第一篇：濰坊長興化工有限公司“1.9”較大氟化氫中毒事故調查報告范文

濰坊長興化工有限公司“1.9”較大氟化氫中毒事故調查報告

摘要: 2016年1月9日20時左右，濰坊長興化工有限公司（下稱長興公司）四氟對苯二甲醇車間發生氟化氫泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受傷，直接經濟損失約270萬元。事故發生后，企業未及時上報事故信息，濱海區人民醫院在救...2016年1月9日20時左右，濰坊長興化工有限公司（下稱長興公司）四氟對苯二甲醇車間發生氟化氫泄漏中毒事故，造成3人死亡、1人受傷，直接經濟損失約270萬元。事故發生后，企業未及時上報事故信息，濱海區人民醫院在救治過程中，將傷亡人員信息逐級報告到了濱海區管委會，1月10日8:45，濰坊市應急辦接到濱海區管委會報告。接到報告后，濰坊市委、市政府高度重視，劉曙光市長批示要求，全力救治傷員，做好遇難者親屬安撫工作；吸取事故教訓，查明事故原因，嚴肅追究責任，嚴防類似事故發生。壽光市政府立即啟動應急救援預案，組織安監、公安、衛生、環保等部門趕赴現場指導救治和善后工作。

根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院第493號令)和《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》(省政府第236號令)等有關法律法規的規定，市政府成立了由市安監局牽頭，市安監局、市監察局、市總工會、壽光市政府和壽光市公安局等部門單位組成的事故調查組, 聘請了有關專家開展事故調查工作。同時，邀請市檢察院派員參加。事故調查組按照“四不放過”的原則，對事故企業主體、屬地管理、主管部門監管和事故隱患排查、隱患整改、教育培訓等方面的責任進行“一案六查”。調查人員本著“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、調查取證、檢測鑒定和專家論證，查明了事故發生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議。同時，針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現將有關情況報告如下：

一、基本情況

1、事故發生項目建設單位:長興公司，位于壽光市侯鎮大地化工工業園大九路西側，占地11700平方米，于2006年5月23日經壽光市工商局登記注冊；法定代表人馮瑞禎，注冊資本100萬元，職工24人；主要業務范圍為批發（無儲存）:硫酸、鹽酸、腐蝕品：氨溶液、甲酸、氫溴酸、氫氧化鈉、水合肼、溴、壓縮氣體及液化氣體:氨（液化的）、易燃液體：甲醇、1-溴丁烷、N，N-二甲基甲酰胺（危險化學品經營許可證有效期至2016年7月29日）。生產、銷售1.2.4三氮唑、四氟對苯二甲醇；銷售：化工產品（不含危險化學品）。其中三氮唑300噸/年車間位于廠區東側；四氟對苯二甲醇200噸/年位于廠區西側,東西車間相距約25m。

2、事故發生項目承租單位:壽光市申達化學工業有限公司（下稱申達公司），位于壽光市晨鳴工業園公園北街西首，于2004年2月3日經壽光市工商局登記注冊；法定代表人王秀玲，實際控制人趙士明，兩人系夫妻關系；注冊資本1000萬元；主要經營范圍為銷售有機肥、復混肥、葉面肥、生物肥、化工產品（不含危險化學品）、純堿、石料、建筑建材、鋼材。

3、事故發生項目租賃情況：長興公司四氟對苯二甲醇項目于2012年4月建成，同年5月開始試生產，12月通過安全設施竣工驗收，立項、土地、規劃、消防、安全手續齊 全，但因產品質量達不到客戶要求，一直處于停產狀態。2013年12月10日，申達公司與長興公司簽訂租賃四氟對苯二甲醇生產裝置協議，年租金40萬元，承包期一年；2014年12月10日到期后續簽至2017年12月9日，年租金60萬元。

4、事故發生項目管理分工情況：2014年9月份，申達公司實際控制人趙士明聘請陳德強(男，身份證號***61X，山東龍口市人)全面負責四氟對苯二甲醇項目生產、技術、安全管理等工作。長興公司不參與四氟對苯二甲醇項目車間的實際管理，陳德強負責的四氟對苯二甲醇項目和車間獨立運行，但在辦理有關手續和各監管部門對其監管檢查時，均以長興公司的名義開展工作。陳德強先后雇用了李文杰、李星海、李守山、宋治侖四名工人從事生產作業。

二、事故發生經過

2016年1月9日17時左右，四氟對苯二甲醇車間白班操作工按照陳德強手寫的原料配方對4#、3#反應釜進行配投料，隨后進行攪拌升溫。19時30分交接班前4#反應釜溫度升至25℃，3#反應釜溫度升至50℃。19時30分夜班接班后，陳德強獨自對4#反應釜和3#反應釜進行操作，4#反應釜進行氟化和酸化反應。操作工宋治侖、李守山按照陳德強手寫的原料配方對車間東側9#反應釜（還原反應釜）進行備投料。20時10分宋治侖、李守山看到陳德強在車間西側第二層平臺向他們打手勢，并呼喊說設施發生泄漏，要求他們馬上離開現場，在撤離的過程中李守山看見4#反應釜的加料口冒出了白色煙霧。他們三人一起撤離到車間南大門外，站了一會后感覺很嗆，就一起回到宿舍休息。21時左右陳德強三人又一起回到現場，陳德強叫宋治侖、李守山去車間開窗通風，車間氣味較大，陳德強未采取任何防護措施，獨自去車間內開二層北側窗戶，宋治侖戴面罩從車間外繞到車間北側開一層窗戶通風后同李守山回宿舍。之后，東側相鄰三氮唑車間肖勝才、李榮華，導熱爐房劉東珍感到身體不適返回員工宿舍。21時6分陳德強外出購得羅紅霉素，21時46分陳德強回廠后四人一同服下。隨后陳德強等四人身體不適癥狀加重，長興公司負責人馮瑞禎、葛樹設組織有關人員將陳德強等四人一起送往就近醫院治療。1月10日1時55分陳德強經搶救無效死亡，7時10分劉東珍、肖勝才經搶救無效先后死亡，李榮華經搶救脫離生命危險，目前生命體征穩定，正在積極治療中。

三、事故原因和性質

（一）直接原因

四氟對苯二甲醇車間作業人員擅自變更生產工藝違規操作，4#反應釜加料蓋密封不嚴，導致氟化氫泄漏并擴散，造成現場和相鄰車間作業人員中毒是事故發生的直接原因。

1、作業人員擅自變更生產工藝違規操作。四氟對苯二甲醇設計工藝為氟化、酸化水解、酯化、還原4個工序，分別在4個反應釜內進行；事故發生時，作業人員違規操作將氟化、酸化水解工序都在4#反應釜內進行。

2、設備裝置存在不安全狀態。一是4#反應釜的加料蓋正常情況下使用雙向對稱4個夾扣進行封閉，但是事故現場加料蓋只使用了2個夾扣，緊固螺栓全部松動，加料口附近有固體氟化鉀散料。二是違規拆除自動化控制系統。

3、氣象條件助推氟化氫擴散。根據氣象部門出具的1月9日2時至20時時間段的氣象資料來看，事故發生時，風向為西風、西南風，風速約為2m/s，氟化氫泄漏后飄向東側車間造成車間人員中毒。

4、作業人員無防護處于氟化氫擴散范圍。根據中石化青島安全工程研究院出具的《關于濰坊長興化工有限公司“1.9”泄漏中毒過程的初步模擬分析》報告分析，事故發生時，4#反應釜氟化氫泄漏量約為15kg，其濃度為1276ppm的影響范圍約為64m。事故發生時，東西車間的作業人員均未采取安全生產防護。

（二）間接原因

1、企業安全生產主體責任不落實

⑴申達公司不具備安全生產條件組織生產。申達公司實際人員只有趙士明和王秀玲夫妻兩人，注冊業務范圍不包含四氟對苯二甲醇生產，無生產四氟對苯二甲醇技術人員和技術力量；申達公司承租長興公司四氟對苯二甲醇生產裝置車間后，無安全管理機構，無安全生產責任制和各項管理制度；違規對原有四氟對苯二甲醇生產裝置進行改造，違規拆除自動化控制系統，有毒有害作業場所未安裝有毒有害氣體檢測報警儀，沒有根據工藝安全要求設置強制通風設施，未配備必要的救援器材；未給從業人員配備必要的安全防護用品。

⑵四氟對苯二甲醇生產現場安全缺失。陳德強全面負責四氟對苯二甲醇的生產工作，未建立健全安全、工藝、設備等方面的操作規程，手寫物料單指派員工到倉庫取原料，并隨時更改原料配比和工藝指示，生產現場原輔材料采用代號標識；擅自更改生產工藝，未落實變更管理制度；先后聘請的4名操作人員文化程度較低，安全生產教育培訓流于形式；對氟化氫的危害性認識不足，安全意識淡漠，安全素質較低，自我防范意識差，不能全面掌握工藝技術，遇到異常工況不能及時正確處置，發現有毒氣體泄漏后違章處置，在沒有進行有毒有害氣體檢測，未佩戴專業防護用具的情況下再次進入有毒有害氣體泄漏場所。

⑶長興公司違法出租生產裝置和設備，未認真落實安全生產主體責任。將四氟對苯二甲醇車間裝置出租給不具備安全生產條件的申達公司；對出租后的四氟對苯二甲醇車間裝置安全生產工作未做到統一協調、管理，未對其定期進行安全檢查，安全責任制形同虛設，安全管理失控；對申達公司改造四氟對苯二甲醇車間裝置后情況不掌握，未落實變更管理制度；事故發生后，應急救援處置不當，未及時上報事故。

2、安全生產服務機構安全評價未嚴格執行標準規定。淄博恒泰安全評價有限公司在安全現狀評價過程中，對事故生產裝置涉及的氟化工藝，未嚴格按照《國家安全監管總局關于公布首批重點監管的危險化工工藝目錄的通知》（安監總管三[2009]116號）和《國家安全監管總局關于公布第二批重點監管危險化工工藝目錄和調整首批重點監管危險化工工藝中部分典型工藝的通知》（安監總管三[2013]3號）的標準規定，提出裝備和完善自動控制、緊急停車系統、安全泄放系統、緊急冷卻系統的報警和聯鎖、攪拌的穩定控制系統和有毒氣體檢測報警裝置等的要求。

3、負有安全生產監管職責的部門履行安全生產監管職責不到位

⑴壽光市經信局負責轄區內工業行業管理，貫徹落實安全生產法律法規和“管行業必須管安全”工作力度不夠；對化工企業采用新工藝、設備管理、技術更新和改造方面的安全生產指導不力，對事故企業監督檢查不到位，對事故企業的安全隱患失察；組織指導事故 3 企業安全教育培訓工作不力，對事故企業管理人員和操作人員專業素質低、未經安全教育培訓等問題失察。

⑵濰坊市經信委負責全市經信系統的工業行業管理工作，貫徹落實安全生產法律法規和“管行業必須管安全”意識不強，督促分管行業企業采用新工藝、設備管理、技術更新和改造、落實安全生產規章制度和操作規程、開展安全隱患排查和宣傳教育培訓等方面的安全生產主體責任力度不夠。

⑶壽光市安監局對轄區內企業落實安全生產法律法規、國家標準和行業規范情況監督檢查不到位；組織開展化工企業日常安全檢查和專項安全隱患排查整治不深入、不徹底；對事故發生單位違法出租生產裝置和設備，安全生產管理制度、操作規程、工藝變更、現場安全管理缺失，安全教育培訓不到位等方面的安全隱患失察；督促指導侯鎮海洋化工園區安全生產工作力度不夠。

⑷濰坊市安監局指導化工企業落實安全生產主體責任不全面，督導縣市區開展安全生產檢查不深入，組織開展化工企業專項安全隱患排查整治不夠。

4、地方政府安全生產監管職責落實不力

⑴侯鎮海洋化工園區管理辦公室(與侯鎮區鎮合一，但該園區管理辦公室為正科級全額撥款事業單位，具體負責園區開發建設和管理服務工作)安全生產屬地監管不到位，對轄區內企業落實安全生產主體責任監管不力，對長興公司違法違規出租生產項目和設備、申達公司不具備安全生產條件組織生產等行為監管不力；督促企業開展安全隱患排查不到位，未及時查處事故發生單位安全責任制不落實、現場安全管理缺失、員工安全意識淡漠、安全素質低等隱患。

⑵壽光市政府貫徹安全生產法律法規和上級安排部署不到位，履行安全生產屬地管理責任不力；督促指導有關職能部門和侯鎮海洋化工園區管理辦公室落實安全生產監管責任不到位，未按照要求加強工業企業的安全監管，組織對化工企業日常監管和執法監察不力。

（三）事故性質經調查認定，濰坊長興化工有限公司“1.9”較大氟化氫中毒事故是一起生產安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）免于追究責任的人員陳德強，四氟對苯二甲醇項目的負責人，全面負責各項生產、技術、設備、工藝和安全管理工作，在不具備安全生產條件的情況下，違反安全生產管理規定生產作業，對工藝安全管理和變更管理制度不落實、現場安全管理缺失、安全教育培訓不到位、發現有毒氣體泄漏后違章指揮、違章處置，導致事故發生，對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不再追究責任。

（二）建議移交司法機關處理人員

1、趙士明，申達公司實際控制人，在不具備安全生產條件的情況下，承租了四氟對苯二甲醇車間和生產裝置，違反安全生產管理規定組織生產作業，未建立安全生產責任制、安全生產規章制度和操作規程，未組織安全生產教育和培訓，安全生產投入不足，督促、檢查承租的四氟對苯二甲醇車間和生產裝置安全生產工作不力，未及時消除生產安全事故隱患，對事故的發生負有主要責任。鑒于涉嫌犯罪，建議由司法機關依法處理。

2、馮瑞禎，長興公司主要負責人，是企業安全生產責任第一人，未依法履行安全生產管理職責，將四氟對苯二甲醇車間裝置出租給不具備安全生產條件的申達公司；對出租后的四氟對苯二甲醇車間裝置安全生產未做到統一協調、管理，未對其定期進行安全檢查，安全責任制形同虛設，安全管理失控；對申達公司改造四氟對苯二甲醇車間裝置后情況不掌握，未落實變更管理制度；應急救援處置不當；對事故的發生負有主要責任。鑒于涉嫌犯罪，建議由司法機關依法處理。依據《安全生產法》第九十二條之規定，建議壽光市安監局對其處以上一年度收入40%的罰款。事故發生后，未及時上報事故，依據《安全生產法》第一百零六條之規定，建議壽光市安監局對其處以上一年度收入70%的罰款。

（三）建議給予黨紀政紀處分和組織處理措施的人員

1、方建忠，中共黨員，侯鎮綜合執法辦公室主任，負責安全環保科工作。2015年以來，兩次帶隊對長興公司安全生產檢查，未及時查處長興公司違法違規出租生產項目和設備、申達公司不具備安全生產條件組織生產和事故發生單位安全責任制不落實、現場安全管理缺失、員工安全意識淡漠、安全素質低等安全隱患，對事故的發生負有重要責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條、《行政機關公務員處分條例》第二十條規定，建議給予方建忠黨內嚴重警告、行政撤職處分。

2、吳子明，中共黨員，侯鎮海洋化工園區管理辦公室副主任，協助聶義亭分管工業、企業安全生產工作。對轄區內企業落實安全生產主體責任監管不力，組織開展各項安全生產隱患排查不徹底，督促安全環保科開展安全生產工作不到位，對事故的發生負有重要領導責任。根據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條規定，建議給予吳子明行政記過處分。

3、聶義亭，中共黨員，侯鎮海洋化工園區管理辦公室主任、黨支部書記，主持侯鎮海洋化工園區全面工作，分管工業、企業安全生產工作。落實安全生產屬地監管職責不到位，督促安全環保科開展安全生產隱患排查治理和查處違法行為不力。對事故的發生負有重要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百一十三條規定，建議給予聶義亭黨內嚴重警告處分。

4、苗光盛，中共黨員，侯鎮黨委副書記、鎮長，協助黨委書記抓全面工作，主持政府工作，對安全生產工作重視程度不夠，督促侯鎮海洋化工園區履行安全生產職責不力。對事故的發生負有重要領導責任。根據《行政機關公務員處分條例》第二十條規定，建議給予苗光盛行政記過處分。

5、李增國，中共黨員，侯鎮黨委書記，主持黨委全面工作，對安全生產工作重視程度不夠，對侯鎮海洋化工園區未認真履行安全生產職責的問題失察，對事故的發生負有重要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百一十三條規定,建議給予李增國黨內警告處分。

6、王海，中共黨員，壽光市安監局危險化學品安全監督管理科科長，對轄區內企業落實安全生產法律法規、國家標準和行業規范情況監督檢查不到位；組織開展化工企業日常安全檢查和專項安全隱患排查整治不深入、不徹底，對事故發生單位違法出租生產裝置和設備，安全生產管理制度、操作規程、工藝變更、現場安全管理缺失，安全教育培訓不到位 5 等方面的安全隱患失察。對事故的發生負有重要責任。根據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條規定，建議給予王海行政記過處分。

7、劉愷，壽光市安監局安全生產監察大隊五中隊中隊長，負責上口鎮和侯鎮（侯鎮海洋化工園區）安全生產執法監察工作，對侯鎮海洋化工園區化工企業落實安全生產法律法規、國家標準和行業規范不到位情況執法不到位；開展化工企業日常安全檢查和專項安全隱患排查整治不深入、不徹底；對事故發生單位違法出租生產裝置和設備，安全生產管理制度、操作規程、工藝變更、現場安全管理缺失，安全教育培訓不到位等方面的安全隱患失察。對事故的發生負有重要責任。參照《行政機關公務員處分條例》第二十條規定，建議給予劉愷行政記過處分。

8、王志軍，中共黨員，壽光市安監局副局長（正科級），分管危險化學品安全監督管理科，聯系安全生產監察大隊，聯系上口鎮和侯鎮（含侯鎮海洋化工園區）。對分管行業內企業落實安全生產法律法規、國家標準和行業規范不到位情況監管不力；組織開展安全生產隱患排查不徹底，督促指導侯鎮海洋化工園區化工企業安全生產工作力度不夠。對事故的發生負有重要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百一十三條規定,建議給予王志軍黨內警告處分。

9、王學江，中共黨員，壽光市安監局局長，主持全面工作，對化工企業安全生產工作重視程度不夠，督促職能科室開展安全生產隱患排查治理和查處違法行為力度不夠。對事故的發生負有重要領導責任。根據《濰坊市機關工作人員問責辦法》第八條規定，建議由壽光市政府負責同志對王學江誡勉談話。

10、郭慶鈺，中共黨員，壽光市經信局電力監管辦公室（與安全監管科合署）負責人，貫徹落實安全生產法律法規和“管行業必須管安全”工作力度不夠；對化工企業采用新工藝、設備管理、技術更新和改造等方面的安全生產指導不力，對事故企業監督檢查不到位；對事故企業管理人員和操作人員專業素質低、未經安全教育培訓等問題失察。對事故的發生負有重要責任。根據《事業單位工作人員處分暫行規定》第十七條規定，建議給予郭慶鈺行政記過處分。

11、劉雨春，中共黨員，壽光市經信局黨委副書記，分管電力監管和安全生產工作。貫徹落實安全生產法律法規和“管行業必須管安全”力度不夠；履行工業安全生產工作管理職責不到位，對化工企業采用新工藝、設備管理、技術更新和改造等方面的安全生產指導不力，對事故企業的安全隱患失察；組織指導事故企業安全教育培訓工作不力。對事故發生負有重要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第一百一十三條,建議給予劉雨春黨內警告處分。

12、韓成吉，中共黨員，壽光市經信局局長，2016年1月11日調任濱海（羊口）經濟開發區管委會副主任（辦理了工作交接，任免手續正在辦理中），主持經信局全面工作期間，貫徹落實安全生產法律法規和“管行業必須管安全”要求不到位；未認真履行職責，督促指導分管負責人及有關科室對事故企業履行行業安全生產監管責任不力。對事故發生負有重要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第十八條規定，建議給予韓成吉免予黨紀處分處理。

13、王安文，中共黨員，壽光市政府副市長，貫徹國家安全生產法律法規和上級安排部署不到位，對職能部門、單位和企業抓安全生產、整改落實督促不到位。對事故發生負有重要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第十八條規定，建議給予王安文免予黨紀處分處理。

14、楊希春，中共黨員，濰坊市經信委副主任，貫徹落實安全生產法律法規和“管行業必須管安全”意識不強，指導壽光市加強工業企業安全生產、化工企業安全隱患排查力度不夠，督促分管行業企業采用新工藝、設備管理、技術更新和改造、落實安全生產規章制度和操作規程、開展安全隱患排查和宣傳教育培訓等方面的安全生產主體責任力度不夠，對事故發生負有領導責任。根據《濰坊市黨政領導干部問責辦法》第七條規定，建議由濰坊市紀委對楊希春誡勉談話。

15、尹文林，中共黨員，濰坊市安監局局長，指導化工企業落實安全生產主體責任不全面，督導縣市區開展安全生產檢查不深入，組織開展化工企業專項安全隱患排查整治不夠，對事故發生負有領導責任。根據《濰坊市黨政領導干部問責辦法》第七條規定，建議由濰坊市政府負責同志對尹文林誡勉談話。

（四）對有關單位及人員的處罰處理建議

1、長興公司，在明知申達公司不具備安全生產條件的情況下，違法出租生產裝置和設備，企業安全生產主體責任不落實。對事故發生負有主要責任，依據《安全生產法》第一百零九條第二項之規定，建議壽光市安監局對其處以70萬元罰款。

2、申達公司，在不具備安全生產條件的情況下組織生產，承租的四氟對苯二甲醇生產現場安全管理缺失，企業安全生產主體責任不落實，對事故發生負有主要責任。依據《安全生產法》第一百零九條第二項之規定，建議壽光市安監局對其處以70萬元罰款。

3、淄博恒泰安全評價有限公司，在安全現狀評價過程中，對事故生產裝置涉及的氟化工藝，未嚴格按照有關法律、法規、規章和國家標準、行業標準的規定開展安全評價。根據《安全評價機構管理規定》第三十六條、第三十九條規定，建議由濰坊市安監局移送山東省安監局依法處理。

4、責成侯鎮政府、壽光市安監局、壽光市經信局分別向壽光市政府作出深刻檢查。

五、事故防范和整改措施建議

針對這起事故暴露出的問題，為深刻吸取事故教訓，進一步加強化工企業安全生產工作，有效防范類似事故重復發生，提出如下措施建議：

1、堅持安全發展，嚴防各類事故發生。壽光市各級各部門要切實提高對安全生產極端重要性的認識，牢固樹立安全發展理念，嚴格落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，加強各行業領域的安全監管，每個生產經營單位都必須明確一個監管部門，切實落實安全監管責任。要定期研究分析安全生產形勢，及時發現和解決存在的問題，嚴防各類事故發生。

2、加強監督檢查，嚴懲違法違規行為。壽光市各級各部門要結合安全生產隱患大排查、快整治、嚴執法集中行動，采取斷然措施，集中排查治理有毒有害作業場所安全隱患，重點攻堅，鐵腕整治。對不按規定配備專職安全管理人員，未制定和落實變更管理制度，未針對工藝操作中的風險制定安全措施及應急處置措施，未按規定對操作規程進行編制審核和 7 培訓，開展安全教育培訓不到位，安全設施和安全附件不完善，違法將生產經營項目、場所、設備發包或出租給不具備安全生產條件或相應資質的單位和個人等行為，嚴格按照“五個一律”的要求，依法實施處罰，嚴肅追究責任。

3、加強安全培訓，提升本質安全生產。各有關化工企業要嚴格按照《山東省危險化學品企業安全治理規定》的要求，建立針對有毒有害作業場所的安全管理制度和安全操作規程，完善全體從業人員安全教育培訓體系，加強從業人員的安全教育培訓，使從業人員了解毒害氣體可能存在的場所及危險特性，熟練掌握應急處置知識，提高安全防范意識和自救互救能力。要制定完善泄漏中毒事故應急預案，定期開展有針對性的救援演練，切實提高泄漏中毒事故應急救援能力。

4、突出重點環節，加強危險工藝安全管理。各有關化工企業要深刻吸取事故教訓，舉一反三，嚴格按照《首批重點監管的危險化工工藝安全控制要求、重點監控參數及推薦的控制方案》要求，對照本企業采用的危險化工工藝及其特點，確定重點監控的工藝參數，裝備和完善自動控制系統，溫度、壓力、流量、液位及可燃、有毒氣體濃度等工藝指標的超限報警，生產裝置的安全聯鎖停車；涉及硝化、氧化、磺化、氯化、氟化、重氮化、加氫反應等危險工藝的化工生產裝置，要在實現自動化控制的基礎上裝備緊急停車系統（ESD）或安全儀表系統（SIS），完善應急救援設施和安全措施，防止同類事故的再次發生。

第二篇：捷美豐友化工有限公司“9.7”較大氨泄漏中毒事故調查報告

附件2

寧夏捷美豐友化工有限公司 “9.7”較大氨泄漏中毒事故調查報告

2014年9月7日15時45分左右，寧夏捷美豐友化工有限公司（位于寧東能源化工基地煤化工園區B區）東南角火炬裝臵區域，發生一起因氨氣液混合物從主火炬筒頂部噴出并擴散，造成火炬裝臵周邊約200米范圍內41人急性氨中毒。

事故發生后，自治區黨委、政府和國家安監總局高度重視，李建華書記、劉慧主席分別作出重要批示和指示，白雪山副主席帶領自治區相關部門負責同志趕赴事故現場了解事故情況，看望、慰問中毒受傷人員，要求千方百計救治中毒受傷人員，認真開展事故調查處理，嚴肅追究事故有關單位和人員的責任，深刻吸取事故教訓，舉一反三，嚴防類似事故再次發生。總局監管三司也派專家趕赴事故現場了解事故情況，指導事故救援和調查工作。

根據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》和《寧夏回族自治區安全生產條例》等有關法律法規規定，經自治區人民政府同意，由自治區安監局會同自治區監察廳、經濟和信息化委、公安廳、人力資源社會保障廳、衛生計生委、環境保護廳、總工會、寧東管委會等有關部門組成寧夏捷美豐友化工有限公司“9.7”較大氨泄漏中毒事故調查組（以下簡稱事故調查組，下設綜合組、調查取證組、技術組三個小組），并邀請自治區檢察院和有關專家參加，依法開展事故調查工作。

事故調查組通過調查取證、現場勘察、技術鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員中毒受傷情況，認定了事故性質和責任，提出了對事故有關責任人的處理建議及防范和整改措施。現將事故調查處理情況報告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況。

1.寧夏捷美豐友化工有限公司，成立于2002年9月24日，公司的股東是四川化工控股（集團）有限責任公司直屬企業四川瀘天化股份有限公司和四川天華股份有限公司，其中瀘天化公司出資8.6億元，持股比例為68.25%，天華公司出資4億元，持股比例為31.75%。公司地址：寧夏銀川市寧東能源化工基地煤化工園區B區，法人代表:寧忠培，注冊資本金：126000萬元，注冊經濟類型：有限責任公司（國有控股），經營范圍：合成氨、尿素、甲醇、煤化工及后續產品的生產和銷售。

2.四川瀘天化股份有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項目氨合成、甲醇合成及尿素裝臵生產運行管理服務單位，同時也是寧夏捷美豐友化工有限公司股東。公司成立于1999年4月29日，地址：四川省瀘州市納溪區，法定代表人：鄒仲平，注冊資本金：58500萬元，公司類型：股份有限公司（上市）。

3.中國成達工程有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項目的總體設計、安全設施設計專篇編制和火炬系統設計審查單位（向業主提供成套包詢價技術文件，協助業主審查廠商資料）。公司成立于1988年3月17日，公司地址：成都市天府大道中段279號，注冊資本金：43690萬元，注冊經濟類型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：曹光。持有中華人民共和國住房和城鄉建設部頒發的《工程設計綜合資質甲級資質證》等，證書均在有效期內。2010年4月1日在自治區住房和城鄉建設廳辦理了區外勘查設計企業進寧項目登記備案手續。

4.陜西金黎明石化工程有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項目火炬系統EPC項目總承包商。公司成立于2005年4月13日，地址：陜西省興平市金城路西段，注冊資本金：7500萬元，注冊經濟類型：有限責任公司，主項資質等級：環保工程專業承包三級，法定代表人：王平，經營范圍：火炬系統、火炬裝臵、石化非標設備、自動控制、火炬燃燒裝臵、高能制造、安裝、銷售。持有中國質量認證中心頒發的《質量管理體系認證書》、陜西省質量技術監督局頒發《中華人民共和國特種設備（壓力容器）設計許可證》、陜西省建設廳頒發《建筑施工企業安全生產許可證》和陜西省咸陽市城鄉建設規劃局頒發的《建筑業企業資質證書》等，證書均在有效期內。

5.北京華旭工程項目管理有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項目火炬系統EPC（設計、施工、安裝）項目工程監理單位。公司成立于1995年1月25日，公司地址：北京市西城區六鋪炕街1號，注冊資本金：600萬元，注冊經濟類型：有限責任公司（法人獨資），法定代表人：楊先春。持有國家建設部核準的包括：化工石油工程、市政公用工程、機電安裝、房屋建筑、電力工程五項甲級監理資質，持有《質量管理體系認證書》等，證書均在有效期內。

6.寧夏天化后勤服務有限公司，為寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料的40萬噸/年合成氨、70萬噸/年尿素、20萬噸/年甲醇項目儲運工段勞務外包單位。公司成立于2011年7月1日，公司地址：銀川市興慶區北安小區10號樓3單元302室，注冊資本金：201萬元，注冊經濟類型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：吳佳樂。持有自治區人力資源和社會保障廳頒發《人力資源服務許可證》，證書均在有效期內。

（二）建設項目概況。1.建設項目核準情況。

寧夏捷美豐友化工有限公司以煤為原料40萬/年噸合成氨、70萬/年噸尿素和20萬/年噸甲醇建設項目分別于2003年8月31日和2008年4月15日經自治區經委同意立項，并下達了《關于寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨及尿素節能技改項目可行性研究報告的批復》（寧經投資發?2003?40號）和《關于同意調整寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨及尿素節能技改項目可研報告部分內容的批復》（寧經投資發?2008?107號），一期項目總投資45.13億元；2009年10月27日自治區經信委以寧經信技改發?2009?251號文下達了《關于寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨、尿素搬遷和技術優化工程項目正式開工的批復》，同意該項目開工建設。寧東能源化工基地管委會規劃建設土地局于2011年12月16日下發了《關于寧夏捷美豐友化工有限公司合成氨、尿素搬遷和技術優化項目裝臵區規劃許可的批復》（寧東管（規）函?2011?23號）。2008年11月6日該項目設立安全評價報告通過了自治區安全監管局組織的評審；2009年12月8日項目安全設施設計專篇通過了自治區安全監管局組織的審查；2014年4月2日向自治區安全監管局進行了試生產備案（寧危化項目備字?2014?11號)。事發時該企業處于試生產階段。

2.火炬系統項目招投標情況。

2011年4月6日，寧夏捷美豐友化工有限公司就火炬系統作為EPC（總承包）項目向社會邀標，共五家公司參加本次競標。2011年4月28日，經綜合評定，陜西金黎明石化工程有限公司為中標單位。2011年8月9日，寧夏捷美豐友化工有限公司與陜西金黎明石化工程有限公司簽訂火炬系統EPC項目合同。

二、事故發生經過和搶險救援情況

（一）事故發生經過。2014年9月3日，寧夏捷美豐友化工有限公司因氨壓縮機高壓缸干氣密封泄漏量大，停氨壓縮機進行搶修；9月5日，氨壓縮機臵換合格，交付鉗工檢修；按捷美公司搶修計劃，同時將01E0507、01E0508安全閥進行拆裝檢測調校。9月6日16時，氨壓縮機高壓缸干氣密封檢修完畢，氨壓縮機建立干氣密封系統、油循環；9月7日凌晨4時30分 01E0507、01E0508安全閥調校合格回裝完畢。8時25分氨壓縮機建立水系統正常、真空系統正常；9時35分氨壓縮機開始引氨臵換；暖管合格后14時40分啟動開車程序，氨壓縮機開始按規程開車啟沖轉、升速。15時40分氨壓縮機伸縮過程中一段氨冷氣壓力最高漲至0.9216MPa后安全閥起跳。15時45分主控人員劉杰從監控攝像頭發現，位于廠東南角氨火炬頂部有大量氣液夾帶物噴出，并有液體隨著火炬管壁下落、擴散，造成火炬周邊空氣中氨濃度驟升。

（二）事故救援及中毒受傷人員救治情況。

事故發生后，寧夏捷美豐友化工有限公司立即啟動了應急救援預案，成立了預防處理組、急救處理組、協調組及信息發布組等4個小組進行應急處臵。一是對生產裝臵進行緊急停車，聯系醫院救治中毒人員；二是采取噴水方式對灑漏的氨水進行稀釋，在廠區內上下風向對空氣中的氨氣濃度進行監測，對事故現場進行了封鎖，疏散了無關人員；三是向寧東基地管委會和有關部門匯報事故情況。

寧東基地管委會9月7日下午17時接事故報告后，立即啟動事故應急響應，成立應急處臵小組，組織寧東環保局、安監局、社會事務局、寧東鎮人民政府等單位趕赴現場進行處理。自治區安監局17時50分接到報告后，局值班領導帶領相關技術專家分兩路趕赴現場和寧東中心醫院指導開展事故救援、人員搶救及指導事故調查工作。寧夏醫科大學總醫院及寧東中心醫院接收傷員后，快速組織醫療救援隊伍，開辟綠色通道對傷員進行救治。寧東環保局連續對事故周邊區域有毒氣體進行監測，截止22時最后一次監測未檢出氨氣等有毒氣體，周邊環境空氣質量已達標并恢復正常。

事故造成65人先后到醫院治診，其中，在醫院接受治療的55人（自治區人民醫院12人，寧夏醫科大學總醫院29人，寧東中心醫院14人）；未在醫院接受治療的10人（9月7日到寧東中心醫院就診，因癥狀輕微，沒有接受治療就離開醫院，后由寧東中心醫院聘請寧夏醫科大學總醫院的專家逐一電話隨訪，均未發現明顯癥狀）。

在醫院接受治療的55人中，被診斷為急性氨中毒41人（重度中毒者4人，中度中毒者19人，輕度中毒者18人），氨刺激反應者14人。經全力救治，截止9月28日，中毒人員已全部康復出院。

事故造成大約1000株樹木、2000平方植被受損枯黃。

三、事故原因分析和性質認定

（一）直接原因。

中國成達工程有限公司設臵在殼側設備出口管線上（保護二手設備）的01E0507和01E0508安全閥均為氣液兩相，在氨蒸發器01E0507安全閥PRV-01E0507起跳后，液氨直接進入氨事故火炬管線，加之氨事故火炬未按國家強制性標準《石油化工企業設計防火規范》（GB50160-2008）要求在氨事故放空管網系統上設計、安裝氣液分離罐，致使液氨從事故火炬口噴出，氣化后迅速擴散。

（二）間接原因。

1.氨事故火炬系統是重要的安全設施，中國成達工程有限公司編制的寧夏捷美豐友化工有限責任公司建設項目安全設施設計專篇中未分析氨事故火炬系統存在的風險并提出相應的預防措施，也未明確氨事故火炬系統的設備選型和設備一覽表，存在嚴重的設計缺陷。且在寧夏捷美豐友化工有限責任公司項目的總體設計和火炬系統設計審查中存在著交待不清、責任不清和設計缺陷。

2.寧夏捷美豐友化工有限責任公司安全生產主體責任不落實。

一是安全生產責任制不健全，缺少公司董事長、分管安全生產工作的公司領導等關鍵崗位的安全生產責任制；

二是對火炬系統EPC總承包商的設計資質審查把關不嚴，允許未在自治區住房和城鄉建設廳辦理區外勘查設計（施工、監理）企業進寧項目登記備案手續的陜西金黎明石化工程公司和北京華旭工程項目管理有限公司在我區境內承攬工程建設項目；且陜西金黎明石化工程公司僅具有二級壓力容器設計資質，存在超越其設計資質等級許可的范圍承攬工程設計的違法行為。北京華旭工程項目管理有限公司沒有嚴格依照法律、法規以及有關技術標準、設計文件和建設工程承包合同對火炬系統工程質量實施監理，未及時發現工程設計不符合建筑工程質量標準或者合同約定的質量要求。

三是裝臵中交和開車前組織的“三查四定”（指查設計漏項、查施工質量、查未完工項目；定流程、定方案措施、定操作人員、定時間）工作不嚴謹，沒有發現設計及施工漏項；系統檢修后開車，沒有按國家安全監管總局《關于加強化工過程安全管理的指導意見》要求進行開車安全條件表單逐項確認。

四是對勞務外（分）包單位統一管理和協調不到位，寧夏天化后勤服務有限公司勞務派遣工安全培訓特別是應急知識培訓教育不到位，職工缺乏自救、互救知識；四川瀘天化股份有限公司技術服務部生產裝臵開停車組織系統不健全、事發當日關鍵崗位的管理人員不在崗，現場安全管理不到位，且開車前檢查工作沒有作記錄。

五是企業應急處臵不及時，事發后，沒有及時對廠外過路車輛及群眾進行疏散，導致企業職工和廠外（公路）過路人員急性氨中毒。

（三）事故性質。

綜合上述原因分析，調查組認定：寧夏捷美豐友化工有限公司“9.7”氨泄漏中毒事故是一起較大安全生產責任

事故。

（四）關于對“110”和“120”應急響應遲緩問題的核實情況。事故調查組對客車司機反映事發后“110”和“120” 應急響應遲緩的問題進行了核實，客車司機當時打的電話是靈武“120”和銀川市“110”，應急響應遲緩主要受行政區劃和寧東管理體制特殊性的影響。

四、對相關人員及事故單位的處理建議

（一）對事故責任人的處理建議。

1.李道飛，中國成達工程有限公司項目經理，在寧夏捷美豐友化工有限責任公司項目的總體設計、安全設施設計專篇編制和火炬系統設計審查中，未能依據國家強制性標準《石油化工企業設計防火規范》（GB50160-2008）的要求，對氨事故火炬進行設計和審查等，對事故發生負主要領導責任，依據《建設工程安全生產管理條例》第五十八條的規定，建議由建設行政主管部門暫停其職業資格10個月。

2.周 芳，中國成達工程有限公司高級工程師，寧夏捷美豐友化工有限責任公司合成氨裝臵和甲醇裝臵工藝專業的設計負責人，也是該項目安全設施設計專篇的主要編制人員，未嚴格依據相關法律法規和標準規范進行設計，致使項目安全設施專篇和工藝設計上存在嚴重設計缺陷，對事故發生負主要技術設計責任，依據《建設工程安全生產管理條例》第五十八條的規定，建議由建設行政主管部門暫停其職業資格10個月。

3.金 紅，中國成達工程有限公司教授級高工，在寧夏捷美豐友化工有限責任公司火炬系統技術詢價文件編制和火炬系統設計審查中，存在著交待不清和審查把關不嚴的問題，對事故發生負技術審核責任，依據《建設工程安全生產管理條例》第五十八條的規定，建議由建設行政主管部門暫停其職業資格9個月。

4.曹 光，中國成達工程有限公司法人代表，疏于對寧夏捷美豐友化工有限責任公司項目設計的監管，對事故發生負有重要領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條的規定，建議對其處以2013年收入40%的罰款。

5.胡在洪，寧夏捷美豐友化工有限公司設備副總工程師。作為公司指定的項目技術組長、“三查四定”工作的主要負責人，在火炬系統的設計審查、裝臵中交驗收中未能嚴格把關，對事故發生在技術上負有主要領導責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以8000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政撤職處分。

6.李澤云，寧夏捷美豐友化工有限公司化工車間副主任。作為使用單位工藝負責人，參與了火炬系統竣工驗收的“三查四定”方案編制及現場驗收工作，但沒能發現設計及施工漏項，對事故發生負有主要管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以7000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政撤職處分。

7.皇金海，寧夏捷美豐友化工有限公司化工車間主任。整體裝臵開車、試生產組織不得力，組織事故預案的編制演練不到位，事發時在啟動車間應急處臵預案后，沒有及時根據事態的發展上報啟動上級應急預案，致使廠界外人員受傷處理不及時，導致事故擴大，對事故發生負有領導和管理責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以7500元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政撤職處分。

8.韓小兵，瀘天化技術服務部經理。未履行好自己的崗位職責，（事發當日）裝臵開車過程中不在現場，事故發生后沒能及時到位組織事故的后續處理，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以9500元罰款；并由瀘天化公司給予其行政撤職處分。

9.吳睿，寧夏捷美豐友化工有限公司安全環保質量管理部副部長。事發時接調度室人員通知后沒及時向上級報告，對事故發生負有主要管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以5000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過處分。

10.楊軍，瀘天化技術服務部技術員。對裝臵整體開車方案編制中可能出現的安全風險未提出有效管控方案，開車條件確認不仔細，對事故發生負有直接責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以6000元罰款；并由瀘天化公司給予其行政記過處分。

11.劉富祥，寧夏捷美豐友化工有限公司調度室副調度長，事發時雖不在現場，但其管轄的員工在事故發生后未及時報告其主管領導并啟動相應的事故應急救援，造成廠界外人員受傷沒及時發現，應急救援不及時，對事故發生負有領導和管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以6000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過處分。

12.王飛鴻，寧夏捷美豐友化工有限公司綜合管理部副部長。對勞務分包單位人員頻繁更換，安全教育培訓工作不能及時到位，造成廠界內外用人員（勞務派遣人員）多人中毒受傷，對事故發生負有領導和管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以6000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過處分。

13.齊麟，寧夏捷美豐友化工有限公司安全環保質量管理部安全管理員。事發當時值班安全員，事故發生后未及時上報本部門領導，且對廠界外未能及時采取應急處臵措施，對事故發生負有主要管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以5500元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記大過處分。

14.蔣先倫，寧夏捷美豐友化工有限公司生產管理部部長。在開車方案的審查中沒能及時發現在開車過程可能存在異常情況的問題，風險辨識和管控不到位，對事故發生負有領導和管理責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以6000元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其行政記過處分。15.徐 勇，寧夏捷美豐友化工有限公司總經理助理兼調度長。分管生產調度和安全環保等工作，對火炬系統EPC整體項目審查不嚴，未認真履行安全生產管理職責，安全檢查和隱患排查治理不到位，事故發生后沒能及時進行應急處臵，對中毒人數存在統計不準或漏報行為，對事故發生負有主要領導責任，依據《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十四條規定，建議對其處以9500元罰款；并由寧夏捷美豐友化工有限公司給予其撤職處分。

16.劉勇，寧夏捷美豐友化工有限公司總經理。受公司董事長（法人）委托，負責公司全面工作，未認真履行安全生產第一責任人的責任，企業安全生產責任制不健全，安全督促檢查不到位，且未能及時準確掌握和上報中毒人數，存在漏報行為，對事故發生負有主要領導責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十八條和第四十條的規定，建議對其處以2013年收入40%的罰款，暫扣其《生產經營單位主要負責人安全生產考核合格證書》，重新進行培訓考核;同時，建議四川瀘天化股份有限公司給予其行政警告處分。

除上述責任人員外，對事故的其他相關責任人，建議由中國成達工程有限公司、寧夏捷美豐友化工有限公司和四川瀘天化股份有限公司及其技術服務部按單位內部管理規定，分別對其進行處理，并將處理結果上報自治區安委會辦公室。

（二）對有關單位處理建議。1.中國成達工程有限公司為事故的主要責任單位。編制的寧夏捷美豐友化工有限責任公司建設項目安全設施設計專篇中未分析氨事故火炬系統存在的風險并提出相應的預防措施，也未明確氨事故火炬系統的設備選型和設備一覽表，存在嚴重的設計缺陷；在提供給寧夏捷美豐友化工有限責任公司技術詢價文件中明確提出了火炬系統中要求設臵分液罐。同時在技術詢價文件中又明確“對氨火炬已設計有凝液分離罐，廠商對氨火炬可不再設計氣液分離罐”。致使氨事故火炬設計不符合國家強制性標準《石油化工企業設計防火規范》（GB50160-2008）的要求，且在項目中交驗收中也沒有發現此缺陷等，對事故發生負有主要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條、《建設工程安全生產管理條例》第五十六條和《<生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規定》第十九條的規定，建議由自治區安監局對中國成達工程有限公司處以44萬元的罰款；同時，建議由自治區建設行政主管部門將其清除出寧夏建筑市場，并將處理結果抄送自治區安監局備案。

2.寧夏捷美豐友化工有限公司為事故的主要責任單位。安全生產責任制不健全，缺少公司董事長和分管安全生產工作的領導等關鍵崗位的安全生產責任；對火炬系統EPC總承包商的設計資質審查把關不嚴；裝臵中交和開車前組織的“三查四定”工作不嚴謹，沒有發現該設計及施工漏項；系統檢修后開車，沒有按要求進行開車安全條件表單逐項確認；對勞務外（分）包單位統一管理和協調不到位；事發后，沒有及時對廠外過路車輛及群眾進行疏散，導致企業職工和廠外（公路）過路人員多人急性氨中毒，且未能及時準確掌握和上報中毒人數，存在漏報中毒人數的違法行為，對事故發生負有主要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條規定，建議由自治區安監局對寧夏捷美豐友化工有限責任公司處以44萬元的罰款；同時，建議由寧東管委會安監局責令其停產整頓，整改完成后經安全監管部門復查驗收合格，方可恢復試生產，并將處理結果抄送自治區安監局備案。

3.四川瀘天化股份有限公司及其技術服務部為事故的主要責任單位。生產裝臵開停車組織系統不健全、事發當日關鍵崗位的管理人員不在崗，現場安全管理不到位，且開車前檢查工作沒有作記錄等，對事故發生負有主要責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條之規定，建議由自治區安監局對四川瀘天化股份有限公司處以44萬元的罰款；同時，建議寧夏捷美豐友化工有限公司終止其服務合同，并將處理結果抄送自治區安監局備案。

4.寧夏天化后勤服務有限公司為事故的責任單位。勞務派遣人員安全培訓特別是應急知識培訓教育不到位，職工缺乏自救、互救知識等,對事故發生負有責任，建議由自治區人力資源社會保障部門責令其停業整頓，經勞動主管部門復查驗收合格，方可恢復營業，并將處理結果抄送自治區安監局備案。

5.陜西金黎明石化工程公司未在自治區住房和城鄉建設廳辦理區外勘查設計（施工）企業進寧項目登記備案手續就在我區境內承攬工程項目；且存在超越其設計資質等級許可的范圍承攬工程設計的違法行為，建議由自治區建設主管部門依據有關建筑方面的法律法規對其進行處理，并將處理結果抄送自治區安監局備案。

6.北京華旭工程項目管理有限公司未在自治區住房和城鄉建設廳辦理區外監理企業進寧項目登記備案手續就在我區境內承攬工程項目，且沒有嚴格依照法律、法規以及有關技術標準、設計文件和建設工程承包合同對火炬系統工程質量實施監理，未及時發現該工程設計不符合建筑工程質量標準或者合同約定的質量要求，建議由自治區建設主管部門依據有關建筑方面的法律法規對其進行處理，并將處理結果抄送自治區安監局備案。

7.寧東鎮人民政府對此次公共安全事故的應急管理協調和處臵不夠及時有效，對事故負有責任，建議責成寧東鎮人民政府向寧東基地管委會作出深刻書面檢查，同時抄報自治區安監局備案。

8.寧東管委會規劃建設土地局對建設單位和參與轄區工程建設項目的設計、施工和監理等單位的日常監管存在一定程度的不到位問題，對事故發生負有責任，建議責成其向寧東管委會作出深刻書面檢查，同時抄報自治區安監局、住建廳備案。

9.寧東管委會質監局對事故單位的特種設備（含安全閥）設計和安裝等環節監管存在一定程度不夠到位的問題，對事故發生負有責任，建議責成其向寧東管委會作出深刻書面檢查，同時抄報自治區安監局、質監局案。

10.自治區人民醫院、銀川市第一人民醫院在接診事故中毒患者后，只重視了中毒人員的救治，對信息報送工作的重要性認識不夠，沒有按照相關規定，及時向當地衛生行政部門報告接診中毒人員信息，導致衛生部門未能及時準確掌握和上報中毒人數。建議責成自治區人民醫院、銀川市第一人民醫院向自治區衛生計生委作出深刻書面檢查，并報自治區安委會辦公室備案。

五、事故防范和整改措施建議

該起事故給國家和人民生命財產安全造成了較大損失，影響嚴重，教訓深刻。為防止類似事故再次發生，事故調查組建議：

（一）認真吸取事故教訓。寧夏捷美豐友化工有限公司要認真吸取事故教訓，嚴格落實安全生產主體責任，要針對此次事故暴露出的問題，舉一反三，全面開展隱患排查和風險辨識工作，認真查找存在的事故隱患，防止類似事故的再次發生。要修訂完善安全生產各項規章制度、安全操作規程，進一步明確各級管理人員、從業人員的職責，將安全責任層層分解落實到每個崗位，切實強化企業安全生產基礎管理，努力實現安全生產精細化管理。要消除工程質量缺陷。項目設計單位應依據《安全生產法》、《職業病防治法》及《石油化工企業設計防火規范》（GB50160-2008）等規定，進一步補充完善該項目的安全與職業衛生設施設計及相應的安全防護措施；并盡快對工程質量存在的缺陷進行修復完善。

（二）組織開展化工企業排放和火炬系統對標檢查。各地要按照自治區安全監管局《關于寧夏捷美豐友化工有限公司氨氣中毒事故的通報》（寧安監危化?2014?136號）的要求，組織化工企業開展排放和火炬系統對標檢查，按照總局《關于加強化工過程管理的指導意見》和《關于加強化工企業泄漏管理的指導意見》，結合正在開展的“六打六治”專項行動和自治區安全生產“十大專項行動”，重點對照《化工企業安全設計管理導則》（AQ/T3033）、《石油天然氣工程設計防火規范》（GB50183）等相關標準規范，查設計缺陷、設備缺陷，查安全儀表、閥門完好可靠情況，查自動控制系統的運行狀態，并對重點部位、關鍵裝臵進行安全風險評估。進一步加大公共安全隱患的排查力度，對化工生產、經營、儲存、運輸環節存在的可能危及公共安全的問題，逐一制定應急處臵措施和應急預案；細化工作計劃和安全措施，嚴格檢維修安全管理。

（三）切實加強安全教育培訓工作。進一步加強從業人員安全教育培訓，尤其加強危險化學品從業單位、作業人員和救援人員（含勞務派遣人員）應急知識的培訓，使其了解中毒、窒息等可能發生事故的特點、危害性，掌握自救互救知識，防止盲目施救。要加強對從事維修作業的臨時工、農民工、外包單位人員的安全生產和應急知識培訓，提高安全意識和應急處臵能力。各類生產經營單位，尤其是從事危險作業的單位，要嚴格執行領導和工程技術人員值班值守制度，嚴格動火、進入受限空間等安全作業許可，加強試生產、開停車安全管理和泄漏安全管理，加強現場巡檢和重要參數監控。

（四）切實加強事故應急工作。各級政府和有關部門要針對本行政區域內危險化學品企業特點，制定有針對性的應急預案特別是急性工業中毒應急預案，定期組織開展應急演練，不斷健全和完善應急預案，并做到企業應急預案與地方政府應急預案相銜接。建立危險化學品應急專家隊伍，加大應急投入，完善應急物資和應急裝備儲備，提高危險化學品事故應急處臵能力。各市、縣（區）安監局要督促引導轄區內企業結合自身特點，有針對性地組織開展應急演練，使作業人員掌握逃生、自救、互救方法，熟悉相關應急預案內容，提高企業和從業人員的應急處臵能力。

（五）切實加強寧東能源化工基地的安全監管。寧東能源化工基地是我區的重要工業基地，高危行業集中，安全風險大，寧東能源化工基地管委會要按照安全生產“一崗雙責”和“屬地監管”的原則，認真履行安全監管職責，建立健全安全監管（含職業衛生監管）機構，切實加強對園區內各企業的日常安全監管，積極推進化工園區的一體化管理。盡快理順寧東“ 110”和“120”接警和應急救援體制，切實做好生產安全事故應急處臵和救援工作。各級政府要根據國務院安委會辦公室《關于加強開發區安全生產工作的通知》（安委辦明電?2014?21號）和化工園區安全管理的有關要求，編制安全發展規劃，開展園區安全評價，加強對工業園區安全生產工作的協調、指導和監督檢查，規范園區安全監管工作，確保工業園區尤其是化工園區的安全穩定。

寧夏捷美豐友公司“查組

9.7”較大氨泄漏中毒事故調

第三篇：河北克爾化工有限公司事故調查報告

河北克爾化工有限公司“2·28”重大爆炸事故調查報告

2012年2月28日9時4分，位于石家莊市趙縣境內的河北克爾化工有限公司發生重大爆炸事故，造成25人死亡、4人失蹤、46人受傷，直接經濟損失4459萬元。

事故發生后，國務院、國家安全監管總局、省委省政府高度重視。張德江副總理，原國家安全監管總局駱琳局長,國家安全監管總局孫華山副局長，省委張慶黎書記，省政府張慶偉省長，省委常委、石家莊市委孫瑞彬書記，省政府張杰輝副省長，省安全監管局高圣先局長等領導分別作出重要批示，對事故救援和調查處理等工作提出明確具體的要求。張慶偉省長第一時間趕赴醫院看望慰問受傷人員，并對事故應急處置作出重要指示。省委常委、石家莊市委孫瑞彬書記，省政府張杰輝副省長，省安全監管局高圣先局長，石家莊市政府姜德果市長等領導趕赴事故現場，組織成立現場應急指揮部，協調有關救援隊伍開展現場搜救和清理工作。國家煤監局彭建勛副局長、國家安全監管總局王浩水司長、國家應急救援指揮中心李萬春副主任赴現場指導應急救援和事故調查工作。

依據《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關規定，2月29日，河北省人民政府成立了由張杰輝副省長任組長的河北克爾化工有限公司“2·28”重大爆炸事故調查領導小組和由省安全監管局高圣先局長任組長的事故調查組，對事故展開全面調查。事故調查組由省安全監管局牽頭，省監察廳、省公安廳、省總工會和石家莊市人民政府有關人員組成，邀請省人民檢察院派員參加，并聘請有關專家參與調查。在國家安全監管總局的指導和幫助下，事故調查組嚴格按照國務院領導、國家安全監管總局領導和省領導的重要批示要求以及“四不放過”原則，通過現場勘察、技術鑒定、查閱資料、調查詢問等，查清了事故發生經過，查明了事故原因，認定了事故性質，提出了對相關責任單位和責任人員的處理建議。現將有關情況報告如下：

一、河北克爾化工有限公司概況

（一）企業基本情況。

河北克爾化工有限公司（以下簡稱克爾公司）成立于2005年2月，注冊資本5258萬元，位于石家莊市趙縣工業區（生物產業園）內，東西長611米，南北長178米,占地163畝。公司西部為生活區，東部為生產區和配套設施。現有職工351人,法定代表人楊勇。

該公司年產10000噸噁二嗪、1500噸2-氯-5-氯甲基吡啶、1500噸西林鈉、1000噸N-氰基乙亞胺酸乙酯項目由趙縣發展改革局備案（趙發改投資備字〔2008〕31號），總投資2.17億元。該項目列入2009和2010河北省重點建設項目。項目分三期建設，一期工程建設一車間（硝酸胍）、二車間（硝基胍）及相應配套設施，由河北渤海工程設計有限公司（化工石化醫藥行業工程設計乙級資質，證書編號：A213001034）設計，河北華飛科技咨詢有限責任公司（具有第一類石油加工業，化學原料、化學品及醫藥制造業甲級安全評價資質，資質編號：APJ-（國）-0394-2006）進行竣工驗收安全評價。一期工程分別于2009年7月13日、2010年1月15日、7月13日通過設立安全審查、安全設施設計審查、竣工驗收。2010年9月取得危險化學品生產企業安全生產許可證，未取得工業產品生產許可證。

公司現有產品為硝酸胍和硝基胍。自投產以來，公司經營狀況良好，2011年實現銷售收入2.6億元，利潤1.07億元，上繳稅金815萬元。

（二）一車間生產工藝流程。

克爾公司發生爆炸的地點為一車間。一車間產品是硝酸胍，設計能力為8900噸/年。該公司硝酸胍生產為釜式間歇操作，生產原料為硝酸銨和雙氰胺，其生產工藝為: 硝酸銨和雙氰胺按2:1配比，在反應釜內混合加熱熔融，在常壓、175℃至210℃條件下，經反應生成硝酸胍熔融物，再經冷卻、切片，制得產品硝酸胍。該工藝生產過程簡單，是國內絕大多數硝酸胍生產廠家采用的工藝路線。反應分兩步進行，反應方程式為：

（1）(NH2CN)2+NH4NO3＝NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3-Q（2）NH2C(NH)NHC(NH)NH2·HNO3+NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q 總反應為：(NH2CN)2+2NH4NO3＝2NHC(NH2)2·HNO3+Q

二、事故發生經過及搶險救援過程

（一）事故發生經過。

一車間共有8臺反應釜，自北向南單排布置，依次為1至8號。事發當日，1至5號反應釜投用，6至8號反應釜停用。

2月28日8時40分左右，1號反應釜底部保溫放料球閥的伴熱導熱油軟管連接處發生泄漏自燃著火，當班工人使用滅火器緊急撲滅火情。其后20多分鐘內，又發生三至四次同樣火情，均被當班工人撲滅。9時4分許，1號反應釜突然爆炸，爆炸所產生的高強度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號反應釜附近的硝酸胍，引起次生爆炸。事故發生后，一車間被全部炸毀，北側地面被炸成一東西長14.70米,南北長13.50米的橢圓形爆坑,爆坑中心深度3.67米。8臺反應釜中，兩臺被炸碎，三臺被炸成兩截或大片，三臺反應釜完整。一車間西側的二車間框架主體結構損毀嚴重，設備、管道嚴重受損；東側動力站西墻被摧垮，控制間控制盤損毀嚴重；北側圍墻被推倒；南側六車間北側墻體受損；整個廠區玻璃多被震碎。經計算，事故爆炸當量相當于6.05噸TNT。

（二）搶險救援過程。

事故發生后，省、市、縣三級政府緊急成立了現場應急救援指揮部，組織協調有關救援隊伍開展現場搜救和清理工作。調動安全監管、公安、武警、特警、消防、醫療救護、電力、商務、民政等各種救援人員1000余人次，動用各種特種機械及救援車輛200余臺次，歷經80多小時的連續奮戰，清理倒塌廠房建筑垃圾1000多立方米，清運危險爆炸品3余噸，清理出21具尸體和144塊尸塊。從滄州大化、石家莊煉油廠、河北壓力容器研究院等單位緊急協調6名安全專家，全程參與事故現場搜救和清理工作。公安部門組織警力搜集事故現場周邊的人體組織、毛發、血跡等，進行DNA比對，并采集20份現場土樣，排除了人為破壞因素。至3月3日12時，現場搜救工作全部結束。

現場搜救工作結束后，現場應急救援指揮部研究制定了《廠區危險化學品處置方案》，對該公司尚存的34種共計710噸硝基胍、硝酸銨、硫酸等危險化學品以及二車間和十車間29釜約17噸未放料的液態硝基胍進行妥善處置。至3月13日，將公司廠區及庫房內具有易燃、易爆或腐蝕性的危險化學品全部運出廠區；二車間和十車間未放完料的液態硝基胍處置完畢；將其它剩余危險化學品就地封存。

至此，事故現場應急處置工作圓滿結束，未發生次生事故。

三、事故原因和性質

（一）事故排除人為破壞因素。

事故發生后，公安部門組織查看該公司視頻監控錄像，未發現無關人員在事故前進入廠區；經比對死亡、失蹤人員DNA樣本，分析尸體尸塊分布位置，確認爆炸中死亡、失蹤人員均為廠區內工作人員和施工人員；經檢驗鑒定爆炸點周邊土樣，未檢出TNT成分；結合調查走訪廠區工作人員、死亡和失蹤人員家屬及周圍群眾情況，并結合現場物證檢驗調查，綜合分析，該起事故排除人為破壞因素。

（二）事故直接原因。

克爾公司從業人員不具備化工生產的專業技能，一車間擅自將導熱油加熱器出口溫度設定高限由215℃提高至255℃，使反應釜內物料溫度接近了硝酸胍的爆燃點（270℃）。1號反應釜底部保溫放料球閥的伴熱導熱油軟管連接處發生泄漏著火后，當班人員處置不當，外部火源使反應釜底部溫度升高，局部熱量積聚，達到硝酸胍的爆燃點，造成釜內反應產物硝酸胍和未反應的硝酸銨急劇分解爆炸。1號反應釜爆炸產生的高強度沖擊波以及高溫、高速飛行的金屬碎片瞬間引爆堆放在1號反應釜附近的硝酸胍，引發次生爆炸,從而引發強烈爆炸。

（三）事故間接原因。1．安全生產責任不落實。企業負責人對危險化學品的危險性認識嚴重不足，貫徹執行相關法律法規不到位，管理人員配備不足，單純追求產量和效益，錯誤實行車間生產的計件制，造成超能力生產，嚴重違反工藝指標進行操作。技術、生產、設備、安全分管負責人嚴重失職，對違規拆除反應釜溫度計，擅自提高導熱油溫度等違規行為，聽之任之，不予以制止和糾正。當一車間出現2011年10月28日，1號反應釜發生噴料著火；2011年11月23日，7號反應釜導熱油管道保溫層著火；2012年2月16日，2號反應釜內著火等三次異常情況后，不認真研究分析異常原因，放縱不管，失去整改機會，最終未能防范事故的發生。

2．企業管理混亂，生產組織嚴重失控。公司技術、生產、安全等分管副職不認真履行職責，生產、設備、技術、安全等部門人員配備不足，無法實施有效管理，機構形同虛設。車間班組未配備專職管理人員，有章不循，管理失控。企業生產原料、工藝設施隨意變更，未經安全審查，擅自將原料尿素變更為雙氰胺。未制定改造方案，未經相應的安全設計和論證，增設一臺導熱油加熱器，改造了放料系統。設備維護不到位，在反應釜溫度計損壞無法正常使用時，不是研究制定相應的防范措施，而是擅自將其拆除，造成反應釜物料溫度無法即時監控。生產組織不合理，一車間經常滯留夜班生產的硝酸胍，事故當日，反應釜爆炸引發滯留的硝酸胍爆炸，造成重大人員傷亡。

3．車間管理人員、操作人員專業知識低。公司車間主任和重要崗位員工全部來自周邊農村，多為初中以下文化程度，缺乏化工生產必備的專業知識和技能，未經有效安全教育培訓即上崗作業，把危險程度較低的生產過程變成了高度危險的生產過程；針對突發異常情況，缺乏有效應對的知識和能力。車間主任張召朋為加快物料熔融速度和反應速度，完成生產任務，擅自將絕不可以突破的工藝控制指標（兩套導熱油加熱器出口溫度設定高限）調高,使反應釜內物料溫度接近了硝酸胍的爆燃溫度（270℃）。車間操作人員對反應釜溫度計的至關重要作用毫無認識，生產過程中，在出現因投入的硝酸銨物料塊較大，反應釜攪拌器帶動塊狀硝酸銨對溫度計套管產生撞擊，頻繁導致溫度計套管彎曲或溫度指示不準等情況時，擅自拆除了溫度計，導致對反應釜內物料溫度失去了即時監控。

4．企業隱患排查走過場。企業隱患排查治理工作不深入、不認真，對技術、生產、設備等方面存在的隱患和問題視而不見，甚至當上級和相關部門檢查時弄虛作假，將已經拆除的反應釜溫度計臨時裝上應付檢查，蒙混過關。對反應釜溫度缺乏即時監控、釜底連接短管缺乏保溫等隱患，尤其是反應釜噴料、導熱油管路著火等異常情況的內在隱患，以及導熱油溫度提高的危險性等不重視，不分析研究，不及時認真整改。

5．相關部門監管不力。對克爾公司這樣發展速度快，各項管理存在嚴重缺陷的企業，缺乏有力跟進指導和具體幫助，屬地管理存在漏洞，客觀上助長了企業的畸形發展，埋下了重大事故隱患。安監、質監、工信、發改等部門以及企業所在生物產業園管委會監管力量不足，化工、醫藥專業人才少，現場檢查時難以發現企業存在的專業性問題，加之企業弄虛作假，未能對企業的安全工作實施有效監督和指導，未能有效監督企業落實安全生產主體責任。

6．政府監管不力。縣鄉政府對化工生產的危險性認識不足，對重點化工企業的特殊性重視不夠，有重發展輕安全傾向，未能有效監管相關部門和監督企業落實生產安全主體責任。

（四）事故性質。

經調查認定，克爾公司“2·28”重大爆炸事故是一起因嚴重違反操作規程，擅自提高導熱油溫度，導熱油泄漏著火后處置不當而引發的重大生產安全責任事故。

四、對事故責任單位和責任人員的處理建議

（一）建議追究刑事責任的人員。

1．張召朋，男，漢，初中文化，克爾公司一車間主任。擅自改造導熱油系統，擅自提高導熱油加熱器出口溫度，擅自拆除反應釜溫度計，野蠻操作，造成事故的發生，是事故直接責任者，在此次事故中負有直接責任，涉嫌重大責任事故罪。按照《中華人民共和國刑法》第134條之規定，應追究其刑事責任，鑒于其在此次事故中死亡，免于追究其刑事責任。

2．楊勇，男，大學文化，中共黨員，2005年至今任克爾公司總經理，法定代表人。對公司的混亂狀況疏于管理，未 認真履行安全生產第一責任人的責任；項目投產后，未向有關部門提出變更申請，擅自決定改變生產工藝，將原料尿素變更為雙氰胺；公司安全管理人員配備嚴重不足，管理混亂；對一車間嚴重違反工藝紀律，擅自調高重要工藝參數，突破設計規定安全極限的行為不予及時糾正，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發生負有主要責任。依據《中華人民共和國刑法》第134條規定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關依法追究刑事責任。按照《生產安全事故報告和調查處理》第38條第3項和《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》（國發〔2010〕23號）第29條之規定，由省安全生產監督管理局處2011年年收入60%的罰款，計12萬元，撤銷危險化學品企業主要負責人安全資格證書，終身不得擔任危險化學品企業主要負責人；5年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人。

3．許勇，男，大學文化，2011年4月任克爾公司生產總監至今，負責公司生產、設備、維修管理等工作。未認真履行職責，對野蠻生產、嚴重違反工藝和操作規程、擅自提高工藝溫度、盲目擴大產量等違規行為未予制止和糾正，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關依法追究刑事責任。

4．鄭宏偉，男，大學文化，2011年4月任克爾公司安全總監至今，負責公司安全生產監督管理，包括安全管理制度制定、設備設施日常巡檢、特種設備的報批報驗等工作。對野蠻操作、隨意調高工藝參數等違規行為不予制止和糾正，對重大安全隱患排查不到位，嚴重失職，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關依法追究刑事責任。

5．李志新，女，大學文化，2005年4月任克爾公司總工程師至今，負責公司技術、工藝管理以及項目立項等工作。未認真履行職責，在總經理楊勇的授意下，指使技術部經理黃詰在項目驗收時提供虛假材料;在明知以雙氰胺替代尿素作原料，設備設施有區別的情況下，指示黃詰統一公司內部口徑，對外隱瞞真相；對公司技術管理混亂、違規操作等未盡到管理職責，對隨意改動工藝、擅自調高工藝參數不予制止和糾正，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關依法追究刑事責任。

6．許磊，男，大學文化，2011年9月任克爾公司安全部經理至今，負責公司日常安全生產監督管理，包括安全管理制度制定、設備設施日常巡檢、特種設備的報批報驗等工作。未認真履行職責，對違規操作、隨意調高工藝參數等違規行為制止不力，對重大安全隱患排查不到位，嚴重失職，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關依法追究刑事責任。

7．黃詰，男，大學文化，2011年初任克爾公司技術部經理至今，負責公司日常技術管理，包括文件制定、新產品研發、高新技術等工作。對導熱油路改造、擅自拆除反應釜溫度計、擅自調高工藝參數等重大技術隱患排查不力，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關依法追究刑事責任。

8．楊慶彬，男，2010年8月任克爾公司設備部經理至今，負責公司設備管理工作。未認真履行職責，對導熱油系統改造、導熱油管路泄漏、拆除反應釜溫度計等嚴重違規行為未予制止和糾正，對設備管理嚴重失職，對克爾公司“2·28”重大爆炸事故的發生負有主要責任。按照《中華人民共和國刑法》第134條規定，其涉嫌重大責任事故罪，已移交司法機關依法追究刑事責任。

（二）建議給予黨政紀處分和組織處理的責任人員。

9．劉軍朝，男，2011年3月任趙縣安監局危化科副科長，主管危化企業日常監管工作，2012年2月任趙縣安監局培訓科科長。未發現克爾公司擅自改變生產工藝、新增導熱油加熱系統，未及時發現其一車間超量存放硝酸胍，未發現企業職工擅自拆除溫度計及提高反應釜導熱油溫度高限，未及時發現該企業幾次著火事故。安全隱患排查不徹底，日常監管不到位，對此負有直接責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予行政撤職處分。10．安聚峰，男，中共黨員，2002年2月至2012年2月任趙縣安監局危化科科長，負責危化企業安全監管工作。未發現克爾公司擅自改變生產工藝、新增導熱油加熱系統，未及時發現其一車間超量存放硝酸胍，未發現企業職工擅自拆除溫度計及提高反應釜導熱油溫度高限，未及時發現該企業幾次著火事故。安全隱患排查不徹底，日常監管不到位，對此負有直接責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第133條第1項和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予黨內嚴重警告、行政撤職處分。

11．薛國寧，男，中共黨員，2009年9月至今任趙縣安監局分管危化科工作的副局長，對克爾公司日常監管中存在的隱患排查不徹底、日常監管不到位問題負主要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第133條第1項和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予黨內嚴重警告、行政撤職處分。

12．張彥林，男，中共黨員，2010年12月至今任趙縣安監局局長。對趙縣安監局存在的隱患排查不徹底、日常監督檢查不到位、教育培訓監督檢查不到位負重要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予行政記大過處分。

13．康榮建，男，中共黨員，2009年12月至今任趙縣質量技術監督局稽查四隊隊長。在監督檢查中，發現克爾公司硝酸胍未辦理工業產品生產許可證，督促落實不到位，直至事故發生時仍未辦理，對此負有直接責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第133條第1項和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予黨內嚴重警告、行政撤職處分。

14．張瑾輝，男，中共黨員，2008年5月至2010年12月任趙縣質量技術監督局副局長，2010年12月因乳康奶粉事件被行政撤職，2011年1月至今仍負責稽查二隊、四隊工作。對稽查四隊發現克爾公司生產硝酸胍未辦理工業產品生產許可證督促落實不到位負有一定責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予行政記大過處分。

15．王東義，男，中共黨員，2011年8月至今任南柏舍鎮經貿辦副主任、安監站成員。在監督檢查中，未對克爾公司有關設備和材料進行檢查，未發現其多次發生小事故。對克爾公司安全隱患排查不到位，督促落實安全生產責任制不到位，負有一定責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第133條第1項和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予黨內嚴重警告、行政降級處分。

16．王須貞，男，中共黨員，2004年3月至今任南柏舍鎮經貿辦主任兼任安監站站長（正科級）。在監督檢查中，未對克爾公司有關設備和材料進行檢查，未發現其多次發生小事故。對克爾公司安全隱患排查不到位，督促落實安全生產責任制不到位，負主要領導責任。根據《中國共產黨紀律處分條例》第133條第1項和《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予黨內嚴重警告、行政降級處分。

17．田立強，男，中共黨員，2008年3月至2012年2月21日任南柏舍鎮鎮長、副書記，2012年2月21日至今任南柏舍鎮黨委書記。在2008年3月至2012年2月21日任鎮長期間，負責鎮政府全面工作，對鎮安監站存在的問題負重要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予行政記大過處分。

18．吳海江，男，中共黨員，2011年6月至今任趙縣縣委常委、政府副縣長，主管全縣安全生產工作，分管縣安監局、縣質監局，對克爾公司、縣安監局、縣質監局存在的問題負有主要領導責任。根據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第8條第5項規定，建議給予行政記過處分。

19．張軍衛，男，中共黨員，2010年2月至今任趙縣縣長。對事故發生負有一定領導責任。由石家莊市紀委監察局對其進行誡勉談話。

（三）對事故責任單位的行政處罰建議。

克爾公司。擅自變更生產工藝、改造放料和導熱油系統；擅自提高導熱油加熱器出口溫度設定高限；安全生產責任不落實，管理混亂，生產組織嚴重失控；安全生產培訓時間不夠、人員得不到保障；培訓質量達不到要求；操作人員專業知識 低，隱患排查不徹底。對“2·28”重大爆炸事故的發生負有責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第37條第3項、第40條之規定，建議由省安全生產監督管理局處199萬元罰款、依法吊銷危險化學品生產企業安全生產許可證。對克爾公司建設項目一期工程的設計單位河北渤海設計有限公司和竣工驗收安全評價單位河北華飛科技咨詢有限公司由省安全生產監督管理局依照相關規定給予處罰。

（四）責成趙縣人民政府向石家莊市人民政府寫出深刻書面檢查。

五、防范措施及整改建議

（一）開展危險化學品生產企業安全生產專項整治。針對全省2009年以來首次取得危險化學品生產企業安全生產許可證的企業，涉及重點監管的危險化學品、重點監管的危險化工工藝及構成重大危險源的危險化學品生產企業，全面開展專項整治活動。組織專家全面檢查企業工廠布局、生產工藝技術、設備設施、自動化控制水平的安全可靠性，全面檢查企業管理機構設置、安全管理人員配備、人員素質、安全管理、責任制度、操作規程落實的滿足性。特別是對涉及爆炸性危險化學品的企業，徹底排查企業防火防爆防雷防靜電條件。對未經許可擅自改變原料、產品的，擅自改變工藝、設備的，擅自變更工藝指標的，超能力組織生產的，一律責令其停產整頓，并暫扣其安全生產許可證。對責令停產整頓的企業拒不實施停產的，一律由當地政府予以關閉。治理和糾正企業安全生產違規違章行為，推動企業安全生產主體責任和政府安全監管主體責任的落實，有效防范同類事故的發生。

（二）提高危險化學品行業準入門檻。政府和相關部門要嚴格按照《危險化學品生產企業安全生產許可證實施辦法》（國家安全監管總局令第41號）、《危險化學品建設項目安全監督管理辦法》（國家安全監管總局令第45號）規定從嚴控制危險化學品項目和企業的設立，全面提升行業準入條件，提高行業整體安全水平。企業生產工藝、設備設施及聯鎖控制、外部條件、安全距離、平面布局、人員配備等安全生產條件應高于規定要求。新建危險化學品建設項目必須進入化工園區，未進園區的，發改部門不予審批、核準或備案，規劃部門不予出具規劃許可意見；把爆炸性危險化學品納入重點監管范圍，涉及危險化工工藝、重點監管危險化學品生產裝置未實現自動化控制的，大型高度危險裝置未裝設緊急停車系統的，一律不予安全許可；立即組織開展現有企業安全設計診斷，對現有企業未經過正規設計的在役化工裝置布局、工藝技術及流程、主要設備和管道、自動化控制、公用工程等進行設計復核，督促企業全面整改。對現有安全設施存在明顯缺陷，到期未完成整改的，堅決責令停產整改。加強設計、施工、監理、安全評價等項目相關單位的管理，嚴格審查項目工藝技術的安全可靠性，全面系統論證項目安全設計內容，提高項目建設質量和企業本質安全水平。對不負責任、弄虛作假的相關單位，依法予以嚴肅處理。

（三）切實加強企業安全管理。企業要按照相關法律法規、標準和規范性文件的規定和要求，結合自身安全生產特點，制定適用的安全生產規章制度、安全生產責任制度和安全操作規程，加強安全管理。一是建立健全安全、生產、技術、設備等管理機構，足額配備具有化工或相關專業知識的管理人員，在車間設置專兼職安全管理人員。二是建立健全安全生產責任體系，嚴格落實主要負責人、分管負責人以及各職能部門、各級管理人員和崗位操作人員的安全生產責任。三是依據國家標準和規范，針對工藝、技術、設備設施特點和原材料、產品的特性，不斷完善操作規程。四是制定并嚴格執行變更管理制度，對工藝、設備、原料、產品等變更，嚴格履行變更手續。五是合理組織生產，嚴禁超能力生產，嚴格按相關規定和物質特性確定生產場所原料、產品的滯留量，做到原料隨用隨領，產品隨時運走。六是加強對設備設施的日常維護保養和檢驗檢測，確保設備設施完好有效、運行可靠。七是嚴禁邊生產邊施工建設，對確實不能避免的，要采取有效的安全防范措施，嚴格控制施工人員數量，確保生產、施工人員安全。

（四）全面提高從業人員專業素質。嚴控從業人員準入條件，強化培訓教育，提高從業人員素質。提高操作人員準入門檻，涉及“兩重點一重大”（重點危險化工工藝、重點監管危險化學品、重大危險源）的裝置，要招錄具有高中以上文化程度的操作人員、大專以上的專業管理人員，確保從業人員的基本素質；要持續不斷地加強員工培訓教育，使其真正了解作業場所、工作崗位存在的危險有害因素，掌握相應的防范措施、應急處置措施和安全操作規程，切實增強安全操作技能。

（五）深入排查治理事故隱患。企業要建立長期的隱患排查治理和監控機制，組織各職能部門的專業人員和操作人員定期進行隱患排查，建立事故隱患報告和舉報獎勵制度，鼓勵從業人員自覺排查、消除事故隱患，形成全面覆蓋、全員參與的隱患排查治理工作機制，使隱患排查治理工作制度化、常態化，做到隱患整改的措施、責任、資金、時限和預案“五到位”，確保事故隱患徹底整改。要加強安全事件的管理，深入分析涉險事故、未遂事故等安全事件的內在原因，制定有針對性的整改措施，防患于未然，把事故消滅在萌芽狀態。

（六）全面加強危險化學品安全監管工作。各級政府要建立健全危險化學品安全監管工作協調機制，支持、督促負有危險化學品安全監管職責的有關部門依法履行職責，全面落實政府安全監管責任。各職能部門要進一步加強監管隊伍建設，全面提升監管水平，針對危險化學品企業的危險特性和專業技術要求，配備具有大專以上化工專業學歷的人員，對涉及“兩重點一重大”的危險化學品企業實行定期監督檢查，及時發現和解決企業在生產、發展中存在的突出問題。

河北省政府河北克爾化工有限公司

“2·28”重大爆炸事故調查組

2012年7月23日

第四篇：較大透水事故調查報告

宜春市袁州區西村鎮北槽煤礦

“11.22”較大透水事故

調

查

報

告

袁州區西村鎮北槽煤礦“11.22”較大透水事故調查組2017年3月28日

2016年11月22日22時52分，江西省宜春市袁州區西村鎮北槽煤礦（以下簡稱北槽煤礦）發生一起較大透水事故，造成7人死亡，直接經濟損失939.5萬元。

事故發生后，江西省委省政府、國家安監總局、國家煤監局高度重視，省委書記鹿心社、省長劉奇、國家安監總局副局長兼國家煤監局局長黃玉治分別作出重要批示，要求集中力量全力營救被困人員，科學細化救援方案，避免發生次生災害；國家煤監局副局長楊富(前后兩次)、江西省副省長李貽煌，國家煤監局事故調查司和國家礦山救援中心有關負責人，以及江西煤監局、江西省安監局的主要領導等先后抵達事故現場，協助指導搶險救援；宜春市委、市政府的主要領導等迅速趕赴事故現場，全力組織開展搶險救援工作。

依據國家有關法律法規，江西煤礦安全監察局贛中監察分局牽頭，會同宜春市監察局、公安局、安監局、國土資源局、總工會等單位組成袁州區西村鎮北槽煤礦“11.22”較大透水事故調查組(以下簡稱事故調查組)，并邀請宜春市人民檢察院派員參加事故調查工作，同時聘請了有關專家參與事故調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，調查詢問有關當事人、查閱和收集有關資料，綜合分析事故搶險救援報告和專家組對事故原因的技術分-2-析報告等，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施。

一、事故單位基本情況(一)煤礦概況

北槽煤礦位于宜春市袁州區西南，距宜春市區直線距離18km，地處袁州區西村鎮南塘村，井田面積2.0960km2。屬私營合伙企業，法人代表李樹福，煤礦股東及股份情況：李樹福、占22%，劉文萍、占22%，楊啟茂、占16%，李根萍、占20%，趙恒球、占20%。

煤礦于1994年建成投產，設計生產能力為1萬噸/年，2007年核定生產能力為4萬噸/年。2010年底經宜春市安監局批準開始技改，新系統位于礦區中部。2014年6月23日，宜春市安監局對其技改工程組織了竣工驗收。于2015年2月2日變更取得新安全生產許可證。煤礦采礦許可證、安全生產許可證、礦長安全知識與管理能力考核合格證和營業執照齊全有效。

煤礦設置了安全生產管理機構、配備了安全生產管理人員，其中礦長李日生，其資格證號為***058，有效期至2019年7月8日。生產礦長張招生、安全礦長陳紹明、機電礦長林炳章、技術負責人陳繼萍，上述4人均持有效安全管理人員考核合格證，其中陳繼萍由于身體原因不便下井，煤礦在2016年1月2日的管理人員任命文件中任命其為技術員,2016

-3-年4月2日管理人員會議上明確其不下井，不管井下技術，但煤礦沒有重新聘請專職技術負責人，也未就此告知西村鎮政府和區安監局。另聘請了技術員陳毅萍負責井下測量工作。

煤礦采用斜井、平硐綜合開拓方式，有主井（斜井）、副井（平硐）、風井（平硐）3個井筒。煤礦分為-50m、-100m、-150m三個水平，其中-50m水平為回風水平，-100m水平為生產水平，-150m水平為開拓水平。主采煤層為B5煤層，屬龍潭組下老山亞段，近東西走向，煤層厚度0.58～2.18m，平均0.95m，傾角70°～80°，開采標高為+235m～-200m。

采用俯偽斜柔性掩護支架采煤法，放炮落煤，全部冒落法管理頂板。煤（巖）巷掘進工作面采用放炮掘進工藝，煤巷采用金屬支架支護，巖巷采用錨噴支護。

該礦為低瓦斯煤礦，不易自燃煤層，煤塵無爆炸性。礦井安裝有安全監控、人員定位、通訊聯絡、供水施救和壓風自救等安全避險系統。

2010年5月煤礦委托江西省地礦資源勘查開發有限公司編制了煤礦資源開發利用方案，2010年11月委托江西省工程物探新技術公司對煤礦-50m標高以上開展了水文探測，2012年委托江西省煤田地質局二二六地質隊編制了資源儲量地質報告，2014年委托江西省安泰煤礦安全技術開發中心對煤礦安全現狀進行了綜合評價。2015年，煤礦重新編制了水文地質類型劃分報告，認定煤礦水文地質類型為中等。制定了煤礦防治水相關制-4-度。2016年編制了水害分析報告、防治水計劃、防治水中長期規劃，以及煤礦災害預防和處理計劃、水害事故應急救援預案等技術資料。

礦井采用兩級接力排水，排水系統能滿足正常排水需要。該礦聘請了3名持有特種作業人員資格證的探水工，配備了一臺ZDK-480型7.5KW的液壓探水鉆機，針對-100m以上采掘作業情況編制了探放水設計及安全技術措施，并依此進行了井下探水。

2015年，該礦生產原煤1.85萬噸，2016年到事故發生前生產原煤2.8萬噸。煤礦現有職工80人，采用三班制作業。

(二)礦井水文地質情況

北槽井田范圍內出露第四系（Q），二疊系上統龍潭組上老山亞段（P2l2-3）、中老山亞段（P2l2-2）、下老山亞段（P2l2-1）、官山段（P2l1），二疊系下統茅口組（P1m）。位于袁水復向斜北翼，在其之上發育有次級褶曲烏梅沖向斜和屏峰背斜、一組走向逆斷層F4、F2和傾向正斷層F7，構造復雜程度為中等。

礦井的主要充水水源是：

①老窯積水：由于本區煤炭開采歷史悠久，含煤地層淺部形成眾多老窯，并有不同程度的積水。根據調查，礦區西部有原西村煤礦、烏梅沖小井、大山井，主要開采向斜北翼煤層，早已關閉，南翼煤層基本未進行過開采，西村煤礦、烏梅沖小井的開采標高均在±0m以上，大山井的開采標高在+30m以上。

②二疊系下統茅口灰巖含水層：厚約300m，巖性以灰色、-5-淺灰色、厚層狀硅質灰巖夾石灰巖為主，巖溶發育。井田內主要可采煤層B5一般距茅口組灰巖含水層在100m以上，受斷層影響，局部B煤組可能會與茅口組灰巖含水層直接接觸。原宜春縣煤礦在礦井基建之初巷道曾揭穿茅口組灰巖，發生涌水，造成巷道垮塌，后對該處巷道做了密閉處理，但未能封死，留有出水孔，據二二六地質隊1989年井下實測，該處涌水量207m3/d。

③二疊系上統龍潭組官山段砂巖含水層：礦區范圍官山段地層上、中、下部分別有官山砂巖分布，官山砂巖局部厚度可達10m，孔隙較發育，局部受斷裂構造影響，節理裂隙較發育，含裂隙、孔隙水。

④基巖風化裂隙帶含水層：礦區內淺部煤層開采強度較大，加上以往一些非法小煤窯的開采，采動使二疊系上統龍潭組（P2l）煤層頂板裂隙與基巖風化裂隙帶連通，成為大氣降水進入老窯采空區的良好通道，也是礦井水的主要來源。

采動形成的上覆巖層導水裂隙帶和淺部基巖風化裂隙帶，兩者溝通形成該礦充水主要通道；斷層破碎帶也是充水通道之一。

礦井正常涌水量為20m3/h，最大涌水量為40m3/h。(三)事故區域采掘活動情況

2016年煤礦-50m水平及以上未安排采掘工作面。-100m水平分為東、西兩個采區（東、西采區在-50m水平以下無巷道聯通）。其中東采區安排有-96m東集中運輸巷（煤層頂板巖巷）、-96m東二石門南斜巷（煤巷，已掘進至-68.5m-6-標高）兩個采掘工作面；西采區布置有-104m西集中運輸巷（煤層頂板巖巷）、-104m西一石門南斜巷（煤巷，已掘進至-73.6m標高）兩個采掘工作面。

-150m水平為開拓水平，分為東、西兩個采區，目前僅開拓西采區，東采區未開拓。2016年全國“兩會”復產復工后，開始施工西翼-50m水平到-150m水平的南下山，該巷設計高度2.5米，寬2.6米，使用錨噴支護。南下山在-50m水平中央石門南頭開門，施工至-100m水平采用聯絡巷與-104m西一石門聯通，然后調整風路后繼續施工至-155m標高，累計施工約200米。

2016年8月上旬起，在南下山-155m標高開門向西施工-155西集中運輸巷（該平巷布置在B5煤層頂板的炭質泥巖中），施工約20米后，因-50m水平運輸大巷變形嚴重且需擴削，影響-155西集中運輸巷施工時的運輸，煤礦于2016年8月20日停止-155西集中運輸巷的掘進，調集隊伍維修擴削-50m水平運輸大巷。

-155西集中運輸巷掘進前，未進一步查明水文地質情況，未編制地質說明書，掘進時，未編制作業規程。該巷道掘進過程中，沒有開展探放水工作。

(四)事故前政府及有關部門的煤礦安全監管情況 1.西村鎮煤礦安全監督檢查情況

西村鎮人民政府對轄區煤礦履行監督檢查職能。中共西村鎮黨委《關于2016年班子成員、干部分工及掛村的通知》，明確

-7-了全鎮安全生產工作的分工，具體分管由維穩信息督查員(副科級)易云華負責。鎮安全辦公室負責具體安全生產監督檢查工作，主任黃建榮，駐事故礦井安全員為干部黃友文。該鎮對2016年的安全生產工作進行了部署，組織開展了多次監督檢查。但對事故礦井2016年開拓西翼-150水平過程中在防治水和安全技術管理方面存在的問題監督檢查不到位。

2.袁州區煤礦安全監管情況

袁州區人民政府加強全區安全生產工作領導，制定了《袁州區2016年安全生產工作要點》，明確了全年安全生產工作的目標、思路和舉措。依據區政府《關于區政府領導分工的通知》，常務副區長李勇軍協助區長分管安全生產，副區長李日耀協助常務副區長分管安全生產和應急管理工作。同時支持、督促有關部門依法履行安全監管職責。

袁州區安全生產監督管理局負責全區煤礦安全生產的綜合監管，開展經常性的安全監管執法。依據《袁州區安監局2016年班子成員及干部分工安排》，由黨組成員李傳忠協助局長分管煤炭行業管理和安全監管，煤炭行業管理股負責全區煤礦行業管理及安全監管具體工作，股長為湯六圣。2016年到事故發生前，安監局按照監管計劃，6次到北槽煤礦進行監管執法，查處隱患46條。但對事故礦井2016年開拓西翼-150水平過程中在防治水和安全技術管理等方面的問題監管不到位。

二、事故發生經過及應急救援情況

（一）事故發生經過

2016年11月22日15:30分中班，副礦長助理徐明方主持召開進班會。當班共有21人下井作業，安排了三個掘進作業點，其中-104m西集中運輸巷掘進工作面3人，東翼-96m東集中運輸巷掘進工作面4人，-96m東二石門南斜巷掘進工作面3人，其余人員11人的分工是東翼1名絞車工、2名推車工，西翼1名絞車工、2名推車工、1名掛鉤工，主提升1名掛鉤工，1名帶班副礦長，1名安全員，1名瓦檢員。

15:40分左右，21名工作人員陸續下井，到各自崗位工作，帶班副礦長陳紹明、安全員林洪生檢查各作業點，均未發現透水征兆及其它安全隱患。22:30左右，-96m東集中運輸巷掘進工作面1人因身體不適，-96m東二石門南斜巷3人完成本班任務，提前出班。

23:00左右，西-100m水平井底車場變坡點掛鉤工開泵時發現石門內突然有大量水涌出，已淹到巷道一半高度，見狀即往上跑，跑至-50m水平上部車場變坡點位置回頭看時，看到水已淹沒西下山井筒一半，意識到已發生透水，趕緊邊跑邊喊“西下山透水了”，隨即于23:10分電告地面調度室。-50m水平車場及周圍7名工人聽到呼喊后立即從副井往地面跑。此時在-50m水平泵房檢查水泵運轉的安全員林洪生聽到呼喊后，立即打電話到西-100m水平，通知該地點作業人員撤出，但電話已經中斷，隨即打電話通知東-100m水平人員撤出，但無人接聽，就趕緊往東邊

-9-跑，想去通知東-100m水平人員，卻看到-50m水平西翼中央石門南頭也有大水涌出，無法繼續下到東-100m水平，只有立即退出。

帶班副礦長陳紹明23:30左右在副井底指揮出班人員坐猴車，看到逃生出來的工人和安全員，稍問情況后，想打電話通知作業地點人員，但副井底此時已經淹了約0.6m深，電話迅速被淹沒，沒有辦法，只有帶領人員逃生，14人安全升井，7人被困，其中-104m西集中運輸巷掘進工作面3人及瓦檢員1人、東翼-96m東集中運輸巷掘進工作面3人。到23日零時10分左右，升井后的帶班副礦長陳紹明和副礦長助理徐明方又下井查看情況，發現水已經漲到井筒+35m標高。至23日21時45分，水位標高+95.2m，除該標高以上主、副井筒外礦井全部淹沒。

11月23日2:00左右，距北槽煤礦約500m，方位310°模沙村栗下組村民發現了本村房屋倒塌、道路斷裂、農田、水塘塌陷、地表開裂等情況。后經核實農田、水塘塌陷7處，房屋倒塌2棟、開裂35棟，影響范圍約500m×1500m。

（二）應急處置情況 1.事故報告

事故發生后，北槽煤礦法人代表李樹福向袁州區西村鎮政府進行了報告，西村鎮政府及時向袁州區人民政府及有關部門作了報告；宜春市政府接到袁州區政府的事故報告后按規定向省政府進行了報告；江西煤監局贛中監察分局接到事故報告后向江西煤-10-監局報告了事故，江西煤監局按規定分別向省政府和國家安監總局進行了報告。

2.事故應急救援處置情況

袁州區區委、區政府等領導接到報告后，隨即奔赴事故現場，23日凌晨3時50分左右在北槽煤礦召開現場辦公會，啟動應急預案，成立搶險救援指揮部，迅速召集宜春市礦山救護隊，宜春市第二人民醫院，區安監、宣傳、政法、公安、國土、消防、供電、水務、應急以及西村鎮等相關部門單位組建搶險救援隊伍，調集搶險救援設備和物資，展開了北槽煤礦“11.22”透水事故各項搶險救援工作。

宜春市礦山救護隊到達事故現場后，立即下井搜救被困人員，勘察井下情況，煤礦通風、通訊、供電、排水等全面 破壞，但沒能找到被困人員。考慮到透水量大，從江西煤礦搶險排水站先后調來2臺大流量水泵，通過全體救援人員努力，23日15:00恢復主、副井局部通風，21:45副井1臺排水量43m3/h排水泵開始排水。24日22:06采用排水量725m3/h大流量泵排水，并進行水位統計分析。

考慮到本次透水事故的復雜性，為科學施救，袁州區從全國聘請了12位相關行業專家組成專家組。在專家組指導下，加強了井下水位水質監測；在滬昆高速路附近、天然氣西氣東輸管道附近、地質災害點和周邊水庫建立了17個監測點，實行24小時監控；布置了物探及鉆探工程，探查導水通道及巖溶發育情況。

-11-截至11月29日，水位從淹沒標高+95.20m（事故救援開始時的水位標高），降至+75.82m，排水過程中水位降幅始終未超過20m。搶險救援指揮部組織專家，對排水水位降幅有限且排水影響范圍不斷擴大可能引發次生災害、被困人員生還可能性以及救援工作方向進行了論證。根據專家組意見，決定暫停排水。于當日21:59暫停排水。停排以后，至12月7日18：00水位達到到+112.5m，超過煤礦淹沒標高+95.2m，救援中共排出水量81100m3。

12月8日，搶險救援指揮部組織專家對搶險救援整體工作進行論證。結合前期查閱資料、問詢相關人員、現場勘查，以及透水后物探結果、透水條件的分析，經討論研究，專家組認為：一是本次透水水源為茅口灰巖水，透水量大且補給充沛；二是導水通道為F7正斷層及影響帶，規模大、探查困難且不具備地面封堵施工條件，而不封堵導水通道直接排水不僅無法完成救援，且會加劇次生地質災害，直接威脅滬昆高速公路、西氣東輸管道等重點工程的運營安全；三是被困礦工在2.5MP高壓下超過15天，已無生還可能。因此專家組建議停止事故搶險救援工作。當日，救援指揮部宣布事故搶險救援工作結束。

3.善后處理情況

事故發生后，煤礦法定代表人李樹福籌措資金，用于事故善后處理。袁州區區委、區政府抽調干部成立善后處理組，全力做好善后處理工作，按照相關政策妥善處理賠償事宜，已與7名遇-12-難者家屬簽訂了賠償協議，完成了善后處理工作。

三、事故性質的認定

經調查認定，該起事故是一起生產安全責任事故。

四、事故的原因分析

（一）直接原因

煤礦范圍內的F7正斷層造成上盤煤系地層與下盤的茅口灰巖對接，-155西集中運輸巷迎頭進入F7正斷層影響帶，巷道停止掘進后，在高水壓及構造應力持續作用下突破有限隔水巖柱形成集中通道導致茅口灰巖水滯后潰出。

依據2017年1月10日聘請的專家組的《北槽煤礦“11.22”透水事故專家分析報告》，此次事故有關情況認定如下：

1.透水時間：2016年11月22日22時52分 2.透水水量：約30000m3，瞬時涌水量為13320m3/h 3.透水地點:-155西集中運輸巷迎頭附近4.透水水源：茅口組灰巖水,且補給量十分充沛 5.透水通道：F7正斷層及其影響帶

（二）間接原因 1.煤礦防治水工作不力

(1)煤礦對F7正斷層可能導通茅口灰巖水的危險性認識不足，2016年開拓西翼-150m水平時，未進一步查明該水平-155西集中運輸巷前方的F7正斷層及其隱蔽的水害情況。

-13-據2010年江西省煤田地質局二二六隊編制的北槽煤礦儲量地質報告反映，北槽井田17勘探線附近有F7正斷層(距-155西集中運輸巷開門點前方約100m)，走向E250S，傾向北東，傾角650，地層斷距80～200m，斷層傾角淺部陡深部緩，但位置及傾角未完全控制。《北槽煤礦2016年水情水害分析》指出F7正斷層切割茅口灰巖，致使茅口灰巖上抬，必須對此引起高度重視。從17勘探線剖面圖可以看出，F7正斷層將下盤的茅口灰巖上抬到-150m標高左右。實際未采取技術措施進一步查明。

(2)煤礦未在-150m水平科學計算并合理留設F7正斷層防隔水煤(巖)柱。

《北槽煤礦2015年水文地質類型劃分報告》中要求井田內的導水斷層應按《煤礦防治水規定》附錄(三)中有關公式計算留設斷層防隔水煤(巖)柱。實際煤礦在開拓進入-150m水平前未計算留設F7正斷層的防隔水煤(巖)柱。

(3)煤礦在-155西集中運輸巷掘進之前未劃定F7正斷層的探放水“三線”，掘進時也未開展探放水工作。

《北槽煤礦2016年礦井災害預防和處理計劃》中指出F7正斷層切割茅口灰巖，是一個良好的導水通道，在布置西翼-100集中運輸大巷時必須在采掘工程平面圖上劃定好警戒線和探水線。《北槽煤礦2016年水情水害分析》指出，西-100集中運輸大巷掘進時，必須加強F7正斷層與茅口灰巖的關聯分析，向西掘進距斷層100米時，必須開始加強探放水工作，防治誤穿斷-14-層破碎帶，而導致揭穿茅口灰巖。

北槽井田17勘探線剖面圖顯示F7正斷層切割深度超過-200m標高，斷層面傾向北東，且-155西集中運輸巷迎頭已超過西-100集中運輸大巷迎頭約70m(兩條巷道掘進方向基本相同)，那么-155西集中運輸巷迎頭比西-100集中運輸大巷距F7正斷層更近，約83m，實際距離可能更小。此種情況下，煤礦在施工-155西集中運輸巷時，既未劃定探放水“三線”，并在采掘工程平面圖上標繪，也沒有按照“有疑必探、先探后掘”的原則開展探放水工作。

2.煤礦安全和技術管理不到位

(1)礦井安全生產責任制不健全，明確的安全生產管理人員崗位、職責內容與實際不相符，造成實際安全管理混亂。(2)2016年4月2日起技術負責人陳繼萍因身體原因不能下井，不能正常履職，煤礦未配備新的專職技術負責人，且未告知當地安全生產監督管理部門。(3)-155西集中運輸巷掘進之前未編制地質說明書，也未編制作業規程，未明確相應的防治水安全技術措施。

3.西村鎮政府及袁州區安監部門煤礦安全監管工作不到位，安全監管存在盲區

西村鎮政府及袁州區安監局對事故煤礦2016年開拓-150m水平時防治水工作不力的問題監督檢查不到位；對煤礦安全生產責任制不規范、配備的技術負責人不能正常履職，以及煤礦掘進-155西集中運輸巷未編制地質說明書、作業規程等問題失察。

五、事故責任劃分及處理建議(一)北槽煤礦

1.李日生，男，礦長，煤礦安全生產第一責任人，全面負責煤礦安全生產管理。安全管理不到位，組織編制的礦井安全生產責任制不健全；在未督促編制地質說明書和作業規程的情況下，組織安排了-155西集中運輸巷掘進；對原技術負責人陳繼萍因身體原因不能正常履職未要求配備新的專職技術負責人，且未告知當地安全生產監督管理部門，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條、二十三條的規定，對事故負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條、九十三條的規定，建議移送司法機關追究刑事責任，并撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

2.李樹福，男，法人代表，主要股東之一，煤礦的實際控制人。督促煤礦安全管理不力，技術負責人陳繼萍因身體原因不能下井而正常履行職責的情況下，安排礦長兼顧井下技術，導致煤礦技術管理不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十條的規定，對事故負有重要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十條的規定，建議給予其罰款5萬元的行政處罰。

3.陳紹明，男，安全副礦長，負責煤礦安全監督管理工作。在煤礦掘進-155西集中運輸巷過程中未督促進一步查明F7正斷層的水害情況并落實相應的防治水安全技術措施，也未督促編制地質說明書和作業規程，違反了《中華人民共和國安全生產法》-16-第二十二條的規定，對事故負有重要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議其撤職，并給予其警告、撤銷安全生產知識和管理能力考核合格證和罰款8000元的行政處罰。

4.陳繼萍，男，2014年起任北槽煤礦技術負責人，經煤礦2016年4月2日安全生產工作會議研究，鑒于其身體原因，允許其不下井，不管井下技術，負責煤礦技術資料編制及地面技術管理等工作。對煤礦掘進-155西集中運輸巷之前需編制地質說明書和作業規程履職不到位，也未提出相應的安全管理建議；本人職責變動后未告知當地安全生產監督管理部門，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、二十三條的規定，對事故負有重要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議其撤職，并給予其警告、撤銷安全生產知識和管理能力考核合格證和罰款8000元的行政處罰。

(二)西村鎮

1.黃友文，男、西村鎮安辦副主任，2016年6月29日起為駐北槽煤礦安監員，負責事故煤礦的日常安全監督檢查。對事故煤礦開拓-150m水平時防治水工作不力監督檢查不到位；對煤礦煤礦安全生產責任制不健全、配備的技術負責人不能正常履職，以及煤礦掘進-155西集中運輸巷未編制地質說明書、作業規程等問題失察，違反了《江西省安全生產條例》第三十三條的規定，-17-對事故負有重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條的規定，建議給予其行政撤職處分。

2.黃建榮，男，中共黨員，2016年6月29日起任西村鎮安辦主任，組織協調全鎮煤礦的日常安全監督檢查工作。對該鎮的煤礦安全監督檢查工作組織領導不力，對事故煤礦防治水和安全、技術管理方面的安全隱患監督檢查不到位，違反了《江西省安全生產條例》第三十三條的規定，對事故負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條的規定和《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條的規定，建議給予其行政記大過和黨內警告處分。

3.易云華，男，中共黨員，西村鎮維穩信息督查員(副科級)，2016年6月起分管全鎮安全生產工作。對該鎮的煤礦安全監督檢查工作組織領導不力，對事故煤礦防治水和安全、技術管理方面的安全隱患監督檢查不到位，違反了《江西省安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規定》第八條第二款的規定，對事故負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條的規定，建議給予其行政記過處分。

4.劉勇，男，中共黨員，2014年起任西村鎮黨委副書記、鎮長，主持鎮政府全面工作，對本鎮安全生產工作負全面領導責任。對本鎮煤礦安全生產監督檢查工作領導不力，組織分析、布置、督促、檢查本地防范煤礦安全事故工作不到位，違反了《江西省人民政府關于重大安全事故行政責任追究的規定》第五條和-18-《江西省安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規定》第八條第一款的規定，對事故負有重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，建議給予其行政記過處分。

5.晏軍，男，中共黨員，2016年6月起任西村鎮黨委書記，對本鎮安全生產工作負總責。履行職責不到位，未認真貫徹落實黨和國家的安全生產方針政策，支持督促鎮政府及相關部門抓好安全監督檢查不力，違反了《江西省安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規定》第五條第一款的規定，對事故負有重要領導責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條的規定，建議給予其黨內警告處分。

(三)袁州區安監局

1.湯六圣，男，中共黨員，袁州區安監局煤炭行業管理股股長，負責組織全區煤礦的行業管理和安全監管工作。對煤礦安全監督管理工作組織領導不力，對事故煤礦防治水和安全、技術管理方面的安全隱患監管不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第六十二條的規定，對事故負重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條的規定，建議給予其行政記過處分。

2.李傳忠，男，袁州區安監局黨組成員，協助局長分管煤炭行業管理及安全監管工作。對煤礦安全監督管理工作組織領導不力，對事故煤礦防治水和安全、技術管理方面的安全隱患監管不

-19-到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第六十二條的規定，對事故負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條的規定，建議給予其行政警告處分。

(四)對事故責任單位的處理

袁州區西村鎮北槽煤礦，未查明水文地質情況安排-155西集中運輸巷掘進，且未編制地質說明書和作業規程，開展防治水工作不力，制定的安全生產責任制不健全，聘請的技術負責人因身體原因不能下井而不能正常履行技術管理職責，導致事故發生，違反了《煤礦防治水規定》第八條、《煤礦地質工作規定》第八十二條、《煤礦安全規程》第三十八條、《中華人民共和國安全生產法》第一十九條、二十一條之規定，對事故負有責任。依據《華人民共和國安全生產法》第一百零九條的規定，建議給予其罰款60萬元的行政處罰。

責成西村鎮人民政府和袁州區安監局向袁州區委、區政府作出深刻書面檢查。

責成袁州區委、區政府向宜春市委、市政府作出深刻書面檢查。

六、防范措施

1.煤礦要落實安全生產主體責任。要設置和完善安全生產管理機構，配備專職安全生產管理人員，并建立健全安全生產責任制；要按照“管理、裝備、培訓”并重的原則，加強安全生產工作，改善安全生產條件，提高安全保障水平；要強化隱患排查治理，-20-及時發現和消除事故隱患，切實做到不安全不生產、生產必須安全。

2.煤礦要強化防治水工作，防范水害事故。加強生產期間的地質勘查，進一步查明礦區范圍內水害情況，完善水文地質基礎資料，準確劃分水文地質類型報告，堅持“預測預報、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原則，采取針對性安全技術措施，做好水害防治。

3.煤礦要加強安全技術管理。按要求制定和完善各類技術資料，強化對安全生產的規范和指導，確保生產作業過程中作業環境的安全和人的行為安全。

4.政府及其監管部門要進一步加強煤礦安全監管工作。要牢固樹立“紅線”意識，堅持以人為本、生命至上，切實強化安全監管責任；要堅持依法監管，不斷加大監管力度，做到執法有重點、監管無盲區，切實提高監管的針對性和實效性；要完善事故隱患分級管控機制，推進煤礦重大隱患專項整治，防范煤礦生產安全事故。

附件：1.北槽煤礦“11.22”透水事故現場示意圖

2.北槽煤礦“11.22”透水事故死亡人員基本情況表 3.北槽煤礦“11.22”透水事故調查組成員簽名表

抄送：國家煤礦安全監察局，江西煤礦安全監察局贛中監察分局。江西煤礦安全監察局辦公室

2017年5月3日印發

第五篇：2018年5起較大化工事故

2018年5起較大化工事故

據應急管理部通報：據今年以來，已連續發生5起較大化工事故，其中有4起涉及承包商事故，共造成21人死亡，同比較大事故起數上升1起、死亡人數增加6人，安全生產形勢依然嚴峻和復雜。

1.新疆吐魯番恒澤煤化公司“1·24”閃爆

2018年1月24日，吐魯番市恒澤煤化有限公司在對改質瀝青高位槽油氣回收管道進行檢維修作業時發生閃爆，造成3人死亡、1人重傷。

2.山東臨沂金山化工公司“2·3”爆燃

2018年2月3日上午10時51分，位于山東省臨沂市臨沭縣經濟開發區的金山化工有限公司（以下簡稱金山化工）在停產整頓期間非法違法組織生產，發生爆燃事故，造成5人死亡（含鄰氯氯芐生產作業人員2名）、5人受傷（其中1人重傷），性質惡劣，影響重大。

3.河北唐山華熠公司“3·1”爆燃

2018年3月1日12時20分許，唐山華熠實業股份有限公司（化工企業）苯加氫車間罐內殘存可燃氣體著火，造成4人死亡、1人受傷。

4.天津渤化永利化工公司“4·26”中毒窒息

2018年4月26日20時40分,中石化工建設有限公司5名工人在天津渤化永利化工股份有限公司維修作業時,發生氮氣中毒事故。

5.上海賽科公司“5·12”閃爆

5月12日15時33分左右，中石化上海賽科石油化工有限責任公司（以下簡稱上海賽科公司）一苯罐進行檢維修作業時發生閃爆事故，造成6名現場作業人員死亡。

應急管理部要求各級安全監管部門和所有化工及危險化學品企業貫徹落實5方面工作：

一、嚴格落實企業安全生產主體責任，加強危險化學品罐區特殊作業安全風險辨識和管控；

二、加強變更過程安全管理；

三、進一步加強承包商管理，堅決杜絕“以包代管”；

四、切實落實政府監管責任，加大安全生產執法力度；

五、認真做好夏季和汛期安全生產工作。