第一篇：岳陽利宇礦業有限公司·較大爆炸事故調查報告月日

岳陽利宇礦業有限公司 “7·22”較大爆炸事故調查報告

2015年7月22日16時許，岳陽利宇礦業有限公司臨湘市忠防鎮中雁村王家山峰雁礦區在作業過程中，發生一起較大爆炸事故，造成4人死亡，直接經濟損失300余萬元。

事故發生后，岳陽市、臨湘市兩級政府高度重視，岳陽市委常委、副市長唐道明立即作出指示，要求有關部門立即派員趕赴現場做好事故處理工作，查清事故原因，扎實做好善后工作；要舉一反三，吸取教訓，切實采取有效措施，堅決遏制類似事故再次發生。

根據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）的規定，2015年7月24日，岳陽市人民政府批準成立了由市安監局牽頭，市監察局、市公安局、市總工會、市國土局、臨湘市人民政府組成的事故調查組。事故調查組邀請市人民檢察院派員參加，并聘請了礦山爆破和氣象方面的專家參加事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘查、調查取證和綜合分析，查明了事故發生經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任單位和責任人員的處理建議和事故防范措施。現將事故調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故發生單位基本情況 事故發生單位為岳陽利宇礦業有限公司，其前身為岳陽利宇貿易有限公司，成立于2010年3月18日，2012年6月7日變更為岳陽利宇礦業有限公司，類型為有限責任公司，《營業執照》注冊號：***，公司住所：湖南省臨湘市忠防鎮魚潭，法定代表人：余宇良，經營范圍為：長石露天開采、選礦及銷售；有色金屬礦產品、機電產品銷售。該公司取得了公安部門頒發的《爆破作業單位許可證（非經營性）》（編號：4306001300061，有效期：2014年3月25日至2017年3月25日），事故發生地點位于岳陽利宇礦業有限公司的峰雁礦區。

（二）峰雁礦區基本情況及演變由來

事故發生礦區峰雁礦區登記面積1.3819平方公里，生產規模年產45萬噸。目前，該礦區的露天開采取得了《安全生產許可證》（證號：湘FM安許證字[2014]F968號，許可單位名稱：岳陽利宇礦業有限公司花石巖長石礦，許可范圍：長石露天開采，有效期：2014年1月27日至2017年1月26日），但未取得正式的《采礦許可證》。

2003年5月，臨湘市國土局向該礦首次頒發《采礦許可證》。2011年4月29日，臨湘市國土局對該礦進行了最后一次延期登記（《采礦許可證》編號：C***0013216，開采方式：露天開采，有效期：2011年4月29日至2012年4月29日）。

2012年，岳陽利宇礦業有限公司申請對臨湘市忠防鎮和詹橋鎮的長石礦進行資源整合。臨湘市政府同意該公司進行資源整合并進行了批復。隨后，岳陽利宇礦業有限公司向岳陽市國土局遞交了峰雁礦區的采礦權延期申請報告，岳陽市國土局依據相關的文件辦理了延續登記，頒發的《采礦許可證》（編號：C***0013216，開采方式：露天/地下開采）有效期僅1年，自2012年9月3日至2013年9月3日。

2013年6月25日，岳陽利宇礦業有限公司再次向岳陽市國土局提出峰雁礦區辦理采礦權延續登記及擴大礦區范圍的申請，并依法繳納了407.77萬元的采礦權價款、提交了相關文件。由于湖南省礦業權設置方案尚未取得國土資源部的審查，導致采礦許可證暫時不能配號，岳陽市國土局于2013年9月13日發出《頒發采礦許可證的通知》（岳預采[2013]011號），允許的開采方式為露天/地下開采，開采期限為5年，并明確該通知可以視為對該礦權采礦的行政許可。湖南省國土資源廳于2015年8月19日出具《關于岳陽利宇礦業有限公司采礦登記有關問題的函》，函中明確了法律法規對礦業權設置方案制度沒有規定，國務院于2015年5月10日公布取消了礦業權設置方案審批事項。該函認為岳陽市國土局為岳陽利宇礦業有限公司發放《頒發采礦許可證的通知》確屬特殊情況。

直至事故發生前，該礦區的地下開采未取得《安全生產許可證》。

（三）事故發生礦硐基本情況及作業流程

事故發生礦硐位于岳陽利宇礦業有限公司峰雁礦區內，屬于國土部門認定的岳陽利宇礦業有限公司采礦權范圍內。

該礦硐由臨湘詹橋人魏運皇與家人于1998年合伙雇人開挖。該礦硐于2000年開始出礦。2008年，魏運皇自己帶徒弟回礦硐開采長石礦至今。2013年礦硐劃入岳陽利宇礦業有限公司采礦范圍后，魏運皇與岳陽利宇礦業有限公司在礦硐的收購上展開了多次談判，但是沒有達成統一意見，而魏運皇認為自己投入太大，要求繼續開采。2014年5月6日，岳陽利宇礦業有限公司與魏運皇簽訂了《承包合同》，將該礦硐發包給魏運皇開采，合同規定魏運皇開采的礦石由岳陽利宇礦業有限公司收購，開采礦石所需的民用爆炸物品由岳陽利宇礦業有限公司以市場價格向魏運皇提供。但實際上開采出來的礦石由魏運皇自己銷售，每噸礦石向岳陽利宇礦業有限公司繳納銷售額百分之十的采礦權價款和管理費用。

事故發生礦硐每天只進行一次爆破，爆破作業時間為每天下班前，第二天上班后，所有的作業人員在作業面根據各自的分工進行開采作業，待礦石和渣土全部清完后，再進行打眼、裝藥和爆破后下班。

（四）企業安全管理基本情況

岳陽利宇礦業有限公司成立了安全生產委員會，設主任1人，副主任3人，成員14人，安委會辦公室設安保部，由何術偉任辦公室主任，負責安委會日常工作。公司有4名持證安全管理人員，其中法定代表人余宇良持有主要負責人安全資格證書（證書編號第1304060634），安全負責人何術偉持有安全管理人員資格證書（證書編號第1304060637）。

岳陽利宇礦業有限公司制定的安全生產責任制度不健全，未按照《中華人民共和國安全生產法》的要求明確所有崗位的責任人員、責任范圍和考核標準等內容，未制定《安全生產培訓教育制度》、《安全檢查制度》。岳陽利宇礦業有限公司制定了《岳陽利宇礦業有限公司應急救援預案》、《岳陽利宇礦業有限公司安全事故應急救援預案》，但實際并未進行演練。岳陽利宇礦業有限公司對從業人員進行安全教育培訓不到位。公司行政部負責公司的安全培訓教育，但該公司以采礦作業點人員進出頻繁為由，沒有對從業人員進行安全培訓教育。

岳陽利宇礦業有限公司沒有依據《民用爆炸物品安全管理條例》的相關規定對民用爆炸物品進行管理，以市場價格向不具備任何采礦資質的個人提供民用爆炸物品用于采礦；沒有嚴格執行民用爆炸物品回庫制度，該公司民用爆炸物品回庫臺賬直至2015年7月才開始建立；沒有嚴格督促各礦點將當班未使用完畢的民用爆炸物品清退回庫，公司在王家山建了四間房子，將各礦點未用完的民用爆炸物品集中存放，聘請的看守人員無相應資質。

岳陽利宇礦業有限公司在與魏運皇的承包合同中明確了各自的安全生產責任，公司安全負責人何術偉對事故發生礦硐一周進行兩次檢查。魏運皇在開采中使用的民用爆炸物品由岳陽利宇礦業有限公司提供。先由民用爆炸物品倉庫庫管員劉少勇核定民用爆炸物品的數量，魏運皇再根據核定的量交現金到公司，公司財務部開出領用單，魏運皇憑其子魏天良的《爆破作業人員許可證》從岳陽利宇礦業有限公司領取炸藥和雷管，魏天良未在事故發生礦硐中從事爆破作業。2015年7月8日，忠防鎮向事故發生礦硐下達《責令停止違法生產通知書》后，岳陽利宇礦業有限公司雖然停止向魏運皇供應民用爆炸物品，但是沒有督促魏運皇將未使用完的民用爆炸物品清退回庫，魏運皇仍在使用之前未清退回庫的民用爆炸物品開采長石礦。

（五）事故發生當天天氣情況

2015年7月22日下午，事故發生礦區出現了雷雨天氣，臨湘市氣象臺于當天15時42分發布了雷雨大風黃色預警信號。

二、事故發生經過及應急救援情況

（一）事故發生經過

2015年7月22日12時30分，事故發生礦硐負責人魏運皇帶領王細它、李學球、何明望、鄧小文、魏映紅和徐麗象6人到達事故發生礦硐作業。礦硐里分兩個作業組進行作業，魏運皇和李學球負責打炮眼，王細它負責將渣土運出硐外，其余四人負責采礦、選礦。15時20分，作業面的炮眼全部打完。15時40分，魏運皇開始在炮眼里裝炸藥和雷管，15時50分，魏運皇將引爆電線接在雷管上，但并未將電線接上電源。當時何明望、鄧小文、魏映紅和徐麗象正在礦硐中臺階坑下面炮眼附近處收拾工具，王細它、魏運皇、李學球三人在臺階上面清渣施工。忽然硐里的照明燈一閃，轟的一聲巨響，發生了爆炸。

（二）應急救援情況

事故發生后，魏運皇、王細它和李學球立即跑到四人所處的位置，看到何明望坐在地上，左腳被落石壓住，鄧小文趴在地上喊疼。由于無法搬動壓在何明望身上的落石，魏運皇等三人就先將鄧小文抬出硐。16時16分，魏運皇撥打了120急救電話后就在硐外等救護車。李學球和王細它繼續進硐救人，進硐后又找到了趴在地上痛苦呻吟的徐麗象，李學球和王細它將其抬出硐后再返回救何明望。兩人用鐵撬棍撬開壓在何明望左腿上的石頭后，將何明望救出硐，因傷勢過重，在搬出礦硐后不久，何明望死亡。爆炸發生后，周邊礦硐的工人也過來幫助救援，在最后清理爆炸現場石頭時發現了魏映紅的遺體。16時20分，公司主要負責人助理李海軍接到礦硐報案電話后，當即安排魏運皇組織現場人員搶救傷員，同時撥打120請求醫療支援，并打電話給行政部長敖凱，要求敖凱向主管職能部門上報事故情況。17時07分，敖凱向臨湘市安監局礦山股股長戴曉波電話報告事故情況。醫療救護車到達現場后，徐麗象、鄧小文當即被送往醫院進行搶救，后因二人傷勢過重，經搶救無效死亡。

7月22日17時左右，忠防鎮安監辦主任王鐵勇接到忠防鎮水電站站長何偉華的電話，說利宇公司魏運皇礦硐出事了，王鐵勇立即向鎮黨委、政府相關領導報告。忠防鎮立即組織相關人員趕赴事故現場組織開展救援，并向臨湘市委、市政府及有關職能部門報告事故情況。接到事故情況報告后，臨湘市啟動非煤礦山應急救援預案，臨湘市、岳陽市有關負責同志帶領相關職能部門主要負責人，第一時間趕赴現場處置事故應急救援工作。當晚，臨湘市政府連夜組織召開專題會議，要求相關部門單位妥善處理善后工作，防范次生事故發生。7月23日，事故善后工作得到了有效處理。

三、事故原因和性質

（一）直接原因

（1）事故發生礦硐內爆破作業人員無《爆破作業人員許可證》違規作業，在與爆破無關人員未撤離爆破作業現場的情況下就進行爆破網路架設，同時事故發生礦硐內起爆線、連接線與其他電力線路布置不當，起爆線路與其他電力線路隔離不到位。

（2）動力和照明線路破損、芯線外露產生漏電，加之礦硐所在礦區有雷雨現象，雷電作用加強了電雷管網路內的雜散電流強度，致使5個已安裝炸藥、雷管的炮眼中3個炮眼提前早爆。

（二）間接原因

1、岳陽利宇礦業有限公司

（1）違法組織地下開采。該公司雖已取得露天開采長石《安全生產許可證》，但未向安監部門申報并取得地下開采長石《安全生產許可證》。

（2）違法發包。該公司在證照不全的情況下，違法將事故發生礦硐發包給沒有相關開采資質的魏運皇進行開采。

（3）爆破現場管理混亂。事故發生礦硐現場爆破線路存在芯線外露漏電的安全隱患，爆破作業人員未取得《爆破作業人員許可證》資質。

（4）沒有落實民用爆炸物品管理制度。該公司沒有執行民用爆炸物品回庫制度，建立回庫臺賬，違法設立爆炸品倉庫，并聘請無相應資質人員看守。

（5）岳陽利宇礦業有限公司對從業人員進行安全教育培訓不到位。該公司以采礦作業點人員進出頻繁為由，沒有對從業人員進行安全教育培訓。

2、地方黨委、政府

（1）臨湘市忠防鎮黨委和鎮政府貫徹落實上級黨委、政府關于安全生產工作的部署和要求，組織開展“打非治違”不力，對事故發生礦硐長期違法開采行為沒有采取有效措施制止。忠防鎮對事故發生礦硐進行過多次檢查，并分別于2015年4月16日下達《停止生產通知書》，2015年7月8日下達《責令停止違法生產通知書》，2015年7月14日上午，鎮黨委書記李開龍、鎮長湯勇兵分別向臨湘市安委辦和臨湘市國土局遞交了《關于請求對忠防鎮違法違規采礦行為進行打擊治理的情況匯報》，匯報材料中沒有提到事故發生礦硐，2015年7月22日上午，李開龍和湯勇兵再次來到臨湘市安委辦請求盡快采取聯合執法行動，但忠防鎮采取的措施沒有從根本上制止事故發生礦硐違法生產的行為，直至事故發生前，該礦硐仍在進行違法開采作業。

（2）臨湘市人民政府組織開展非煤礦山“打非治違”工作推進不到位，沒有及時督促相關部門采取有效措施打擊非煤礦山領域非法違法行為。

3、負有安全生產監督管理職責的部門

（1）臨湘市國土局履行礦產資源監督管理職能，組織開展礦產資源領域“打非治違”工作不到位。該局礦管中隊在日常巡查過程中，多次對事故發生礦硐進行檢查，但沒有將事故發生礦硐違法開采的情況向有關部門通報。今年7月，忠防鎮黨委政府以書面形式向該局遞交了《關于請求對忠防鎮違法違規采礦行為進行打擊治理的情況匯報》的報告后，采取相關措施不力。

（2）臨湘市公安局履行民用爆炸物品安全管理職能不到位，對岳陽利宇礦業有限公司沒有落實民用爆炸物品管理制度、未建立回庫臺賬、違法設立臨時倉庫儲存民用爆炸物品的行為沒有及時發現查處。對事故發生礦硐爆破作業人員無《爆破作業人員許可證》進行爆破作業的情況沒有及時發現制止。臨湘市忠防鎮派出所在排查行動中查獲事故發生礦硐無證違法開采行為后，沒有上報臨湘市公安局，也未采取查封其民用爆炸物品的措施。

（3）臨湘市安監局對非煤礦山監督管理，開展非煤礦山“打非治違”工作不到位。對岳陽利宇礦業有限公司日常監督檢查督促指導企業落實安全生產培訓教育、健全安全管理制度等不到位，對事故發生礦硐未及時發現和制止。今年7月，忠防鎮黨委政府向該局遞交了《關于請求對忠防鎮違法違規采礦行為進行打擊治理的情況匯報》后，采取相關措施不力。

（三）事故性質 經調查分析認定：岳陽利宇礦業有限公司“7·22”較大爆炸事故是一起較大生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）司法機關已采取措施人員

1、余宇良，男，中共黨員，岳陽利宇礦業有限公司法定代表人。因涉嫌重大責任事故罪，2015年7月31日已被公安部門刑事拘留。

2、何術偉，男，中共黨員，岳陽利宇礦業有限公司安全負責人。因涉嫌重大責任事故罪，2015年7月31日已被公安部門刑事拘留。

3、魏運皇，男，中共黨員，事故發生礦硐承包人、實際負責人。因涉嫌使用危險物品肇事罪，2015年7月25日已被公安部門刑事拘留。

上述人員待司法機關作出處理結論后，再給予相應黨紀政紀處分。其他國家機關工作人員涉嫌瀆職等職務犯罪的，由檢察機關依法獨立開展調查。

（二）建議給予黨紀、政紀處分人員

1、敖凱，男，中共黨員，岳陽利宇礦業有限公司行政部長，負責員工教育培訓工作。未組織對公司的從業人員進行安全教育，對事故發生負有直接監管責任，建議給予其黨內嚴重警告處分。

2、李海軍，男，中共黨員，岳陽利宇礦業有限公司董事長助理，負責公司的日常事務。未建立健全公司安全生產責任制和安全管理制度，致使公司安全管理混亂，對事故發生負有直接監管責任，建議給予其黨內嚴重警告處分。

3、王鐵勇，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮安監辦主任，負責安全生產工作。履行本職工作不到位，對于事故發生礦硐違法開采的行為制止不力，雖然采取了一定的遏制措施，但沒有從根本上制止事故發生礦硐違法生產的行為，對事故發生負有主要領導責任，事故發生后已被先期免職，建議給予其行政記大過處分。

4、胡躍虎，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮副鎮長，分管安全生產工作。對于轄區內違法開采行為沒有采取有效的遏制措施，對事故發生負有主要領導責任，事故發生后已被先期免職，建議給予其行政記過處分。

5、湯勇兵，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮鎮長，主持鎮政府全面工作。對于轄區內違法開采行為沒有采取有效的遏制措施，對事故發生負有主要領導責任，事故發生后已被先期免職，建議給予其行政記過處分。

6、李開龍，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮黨委書記，主持鎮黨委全面工作。對貫徹落實“黨政同責，一崗雙責”要求、督促指導鎮政府對于轄區內岳陽利宇礦業有限公司礦山違法開采情況整治不到位，對事故發生負有重要領導責任，建議給予其行政警告處分。

7、易勇，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮國土所所長，主持鎮國土所全面工作。在參與忠防鎮政府礦山違法地下開采的檢查行動中發現事故發生礦硐無《安全生產許可證》進行違法開采的行為后，沒有及時向上級國土部門匯報情況，依法查處違法開采不力，對事故發生負有主要領導責任，建議給予其行政記大過處分。

8、余志敏，男，中共黨員，臨湘市國土局執法監察大隊副大隊長，負責對全市礦山進行巡查，發現違法行為現場制止并依法查處。對事故發生礦硐證照不全、違法開采情況打擊不力，接到忠防鎮政府匯報轄區內違法地下開采的情況后，負責對岳陽利宇礦業有限公司進行了核查，但未認真細致的進行核查。對于事故發生礦硐不具備《安全生產許可證》的情況失察，導致打擊違法開采不及時，對事故發生負有主要領導責任，建議給予其行政記過處分。

9、王金雄，男，中共黨員，臨湘市國土局總工程師，分管監察執法工作。沒有嚴格督促執法監察大隊依法開展執法工作，對忠防鎮匯報非法開采情況未跟蹤落實，對事故發生負有重要領導責任，建議給予其行政警告處分。

10、夏志成，男，中共黨員，臨湘市忠防鎮派出所所長，主持鎮派出所全面工作。履行職責不到位，在參與忠防鎮政府礦山違法地下開采的檢查行動中發現岳陽利宇礦業有限公司違法開采使用民用爆炸物品的行為后，沒有向上級公安機關匯報情況，要求上級公安部門停止供應、查封企業民用爆炸物品，對事故發生負有主要領導責任，建議給予其行政記大過處分。

11、陳六陽，男，中共黨員，臨湘市公安局治安大隊副大隊長，分管危爆物品管理工作。對岳陽利宇礦業有限公司使用、存儲民用爆炸物品的情況檢查不徹底，對事故發生礦硐違法使用民用爆炸物品的行為沒有及時發現制止，對事故發生負有主要領導責任，事故發生后已被先期免職，建議給予其行政記過處分。

12、諶裁零，男，中共黨員，臨湘市公安局治安大隊大隊長，主持治安大隊全面工作。沒有認真督促、指導危爆中隊對岳陽利宇礦業有限公司民用爆炸物品使用、存儲的情況進行嚴格檢查，對事故發生礦硐違法使用民用爆炸物品的行為沒有及時發現制止，對事故發生負有重要領導責任，事故發生后已被先期停職檢查，建議給予其行政警告處分。

13、戴曉波，男，中共黨員，臨湘市安監局非煤礦山股股長，負責非煤礦山安全監管工作。對岳陽利宇礦業有限公司日常監督管理不到位，對其違法開采行為打擊不及時，對事故發生負有主要領導責任，事故發生后已被先期免職，建議給予其行政記過處分。

14、廖文靜，男，中共黨員，臨湘市安監局總工程師，分管非煤礦山安全監管工作。打擊違法地下開采行為不及時，對事故發生負有重要領導責任，事故發生后已被先期免職，建議給予其行政警告處分。

鑒于岳陽利宇礦業有限公司敖凱、李海軍2人不屬于行政監察對象，事故調查組只提出黨紀處分建議，建議由相應黨組織對其進行處理。

（三）相關行政處罰建議

1、劉少勇，男，群眾，岳陽利宇礦業有限公司民用爆炸物品倉庫保管員，負責公司民用爆炸物品的發放和保管。對民用爆炸物品發放把關不嚴，將民用爆炸物品發放給無《爆破作業人員許可證》的魏運皇使用，未落實民用爆炸物品回庫制度，未建立回庫臺賬，對事故發生負有直接監管責任，建議由公安機關依法吊銷其《爆破作業人員許可證》。

2、依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》等相關法律法規的規定，建議由岳陽市安全生產監督管理局對岳陽利宇礦業有限公司給予行政處罰。

（四）其他建議

1、曹青松，男，中共黨員，原臨湘市副市長兼公安局長，主持市公安局全面工作。組織對民用爆炸物品“打非治違”不力，對事故發生負有領導責任，鑒于其因其他原因已被免職，建議不再作組織處理。

2、程金波，男，中共黨員，臨湘市國土局局長，主持市國土局全面工作。對忠防鎮礦山行業“打非治違”工作落實不力，對下屬部門履職情況督促、指導不力，對事故發生負有領導責任，建議對其誡勉談話。

3、曾明亮，男，中共黨員，臨湘市公安局副局長，分管治安大隊。沒有認真督促、指導治安大隊對岳陽利宇礦業有限公司使用、存儲民用爆炸物品的情況進行嚴格細致檢查，對事故發生負有領導責任，事故發生后已被先期免職，建議對其誡勉談話。

4、柳德皇，男，中共黨員，臨湘市安監局局長，主持市安監局全面工作。對忠防鎮礦山行業“打非治違”工作落實不力，對下屬部門履職情況督促、指導不力，對事故發生負有領導責任，建議對其誡勉談話。

5、責成臨湘市人民政府向岳陽市人民政府作出深刻檢查。

五、事故防范措施建議

（一）岳陽利宇礦業有限公司要深刻吸取本次事故的教訓，健全公司的安全生產責任制和安全生產規章制度，確保責任落實到崗，落實到人；要按照法定程序完成整合，在證照齊全，符合安全生產條件的情況下方可投入生產；要加大對爆破現場設施設備的隱患排查治理力度，確保爆破現場作業安全；要加強民用爆炸物品的管理，嚴格按照《民用爆炸物品安全管理條例》的要求，督促當班作業人員在爆破作業后將剩余的民用爆炸物品清退回庫；要切實加強安全教育培訓工作，依法依規制定教育培訓計劃并嚴格落實。

（二）臨湘市政府、忠防鎮政府要依據《中華人民共和國安全生產法》、《湖南省安全生產監督管理職責規定》等相關法律、文件的要求，認真落實安全生產“黨政同責”、“一崗雙責”的職責規定，要針對本起事故提出非煤礦山安全生產專項整治方案，進一步完善“打非治違”工作機制，強化整頓整治措施，嚴厲打擊安全生產非法違法等行為，切實提高安全生產屬地監管水平。

（三）臨湘市政府對轄區內無證開采礦山要堅決予以取締，收回的采礦權要通過合法程序進行招拍掛，并督促拍得采礦權的企業通過法律法規規定的各項審查，取得相應證照后方可允許生產。

（四）臨湘市國土局要依法打擊礦山的違法開采行為。在日常檢查過程中要對企業取證情況予以查驗，發現存在的安全隱患應當由其他部門進行處理的，應當及時移送相關部門。

（五）臨湘市公安局要加強民用爆炸物品的日常管理，加大對民用爆炸物品使用單位的監管力度，防止民用爆炸物品用于無證無照或證照不全場所。

（六）臨湘市安監局要切實加強整合礦山的安全監管。對于實施整合的礦山，要嚴格按照“先關閉、后整合”的原則，依法注銷其非煤礦礦山企業安全生產許可證。整合后的礦山，必須嚴格實行安全設施“三同時”審查，依法取得安全生產許可證，證照齊全方可投入生產。要加強對整合礦山的執法檢查，嚴厲打擊各種形式的“假整合”，嚴厲懲處以整合或基建名義組織生產等非法違法行為。

岳陽市人民政府

岳陽利宇礦業有限公司

“7·22”較大爆炸事故調查組

2015年9月11日

第二篇：隆化縣國利礦業有限公司131坍塌事故調查報告

隆化縣國利礦業有限公司“1·31”坍塌事故調查報告

2013年1月31日下午1時左右，承德天寶礦業集團大昌礦業有限公司龍王廟超貧磁鐵礦大龍溝采礦區發生山體滑坡，將正在作業的鉤機及駕駛員一同滑落在碎石中，造成一人死亡，鉤機損壞，直接經濟損失300萬元。

事故發生后，縣委、縣政府高度重視，縣委常委、常務副縣長崔海濤率領安監、國土、公安、工信、衛生、消防、宣傳等相關部門趕赴現場，迅速啟動應急響應，組織開展事故救援，安排善后工作。并按照規定程序上報事故情況。

2013年2月1日，縣政府成立了由縣安監局牽頭、縣監察局、縣公安局、縣總工會等部門組成的“1·31”坍塌事故調查組（簡稱事故調查組），并邀請縣人民檢察院派員參加，對該事故進行調查。

事故調查組通過現場勘查、查閱資料以及對相關人員進行詢問等工作，查清了事故原因及事故經過，認定了事故性質，并提出了對事故責任單位及責任人員的處理意見和事故防范措施。現將有關情況報告如下：

一、事故責任單位及生產概況

（一）事故責任單位概況。

承德天寶礦業集團大昌礦業有限公司始建于2003年，經濟類型為有限責任公司，法人代表：陳力民，主要負責人：劉欣歌，企業地址：隆化縣韓麻營鎮東興村，注冊資本：2000萬元，年處理礦石120萬噸，年產鐵精粉20萬噸。該公司有安全生產許可證，證號：（冀）FM安許證字【2012】承延830010號，有效期：2012年4月17日至2015年4月17日；采礦許可證號為C***12120042856，有效期：2012年9月21日至2014年11月21日。

隆化縣國利礦業有限公司屬福利企業，經濟類型為有限責任公司，法人代表：趙喜海，企業地址：隆化縣韓麻營鎮官地村，注冊資本：1040萬元，設計年處理礦石240萬噸，年產精粉21萬噸，實際生產18萬噸。該公司安全生產許可證已過期，被市局收回，正在進行閉庫，營業執照注冊號為***5007。

（二）生產概況。

為了進一步穩定企業生產，規范礦山開采安全條件，承德天寶礦業集團大昌礦業有限公司委托隆化縣國利礦業有限公司對龍王廟超貧磁鐵礦大龍溝采區實施排毛降高等整改工程。隆化縣國利礦業有限公司在2013年1月31日對該采區實施排險作業時，突發了生產安全事故，造成一人死亡。

二、事故發生經過及救援情況

（一）事故發生經過。

2013年1月31日12時30分左右，承德天寶礦業集團大昌礦業有限公司龍王廟超貧磁鐵礦大龍溝采區山頂出現裂痕不斷出現碎石滑落，隆化縣國利礦業有限公司在對二道平臺進行排險作業時，因山體巖石松散，遇到震動，導致局部滑坡，將正在進行排險作業的鉤機及駕駛員孫志成隨車從二道平臺沖擊掉落山下，并埋在滑落的碎石中。

（二）事故上報情況。

事故發生后，企業及時向隆化縣政府及相關部門進行了報告，縣政府及安監部門接到報告后，按照規定程序逐級進行了上報。

（三）事故救援情況。

事故發生后，在場的工人立即報告企業負責人，企業馬上開展施救，并同時向韓麻營鎮政府報告請求支援。經各方共同努力，于當日下午3時30分左右將駕駛員孫志成從碎石中找到，經確認已經死亡。流石不斷下落無法將鉤機拖出，鉤機仍被埋在碎石中。

三、事故造成的人員傷亡情況

此次事故共造成1人死亡，無受傷人員。死者孫志成，男，1994年7月出生，隆化縣隆化鎮四道營村人，初中文化程度，鉤機司機。

四、事故發生原因和性質

（一）直接原因。

按照礦山排毛降高設計方案的要求，排險地面高程在150米之上應分七步臺階進行排險作業。但該公司在排險過程中，150多米高程中間只有一個臺階，造成邊坡過長，山體出現裂痕，石塊泥土滑塌，導致突發生產安全事故。

（二）間接原因。

1.作業人員安全意識淡薄，思想麻痹，對可能發生的危險預測不夠。

2.事故發生前五六天已發現山頂出現裂痕，碎石不斷滑落，隱患處理不徹底，未能從根本上消除安全隱患。

3.作業現場管理人員無安全管理資格證，不具備安全管理資格。

4.作業現場安全管理不到位。

（三）事故性質。

通過現場勘查和調查取證，確認該起事故屬于一般性生產安全責任事故。

五、對事故責任單位和責任人員的處理建議

（一）建議給予行政處罰的責任人員。

1.趙喜海，男，1969年2月出生，隆化縣國利礦業有限公司法人代表。未依法履行安全生產管理職責，導致突發生產安全事故，對此次事故的發生負有主要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第1款之規定，建議由隆化縣安全生產監督管理局對其處以2012年收入人民幣5.5萬元的30%的罰款，計人民幣1.65萬元。

2.劉欣歌，男，1972年1月7日出生，承德天寶礦業集團大昌礦業有限公司負責人。未依法履行安全生產管理職責，導致突發生產安全事故，對此次事故的發生負有主要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第38條第1款之規定，建議由隆化縣安全生產監督管理局對其處以2012年收入人民幣22.3萬元的30%的罰款，計人民幣6.69萬元。

3.魏俊峰，男，1973年9月出生，隆化縣國利礦業有限公司作業區主任。在組織實施排險作業中，違反安全管理規定實施作業，導致突發生產安全事故，對此次事故的發生負有主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第44條第1項之規定，建議由隆化縣安全生產監督管理局給予其警告，并處人民幣0.9萬元的罰款。

4.李平，男，1965年10月出生，隆化縣國利礦業有限公司安全科長，安全生產負責人證件已過期（2009年11月9日至2012年11月9日）。在組織實施排險作業中，違反安全管理規定實施作業，導致突發生產安全事故，對此次事故的發生負有主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第44條第1項之規定，建議由隆化縣安全生產監督管理局給予其警告，并處人民幣0.9萬元的罰款。

5.劉慶陽，男，1967年6月出生，承德天寶礦業集團大昌礦業有限公司安全科長，有安全生產管理人員證（有效期為：2011年5月19日至2014年5月19日）。在組織實施排險作業中，疏于對現場的安全管理，對此次事故的發生負有主要責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第44條第1項之規定，建議由隆化縣安全生產監督管理局給予其警告，并處人民幣0.9萬元的罰款。

（二）對事故責任單位的處理建議。

6.隆化縣國利礦業有限公司未按礦山排毛降高設計方案進行排險作業，未安排有安全管理資質的人員進行作業現場安全管理，導致發生生產安全事故，對此次事故的發生負有主要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第1款之規定，建議由隆化縣安全生產監督管理局對隆化縣國利礦業有限公司處人民幣20萬元的罰款。

7.隆化縣國利礦業有限公司對承德天寶礦業集團大昌礦業有限公司龍王廟超貧磁鐵礦大龍溝采區實施排險過程中，承德天寶礦業集團大昌礦業有限公司疏于對現場的安全管理，對此次事故的發生負有重要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第1款之規定，建議由隆化縣安全生產監督管理局對承德天寶礦業集團大昌礦業有限公司處人民幣20萬元的罰款。

六、事故防范和整改措施建議

1.企業必須嚴格執行《安全生產法》等相關法律、法規及行業標準，克服僥幸心理，杜絕違章操作和冒險作業行為，確保安全生產。

2.企業要加強從業人員安全教育和培訓，提高安全意識和技能，增強事故預防和應急處理能力；主要負責人、安全管理人員及特種作業人員必須依法參加培訓，經安全主管部門考核合格后持證上崗。

3.企業要認真查找，分析事故發生的原因，汲取事故教訓，舉一反三，落實各項安全管理制度，規范安全生產行為，徹底排查治理隱患，杜絕類似生產安全事故的發生。

4.責令隆化縣國利礦業有限公司限期辦理安全管理資格證，同時停止在該采區的一切作業活動。

隆化縣國利礦業有限公司

“1·31”坍塌事故調查組

第三篇：上海環城再生能源有限公司·較大爆炸事故調查報告月

上海環城再生能源有限公司“12·5”較大爆炸事故調查報告

2013年12月5日15時10分，上海環城再生能源有限公司（以下簡稱環城公司）江橋生活垃圾焚燒廠滲濾液調節池發生爆炸并引發坍塌，造成3人死亡，3人重傷，1人輕傷。

事故發生后,周波、蔣卓慶、白少康副市長要求相關部門迅速采取措施，搶救傷員，抓緊查清事故原因。根據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《上海市實施?生產安全事故報告和調查處理條例?的若干規定》（滬府發〔2009〕12號）,市安全監管局會同市綠化市容局、市監察局、市公安局、市消防局、市總工會、市國資委、嘉定區政府，并邀請市檢察院組成事故調查組，同時聘請有關專家參與事故調查工作。調查組通過現場勘查、調查取證、綜合分析等，查明了事故發生的原因，認定了事故的性質，提出了對事故相關責任單位、責任人的處理建議和事故防范與整改措施建議。現將調查情況報告如下：

一、基本情況

（一）項目概況

由環城公司投資、建設和運營的江橋生活垃圾焚燒廠（以下簡稱江橋廠）位于嘉定區綏德路800號，占地面積約13.6公頃，總建筑面積為3.5萬平方米，日處理生活垃圾約1500噸,設置有2套1.2萬千瓦中壓凝汽式汽輪發電機組,余熱發電上網,進行能源再生利用。

為提高垃圾焚燒效率并使排放達標，垃圾堆放過程中由于降解作用產生的高濃度液體（即滲濾液）經滲濾液處理項目進行貯存、處理。滲濾液處理項目于2005年11月動工建設，2006年8月通過國家環保驗收，2006年12月通過建設項目竣工驗收。

（二）工藝情況

1.一期滲濾液處理工藝

一期滲濾液處理的基本工藝為滲濾液經儲池貯存及調節池后，通過反硝化、硝化、超濾等裝置分離為污泥及清液。污泥經離心脫水裝置脫水后，干泥送至焚燒處理；達標后的清液排放至后續處理系統。

調節池用于匹配滲濾液生成量與處理量。滲濾液生成量大于處理量時，調節池內滲濾液量增加，氣體體積減少。同時，為加快池內滲濾液的生物降解和膠體膠團的形成，調節池內設計有曝氣系統。

2.除臭工藝

調節池內滲濾液會產生臭氣（主要成分為硫化氫、氨氣、甲硫醇和有機酸）；受水深影響和曝氣作用，局部厭氧區域產生少量沼氣。系統設計了除臭工藝，由風機將池內氣體經風管排入生物濾池除臭，達標后排入大氣。

除臭系統的工藝流程

當除臭系統正常運行時，調節池每小時通風量約3000立方米，當池內水深為3.3米時，每小時換氣次數可達8次，不易聚集大量沼氣等。

（三）設備、設施情況

1.調節池

調節池為全地下構筑物，長×寬×深：23.3米×19.2米×4.1米，池容積約1800立方米，池頂板為厚約200毫米的鋼筋混凝土澆筑地坪。其上方北側搭建鋼結構的封閉式綜合處理車間，南側安裝有泵系及超濾設備等。綜合處理車間內北側自西向東依次設置有控制室、化驗室、維修間及倉庫。

2.除臭設施

除臭設施位于調節池外西側，主要包括不銹鋼風管、生物濾池、抽氣風機等，由上海希恩環保科技有限公司（以下簡稱希恩公司）供貨并安裝，并于2013年10月起，由該公司進行改造。

（四）事故相關單位情況

1.江橋廠項目運營單位

環城公司,住所:上海市普陀區中山北路2584弄2號裙房二樓，法定代表人：汪力勁，經營范圍包括垃圾焚燒廠及城市環境衛生設施的建設、經營，提供相關的技術咨詢、技術服務等。

環城公司由上海環境集團有限公司（以下簡稱環境集團）與威利雅環境服務中國有限公司（以下簡稱威利雅公司）合資組建，其中環境集團持股60%，威利雅公司持股40%。

2.滲濾液處理項目運營單位

江蘇天雨環保集團股份有限公司（以下簡稱天雨公司），住所：揚州市江都區真武鎮濱湖，法定代表人：王明根，經營范圍包括給排水、污水處理設備、水工金屬結構產品、壓力容器設計、制造；非壓力工業管道、低壓配電、給排水設備安裝、維修等。持有江蘇省環保廳頒發的《環境污染治理設備運營資質證書》，運營類別及級別為工業廢水處理（乙級）、生活污水處理（乙級）。

3.除臭系統設備改造實施單位

希恩公司，住所：上海市奉賢區柘林鎮胡橋社區農交路28號第3幢212室，法定代表人：金心東，經營范圍包括環保工程領域內技術開發、技術服務、技術轉讓、技術咨詢，環保設備安裝、維修，環保設備、機電設備、機械設備、電器自動化控制設備制造、加工（限分支機構經營）、銷售等。

（五）合同簽訂情況

1.環城公司合資經營合同

2007年11月1日，環境集團與威利雅公司簽訂《上海環城再生能源有限公司合資經營合同》，合營期限為25年。合同明確環城公司總經理由威立雅公司推薦，負責公司的經營管理、業務管理等。

2.滲濾液處理項目委托運營協議

項目建成初期由上海城環水務運營有限公司運營管理。2012年9月19日，環城公司與天雨公司簽訂委托運營協議，內容包括由天雨公司向環城公司提供江橋廠一期滲濾液處理項目的運營服務，協議有效期為2013年1月1日至2017年12月31日。

3.除臭系統設備改造合同

2013年10月22日，環城公司與希恩公司簽訂施工合同，約定由希恩公司負責一期滲濾液處理項目生物濾池改造（除臭系統設備改造），內容包括風管拆修、風機及生物濾池外殼更換等，希恩公司在該項目的現場專業項目負責人為任益民，合同期限為2013年10月22日至12月15日。

同時，雙方簽訂《環境、健康、安全協議》，約定由任益民擔任希恩公司在該項目的安全負責人，負責安全、防火工作，并對希恩公司在氣體易積聚場所進行作業前，須用氣體監測儀等設備監測相關氣體濃度等事項作出了規定。

2013年11月11日，希恩公司與無錫威華塑料包裝廠（以下簡稱威華公司）簽訂風機箱制作安裝、風機更換和風管拆修等的采購合同。

二、事故經過和救援情況

（一）事故經過情況

12月2日，希恩公司任益民安排作業人員進行風管拆除、加裝風機外罩等作業，并在作業前關閉了除臭系統風機。

12月5日，任益民安排糜榮生小組共3人組裝風管，另一組共4人安裝生物濾池玻璃鋼外殼。15時許，糜榮生與糜興新開始安裝風管三通管（內有關閉的風門）。15時10分，兩人在抬起三通管，使用鐵質圓規校對螺孔時，調節池發生爆炸。

爆炸導致調節池頂板整體掀起，綜合處理車間坍塌。車間內天雨公司王雷、張蘆笛、余霖杰以及環城公司沈勇、孫璐璐落入調節池中；在調節池附近作業的天雨公司臧憲鋒被擦傷；希恩公司糜榮生受風管沖出的爆炸氣浪沖擊，摔倒后腿部骨折。

（二）事故救援情況

事故發生后，現場人員立即開展救援，糜榮生及臧憲鋒被送往醫院救治。部分員工系救生繩后進入調節池，將孫璐璐、沈勇救至池邊。因調節池出水泵在事故中損毀，池內液面逐漸升高。15時30分左右，消防及救護人員趕到現場，先將孫璐璐和沈勇救出并送往醫院救治。15時50分左右，后續消防救援人員趕到現場，對現場進行不間斷的有毒氣體和可燃氣體偵檢，防止二次爆炸。在利用紅外、雷達生命探測儀等確定2名被困人員位置后，實施破拆救援。17時30分左右，王雷、張蘆笛被救出（經現場確認，王雷已死亡；張蘆笛送醫院后，經搶救無效死亡）。21時30分左右至次日3時許,經抽水設備連續作業,池內液面降至距離池底約20厘米。在大型挖掘設備配合下，消防救援人員穿戴輕型防化服和空氣呼吸器進入池底，6日14時40分左右，在廢墟內發現余霖杰（經現場確認，已死亡）。

三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

（一）事故傷亡情況

事故造成3人死亡，3人重傷，1人輕傷。

（二）直接經濟損失

事故造成直接經濟損失1639.3萬元。

四、現場勘查情況及專家意見

（一）現場勘查情況

1.事故現場位于江橋廠一期滲濾液處理項目調節池，坍塌面積約250平方米，頂板被整體掀起，北端傾于池內，南端高出地面并壓在泵系、超濾設備上方，現場散落有大量彩鋼板、保溫棉、辦公設備等。

2.池西側中部距離地面約20厘米處有一東西向、直徑約420毫米的不銹鋼直管，以管箍固定于地面管架上；直管分為7段，各段間鐵質法蘭均以新螺栓螺母連接，法蘭間有新密封條。

3.由東向西第五、六段直管抽癟狀變形；第六段直管西端管口伸入第七段直管內，其西端法蘭仍與第七段直管東端法蘭相連。

4.第七段直管向東偏移約23厘米，西端敞開；西端法蘭密封條部分燒焦，與第六段直管連接處密封條部分燒焦；三通管在敞口西側地面上。

5.三通管東端連一短管，其上表面區域、管內關閉的風門上半部分、與三通管連接法蘭高出管壁位置、沿直管方向西側建筑的墻上均有灰黑色附著物。

6.三通管附近地面上有一鐵質圓規，表面已銹蝕；兩邊均長約25厘米，夾角約50度；夾角固定端留有灰黑色附著物；將該圓規插入短管東端法蘭最上部螺孔，圓規夾角固定端位置與短管上表面附著物痕跡吻合。

7.作業現場散落有電焊帽、扳手、鐵質榔頭、砂輪機、橡膠榔頭、電鉆、密封條、螺栓、螺母、玻璃鋼、氬弧焊機、桶裝易燃溶液、煙頭、煙盒等物件。

（二）專家意見

經專家勘查、分析，出具《上海環城再生能源有限公司“12?5”事故專家組事故原因調查分析報告》，認定該起爆炸事故原因為：

1.由于除臭設施退出運行長達一周時間，期間調節池仍在運行，使調節池中沼氣濃度不斷升高，達到了會產生爆炸的濃度值（5-15%），為調節池爆炸埋下了隱患。

2.接管等維修作業過程中形成點火源，引燃了三通管與風管直管端連接處的可燃氣體，燃爆形成的煙氣瞬間從接縫處泄出。

3.靠近接管處的可燃氣體即刻被耗盡，火焰鋒面沿著風管向調節池方向蔓延。

4.火焰沿著風管一直蔓延至調節池內，并引爆池內爆炸性混合物。

5.爆炸形成的強大的沖擊波，在風管內形成高速氣流，該高速氣流將附著物沖出。

6.爆炸產生的巨大沖擊波將頂蓋掀起，掀起過程中形成的巨大慣性作用，使與調節池連接的風管內形成負壓，將風管抽癟并向調節池方向形成位移。

五、事故發生原因和事故性質

（一）直接原因

除臭風管與大氣相通、調節池液位波動，空氣進入池內與因風機維修停排而逐漸聚集的沼氣混合，達到爆炸極限濃度；池內液位升高，混合氣體沿風管外逸，因安裝風門關閉的三通管時受阻并富集，達到可燃爆的濃度；作業人員使用的鐵質圓規與風管鐵質法蘭摩擦和撞擊產生火花，引燃風管內混合氣體并蔓延至調節池內，引發調節池爆炸。

（二）間接原因

1.對除臭系統改造中存在的安全風險辨識不足。環城公司對風機維修過程中調節池內長時間停止抽氣可能導致沼氣濃度升高、開口區域作業易產生點火源等現象認識不足，在未停運調節池，也未采取其他安全防護措施的情況下即安排作業。希恩公司未在除臭系統改造前認真開展風險因素辨識，未按協議要求配備氣體監測儀，對現場進行相關氣體濃度監測。

2.作業現場安全管理存在漏洞。希恩公司在除臭系統改造前，未對動火行為進行申報，且現場存在臨時用電私拉亂接、使用鐵質工具、作業人員吸煙等違章違規現象。環城公司未及時發現、制止承包單位現場存在的違章違規現象，對承包單位作業人員現場交底流于形式。

3.安全生產管理工作缺失。主要負責人對本企業安全生產工作督促、檢查不力，安全生產責任制未有效落實。希恩公司未對現場作業人員進行安全教育，未告知其作業場所存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施，安排不具備相關資格的人員擔任現場安全負責人。環城公司未按照上級公司有關承發包工程安全管理辦法的要求，制定相應的安全管理細則，現場管理人員未按相關規定對承包單位的安全生產工作進行有效監管。

（三）事故性質

經調查認定，上海環城再生能源有限公司“12·5”較大爆炸事故是一起生產安全責任事故。

六、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）事故責任人員的責任認定及處理建議

1.希恩公司

（1）任益民，希恩公司工程師，環城公司除臭系統設備改造現場專業項目負責人、安全負責人。未對現場作業人員進行安全教育，未告知其作業場所存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；未對現場進行有效的安全生產管控，在除臭系統改造前，未對動火行為進行申報，且現場存在臨時用電私拉亂接、使用鐵質工具、作業人員吸煙等違章違規現象。對事故發生負有現場管理責任。

（2）金心東，希恩公司法定代表人、總經理。未能認真履行生產經營單位的主要負責人的職責，未督促公司人員及時消除生產安全事故隱患，對本企業安全生產工作督促、檢查不力。對事故發生負有領導責任。

2.環城公司

（1）沈勇，環城公司運行部主管。分管一期滲濾液處理項目，是一期滲濾液除臭改造工程甲方代表。未按相關規定對承包單位的安全生產工作進行有效監管，未及時發現、制止承包單位現場存在的違章違規現象。對事故發生負有現場監管責任。

（2）孫璐璐，環城公司EHS部（環境、健康、安全部）經理。未按相關規定對承包單位的安全生產工作進行有效監管，未及時發現、制止承包單位現場存在的違章違規現象。對事故發生負有現場監管責任。

（3）勵輝，環城公司運行部經理。對部門人員履行安全管理職責不到位的情況失察。對事故發生負有管理責任。

（4）崔霍德（SergeTreffort），環城公司江橋廠管理者代表，負責組織實施生產安全目標指標。對除臭系統改造中存在的安全風險辨識不足，對事故發生負有管理責任。

（5）劉長水，環城公司副總經理，對除臭系統改造中存在的安全風險組織開展辨識不足，對事故發生負有管理責任。

（6）郭寶堅，環城公司總經理，未能認真履行生產經營單位主要負責人職責，未能督促有關人員對除臭系統改造中存在的安全風險進行有效辨識并及時消除生產安全事故隱患，對本企業安全生產工作督促、檢查不力。對事故發生負有領導責任。

（7）汪力勁，環城公司法定代表人、董事長。未能認真履行生產經營單位主要負責人的職責，未能督促公司人員及時消除生產安全事故隱患，對本企業安全生產工作督促、檢查不力。對事故發生負有領導責任。

建議市安全監管部門依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條第（二）項的規定分別對金心東、郭寶堅、汪力勁處2012年個人年收入40%的罰款。

建議環境集團董事會按公司相關規章制度免去環城公司董事長汪力勁的職務。

建議環境集團董事會提議環城公司董事會按相關規章制度免去環城公司總經理郭寶堅的職務，解除勞動合同。

責成希恩公司、環城公司及其上級公司按照企業有關章程對上述人員及其他責任人員予以處理。

以上處理結果分別報其上級公司及市安全監管部門備案。

（二）事故責任單位的責任認定及處理建議

1.希恩公司

未在除臭系統改造前認真開展風險因素辨識，未按協議要求配備氣體監測儀，對現場進行相關氣體濃度監測；未對現場作業人員進行安全教育，告知其作業場所存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；安排不具備資格的人員擔任現場安全管理負責人。對事故發生負有責任。

2.環城公司

對風機維修過程中調節池內長時間停止抽氣可能導致沼氣濃度升高、開口區域作業易產生點火源等現象認識不足，在未停運調節池，也未采取其他安全防護措施的情況下即安排作業；對承包單位作業人員現場交底流于形式；未提醒、指導相關人員按照上級公司有關承發包工程安全管理辦法的要求，制定相應的安全管理細則；對承包單位的安全生產工作協調、管理不力；未及時發現、制止承包單位現場作業中存在的安全隱患。對事故發生負有責任。

建議市安全監管部門分別對希恩公司、環城公司予以行政處罰。

建議環城公司及其上級公司按照企業相關規章制度，將希恩公司列入不合格供應商名錄。

七、事故防范和整改措施

（一）全市有關單位應認真吸取本次事故教訓，嚴格執行相關標準，排除安全隱患。《生活垃圾填埋場滲濾液處理工程技術規范》(HJ564-2010)中規定，滲濾液處理廠（站）的調節池、厭氧反應設施應配備甲烷、硫化氫檢測儀表和報警裝置，滲濾液處理廠（站）性能測試應包含有毒、有害氣體的測定，應配備危險氣體（甲烷、硫化氫）的控制與防護措施。行業主管部門應督促部分該標準發布前設計、運營的滲濾液處理廠（站），盡快參照標準及工程實際情況，增設報警裝置及防控裝備，建立健全危險氣體產生源及區域氣體監測制度。

（二）相關行業應進一步完善垃圾滲濾液處理設計及安全維護相關規范。建議生活垃圾處理行業應根據滲濾液處理的環保達標、安全維護等，制定相應的設計、運行維護技術標準，強化行業安全管理。特別是對調節池等有可能產生易燃易爆氣體的處理設施、構筑物，應在設計規范中明確其區域內使用易產生點火源類作業工具的注意事項，以及與人員滯留、作業或辦公場所的安全距離要求；研究調節池通排風設施冗余系統設置的必要性和可行性。

（三）相關企業必須按照國家和行業相關規定，制定嚴格的操作及檢維修規程，并嚴格執行。企業應制定規范的動火作業操作規程或管理制度。在調節池等有沼氣產生的隱患場所實施檢維修動火作業前，必須按照動火作業操作規程或管理制度實施動火分析，動火分析合格后方可動火；企業在實施動火作業或其他有可能引發火災爆炸危險的作業時，應配備安全監護人員。安全監護人員應具有相應的資格證書；調節池等有可能產生易燃易爆氣體的場所實施檢維修作業時，檢維修人員應配備并攜帶便攜式可燃氣體或有毒氣體檢測報警儀，檢測濃度超標時，應停止作業，企業應采取有效措施排除隱患。

（四）相關企業應加強安全管理制度建設及人員培訓。垃圾處理企業應制定完備的安全管理制度和安全操作規程，組建安全管理機構，配備安全管理人員，確保安全管理制度和安全操作規程得到實施和落實；應對員工的安全知識與技能進行考核，考核合格后方可上崗作業；應制定應急救援預案，定期進行演練，配備應急救援隊伍，配置應急救援物資；應依據國家或地方有關規定對其生產設施定期進行安全評價，并依據安全評價的結果，對其生產設施的安全隱患進行整改。

（五）相關合營企業應完善、理順管理體系。作為安全生產責任主體，企業必須嚴格執行安全管理規章制度，建立、健全安全生產責任制，強化“管生產必須管安全”的理念，根據自身情況梳理風險源，發現、消除生產經營過程中存在的事故隱患。合營企業的合營方應明確對企業的管理權限，嚴格履行相關職責，正視、磨合管理上存在的差異，杜絕出現管理脫節等問題，促進企業安全、健康、穩定發展。

上海環城再生能源有限公司“12·5”較大爆炸事故調查組

2013年12月20日

第四篇：寧夏瑞泰科技股份有限公司“7.1”較大容器爆炸事故調查報告

寧夏瑞泰科技股份有限公司“7.1”較大容器爆炸事故調查

報告

2014年7月1日凌晨1時20分左右，位于寧夏中衛工業園區內的寧夏瑞泰科技股份有限公司啶蟲脒生產車間N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺貯罐發生爆炸,造成4人死亡、1人受傷，直接經濟損失約500萬元。

事故發生后，自治區黨委、政府高度重視，李建華書記、劉慧主席分別做出重要批示和指示，白雪山副主席帶領自治區相關部門負責同志趕赴中衛了解事故情況，看望、慰問傷員和遇難者家屬，要求千方百計救治受傷人員，妥善處理善后事宜，認真開展事故調查處理，嚴肅追究事故有關單位和人員的責任，深刻吸取事故教訓，舉一反三，嚴防類似事故再次發生。

根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《寧夏回族自治區安全生產條例》等有關法律法規規定，經自治區人民政府同意，由自治區安監局會同自治區監察廳、經信委、公安廳、人社廳、農牧廳、質監局、總工會以及中衛市人民政府等有關部門組成寧夏瑞泰科技股份有限公司“7〃1”較大容器爆炸事故調查組（以下簡稱事故調查組，下設綜合組、調查取證組、技術組三個小組），并邀請自治區檢察院和有關專家參加，依法開展事故調查工作。

事故調查組通過調查取證、現場勘察、技術鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故有關責任人的處理建議及防范和整改措施。現將事故調查處理情況報告如下：

一、相關單位及事故項目基本情況

（一）寧夏瑞泰科技股份有限公司（事故單位）。

寧夏瑞泰科技股份有限公司（以下簡稱瑞泰公司）是揚州和揚資產經營管理有限公司（簡稱和揚公司）和江蘇揚農化工集團有限公司（以下簡稱揚農集團）各出45%股份以及其他自然人10%股份投資新建的股份制公司，位于寧夏中衛工業園區，距中衛市區約10公里，占地2100畝。始建于2010年，現有員工350人左右，工程技術人員42人。公司法定代表人：許金來；總經理：申明穩，注冊資金7500萬元。瑞泰公司生產的甲基硫菌靈和多菌靈2011年取得農業部頒發的農藥登記證；2012年取得國家質檢總局頒發的工業產品生產許可證；2013年取得自治區安監局頒發的危險化學品生產企業安全生產許可證，證書均在有效期。

（二）江蘇揚農化工集團有限公司（事故項目工程初步設計、投資、建設單位）。

江蘇揚農化工集團有限公司(以下簡稱揚農集團)。位于江蘇省揚州市廣陵區，是生產氯堿、化工和農藥產品的國家大型一類企業，全國農藥生產骨干企業，國家高新技術企業，中國石油和化學工業規模效益雙百強企業。擁有研究所、設計院，建有省級企業技術中心和博士后科研工作站。其控股的江蘇揚農化工股份有限公司是國內規模最大的新型仿生農藥—擬除蟲菊酯生產基地，于2002年4月上市。法定代表人、董事長、總經理：程曉曦。2013年3月，揚農集團根據市場行情和內部發展需要，提出將啶蟲脒生產線放大在寧夏中衛建設，經公司發展委員會研究通過后，組織進行了初步設計，通過與研發部門、生產部門進行溝通形成定稿，并組織進行施工，2014年4月結束，5月份開始調試，5月底移交瑞泰公司。

（三）啶蟲脒農藥建設項目概況。1.啶蟲脒農藥建設項目核準情況。瑞泰公司1000 t/a啶蟲脒農藥建設項目，2013年7月11日經中衛市工業和信息化局備案（企業投資項目備案通知書：衛工信備案〔2013〕38號）。2013年12月16日該項目安全條件論證報告通過中衛市安監局組織的審查（危險化學品建設項目安全條件審查意見書：衛危化項目安條審字〔2013〕8號）；2014年4月10日該項目安全設施設計專篇通過中衛市安監局組織的審查（危險化學品建設項目安全設施設計審查意見書：衛危化項目安設審字〔2014〕3號）；試生產方案于2014年4月28日在中衛市安監局備案（危險化學品建設項目生產（使用）方案備案告知書：衛危化項目備字〔2014〕5號）。事發時瑞泰公司1000 t/a啶蟲脒農藥項目處于試生產階段。

2.啶蟲脒生產工藝介紹。

啶蟲脒:農藥有效成份類別：殺蟲劑；化學名稱：N-(N-氰基-乙亞胺基)-N-甲基-2-氯吡啶-5-甲胺；分子式：C10H11ClN4。項目采用N-氰基乙亞胺酸甲酯(中間體)和 N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺（中間體）合成啶蟲脒生產工藝。

瑞泰公司1000 t/a農藥啶蟲脒項目主要分為三個工序：N-氰基乙亞胺酸甲酯合成工序；N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺合成工序；啶蟲脒合成工序。

二、事故發生經過和搶險救援以及善后處理情況

（一）事故發生經過。

2014年6月23日上午，瑞泰公司啶蟲脒工段副段長李錦忠發現第14批合成的粗品啶蟲脒顏色發紅，立即向段長王磊、副總經理劉昭維做了匯報。劉昭維責令生產技術部副主任楊昌清協助農藥車間查明原因。從6月24日起，啶蟲脒合成工序停止生產。經過三天的排查及小試驗證，到28日瑞泰公司認定粗品啶蟲脒顏色發紅的原因為N-氰基乙亞胺酸甲酯中含有雜質引起。

啶蟲脒合成工序停車期間，N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺合成工序正常生產（6月23日至27日），共生產4批次（批號：23#~26#）。6月28日，由于N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺接近儲存極限，合成工序被迫停止生產。6月30日2時，啶蟲脒合成工序投料開車，使用的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺為6月26日18時04分開始由貯罐打入高位槽，到事故發生，啶蟲脒合成工序反應尚未結束。儲罐內的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺采用盤管加熱保溫方式貯存。

2014年7月1日凌晨1時11分，啶蟲脒合成工序當班班長王斌、操作工高強等人在二樓控制室用餐，聞到刺鼻難聞的氣味。11分20秒，操作工高強走出控制室，開啟排風機，回到控制室打開南面的窗戶，發現一樓東側的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺儲罐排氣管附近溢出白煙，立即將這一情況向王斌做了匯報。14分20秒，王斌從二樓由西向東下至一樓。15分23秒，高強、姬秀云前后離開主控室由西向東行進。15分35秒左右，N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺儲罐發生爆炸，致使王斌當場身亡，并波及包裝車間和工具間，造成3名勞務人員（李秀琴、楊倩和王鳳華）身亡。

（二）事故救援及善后處理情況。

公司總值班朱國平聽到巨大響聲，并接動力車間鍋爐工段冷凍崗位主操林斌電話報告啶蟲脒大樓出事。朱國平趕到中控樓二樓時，遇見農藥車間值班員王亞猛，兩人到啶蟲脒大樓西門口時，看到路邊幾名操作工和地上散落的玻璃屑及斷裂窗框。詢問得知，高強受傷跑出后正打電話報警，還有4個人沒出來。王亞猛和丁榮華穿戴防護用具進入廠房查看情況，朱國平立即安排將高強送往醫院，并向公司總經理申明穩、農藥車間主任唐青山、副主任莊美樓、仲恩奎、QHSE部主任吳震報告情況。申明穩、唐青山、莊美樓、仲恩奎、吳震先后到達現場組織救援，并安排朱國平立即組織全公司停車，王亞猛、丁榮華將受傷人員李秀琴抬出，并送醫院救治，唐青山、仲恩奎和其他人員先后找到班長王斌、勞務人員楊倩和王鳳華，1時45分消防官兵到達現場，協助將死亡人員抬出現場。

事故發生后，中衛市委、市政府高度重視，自治區副主席、中衛市委書記馬廷禮立即做出指示，徐力群市長、馬世軍常委、左新波副市長立即趕赴事故現場，指導搶險救援；自治區安監局接報后值班領導即刻率專家趕到事故現場指導相關工作。中衛市安監、園區管委會、公安、消防、環保等部門也在第一時間趕赴現場參與事故救援工作。凌晨2時50分,事故現場搜救完畢,現場周邊環境監測在正常范圍內,搶險救援過程中沒有引發次生事故。

截至目前，4名遇難人員家屬均按國家相關政策法規得到了相應賠償；1名受傷人員已復工。

三、事故現場勘查和事故技術分析及實驗驗證情況

（一）事故現場勘查情況。

N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺貯罐為常壓儲罐（額定容積：5.3m3，主體材料：0Cr18Ni9/20,材料厚度：6mm，設有0～100℃雙金屬溫度計及液位監控報警。采用內臵盤管熱水加熱，循環水溫度約為70℃，傳熱面積約2.8m2。事故前儲罐內的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺為4.8m3，爆炸使得儲罐主體分解為三部分，4米外包裝間和工具間實體墻垮塌。

（二）N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺安全性查詢情況。N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺是合成殺蟲劑啶蟲脒的重要中間體，事故發生后，為了對N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺MSDS（危險化學品安全技術說明）進行全面了解，包括化合物的理化性質、危險性概述、操作處臵與貯存、穩定性和反應活性、廢棄處臵、接觸控制、個體防護等特性的相關數據。事故調查組和事故單位委托江蘇省科學技術情報研究所對化合物安全性方面的文獻進行了全面檢索。該中間體未出現在我國《危險化學品名錄》和《危險貨物品名表》中。

綜合國內外文獻檢索結果，對比分析得出：國外已見BAYER AG生產的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺沸點為100-103℃的報道，但國內外均未見報道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的熱穩定性和安全性。

該所亦未檢索到N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的危險性概述、操作處臵與貯存、穩定性和反應活性、廢棄處臵、接觸控制、個體防護等特性等相關數據。

（三）事故技術分析及實驗驗證情況。

事故發生后，在國家和行業尚無N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺相關標準（包括檢測方法標準）的情況下，事故單位按照專家組確定的實驗方案和要求分別在江蘇揚州和寧夏中衛兩地進行了實驗驗證。

通過實驗驗證分析，專家組得出以下結論：N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺在液態狀態下會發生縮聚反應，隨著溫度的升高，縮聚反應的速度會加快，風險也越來越高。

專家組認為，長時間（自6月23日至7月1日）保溫貯存狀態下的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺發生了縮聚反應并放熱，隨著縮聚產物的含量、分子量不斷增加，大量的反應熱無法及時移除，導致儲罐內熱量聚積，溫度急劇升高，進一步加快了縮聚反應速度。高溫造成部分物料瞬間膨脹，同時，縮聚反應產生大量氯化氫氣體，難以及時逸出。以上原因導致儲罐內壓力越來越大，造成容器爆炸。

四、事故原因分析和性質認定

（一）直接原因。

貯罐內的N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺處于長時間保溫狀態，發生了縮聚反應，產生的大量熱量和氣體不能得到及時排出，導致容器增壓發生爆炸。

（二）間接原因。

1.N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺是合成殺蟲劑啶蟲脒的重要中間體，目前，國內外均未見報道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的熱穩定性和安全性，該化合物也不在國家《危險化學品名錄》中，也未發現關于國內外同行業發生此類事故的報道和相關信息，相關單位在可研、安評、設計、生產過程中未能完全預見其潛在的風險。

2.瑞泰公司1000 t/a啶蟲脒生產線，是目前國內外最大的一條啶蟲脒農藥生產線，生產規模由原揚農集團100t/a放大到現瑞泰公司1000 t/a，中間體N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺貯存由塑料桶（200L）常溫固態（凝固點為37℃左右）保存改為不銹鋼貯罐(5300L)保溫（依據經驗盤管通70℃熱水）液態保存；操作方式由人工定量灌裝、自然冷卻搬運、儲存、溶化、抽料到合成釜，改為流水線自動輸送到合成釜。改進后，雖然減少了人工操作，改善了作業現場環境質量，保護了員工健康。但是，設計時未能預見N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺長時間液態保溫儲存時縮聚所產生的風險，也沒有采取相應的防范措施。3.瑞泰公司和揚農集團在文件中使用不規范名稱（芐甲胺）標識化合物N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺，容易造成化合物屬性的誤判，有可能導致可研、安評、設計的疏漏。

4.江蘇揚農化工集團有限公司在設計時，沒有按危險物品必須有防火間距（安全距離）的要求考慮N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺生產裝臵與包裝間和工具間等的安全距離。

（三）事故性質。

由于截至事故發生前國內外對N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺的物理和化學性質尚未認識。因此，調查組認定：寧夏瑞泰科技股份有限公司“7.1” N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺儲罐爆炸事故是一起非責任事故。但對生產車間的勞務派遣工組織協調管理不科學，3名無工作任務的包裝工隨班空轉因爆炸死亡，導致事故擴大，企業和相關人員應負一定的管理責任。

（四）關于對事故舉報信件的核實情況。

2014年7月10日，事故調查組收到國家安全監管總局轉來關于瑞泰公司強行封鎖消息，瞞報傷亡人數等問題的匿名舉報信。調查組對此高度重視，對反映的問題逐一進行了核實，認為舉報信件反映的情況不實。

五、對相關人員及事故單位的處理建議

這起較大爆炸事故是我區化工行業近年來發生的一起嚴重的安全事故，社會影響大，給國家和人民群眾生命財產安全造成了嚴重損失。雖然這起事故由非責任因素引發，但在事故調查處理過程中發現，江蘇揚農化工集團有限公司和寧夏瑞泰科技股份有限公司在新建項目的論證、設計、建設、試生產過程中，在存在不可預測的情況下，對規模放大和操作方式貯存條件變更可能引起的風險沒有進行深入研究和采取充分的防范措施。為了深刻汲取事故教訓，進一步強化全社會科學發展和安全發展意識，提高各有關部門、單位和從業人員安全生產的自覺性和主動性，督促生產經營單位堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”方針，全面落實安全生產主體責任，健全隱患排查治理機制，本著對黨、對人民、對社會、對死難者家屬高度負責的態度，依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《寧夏回族自治區安全生產條例》等法規的規定，建議對事故單位相關人員及事故單位給予相應的處理。

（一）對揚農集團及其相關人員的處理建議。

1.周穎華。揚農集團副總經理，分管工程設計工作。在瑞泰公司新建啶蟲脒項目初步設計中未能充分認識化工生產過程中存在一定的不可預測性，對之產生的風險也未能采取充分的防范措施，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以8000元罰款；并建議揚農集團給予其行政記過處分。

2.申高忠，揚農集團工程部主任。瑞泰公司啶蟲脒項目初步設計、設備調試、試生產等工作的主要負責人，在瑞泰公司新建啶蟲脒項目初步設計中未能充分認識化工生產過程中存在一定的不可預測性，對之產生的風險也未能采取充分的防范措施，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以8000元罰款；并建議揚農集團給予其行政記大過處分。

3.祁宏祥，揚農集團工程部副主任。負責瑞泰公司啶蟲脒項目施工、設備調試和試生產方案審查等工作。在瑞泰公司新建啶蟲脒項目初步設計中未能充分認識化工生產過程中存在一定的不可預測性，對之產生的風險也未能采取充分的防范措施，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以8500元罰款；并建議揚農集團給予其行政降級處分。

4.揚農集團是瑞泰公司的參股單位，也是瑞泰公司啶蟲脒項目可研、初步設計、施工、設備調試和試生產的組織者或參與者，需對這起事故承擔一定責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條之規定，建議由自治區安監局對揚農集團處以25.8萬元的罰款。

（二）對瑞泰公司及其相關人員的處理建議。

1.唐青山，瑞泰公司農藥車間主任。負責農藥車間的全面工作。試生產期間對啶蟲脒包裝間勞務人員的統一協調和管理不到位，對滯留工具間的3名當班包裝工（勞務派遣人員）死亡導致事故擴大，應承擔一定的領導和管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以6500元罰款；并由瑞泰公司撤銷其農藥車間主任職務。

2.季繪明，瑞泰公司總經理辦公室主任。負責勞務使用、管理等工作。對揚州市易楓勞動服務有限公司的勞務人員統一協調和管理不到位，對滯留工具間的3名當班包裝工死亡導致事故擴大，應承擔一定的管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以6000元罰款；并由瑞泰公司給予其行政降級的處分。

3.劉昭維，瑞泰公司副總經理兼生產技術部主任。分管公司安全生產和生產裝臵的穩定運行等工作。試生產期間對啶蟲脒包裝間勞務人員的統一協調和管理不到位，對事故擴大應承擔一定的領導和管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以9500元罰款；并依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，建議安全監管部門暫扣其《生產經營單位安全管理人員安全生產考核合格證書》，重新進行培訓考核。

4.申明穩，瑞泰公司總經理。負責公司安全生產和生產運行等工作。未按規定組織完善操作規程，導致N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺低位槽測溫點的操作要求缺失，且試生產期間未督促啶蟲脒生產車間對勞務派遣工進行統一協調和管理，導致事故擴大，應對這起事故承擔一定的領導和管理責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條和第四十條的規定，建議對其處以2013年收入40%的罰款；并暫扣其《生產經營單位主要負責人安全生產考核合格證書》，重新進行培訓考核。

5.許金來，瑞泰公司董事長。負責公司全面工作。試生產期間未督促啶蟲脒生產車間對勞務派遣工進行統一協調和管理，導致事故擴大，應對這起事故承擔一定的領導和管理責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條和第四十條的規定，建議對其處以2013年收入40%的罰款；并暫扣其《生產經營單位主要負責人安全生產考核合格證書》，重新進行培訓考核。

6.瑞泰公司是1000 t/a啶蟲脒項目的試生產單位，未按規定完善規程，導致N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺低位槽測溫點的要求缺失，且試生產期間未督促啶蟲脒生產車間對勞務派遣工進行統一協調和管理，導致事故擴大，需對這起事故承擔一定責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條之規定，建議由自治區安監局對瑞泰公司處以25.9萬元的罰款，并責令其停止啶蟲脒項目的試生產，待設計完善、工藝安全可靠后方可恢復生產。

7.對瑞泰公司與事故有關的其他責任人建議由企業依據內部管理規定進行處理，并將處理結果報自治區安監局備案。

（三）對中衛市相關部門（單位）的處理建議。1.中衛市工業園區管委會安全監管機構不夠健全，對轄區企業安全生產工作協調和日常檢查不夠到位，建議責令其向中衛市人民政府做出深刻書面檢查，并抄報自治區安監局、監察廳和經信委備案。

2.中衛市工業和信息化局對泰瑞公司1000 t/a啶蟲脒農藥建設項目核準備案及整個項目建設和試生產中指導和協調不夠，作為監管工業部門，建議責令其向中衛市人民政府做出深刻書面檢查，并抄報自治區安監局、監察廳和經信委備案。

3.中衛市安監局缺少化工行業方面的安全監管專業人員，對泰瑞公司1000 t/a啶蟲脒農藥建設項目安全監管的針對性不強，建議責令其向中衛市人民政府做出深刻書面檢查，并抄報自治區安監局和監察廳備案。

六、事故防范和整改措施建議

這起事故給國家和人民生命財產造成了重大損失，教訓深刻。為防止類似事故再次發生，事故調查組建議：

1.國外已見BAYER AG生產的N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺沸點為100-103℃的報道，但國內外均未見報道涉及N-（6-氯-3-吡啶甲基）甲胺的熱穩定性和安全性。建議相關部門和單位對N-(6-氯-3-吡啶甲基)甲胺的危險特性進行全面分析辨識，并盡快制訂其安全性方面的標準規程。

2.瑞泰公司及其該項目相關的可研、安評、設計等單位必須對該項目重新進行安全性、可靠性分析論證，并提出相應的對策及措施。

3.強化從業人員的安全教育培訓。特別要提高廣大員工的風險辨識和隱患排查能力，增強從業人員遵章守法的自覺性和安全生產的責任心。4.要求各企業對已知名稱化合物盡量避免使用非通用名稱或有歧義的名稱，以避免對相關屬性的誤判。

5.政府相關部門在行政審批制度改革中，必須堅持該取消、下放的一定取消、下放，同時對一些事關國家和人民生命財產安全的重點項目特別是高危企業的建設項目必須嚴格安全準入關，并切實做好事中、事后監管工作，以促進我區經濟科學發展、安全發展。

寧夏瑞泰科技股份有限公司“7〃1”較大容器爆炸事故調查組

2014年11月18日

第五篇：煙臺工業園9.20較大爆炸事故調查報告

萬華化學集團股份有限公司煙臺工業園“ 9.20 ”較大爆炸事故調查報告

2016 年 9 月 20 日 17 時 22 分，萬華化學集團股份有限公司煙臺工業園在大修停車處理過程中，MDI（二苯基甲烷二異氰酸酯）裝置光化工序一臺 12.1 立方米粗 MDI（以下簡稱粗 M）緩沖罐發生爆炸，造成 4 4 人死亡、4 4 人受傷，直接經濟損失 2 573.62 萬元。

事故發生后，國家安監總局迅速派員趕赴現場，指導事故救援，督導事故調查，研究防范措施。姜異康書記、郭樹清省長、孫立成副省長、張務鋒副省長先后作出批示，要求全力搶救受傷人員，認真做好善后工作；徹查事故原因，深刻吸取教訓，全面強化安全生產工作。省安監局立即安排分管領導和有關人員趕赴現場，指導事故現場應急處置、救援和調查工作。煙臺市委、市政府及開發區工委、管委立即啟動事故應急處置預案，積極救治傷員，妥善做好善后工作。

依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》等法規和文件規定，煙臺市政府成立了由市安監局、監察局、公安局、總工會、質監局、開發區管委等部門、單位參加的萬華化學集團股份有限公司煙臺工業園 “9.20”較大爆炸事故調查組（以下簡稱事故調查組），同時邀請市檢察院派員參加，并聘請了 6 名省市化工行業專家組成專家組，開展事故調查工作。

事故調查組按照 “科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現場勘查、調查取證、技術檢測、科學實驗和綜合分析等，查明了事故發生經過、事故原因、應急處置、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人及責任單位的處理建議，針對事故暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）萬華化學集團股份有限公司基本情況 萬華化學集團股份有限公司前身為煙臺合成革總廠 MDI 分廠，1998 年 12 月 20 日改制成立，2001 年上市，注冊資本 21.62 億元，其中，萬華實業集團有限公司控股 50.5%，其他社會公眾股份占 49.5%。注冊地址山東省煙臺市經濟技術開發區天山路 17 號，法人代表、董事長丁建生，總裁廖增太。公司主要從事異氰酸酯、多元醇等聚氨酯全系列產品、水性涂料等功能性材料、特種化學品的研發、生產和銷售。5 2005 年首次取得安全生產許可證，5 2015 年 年 9 9月延期換證，安全生產許可證編號((魯H)WH 安許證字〔 2015 〕9 060089 號, , 有效期至 8 2018 年 年 9 9月 月 9 29 日。

（二）

萬華化學集團股份有限公司煙臺工業園基本情況 萬華化學集團股份有限公司煙臺工業園(以下簡稱為“煙臺工業園”)位于煙臺經濟技術開發區，規劃總占地面積 10.6平方公里，規劃投資 700 億元。一期開發 5.3平方公里，總投

資 300 億元，主要包括萬華老廠搬遷異氰酸酯（MDI）一體化項目、環氧丙烷及丙烯酸酯一體化項目。

萬華老廠搬遷異氰酸酯（MDI）一體化項目于 2009 年取得國家發展和改革委員會項目核準批復《關于煙臺萬華聚氨酯股份有限公司老廠搬遷異氰酸酯一體化項目核準的批復》（發改產業〔2009〕3057 號）。2009 年 1 月取得山東省環境保護局《老廠搬遷一體化項目環境影響報告書的批復》（魯環審〔2009〕174 號）。2012 年 2 月取得山東省安監局《危險化學品建設項目安全許可意見書》（魯安監危化項目審字〔2012〕15 號），分別于 2013 年 1 月、2014 年 2 月取得山東省安監局對各裝置的安全設施設計《危險化學品建設項目安全許可意見書》（魯安監危化項目審字〔2013〕10 號、魯安監危化項目審字〔2014〕28 號），并于 2014年 7 月 18 日取得山東省安監局試生產備案意見（魯危化備字〔2014〕32 號），試生產日期截止到 2015 年 7 月 29 日。2015 年 7 月 25 日至 26 日，依據新《安全生產法》的規定，萬華化學集團股份有限公司組織了老廠搬遷異氰酸酯一體化項目安全設施竣工驗收。

（三）事故裝置及設備情況 1 1 ．事故裝置情況：發生事故的裝置屬于萬華老廠搬遷異氰酸酯（以下簡稱 MDI）一體化項目MDI 裝置中光化工序的光氣化反應裝置。MDI 生產裝置位于萬化煙臺工業園的東北部，主要工序包括縮合、光化及分離工序。其中，光化工序生產工藝包括光氣合成、光氣化反應、尾氣分解、氯苯精制和粗 MDI 提純等單元。

光氣化反應生產工藝為光氣與二氨基二苯基甲烷（俗稱多胺，以下簡稱 DAM）在溶劑氯苯中反應，生成粗 M 反應液和氯化氫。粗 M 反應液經脫光氣塔、濃縮塔、氯苯脫除塔、氮氣汽提塔等精制處理后得到粗 M，粗 M 經緩沖罐送分離工序。本次事故發生在粗 M 提純單元的粗 M 緩沖罐，罐內物料為精制處理后的粗 M。2 ．發生事故的粗 M M 緩沖罐基本情況 粗 M 緩沖罐為臥式儲罐，尺寸φ2000×3200/4288，容積 12.1m3，材質為 S30408 不銹鋼，封頭和筒體公稱厚度均為 10mm，罐壁采用 0.8 MPa 蒸汽伴熱管伴熱，設計溫度 230℃，工作溫度 200℃，設計壓力-0.1/0.2MPa，工作壓力-0.063 MPa。

該罐由華陸工程科技有限責任公司設計，煙臺萬華木村化工機械有限公司制造，中石化南京工程有限公司安裝，陜西誠信建設監理有限責任公司監理。3 ．涉事閥門的基本情況 DAM 進料手動球閥為夾套球閥，系德國派潤特殊閥門有限公司設計，2012 年派潤特殊閥門有限公司德國 Nidderau 工廠制造，公稱直徑 DN100，壓力等級 5MPa。該閥門于 2014 年 7月投入使用，僅在 MDI 裝置光化工序開、停車過程中操作，使用頻度較低。

經查，目前我國尚無夾套球閥國家標準，德國派潤特殊閥門有限公司依據美國標準 API Spec 6D 進行設計、制造，美標 API Spec 6D 對閥門定位裝置沒有具體形式要求。閥門到貨

后，萬華化學集團有限公司按制度規定對閥門數量、材質、外觀、尺寸、規格等進行檢驗，調查未發現閥門采購、檢驗、安裝、驗收環節存在問題。

事故后，該閥門設計制造廠家德國派潤特殊閥門有限公司確認該閥門限位板、閥桿等設計及配置是不正確的，承諾將在以后同樣應用工況中不會采用定位片設計（限位板），并決定將現有裝置上錯誤的手柄配置更改為自身帶限位功能的延長閥桿及直柄。

二、事故發生經過和應急處置情況

（一）事故發生經過 1.根據大修停車計劃，2016 年 9 9 月 月 9 19 日 日 0 20 時光化工序開始降負荷，光氣和 DAM 流量從開始的 38t/h 同步逐漸降低，19 日 23 時 56 分光氣合成停止，光化工序不再進入光氣。0 0 時 時 2 42 分DCS 操作人員張振輝電話通知縮合工序 DCS 操作人員劉文瑤停止 DAM 供料，隨后關閉了 DAM管線流量調節閥（沒有按操作規程規定關閉 DAM 管線上的遠程開關閥）。縮合工序劉文瑤接到通知后，將 DAM 輸送泵電機降頻至 12%，轉換至自循環模式。張振輝于 0 時 46 分 38 秒對講機通知現場操作工安志翔關閉 DAM 管線手動切斷閥，并于 0 時 46 分 41 秒通過對講機進行了確認。

2．9 9 月 月 0 20 日 日 0 0 時 時 7 47 分，DCS 操作人員張振輝對講機通知現場操作工安志翔開始洗滌 2#動態DAM 管線，安志翔根據操作規程打開氯苯洗滌管線上的相關手動閥門,張振輝打開 DAM 管線流量調節閥開始進行洗滌。1 1 時 時 8 28 分，張振輝對講機通知現場操作工安志翔關閉氯苯洗滌管線上的相關手動閥門，并通過對講機與現場人員進行確認；同時，通過 DCS 系統關閉了 DAM 管線流量調節閥，2#動態 DAM 管線洗滌結束。

3．3 3 時左右，張振輝通知現場操作工王希桐啟動氯苯泵，開始系統趕光氣，至 7 時左右，趕光氣完畢。

4．2 12 時 時 0 20 分，DCS 操作人員李娟發現粗 M 緩沖罐輸送泵出口流量低，隨即通知現場操作工邵明啟動備用粗 M 輸送泵運轉，但出口流量仍不足；當班班長張士闊等現場人員分析認為可能是過濾器堵塞，并安排對過濾器進行清理。2 12 時 時 7 37 分，DCS 操作人員李娟啟動粗 M 緩沖罐前道工序的氯苯脫除塔自循環，系統不再向粗 M 緩沖罐送液；現場操作人員邵明停止粗 M 緩沖罐輸送泵運轉，邵明、范開力等人開始清理過濾器。清理過程中發現堵塞物與以往不同，于 13 時 20 分取粗 M 緩沖罐堵塞物送裝置工藝優化中心檢測，至事故發生時尚未出具檢測報告。14 時，乙班人員高新春、孫棟、柳春鵬也參與過濾器清理。

5．7 17 時左右，清理粗 M M 緩沖罐入口管線過程中發現有氣體冒出，現場人員懷疑可能是化學反應產生的氣體，遂將粗 M M 緩沖罐側面排液閥打開，并停止了伴熱蒸汽，但排液閥中沒有液體放出。針對這種情況，工序主管張曉玉等組織現場人員全部集中到裝置西側道路上商討處置方案。7 17 時 時 20 分左右，粗 M M 緩沖罐有氣體泄出的聲音，光化工序主管張曉玉等部分人員立即返回現場查看情況；7 17 時 時 2 22 分粗 M M 緩沖罐發生爆炸，事故發生。

（二）應急處置情況 事故發生后，萬華化學集團股份有限公司裝置人員立即展開現場應急處置，并向工業園區醫療中心、調度中心、消防隊、安保等報警。工業園調度中心立即按規定啟動應急預案，公司副總裁劉博學、陳毅峰、煙臺工業園生產總監白海濤以及專職消防隊等各相關應急人員相繼趕到現場，全力展開救援。對現場進行多次認真排查，確認現場受傷人員為 8 人，全部送往醫院，其中 4 人經搶救無效先后死亡。環境監測組對裝置周邊進行持續監測，事故未對周邊環境產生污染。8 18 時左右，陳毅峰副總裁向煙臺市安監局進行了電話報告。

接到事故報告后，煙臺市長張永霞同志、常務副市長于愛軍同志，煙臺市委常委、開發區工委書記、管委主任王曰義同志等領導以及市、區兩級安監、公安、衛生、環保等各相關部門負責人等均立即趕到事故現場，協調指揮應急處置、現場監測、人員救治和善后處理工作。

（三）傷員救治和善后處理工作情況 到 9 月 30 日，4 名死者的善后處理工作已全部結束。4 名受傷人員得到全力救治，仍在接受治療、逐步康復。

三、事故人員傷亡和經濟損失及對周邊影響

（一）事故造成的人員傷亡和直接經濟損失 本次事故造成 4 人死亡，4 人受傷；直接經濟損失 573.62 萬元。

（二）事故對周邊的破壞情況 從事故現場看，無危險化學品液體和氣體泄漏，未發生火災，企業環境監測組和市區兩級環保部門對事故周邊區域進行了環境檢測，未檢出污染物，事故未造成次生災害。

四、事故原因和性質

（一）事故直接原因 M DAM 管線進料手動球閥限位板損壞導致閥門未關嚴，且儀表操作人員沒有按操作規程將M DAM 管線遠程開關閥關閉，造成 M DAM 誤入反應系統，與系統中粗 M M 反應生成縮聚脲和縮二脲。縮聚脲和縮二脲進入粗 M M 緩沖罐，在高溫（200 ℃）下催化粗 M M 自聚反應，生成碳化二亞胺（CDI）和二氧化碳（CO2）。粗 M M 自聚產生的高粘度聚合物以及脲類物質將粗 M M 緩沖罐出料口、進料口、兩根壓力平衡管堵塞。隨著聚合反應的持續發生，粗 M M 緩沖罐內 2 CO2 量不斷 增多，壓力逐漸升高，最終超壓爆炸。

其中，M DAM 管線進料手動球閥存在設計及配置缺陷、限位板損壞，致使 M DAM 誤入系統，是導致事故發生的主要原因。該閥門為德國派潤（PERRIN）特殊閥門有限公司生產，從投入使用至今開關次數不超過 10 次。當時盡管現場操作人員已按指令關閉閥門，但實際上該閥門球體未處于完全關閉狀態；事故后現場勘察發現該閥門的限位板已損壞，調查確認該閥門限

位板、閥桿的設計及配置是不正確的，是造成限位板損壞的主要原因，日常使用和維護保養沒有明顯失誤。

（二）事故間接原因 1.工藝管理不到位。操作規程中規定停車時應關閉遠程切斷閥，但實際操作中將遠程切斷閥作為緊急切斷閥使用，停車操作時僅關閉流量調節閥和現場手動切斷閥； 當班班長、工序主管、工藝工程師、裝置經理等各級管理人員均未糾正儀表操作工未按操作規程關閉遠程切斷閥的行為。

2.生產異常情況處置不得當。操作人員及生產管理人員均 未能及時發現系統溫度、液位、流量等參數異常；在對粗 M M 緩沖罐異常情況處置過程中，現場人員發現本次異常與以往不同，未意識到可能存在的風險，未及時向有關部門報告，未停止作業、撤離人員。

3.不了解脲類物質對 I MDI 縮聚的催化機理。本次事故之前，事故單位 未對脲類物質對 I MDI 縮聚的催化機理進行過科學研究，各級人員均不知道相關反應機理，無法預見 M DAM 誤入系統導致脲類催化 I MDI 自聚反應引發的嚴重后果。

企業相關人員無法預見脲類催化 I MDI 自聚反應可能引發的嚴重后果，是造成事故的另一主要原因。事故罐中的粗 M 不燃不爆無毒，能發生少量自聚，自聚是非常輕微的。

本次事故之前，關于脲類物質對 I MDI 縮聚的催化機理，國內外資料文獻均未見有關報道，國內外也無類似事故。本次事故后，事故調查組委托國家聚氨酯技術研究中心對粗 M 自聚反應機理進行了深入反復的科學實驗，實驗證明 DAM 與 MDI 反應生成縮聚脲類物質，脲類物質和 MDI 反應生成縮二脲類物質，脲基對 MDI 縮聚具有催化作用，溫度越高催化作用越明顯。

（三）事故性質 經調查認定：萬華化學集團股份有限公司“9.20”爆炸事故是 一起較大生產安全責任事故。

五、責任認定及處理建議

（一）免予責任追究的人員 1.張曉玉，萬華化學集團股份有限公司煙臺工業園 光化工序主管，組織員工進行異常情況處置過程中，未能預見事故風險，采取措施不當，對事故發生并造成嚴重后果負有直接領導責任，鑒于其在事故中死亡，免予責任追究。

（二）建議給予相應責任追究的人員 2.張振輝，光化工序丁班儀表操作工，進行 DAM 停止供料操作時，未按規定關閉 DAM 進料管線上的遠程切斷閥；未及時發現并報告反應器溫度、氯苯流量等參數異常，對事故發生負有直接責任，建議企業解除其勞動合同，予以開除。

3.劉國良，光化工序丁班班長，未及時發現并糾正儀表操作工違規操作行為，未及時發現并分析系統參數異常等情況，對事故發生負有直接領導責任，建議企業給予其留廠察看處分。

4.趙渝洋，光化工序工藝工程師，協助工序主管管理工藝操作，在班期間未及時糾正儀表操作工違規操作行為，也未及時發現系統中參數異常的情況；對系統趕光氣過程中，尾氣分解系統溫度沒有明顯上升、懷疑系統光氣不多的情況，沒有及時進行深入分析，對工序工藝管理不到位，對事故發生負有重要責任，建議企業給予其降級處分。

5.張士闊，光化工序甲班班長，在組織過濾器堵塞情況處置過程中，未及時報告異常情況與以往不同的現象，未能預見到異常情況可能存在的風險，組織處置措施不當。

建議企業給予其記過處分。

6.高新春，光化工序乙班班長，20 日 14 時 30 分左右上班，在參與過濾器堵塞情況處置過程中，未及時報告異常情況與以往不同的現象，未能預見到異常情況可能存在的風險，組織處置措施不當。

建議企業給予其記過處分。

7.曹鵬尚，中共黨員，I MDI 裝置經理，負責 MDI 裝置全面工作，事發當天工業園的帶班領導，對本裝置儀表操作工違規進行停止供料操作的問題失察；本次事故中，作為帶班領導，未及時發現系統出現的異常情況并組織人員深入分析異常原因，對事故發生負有直接領導責任。建議給予其黨內嚴重警告、撤職處分。

8.白海濤，中共黨員，煙臺工業園生產總監兼生產管理部經理，協助生產副指揮統籌管理工業園生產運營工作，對工藝紀律不落實、生產系統異常處置不得當等行為負有主要領導責任。建議企業給予其降級處分。

9.陳 毅峰，中共黨員，萬華化學集團股份有限公司副總裁兼煙臺工業園指揮部副指揮，分管萬華化學集團股份有限公司及煙臺工業園安全生產工作，分管公司生產運營管理中心和 HSE部，對事故發生負有重要領導責任。

建議企業給予其記過處分。

10.劉博學，中共黨員，萬華化學集團股份有限公司副總裁兼煙臺工業園指揮部指揮，主持煙臺工業園全面工作，對事故發生負有重要領導責任。

建議企業給予其警告處分。

（三）行政處罰建議：

1.按照《安全生產法》第九十二條之規定，建議 由煙臺市安監局對萬華化學集團股份有限公司總裁廖增太處上一年收入 40% 的罰款。

2.依據《安全生產法》第一百零九條之規定，建議 由煙臺市安全生產監督管理局對萬華化學集團股份有限公司處以 0 80 萬元罰款。

3.德國派潤特殊閥門有限公司設計制造的 DAM 進料手動球閥設計及配置是不正確的，是事故發生的主要原因之一，建議由萬華化學集團股份有限公司通過司法途徑追訴民事賠償。

六、事故防范措施建議

（一）責令停產整頓，全面排查整治隱患。事故發生后，已經 暫扣萬華化學集團股份有限公司安全生產許可證，責令企業 I MDI 生產系統全線停產整頓，全面深入開展安全隱患排查整治工作，每道工序、逐臺設備進行排查，確保排查率 100%，隱患整改率 100%。排查整治后，經有關監管部門驗收合格方可恢復生產。

（二）嚴格工藝紀律管理。進一步細化各工藝操作規程，要細化停車（退料）操作上下游工序的相互銜接，明確操作步驟、時間、流量、液位、溫度、壓力等工藝控制指標并嚴格落實確認制度；編制開停車方案、標準操作程序（SOP）時，應進一步細化操作步驟，嚴禁違反或簡化操作。操作人員應嚴格執行操作規程，對重要和風險高的操作要實行確認制；加強工藝紀律檢查，及時發現并嚴肅處理違反操作規程的行為。

（三）加強異常情況和開停車作業管理。進一步修訂生產異常應急處置操作法，慎重對待生產過程中的異常情況，當工藝參數出現偏離時必須及時分析原因并采取措施，保證工藝參數不超出安全限值；設備、設施等發生異常情況應及時采取有效措施，并及時按程序報告有關管理人員，協調有關崗位及時處理。同時，要嚴格開停車作業管理，要嚴格按照相關要求開展開停車危險與可操作性分析，強化風險排查和管控，及時消除各類隱患。根據風險分析的結果，明確相應的預防和控制措施，制訂詳細開停車（退料）方案，開停車方案應經萬華工業園分管工藝、技術部門和領導審批。制定開停車異常情況處置報告制度，進一步加強對異常情況辨識、報告、分析、研判、處置管理。

對特殊異常情況，特別是以往未發生過的異常情況在進行認真分析研判的同時，必須及時逐級上報直至公司分管領導。

（四）加強閥門等安全部件的全程管理，提高生產工藝、設備本質安全水平。從選擇供應商、采購、驗收入庫、安裝、使用、日常維護保養等全過程，加強閥門等部件的安全管理，確保完好有效； 使用中，對于一條管線的多個閥門要明確開關順序，建立實行重要閥門開關確認制度，確保規范操作。進一步提高生產工藝自動化控制水平，減少生產過程中的人為操作，特別是提高停車（退料）過程聯鎖控制水平，減少人為操作失誤；建議在氯苯清洗管線設置獨立流量計。

（五）進一步加強 I MDI 生產的反應機理研究。萬華化學集團股份有限公司要進一步組織專業技術人員加強對生產過程中各反應機理的研究，尤其是針對 MDI 自身縮聚反應的特性，研究造成 MDI 自身縮聚反應的各種反應條件，以及對縮聚反應可能具有催化作用的物質和物質產生來源，將有關研究結果納入生產技術文件中，進一步優化工藝參數和操作規程，采取可靠措施確保工藝安全。

（六）舉一反三，全面加強危險化學品行業安全生產工作。市區兩級政府（管委）及相關部門要切實吸取教訓，舉一反三，在全市范圍內，采取切實有效措施加強安全生產工作，尤其是強化化工企業開停車管理。

同時，按要求加快推進風險管理體系和隱患排查體系“兩個體系”建設，督導企業全面深入開展風險管控和隱患排查工作，切實提高風險防范能力，減少或杜絕事故發生。

煙臺市政府萬華化學集團股份有限公司 煙臺工業園“9.20”較大爆炸事故調查組