“藥物干擾檢測”這一現象，醫師、化驗師和藥師必須研究不同給藥途徑給藥后的藥物代謝動力學，判定檢驗結果時要綜合考慮給藥途徑、藥物的血藥濃度水平、藥物的半衰期、排泄途徑和清除率等。許多藥物對檢驗結果的干擾，常與血藥濃度呈正相關，故檢驗取樣應盡量避開血藥高峰期。當然，疾病條件許可時，應提早幾天停藥，以完全排除藥物對檢測的影響，但這并不是每個患者都能做到的 規范標本的采集過程

要盡量的規范標本的采集過程，在采血時要執行三查七對制度，全面核對患者信息。不規范的操作往往會對患者的身體造成不必要的傷害。壓脈帶束縛時間過長并用力拍打擬穿刺部位可致標本溶血，采血部位消毒后，消毒劑未干燥即行靜脈穿刺，可發生溶血而影響檢驗結果，在同一部位反復進行靜脈穿刺，針頭在靜脈內探來探去，采血不順利易發生凝血或溶血，采血后不拔下針頭，直接用力將血注入試管易溶血，采血時注射器漏氣，注射器、針頭、試管不干燥，將氣泡注入血標本都會引起標本溶血，采血量的準確性也會對檢驗結果造成影響。這些問題應通過規范的采血操作盡量的避免。在用全血或血漿檢驗的標本中，需加入抗凝劑并混勻，應嚴格的控制血液與抗凝劑的比例。由于體液隨著體位的不同可在血管內外流動，造成血液稀釋度的不同而影響檢驗結果，采集應采取坐位或臥位，減少影響的同時提高安全性。絕對避免在輸液手臂采血，造成檢驗結果嚴重偏差。止血帶的使用時間不宜過長及過緊，也不宜用力拍打穿刺部位，采血要在一分鐘內完成，避免混入組織液和產生氣泡，以免激活凝血因子。應用成品凝血測定管時要適當調整血液量，否則會影響檢測結果。血液采出后要輕柔地將真空采血管上下顛倒或傾斜旋轉使血液和抗凝劑充分混勻，避免劇烈晃動溶血或混勻不夠凝血。要保證真空采血管密封，避免雙向污染或溶血。標本的儲存及轉運

血液標本不宜放置過久，因為細胞還在繼續進行新陳代謝，使pH及血氧分壓下降，二氧化碳分壓上升，影響數據的準確性，標本采集后應將血液立即送檢，儲存以十五到二十度儲藏為宜，高溫會加速凝血因子失活，低溫可以使凝血因子變性。儲存時間不超過兩小時，在四小時內應檢測完畢。要記錄儲存溫度和儲存時間。應用密封容器轉運標本，轉運過程要平穩，搖動、震蕩等因素均可造成溶血，要防止標本容器的破損及標本的污染，防止唯一標志的丟失和混淆。標本運送到實驗室后，檢驗科要認真核實檢驗單與標本是否一致，是否符合檢測要求，對合格標本要經過檢驗人員驗收。不合格標本要有拒收措施，注明拒收原因。標本到達實驗室后按照文件盡快對標本進行處理。結語

標本的采集受到的影響因素很多，是臨床檢驗系統質量管理中較為薄弱的環節，標本檢驗數據的準確性和及時性，直接影響著臨床醫師對患者疾病的正確診斷、及時救治、及預后判斷等。因此，要建立健全各項規章制度，規范操作過程，加強標本準備的質量管理，以保證檢驗工作的高質量、高速度完成，更準確的了解患者的病情，更好的為患者服務。

參考文獻：

[1] 徐奎軍，影響實驗室分析檢測前階段質量的因素及管理對策[J]，職業與健康，2007

[2] 呂玨，淺談醫學檢驗前質量保證[J]，臨床檢驗雜志，2007

第五篇：檢驗科臨床檢驗質量管理持續改進措施

檢驗科臨床檢驗質量管理持續改進措施

核心提示: 在醫院管理年活動中，為了持續改進檢驗質量，以適應醫院整體發展要求，特制定以下整改措施。

一、近期目標（9月份完成）：建立和完善各種工作記錄。

1、通過全自動血細胞分析儀多種室內質控方法應用研究、血細胞分析儀校準、評價及質量控制等講座，開展檢驗

在醫院管理年活動中，為了持續改進檢驗質量，以適應醫院整體發展要求，特制定以下整改措施。

一、近期目標（9月份完成）：建立和完善各種工作記錄。

1、通過“全自動血細胞分析儀多種室內質控方法應用研究”、“血細胞分析儀校準、評價及質量控制”等講座，開展檢驗質量控制知識教育和培訓，充分認識開展檢驗室內質控的重要性和必要性。

2、全科建立和完善各種儀器檔案。各室建立完善儀器的使用、定標校準及保養記錄登記本，包括試劑購入登記（對每一次所購入主要試劑，必須認真核對批號、體積、數量、有效期等，并進行登記，掌握試劑的儲備情況。一般在保證至少10天充分檢驗時，可通知定購試劑）和試劑測試登記（每一次所購入主要不同批號試劑，必須與上一次試劑對比試驗和/或室內質控合格，同時登記檢測時間、批號、項目、測定值、測定人簽字等）。

3、完善各室室內質控制度。建立儀器的使用室內質控文件冊，統一質控標準，開展常規檢驗項目室內質控，參加部及省中心室間質評并取得好成績。尤其加強質控圖的上圖和繪制，認真作好室內質控失控原因分析和處理辦法記錄。

4、建立各室冰箱溫度記錄。

5、完善交接班制度。尤其24小時提供檢驗服務的部門必須有兩人以上簽字。

6、建立和完善急診標本和特殊標本登記本，并認真記錄，及時處理及時發報告。

二、中期目標（10月份完成）

1、修訂完善檢驗科管理文件及制度。

2、對個別班組及負責人進行適當調整或補充加強。甄選腳踏實地熱愛本職專業、具有高學歷的年輕人員擔任專業組長。（1）加強門診化驗室（窗口部門）工作。由省內檢驗界知名專家黃維錦副主任技師（微生物檢驗、生物安全、院感負責人）親自負責。（2）成立血液學檢驗和體液學檢驗組，將血常規檢驗規類于血液室，有利于提高其整體水平。（3）成立獨立的輸血專業組，對輸血事業的發展、專業人員的培養、工作規范的管理等都是必要的前提，也是安全輸血保證的前提。

3、建立HIV實驗室規范管理程序文件，爭取通過初篩實驗室驗收。

三、遠期目標（包括長期系統工程）

1、進一步加強勞動紀律，對工作人員進行經常性的醫德醫風、職業道德教育，強化“病人第一、質量第一、服務第一、崗位第一、安全第一”，真正做到“以病人為中心，全心全意為人民服務”。

2、加強業務學習，不斷提高整體水平。鼓勵和支持檢驗人員通過自學以提高學歷和專業理論知識，計劃外出進修學習以提高業務技術水平，且外出開會、學習歸來的同志必須就本次相關會議或學習內容在全科會上作專題匯報或講座。要求主管技師以上每年撰寫1篇以上學術報告，并在專業組以上進行講解交流，達到共同促進作用。

3、不斷加強與臨床的溝通和合作，更好地配合臨床醫、教、研，共同促進各項工作。為了消除某些誤解，進一步加強合作關系。

4、編寫《檢驗科樣本采集指南》，發放到臨床。逐步解決檢測前質量問題。

5、完善檢驗科各檢驗項目、各儀器設備的SOP文件。

6、編寫《臨床檢驗須知》。