第一篇：2.3較大窒息事故調查報告講解

吉煤集團通化礦業集團公司江源煤業公司

“2.3”較大窒息事故調查報告

2015年2月3日19時57分左右，吉煤集團通化礦業(集團)公司江源煤業公司（以下簡稱江源煤業）-415采區-380m石門密閉前發生一起較大窒息事故，造成3人死亡，直接經濟損失 252.5萬元。

事故發生后，省委省政府和國家安全監管總局、國家煤礦安監局領導高度重視，省委書記巴音朝魯、省長蔣超良、副省長谷春立和國家安全監管總局副局長、國家煤礦安監局局長黃玉治分別作出重要指示批示，對做好事故調查、加強煤礦安全生產工作提出了明確要求。谷春立副省長專程趕到江源煤業，現場分析事故原因、總結事故教訓，并召開全省煤礦安全現場會議，對做好煤礦安全生產工作進行再安排、再部署。接到事故報告后，吉林煤礦安監局、省煤礦安全監管局和白山市委、市政府及相關部門負責同志第一時間趕到事故現場，妥善處置，全力應對。

按照國家關于“對典型較大事故要提級調查”的精神和省政府領導指示，省安委會決定對江源煤業“2?3”事故提至省級查處并掛牌督辦。根據《煤礦安全監察條例》、《生產安全事故報告和調查處理條例》、《煤礦傷亡事故調查處理規定》等有關法律法規，2月7日依法成立了以吉林煤礦安監局巡視員馬和平為組長，吉林煤礦安監局和省紀委監察廳、安監局、公安廳、總工會及白山市政府相關人員組成的事故調查組，并邀請吉林省人民檢察院派員參加，依法對事故開展調查。

事故調查組通過現場勘察、調查取證和技術鑒定，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議和防范措施建議，現將有關情況報告如下：

一、礦井基本情況

（一）礦井概況。

江源煤業隸屬于吉煤集團通化礦業（集團）有限責任公司（以下簡稱通礦公司），為省屬國有煤礦，位于吉林省白山市江源區砟子鎮，其前身為通化礦務局砟子煤礦，2007年更名為吉林八寶煤業有限責任公司，2013年11月更名為吉林江源煤業有限責任公司，2014年核定生產能力為240萬噸/年，采礦許可證、安全生產許可證、礦長安全資格證及工商營業執照均在有效期內，企業法定代表人、總經理劉洪寶。

江源煤業下設江源采區和充填開采區兩個生產調度指揮中心。2014年12月7日江源煤業發生一起瓦斯爆炸事故，死亡2人，事故后被有關部門責令停產整頓，安全生產許可證被暫扣。

礦井開拓方式為立井、暗斜井多水平開拓，共有5條井筒。采煤方法為水力采煤，通風方式為混合式。該礦為高瓦斯礦井，自燃煤層，煤塵具有爆炸性，采取向采空區注氮防滅火措施。全礦職工總數3107人，2014年產煤130萬噸。

（二）事故發生地點情況。

“12?7”事故后，該礦立即對-415采區進行封閉，并在-380m石門和溜煤上山防火門位置各構筑一道永久密閉。兩道密閉距軌道上山與溜煤道交叉口15.6米(獨頭巷道)。

在軌道上山下部安設局部通風機向密閉前獨頭巷道供風，風機為雙風機雙電源自動切換，功率為2×7.5 KW，風筒直徑600mm，供風距離65米。閉前設置甲烷、一氧化碳、氧氣和溫度傳感器。

“12?7”事故后，-415封閉區即開始注氮。2月3日零點班對兩道密閉壓差進行了檢查，閉內外壓差分別為800pa和810pa，均為正壓，事故當班正常注氮。

二、事故發生經過和搶救過程

（一）事故發生經過。

2015年2月3日16點班（丙方班），當班入井77人，分別在-200 m、-400m、-600m水平進行排水、瓦斯檢查、注氮、開絞車等作業。當班帶班礦長為分管掘進的副總經理蘭廣興。

18時10分，地面礦調度室安全監控員隋殿英發現安全監控系統顯示-415采區-380m密閉前瓦斯濃度達到0.52%，已超過礦上規定的瓦斯0.5%的預警值，馬上告知調度員萬殿錄，隨后萬殿錄通知在-612m底彎道的瓦檢員管延石去查看原因。

18時17分，管延石按礦調度安排從-612m底彎道去-380m密閉查看原因。18時40分，管延石打電話向礦調度室匯報，-380m密閉前風筒落地，請示如何處理。調度員萬殿錄讓他向通風隊跟班隊長趙炳麟請示。由于在井下沒有找到趙炳麟，管延石通過礦調度分別于18時51分和18時57分與趙炳麟（經調查證實趙炳麟當班到達井下后隨即因私升井）手機通了兩次電話。

19時14分，分析判斷管延石因為要處理風筒將風機停止運轉。19時21分，因管延石與趙炳麟通話后再無消息，調度想查問原因，一直打電話找管延石但無人接聽。19時49分，井口監控視頻顯示趙炳麟再次入井，之后失去聯系。

19時51分，地面礦調度室安全監控員隋殿英發現安全監控系統顯示-415采區-380m密閉前瓦斯濃度達到1.0%，并持續升高，馬上告知調度員萬殿錄，萬殿錄給-400m水平2.5m絞車硐室的帶班礦長蘭廣興打電話匯報說：“-380m閉前瓦斯超限，我先前曾派管延石去查看情況很長時間沒有回信，打-380m密閉前電話無人接聽。”帶班礦長蘭廣興聽完匯報后安排其通知在井下的生產指揮中心副主任王發群和瓦斯檢查員聶勝利去查看情況，隨后蘭廣興獨自趕往-380m密閉處。

20時28分許，王發群從-600m水泵房趕到-380m石門軌道上山處，沿軌道上山上行30余米感到呼吸困難就返回到風機處，這時聶勝利趕到，對王發群說：“上面有瓦斯檢查員，我要去看看”。

20時36分許，聶勝利走到距局部通風機約40余米處暈倒，王發群立即啟動局部通風機恢復通風，聶勝利蘇醒后，兩人戴上自救器將離他們最近的蘭廣興拽到局部通風機處。

20時55分，聶勝利向礦調度室匯報井下發生事故了。礦調度立即通知救護隊入井偵察救援。

（二）事故搶救過程。

江源煤業救護隊于20時55分接到事故電話立即入井救援。21時10分至-415采區-400m石門口遇到王發群和聶勝利，得知帶班礦長蘭廣興已被二人拽到局部通風機處，救護隊員檢查蘭廣興已無生命體征，兩名隊員立即用自動蘇生器進行蘇生但沒有效果。其余隊員繼續偵察，行至擋水墻處（距密閉15.6米，為全風壓），發現2人倒臥在巷道中，已無生命體征。救護隊員將2人搬運到-400m大巷，同先前被拽出的蘭廣興一起運至地面，迅速送往醫院，經醫院診斷3人均已死亡。

當地政府和通礦公司及江源煤業積極開展事故善后工作，迅速落實相關政策，遇難礦工家屬得到妥善安撫，保持了社會穩定。

三、事故原因及性質

（一）直接原因。

江源煤業-415采區-380m石門密閉前瓦斯監控數據出現異常，調度值班員違章指揮瓦檢員進入現場查看，瓦檢員違規停止局部通風機運轉，致使密閉內滲出的氮氣等有害氣體積聚，密閉前氧氣濃度急劇下降，人員違規進入缺氧區域，導致窒息死亡。

（二）間接原因。

1.企業安全主體責任不落實，忽視注氮防滅火安全技術管理和區域通風系統管理，違規違章作業。

（1）礦井對區域通風系統、注氮防滅火安全問題重視不夠，技術管理存在明顯漏洞。

一是-415采區封閉后，對該區域通風系統沒有認真研究分析及時做出調整，致使-380m軌道上山與溜煤道交叉口的全風壓風量不足以稀釋-380m密閉滲出擴散到此處的有害氣體，導致有害氣體積聚。同時“12?7”事故搶險救災應急處置后，沒有及時補打密閉消除閉前獨頭巷道，而是繼續采用局扇通風，留下了安全隱患。

二是-415采區防滅火設計注氮安全技術措施沒有可靠的防止氮氣泄漏的措施，也未明確降低注氮流量或停止注氮的標準，一直對采空區進行連續注氮，致使密閉內氮氣等有害氣體大量滲出。

（2）礦井安全管理責任不落實，違規違章現象嚴重。

一是“三違”問題突出。在局部通風機停止運轉及其它現場安全狀況不掌握的情況下，通風跟班隊長、帶班礦長未使用自救器等有效自我防范措施，違規進入停風區域；當班瓦檢員和有關安全生產管理人員未按企業規定攜帶多功能氣體檢查儀上崗；當班通風隊跟班隊長入井到達井底車場后，將本人的人員定位識別卡交給他人后因私直接升井，擅自脫崗，接到井下人員電話后才再次匆忙入井。

二是值班調度未履行職責，違章指揮。當班值班調度員違反密閉前瓦斯檢查必須由測溫員進行檢查和該礦停產整頓期間瓦斯檢查員必須倆人一組進行檢查的規定，擅自安排一名瓦檢員進入密閉前查看情況；在瓦斯濃度持續增高和超限的情況下，未能按職責規定了解風機運轉情況和密閉前氧氣濃度等有關情況，致使向帶班礦長匯報和安排有關人員時，沒有告知氧氣濃度等關鍵信息。

三是安全監控系統管理存在重大問題。當班安全監控值班員發現井下密閉前局部通風機停風和監控數據出現異常時，只是將瓦斯濃度告訴了當班調度值班人員，沒有將局部通風機停風、氧氣濃度變化等重要情況告知調度值班人員；該礦長期人為不上傳瓦斯超限數據，逃避有關部門監管，事故當班密閉前瓦斯超限時，監控值班員在請示該礦通風科領導后，再一次人為不上傳瓦斯超限數據，時間長達98分鐘。

（3）通礦公司對江源煤業的安全管理不力。通礦公司作為江源煤業的上級管理公司，對江源煤業“一通三防”工作督促檢查不力，對江源煤業-415采區封閉后存在的安全隱患排查不力。

2.相關部門和地方政府未認真履行對江源煤業的安全監管職責。

（1）白山市江源區安監局駐江源煤業安監站不認真履行監督檢查職責，編造虛假執法文書；江源煤業“12?7”事故發生后，未能單獨對江源煤業井下重點安全部位進行檢查，工作存在失職瀆職行為。

（2）江源區安監局作為江源煤業安全生產直接監管部門，履行監管職責不到位，指派未取得執法資格人員到江源煤業駐礦執法監督檢查安全生產工作，對駐礦安監站不認真履行監督檢查職責、編造執法文書和江源煤業多次人為故意不上傳安全監控數據問題失察；對江源煤業連續發生的多起責任事故負有監管不力責任。

（3）白山市江源區政府沒有認真督促檢查區安監局履行煤礦安全監管職責。

（4）白山市安監局對江源煤業安全生產工作監督檢查不到位。

（三）事故性質。

經調查認定，這是一起責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

（一）因在事故中死亡，免予追究責任人員。

1.管延石，江源煤業江源采區當班瓦斯檢查員，負責當班井下-400m等區域的瓦斯巡回檢查工作。安全意識淡薄，違規停止局部通風機運轉，致使密閉內滲出的氮氣等有害氣體積聚，密閉前氧氣濃度急劇下降，導致發生窒息死亡事故。對事故發生負有直接責任。

2.趙炳麟，江源煤業江源采區當班通風隊跟班隊長，負責當班井下瓦斯巡回檢查管理工作。當班將本人的人員定位識別卡交給他人后擅自脫崗，接到井下人員電話后匆忙入井，在局部通風機停止運轉及其它現場安全狀況不掌握的情況下，未使用自救器等有效自我防范措施，違規進入停風區域。對事故發生負有直接責任。

3.蘭廣興，江源煤業副總經理，分管掘進工作，當班帶班礦長，負責當班安全生產全面工作。接到瓦斯超限報告后沒有立即下達撤人指令，反而安排人員前去查看情況，在局部通風機停止運轉及其它現場安全狀況不掌握的情況下，未使用自救器等有效自我防范措施，違規進入停風區域。對事故發生負有直接責任。

（二）建議移送司法機關處理人員。

1.隋殿英，江源煤業當班安全監控值班員，負責當班安全監控系統地面中心站值守工作。沒有將局部通風機停止運轉、氧氣濃度下降等重要信息通知調度員；人為操控致使瓦斯超限數據不上傳。對事故發生負有主要責任。建議移送司法機關依法處理。

2.萬殿錄，江源煤業當班值班調度員，負責當班生產協調、調度和有關工作的上傳下達工作。違反該礦密閉前瓦斯檢查必須由測溫員進行和停產整頓期間瓦檢員必須兩人一組進行檢查的規定，擅自安排一名瓦檢員進入密閉前查看情況；在瓦斯濃度持續增高和超限的情況下，未能按職責規定了解掌握風機運轉情況和密閉前氧氣濃度等有關情況，致使向帶班礦長匯報和安排有關人員時，沒有告知氧氣濃度等關鍵信息。對事故發生負有主要責任。建議移送司法機關依法處理。

3.陳偉方，中共黨員，江源煤業通風科副科長，主持通風科日常工作，負責全礦“一通三防”技術和通風業務指導工作。-415采區封閉后，沒有發現該區域通風系統存在的安全隱患；“12?7”事故搶險救災應急處置后，沒有對及時補打密閉消除閉前獨頭巷道的隱患提出建議和意見;指使該礦長期人為不上傳瓦斯超限數據，逃避有關部門監管，在事故當班監控值班員向其請示如何處置密閉前瓦斯超限時，直接安排不上傳瓦斯超限數據。對事故發生負有主要責任。建議移送司法機關依法處理。

4.吳長勝，白山市江源區安監局駐江源煤業安監站站長，負責所駐煤礦進行安全監管執法檢查和日常性安全監管等工作。未認真履行工作職責，參與并指使該站安監員編造虛假入井檢查工作日志，編造虛假煤礦安全監管執法文書；“12?7”事故發生后，未對江源煤業井下重點安全部位進行檢查。吳長勝工作中蓄意弄虛作假，存在嚴重瀆職行為，對事故發生負有主要責任。建議移送司法機關依法處理。

5.李臣，男，中共黨員，白山市江源區安監局駐江源煤業安監站安監員，負責對江源煤業進行安全監管執法檢查和日常性安全監管等工作。未認真履行工作職責，2014年1月以來在站長吳長勝的安排下，編造虛假入井檢查工作日志和夜查記錄19次，編造虛假煤礦安全監管執法文書11份；“12?7”事故發生后，未對江源煤業井下重點安全部位進行檢查。對事故發生負有主要責任。建議移送司法機關依法處理。

6.孫寶智，男，中共黨員，白山市江源區安監局駐江源煤業安監站安監員，負責對江源煤業進行安全監管執法檢查和日常性安全監管等工作。未認真履行工作職責，2014年1月以來在站長吳長勝的安排下，編造虛假入井檢查工作日志和夜查記錄15次；編造虛假煤礦安全監管執法文書8份；“12?7”事故發生后，未對江源煤業井下重點安全部位進行檢查。對事故發生負有主要責任。建議移送司法機關依法處理。

以上人員待司法機關作出處理后，再由有關部門給予相應的黨政紀處分。

（三）建議給予黨紀、政紀處分人員。

1.王維國，中共黨員，江源煤業江源采區生產指揮中心原副主任，負責江源采區“一通三防”工作。工作責任心不強，“12?7”事故搶險救災應急處置后，沒有對及時補打密閉消除閉前獨頭巷道的隱患提出建議;-415采區封閉后，沒有發現該區域通風系統存在的安全隱患；對瓦檢員及分管人員安全教育、管理不到位。對事故發生負有主要責任。建議給予其開除處分，并處9千元罰款，撤銷其安全管理人員資格。

2.王漢軍，中共黨員，江源煤業江源采區生產指揮中心副主任，負責江源采區日常隱患排查及安全生產工作。“12?7”事故搶險救災應急處置后，對密閉前存在的獨頭巷道隱患、區域通風系統隱患和有關人員不按規定佩戴多功能檢測儀問題檢查不到位；對職工安全教育不到位。對事故的發生負有重要責任。建議給予其行政記大過處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

3.馬百安，中共黨員，江源煤業江源采區生產指揮中心主任，負責江源采區全面工作。對職工安全思想教育不到位；對相關人員履行崗位職責督促不到位；對隱患排查組織安排不到位。對事故的發生負有重要責任。建議給予其行政記過處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

4.王發臣，江源煤業通風科副科長，負責礦井安全監控技術管理工作。按主持工作的通風科副科長陳偉方要求，安排安全監控值班人員不上傳瓦斯超限數據，對該礦長期人為采用不上傳瓦斯超限數據逃避有關部門監管負有責任。對事故發生負有重要責任。建議給予其行政撤職處分，并處5千元罰款，撤銷其安全管理人員資格。

5.張勝軍，中共黨員，江源煤業通風副總工程師，協助總工程師分管“一通三防”工作。“12?7”事故搶險救災應急處置后，沒有對及時補打密閉消除閉前獨頭巷道提出建議;-415m采區封閉后，沒有發現該區域通風系統存在的安全隱患；沒有檢查發現注氮防滅火安全技術措施不完善問題。對事故發生負有重要責任。建議給予其行政撤職處分，并處3千元罰款，撤銷其安全管理人員資格。

6.王輝，中共黨員，江源煤業總工程師，負責“一通三防”等技術工作。“12?7”事故搶險救災應急處置后，沒有及時安排補打密閉消除閉前獨頭巷道隱患；-415采區封閉后，對該區域通風系統沒有認真研究分析及時做出調整；組織審批的注氮防滅火安全技術措施不完善。對事故發生負有重要責任。建議給予其行政撤職處分，并處5千元罰款，撤銷其安全管理人員資格。

7.徐少利，中共黨員，江源煤業副總經理，分管安全生產工作。對“12?7”事故搶險救災應急處置后，對密閉前存在的獨頭巷道隱患、區域通風系統隱患和有關人員不按規定佩戴多功能檢測儀問題督促檢查不到位。對事故發生負有重要責任。建議給予其行政記大過處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

8.劉洪寶，中共黨員，江源煤業總經理，法人代表，負責礦井全面工作，安全生產第一責任者。安全思想教育不到位；對相關人員履行崗位職責督促不到位；對隱患排查組織安排不到位。對事故發生負有重要責任。建議給予其撤職處分，五年內不得擔任任何生產經營單位的主要負責人，并處上一年年收入百分之四十的罰款，撤銷其安全管理人員資格。

9.王金斗，中共黨員，江源煤業黨委書記，負責黨建、思想政治及安全思想教育工作。對該礦存在的職工安全意識淡薄、“三違”現象嚴重負有安全思想教育不到位責任。對事故發生負有重要責任，建議給予其黨內嚴重警告處分，并處3千元罰款。

10.崔恩才，中共黨員，通礦公司駐江源煤業安監處處長，負責江源煤業礦井安全監察工作。工作責任心不強，對“12?7”事故搶險救災應急處置后，對密閉前存在的獨頭巷道隱患、區域通風系統隱患和有關人員不按規定佩戴多功能檢測儀問題安全監察不到位。對事故發生負有重要責任。建議給予其行政記大過處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

11.白效鵬，中共黨員，通礦公司安管部副部長，負責通礦公司所屬各礦的安全檢查工作。多次到江源煤業安全檢查，未發現事故區域通風系統、密閉設置等存在的安全隱患。對事故發生負有重要責任。建議給予其行政記過處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

12.徐春明，中共黨員，通礦公司總工程師，負責通礦公司技術及“一通三防”技術管理工作。督促檢查江源煤業“一通三防”工作不力。對事故發生負有重要領導責任。建議給予其行政記過處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

13.趙樹德，中共黨員，通礦公司安全副總經理，負責通礦公司安全監督檢查工作。對江源煤業存在的安全生產隱患督促檢查不力。對事故發生負有重要領導責任。建議給予其行政記過處分，并處3千元罰款，暫停其安全管理人員資格。

14.范學嚴，男，中共黨員，白山市江源區安監局監察大隊副大隊長，負責對江源區內煤礦進行安全監督檢查，對轄區內的安監分局、駐礦安監站每半年進行一次業務指導檢查。未認真履行工作職責，對白山市江源區安監局駐江源煤業安監站監督檢查和隱患排查工作及編造執法文書的問題失察。對事故發生負有主要領導責任。建議給予其黨內嚴重警告、行政撤職處分。

15.李文慧，男，中共黨員，白山市江源區安監局副局長，協助局長分管全區煤礦安全生產監督檢查工作。未認真履行工作職責，對江源煤業多次人為故意不上傳煤礦監控數據問題失察；對白山市江源區安監局駐江源煤業安監站不認真履行監督檢查職責和編造執法文書失察。對事故發生負有主要領導責任。建議給予其黨內嚴重警告、行政撤職處分。

16.王輝聰，男，中共黨員，白山市江源區安監局局長，負責江源區煤礦、非煤礦山、煙花爆竹、危險化學品、其他安委會成員單位的行業管理工作。對分管領導及所屬有關部門未認真履行職責的問題失察。對事故發生負有重要領導責任。建議給予其黨內嚴重警告、行政降級處分。

建議對白山市江源區政府分管安全生產工作副區長楊蒞春行政問責。

建議責成通礦公司董事長兼總經理初俊福（已在事故后被吉煤集團免職）向吉煤集團寫出深刻書面檢查。

建議責成白山市江源區政府區長郭健剛向白山市政府寫出深刻書面檢查。

建議責成白山市安監局副局長李明儒向白山市政府寫出深刻書面檢查。

建議責成白山市江源區政府向省政府作出深刻書面檢查。

（四）行政處罰建議。

江源煤業對事故發生負有責任，依據《安全生產法》第一百零九條第（二）項規定，建議由吉林煤礦安監局白山監察分局給予江源煤業處六十萬元罰款。

五、事故防范措施建議

（一）認真落實企業安全主體責任，嚴格執行煤礦安全生產法律法規。通礦公司和江源煤業要按照《安全生產法》等法律法規要求，嚴格落實企業安全主體責任，牢固樹立“零死亡”理念，重新修訂主要負責人、各級安全生產管理人員、特殊崗位工種人員崗位安全職責，從嚴安全管理，強化安全培訓，按規定進行隱患排查、治理和報告，確保所有人員履職盡責，誠信守法。

（二）加強礦井“一通三防”管理，確保通風系統穩定可靠。一是要加強局部通風管理，嚴禁隨意停開風機，嚴禁人員擅自進入停風區域；二是通風系統發生變化后，要及時進行調整，確保通風系統穩定可靠；三是瓦斯超限要立即撤人，嚴禁擅自安排人員進入危險區域；四是要嚴格按規定執行瓦斯巡回檢查和密閉內外氣體檢查，發現問題嚴格按規定處理；五是要嚴格按有關規定施設密閉，保證密閉質量，嚴禁閉前留設盲巷，人為留下安全隱患。

（三）進一步完善礦井“六大”系統，確保各系統正常運行。一是必須按技術規范要求完善礦井安全監控系統，發現監控數據出現異常必須查明原因并采取有效安全措施，嚴禁瓦斯超限后人為斷開網絡傳輸系統逃避監管；二是礦井調度指揮系統必須做到設備可靠、運轉正常，地面調度室電話必須保證錄音功能；三是要按規定安設人員定位系統分站，補設人員定位系統識別卡唯一性及完好性檢測設備，消滅一人帶多卡現象。

（四）加強防滅火注氮管理，嚴防氮氣等有害氣體大量泄露。要嚴格按規定制定注氮防滅火方案，完善注氮安全技術措施，及時準確監測密閉內外氣體成份變化和壓差，合理調整確定注氮量，對注氮效果要進行科學分析評估，堅決防止盲目注氮導致密閉內氮氣等有害氣體大量滲出釀成事故。

（五）切實加強安全教育培訓和應急演練，努力提高從業人員的安全防范意識和技能。一是要切實加強對全體從業人員的安全教育培訓，保證教育培訓時間，注重教育培訓效果，強化教育培訓的針對性，加大對“三違”人員的懲處力度；二是要強化對調度值班員、安全監控值班員、瓦斯檢查員等特殊關鍵崗位人員的安全教育培訓，嚴格考試考核，不合格者不準上崗；三是要按有關規定加強礦井各類災害的應急演練，切實提高應急處置能力和全體從業人員的安全防范意識。

（六）切實履行政府對煤礦的安全監管職責，加大煤礦安全監管執法力度。白山市煤礦安全監管部門、白山市江源區政府及其煤礦安全監管部門，要堅持“誰主管、誰負責”的原則，落實部門監管和屬地監管責任，加大監管力度，嚴格監管考核，層層監督指導，切實發揮監管執法人員和駐礦安監人員的監管作用，堅決整治煤礦安全監管隊伍中不同程度存在的工作不實、弄虛作假、不負責任等突出問題。

吉林省吉煤集團通化礦業集團公司江源煤業公司“2?3”較大窒息事故調查組

第二篇：盤固新型合金材料(常州)有限公司較大窒息事故調查報告

常州市金壇區盤固新型合金材料（常州）有限公司

“8·5” 較大窒息事故調查報告

2018年8月5日上午6時30分，位于常州市金壇區薛埠鎮工業園區內盤固新型合金材料（常州）有限公司發生一起較大窒息生產安全事故，造成3人死亡。

依據《中華人民共和國安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，常州市人民政府成立了以政府副秘書長李皓為組長，安監、公安、紀委監委、總工會相關人員參加的盤固新型合金材料（常州）有限公司“8·5”較大窒息事故調查組（以下簡稱事故調查組），全面開展事故調查工作。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，對事故相關人員進行調查取證，對事發現場進行實地勘查，聘請有關專家作了事故現場還原模擬試驗并對事故原因作了技術分析。

通過調閱公安接處警視頻、企業監控錄像和對有關人員調查取證以及事故現場還原試驗等綜合分析，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施和建議。

一、基本情況

（一）事故相關企業基本情況

1、盤固新型合金材料（常州）有限公司，成立于2016年3月9日，位于科威爾焊接（江蘇）有限公司內東北角（見圖1）（金壇區薛埠鎮百花東路162號、薛埠鎮工業園區），法定代表人張曉平，總經理彭煒（2018年5月任職至今），企業類型為有限責任公司，統一社會信用代碼91320413MA1MG02H8G(1/1)，注冊資本300萬元人民幣，占地面積960㎡，員工16人。該企業的投資方為上海昂星科技發展有限公司（法定代表人張曉平）占股份70%和孔立新（自然人）占股份30%。經營范圍：金屬合金及制品的生產和銷售；相關金屬材料與制品制造設備的生產和銷售；新型金屬材料相關技術研發與轉讓；自營和代理各類商品和技術的進出口業務。

盤固新型合金材料（常州）有限公司租用科威爾焊接（江蘇）有限公司內東北角部分廠房（見圖1），于2016年4月開始籌備鈦合金霧化生產裝置并采購生產設備，2017年2月份自行設計鈦合金霧化生產工藝并安裝設備，因采購的非標設備技術參數及試驗鈦合金粉末產品的技術要求達不到相關標準，2018年1月開始擅自開展新產品研制試產，自行邊試制產品邊調試設備直至事故發生。據總經理彭煒說，截止事故發生時共生產鈦合金粉末試驗品約300公斤，由于未達技術參數指標要求而未有銷售。

1: 盤固新型合金材料（常州）有限公司位于科威爾焊接（江蘇）有限公

司內的位置

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司，成立于2015年10月27日，位于金壇區薛埠鎮百花東路160號（薛埠鎮工業園區），法定代表人張曉平，總經理劉啟亮，企業類型為有限責任公司，統一社會信用代碼91320413MA1MAFCW20，注冊資本1000萬元人民幣，宗地面積5216㎡，該企業的投資方為上海昂星科技發展有限公司。上海昂星科技發展有限公司在2014年6月17日與金壇薛埠鎮人民政府簽訂了投資協議書。2016年7月21日金壇區發改委出具了該企業投資項目備案通知書（壇發改備字〔2016〕127號），2016年9月14日金壇區規劃局出具了該企業規劃用地總平面圖，2017年9月13日頒發了建設用地規劃許可證（地字第***號）（見圖1）。

（二）事故車間布局和生產工藝情況

盤固新型合金材料（常州）有限公司有兩個生產車間，分別為非晶合金車間和鈦合金粉末車間。發生事故的是鈦合金粉末車間，該車間分上層鈦合金霧化操作和下層收粉間兩個部分，中間利用樓板分割上下二層。下層在地面以下5米深度，收粉間長寬分別是8米和9米，有搭設的階梯通往收粉間，四周有金屬護欄圍擋。

盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金霧化車間設置1臺電弧熔煉爐，電弧熔煉爐貫穿車間上下層，鈦合金霧化工藝流程是裝入鈦合金棒后經抽真空同時加入氬氣并用電極加熱成高溫熔融霧化形成鈦合金粉末，鈦合金粉末留在收粉箱中，同時氬氣通過尾排閥和波紋管排放到收粉箱外（見圖2）。

下層收粉間沿四根立柱各自裝有氣體排風管道并匯集后向室外排放，排風機的電氣控制開關設在車間上層控制柜里。7月31日在車間下層靠近臺階附近的一根立柱下端離地面半米處安裝了氧氣含量檢測儀。該車間工作時間從7時至次日零時結束，零時三十分員工下班。平時工作期間排風機處于開啟狀態，下班時關閉，氧氣含量檢測儀處于常開狀態。8月5日零時三十分，員工下班后的現場狀態為排風機處于關閉狀態，據當班班長秦王波說氧氣含量檢測儀處于開啟報警狀態，氧氣含量檢測儀與排風機之間無連鎖。

盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金粉末生產工藝流程圖

（圖2鈦合金粉末生產工藝流程圖）盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金需要氬氣霧化形成粉末。氬氣流向示意圖如下（見圖3）。

盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金粉末霧化氬氣流向圖

（圖3霧化氬氣流向圖）氬氣的理化性狀：無色無臭的惰性氣體，相對密度(空氣=1):1.38。危險特性：惰性氣體，有窒息性，在密閉空間內可將人窒息死亡。若遇高熱，容器內壓增大，有開裂和爆炸的危險。

盤固新型合金材料（常州）有限公司采用兩班制進行研發試制，早班時間為7時至16時，晚班時間為16時至次日零時，周一至周六為上班時間，周日休息。最長連續霧化五天進入收粉間收集一次鈦合金粉末，收集前要求打開排風機，待氧氣含量檢測儀停止報警后進入收粉間取出鈦合金粉末。

（三）發生事故的作業情況

2018年7月30日，該企業召開每周碰頭會，碰頭會有總經理彭煒、生產工藝部經理梁玉龍、研發部負責人劉澤軍、設備專員糜愛平、采購員仲毅五人參加。研發部負責人劉澤軍提出鈦合金霧化車間下層地面滲水如何處理的問題，總經理彭煒問大家是否可以做防水處理，設備專員糜愛平表示滲水可以做防水處理，總經理彭煒就把這項工作布置給了設備專員糜愛平，但是會議上未交待做防水作業時間和安全防范措施等具體事項。會后設備專員糜愛平召集吳金洪和莊臘平做防水作業，并事先在新匯通建材店訂購了防水材料，于2018年8月4日下午三點多由該建材店送貨員徐從林用電瓶三輪車將防水材料送至鈦合金霧化車間門口。

二、事故發生經過 2018年8月4日23時，四名當班員工開始做編號為A20180719PWAS63鈦合金棒的霧化工作，到次日零時結束，零時三十分四名當班員工下班。當班班長秦王波關閉控制電源、關閉排風機并關閉車間門，氧氣含量檢測儀未關閉并處在報警狀態。根據事故還原試驗，收粉間內氧濃度為12.8%以下（氧氣含量檢測儀報警值為低于19.5%）。

2018年8月5日早晨（廠休日），設備專員糜愛平與其召集的吳金洪、莊臘平來到鈦合金霧化車間門口準備進入該車間下層收粉間做防水施工。現場監控錄像視頻顯示，6時22分許，糜愛平在鈦合金霧化車間的相鄰車間里轉了半圈，6分鐘后莊臘平在鈦合金霧化車間的相鄰車間門口出現。6時30分起，三人進入鈦合金霧化車間下層收粉間。

當天22時許，吳金洪的弟弟接到其嫂子電話說其哥哥手機無人接聽，后二人找到建材店送貨員徐從林，由徐從林帶路同往前一天送防水材料的地方尋找，發現鈦合金霧化車間下層收粉間階梯附近糜愛平趴在地面上，吳金洪趴在糜愛平身后地面上，在氧氣含量檢測儀附近莊臘平仰面躺在地面上，于是向120、110報警。

22時34分許，金壇區薛埠鎮派出所接110報警，金壇薛埠消防中隊、派出所出警趕至現場，發現有3人趴在鈦合金霧化爐車間下層收粉間地面上（氧氣含量檢測儀已被關閉，技術鑒定無法確認3人中是誰關閉的），立即請求消防增援。穿戴防護用品消防人員趕到現場后分別將3人抬出，經120醫護人員現場檢查，確認3人已無生命體征，后經公安法醫尸檢報告檢驗，判斷3人為缺氧窒息死亡。

三、事故應急救援處置情況

事故發生后，金壇區人民政府主要領導，常州市安監局領導，金壇區公安局、安監局主要領導，薛埠鎮政府主要領導第一時間趕赴事故現場，組織人員搶救及相關善后處置工作，指導事故救援及善后工作。當地公安派出所及時封鎖了事故現場，金壇區安監局依法對事故企業采取了停產整頓的行政措施。

江蘇省省長吳政隆、副省長費高云、常州市主要領導作出重要批示，要求追根溯源、一查到底、查明原因、妥善處理。省安監局派員赴事故現場指導事故調查工作，常州市副市長梁一波趕赴事故現場調查了解情況，指導開展善后處置工作。

四、事故造成人員傷亡和直接經濟損失

本次事故造成三人死亡，事故造成直接經濟損失422萬元。死亡人員情況如下：

1．糜愛平，男，1964年9月27日出生，金壇區薛埠人，為盤固新型合金材料（常州）有限公司設備專員。

2．莊臘平，男，1969年12月13日出生，金壇區薛埠人，為外來施工人員。

3．吳金洪，男，1956年9月18日出生，金壇區薛埠人，為外來施工人員。

五、事故發生原因和性質

（一）事故直接原因

盤固新型合金材料（常州）有限公司鈦合金霧化工藝中使用的氬氣自然集聚在收粉間致氧含量不足，在此情況下，設備專員糜愛平召集非本企業人員吳金洪和莊臘平，違章冒險進入收粉間開展防水作業，導致三人缺氧窒息死亡。

（二）事故間接原因

1、盤固新型合金材料（常州）有限公司未落實安全生產主體責任，是事故發生的主要原因。

（1）安全生產管理混亂。未制定安全生產責任制，主要負責人、安全管理人員、一線員工安全生產職責不清、責任不明；安全管理規章制度、安全操作規程不健全，企業制定的操作規程不符合《缺氧危險作業安全規程》（GB8958-2006）中“一般缺氧危險作業要求與安全防護措施” 5.1項和5.3項的規定；未開展較大危險因素辨識和管控工作；未認真組織開展安全隱患排查治理，員工安全意識不強，存在較大危險因素的場所進出門鎖鑰匙掌控在非本場所負責人的設備專員糜愛平一人之手。

（2）設施設備本質安全度不高。電弧熔煉爐、氧氣含量檢測儀與排風扇之間無連鎖，不符合《工業企業衛生設計規范》（GBZ1）中6.1.5規定；氧氣含量檢測儀使用的電源是臨時用電線路。（3）設施設備設置不合理。電弧熔煉爐氬氣排空管直接通向收粉間，人為造成局部氬氣集聚。

（4）收粉間設置不合理。收粉間人員操作崗位位于電弧熔煉爐操作平臺下負五米處，空氣自然流通不暢，因氬氣比重比空氣大，較易流淌至低處集聚。

（5）企業未開展建設項目安全設施“三同時”工作。其建設項目安全生產條件和設施未進行綜合分析并形成書面報告；未組織對建設項目安全設施設計開展審查并形成書面報告；在建設項目竣工投入生產或者使用前，未組織對安全設施進行竣工驗收并形成書面報告；未遵守安全設施竣工驗收合格后方可投入生產和使用的規定。

（6）企業安全生產教育培訓缺乏針對性。員工安全意識淡薄，日常安全教育培訓流于形式，入職員工安全培訓停留在口頭上，培訓內容缺乏針對性，未針對本崗位存在危險因素和防范措施進行專門的安全培訓，員工不清楚本崗位生產過程中存在的重大安全風險，也未能有效處置氬氣聚集后產生的異常情況。

（7）企業隱患排查治理工作流于形式。較大危險因素場所未設置明顯的安全警示標志，未認真開展安全風險辨識、隱患排查治理和有限空間作業專項整治。鈦合金霧化車間入口、車間設施設備上、霧化車間階梯入口均未見任何明顯的安全警示標志，霧化車間地下收粉間的階梯入口未采取技術的、管理的有效安全防范措施來避免人員盲目進入。雖然企業制定了有限空間相關制度，但未以企業文件形式發布。未開展有限空間作業辨識管控工作，未對有限空間作業現場負責人、作業人員、監護人員、應急救援人員有針對性開展專門教育培訓，未制定有限空間作業方案和安全保障措施，未編制有限空間作業應急救援預案并開展預案演練。

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司把空余生產經營場所出租給盤固新型合金材料（常州）有限公司，但未履行《中華人民共和國安全生產法》規定的出租方的中華人民共和國安全生產法定職責。出租方與承租方未簽訂專門的安全生產管理協議，出租方未對承租方安全生產工作統一協調、管理，出租方未對出租的場所定期進行安全檢查，發現安全問題并及時督促整改，是事故發生的管理原因。

3、薛埠鎮黨委、政府未牢固樹立安全發展理念，存在重經濟發展、輕安全生產的現象，安全生產紅線意識不強，招商引資企業進入園區后，在督促企業具備安全生產條件和落實安全生產主體責任方面工作有缺失；未嚴格按照雙方投資協議書明確的各自權責履行好職責；未督促并協助事故企業辦理可研、環評、安評等相關手續；未督促事故企業必須達到安全生產條件后才可以從事生產經營活動，也是事故發生的重要原因。

同時薛埠鎮黨委、政府對安全生產基層機構、隊伍建設重視不夠。除在2010年12月31日印發的《關于薛埠鎮機構設置及人員任職的通知》（薛委發〔2010〕45號）文件里任命鎮環保安全辦主任和副主任外，至今未有文件明確安全生產監管機構和具有執法資格條件的專職安全生產監管隊伍，未落實常州市《關于進一步加強我市鄉鎮（街道）安監環保機構建設的意見》（常編辦〔2016〕158號）和金壇區《關于進一步加強我區鎮（街道）安監環保機構建設的意見》（壇編辦字〔2017〕10號）文件規定的要求，未明確按照不少于6名行政編制或事業編制人員（其中安全生產人員不少于5名，環境保護不少于1名）要求，配強配齊鎮安監具有執法資格條件的專職安全監管執法人員，使之與安全生產工作需要相適應。

4、金壇區黨委政府安全生產“紅線意識”不強，未嚴格落實《江蘇省安全生產條例》關于“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”的要求，對落實安全生產基層機構隊伍建設和開展安全生產專項整治特別是重點加強有限空間作業安全生產專項整治重視不夠。該起事故暴露出本地區未強化工貿行業安全生產源頭防控工作，未嚴格落實構建安全風險分級管控和隱患排查治理工作機制。

（三）事故性質

經事故調查組調查認定，盤固新型合金材料（常州）有限公司“8·5”較大窒息事故是一起生產安全責任事故。

六、對事故責任人員和責任單位的處理建議

（一）有關人員責任追究建議

1、彭煒，中共黨員，盤固新型合金材料（常州）有限公司總經理，經法定代表人授權委托負責日常生產經營管理工作，未履行生產經營單位主要負責人安全生產職責，違反了《中華人民共和國安全生產法》和《江蘇省安全生產條例》有關規定。未建立本單位安全生產責任制；未組織制定并實施本單位安全生產教育和培訓計劃；未認真督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；未組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案；布置鈦合金霧化車間防水作業時未對應采取的安全防范措施提出明確要求，未組織制定危險作業方案，對事故的發生負有主要責任，因涉嫌構成犯罪，建議司法機關追究其刑事責任。

2、梁玉龍，盤固新型合金材料（常州）有限公司生產工藝部經理兼安全員，未認真履行安全生產管理職責，違反了《中華人民共和國安全生產法》和《江蘇省安全生產條例》有關規定。未向從業人員如實告知作業場所和工作崗位存在的危險因素、防范措施以及事故應急措施；未在有較大危險因素的生產經營場所和有關設施、設備上設置明顯的安全警示標志；未嚴格落實存在較大危險因素的霧化車間安全防控措施，對事故的發生負有重要責任，因涉嫌構成犯罪，建議司法機關追究其刑事責任。

3、糜愛平，盤固新型合金材料（常州）有限公司設備專員。安全意識淡薄，明知鈦合金霧化車間下層存在氬氣集聚，且氧濃度未達安全標準，在未經企業負責人批準的情況下，違章冒險進入氧濃度未達安全標準的霧化車間下層開展防水施工導致缺氧窒息死亡，對事故的發生負有直接責任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

4、吳金洪，非盤固新型合金材料（常州）有限公司員工。在接受糜愛平召集的地面防水處理工作后，不熟悉作業現場的安全生產環境，盲目進入氧濃度未達安全標準的收粉間開展防水施工導致缺氧窒息死亡，對事故的發生負有一定責任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

5、莊臘平，非盤固新型合金材料（常州）有限公司員工。在接受糜愛平召集的地面防水處理工作后，不熟悉作業現場的安全生產環境，盲目進入氧濃度未達安全標準的收粉間開展防水施工導致缺氧窒息死亡，對事故的發生負有一定責任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。

6、張曉平，盤固新型合金材料（常州）有限公司法定代表人，擔任盤固新型合金材料（常州）有限公司安全生產領導小組組長，執行董事。其作為盤固新型合金材料（常州）有限公司主要負責人，未履行生產經營單位安全生產主要負責人法定職責，違反了《中華人民共和國安全生產法》有關規定，對事故發生負有領導責任。建議常州市安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定，對其處上一年年收入百分之四十的罰款。

7、劉啟亮，科威爾焊接（江蘇）有限公司總經理。將科威爾焊接（江蘇）有限公司的空余廠房出租給盤固新型合金材料（常州）有限公司。未與承租方簽訂專門的安全生產管理協議，未對承租方安全生產工作統一協調、管理；未對承租方定期進行安全檢查，發現安全問題并及時督促整改。違反了《中華人民共和國安全生產法》有關規定，對事故發生負有管理責任。建議常州市安全生產監督管理局依據《中華人民共和國安全生產法》有關規定對其實施行政處罰。

8、袁國棟，中共黨員，金壇區薛埠鎮黨委政法委員，分管政法、綜治、司法、應急管理、信訪、維穩、環保、安全生產、消防安全和礦產管理工作。未嚴格按照“誰主管、誰負責”的原則，對本轄區的生產經營單位在不具備安全生產條件的情況下開展生產經營活動疏于監督，對事故發生負有一定領導責任。建議由金壇區紀委監委給予其黨內嚴重警告處分。

9、楊小保，中共黨員，金壇區薛埠鎮副鎮長，分管工業、招商、經貿、外資、服務業、科技、金融、供電和市場監督管理工作。未嚴格履行《江蘇省安全生產條例》有關安全生產職責規定。重招商引資，輕安全生產，對招商引資入園企業疏于事中事后監管；未按照“管業務、管生產必須同時管安全”的原則，將安全生產工作與業務工作同時安排部署、同時組織實施、同時監督檢查；未依法督促入園企業及時辦理安全生產相關手續，使其具備安全生產條件后才可以組織開展生產活動，對事故發生負有一定領導責任。建議由金壇區紀委監委給予其行政警告處分。

10、宗華，中共黨員，金壇區薛埠鎮黨委副書記、鎮長，主持鎮政府全面工作。未嚴格履行《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》關于地方各級政府主要負責人安全生產職責規定。在推進地方經濟發展的過程中對督促企業落實安全生產主體責任重視不夠，對事故發生負有一定領導責任。建議由金壇區紀委監委對其誡勉問責。

11、陸禮軍，中共黨員，金壇區薛埠鎮黨委書記、茅山旅游度假區管委會主任（副處職），主持黨委全面工作。未嚴格履行《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》關于地方各級黨委主要負責人安全生產職責規定。未落實常州市、金壇區關于安全生產基層機構建設有關文件要求，未以文件形式明確鎮安全生產監管機構并配強配齊具有執法資格條件的專職安全監管執法人員，對事故發生負有一定領導責任。建議由常州市紀委監委給予其黨內警告處分。

12、王曉航，中共黨員，金壇區副區長，分管公安、司法、安全生產、應急管理方面工作。未嚴格履行《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》關于地方各級政府分管負責人安全生產職責規定，督促落實全區安全生產基層機構建設有關文件要求。對事故發生負有一定領導責任。建議由常州市紀委監委按照《中國共產黨紀律檢查機關監督執紀工作規則（試行）》要求對其提醒談話。

（二）有關單位責任追究建議

1、盤固新型合金材料（常州）有限公司，未落實企業安全生產主體責任，未開展建設項目安全設施“三同時”工作，安全生產責任制缺失，事故發生場所未設置明顯的安全警示標志，未開展有限空間作業辨識和管控工作，未在事故隱患治理過程中采取相應的安全防范措施，防止事故發生，也未及時報告重大事故隱患。違反了《中華人民共和國安全生產法》和《建設項目安全設施“三同時”監督管理辦法》、《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》以及《安全生產事故隱患排查治理暫行規定》等有關規定，對事故的發生負有主要責任。建議常州市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》有關規定，按照規定的上限對其實施行政處罰；并責令其停產停業整改，經整改后仍不具備安全生產條件的，建議金壇區人民政府依法予以關閉。

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司出租空余廠房給盤固新型合金材料（常州）有限公司使用，未簽訂專門的安全生產管理協議，未對承租方安全生產工作統一協調、管理；未對承租方定期進行安全檢查，發現安全問題并及時督促整改。違反了《中華人民共和國安全生產法》、《江蘇省安全生產條例》有關規定，對事故的發生負有一定責任。建議常州市安全生產監督管理局按照《中華人民共和國安全生產法》有關規定實施行政處罰。

3、建議責成薛埠鎮人民政府向金壇區人民政府作出書面檢查。

4、建議責成金壇區人民政府向常州市人民政府作出書面檢查。

七、事故防范措施及建議

針對該起事故暴露出來的問題，為認真汲取事故的深刻教訓，避免類似事故的發生，提出如下防范措施及建議：

（一）強化事故隱患排查治理，切實落實生產經營單位安全生產主體責任

1、盤固新型合金材料（常州）有限公司、科威爾焊接（江蘇）有限公司要深刻汲取事故教訓，依法履行安全生產主體責任，建立健全全員安全生產責任制，建立健全并嚴格落實安全生產規章制度和操作規程，完善應急預案并開展經常性應急演練；加強安全教育培訓，提高從業人員安全防范意識和應急知識；全面開展安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防機制建設，及時消除各類事故隱患，配備必要的個人防護設備和救援裝備，提高事故應急處置能力。

2、科威爾焊接（江蘇）有限公司不得將生產經營項目、場所、設備發包或者出租給不具備安全生產條件或者相應資質的單位。如果要把生產經營項目、場所發包或者出租給其他單位的，必須與承包單位、承租單位簽訂專門的安全生產管理協議，或者在承包合同、租賃合同中約定各自的安全生產管理職責，并且對承包單位、承租單位的安全生產工作統一協調、管理，定期進行安全檢查，發現安全問題的，應當及時督促整改。

3、盤固新型合金材料（常州）有限公司要在規定的期限內實施停產停業整改，嚴格辦理安全生產相關手續。在規定的期限內經停產停業整改后仍不具備安全生產條件的，監管部門要提請金壇區人民政府依法予以關閉，有關部門依法吊銷其有關證照。

（二）夯實安全生產基層基礎工作，切實履行《江蘇省安全生產條例》中“三個必須”職責和上級有關文件要求

薛埠鎮黨委政府要嚴格履行《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》和《關于印發江蘇省黨政領導干部安全生產責任制規定實施細則的通知》的規定；嚴格落實常州市、金壇區關于安全生產基層機構建設有關文件要求，以文件形式明確鎮安全生產監管機構并配強配齊具有執法資格條件的專職安全監管執法人員。切實加強對轄區生產經營單位安全生產監督檢查和行政執法力度，加強工貿行業安全生產源頭防控工作，督促生產經營單位嚴格落實建設項目安全設施“三同時”工作，嚴厲打擊生產經營單位安全生產違法違規行為。

（三）弘揚“生命至上、安全第一”的思想，切實加強安全生產工作組織領導

金壇區黨委政府和各地黨委政府要牢固樹立安全發展理念，堅守發展決不能以犧牲安全為代價這條不可逾越的紅線，要嚴格落實安全生產工作“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全”要求，按照《地方黨政領導干部安全生產責任制規定》和《關于印發江蘇省黨政領導干部安全生產責任制規定實施細則的通知》要求，認真落實地方黨政領導干部安全生產責任制，進一步厘清各部門、各行業安全生產監管職責，采取有效措施落實屬地監管責任。要深刻汲取事故教訓，建立安全生產風險分級管控、隱患排查治理雙重預防機制，深入開展安全生產專項整治行動，進一步加強有限空間作業安全生產專項整治，嚴防類似事故再次發生，采取切實有效措施，堅決遏制當前事故多發態勢。

盤固新型合金材料（常州）有限公司“8?5” 較大窒息事故調查組

2018年10月9日

第三篇：較大透水事故調查報告

宜春市袁州區西村鎮北槽煤礦

“11.22”較大透水事故

調

查

報

告

袁州區西村鎮北槽煤礦“11.22”較大透水事故調查組2017年3月28日

2016年11月22日22時52分，江西省宜春市袁州區西村鎮北槽煤礦（以下簡稱北槽煤礦）發生一起較大透水事故，造成7人死亡，直接經濟損失939.5萬元。

事故發生后，江西省委省政府、國家安監總局、國家煤監局高度重視，省委書記鹿心社、省長劉奇、國家安監總局副局長兼國家煤監局局長黃玉治分別作出重要批示，要求集中力量全力營救被困人員，科學細化救援方案，避免發生次生災害；國家煤監局副局長楊富(前后兩次)、江西省副省長李貽煌，國家煤監局事故調查司和國家礦山救援中心有關負責人，以及江西煤監局、江西省安監局的主要領導等先后抵達事故現場，協助指導搶險救援；宜春市委、市政府的主要領導等迅速趕赴事故現場，全力組織開展搶險救援工作。

依據國家有關法律法規，江西煤礦安全監察局贛中監察分局牽頭，會同宜春市監察局、公安局、安監局、國土資源局、總工會等單位組成袁州區西村鎮北槽煤礦“11.22”較大透水事故調查組(以下簡稱事故調查組)，并邀請宜春市人民檢察院派員參加事故調查工作，同時聘請了有關專家參與事故調查。

事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，調查詢問有關當事人、查閱和收集有關資料，綜合分析事故搶險救援報告和專家組對事故原因的技術分-2-析報告等，查清了事故發生的經過和原因，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員、責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了防范措施。

一、事故單位基本情況(一)煤礦概況

北槽煤礦位于宜春市袁州區西南，距宜春市區直線距離18km，地處袁州區西村鎮南塘村，井田面積2.0960km2。屬私營合伙企業，法人代表李樹福，煤礦股東及股份情況：李樹福、占22%，劉文萍、占22%，楊啟茂、占16%，李根萍、占20%，趙恒球、占20%。

煤礦于1994年建成投產，設計生產能力為1萬噸/年，2007年核定生產能力為4萬噸/年。2010年底經宜春市安監局批準開始技改，新系統位于礦區中部。2014年6月23日，宜春市安監局對其技改工程組織了竣工驗收。于2015年2月2日變更取得新安全生產許可證。煤礦采礦許可證、安全生產許可證、礦長安全知識與管理能力考核合格證和營業執照齊全有效。

煤礦設置了安全生產管理機構、配備了安全生產管理人員，其中礦長李日生，其資格證號為***058，有效期至2019年7月8日。生產礦長張招生、安全礦長陳紹明、機電礦長林炳章、技術負責人陳繼萍，上述4人均持有效安全管理人員考核合格證，其中陳繼萍由于身體原因不便下井，煤礦在2016年1月2日的管理人員任命文件中任命其為技術員,2016

-3-年4月2日管理人員會議上明確其不下井，不管井下技術，但煤礦沒有重新聘請專職技術負責人，也未就此告知西村鎮政府和區安監局。另聘請了技術員陳毅萍負責井下測量工作。

煤礦采用斜井、平硐綜合開拓方式，有主井（斜井）、副井（平硐）、風井（平硐）3個井筒。煤礦分為-50m、-100m、-150m三個水平，其中-50m水平為回風水平，-100m水平為生產水平，-150m水平為開拓水平。主采煤層為B5煤層，屬龍潭組下老山亞段，近東西走向，煤層厚度0.58～2.18m，平均0.95m，傾角70°～80°，開采標高為+235m～-200m。

采用俯偽斜柔性掩護支架采煤法，放炮落煤，全部冒落法管理頂板。煤（巖）巷掘進工作面采用放炮掘進工藝，煤巷采用金屬支架支護，巖巷采用錨噴支護。

該礦為低瓦斯煤礦，不易自燃煤層，煤塵無爆炸性。礦井安裝有安全監控、人員定位、通訊聯絡、供水施救和壓風自救等安全避險系統。

2010年5月煤礦委托江西省地礦資源勘查開發有限公司編制了煤礦資源開發利用方案，2010年11月委托江西省工程物探新技術公司對煤礦-50m標高以上開展了水文探測，2012年委托江西省煤田地質局二二六地質隊編制了資源儲量地質報告，2014年委托江西省安泰煤礦安全技術開發中心對煤礦安全現狀進行了綜合評價。2015年，煤礦重新編制了水文地質類型劃分報告，認定煤礦水文地質類型為中等。制定了煤礦防治水相關制-4-度。2016年編制了水害分析報告、防治水計劃、防治水中長期規劃，以及煤礦災害預防和處理計劃、水害事故應急救援預案等技術資料。

礦井采用兩級接力排水，排水系統能滿足正常排水需要。該礦聘請了3名持有特種作業人員資格證的探水工，配備了一臺ZDK-480型7.5KW的液壓探水鉆機，針對-100m以上采掘作業情況編制了探放水設計及安全技術措施，并依此進行了井下探水。

2015年，該礦生產原煤1.85萬噸，2016年到事故發生前生產原煤2.8萬噸。煤礦現有職工80人，采用三班制作業。

(二)礦井水文地質情況

北槽井田范圍內出露第四系（Q），二疊系上統龍潭組上老山亞段（P2l2-3）、中老山亞段（P2l2-2）、下老山亞段（P2l2-1）、官山段（P2l1），二疊系下統茅口組（P1m）。位于袁水復向斜北翼，在其之上發育有次級褶曲烏梅沖向斜和屏峰背斜、一組走向逆斷層F4、F2和傾向正斷層F7，構造復雜程度為中等。

礦井的主要充水水源是：

①老窯積水：由于本區煤炭開采歷史悠久，含煤地層淺部形成眾多老窯，并有不同程度的積水。根據調查，礦區西部有原西村煤礦、烏梅沖小井、大山井，主要開采向斜北翼煤層，早已關閉，南翼煤層基本未進行過開采，西村煤礦、烏梅沖小井的開采標高均在±0m以上，大山井的開采標高在+30m以上。

②二疊系下統茅口灰巖含水層：厚約300m，巖性以灰色、-5-淺灰色、厚層狀硅質灰巖夾石灰巖為主，巖溶發育。井田內主要可采煤層B5一般距茅口組灰巖含水層在100m以上，受斷層影響，局部B煤組可能會與茅口組灰巖含水層直接接觸。原宜春縣煤礦在礦井基建之初巷道曾揭穿茅口組灰巖，發生涌水，造成巷道垮塌，后對該處巷道做了密閉處理，但未能封死，留有出水孔，據二二六地質隊1989年井下實測，該處涌水量207m3/d。

③二疊系上統龍潭組官山段砂巖含水層：礦區范圍官山段地層上、中、下部分別有官山砂巖分布，官山砂巖局部厚度可達10m，孔隙較發育，局部受斷裂構造影響，節理裂隙較發育，含裂隙、孔隙水。

④基巖風化裂隙帶含水層：礦區內淺部煤層開采強度較大，加上以往一些非法小煤窯的開采，采動使二疊系上統龍潭組（P2l）煤層頂板裂隙與基巖風化裂隙帶連通，成為大氣降水進入老窯采空區的良好通道，也是礦井水的主要來源。

采動形成的上覆巖層導水裂隙帶和淺部基巖風化裂隙帶，兩者溝通形成該礦充水主要通道；斷層破碎帶也是充水通道之一。

礦井正常涌水量為20m3/h，最大涌水量為40m3/h。(三)事故區域采掘活動情況

2016年煤礦-50m水平及以上未安排采掘工作面。-100m水平分為東、西兩個采區（東、西采區在-50m水平以下無巷道聯通）。其中東采區安排有-96m東集中運輸巷（煤層頂板巖巷）、-96m東二石門南斜巷（煤巷，已掘進至-68.5m-6-標高）兩個采掘工作面；西采區布置有-104m西集中運輸巷（煤層頂板巖巷）、-104m西一石門南斜巷（煤巷，已掘進至-73.6m標高）兩個采掘工作面。

-150m水平為開拓水平，分為東、西兩個采區，目前僅開拓西采區，東采區未開拓。2016年全國“兩會”復產復工后，開始施工西翼-50m水平到-150m水平的南下山，該巷設計高度2.5米，寬2.6米，使用錨噴支護。南下山在-50m水平中央石門南頭開門，施工至-100m水平采用聯絡巷與-104m西一石門聯通，然后調整風路后繼續施工至-155m標高，累計施工約200米。

2016年8月上旬起，在南下山-155m標高開門向西施工-155西集中運輸巷（該平巷布置在B5煤層頂板的炭質泥巖中），施工約20米后，因-50m水平運輸大巷變形嚴重且需擴削，影響-155西集中運輸巷施工時的運輸，煤礦于2016年8月20日停止-155西集中運輸巷的掘進，調集隊伍維修擴削-50m水平運輸大巷。

-155西集中運輸巷掘進前，未進一步查明水文地質情況，未編制地質說明書，掘進時，未編制作業規程。該巷道掘進過程中，沒有開展探放水工作。

(四)事故前政府及有關部門的煤礦安全監管情況 1.西村鎮煤礦安全監督檢查情況

西村鎮人民政府對轄區煤礦履行監督檢查職能。中共西村鎮黨委《關于2016年班子成員、干部分工及掛村的通知》，明確

-7-了全鎮安全生產工作的分工，具體分管由維穩信息督查員(副科級)易云華負責。鎮安全辦公室負責具體安全生產監督檢查工作，主任黃建榮，駐事故礦井安全員為干部黃友文。該鎮對2016年的安全生產工作進行了部署，組織開展了多次監督檢查。但對事故礦井2016年開拓西翼-150水平過程中在防治水和安全技術管理方面存在的問題監督檢查不到位。

2.袁州區煤礦安全監管情況

袁州區人民政府加強全區安全生產工作領導，制定了《袁州區2016年安全生產工作要點》，明確了全年安全生產工作的目標、思路和舉措。依據區政府《關于區政府領導分工的通知》，常務副區長李勇軍協助區長分管安全生產，副區長李日耀協助常務副區長分管安全生產和應急管理工作。同時支持、督促有關部門依法履行安全監管職責。

袁州區安全生產監督管理局負責全區煤礦安全生產的綜合監管，開展經常性的安全監管執法。依據《袁州區安監局2016年班子成員及干部分工安排》，由黨組成員李傳忠協助局長分管煤炭行業管理和安全監管，煤炭行業管理股負責全區煤礦行業管理及安全監管具體工作，股長為湯六圣。2016年到事故發生前，安監局按照監管計劃，6次到北槽煤礦進行監管執法，查處隱患46條。但對事故礦井2016年開拓西翼-150水平過程中在防治水和安全技術管理等方面的問題監管不到位。

二、事故發生經過及應急救援情況

（一）事故發生經過

2016年11月22日15:30分中班，副礦長助理徐明方主持召開進班會。當班共有21人下井作業，安排了三個掘進作業點，其中-104m西集中運輸巷掘進工作面3人，東翼-96m東集中運輸巷掘進工作面4人，-96m東二石門南斜巷掘進工作面3人，其余人員11人的分工是東翼1名絞車工、2名推車工，西翼1名絞車工、2名推車工、1名掛鉤工，主提升1名掛鉤工，1名帶班副礦長，1名安全員，1名瓦檢員。

15:40分左右，21名工作人員陸續下井，到各自崗位工作，帶班副礦長陳紹明、安全員林洪生檢查各作業點，均未發現透水征兆及其它安全隱患。22:30左右，-96m東集中運輸巷掘進工作面1人因身體不適，-96m東二石門南斜巷3人完成本班任務，提前出班。

23:00左右，西-100m水平井底車場變坡點掛鉤工開泵時發現石門內突然有大量水涌出，已淹到巷道一半高度，見狀即往上跑，跑至-50m水平上部車場變坡點位置回頭看時，看到水已淹沒西下山井筒一半，意識到已發生透水，趕緊邊跑邊喊“西下山透水了”，隨即于23:10分電告地面調度室。-50m水平車場及周圍7名工人聽到呼喊后立即從副井往地面跑。此時在-50m水平泵房檢查水泵運轉的安全員林洪生聽到呼喊后，立即打電話到西-100m水平，通知該地點作業人員撤出，但電話已經中斷，隨即打電話通知東-100m水平人員撤出，但無人接聽，就趕緊往東邊

-9-跑，想去通知東-100m水平人員，卻看到-50m水平西翼中央石門南頭也有大水涌出，無法繼續下到東-100m水平，只有立即退出。

帶班副礦長陳紹明23:30左右在副井底指揮出班人員坐猴車，看到逃生出來的工人和安全員，稍問情況后，想打電話通知作業地點人員，但副井底此時已經淹了約0.6m深，電話迅速被淹沒，沒有辦法，只有帶領人員逃生，14人安全升井，7人被困，其中-104m西集中運輸巷掘進工作面3人及瓦檢員1人、東翼-96m東集中運輸巷掘進工作面3人。到23日零時10分左右，升井后的帶班副礦長陳紹明和副礦長助理徐明方又下井查看情況，發現水已經漲到井筒+35m標高。至23日21時45分，水位標高+95.2m，除該標高以上主、副井筒外礦井全部淹沒。

11月23日2:00左右，距北槽煤礦約500m，方位310°模沙村栗下組村民發現了本村房屋倒塌、道路斷裂、農田、水塘塌陷、地表開裂等情況。后經核實農田、水塘塌陷7處，房屋倒塌2棟、開裂35棟，影響范圍約500m×1500m。

（二）應急處置情況 1.事故報告

事故發生后，北槽煤礦法人代表李樹福向袁州區西村鎮政府進行了報告，西村鎮政府及時向袁州區人民政府及有關部門作了報告；宜春市政府接到袁州區政府的事故報告后按規定向省政府進行了報告；江西煤監局贛中監察分局接到事故報告后向江西煤-10-監局報告了事故，江西煤監局按規定分別向省政府和國家安監總局進行了報告。

2.事故應急救援處置情況

袁州區區委、區政府等領導接到報告后，隨即奔赴事故現場，23日凌晨3時50分左右在北槽煤礦召開現場辦公會，啟動應急預案，成立搶險救援指揮部，迅速召集宜春市礦山救護隊，宜春市第二人民醫院，區安監、宣傳、政法、公安、國土、消防、供電、水務、應急以及西村鎮等相關部門單位組建搶險救援隊伍，調集搶險救援設備和物資，展開了北槽煤礦“11.22”透水事故各項搶險救援工作。

宜春市礦山救護隊到達事故現場后，立即下井搜救被困人員，勘察井下情況，煤礦通風、通訊、供電、排水等全面 破壞，但沒能找到被困人員。考慮到透水量大，從江西煤礦搶險排水站先后調來2臺大流量水泵，通過全體救援人員努力，23日15:00恢復主、副井局部通風，21:45副井1臺排水量43m3/h排水泵開始排水。24日22:06采用排水量725m3/h大流量泵排水，并進行水位統計分析。

考慮到本次透水事故的復雜性，為科學施救，袁州區從全國聘請了12位相關行業專家組成專家組。在專家組指導下，加強了井下水位水質監測；在滬昆高速路附近、天然氣西氣東輸管道附近、地質災害點和周邊水庫建立了17個監測點，實行24小時監控；布置了物探及鉆探工程，探查導水通道及巖溶發育情況。

-11-截至11月29日，水位從淹沒標高+95.20m（事故救援開始時的水位標高），降至+75.82m，排水過程中水位降幅始終未超過20m。搶險救援指揮部組織專家，對排水水位降幅有限且排水影響范圍不斷擴大可能引發次生災害、被困人員生還可能性以及救援工作方向進行了論證。根據專家組意見，決定暫停排水。于當日21:59暫停排水。停排以后，至12月7日18：00水位達到到+112.5m，超過煤礦淹沒標高+95.2m，救援中共排出水量81100m3。

12月8日，搶險救援指揮部組織專家對搶險救援整體工作進行論證。結合前期查閱資料、問詢相關人員、現場勘查，以及透水后物探結果、透水條件的分析，經討論研究，專家組認為：一是本次透水水源為茅口灰巖水，透水量大且補給充沛；二是導水通道為F7正斷層及影響帶，規模大、探查困難且不具備地面封堵施工條件，而不封堵導水通道直接排水不僅無法完成救援，且會加劇次生地質災害，直接威脅滬昆高速公路、西氣東輸管道等重點工程的運營安全；三是被困礦工在2.5MP高壓下超過15天，已無生還可能。因此專家組建議停止事故搶險救援工作。當日，救援指揮部宣布事故搶險救援工作結束。

3.善后處理情況

事故發生后，煤礦法定代表人李樹福籌措資金，用于事故善后處理。袁州區區委、區政府抽調干部成立善后處理組，全力做好善后處理工作，按照相關政策妥善處理賠償事宜，已與7名遇-12-難者家屬簽訂了賠償協議，完成了善后處理工作。

三、事故性質的認定

經調查認定，該起事故是一起生產安全責任事故。

四、事故的原因分析

（一）直接原因

煤礦范圍內的F7正斷層造成上盤煤系地層與下盤的茅口灰巖對接，-155西集中運輸巷迎頭進入F7正斷層影響帶，巷道停止掘進后，在高水壓及構造應力持續作用下突破有限隔水巖柱形成集中通道導致茅口灰巖水滯后潰出。

依據2017年1月10日聘請的專家組的《北槽煤礦“11.22”透水事故專家分析報告》，此次事故有關情況認定如下：

1.透水時間：2016年11月22日22時52分 2.透水水量：約30000m3，瞬時涌水量為13320m3/h 3.透水地點:-155西集中運輸巷迎頭附近4.透水水源：茅口組灰巖水,且補給量十分充沛 5.透水通道：F7正斷層及其影響帶

（二）間接原因 1.煤礦防治水工作不力

(1)煤礦對F7正斷層可能導通茅口灰巖水的危險性認識不足，2016年開拓西翼-150m水平時，未進一步查明該水平-155西集中運輸巷前方的F7正斷層及其隱蔽的水害情況。

-13-據2010年江西省煤田地質局二二六隊編制的北槽煤礦儲量地質報告反映，北槽井田17勘探線附近有F7正斷層(距-155西集中運輸巷開門點前方約100m)，走向E250S，傾向北東，傾角650，地層斷距80～200m，斷層傾角淺部陡深部緩，但位置及傾角未完全控制。《北槽煤礦2016年水情水害分析》指出F7正斷層切割茅口灰巖，致使茅口灰巖上抬，必須對此引起高度重視。從17勘探線剖面圖可以看出，F7正斷層將下盤的茅口灰巖上抬到-150m標高左右。實際未采取技術措施進一步查明。

(2)煤礦未在-150m水平科學計算并合理留設F7正斷層防隔水煤(巖)柱。

《北槽煤礦2015年水文地質類型劃分報告》中要求井田內的導水斷層應按《煤礦防治水規定》附錄(三)中有關公式計算留設斷層防隔水煤(巖)柱。實際煤礦在開拓進入-150m水平前未計算留設F7正斷層的防隔水煤(巖)柱。

(3)煤礦在-155西集中運輸巷掘進之前未劃定F7正斷層的探放水“三線”，掘進時也未開展探放水工作。

《北槽煤礦2016年礦井災害預防和處理計劃》中指出F7正斷層切割茅口灰巖，是一個良好的導水通道，在布置西翼-100集中運輸大巷時必須在采掘工程平面圖上劃定好警戒線和探水線。《北槽煤礦2016年水情水害分析》指出，西-100集中運輸大巷掘進時，必須加強F7正斷層與茅口灰巖的關聯分析，向西掘進距斷層100米時，必須開始加強探放水工作，防治誤穿斷-14-層破碎帶，而導致揭穿茅口灰巖。

北槽井田17勘探線剖面圖顯示F7正斷層切割深度超過-200m標高，斷層面傾向北東，且-155西集中運輸巷迎頭已超過西-100集中運輸大巷迎頭約70m(兩條巷道掘進方向基本相同)，那么-155西集中運輸巷迎頭比西-100集中運輸大巷距F7正斷層更近，約83m，實際距離可能更小。此種情況下，煤礦在施工-155西集中運輸巷時，既未劃定探放水“三線”，并在采掘工程平面圖上標繪，也沒有按照“有疑必探、先探后掘”的原則開展探放水工作。

2.煤礦安全和技術管理不到位

(1)礦井安全生產責任制不健全，明確的安全生產管理人員崗位、職責內容與實際不相符，造成實際安全管理混亂。(2)2016年4月2日起技術負責人陳繼萍因身體原因不能下井，不能正常履職，煤礦未配備新的專職技術負責人，且未告知當地安全生產監督管理部門。(3)-155西集中運輸巷掘進之前未編制地質說明書，也未編制作業規程，未明確相應的防治水安全技術措施。

3.西村鎮政府及袁州區安監部門煤礦安全監管工作不到位，安全監管存在盲區

西村鎮政府及袁州區安監局對事故煤礦2016年開拓-150m水平時防治水工作不力的問題監督檢查不到位；對煤礦安全生產責任制不規范、配備的技術負責人不能正常履職，以及煤礦掘進-155西集中運輸巷未編制地質說明書、作業規程等問題失察。

五、事故責任劃分及處理建議(一)北槽煤礦

1.李日生，男，礦長，煤礦安全生產第一責任人，全面負責煤礦安全生產管理。安全管理不到位，組織編制的礦井安全生產責任制不健全；在未督促編制地質說明書和作業規程的情況下，組織安排了-155西集中運輸巷掘進；對原技術負責人陳繼萍因身體原因不能正常履職未要求配備新的專職技術負責人，且未告知當地安全生產監督管理部門，違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條、二十三條的規定，對事故負有主要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十一條、九十三條的規定，建議移送司法機關追究刑事責任，并撤銷其安全生產知識和管理能力考核合格證。

2.李樹福，男，法人代表，主要股東之一，煤礦的實際控制人。督促煤礦安全管理不力，技術負責人陳繼萍因身體原因不能下井而正常履行職責的情況下，安排礦長兼顧井下技術，導致煤礦技術管理不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十條的規定，對事故負有重要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十條的規定，建議給予其罰款5萬元的行政處罰。

3.陳紹明，男，安全副礦長，負責煤礦安全監督管理工作。在煤礦掘進-155西集中運輸巷過程中未督促進一步查明F7正斷層的水害情況并落實相應的防治水安全技術措施，也未督促編制地質說明書和作業規程，違反了《中華人民共和國安全生產法》-16-第二十二條的規定，對事故負有重要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議其撤職，并給予其警告、撤銷安全生產知識和管理能力考核合格證和罰款8000元的行政處罰。

4.陳繼萍，男，2014年起任北槽煤礦技術負責人，經煤礦2016年4月2日安全生產工作會議研究，鑒于其身體原因，允許其不下井，不管井下技術，負責煤礦技術資料編制及地面技術管理等工作。對煤礦掘進-155西集中運輸巷之前需編制地質說明書和作業規程履職不到位，也未提出相應的安全管理建議；本人職責變動后未告知當地安全生產監督管理部門，違反了《中華人民共和國安全生產法》第二十二條、二十三條的規定，對事故負有重要責任，依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條、《安全生產違法行為行政處罰辦法》第四十五條的規定，建議其撤職，并給予其警告、撤銷安全生產知識和管理能力考核合格證和罰款8000元的行政處罰。

(二)西村鎮

1.黃友文，男、西村鎮安辦副主任，2016年6月29日起為駐北槽煤礦安監員，負責事故煤礦的日常安全監督檢查。對事故煤礦開拓-150m水平時防治水工作不力監督檢查不到位；對煤礦煤礦安全生產責任制不健全、配備的技術負責人不能正常履職，以及煤礦掘進-155西集中運輸巷未編制地質說明書、作業規程等問題失察，違反了《江西省安全生產條例》第三十三條的規定，-17-對事故負有重要責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條的規定，建議給予其行政撤職處分。

2.黃建榮，男，中共黨員，2016年6月29日起任西村鎮安辦主任，組織協調全鎮煤礦的日常安全監督檢查工作。對該鎮的煤礦安全監督檢查工作組織領導不力，對事故煤礦防治水和安全、技術管理方面的安全隱患監督檢查不到位，違反了《江西省安全生產條例》第三十三條的規定，對事故負主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條的規定和《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條的規定，建議給予其行政記大過和黨內警告處分。

3.易云華，男，中共黨員，西村鎮維穩信息督查員(副科級)，2016年6月起分管全鎮安全生產工作。對該鎮的煤礦安全監督檢查工作組織領導不力，對事故煤礦防治水和安全、技術管理方面的安全隱患監督檢查不到位，違反了《江西省安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規定》第八條第二款的規定，對事故負有重要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條的規定，建議給予其行政記過處分。

4.劉勇，男，中共黨員，2014年起任西村鎮黨委副書記、鎮長，主持鎮政府全面工作，對本鎮安全生產工作負全面領導責任。對本鎮煤礦安全生產監督檢查工作領導不力，組織分析、布置、督促、檢查本地防范煤礦安全事故工作不到位，違反了《江西省人民政府關于重大安全事故行政責任追究的規定》第五條和-18-《江西省安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規定》第八條第一款的規定，對事故負有重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條之規定，建議給予其行政記過處分。

5.晏軍，男，中共黨員，2016年6月起任西村鎮黨委書記，對本鎮安全生產工作負總責。履行職責不到位，未認真貫徹落實黨和國家的安全生產方針政策，支持督促鎮政府及相關部門抓好安全監督檢查不力，違反了《江西省安全生產“黨政同責、一崗雙責”暫行規定》第五條第一款的規定，對事故負有重要領導責任，依據《中國共產黨紀律處分條例》第一百二十五條的規定，建議給予其黨內警告處分。

(三)袁州區安監局

1.湯六圣，男，中共黨員，袁州區安監局煤炭行業管理股股長，負責組織全區煤礦的行業管理和安全監管工作。對煤礦安全監督管理工作組織領導不力，對事故煤礦防治水和安全、技術管理方面的安全隱患監管不到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第六十二條的規定，對事故負重要領導責任，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條的規定，建議給予其行政記過處分。

2.李傳忠，男，袁州區安監局黨組成員，協助局長分管煤炭行業管理及安全監管工作。對煤礦安全監督管理工作組織領導不力，對事故煤礦防治水和安全、技術管理方面的安全隱患監管不

-19-到位，違反了《中華人民共和國安全生產法》第六十二條的規定，對事故負有領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第八條的規定，建議給予其行政警告處分。

(四)對事故責任單位的處理

袁州區西村鎮北槽煤礦，未查明水文地質情況安排-155西集中運輸巷掘進，且未編制地質說明書和作業規程，開展防治水工作不力，制定的安全生產責任制不健全，聘請的技術負責人因身體原因不能下井而不能正常履行技術管理職責，導致事故發生，違反了《煤礦防治水規定》第八條、《煤礦地質工作規定》第八十二條、《煤礦安全規程》第三十八條、《中華人民共和國安全生產法》第一十九條、二十一條之規定，對事故負有責任。依據《華人民共和國安全生產法》第一百零九條的規定，建議給予其罰款60萬元的行政處罰。

責成西村鎮人民政府和袁州區安監局向袁州區委、區政府作出深刻書面檢查。

責成袁州區委、區政府向宜春市委、市政府作出深刻書面檢查。

六、防范措施

1.煤礦要落實安全生產主體責任。要設置和完善安全生產管理機構，配備專職安全生產管理人員，并建立健全安全生產責任制；要按照“管理、裝備、培訓”并重的原則，加強安全生產工作，改善安全生產條件，提高安全保障水平；要強化隱患排查治理，-20-及時發現和消除事故隱患，切實做到不安全不生產、生產必須安全。

2.煤礦要強化防治水工作，防范水害事故。加強生產期間的地質勘查，進一步查明礦區范圍內水害情況，完善水文地質基礎資料，準確劃分水文地質類型報告，堅持“預測預報、有疑必探、先探后掘、先治后采”的原則，采取針對性安全技術措施，做好水害防治。

3.煤礦要加強安全技術管理。按要求制定和完善各類技術資料，強化對安全生產的規范和指導，確保生產作業過程中作業環境的安全和人的行為安全。

4.政府及其監管部門要進一步加強煤礦安全監管工作。要牢固樹立“紅線”意識，堅持以人為本、生命至上，切實強化安全監管責任；要堅持依法監管，不斷加大監管力度，做到執法有重點、監管無盲區，切實提高監管的針對性和實效性；要完善事故隱患分級管控機制，推進煤礦重大隱患專項整治，防范煤礦生產安全事故。

附件：1.北槽煤礦“11.22”透水事故現場示意圖

2.北槽煤礦“11.22”透水事故死亡人員基本情況表 3.北槽煤礦“11.22”透水事故調查組成員簽名表

抄送：國家煤礦安全監察局，江西煤礦安全監察局贛中監察分局。江西煤礦安全監察局辦公室

2017年5月3日印發

第四篇：預防窒息中毒事故安全措施

預防窒息中毒事故安全措施

1、加強通風，保證井下各通風地點有足夠的新鮮空氣，并將各種有害氣體沖淡到安全濃度以下。為實現這個目標，礦井要完善通風系統，消滅的自然通風，堅持使用機械通風。有條件形成正規采煤面的，要保持一條通到進風巷，一條通到回風巷的二個安全出口。無法形成正規采煤面的采煤工作面和所有掘進巷邊都要配備足夠功率的局扇和相應的風茼，并加強局部通風的管理，不得隨意停開局扇。

2、礦井通風系統要完整獨立，不得與其它礦井共用。采空區以及報廢巷道必須及時封閉，這樣可有效防止其它礦井的災害涉及自己礦井，同時提高通風效率。密閉使用不燃性材料建筑，嚴密不漏風，密閉內有水的設反水池或反水管。礦井應當具備完整的獨立通風系統

3、加強通風設施管理。臨時停工的地點，不得停風，否則必須切斷電源、設置柵欄、揭示警標，禁止人員進入。控制風流的風門、風窗和風橋設置合理，墻體用不燃性材料建筑且嚴密不漏風，風門但不少于2道，并可自動關閉。

4、局部通風機要使用礦用型。壓入式局部通風機和啟動裝置必須安裝在進風巷道中，距回風口不得小于10m，不發生循環風，安放時必須墊高，離地面（軌面）高度大于0.3m。風茼出口風量和到工作面的距離符合作業規程的規定，一般不大于6米，吊掛要平直。導風茼要采用阻燃性材料制作。

5、爆破過程會產生大量的有毒有害氣體，放炮后必須持續通風半小時以上，有毒有害氣體濃度降到安全濃度后人員才可進入爆破地點。

6、長期停風的地點，有毒有害氣體大量積聚，氧氣嚴重不足。恢復這些地點的作業，事先必須編制專門的安全措施，報礦井的技術負責人批準，并嚴格執行。

7、嚴禁使用3臺以上（含3臺）的局部通風機同時向1個工作面供風。不得使用1臺局部通風機同時向2個作業面供風。

8、加強測風測氣工作，配備足夠的專職瓦斯檢查員和瓦斯檢測儀器，實行瓦斯檢查制度和礦長、技術負責人瓦斯匯報審查制度，礦井測風記錄和瓦斯檢查記錄必須按規定認真填寫，記錄必須“三對口”（即板、記錄本、報表數據要一致）。測風每旬測一次，瓦斯濃度在低瓦斯礦井每班至少測2次。發現異常情況，必須立即報告礦井主要負責人并采取撤出作業人員、斷電等相應安全措施。

煤礦必須實行瓦斯檢查制度和礦長、技術負責人瓦斯日報審查簽字制度 礦井應當配備足夠的專職瓦斯檢查員和瓦斯檢測器

9、煤層易自燃的礦井，要加強井下CO檢測，一旦發現CO濃度超標，要查明原因，并采取相應安全措施。

10、未冒落的采空區一般都積聚大量的有毒有害氣體，采煤面、掘進面貫通采空區時，要立即撤出作業人員，加強通風，經檢測，有毒有害氣體降到安全濃度后方可重新進入作業地點。

11、井下發生氣體中毒、缺氧窒息事故，在沒有采取有效安全措施的情況下，冒險施救，非常危險，往往造成事故擴大。要設法往事故地點供風，施救人員進入事故地點，在一邊檢測氧氣和有毒氣體濃度，確實符合《規程》規定后，方可一道進入。有自救器、呼吸器時，在新鮮風流處試戴完好后，可2人一組進入事故地點迅速開展救。在不具備施救條件時，立即與當地的煤炭管理部門或就近的礦山救護隊聯系，請求協助救援。

第五篇：氮氣窒息事故案列

山東濱化集團化工公司“4.15”氮氣窒息事故

1．事故經過

2014年4月15日7時50分左右，濱州市天安機電設備工程有限公司在山東濱化集團化工公司石化車間計量罐區進行檢修施工時，發生氮氣窒息事故，造成1人死亡，2人受傷。濱州市天安機電設備工程有限公司，于2014年4月4日在濱州市工商局注冊，注冊資金50萬元，經營范圍為中央空調設備及安裝，路燈、樓宇自控、建材銷售，電器設備，太陽能設備銷售及安裝，防腐、保溫、屋面防水。從4月7日始，濱化集團化工公司石化車間開始停車檢修。天安公司4月14日上午完成了環氧丙烷計量罐盤管更換項目的施工作業。隨后，石化車間根據工藝需要向環氧丙烷計量罐充氮并進行水壓試驗，水壓試驗過程中發現短節有漏點。在16時30分左右召開的檢修例會上，車間決定更換短節并由周向東、郝新坡負責安排落實。17時30分左右，周向東、郝新坡通知劉景超，要求對計量罐內一段法蘭短節進行更換。劉景超在未辦理《進入受限空間作業許可證》的情況下就指示職工打開環氧丙烷計量罐人孔蓋，劉濱濱未采取相應安全措施，通過人孔進入罐內發生窒息，另有2人在施救過程中又先后中毒窒息。其中劉濱濱經搶救無效死亡。

2．事故原因

濱化集團化工公司石化車間4號環氧丙烷計量罐已經充氮，罐內氮氣含量過高，嚴重缺氧，劉景超未辦理進入《進入受限空間作業許可證》就指示職工打開環氧丙烷計量罐人孔蓋，劉濱濱未采取相應安全措施，通過人孔進入罐內發生窒息死亡，是事故發生的直接原因。

濱化集團化工公司對檢修施工承包單位安全生產工作缺乏統一協調、管理；安全評價公司在對濱化集團化工公司的安全評價報告中沒有對生產、檢修過程中的氮氣進行危險有害因素分析和提出安全防范措施建議，也是事故發生的主要原因。

3．防范措施

（1）切實加強安全生產工作的領導，健全各項安全規章制度，修改和完善安全操作規程，全面落實各級安全生產責任制，嚴格考核。對違章違紀嚴肅處理，決不手軟；

（2）加強對職工安全生產教育和培訓；

（3）深入開展檢維修作業風險分析工作，加強現場管理；

（4）選擇具備資質的業務水平相對較高的安全評價機構進行本單位下一步的安全評價工作。

冶鋼“1.12”重大氮氣窒息事故

2004年1月12日下午3時40分左右，中國第十七冶金建設公司冶鋼項目部（下稱十七冶）在冶鋼股份公司煉鐵廠一號高爐煤氣管道（管徑1.6m）與二號高爐煤氣管道實施對接過程中，發生一起氮氣窒息事故，造成施工人員1人死亡，搶救人員2人死亡。直接經濟損失 30 萬元。

1.事故經過

2003年3月20日，十七冶與冶鋼簽訂了2# 380m3高爐工程總包合同協議書。工程期限，開工日期：2003年3月20日，竣工日期： 2003年10月8日。因資金及其它原因的影響，使工期順延。為確保 2004年1月16日2＃高爐出鐵，2＃高爐項目指揮部于2004年1月11 日召開專題會，會議決定1月12日1＃高爐煤氣管道與2＃高爐煤氣管道實施對接，要抓緊施工，煤氣管道 8 小時后要恢復通氣，并規定甲方（冶鋼）負責管道煤氣吹掃，乙方（十七冶）負責煤氣管道對接。1月12日上午8：00冶鋼煤氣監護及公安消防人員按指令集結到位，9：30高爐休風，開始氮氣吹掃，11：30經煤氣防護站防護工宋華檢測，煤氣濃度檢測合格，符合動火條件，由消防員袁才惠開出動火票。11：40冶鋼高爐項目部現場技術員柯顯鋒通知十七冶高爐項目部現場技術員王國軍，煤氣管道內煤氣已吹掃干凈，可以動火。于是，王國軍就派方國勝、范中輝等人上到管道進行氣割，12：10左右，方國勝出現惡心、嘔吐，就下到地面休息約20分鐘后又上到管道上，范中輝接著氣割，5分鐘左右暈倒在三通口旁，站在旁邊的方國勝發現后立即扶他下來休息。王國軍看到這種現象后對柯顯鋒說，氣割人員惡心、嘔吐，是不是管道內煤氣沒有吹掃干凈，于是，柯顯鋒再次喊來煤氣檢測人員重新測試，檢測結果煤氣濃度符合要求，但在上面進行焊接的周亞也出現嘔吐現象，這時王國軍對他們說，不要干了。

當天下午14：45，冶鋼煉鐵廠副廠長項目部副經理黃獻黨發現管道無人施工，于是就打電話給十七冶項目部副經理程彪說，你們管道施工隊為啥停工不干，程彪說我們的同志在管道上施工感到不舒服，是不是管道內的煤氣沒有吹掃干凈，黃獻黨說，不可能吧！我們機制公司在那邊施工怎么沒有出現不舒服的現象，要不我們提供氧氣呼吸器，并派人監護。這時柯顯鋒從煉鐵廠拿來一套氧氣呼吸器，交給十七冶管道隊蘇傳景工段長，蘇傳景讓方國強戴上氧氣呼吸器進行切割。切割成三塊（兩小塊是上午切割的，下午切割一大塊），切割下的三塊鋼板均掉入煤氣管道內，切割完后，方國強戴著氧氣呼吸器進入管道將掉入管道內的鋼板撿起，撿出兩塊較小的鋼板后就感到人很難受，就爬出來休息，對柯顯鋒說，大的弄不動，留在管道內也無大礙，算了吧，柯顯鋒說，不行，要撿出來，大約在15：40左右，方國強第二次進入管道內，系好繩子準備吊出鋼板，在洞口牽拉繩子的姜永剛、蔡云看到方國強倒在管道內，就喊人，此時冶鋼公安處的袁才惠急忙通知守護在施工現場的煤氣防護站工作人員，這時煤氣防護站的桂衛國立即佩戴準備好的氧氣呼吸器第一個下去救人，接著煤氣防護站胡年平戴氧氣呼吸器也下到管道內，不到 2 分鐘時間，桂衛國、胡年平相繼暈倒在管道內。管道外蹲滿了冶鋼煉鐵廠的員工和冶鋼消防隊員全力施救，緊接著冶鋼煤氣防護站班長曾伏戴上氧氣呼吸器系著安全繩進入管道內救人，并幾次托起胡年平未能成功，最后也昏迷了，被蹲在管道口的人員救出。蹲在管道口救人的袁才惠、胡先蕊、郭敏等也發生輕度昏迷現象。此時趕到現場指揮搶救工作的冶鋼集團公司付柏樹副總經理看到事態繼續發展下去的嚴重性，決定管口停止救人，從管道側面切開一洞口實施搶救，大約17：10分從管道側面洞口將倒在管內的三人救出，迅速用救護車送往冶鋼醫院搶救，經搶救無效，先后于17：40分左右死亡。

2.事故發生原因及性質

（一）直接原因

從業人員對煤氣管道內富含高濃度的氮氣認識不清，盲目進入管道內作業及搶救是導致事故發生的直接原因。

（二）間接原因

（1）十七冶在實施管道對接施工方案設計時，對現場施工技術設計方案和安全防范措施考慮不細致。

經調查，十七冶在現場施工技術設計方案中對被切割下的鋼板沒有考慮加焊掛位，導致切割下的鋼板掉入管道內，當施工人員進入管道內撿鋼板時，沒有制訂特殊的安全防范措施，導致發生氮氣窒息事故。

（2）對氮氣的性質缺乏認識

氮氣性質比較穩定，本身無毒，但能在密封空間內置換空氣，當氮氣在空氣中的分壓升高，則可引起窒息。據調查，冶鋼煤氣防護站的職工，平時只注重對煤氣（一氧化碳）的救護方法進行培訓、演練，而對氮氣及相關氣體缺乏正確認識，以至出現緊急情況時措手不及，導致搶救時使事故擴大。

（3）氧氣呼吸器缺乏日常維護保養和定期檢測校驗

對事故中死亡的三名同志使用的氧氣呼吸器，事后委托鄂東南區域礦山救護隊對已經使用過的三臺氧氣呼吸器進行技術鑒定，鑒定的結論是“依據呼吸器檢查標準，判定三臺AHG－2 型二小時氧氣呼吸器多項維護保養均不合格。”

（4）未制訂應急救援預案

經調查，2 # 380m3高爐工程總承包方十七冶，對煤氣管道對接未制定施工現場生產安全事故應急救援預案，以致出現突發事件，現場恐慌、盲目搶救，使事故進一步擴大。

（三）事故性質

這是一起因工程施工單位施工設計方案考慮不仔細，審查人員對設計方案審查不嚴，從業人員對氮氣吹掃后煤氣管道內富含高濃度氮氣的危害性認識不清，在未制定現場生產安全事故應急救援預案的情況下，盲目進入管道內作業及搶救而發生的重大責任事故。

3.整改措施

（一）十七冶、冶鋼公司應認真吸取“ 1.12”重大氮氣窒息事故教訓，舉一反三，在全公司范圍掀起學習《安全生產法》的新高潮，提高廣大干部職工的安全意識，杜絕各類安全生產事故的發生。

（二）進一步健全、完善各項安全生產管理制度，健全各崗位人員安全生產責任制，制訂針對性強的作業規程和安全技術措施，確保全公司安全生產。

（三）對全公司重大危險源（點）進行一次全面清查，消除事故隱患，組織制定并實施本公司的生產安全事故應急救援預案。

（四）對冶鋼煤氣防護站工作人員必須進行嚴格的培訓，刻苦訓練緊急情況下救護技術，并實地舉行演習，對氧氣呼吸器定期進行檢測校驗，以確保緊急情況下正常的工作。

（五）進一步加強對從業人員的安全培訓教育工作，提高從業人員安全生產素質，切實加強全員安全教育和新工人“三級”安全教育，同時還要加強安全管理人員、特種作業人員的安全培訓，做到先培訓，合格后安排上崗。